PROCESOS

RESPIRATORIOS

Editado por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Revisin 15 de marzo de 2012. EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS Parque Tecnolgico de Andaluca. C/ Severo Ochoa, 28. 29590 Campanillas, Mlaga. Espaa. e-mail: scentral@epes.es http://www.epes.es D.L.: Pendiente ISBN: 978-84-693-1481

Introduccin
Las urgencias respiratorias forman parte de la actividad diaria de los equipos de urgencia y emergencia. Pueden representar situaciones potencialmente graves y requieren un diagnostico y tratamiento precoz. Su manejo debe ser estandarizado, basado en la mejor prctica clnica y con la mayor evidencia cientfica disponible. Asi mismo el desarrollo tecnolgico ha permitido incorporar medios diagnsticos y teraputicos a la cabecera del paciente que antes solo estaban accesibles en la sala de urgencias del hospital. En esta nueva edicin de la gua mantenemos la estructura anterior, haciendo especial hincapi en los criterios y de derivacin a centro sanitario y en la eleccin del recurso para el mismo. Incorporamos apndices referentes a capnografia, analtica point of care, seguridad clnica y cuidados de enfermera. Esperamos que esta gua rpida sea de vuestra utilidad y que nos comuniquis , si las hay, las posibles rea de mejora de este texto, ya que esa es la nica forma de mejorarlo en cada edicin. Francisco Jos vila Rodrguez Responsable Grupo Procesos Respiratorios

Equipo de Trabajo
Francisco Jos vila Rodrguez. (Responsable Grupo Procesos Respiratorios) Joaqun Borja Padilla (S.P. Huelva) Montserrat Luque Dominguez (S.P. Almera) Manuel Garca Nez (S.P. Cdiz) Gabriel Jimnez Moral (S.P. Crdoba) Jacinto Ocaa Galiano (S.P. Sevilla) lvaro Snchez Alcal (S.P. Jan) Antonio Miguel Trillo Carrera (S.P. Mlaga) Mara ngeles Cano Alcaide (S.P. Granada) Grupo de Cuidados de Enfermeria EPES Grupo de Seguridad Clinica EPES Agradecemos al Dr. Andrs Bautista Lorite su estimulo y apoyo constante.

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Entradas CIE9:
CIE 9 491.21 496 EPOC REAGUDIZADO EPOC NEOM (Incluye al EPOC tipo enfisema agudizado) Descripcin

Objetivos:
x Identificacin del cuadro y diagnstico preciso x Aplicacin de medidas bsicas de tratamiento x Estratificacin de riesgo y criterios de derivacin hospitalaria. x Informacin para pacientes y familiares. x Elementos clave de seguridad clnica x Aspectos que deben reflejar las historias clnicas

EPOC

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Identificacin del Cuadro y Diagnstico.

La agudizacin del EPOC se define como el cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente ms all de la variabilidad diaria, y que precisa un cambio teraputico.
(3)

La mayora de las agudizaciones (50-70%) se debe a infecciones, fundamentalmente bacterianas, mientras que el resto puede estar ligado a factores diversos entre los que se encuentran la polucin, el incumplimiento del rgimen teraputico o la toma no controlada de medicacin depresora del SNC. El diagnstico del EPOC agudizado en el entorno extrahospitalario es fundamentalmente CLINICO: aumento de la disnea, acompaado o no de aumento de la tos, expectoracin o cambios en coloracin del esputo

Historia Clnica dirigida sntomas principales y factores de riesgo

x x x

x x x x

Edad > 70 aos Existencia de comorbilidad cardiovascular Clnica Disnea importante (*) Fiebre Tos Expectoracin Nmero de Ingresos en el ultimo ao: mas de tres agudizaciones al ao Historia de fracasos teraputicos previos. Entorno sociofamiliar y econmico. Oxgeno domiciliario

EPOC

La agudizacin de la EPOC debe distinguirse de otros cuadros que con sntomas similares, como neumona, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotrax, derrame pleural, TEP y arritmias.

(*) Es conveniente identificar el grado de disnea basal y el grado actual.

GRADO0 GRADO1 GRADO2

GRADO3 GRADO4
Tabla 1

GradodeDisnealaBritishMedicalResearchCouncil nodisneasalvoconejerciciointenso disneaalandardeprisaoalsubircuestas Incapacidadparamantenerelpasodeotraspersonasdelamismaedad, caminandoenllano,debidoadificultadrespiratoriaotenerquedescansaral andarenllanoasupaso Tenerquepararadescansaralandarunos100moalospocosminutosde andarenllano. Ladisneaimpidealpacientesalirdecasaoaparececonactividadescomo vestirseodesvestirse.

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Identificacin de criterios de gravedad.

El punto fundamental en el diagnstico de un paciente con EPOC es identificar criterios de gravedad que nos ayuden a decidir si el paciente, tras haber instaurado el tratamiento, ha de ser trasladado a un centro sanitario o no. Las agudizaciones del EPOC se clasifican en x x x x Leve, aquella que no presenta criterios de gravedad y que por tanto puede ser manejada ambulatoriamente. Moderada-grave, la que presenta criterios de gravedad y por tanto precisa de atencin por un servicio de urgencias Grave, la que precisa ingreso hospitalario. Muy grave, la que precisa ingreso en UCI. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LAS AGUDIZACIONES DEL EPOC
Cianosis intensa Datos de encefalopata hipercpnica (alteracin nivel de conciencia o asterixis ) Frecuencia respiratoria > 25 rpm Frecuencia cardiaca > 110 lpm Respiracin paradjica Uso de la musculatura accesoria de la respiracin Signos de fracaso muscular ventilatorio Signos de insuficiencia cardiaca derecha Fracaso del tratamiento inicial Tabla 2

EPOC

Medidas de Tratamiento
Estndar bsico de Tratamiento

POSICIN
Sentado o semisentado.NUNCA acostado.

