Sunteți pe pagina 1din 140

Apendicita acuta

Coordonator stiintific:

Absolventa:
-2008-

CUPRINS I. Partea generala


1. Introducere 2. 3. Anatomia si fiziologia apendicelui Apendicita acuta definitie etiologie patogenie

- anatomie patologica clasificare manifestari clinice diagnostic pozitiv si diferential

- evolutie si complicatii - prognostic

II. Partea speciala


1. Material si metoda 2. 3. Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita Concluzii si discutii

III. Bibliografie

I. PARTEA GENERAL

1. INTRODUCERE
Desi nca la sfrsitul erei premergatoare secolului 1, n lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica dect n secolul XVI, cnd, n lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; n secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca nca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritiflite" inflamatii proprii ale apendicelui si sa se ntrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicului. In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomopatologice si clinice statueaza filiatia "inflamatie apendiculara -peritonita localizata" si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala n copilarie, adolescenta si la adultul tnar. Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vrful incidentei se situeaz 424i86e ; n a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai putin de 5% din cazuri fiind ntlnite la pacientii de peste 60 de ani.

CONSIDERATII GENERALE ASUPRA APENDICELUI VERMIFORM


2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroidoconic sau fuziform. Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm. La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adult(2-3% din cazuri). Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n loja cecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii (normala, nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui). Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite o mobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cnd apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a pelvisului. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia vrfului cecului, pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara). Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent. Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare. Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu. Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului: Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n peretele apendicelui formnd un strat continuu. La vrful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale;

Tunica submucoasa; Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lnga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine; - Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-cecoapendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se produc n aceasta regiune. Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste n ntregime cecul. Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o ansa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri, cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale. Vase si nervi Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite: 1. artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; 2. artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului n cec; 3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoi n marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui. Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constant artera omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice: - cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica cecala vasculara; - cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare; vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai

ndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici n nodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior. 3. Apendicita acuta - DEFINIIE Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta. Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate. Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim. ETIOLOGIE Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita se ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani. Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene. Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura". Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la tmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileoceco-apendiculara deja inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare. Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi limfoizi.

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita. Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita. Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale. Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica. Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domina colibacilul. In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. PATOGENIE Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata. De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat. El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a apendicitei este nsa infectia microbiana. Infectia n apendicita acuta se poate produce: pe cale hematogena; pe cale mucoasa; prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si supuratie;

prin spasm neuromuscular (diskinezie). n

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrena apendiculara. Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali). Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic. Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri. Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni nervoase. ANATOMIE PATOLOGIC In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim: - Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei; Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin leziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie

inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor n cultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor membrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie, microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor limfatici; - Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment apendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si se nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si ulterior producerea unei peritonite n doi timpi. CLASIFICARE - FORME CLINICE Forme clinice topografice: - Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie, transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimnd accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune n evidenta att durerea ct si apararea musculara. - Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a apendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vrful inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene disurice. Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendice n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n situarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea

apendicelui al carui vrf poate veni n contact cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii.
-

Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ n ectopie nalta, situatie n care simptomatologia este net modificata, lund caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice: Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentnd paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave. Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, n care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nct semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza. Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxicoseptic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducnd la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloul clinic. Forme clinice n functie de vrsta Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este rapida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva ore la exitus. Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie nselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului. Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic

valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este. n aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente.
-

Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic mai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina, de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta. MANIFESTRI CLINICE

Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se descrie o forma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si obiective. Simptomatologie: . Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n majoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui. Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin). Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal. Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului.

. .

Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului. Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave. Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevnd o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este ncarcata, saburala. - locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: durere; (Dieulafoy) aparare musculara; hiperestezie cutanata. inspectia: atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor; crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei; peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda; efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce minile n fosa iliaca dreapta; palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy

percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe o contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la adultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind n relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui n afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n alte sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara sa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fi evidente n hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical. Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia durerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski. Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde cu mna stnga camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat n expiratie, constata reactia bolnavului la durere cnd degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.

MANEVRE care provoaca durerea: . . semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuza durere. manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre hipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de jos n sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n fosa iliaca dreapta. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale: apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drept dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

. .

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul pelvin, cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta. Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale. DIAGNOSTIC POZITIV - este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea spontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza. Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind nsa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTE Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu: . Afectiuni digestive:

a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata. Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute. b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura. c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii. d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cnd continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa n fosa iliaca dreapta. e) Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor. f) g) Peritonita difuza

Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie. h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii n vrsta. Afectiuni ginecologice: a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului. Sarcina ectopica Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura. Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata adesea prin examinare pelviana bimanuala.

b) c) d)

e)

Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n fosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce sngele disemineaza n cavitatea peritoneala.

Afectiuni urologice: a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina. b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa.

Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pna n fosa iliaca dreapta. Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic. Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai nalt si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile enumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente. Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila n regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta. EXPLORRI PARACLINICE . Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.00015.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza formarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putnd fi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se ntlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa daca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta.

Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sau hematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor este sigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni n caz de infectii urinare sau genitale. . Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3 din copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste 90% din pacienti. n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent. n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul, iar edemul tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul psoasului. Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu. . Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrsta conceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze ale durerii abdominale. Datele asociate cu apendicita acuta includ: . ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm; distensia lumenului; lipsa compresibilitatii; formarea abcesului; lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator. Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientii atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta. Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de: - distensia apendicelui; ngrosarea peretelui;

desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare; flegmon sau abces pericecal; colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar definite. EVOLUIA sI COMPLICAIILE

Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd ntr-o forma cronica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie progresiva, dnd o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie. A)Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala, blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta apare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facnd corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete. Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad, fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala, reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n 15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de apendicectomie dupa 6-8 saptamni. B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate, este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:

Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de: prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare; caracterul subacut al infectiei; sediul retrocecal al apendicelui; diagnosticul tardiv; Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri: dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile se formeaza o supuratie localizata; dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator un apendice perforat cu puroi. In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit: semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta, transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta; semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta.

n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii: - complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd o fistula, poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala si determina peritonita generala; - complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa mica comparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul si favorizeaza formarea abcesului. In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de particularitati chimice. Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina). La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe colectia n sacul Douglas. La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului. Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma de apendicita e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de supuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda. Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:

la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colica. la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.

Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica probleme. Diagnosticul diferential se face cu: cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul; flegmon pionefritic. C) Peritonitele apendiculare Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei apendicite acute (peritonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara n trei timpi). Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic: Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul timp) a carei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra se ridica, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura, leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat. Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliaca dreapta si alterarea starii generale. Peritonita n trei timpi Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia, pentru ca evolueaza subacut. In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular. n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce peritonita generalizata. In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:

aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si transpiratii; transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori fluctuant. Forme clinice

Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularitati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma ocluziva mai frecventa la batrni; Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala; Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n care peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical. Forma etiologica: peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatii leziunilor la vrste mici; - peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu deoarece lipseste contractura abdominala. Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea manifestari (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele. Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante doua aspecte: recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal; recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza. D) Ocluziile apendiculare -

Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat: mecanic - prin strangularea unei anse intestinale, mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focarului apendicular. Cauza ocluziei este de asemenea variata: apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat;

leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor. Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe forme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice, etiologice:

- forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia, care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n alte cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei; - forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziunii leziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii se explica prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces. Prognostic Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei chirurgicale si corectitudinea tehnicii chirurgicale.

Apendicectomia efectuata n primele ore de la debutul crizei este usor suportata de bolnav si are o evolutie buna.

MATERIAL SI METODA Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1 iunie 2001 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constatat urmatoarele: pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8 de sex feminin si 9 de sex masculin; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care 59 femei si 33 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 20-40 ani au fost n numar de 87, din care 51 femei si 36 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 40-60 ani au fost n numar de 22, din care 12 femei si 10 barbati; pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de vrsta, incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsa ntre 7-70 ani.

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicita am constatat prezenta a: 159 apendicite acute congestive; 31 apendicite acute flegmonoase; 25 apendicite acute catarale; 12 apendicite acute gangrenoase.

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3 cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.

2. NGRIJIREA SI TRATAREA BOLNAVILOR CU APENDICITA


Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct si medicamentos. Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta. n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este tinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval variabil n functie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie. Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, sunt semne de abcedare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta. PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos. Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale multiple. Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajator asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa operatorie

(chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se desfasoare bine. Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul, ca totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu stare generala buna. Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui, este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente grave. Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va ngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n foaia de observatie, documentele n legatura cu examenele efectuate. Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult n timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii si anume: - daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil poate complica interventia operatorie; - se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia; - analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a rinichilor; - examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea diagnosticului: . determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceasta situatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se face corectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilor renale hepatice. Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara

cazului de maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prin administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua si intro si postoperator. . tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrarea de vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute). Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face obligatoriu probele hepatice; . determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrarii intraoperatorii de snge; - de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca bolnavul are alergie la unele medicamente; - bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente. Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii. Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul menstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie chirurgicala n timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclu releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini. In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n mod normal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai liber. El va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si nlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte de culcare, cte o tableta de Luminai si Romergan. naintea operatiei se va efectua: - raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se practica incizia; - efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul digestiv.

Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare, obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupe caile respiratorii. Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui soc ntra sau postoperator precum si pentru mpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte ca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o fiola de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica. n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii normale. ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL n general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a mentine la normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei. n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea generala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de cte ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul. ACTUL CHIRURGICAL Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o incizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu

leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaie ca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la nceput o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril. NGRIJIRI POSTOPERATORII Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie intensiva, asistentei medicale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata n starea generala a bolnavului maximum de atentie. Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa de medic postoperator de cte ori este necesar va administra medicamentatia calmanta n limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cada n fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna, ridicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foarte ndeaproape. Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane de terapie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personal necunoscut, ntr-un pat si ntr-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poate sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor ntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n terapia intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va vorbi n

oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n deplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva. Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie de a pune ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava. Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea acestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine. NGRIJIREA PLGII OPERATORII n obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De la sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe daca acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Daca este mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n functie de caz. Scoaterea firelor Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii. COMPLICAIILE POST-OPERATORII sI PREVENIREA LOR Complicatiile post-operatorii care pot aparea: complicatii hemoragice; complicatii bronsice; complicatii supurative; tromboembolii.

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma sau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect. b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara, bronsita, pneumonia. Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si imposibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi. De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printrun puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta, la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat. Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator, preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult n decubit dorsal dupa operatie. Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei ei n timpul operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat, evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntro camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ cte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral drept. Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii nca inconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct mai complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari ct mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de cte ori se constata ca are arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul. c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca "perprimam" fara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicata

reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas. d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri n venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce ncetineste circulatia venoasa postoperatorie. Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina uneori aparitia acestui accident. Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai operatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sngelui venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauza frecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara obezitatea, vrsta naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati n venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dnd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici catre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau chiar de moarte. Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta n administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului.

Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele putnd surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.

DOSAR DE NGRIJIRE
Spitalul Clinic judetean nr. 1 Sectia Chirurgie Surse: - foaia de observatie; - pacientul; - echipa de ngrijire; - apartinatori. Date de identificare: Nume: Sandoiu Prenume: Mariana Data nasterii: 16 august 1977 Vrsta: 25 ani Nationalitate: romna Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data internarii 27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: - dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta; greturi; varsaturi; insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale-patologice: neaga alte afectiuni. Situatia familiara si sociala Situatie familiara: - necasatorita Numar de copii: Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de viata: - bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere. Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria - tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice Stare de constienta: constienta, comunica verbal Comportament: normal Examenul clinic general: Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat normal reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; torace normal conformat, miscarilor respiratorii egale; percutie - sonoritate pulmonara; auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. amplitudinea

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; zgomote cardiace normale;

soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara; artere pulsatile; TA 120/70 mmHg; puls 65 b/min;

- A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; - durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva; greturi, varsaturi;

- tranzit intestinal absent; - aparare musculara discreta n etajul abdominal inferior. Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; mictiuni fiziologice;

- semnul Giordano negativ. Sistemul nervos: - ROT - prezente bilateral - RFM - prezente bilateral Sistem endocrin - normal.

Educatie sanitara Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu interventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnava n legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si cu consecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea deoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intra- si post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite.

Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1) A respira. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd, culcat. Respiratia este de tip costal superior. 2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca). Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide n functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n greutate. 3) A elimina. Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi. Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi). Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a imposibilitatii de a defeca. 4) A se misca, a pastra o buna postura. Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate de deplasare. 5) A dormi si a se odihni. Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste reviste de moda (ultimele aparitii). Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute. In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie. 6) A se mbraca si dezbraca. Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural. 7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC). 8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele. Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe saptamna. 9) A evita pericolele. Nevoia este deficitara.

a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin facies crispat. b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor, traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %, fara poluare fonica. c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare. d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa, amigdalita). 10) A comunica. Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste relatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical. 11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia. Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri n scopuri caritabile. 12) Nevoia de a fi util. Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si psihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva fata de opiniile celor din jur, ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva. 13) A se recrea. Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare, organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de

echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele. 14) A nvata cum sa-si pastreze sanatatea Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii la care este predispusa.

Nevoile afectate Obiective globale: pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate; pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii; pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale; pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale. Obiective intermediare: pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar; - sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1 respecte. Obiective specifice: sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica; sa aiba un somn odihnitor; sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta; sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnosti c de nursing actual

Obiecti ve

Interve Evaluare ntii

27. A se 05. alimenta

Alimentat a) Pacienta a) Asistenta ajuta pacienta n ie sa timpul varsaturilor, sprijinind-o;

Pacienta este echilibrata

inadecvat nu prezinte 200 si hidrata a 8 greturi si prin deficit din varsaturi, sa cauza fie greturilor echilibrata si hidroelectro varsaturil Mc or si manifestat nutritional a n 24 ore. prin b) Pacienta constipati sa e. fie echilibrata psihic, sa aiba o stare de bine.

- protejeaza lenjeria cu musama nutritional, si o aseaza n functie de Greutatea pozitia pacientei; corporala - aseaza pacienta n decubit se mentine lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; constanta. Pacienta prezinta o

- reduce sau opreste raportul de stare de lichide, eventual o serveste bine si cu putin ceai rece de musetel confor (nendulcit); t. - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); - alimenteaza pacienta

parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na. 3g K. 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g Cl); - aplica tratamentul

Dat Nevoi Diagnostic a fundame de nursing


n-tale actual

Obiecti ve

Interven Evaluar tii e

b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -ncurajeaza pacienta sa-si exprime Deficit de Pacienta emotiile si sentimentele sa fie n legatura cu starea sa; volum -i explica scopul echilibrat interventiilor. lichidian din a -asistenta supravegheaza pulsul, cauza volumic tensiunea arteriala, varsaturi si lor apetitul, semnele de deshidratare, nutritional scaunul si greutatea manifesta n corporala; t prin 24 ore scadere ponderal pregateste a pacienta preoperat or; -face bilantul zilnic hidroelect rolitic; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic.

Pacienta este echilibrat a nutrition al, nu prezinta semne de deshidr atare.

A se misca, a pastra o buna postura

Disconfort abdominal din cauza procesu-lui inflamator intestinal mani-festat prin du-reri n epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi.

Pacienta sa nu prezinte dureri n epigastru si fosa iliaca dreapta n 2 zile.

- asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic n perioadele evolutive; - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Durerile abdomina le s-au redus.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e

A evita

pericolel e cauza

Anxietate din

Sa -furnizeaza pacientei cunostintele diminueze necesare despre boala,

anxietatea despre tratamentul de ntretinere; incertitudin pacientei, ii sa i -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-i fata de se atrasa altereaza capacitatea de a-si atentia conserva sanatatea; prognosticu asupra -face cu pacienta un bilant al l normelor fortelor si deficientelor sale; bolii medicale si -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte manifestata de
5

prin insomnie,

viata ce trebuie

personale aduse de acasa, etc;

-ia masuri de evitare a ngrijorare, respectate receptivitatii la infectii n intraspitalicesti; iritabilitate. 24 ore. Pacienta -informeaza si stabileste sa mpreuna cu pacienta planul beneficiez de recuperare a starii de e de un sanatate si cresterea mediu de rezistentei organismului. siguranta, tara infectii.

A-si

Risc de

mentine hipertermie tempera- datorita tura

Pacienta sa-si mentina

-asistenta aplica comprese reci, mpachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; aeriseste ncaperea;

temperatur -asigura mbracaminte lejera; procesului a -administreaza medicatia constanta inflamator corpului n recomandata de doctor manifestat limite prin (antibiotice);

fiziologice. -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; transpiratii Pacienta sa -serveste pacienta cu cantitati abundente aiba o stare mari de lichide (parenteral); de -asistenta schimba des lenjeria bine de pat si de corp; fizic si psihic. -mentine igiena tegumentelor;

Dat a

Nevoi

Diagnostic de

fundame nursing ntale actual

Obiectiv e

Interven Evaluar tii e

28. A fi curat, 05. integritatii igiena sa fie -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool a-si pro200 tegumentel respectate cu medicinal 70 si aplica un 8 teja or strictete pansament steril; tegudatorita mentele plagii. si mucoasel e A evita Durerea Sa-si -asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice pericole manifestat diminueze le a prin (masura de prevenire a semnele complicatiilor septice) la indicatia fata durerii n crispata 24 ore medicului datorita spasme lor muscul are A se Incapacitat Pacienta sa -la indicatia medicului asistenta e de fie asigura regimul hidric, aliment a alimentare echilibrata alimentnd pacienta parenteral, cauprin perfuzii cu glucoza si hidroelectrol hidrata zata de itic 5% l00ml, electroliti; contra-calculeaza necesarul de calorii; indicatiile

-pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare Alterarea Regulile de si examinare.

Plaga operatorie are o evolu tie buna

Durerile au scazut n intensitate

Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic

fizice manifestat e prin dificultate de digerare 29. A fi curat, 05. a-si 200 8 proteja Alterarea integritatii tegumentel or

tegume datorita nplagii.

-face bilantul hidroelec trolitic; -asigura un climat cald, confortab il. Regulile de -asistenta curata plaga operatorie Plaga cu alcool 70 si apoi igiena sa fie operatorie aplica un pansament steril; respectate are o cu evolutie strictete

Dat Nevoi Diagnostic fundame de nursing a


ntale actual

Obiecti ve

Interv Evaluare entii buna

A se misca

Imobilitate datorita contraindicatiilor


s

-pacienta sa se

-asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat o sprijina, o

Pacienta a mers ajutata, ncepe sa se adaptez e.

fizice manifestata prin dificultatea de a merge Dificultate n a se mbraca ca si dezbraca dato-

deplaseze ajuta sa faca primii pasi postoperator; putin cu ajutor -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele n decurs de progrese facute. 24 ore

A se mbraca

-pacienta sa se mbrace, dezbrace singura, n

-asistenta identifica capacitatea Pacienta si limitele fizice ale se pacientei; mbraca cu

-i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i ajutor si

recomanda, daca ameteste, sa apoi termen de rita se mbrace n fotoliu, 32 singura. diminuarii seznd; mobilitatii ore; -sugereaza apartinatorilor sa-i -sa se manifestata procure pacientei haine mbrace prin largi, usor de mbracat, cu nod cu miscari de ncheiere simplu. ajutor, n limitate termen ncaltaminte fara siret. (insuficient de 24 e), lipsa ore.

fortei.

Dificultate n a se ncalta si descalta

-sa se ncalte, descalte sin-

-educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se mbraca;

Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura.

gura n 32 -ncurajeaza pacienta. ore; -sa cunoasca important a

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

Interv Evaluar entii e

satisfacerii de a se mbraca si dezbraca n termen de 24 ore. 30. A evita Neliniste n -sa nu mai -asistenta informeaza pacienta fie cu privire la masurile de 05. pericolel legatura cu e nelinistita; prevenire a complicatiilor 200 posibilitatea postoperatorii; 8 -sa nu aparitiei unor prezinte -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile complicatii complicati i. postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, A se Dificultate n -sa se aparate de monitorizare. -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra

Pacienta si-a nsusit informatii le si a nteles necesitate a participar ii la ngrijirea proprie. Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

alimenta a se alimenta alimenteze ; alimentelor permise si si datorita lipsei interzise; hidrata -sa cunoasterii prezinte un -serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata, alimentelor apetit normal; la ore regulate, prezentate permise, atragator, la nceput putin ceai, -sa fie cu lingurita, (rece) apoi supe de

manifestata prin lipsa apetitul ui

echilibrata zarzavat, legume sub nutritional forma de pireuri, lapte dulce; n -asistenta aplica musama si o 24 ore aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interv entii

Evaluar e

31 A fi curat, 05. a-si 200 8 proteja

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament tegumentel respectate steril. or pentru tegume datorita prevenirea nt plagii ele si operatorii. infectiilor. Sase deplaseze fara ajutor n 24 ore. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

Alterarea

Plaga operatorie are o evolutie corespunz a toare. Pacienta merge fara aiutor.

mucoasel Pacienta e. prezinta A se imobilitate misca datorita slabiciunii manifestat a prin deficienta n miscare. A Insuficienta nvata cunoastere despre

Pacienta sa nteleaga procedurile si

-asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o

Pacienta a

informeaza si i explica diferite nteles proceduri preoperatorii explicatiil interventia (asepsia, medicatia. restrictia de e urmarile alimente), i explica chirurgical si este a postoperatori procedurile postoperatorii i putin mai (importanta lor); . suferita si sa linistita -ncurajeaza pacienta sa-si nteleaga exprime sentimentele si

provoaca probleme manifesta te prin cereri de informatii .

ngrijirile

nelinistea;

necesare n -i furnizeaza date despre boala, convalescent despre tratament si a. regimul igienodietetic.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e

Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga pansament steril. curat integritatii igiena sa operatori fie e tegumentel or respectate nu s-a cu datorita complicat plagii strictete. . operatorii. 01. A se Dificultate -sa se -asistenta exploreaza preferintele Pacienta n a pacientei asupra a 06. alimenta alimenteze se alimenta ; alimentelor permise si interzise; nceput 200 si hidrata sa 2 datorita -sa prezinte -asistenta aplica musama si o lipsei un aseaza n timpul alimentarii mannce cunoasterii apetit normal; alimentelor -sa fie permise, manifestata echilibra prin lipsa t apetitului. nutritiona l n
5

A fi

Alterarea

pacientei pentru a prevenii alimente murdarirea lenjeriei de pat si de usor corp ale pacientei; digerabile -asistenta administreaza regimul . recomandat de medic.

24 ore.

01. A se 06. misca 200 2

Pacienta prezinta imobilitate

Sa se deplaseze fara

-asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta;

Pacienta merge fara ajutor.

A fi curat

ajutor n -o felicita pentru progresele datorita 24 facute la fiecare pas; plagii operatorii ore. -asistenta explica manifestat necesitatea unei a prin mobilizari ct mai deficienta timpurii. n miscare, Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. integritatii igiena sa fie tegumentel or respectate cu

Plaga operatori e nu s-a

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e

datorita strictete. plagii operatorii A se Dificultate -sase -asistenta exploreaza n ai se preferintele pacientei asupra alimenta alimenta alimenteze; alimentelor permise si interzise; si hidrata datorita -sa prezinte un -asistenta aplica musama si o lipsei aseaza n timpul alimentarii apetit cunoasterii normal; pacientei pentru a prevenii alimentelor murdarirea lenjeriei de pat si de -sa fie percorp ale pacientei; echilibra mise, -asistenta administreaza regimul manifestata ta recomandat de medic. prin lipsa nutrition apetitului. al n 24 ore.
J.

complica t. Pacienta a nceput sa mannce usor digerabil e.

02. A fi 06. curat 200 8

03. A fi 06. curat 200 8

Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Piaga pansament, steril. operatori integritatii igiena sa e fie tegumentel nus-a or respectate cu complica datorita t. plagii strictete. operatorii i Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plasa pansament sterii. integritatii igiena sa operatori fie e tegumentel respectate Alterarea

or datorita plagii operatorii

cu strictete.

nu s-a complica t.

La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; - a dormi, a se odihni = gr.2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3; a evita pericolele = gr. 2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o dependenta moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat, a-si proteja tegumentele = gr. 3; a se misca = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de dependenta este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si mucoasele (gr. 2). Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data de alterarea nevoii de a fi ulii, avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE


Analize de laborator Valori reale Uree 36mg% Glicemie 75mg% Valori normale 20-40 mg% Examen l.Xilinafl 2.MialginfI Regim hidric: ceai rece nendulcit Explorari functionale Tratament Dieta

70-110mg% ecografic al 11,5-15 g%

abdomenului 3.Algocalmin fi 4.Fenobarbital fi 5.Marisang fi I 6. Vitamina C fi

Hemoglobina 4.000-8.000 = 12g% Leucocite = 10.000/mm3 1 Iematocrit = 36% Hematii = 4mil/mm


3

/mm

36-42% 4-4,5mil/mm3

1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Fenobarbital f III 4.Algocalmin fi 5.VitaminaC fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi

Regim hidric: supe de zarzavat, ceai rece nendulcit regim sodat Supe de zarzavat mbogatite cu gris si orez

Hemoglobina = 13g% Glicemie= 85mg%

11,5-15 g% 70-110 mg% 12-15"

T.Quick=13" 60-120" T.Howell=70"

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml) 1. Algocalmin tb. I

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Pacienta Badea Ioana n vrsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, constipatie. I se pune diagnosticul de Apendicita acuta. Se decide si se practica interventie chirurgicala de urgenta. Intraoperator se pune diagnosticul de Apendicita cronica; Salpingita chistica bilaterala: Chist de ovar drept. La internare pacienta prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a evita pericolele = gr. 2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3. Gradul de dependenta la internare este de 19, fiind o dependenta moderata. In perioada internarii gradul de dependenta se modifica astfel: la 3 zile gradul de dependenta este de 17, fiind dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se misca =" gr.2; a se mbraca = gr. 2; a fi curat = gr. 2; " la 7 zile gradul de dependenta este de 15, fiind dat de alterarea nevoii de a fi curat (gr. 2). La externare gradul de dependenta este de 15, singura nevoie afectata fiind aceea de a fi util, pacienta neputnd face eforturi fizice mari si necesitnd zile de concediu medical.