OXIGENOTERAPIA
Objetivo SatO2 > 90% o paO2 > = de 60 mmHg. Si existen signos de retencin de carbnico, fijar objetivo de SatO2 > 88%), con pH no menor de 7.25 () Se administra O2 en mascarilla tipo Venturi. FiO2 entre 24 y 35% es generalmente suficiente. Inicialmente, el oxgeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi, pasando despus a gafas nasales. La pulsioximetria ayudar en la monitorizacin y ajuste posterior de los niveles de FiO2

AEROSOLTERAPIA Broncodilatadores inhalados (*)

Agonistas beta-2 (-2) (evidencia A) Anticolinergicos Salbutamol: 2,5-10 mg .Se puede repetir la dosis a la media hora.->Solucin nebulizador de salbutamol al 0,5%: 0,5-2 mL+2-4 mL Suero Fisiolgico Bromuro de Ipratropio: Monodosis de 250-500 microgramos. Budesonida nebulizada, puede ser til a dosis de 2 mg/6 h, durante los 3 primeros das, en los casos donde el pH sea normal y exista un componente inflamatorio.

Corticoides inhalados

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TRATAMIENTO SISTMICO
Reducen la estancia hospitalaria, acelera la recuperacin en las agudizaciones y previene las recidivas. Se debe administrar glucocorticoides en las exacerbaciones de la EPOC grave y en los casos de EPOC leve o moderada con una evolucin inicial no favorable. En general, en todos los pacientes en los que se precise traslado a hospital por el equipo de emergencias. Metilprednisolona: 40 mg/dia , IV VO. No se han encontrado diferencias significativas en el pronstico del EPOC agudizado entre ambas(7) Se aconseja la VO en los casos donde no se realice acceso venoso. Se consideran frmacos de segunda lnea. Se administran si el paciente no mejora con el tratamiento broncodilatador previo: 5mg/kg peso (300 mg de Teofilina en 250 mL SG5% ) a pasar en 30 min. seguida de 1 mg/kg/hora. Si el paciente toma teofilinas previamente no se administrara la dosis de carga. El uso adicional de teofilina intravenosa no determina una mejora clnica

Corticoides sistmicos

Metilxantinas

() Anexo 1. Uso e indicaciones de anlisis sangre POINT OF CARE

EPOC

Notas de Inters
(*) En los pacientes EPOC con cardiopata es conveniente el uso de anticolinergicos ( bromuro de ipratropio) para evitar los efectos taquicardizantes de los -2. Se aconseja la administracin de corticoides sistmicos en las la agudizaciones de carcter leve moderada si existe hiperreactividad bronquial o cuando la evolucin inicial no es favorable. La asociacin de Salbutamol+ Bromuro Ipratropio es muy usada pero tiene escasa evidencia cientfica. En los pacientes con sntomas de hipercapnia o acidosis la nebulizacin debera hacerse con aire comprimido en vez de oxigeno, recurriendo a la cnula nasal para administrar este si fuera preciso(8) En los pacientes derivados a centro sanitario es recomendable realizar: x x x x x x Proteccin Gstrica: Omeprazol: 40mg IV/24 hrs. Profilaxis Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV):Enoxaparina: 40 mg SC/24hrs. Su fiebre: Paracetamol 1 g IV o Metamizol 1 ampolla IV (nunca en bolo por el efecto hipotensor) Control de la Glucemia. En los pacientes no derivados a centro sanitario es recomendable: (2) Optimizar el tratamiento broncodilatador Bromuro de Ipratropio: 12 mg/6 horas y/o Salbutamol (0.6 mg) o Terbutalina (1 mg) /4-6 horas Iniciar tratamiento antibitico, durante 7-14 dias. Los antibiticos estn indicados donde adems de la disnea exista aumento de expectoracin y/o esputo purulento (2) Amoxicilina-clavulnico:875 mg/125mg/8horas Ciprofloxacino: 750 mg/12 horas Levofloxacino 500mg /12 horas. (si existe comorbilidad o infecciones frecuentes en el ltimo ao o sospecha de infeccin por p. aeruginosa ).

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x Iniciar una pauta de corticoides orales. 40 mg Metilprednisolona/24 horas, por un periodo de 7- 10 das.

Los pacientes que se queden en el domicilio debern ser reevaluados por el mdico de Atencin Primaria a las 72 horas.(2) La primera revisin por el neumlogo se har como mximo a los 15 das tras el alta en pacientes con EPOC grave-muy grave, con frecuentes agudizaciones y/o reingresadotes (3)

Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI)

La VMNI disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubacin orotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes (Evidencia A). Est indicada en los EPOC agudizada que cumplan al menos dos de los siguientes criterios.
(1)(4)

x x x

Disnea moderada o severa, con empleo de msculos accesorios y movimientos respiratorios paradjicos toraco-abdominales. Acidosis moderada a severa, (pH 7.35), con hipercapnia, paCO2> 45 mm Hg () Frecuencia respiratoria entre 25 y 35 rpm. La modalidad de VMNI mas usada es ventilacin a presin positiva con doble soporte de presin (BIPAP) (3) y siempre con baja FiO2. La combinacin de presin de soporte (10-15 cm H2O) y presin espiratoria positiva (PEEP; 4-6 cm H2O) ha demostrado ser la forma ms efectiva de ventilacin.