PLAN DE NURSING
Nevoi Dat fundame a ntale Diagnosti c de nursing actual

Obiectiv e

Interve ntii

Evaluar e

27. A se

Alimentati a) Pacienta Asistenta ajuta pacienta n Pacienta e sa. timpul varsaturilor, sprijinind-o; 04. alimenta este inadecvata nu prezinte - protejeaza lenjeria cu musama 200 si hidrata echilibrat si aleza n functie de 8 prin deficit greturi si a din pozitia pacientei; varsaturi, nutritiona cauza sa - aseaza pacienta n decubit l. lateral cu capul la marginea greturilor fie Greutatea si echilibrata patului; corporala varsaturilo hidroelectrolit - face bilantul lichidelor ingerate se r ic si eliminate; mentine manifestat si - reduce sau opreste aportul de constanta. a nutritional lichide, eventual o serveste prin constipatie . n 24 ore. Pacient a prezinta o stare - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a de bine fi dulci la 2-3 ore n portii mici si confort (lOOml); . - calculeaza numarul de calorii n functie de starea pacientei, adaugnd pentru fiecare grad de temperatura peste 37C cte 13% (260 calorii peste cele 2000 calorii de care are ea nevoie zilnic) cu putin ceai rece de musetel (nendulcit);

- alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na, 3g K, 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g CI); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa).

Nevoi Diagnosti Dat fundame c de a ntale nursing actual

Obiecti ve

Interve Evaluare ntii

27.

-asistenta supravegheaza pulsul, Pacienta tensiunea arteriala, 04. este apetitul, semnele de 200 echilibrata deshidratare, scaunul si 8 greutatea nutritional, cauza nutritional corporala; nu prezinta n varsaturilor -pregateste pacienta semne de preoperator; manifestat 24 ore deshidr -face bilantul zilnic prin atare. hidroeectrolitic; scadere -i explica scopul interventiilor; pondera la -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. A se Disconfort Pacienta sa - asistenta asigura repaosul la Durerile nu pat fizic si psihic n misca, a abdominal abdominal din prezinte perioadele evolutive; e pastra o dureri cauza - administreaza medicatia s-au redus. buna procesun prescrisa de medic epigastru si postura lui (antiinflamatoare, inflamator fosa iliaca antiinfectioasa, antiagice) si urmareste intestinal dreapta n mani2 efectele medicatiei;
s

Deficit de Pacienta sa fie volum echilibrata lichidian din volumic si

festat prin zile. dureri n epigastru si fosa iliaca

- administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

dreapta si greturi.

27. A evita Anxietate din 04. pericolel e cauza 200 incerti8 tudinii fata de

Sa -furnizeaza pacientei diminueze cunostintele necesare despre boala, anxietatea despre tratamentul de pacientei n ntretinere; 24 -asistenta ajuta pacienta sa de ore, sa i identifice factorii care-i prognosticu se l altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;

Nevoi Dat fundame a ntale

Diagnosti c de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte

bolii atraga manifesta- atentia ta prin asupra

insomnie, normelor

27. A-si 04. mentine

personale aduse de acasa, etc; ngrijorare medicale si , de -ia masuri de prevenire a infectiilor intraspitaicesti; iritabilitate viata ce -informeaza si stabileste trebuie . respectate. mpreuna cu pacienta planul Pacienta sa de recuperare a starii de beneficieze sanatate si cresterea rezistentei organismului. de un mediu de siguranta, fara infectii. Hipertermi Pacienta sa- -asistenta aplica comprese reci, e si mpachetari reci, punga cu mentina gheata, frictiuni;

datorita 200 tempera8 procesului tura infectios constant a manifestat


1

temperatura -aeriseste ncaperea; corpului n -asigura mbracaminte lejera; limite fiziologice. -administreaza medicamentatia recomandata de doctor

prin

Pacienta sa (antibiotice, antitermice); fie -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor; -pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare.

transpiratii echilibrata hidroelectroliti abundente c. Pacienta sa aiba o stare de bine fizic si psihic.

Dat Nevoi Diagnost a fundame ic de


ntale nursing actual

Obiective

Interven Evaluar tii e -plaga operatorie are o evolutie

28. A fi curat. 04. a-si pro200 8 teja tegu-

Alterarea -regulile de -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool integritatii igiena sa fie medicinal 70 si aplica un tegumente respectate pansament steril; lor cu strictete
5

datorita mentele plagii. si mucoasel e 04. A evita Durerea

200 pericolel manifestat 8 e a prin semnele fata crispata datorita plagii operatori i Incapacita te de

Sa diminueze

-asistenta asigura tratament cu antialgice la indicatia medicului

Durerile au scazut n intensitat e

durerii n 24 ore

A se alimenta

Pacienta sa -la indicatia medicului asistenta fie asigura regimul hidric,

Pacienta este echilibrat a hidroeiectrolitic

alimentare echilibrata alimentnd pacienta parenteral, si cauprin perfuzii cu glucoza hidrata hidroeiectrol zata de itic 5% lOOml, electroliti; contra-calculeaza necesarul de calorii: indicatele -face fizice bilantul hidroeiec manifestat trolitic; e prin -asigura

dificultate a de a digerare

un climat cald, conforta bil.

29. A fi curat, 04. a-si 200 8 proteja

Alterarea Regulile de -asistenta curata plaga operatorie Plaga cu alcool 70 si apoi integritatii igiena sa fie operatorie aplica un pansament steril; tegumente resnectate are o lor cu evolu tegume datorita strictete tie ntele si plagii. buna mucoasel e

Diagnostic Nevoi Dat fundame de nursing a ntale actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e Pacienta a mers ajutata, ncepe sa se

29. Ase 04. misca 200 8

A se mbraca

Imobilitate Pacienta sa -asistenta ajuta bolnava sa se se ridice din pat, o sprijina, o datorita contradeplaseze ajuta sa faca primii pasi postoperator; indicatiilor putin cu ajutor -asistenta o ncurajeaza psihic fizice felicitndu-o, dupa primele manifesn decurs de progrese facute. tata prin dificultatea 24 ore de a merge Dificultate -pacienta sa -asistenta identifica capacitatea n a se si limitele fizice ale se mbraca mbrace, pacientei; ca si dezbrace -i acorda timp suficient pentru a dezbraca se mbraca si dezbraca, i singura, n datorecomanda, daca ameteste, sa se termen de rita mbrace n fotoliu, 32 ore diminuarii seznd; mobilitatii -sa se -sugereaza apartinatorilor sa-i manifestata mbrace procure pacientei haine prin cu ajutor, n largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu, miscari termen de limitate 24 ncaltaminte rara siret. (insuficiente ore. -educa pacienta cu privire la ), importanta vestimentatiei; -sa se lipsa fortei. ncalte, -o supravegheaza cu ce se descalte
5

Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura.

Dificultate n a se ncalta si descalta

singura n 32 ore;

mbraca; -ncurajeaza pacienta.

Dat Nevoi Diagnostic fundame de nursing a


ntale actual

Obiecti ve

Interv Evaluare entii

30. A evita Neliniste n

04. pericolel legatura cu e nelinistita; prevenire a complicatiilor 200 posibilitatea postoperatorii; 8 -sa nu aparitiei unor prezinte -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile complicatii complicati i. postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tuburi de dren, 30. A se Dificultate n -sase aparate de monitorizare. -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra

-sa nu mai -asistenta informeaza pacienta Pacienta fie cu privire la masurile de si-a nsusit informatiil e si a nteles participar ii la ngrijirea proprie.

Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile

04. alimenta a se alimenta alimenteze ; alimentelor permise si 200 si datorita lipsei interzise; 8 hidrata -sa cunoasterii prezinte un -serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata, alimentelor apetit normal; la ore regulate, prezentate permise. atragator, la nceput putin ceai. -sa fie manifestata cu lingurita, (rece) apoi supe de echilibrata zarzavat, legume sub prin lipsa nutritional forma de pireuri, lapte dulce; apetitul n ui -asistenta aplica musama si 24 ore aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii

murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

A fi curat, a-si proteja

Alterarea integritatii

-regulile de

igiena sa tegumentelor fie respectate pentru prevenirea infectiilor.


5

-asistenta ngrijeste plaga Plaga operatorie cu alcool medicinal operatorie 70 si aplica un pansament are o steril. evolutie corespunz atoare.

datorita tegumen plagii operatorii. tele si mucoasele .

Dat Nevoi Diagnostic fundame de nursing a


ntale actual

Obiective Sa se deplaseze fara

Interv entii -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta;

Evaluar e Pacienta merge fara ajutor.

30. A se 04. misca 200 8

Pacienta prezinta

imobilitate datorita ajutor n -o felicita pentru progresele slabiciunii 24 ore. facute la fiecare pas. manifestat a prin deficienta n miscare. A nvata Insuficienta Pacienta sa -asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o cunoastere nteleaga informeaza si i explica diferite despre procedurile proceduri preoperatorii si interventia (asepsia, medicatia, restrictia de urmarile alimente), i explica chirurgical a postoperatori procedurile postoperatorii i (importanta lor); suferita si sa -ncurajeaza pacienta sa-si provoaca nteleaga exprime sentimentele si probleme manifesta te prin cereri de informatii . Alterarea ngrijirile nelinistea;

Pacienta a nteles explicatiil e si este putin mai linistita

30. A fi 04. curat 200 8

necesare n -i furnizeaza date despre boala, convalescent despre tratament si a. regimul igienodietetic. Regulile de -se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. integritatii igiena sa fie operatori e tegumentel respectate cu or nus-a strictete.

datorita plagii operatorii.

complicat .

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e

01. Ase

Dificultate -sase n a 05. alimenta alimenteze; se alimenta 200 si hidrata -sa prezinte 8 datorita un lipsei apetit cunoasterii normal; alimentelor -sa fie permise, manifestata prin lipsa apetitului. 01. Ase 05. misca 200 8 Pacienta prezinta imobilitate echilibra t nutrition al n 24 ore. Sase deplaseze tara ajutor n 24

-asistenta exploreaza preferintele Pacienta pacientei asupra a alimentelor permise si interzise; nceput sa -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii mannce pacientei pentru a prevenii alimente murdarirea lenjeriei de pat si de usor corp ale pacientei; digerabile. -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii. -se face toaleta plagii si se aplica Plaga pansament steril. operatori e nu s-a Pacienta merge fara ajutor.

A fi curat

datorita plagii operatorii ore. manifestat a prin deficienta n miscare. Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie tegumentel or resnectate

datorita plagii

cu strictete.

complicat .

operatorii 02. A se Dificultate -sase -asistenta exploreaza preferintele n a pacientei asupra 05. alimenta alimenteze se alimenta ; alimentelor permise si interzise; 200 si 8 hidrata datorita -sa -asistenta aplica musama si lipsei prezinte un aleza n timpul alimentarii cunoasterii apetit normal;

Pacienta a nceput sa mannce

pacientei pentru a prevenii alimente murdarirea lenjeriei de pat si de

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e

A fi

alimentelor -sa fie perechilibrat mise, a manifestata nutritiona prin lipsa l n 24 apetitului. ore. Alterarea Regulile de

corp ale pacientei;

usor

-asistenta administreaza regimul digerabile recomandat de medic. .

curat

03. A fi 05. curat 200 2

04. A fi 05. curat 200 2

integritatii igiena sa fie tegumentel or respectate cu datorita plagii strictete. operatorii Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. intesrittii igiena sa fie tegumentel or respectate cu datorita plagii strictete. operatorii Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. integritatii igiena sa fie tegumentel or respectate cu datorita plagii strictete. operatorii

-se face toaleta plagii si se aplica Plaga pansament steril. operatori e nu s-a complicat . Plasa operatori e nu s-a complicat . Plaga operatori e nu s-a complicat .

05. A fi 05. curat 200 2

Alterarea

Regulile de -se face toaleta plagii; -se scot firele; -se aplica pansament steril.

Plaga operatorie nu s-a complicat .

integritatii igiena sa fie tegumentel or respectate cu datorita plagii strictete. operatorii

Pacientul Ciobanii Cristian n vrsta de 19 ani se interneaza pe 28.01.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta si perioinbilical n regiunea epigastrica cu debut n urma cu 2 zile, la nceput cu caracter difuz iara iradieri, apoi accentunduse progresiv cu iradieri n ntreg abdomenul. Bolnavul acuza greturi si varsaturi alimentare si o pronuntata senzatie de slabiciune, febra. Diagnosticul de Abdomen acut chirurgical impune interventia chirurgicala de urgenta n urma careia se stabileste diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata; Peritonita purulenta generalizata. La internare pacientul prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a respira si a avea o buna circulatie = gr.2 a se alimenta si hidrata = gr.4 a se misca, a pastra o buna postura = gr. 3 - a dormi, a se odihni = gr. 3 a mentine temperatura n limite normale = gr.3 a evita pericolele = gr.4 a comunica = gr. 2 a se recrea = gr. 2 Gradul de dependenta la internare este de 29, ceea ce traduce o dependenta majora. ntruct postoperator starea pacientului se modifica considerabil, gradul de dependenta va fi : la 3 zile de 20 ceea ce traduce o dependenta moderata data de alterarea nevoilor: a evita pericolele = gr. 2 a fi curat = gr. 3 a se alimenta = gr. 2 a elimina = gr. 3 la 7 zile grad de dependenta 15 dat de alterarea nevoi de a fi curat. La externare pacientul este vindecat chirurgical, singura sursa de dependenta moderata fiind data de incapacitatea de a satisface nevoia de a fi util datorita indicatiei de a nu face eforturi fizice mari.

PLAN BE NURSING
Nevoi Dat a fundamentale Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii In 12 ore

28. A respira 01 a avea o buna circulatie

Alterarea

Pacientul sa -scaderea febrei;

A se alimenta si hidrata

ritmului cardiac aiba un datorita ritm cardiac procesului infectios normal manifestata (80 prin tahicardie b/min) (110 b/min) Alimentatie Pacientul sa nu prezinte insuficienta greturi si prin deficit varsaturi, datorata sa greturilor si varsaturilor fie echilibrat manifestata hidroprin dificultate de a digera electrolitic si nutritional n 3-4 ore.

-asigurarea repausului pulsul fizic si psihic; pacientului a -administrarea revenit la medicatiei normal Asistenta:- ajuta pacientul n timpul varsaturilor sprijinindu-l; Pacientul este

echilibrat nutritional, -protejeaza lenjeria cu nu prezinta musama si aieza; semne de deshidratare. -aseaza pacientul n decubit lateral cu capul la ma patului; -face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; rgmea -opreste aportul de lichide si alimente per oral; -alimenteaza pacientul

perenteral substituind cu perfuzii Glucoza 5% si ser fiziologic; -aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului.

A se misca a pastra o buna

Postura neadecvata datorata procesului

Pacientul sa- Asistenta:

Pacientul

si gaseasca -asigura repausul la afirma ca o pozitie pat; durerile nu adecvata. mai au -administreaza medicatia prescrisa de medic si urmareste efectele medicatiei:

Dat Nevoi fundame a


ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interv Evaluar entii e aceeasi intensitat e. Prezinta n continuar e pozitie neadecv ata

postura inflamat or infectios si durerilor manifest ata prin pozitie neadecva ta (cocos de pusca) A dormi Dificultate n a si a se dormi si a se odihni odihni datorata durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin ore insuficiente de odihna. A menti- Hipertermie ne tem- datorita peratur a n limite normale procesu lui inflamat or manifestata

Pacientul -ajuta pacientul sa-si gaseasca sa nu aiba o pozitie dureri n 2 -stabileste mpreuna cu zile. pacientul planul de recuperare al starii de sanatate.

Pacientul sa Asistenta asigura: doarma 5-6 -mediul lipsit de zgomot; ore pe noapte, sa aiba un somn odihnitor. -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic. Pacientul doarme 5-6 ore fara ntreruper e.

Pacientului -administrare de antibiotice si antitermice la indicatia sa-i scada medicului; temperatu ra n -aplicarea de comprese reci pe primele 6 extremitati. ore

Temperat u ra corpului a scazut cu lC n

primele 6

Nevoi Dat a fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

prin febra 39C

Interv Evaluar entii e ore si a revenit la normal n 24 ore

A evita

Durere

pericolel manifestata e prin fata crispata datorata prin procesul inflamator infectios
.>

Sa Asistenta: diminueze -administreaza medicatia la semnele indicatia medicului; durerii n -asigura repaus la pat. 24 ore

Durerile au scazut in intensitat e

Comunicarea Pacientul sa comunic ineficace a aibao manifestata comunicar prin e dificultate adecvata de a-si cu exprima echipa de sentimente le data de ngrijire slabiciune, dureri.

Asistenta: -ncurajeaza bolnavul si ofera informatii despre starea lui;

Odata cu reducere a

-sa poarte discutii cu echipa de in ngrijire si colegii de salon. intensitat e a durerilor pacientu l reuseste sa comunic e

adecvat

Dat Nevoi fundame a


ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

Interve Evaluare ntii Pacientul este interesat si este mai relax at psihi c. Pacientul a mers ajutat,

A se recreea

Dezinteres n Pacientul -discutii cu pacientul pentru sa obtinerea unei stari de bine efectuarea de capete psihic. activitati interes recreative din pentru cauza durerii manifestat a prin lipsa de interes. Imobilitate datorata anumite activitati.

29. A se 01 misca

Pacientul Asistenta ajuta bolnavul sa se sa ridice din pat, l sprijina, l ajuta sa faca primii pasi postoperator.

A se mbraca

se constrngeril deplaseze or putin cu fizice (tub de ajutor n dren, sonda decurs de vezicala, 24 plaga operatorie) ore. manifestata prin dificultate de a merge. Dificultate n Pacientul a sa

Explica importanta mobilizarii ncepe sa precoce. se deplaseze.

Asistenta:

Pacientul

-identifica capacitatea si limitele se mbraca se mbraca si se mbrace fizice ale pacientului; si dezbrasi dezbraca -i recomanda, daca ameteste, sa

datorita

dezbrace se mbrace n pozitie

ca cu ajutor si apoi singur.

constrngeril singur n seznd; or interval de -ajuta pacientul n caz de fizice, 36 solicitare. ore sau cu

Dat Nevoi fundame a


ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiective ajutor n 24 ore.

Interv Evaluar entii e

A fi

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament si tegumentelor respectate steril. proteja datorita plagii pentru tegumen prevenir operatorii. -tele si ea muco infectiil asele. or.
9

diminuari i mobilitati i manifesta ta prin miscari limitate. Alterarea

Plaga operatori e are o evolutie buna

A se

Dificultate n -sase a alimenta alimenteze; se alimenta si -sa prezinte datorita lipsei hidrata. un apetit cunoasterii normal; alimentelor -sa fie permise, echilibrata manifest nutritional ata prin n 24 ore lipsa apetitului

Asistenta: -exploreaza preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise;

Pacientu l a nceput

sa -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, mannce la ore regulate, prezentate atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de zarzavat; -i explica importanta reluarii alimente usor digerabil e.

alimentarii normale.