EPOC

Contraindicaciones de la VMNI (1)(2)(9) x x x x x x x x Parada respiratoria. Inestabilidad hemodinmica, arritmias no controladas o hipotensin que no cede con fluidoterapia ( carga de volumen) Disminucin del nivel de consciencia Falta de cooperacin del paciente Secreciones bronquiales espesas o abundantes, con tos ineficaz. Ciruga facial o gastroesofgica reciente. Traumatismo craneofacial o quemaduras faciales. Obesidad mrbida. Monitorizacin y controles de la VMNI (1) x x x x x x Adaptacin del paciente a la interfase y al respirador. Frecuencia y ritmo cardaco. Frecuencia respiratoria. Nivel de conciencia. Saturacin arterial de oxgeno detectada mediante pulsioximetra. Control gasomtrico
() Anexo 1. Uso e indicaciones de anlisis sangre POINT OF CARE

Ventilacin mecnica
Considerar el empleo de Ventilacin Mecnica cuando exista: x x Disnea severa con uso de msculos accesorios y respiracin con paradjica traco-abdominal, que no mejora con el tratamiento inicial. Frecuencia respiratoria superior a 35 rpm.

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x x x x x x Hipoxemia crtica paO2< 40 mmHg o paO2/FiO2< 200. () Acidosis severa, pH< 7,25 e hipercapnia (PaCO2> 60 mmHg). () Somnolencia o disminucin del estado de consciencia. Presencia de complicaciones cardiovasculares, como hipotensin o Insuficiencia Cardiaca. Otras complicaciones tales como alteraciones metablicas, sepsis, neumona, TEP, barotrauma, derrame pleural masivo. Fracaso de la VMNI. Nunca demorar la IOT de un paciente hasta el agotamiento total. Parmetros de Ventilacin Mecnica x x x x x x x
x

Ventilacin controlada (Modo IPPV del Oxilog 2000) FiO2: 60-100% FR:8-12 rpm Vt: 6-8 mL/kg Relacin I:E : 1:3: para favorecer la espiracin y evitar la autoPEEP. PEEP: 0 cm H2O Presin pico < 30 cm H2O Monitorizacin mediante capnografa/capnometra

Anexo 2. Uso e indicaciones de la capnografa Anexo 3. Medidas preventivas de la neumona asociada a la ventilacin mecnica.

Estratificacin de Riesgo y Criterios de Derivacin Hospitalaria.

EPOC

Una vez realizada la evaluacin y el tratamiento inicial del paciente con EPOC agudizado, es necesario decidir si el paciente puede tratarse en el domicilio o precisa ser trasladado a un centro sanitario La tabla 3 y el esquema 1 sirven de gua para tomar esa decisin
VARIABLES
Capacidad de Colaboracin en domicilio Disnea Estado general Nivel de actividad Cianosis Aumento de edemas perifricos Nivel de conciencia Oxigenoterapia domiciliaria Circunstancias sociales (apoyo familiar o cuidador) Confusin aguda Rpido inicio del cuadro Comorbilidad significativa ( sobre todo cardiopata o diabetes insulino-dependiente) SpO2 < 90% Cambios en la Rx de Torax pH arterial () paO2 arterial ()

TTO Ambulatorio
Si Leve Bueno Bueno No No Normal No Bueno No No No No No > 7,35 > 55 mmHg

TTO Hospitalario
No Intensa Malo Pobre Si Si Disminuido Si Pobre Si Si Si Si Si < 7,35 < 55 mmHg

Tabla 3. Factores para decisin del lugar donde se trata al paciente (8) () Anexo 1. Uso e indicaciones de anlisis sangre POINT OF CARE

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EPOC

Esquema 1. Manejo y derivacin del paciente con EPOC agudizado ( adaptado de 8)

Se derivarn a Hospital los pacientes donde concurra alguna de las siguientes circunstancias.
(2)

1. EPOC Grave (FEV1 < 50%) 2. Cualquier grado de EPOC con: Insuficiencia respiratoria Taquipnea (>25 respiraciones por minuto) Uso de msculos accesorios Signos de insuficiencia cardiaca derecha Hipercapnia Fiebre (>38,5C) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Comorbilidad asociada grave Disminucin del nivel de consciencia o confusin Mala evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumona, Neumotrax, Insuficiencia cardiaca izquierda, TEP, Neoplasia broncopulmonar, Estenosis de la va area superior

Precisaran el traslado a un centro hospitalario en ambulancia medicalizada, aquellos pacientes que tras el tratamiento inicial persista algn signo de gravedad (tabla 2)

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Informacin a familiares y pacientes.

Los puntos clave de la informacin son los siguientes: x x x x Explicar que se trata de una agudizacin de su enfermedad. Informacin del procedimiento que se va a realizar, la medicacin que se va administrar y los efectos de la misma. Tranquilizar al enfermo y solicitar su colaboracin en la administracin del tratamiento, fomentando la comunicacin con el paciente y la aclaracin de dudas que puedan surgir, lo que disminuir la ansiedad de este y de la familia, Cuando el paciente no se traslada a centro sanitario es conveniente abordar los siguientes aspectos: Emisin de un juicio clnico e informacin de este al paciente y cuidadores, asegurndose de la compresin del mismo. Conocimiento y capacidad de seguimiento del rgimen teraputico existente y de la tcnica correcta de inhalacin Comprensin del paciente y/o cuidador del plan de tratamiento a seguir as como conocimiento de los sntomas y signos de alarma y las medidas de actuacin en dicho caso. Si el paciente necesita ser trasladado al hospital es preciso facilitar la siguiente informacin Juicio clnico o impresin diagnstica inicial Motivo por el cual se va a trasladar (es preciso continuar el tratamiento,le tienen que hacer ms pruebas. Medio en el que se va trasladar ( UVI mvil o ambulancia no asistida) y procedimiento para su traslado hasta el mismo, as como sistemtica de movilizacin.

EPOC

Elementos claves de seguridad clnica.

Identificacin de alergias y posibles contraindicaciones de la medicacin que se va a administrar. Monitorizacin hemodinmica, nivel de conciencia y ventilatoria (calidad y frecuencia de la respiracin) del paciente Doble chequeo en las rdenes verbales de prescripcin de medicamentos. Control exhaustivo de la posicin de la paciente: reposo y sentado con cama incorporada 4590 Vigilancia de los niveles de la bala de oxgeno utilizada as como la correcta colocacin y funcionamiento del dispositivo empleado para su administracin. En el caso de pacientes trasladados al hospital, la transferencia debe ser estructurada y sistematizada (5), preferentemente a la cabecera del paciente, en un rea de cuidados crticos o su equivalente, donde se favorezca la vigilancia continua del paciente y la intimidad del mismo.
Anexo 4. Mtodo ISOBAR

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Aspectos que deben reflejar las Historias:

GRUPO Variables 1.1 Se han valorado los antecedentes personales y forma de aparicin del cuadro? 1.2 Se ha valorado el trabajo respiratorio? 1 Anamnesis 1.3 Se describe la auscultacin respiratoria? 1.4 Se han anotado recaidas e ingresos en el ltimo ao? 1.5. Se ha anotado el grado de disnea? 2.1 Esta anotada la frecuencia cardiaca? 2.2 Esta anotada la frecuencia respiratoria? 2.3 Est reflejada la existencia o no de respiracin paradjica o uso de los msculos accesorios de la respiracin? 2.4 Esta anotada la TA? 2.5 Se ha monitorizado el ritmo cardiaco? 2.6 Se ha medido la temperatura? Imprescindible en asistencias con resolucin domiciliaria 3 Tratamiento Se ha seguido el estndar de tratamiento? 4.1.Se han registrado al menos dos constantes, al inicio y al final de la asistencia?.En el registro se debe incluir SatO2,FC,FR,TA y tiempo transcurrido u horas de las constantes. Imprescindible cuando se haga algn tipo de intervencin farmacolgica. 5.1 Es congruente la Historia con el diagnostico final y con el manejo que se ha hecho del caso? 5.2 Se ha realizado una derivacin adecuada del paciente? 6 Traslado 6.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?(*) B B B R R B B B B B B B

Exploraciones complementarias

EPOC

Evolucin

Diagnstico

B B B

Criterios de Evacuacin (*)

Precisaran el traslado a un centro hospitalario en ambulancia medicalizada, aquellos pacientes que tras el tratamiento inicial persista algn signo de gravedad (tabla 2)

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Ref. Bibliogrficas
1.- Proceso Asistencial (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA).Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2.-Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ. 3.- Documento de consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Andaluca Elaborado por: NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN. Neumosur 2008;20,3:146-174 4.- Global strategy for the diagnosis, management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). 2011 5.-Guia de Prctica Clnica de Seguridad del Paciente. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2010. 6. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23(6): 93246. 7.- De Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HA,van den Berg JW. Oral or IV Prednisolone in the Treatment of174 COPD Exacerbations: A Randomized, Controlled, Doubleblind Study. Chest 2007; 132(6): 1741-7. 8.- NICE clinical guideline .Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care.June 2010. National Institute for Health and Clinical Excellence 9.- Medicina de Urgencias.Guia Terapeutica.3 Edicion. Jimenez Murillo, L.,Montero Perez F.J. 10.- NICE clinical guideline .Management of Chronic obstructive pulmonary disease: Evidence Update February 2012. National Institute for Health and Clinical Excellence 11. Guideline for Emergency Oxygen Use in Adult Patients. British Thoracic Society. 2008 12.- Va Clnica SEMES Agudizacin EPOC.SEMES 2009 13.- Gua Farmacolgica 061. Revisin Febrero 2012.EPES Consejera de Salud Junta Andalucia 2012. 14.- Atencin integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Guia de Practica Clnica.Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) 2010. 15.- Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.2009.

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Entradas CIE9:
CIE 9 493.01 493.11 493.21 493.91 Descripcin Asma extrnseca con estado asmtico Asma intrnseca con estado asmtico Asma obstructiva crnica con estado asmtico Asma neom. con estado asmtico

Objetivos:
x Identificacin del cuadro y diagnstico preciso x Aplicacin de medidas bsicas de tratamiento x Estratificacin de riesgo y criterios de derivacin hospitalaria. x Informacin para pacientes y familiares. x Elementos clave de seguridad clnica x Aspectos que deben reflejar las historias clnicas

ASMA

Identificacin del cuadro y diagnstico.

El asma es un sndrome que, desde un punto practico, se podra definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente. (Gema 2009) Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1). (2) x Segn la rapidez de instauracin de las crisis, existen dos tipos: instauracin lenta (normalmente en das o semanas).El 80% de las exacerbaciones. La mayora de las veces se originan por infecciones de vas altas o incumplimiento del rgimen teraputico. Se producen por inflamacin progresiva, en general son menos graves y la respuesta al tratamiento es ms lenta. instauracin rpida (en menos de tres horas). El origen esta alrgenos inhalados, ingesta de frmacos (aines o beta-bloqueantes), alimentos (aditivos, conservantes) o estrs emocional. Se generan por espasmo bronquial agudo, son mas graves y en general responden mejor y ms rpido al tratamiento. La identificacin de la gravedad de la crisis es el elemento clave en el diagnostico y manejo inicial de la exacerbacin asmtica, ya que va a condicionar el tratamiento. Se realiza en dos etapas: Inicial (tambin llamada esttica): identifica factores de riego, signos de riesgo vital y grado de obstruccin (medicin de FEV1 o del PEF) Post-tratamiento (tambin llamada dinmica), que tiene como objetivo comparar el cambio en la obstruccin tras la administracin del tratamiento.