Nevoi Dat fundame a ntale

Diagnosti c de nursing actual

Obiective

Interve Evaluare ntii Asistenta asisura: -mediul lipsit de zgomot; -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic. Pacientul doarme 67 ore tara ntreruper e.

A dormi Dificultate Pacientul sa n a si a se doarma 5-6 dormi si a odihni se ore pe noapte, odihni sa aiba un datorata

durerilor somn din epigastru odihnitor. si fosa iliaca dreapta manifestat a prin ore insuficient e de odihna. 30. A evita Neliniste n Pacientul sa Asistenta: 01 pericolel le satura cu fie convins e de posibilitate a evolutia buna aparitiei unor a bolii. complicatii Pacientul sa nu . prezinte complicat ii.

-informeaza pacientul cu privire la masurile de prevenire a nteles complicatiilor postoperatorii; -i da informatii relative cu privire la pansament, tuburi de dren, reluarea tranzitului intestinal.

Pacientul a

necesitate a participari i la propria ngrijire .

A fi

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal curat a- integritatii igiena sa fie si 70 si aplica un pansament tegumentel respectate steril. proteja or cu tegumen datorita plagii -tele si si prezentei mucoasele tubului de dren strictete pentru prevenirea infectiilor

Alterarea

Drenaj 150ml. Se luxeaza tubul de dren.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

Interve Evaluar ntii e Pacientu l a nceput sa mannce alimente usor digerabil e.

A se

Dificultate n -sa se Asistenta: a alimenta alimenteze -exploreaza preferintele se alimenta ; pacientului asupra alimentelor
si

datorita lipsei -sa prezinte cunoasterii un apetit alimentelor normal; permise, -sa fie manifesta ta prin echilibrat lipsa a apetitului nutritiona l n 24 * ore A Lipsa tranzitu- Pacientul sa elimina lui pentru gaze aiba tranzit si fecale pentru datorate gaze hidrata. diminuarii n 6 ore. peristaltismul ui manifestata prin constipatie.

permise si interzise; -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de zarzavat; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. Asistenta:

-efectueaza clisma evacuatoare simpla, explicnd scopul a avut interventiei; -administreaza la indicatie laxative; -serveste bolnavul cu ceaiuri laxative.

Pacientu l

tranzit pentru gaze n 6 ore.

31. A evita Neliniste n 01 pericolel legatura cu e posibilitatea

-sa nu mai -asistenta informeaza pacientul Pacientu fie cu privire la masurile de l este linistit cu privire la evolutia bolii, a avut un scaun pe zi

nelinistit; prevenire a complicatiilor postoperatorii; .sa nu aparitiei unor -explica pacientului cum sa prezinte participe la ngrijirile complicatii complicatii postoperatorii (sustinerea plagii . cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnosti c de nursing actual

Obiectiv e

Interventii Evalua re

Afi

Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament steril. si tegumente proteja lor respectate tegume datorita n plagii -tele si muco asele. A se pentru

Plaga operatori e are o evolutie buna

preveni operatorii. rea infectiil or.


5

aliment a se alimenta
si

Dificultat Pacientul e n a sa aibao

Asistenta:

-informeaza pacientul n legatura cu alimentele permise; are o

Pacientu l

hidrata.

datorita

alimentatie -explica necesitatea alimentatiei corespunzatoare pentru


5

alimenta tie usor digerabil .a variata si n cantitati corespu nzatoare .

restrictiilo rationala r din alimentar punct de e vedere manifestat a calitativ si prin lipsa cantitativ. apetitului.

recuperarea postoperatorie ct mai precoce si eficient.

Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 02 curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament steril. si tegumente proteja lor respectate tegume datorita nt plagii ele. pentru

1. Afi

Plaga operatori e are o evolutie buna

preveni operatorii. rea infectiil or.

Dat Nevoi fundame a


ntale A fi

Diagnost ic de nursing actual

Obiective

Interve Evaluar ntii e Plaga operatori e are o evolutie buna Plaga operatori e are o evolutie buna Pacientul se externeaz a

2.

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 02 curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament si proteja tegumentel respectate steril. or tegument pentru datorita ele. prevenir plagii ea operatorii. infectiilo r. 3. A fi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 02 curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament si proteja tegumentel respectate steril. or tegument pentru datorita ele. prevenir plagii ea operatorii. infectiilo r. 4. A fi Alterarea -regulile de Asistenta: 02 curat, a- integritatii igiena sa fie -curata plaga cu alcool; si proteja tegumentel respectate or tegument pentru datorita ele. prevenir plagii ea operatorii. infectiilo r. -scoate firele;

Alterarea

-aplica pansament steril pe care pacientul l mai pastreaza vindecat 2-3 zile.

chirurgic al

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE


Analize de laborator Valori reale Leucocite 19.100/mm3 Hematii 4,73mil/mm3 Hemoglobina 12,9 mg% Hematocrit 39,8% Limfocite 7,5% Monocite 1,7% Uree 20,4mg/dl Glicemie 85mg% Valori Explorari functionale Tratament Dieta

normale 4000-8000 Rx pulmonar Glucoza 5% /mm3 -> ITN 4,5-5,5 mii /mm 14-16 mg% 40-48% 12-24% 3-6% 10-50 mg/dl 70-115 mg% 500ml Metrouidazol lg Gentamicina I60mg Mondol 2g Atropina fi Dormicum fi Algocalniin f IV Celestone f I Droperidol flac I Calipsol flac I Ser fiziologic 2500ml VitB, f I VitB2 f I VitB6f I VitC200 fIV

Ser fiziologic 500ml Glucoza 10% 500ml Insulina lOui Metrouidazol 2,5g Genlamicijia 80mg Algocalniin f JV Miostin f II Cerucal f II VitB, fi V i ( B 2 f I Vit B6 fI VitGoo f lV Mandol 2g

RI

Glucoza 5% 250ml Mandol 2g Metronidazol 2,5g Gentainicina f II Vit B, f I Vit B2 fI VitB6fI VitC200 fIV Mandol 2g VitB, fi

Rl

R1

Vit B2 fi VitB6fI VitC200fIV Glucoza 5% 250ml Algocalmin f IV Rl Mandol 2g Algocalmin f III Pacientul Marin Dumitru Marius n vrsta de 57 ani se interneaza pe 23.04.2008 prezentnd dureri abdominale n epigastru, nsotite de varsaturi alimentare, aparare musculara abdominala si i se pune diagnosticul de Abdomen acut chirurgical. Se decide si se practica interventia chirurgicala de urgenta, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta lleginonoasa. La internare pacientul prezinta dependenta la nivelul urmatoarelor nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr.2; a se misca, a-si mentine o buna pozitie = gr.2; a dormi, a se odihni = gr.2; a evita pericolele = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr.2.

Gradul de dependenta la internare este de 19, pacientul prezentnd o dependenta moderata.

In perioada internarii dependenta se modifica astfel: la 3 zile grad de dependenta 17 dat de alterarea unnaloarelornevoi:
a II curat = gr. 2 a dormi = gr. 2

a evita pericolele = gr. 2 la 7 zile grad de dependenta 15 fiind dat de alterarea nevoii de a-si pastra tegumentele integre. La externare gradul de dependenta este de 15 dat de alterarea nevoii de a fi util, pacientul avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

PLAN DE NURSING
Nevoi Dat fundame a ntale Diagnost ic de nursing actual

Obiecti ve

Interve Evaluare ntii Durerea cedeaza n intensitate

23. Nevoia de 04. a evita

Bolnavului -administrez antialgice; sa-i -pozitie adecvata n pat; de ulcerul scada n -discut cu bolnavul despre pericolele duodenal intensitate operatia sa;

Durere cauzata

perforat durerea. manifestat a prin gemete, agitatie temeri, neliniste. Nevoia Alimentati Bolnavul sa -i explic bolnavului importanta Bolnavul de e se respectarii regimului prezinta n ase inadecvata poata alimentar; continuare prin alimenta alimenta -i pun bolnavului perfuzie cu incapacita deficit din si hidrata ser fiziologic 1000 ml. t e de a se si hidrata cauza alimenta normal. Glucoza 5%, 1000 ml.; greturilor si hidrata. si varsaturilo r manifestata prin lipsa apetitului.

dar -i explic importanta si tehnica persist a. actului chirurgical.

Nevoia de a dormi si ase odihni

Insomnie cauzata de anxietate manifestata prin dificultate n a dormi, frecvente treziri.