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x x x

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Historia Clnica dirigida sntomas principales y factores de riesgo.

x x x x x x x x

Episodios previos de ingreso en UCI o intubacin/ventilacin mecnica. Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo. Mltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el ao previo. Trastornos psicolgicos o enfermedades psiquitricas que dificulten la adhesin al tratamiento. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista beta 2 (-2) adrenrgico de accin corta. Instauracin brusca de la crisis. Pacientes sin control peridico de su enfermedad.

Identificacin de criterios de gravedad

ASMA

Disnea Intensa Cianosis Alteracin del estado mental FR >25 rpm FC > 110 lpm Respiracin paradjica Uso de musculatura accesoria. Dificultad para hablar. Silencio auscultatorio
Tabla 1

EVALUACIONDELAGRAVEDADENLACRISISASMATICA(*)

EPOC


Disnea Habla Frecuenciarespiratoria Frecuenciacardiaca Usomusculaturaaccesoria Sibilancias Nivelconciencia Pulsoparadjico FEV1oPEF(sobrevaloresde referencia) SatO2 paO2()mmHg pCO2()mmHg
Tabla 2 Adaptado de GEMA 2009

Crisisleve
Leve Prrafos Aumentada <100lpm Ausente presentes normal Ausente >70% >95% normal <40

Crisismoderadagrave
Moderadaintensa Frasespalabras >2030rpm >100120lpm Presente Presente Normal >1025mmHg 5070% 9095% 8060 >40

Paradarespiratoria inminente
Muyintensa Noescapazdehablar  Bradicardia Incoordinacintoracoabdominal Silencioauscultatorio Disminuido Ausencia(fatigamuscular) <50% <90% <60 >40

() Anexo 1. Uso e indicaciones de anlisis sangre POINT OF CARE

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Medidas de Tratamiento:

Estndar bsico de Tratamiento POSICIN

Sentado

OXIGENOTERAPIA
Objetivo SatO2 > 90% ( >95% en nios) Se administra O2 en mascarilla tipo Venturi. Evitar administrar concentraciones altas de O2 que pueden ocasionar retencin de CO2, sobre todo en los pacientes con mayor obstruccin. La pulsioximetria ayudar en la monitorizacin y ajuste posterior de los niveles de FiO2

AEROSOLTERAPIA Broncodilatadores inhalados

Salbutamol : 2,5-5 mg cada 20 min (0,5-1 mL solucin salbutamol al 5% + 4 mL SF cada 20 min ) 10-15 mg/h en nebulizacin continua En la mayora de los pacientes, la nebulizacin continua resulta equivalente a la intermitente(evidencia A). Una alternativa puede ser la Terbutalina (10 mg+3mL de SF). Tambin se considera til el uso del Formoterol ( 2 de accin rpida e inicio corto) Adrenalina: 3mg /20 min. La utilizacin de Adrenalina nebulizada en dosis mayores a 2 mg resulta equivalente a 5 mg de Salbutamol, mientras que dosis menores resultan inferiores, aunque no aporta ventajas significativas sobre este (evidencia B). Son de efecto ms tardo. No se deben de utilizar como primer escaln Bromuro de Ipratropio: Monodosis de 250-500 microgramos/20 min La administracin de glucocorticoides inhalados junto con broncodilatadores de forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos y durante los primeros 90 minutos del tratamiento, proporciona una mejora significativa de la funcin pulmonar y un descenso del nmero de hospitalizaciones. Budesonida nebulizada, 800microgramos/30 min durante 90 min ( 0,8 mg/30 min)

ASMA

Agonistas beta-2 (2)

EPOC

Anticolinergicos

Corticoides inhalados

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TRATAMIENTO SISTMICO
Corticoides sistmicos Hidrocortisona : 100-200 mg al inicio del tratamiento Metilprednisolona : 40-60 mg Se consideran frmacos de segunda lnea. Se pueden si el paciente no mejora con el tratamiento broncodilatador previo: 5mg/kg peso ((300 mg Teofilina en 250 mL SG5%) a pasar en 30 min., seguida de 1 mg/kg/hora. Si el paciente toma teofilinas previamente no se administrara la dosis de carga. Se desaconseja su uso salvo situaciones extremas donde el paciente no responda al tratamiento con aerosolterapia. Salbutamol : 200 mg IV. en 20 minutos, seguido de 0,1-0,2 mg/kg/min Adrenalina : 0,3-0,5 mg cada 20 minutos (1:1.000) SC En el caso de pacientes con crisis muy graves y mala respuesta al tratamiento previo se puede utilizar en dosis nica de 1-2 g durante 20 minutos

Metilxantinas

2 estimulantes va parenteral

Sulfato de Magnesio

ALGORITMO DE MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN EL ADULTO

Evaluacininicialdelagravedad(esttica) Anamnesis,Exploracinfsica,FEV1oPEF,SatO2

ASMA

LEVE PEFoFEV1>70%
SALBUTAMOL 2,5mg/20minen nebulizador

MODERADAGRAVE PEFoFEV1>70%
Oxigeno Salbutamol+BIpratropio Hidrocortisona100200mgIV/ metilprednisolona40mg Budesonida400microgramos/15 min

PCRINMINENTE

EPOC

Oxigeno Salbutamol+BIpatropio ValorarIOTyVM

INGRESOUCI

Evaluacindelarespuestaaltratamiento(dinamica) EvolucinClnica,FEV1oPEFalos30min,SatO2

BuenaRespuesta(13h) FEV1oPEF>60%estable asintomatico

MalaRespuesta(13h) FEV1oPEF<60%inestable sintomatico

ALTA Metilprednisolona EsteroidesInhalados eta2deaccionlargayrescate Plandetratamiento Citaderevisinacortoplazo

Adaptado de GEMA 2009

Oxigeno Salbutamol2,5mg+BIpratropio0,5mg/46h Hidrocortisona100200mgIV/6h metilprednisolona40mg/12h ConsiderarMgIV

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Revisin: 15 de Marzo de 2012 AUDIT 06_10

Notas de Inters
En los pacientes derivados a centro sanitario es recomendable realizar: x x x Proteccin Gstrica: Omeprazol: 40mg IV/24 hrs. Profilaxis Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV): Enoxaparina: 40 mg SC/24hrs. Control de la Glucemia.

Existen situaciones especiales que es necesario tener en cuenta x Asma del Embarazo x Asma en el anciano x Asma infantil Asma en el Embarazo La mayora de todos los medicamentos empleados en el tratamiento del asma atraviesan la placenta, aunque no se ha demostrado la mayor incidencia de efectos teratgenos en ninguno de ellos. Administrar tratamiento como si se tratase de una paciente no embarazada, incluyendo los esteroides sistmicos y el Sulfato de Magnesio. (8) Se debe administrar una FiO2 lo suficientemente alta que permita alcanzar una SatO2 de 9498%, para prevenir la hipoxia del feto (8) Asma en el anciano Es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: x Posibilidad de comorbilidad cardiovascular x Coexistencia de asma y EPOC x Trastornos del psicolgicos o enfermedades degenerativas que impidan reconocimiento adecuado de los sntomas x Incapacidad para cumplir el rgimen teraputico Asma Infantil. El manejo de la crisis de asma en el nio va a depender de la gravedad de la misma. Es necesario tener en cuenta: x Tiempo de evolucin x Tratamiento de base y el administrado previamente x Coexistencia de enfermedades graves x Existencia de factores de riesgo ( ingresos en UCI, agudizaciones frecuentes, toma oral de corticoides) 
<6aos <30rpm 3145rpm 4060rpm >60rpm PulmonaryScoreparalavaloracinclnicadelacrisisdeasmaennios

EPOC

ASMA

Frecuenciarespiratoria
0 1 2 3 >6aos <20rpm 2135rpm 3650rpm >50rpm

Sibilancias
NO Finalespiracin Entodalaespiracin(con fonendoscopio) Inspiracinyespiracinsin fonendoscopio

Usodelesternocleido mastoideo
No Incrementoleve Aumentado Actividadmxima

Sepuntade0a3encadaunodelosapartados(mnimo0,mximo9). **Sinohaysibilanciasylaactividaddelesternocleidomastoideoestaumentada,puntuarelapartadosibilanciasconun3.
Tabla 3.Adaptado de GEMA 2009

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ValoracingravedadcrisisasmaenniosintegrandoelPulmonaryScoreylaSatO2

 Leve Grave Moderada

Tabla 4.Adaptado de GEMA 2009

PulmonaryScore 03 46 79

SatO2 >94% 9194% <91%

ASMA

Adaptado de GEMA 2009

EPOC

Ventilacin Mecnica No Invasiva.

No existe un consenso sobre el uso de la VMNI en el tratamiento del ASMA. La Gua GEMA 2009 contempla su uso en el caso como medio de rescate en al caso de la parada respiratoria inminente

Ventilacin Mecnica
Los criterios para realizar aislamiento de la va area e iniciar ventilacin mecnica son: x x x x x x Parada cardiorrespiratoria. Alteracin del nivel de conciencia. (la obnubilacin es el resultado de la hipoxemia y de la hipercapnia). Fatiga muscular respiratoria (es un marcador de fallo ventilatorio inminente). Frecuencia respiratoria mayor de 40 rpm o menor de 10-12 rpm Elevacin de la presin arterial de CO2 con acidosis respiratoria (si se muestra refractaria al tratamiento inicial).() paO2 < 60 mmHg con FiO2 mxima (mascarilla con reservorio O2). ()
() Anexo 1. Uso e indicaciones de anlisis sangre POINT OF CARE

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Revisin: 15 de Marzo de 2012 AUDIT 06_10 Aspectos a tener en cuenta en la intubacin orotraqueal

x x x x x

Sedacin profunda con midazolan o propofol ( este ultimo tiene efecto broncodilatador) para alcanzar un grado 4-5 en la escala de Ramsay Analgesia con fentanilo o morfina. Usar el tubo endotraqueal ms grueso que podamos de acuerdo a la anatoma y estado del paciente Premedicar con atropina o anestsicos locales. Evitar el uso de relajantes neuromusculares y si es preciso, usar vecuronio ( disminuye la liberacin de histamina)

Parmetros de Ventilacin Mecnica x x

x

x x x x
x

Ventilacin controlada (Modo IPPV del Oxilog 2000) FiO2: 100% FR 8-12 rpm Vt 6-8 mL/kg Relacin I:E : 1:3: para favorecer la espiracin y evitar la autoPEEP PEEP de 0 cm H2O Presin pico < 40 cm H2O Monitorizacin mediante capnografa.

Anexo 2. Uso e indicaciones de la capnografa Anexo 3. Medidas preventivas de la neumona asociada a la ventilacin mecnica.

ASMA

Estratificacin de riesgo criterios de derivacin hospitalaria

Una vez diagnosticado el cuadro e iniciado su tratamiento es preciso identificar si existen criterios de gravedad indiquen el traslado del paciente hacia un centro sanitario o si es posible la estabilizacin en domicilio y la derivacin posterior a Atencin Primaria. La valoracin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo mediante espirometra (FEV1) o con medidor de PEF es la nica herramienta objetiva que permite determinar no solo la gravedad inicial sino tambin evaluar la respuesta al tratamiento. Se estima que la respuesta al tratamiento es adecuada cuando el FEV1 o el PEF son superiores al 45% del valor al inicio de la asistencia o si PEF se incrementa un mnimo de 50 litros/min a los 30 minutos del inicio del tratamiento.