Bolnavul sa poata dormi

-discut cu pacientul si l linistesc pe ct este posibil;

Bolnavul nu poate

-i gasesc o pozitie adecvata n dormi. pat;

fara treziri -administrez medicatie calmanta pentru nlaturarea frecvente, sa-si starii de anxietate. nlature anxietatea.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e

A nvata Deficit de cum sa-si cunostinte

-explica bolnavului necesitatea a nteles nteleaga interventiei chirurgicale, pastreze legate de explicatiil boala procedurile a pregatirii preoperatorii; sanatatea e si este pre si evolutia ei, -ncurajeaza bolnavul sa-si putin mai si exprime sentimentele si interventia postoperato nelinistea; linistit. chirurgicala rii si -furnizeaza informatii despre si efectele boala, tratament si lor anestezie regimul igieno-dietetic; manifestat asupra a prin -asigura pacientul de sanatatii solicitare profesionalismul sale de echipei de ngrijire. informatii. A se Imobilitate Pacientul sa Asistenta ajuta bolnavul sa se Pacientul se ridice din pat, l sprijina, misca datorata a mers deplaseze l ajuta sa faca primii pasi constrngeril putin ajutat, postoperator. or ncepe sa cu ajutor n Explica importanta fizice (tub de mobilizarii precoce. se decurs de dren, sonda 24 deplasez vezicala, e. plaga ore. operatorie) manifestata prin dificultate

Pacientul sa

Asistenta:

Pacientul

de a merge.

Nevoi Dat fundame a ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e Bolnavul sa

Interv Evaluar entii e

24. Nevoia de 04. 200 a se mbraca 8 si dezbraca

Dezinteres fata
5

de tinuta vestimenta ra cauzata de anxietate, stres manifesta ta prin stare depresiva , slabiciun e. Durere cauzata de plaga

-ajut bolnavul sa se mbrace n Bolnavul hainele de spital; si mbraca prezinte -ncerc, pe ct posibil sa interes fata nlatur starea depresiva. haina de de tinuta spital cu ajutor. sa vestimentar a. Sa nu mai prezinte stare depresiv a si slabiciun e. Bolnavul sa -i gasesc bolnavului o pozitie Bolnavul nu comoda n pat; prezinta mai -administrez medicatia durere n prezinte prescrisa pebtru calmarea durere n regiunea epigastrica. durerilor. regiunea epigastri ca

Nevoia de a evita

pericolele operatorie manifestata prin facies crispat, gemete, plns.

Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna poziti e.

Dificultate n Bolnavul a sa se misca cauzata de durere, slabiciune, oboseala manifestata prin imobilitate la pat.

-ajut bolnavul sa faca miscari Bolnavul pasive n pat; face faca -i explic necesitatea miscari miscari miscarii pentru pasive n prevenirea unor lente. pat si sa se complicatii. ridice din pasive n pat. pat.

Nevo Da ta i

fundam entale

Diagno stic de nursin g actual

Obiec tive

Interventii Evalua re

Nevoia Incapacit Bolnavul -i administrez intravenos perfuzie cu ser de ate n sa fiziologic ase a se nceapa 1000 ml., glucoza 5%, 1000 ml. alimenta sa aliment si a urmeze hidrata si cauzata regimul hidrata alimentar de alterarea . integrita tii cailor digestive manifest ata prin dureri, plaga operator ie. Nevoia Alterarea Sa-i de mentin o tegument a fi elor si plaga curat mucoasel operatori si a-si or e proteja cauzata de tegume nplaga curata si sa-i asigur o toaleta Bolnav ul

prezinta n continu are incapac itat e n a se aliment a si hidrata .

25. 04. 20 08

-fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; Bolnav ul -schimb pansamentul; nu-si -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta pe regiuni la pat. realizea za singur toaleta pe regiuni.

tete

operatori e

manifest ata prin zilnica incapaci completa tate de . a-si efectua toaleta.

Plaga operato rie este curata si cu evoluti e buna.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

Interv Evaluar entii e

Nevoia de a dormi si a se odihni

Incapacitate n a dormi si a se odihni cauzata de durere, plaga operatorie manifestata prin ore insuficiente de odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ. Durerea cauzata de traumatism operator manifest ata prin facies crispat, gemete.

Bolnavul sa nu mai prezinte

-asigur bolnavului un mediu linistit, ambiant (aerisesc salonul, nlatur zgomotele posibile);

Bolnavul are un somn nelinisti t agitat, cu frecven te treziri nocturne.

durere si sa -administrez bolnavului se medicatia prescrisa pentru poata odihni. calmarea durerilor.

Nevoia de a evita pericolele

Bolnavul sa nu mai aiba durere.

-discut cu pacientul si l ncurajez n ceea ce priveste boala sa; -l asez ntr-o pozitie care i mai diminueaza durerea; -administrez medicatia prescrisa de medic.

Bolnavul prezinta n continuar e durere.

Dat Nevoi fundame a


ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

Interve Evaluar ntii e Bolnavul efectueaz a miscari

26. Nevoia de 04. a se 200 misca 8 si a-si

Dificultate n a se misca cauza-

Bolnavul sa -asez bolnavul n pozitie se seznda; ridice din pat, -i explic necesitatea miscarii pentru prevenirea complicatiilor;

ta de durere, sa efectueze mentine o slabiciune, exercitii buna oboseala active

active, -l ajut sa efectueze exercitii de dar gimnastica usoara. nu se deplaseaz postura. manifestata de a singur prin prin gimnastica. imobilitate salon. la pat. Nevoia Dificultate Bolnavul -discut cu pacientul importanta Bolnavul de n a sa-si regimului pentru boala ncepe sa ase urma urmeze sa; nteleasa regimul alimenta regimul n -servesc bolnavul cu supe, alimentar compoturi, date cu lingurita necesitasi hidrata fiecare zi. tea cauzata de la pat. Sa utilizeze regimului obisnuinte substituenti alimentar. alimentare
s

diferite manifesta ta prin omiterea mesei.

alimentari care sa respecte regimul sau.

Nevoia de

Dificultate de a

Sa-i mentin -fac toaleta plagii cu solutii o antiseptice;

Bolnavul isi efectueaz a toaleta la pat, pe regiuni, cu

a fi curat face ngrijiri plaga -schimb pansamentul; de si a-si operatorie -ajut bolnavul pentru a efectua igiena toaleta pe regiuni la pat. proteja cauzate curata si sa-i tegumen- de plaga asigur o tele operatorie toaleta manifestate zilnica

Nevoi Dat fundame a ntale

Diagnos tic de nursing actual

Obiective

Interve Evaluar ntii e ajutor. Plaga operatorie are o evolutie

completa. prin slabiciune , oboseala.

Nevoia de a dormi si ase odihni

Incapacitat e n a dormi si a se odihni cauzata de durere, plaga operatorie manifestat a prin ore insuficient e de odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ. Durere cauzata

Bolnavul sa aiba un somn bun, regenerato r,

buna. -i asigur bolnavului un cadru Bolnavul are un care sa-i aduca liniste si somn odihna; bun fara trezire -administrez bolnavului medicatia necesara instalarii somnului. si agitatie.

fara treziri nocturn e si agitatie.

27. 04. 200 8

Nevoia de a evita pericolel de traumatis e m

Bolnavul sa -i gasesc bolnavului o pozitie nu mai aiba comoda n pat care sa-i durere n mai diminueze durerea; regiunea epigastrica. -administrez medicatia pentru calmarea durerii.

Durerea scade n intensitat e.

operator manifestat a prin facies crispat, gemete.

Nevoi Dat fundame a n tale

Diagnost ic de nursing actual

Obiectiv e

Interve ntii Evaluare

Nevoia de

Imobilitate Bolnavul sa -ajut bolnavul sa se ridice din se pat; cauzata de a se ridice din -i explic necesitatea miscarii; interventia pat si misca -l ajut n efectuarea unor chirurgical si a-si sa mearga exercitii de gimnastica. a mentine o singur la manifestat buna a toaleta. postura. prin dificultate de deplasare. Nevoia Dificultate Bolnavul de n a sa-si ase alimenta urma regimul urmeze regimul n fiecare zi.

Bolnavul prezinta n continuare dificultate n a se deplasa prin salon sin sur.

alimentar si hidrata cauza-

-discut cu pacientul importanta Bolnavul regimului pentru boaia se sa; obisnuies-servesc bolnavul cu supe, te cu compoturi, la temperatura moderata. regimul alimentar.
i

ta de Sa utilizeze obisnuinte substituenti alimentare alimentari diferite care manifestat a prin omiterea mesei. sa respect e regimul sau.

Nevoia de

Dificultate Sa-i mentin -fac toaleta plagii cu solutii de a o antiseptice;

a fi curat face plaga -schimb pansamentul; ngrijiri de Bolnavul si a-si operatorie -ajut bolnavul pentru a efectua igiena toaleta la pat. nu proteja cauzata curata. reuseste tegumen- de plaga Sa-si realizeze sa-si operatele singur efectueze torie, toaleta.. durere singur toalet manifestat a. a prin slabiciune, oboseala.

Nevoi Dat fundame a n-tale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Inter Evaluar ventii e -vorbesc cu pacientul despre Bolnavu problemele sale si i l sugerez sa citeasca o carte sau sa asculte radio. refuza sa participe la activitati recreativ e.