EPOC

Criterios de gravedad que determinan el ingreso hospitalario (2)

x x x x x x x x Episodios previos de ingreso en UCI o intubacin/ventilacin mecnica. Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo. Mltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el ao previo. Trastornos psicolgicos o enfermedades psiquitricas que el cumplimiento del rgimen teraputico Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista -2 adrenrgico de accin corta. Instauracin brusca de la crisis. Pacientes sin control peridico de su enfermedad.

Precisaran el traslado a un centro hospitalario en ambulancia medicalizada, aquellos pacientes que tras el tratamiento inicial persista algn signo de gravedad (Tabla 1)

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Informacin a familiares y pacientes.

Los puntos clave de la informacin son los siguientes: x x x x Explicar que se trata de una un proceso produce una inflamacin de los bronquios que en ocasiones se acenta por distintas causas ( procesos infecciosos, exposicin a alrgenos, toma de medicamentos,,,, Informacin del procedimiento que se va a realizar, la medicacin que se va administrar y los efectos de la misma. Tranquilizar al enfermo y solicitar su colaboracin en la administracin del tratamiento, fomentando la comunicacin con el paciente y la aclaracin de dudas que puedan surgir, lo que disminuir la ansiedad de este y de la familia, Cuando el paciente no se traslada a centro sanitario es conveniente abordar los siguientes aspectos: Emisin de un juicio clnico e informacin de este al paciente y cuidadores, asegurndose de la compresin del mismo. Conocimiento y capacidad de seguimiento del rgimen teraputico existente y de la tcnica correcta de inhalacin Comprensin del paciente y/o cuidador del plan de tratamiento a seguir asi como conocimiento de los sntomas y signos de alarma y las medidas de actuacin en dicho caso. Si el paciente necesita ser trasladado al hospital es preciso facilitar la siguiente informacin Juicio clnico o impresin diagnstica inicial Motivo por el cual se va a trasladar (es preciso continuar el tratamiento,le tienen que hacer ms pruebas Medio en el que se va trasladar ( uvimovil o ambulancia no asistida) y procedimiento para su traslado hasta el mismo, asi como sistemtica de movilizacin.

EPOC

ASMA

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ASMA
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Aspectos que deben reflejar las Historias:

GRUPO Variables 1.1 Se han valorado los antecedentes personales y forma de aparicin del cuadro? 1 Anamnesis 1.2 Se ha valorado el trabajo respiratorio? 1.3 Se describe la auscultacin respiratoria? 2.1 Esta anotada la frecuencia cardiaca? 2.2 Esta anotada la frecuencia respiratoria? 2.3 Est reflejada la existencia o no de respiracin paradjica o uso de los msculos accesorios de la respiracin? 2.4 Esta anotada la TA? 2.5 Se ha monitorizado el ritmo cardiaco? 2.6 Se ha medido la temperatura? Imprescindible en asistencias con resolucin domiciliaria 3 Tratamiento Se seguido el estndar de tratamiento? Se han registrado al menos dos constantes, al inicio y al final de la asistencia?.En el registro se debe incluir SatO2,FC,FR,TA y tiempo transcurrido u horas de las constantes. Imprescindible cuando se haga algn tipo de intervencin farmacolgica. 5.1 Es congruente la Historia con el diagnostico final y con el manejo que se ha hecho del caso? 5.2 Se ha realizado una derivacin adecuada del paciente? 6 Traslado 6.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?(*) B B B B B B B B B B

Exploraciones complementarias

ASMA

Evolucin

Diagnstico

B B B

EPOC

Criterios de Evacuacin (*)

Precisaran el traslado a un centro hospitalario en ambulancia medicalizada, aquellos pacientes que tras el tratamiento inicial persista algn signo de gravedad (Tabla 1)

Ref. Bibliogrficas
1.-Proceso Asistencial Asma del Adulto. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2.-Gua Espaola para el Manejo del Asma 2009 (GEMA). 3.-GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.2009 4.-Estrategia Global Para el Manejo y la Prevencion del Asma.2006. 5.-Hidalgo Requena,J.A; Gmez Ruiz, F.;Molina Paris,J.; Gua de Buena Prctica Clnica en Asma y EPOC. 2005:113 6.-Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza/ Servicio Vasco de Salud. 2005 7.-Guia de Prctica Clnica de Seguridad del Paciente. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2010. 8.- British Guideline on the Management of Asthma.SIGN Guidelines.2011 9.- Guideline for Emergency Oxygen Use in Adult Patients. British Thoracic Society. 2008 10.- Gua Farmacolgica 061. Revisin Febrero 2012.EPES Consejera de Salud Junta Andalucia 2012

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Entradas CIE9:
CIE 9 428.1 518.4 Descripcin Fallo cardiaco lado izquierdo. edema agudo pulmn Edema agudo pulmn neom.

Objetivos:
x x x x x x Identificacin del cuadro y diagnstico preciso Aplicacin de medidas bsicas de tratamiento Estratificacin de riesgo y criterios de derivacin hospitalaria. Informacin para pacientes y familiares. Elementos clave de seguridad clnica Aspectos que deben reflejar las historias clnicas

Identificacin del Cuadro y Diagnstico.