Nevoia de a se recrea

Dezinteres n Bolnavul sa-si a exprime ndeplini interesul n activitati ndeplinirea recreative activitatilor cauzat de recreative. stare Sa participe n fiecare zi depresi la va, anxietat activitat e, i durere recreati manifestat ve. prin refuz de a participa la activitati
5

28. Nevoia de 04. a evita de plaga 200 8 pericolel operatorie e manifestata prin facies

recreative. Durere cauzata

Bolnavul sa nu mai acuze durere. Sa demonstreze

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat;

Bolnavu l

-discut cu el despre boala sa; prezinta o -administrez medicatia prescrisa de medic. durere difuza n

crisp at, geme te.

absenta semnelor durerii, regiunea epigastri ca.

regiunea epigastri ca

Data

Nevoi fundamentale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

Interve ntii Evaluar e -efectuez cu bolnavul exercitii de miscare; -l ajut sa se deplaseze prin salon si la toaleta.

Nevoia de Imobilitate Bolnavul sa se a se misca cauzata de ridice din si a-si traumatism pat si mentine o chirurgical sa mearga la buna manifesta postura. ta prin toaleta si dificultate prin de deplasare. salon. Nevoia de Dificultate Sa-i mentin de a o a fi curat face plaga si a-si ngrijiri de operatorie proteja igiena curata. cauzata de plaga operatorie, tegumente durere le manifestat a prin slabiciune, oboseala. Sa-si realizeze singur toaleta..

Bolnavul se deplaseaz a fara ajutor.

-schimb pansamentul dupa ce Bolnavul fac toaleta plagii cu descurca solutii antiseptice; singur n -ajut bolnavul pentru a efectua realizarea toaleta la pat. ngrijirilo r de igiena.
i

Nevoia de Dezinteres Bolnavul -vorbesc si ncurajez: n a sa pacientul n ceea ce priveste a se recrea ndeplini participe la problemele lui; activitati activitati

Bolnavul ncepe sa

-i sugerez sa citeasca o carte, participe un ziar sau sa asculte la recreative recreative. cauzat de radio. activitati stare depresiva, recreative anxietate, . durere

Nevoi Dat fundame a n-tale

Diagnost ic de nursing actual

Obiectiv e

Interve ntii

Evaluar e

manifestat prin refuz de a participa la activitati recreative. 29. Nevoia de Dificultate Sa-i mentin -schimb pansamentul dupa ce de a o fac toaleta plagii cu 04. a fi curat face solutii antiseptice; 200 si a-si ngrijiri de plaga 8 -ajut bolnavul pentru a efectua proteja igiena operatorie toaleta la pat. cauzata tegumencurata. de plaga tele Sa-si operatorie, realizeze
5

Bolnavul se descurca singur in realizarea ngrijirilo r de igiena.

durere singur manifestat toaleta.. a prin slabiciune, oboseala.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Data


Valori normale Explorari functionale Radiologie gastroduodenala Examen radiologie Tratament Regim

23.04 Leucocite 12.800/mm3

Ser fiziologic 2500ml Glucoza 5% 1000ml Glucoza 10% 2500ml Atropina f II Suxametoin f I Fentanyl f II Pavulon f II Miostin fll Losec f III Mandol 4g Metronidazol 2g Dropcridol flac I Miofilin fI Gentamicina 3f Algocalmin f IV Polidin f II Fenobarbital f I Cerucal f II

24.04 Hb: 15g% Glicemia: 0,8-1,2 mg% T.Quick 80-100% T. Hawell 60-140sec Tymol 1-4U.M.L.

Ser fiziologic 1000ml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Metronidazol lg Gentamicinaf 3 Losec fll Algocalmin fll Polidin fII Fenobarbital f I Cerucal f II Miostin f I Axid f l l

25.04 Zn.S042-4U.M.L. G.O.T. 0-38 U.I. G.P.T. 0-41 U.I. Uree 10-50 mg/dl Glucoza 76-110 mg/dl VSH 1-10 mm 26.04

Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Genlamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Algocalniin f IV Fenobarbital f I Polidin f II Cerucal f 11 Miostin fi Axidfll Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f 11 Axid fll Ser fiziologic 1000 ml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Axid f II

27.04

Cazul 5 Pacienta Vladutu Leontina n vrsta de 29 ani se interneaza pentru dureri n fosa iliaca dreapta, cu manevra Blumberg pozitiva si aparare musculara. Examenul de laborator arata leucocite 18300. S-a intervenit chirurgical, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Din punct de vedere al gradului de dependenta bolnavul la internare prezenta dependenta moderata (20). La 3 zile gradul de dependenta era de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15.

Cazul 6 Pacienta Guta Letitia n vrsta de 26 ani se interneaza pentru dureri n etajul abdominal inferior cu iradiere n epigastru, greturi, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta intraoperator punndu-se diagnosticul de apendicita acuta congestiva si practicndu-se apendic-ectomie. La internare pacientul a avut gradul de dependenta 20, la 3 zile s-a mentinut, iar la 7 zile a fost de 15. la externare pacientul prezenta grad de dependenta 15 (moderata).

Cazul 7 Pacienta Daia Cristina n vrsta de 20 ani se interneaza pe data de 6.07.2008 n clinica chirurgie pentru dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi si febra. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile 15, la externare l5. Cazul 8 Pacientul Chiuia Alin n vrsta de 23 de ani se interneaza pe data de 27.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi.

Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util.

Cazul 9 Pacientul Studineanu Aurel n vrsta de 26 ani se interneaza pe data de 20.05.2002 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, inapetenta, varsaturi alimentare. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util.

Cazul 10 Pacienta Barbutu Mihaela n vrsta de 20 de ani se interneaza pe data de 20.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacienta prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, frisoane: Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 22, la 3 zile de 20, la 7 zile de 16, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata.

3. CONCLUZII si DISCUTII
n lucrarea de fata ani prezentai studiul asupra a 10 bolnavi cu Apendicita acuta. Din cei 10 bolnavi, la internare, unul singur a prezentat dependenta majora, ceilalti avnd dependenta moderata cu grade cuprinse ntre 19 si 22. Evolutia pacientilor studiati a fost favorabila, la 3 zile toti pacientii prezentnd dependenta moderata. Gradul de dependenta moderata s-a situai ntre 17-20, inclusiv pacientul cu dependenta majora la internare acesta fiind singurul cu complicatie a apendicitei, respectiv cu Peritonita generalizata. La externare toti pacientii aveau un grad de dependenta descrescnda, aceasta fiind data de restrictiile impuse de interventia chirurgicala. Grade de dependenta
Cazuri studiate caz 1 SM, 25 ani La internare 22 3 zile 19 7 zile 15 15 Externare dependenta moderata caz 2 Bl, 44 ani 19 17 15 15 dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta dependenta moderata

caz 3 CC, 19 ani caz 4 MDM, 57 ani caz 5 VL, 29 ani caz 6 GL, 26 ani caz 7 DC, 20 ani

29 19

20 17

15 15

15 15

20 20 20

20 20 19

15 15 15

15 15 15

caz 8 CA, 23 ani.

20

19

15

15

caz 9 SA, 26 ani caz 10 BM, 20 ani

20 22

20 20

15 16

15 15

dependenta inoderala dependenta moderata

Conform teoriei lui Maslow, la toti bolnavii au fost necesare interventii la nivelul nevoilor de la baza piramidei: a bea si a mnca, a elimina, a se misca, a se mentine ntr-o buna postura a dormi, a se odihni, a se mbraca si dezbraca, a mentine temperatura corpului n limite normale, a fi curat, a-si proteja tegumentele, a evita pericolele, celelalte nevoi de la vrful piramidei fiind afectate la un numar mai mic de pacienti. IERARHIZAREA NEVOILOR DUP AURAHAM MASLOW Apendicita acuta - nevoi afectate

Evolutia favorabila a fost posibila datorita unui diagnostic precoce, unei terapii adecvate si sustinute, interventiei chirurgicale, administrarii de antibiotice cu spectru larg, interventiilor acordate de echipa de ngrijire, asistenta medicala avnd un rol determinant n aplicarea corecta si prompta a ngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor pacientilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. - "Chirurgie generala", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1999, p.450-469; 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. S. Daschievici, M. Mihailescu - "Manual de chirurgie", Edit. Medicala, 1999; M. Mihailescu - "Chirurgie", Edit. Medicala, Bucuresti, 1979; M. Mihailescu - "Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicala, Bucuresti, 1974; "Patologia chirurgicala si mica chirurgie", Edit. Medicala, 1974 Papilian V. - "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1982 E. Proca - "Tratat de patologie chirurgicala", Edit. Medicala, 1974; Lucretia Titirca - "Ghid de nursing", Edil. Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 Viata Medicala

Silen W. - "Diagnosticul precoce al abdomenului acul", Edit. Medicala, Bucuresti, 1994

lO.Caloghera C. - "Chirurgie de urgenta", Edit. Artab, Timisoara, 1993 ll.Beldean L., Gal G., Senchea M. - "Procesul de nursing" - Aspecte teoretice si practice, Edit. Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1999 12.Titirca L. - "Breviar de explicari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului", Edil. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1994 13.Titirca L. - "Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistentii medicali", Edit. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1997 14.Karl Heinz Kristel - "ngrijirea bolnevului", Edit. AU Education,

Bucuresti, 1998 15.Titirca L. - "Urgente medico-chirurgicale", Edit. Viata Medicala Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 16.Titirca L. - "Tehnici de ngrijire", Edit. Viata Medicala Romneasca, Editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 17.D. Vasile"Chirurgie", Edit. Medicala, 1998.