El Edema Pulmonar Cardiognico Agudo (EAP) es una emergencia mdica que requiere un diagnstico y tratamiento inmediatos. Se origina por un fallo agudo del ventrculo izquierdo, que ocasiona de la presin en la circulacin pulmonar y la acumulacin de lquido (trasudado) en el intersticio pulmonar y los alvolos. El Edema Pulmonar no Cardiognico tiene diferentes causas, entre las cuales se destacan el dao pulmonar agudo que puede llevar al sndrome de dificultad respiratoria aguda como el edema pulmonar de las alturas, el edema pulmonar neurognico, el edema de re-expansin, el edema asociado con los teroinhibidores o tocolticos, tambin se incluye el asociado a la inhalacin de sustancias txicas como el cloro, el amoniaco y el dioxido de azufre. La teora fisiopatolgica actualmente aceptada es la del incremento de la permeabilidad vascular, con menor participacin de los cambios hidrostticos intravasculares El diagnstico es fundamentalmente clnico .Se trata de pacientes presenta un episodio de disnea , habitualmente de carcter sbito, que muestra taquipnea ,tiraje intercostal, sudoracin fra y cianosis, objetivndose estertores hmedos con o sin sibilancias.

EPOC

EAP

Historia Clnica dirigida sntomas principales y factores de riesgo

x x x x x Descompensaciones recientes. Ingreso previo en UCI. H de cardiopata, hipertensin arterial, arritmias, diabetes, hipertiroidismo. Forma de inicio. Presencia de dolor torcico.

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Identificacin de criterios de gravedad

x x x x x x x

Disnea Intensa Cianosis Alteracin del estado mental FR >25 rpm FC > 110 ppm Respiracin paradjica/Uso de musculatura accesoria. Dificultad para hablar.

Medidas de Tratamiento:
Estndar bsico de Tratamiento Posicin
Sentado

Oxigenoterapia

EAP

Objetivo : SatO2 95% o > 90% en pacientes con EPOC VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI) Se debe administrar SIEMPRE (salvo que este contraindicada) Si no se puede hacer VMNI: Oxigeno a travs de mascarilla tipo Venturi con FiO2 que permita alcanzar SatO2 95% o > 90% en pacientes con EPOC.

EPOC

TRATAMIENTO SISTEMICO
20-40 mg IV. La dosis total debe ser < 100 mg en las primeras 6 h y de 240 mg durante las primeras 24 h En pacientes con sobrecarga de volumen, se puede aumentar la dosis de furosemida intravenosa, dependiendo de la funcin renal y de s hay antecedente de tratamiento diurtico oral crnico. En este caso s considerara la infusin continua tras la dos las dosis de inicio.

Furosemida

Cloruro Mrfico

3-5 mg IV. Se considerar la administracin de morfina en las fases iniciales del tratamiento de los pacientes con ICA grave, especialmente si se observa agitacin, disnea, ansiedad o dolor torcico. La evidencia a favor del uso de morfina en la ICA es escasa(1,2).

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VASODILATADORES
La administracin intravenosa de nitratos y Nitroprusiato de sodio est recomendada en pacientes con ICA y una TAS > 110 mmHg y puede usarse con precaucin en pacientes con la TAS entre 90 y 110 mmHg.(Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B) Iniciar con 10-20 microgramos /min hasta 200 microgramos/min (25 mg NTG+250 mL SG5% >6-12 mL/h hasta 120 mL/h) Nitroglicerina CONTRAINDICADA en miocardiopata dilatada u obstructiva, estenosis artica y/o mitral severas, en el taponamiento cardiaco y toma de sildenafilo o derivados en las 24 horas previas. Iniciar con 0,3 microgramos/kg/min hasta 5 microgramos/kg/min Bolo de 2 microgramos + infusin de 0.015 0,03 microgramos/kg/min

Nitroprusiato

Nesetirida

AGENTES INOTROPICOS
Indicados en pacientes hipotensin arterial o con signos de hipoperfusin. Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B

EAP

Dopamina

5-10 microgramos/kg/min, subiendo la dosis hasta alcanzar la TA correcta, siempre que la frecuencia cardaca sea < 120 lpm. 5-10 microgramos/kg/min,, siempre que la frecuencia cardiaca sea > 120 lpm, subiendo la dosis hasta alcanzar la TA correcta. Se usa junto a las anteriores, si no se consigue el efecto deseado. (0,5-20 microgramos /kg/min). No debe ser usado como frmaco de primera lnea. Se debe administrar por via venosa central. 12 microgramos /kg durante 10 min Seguido de perfusin : 0,1 microgramos/kg/min, se puede reducir a 0,05 aumentar a 0,2 microgramos /kg/min

Dobutamina

EPOC

Noradrenalina

Levosimendan

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Estrategia de tratamiento del EAP en funcin de la TAS

Oxigenoterapia Diurticos+/ vasodilatadores Valorarevolucin

TAS>100mmHg

TAS90100mmHg

TAS<90mHg

Vasodiltadores

Vasodilatadory/o Inotropicos: DOBUTAMINA

EAP

Valorarcorreccin deprecarga+  Inotropicos: DOPAMINA

Adaptado de Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008).

EPOC

Notas de Inters
Siempre que el paciente dolor torcico o se sospeche patologa coronaria es preciso realizar un EKG de 12 derivaciones En los pacientes diagnosticados de EAP es recomendable realizar: x x x x Proteccion Gstrica: Omeprazol: 40mg IV/24 hrs. Profilaxis Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV):Enoxaparina: 40 mg SC/24hrs. Control de la Glucemia. Control de diuresis

Correlacin entre SatO2 por pulsioximetria y pO2 

SaO2 % pO2 mmHg 97,5 100 96,5 90 94,5 80 92,7 70 89 60 83,5 50 75 40 57 30

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Ventilacin Mecnica No Invasiva

USO E INDICACIONES DE LA CPAP DE BOUSIGNAC EN EL EAP Correlacin entre SatO y pO 2 por pulsioximetria 2
428.1 518.4 93.90 EAP. Insuficiencia Cardiaca lado izquierdo EAP no especificado Ventilacin con presin positiva continua en vas respiratorias

OBSERVACIONES: Se codificaran con estos Juicios Clnicos aquellas situaciones clnicas de insuficiencia cardiaca englobadas en la clase III de la Clasificacin de KillipKimball (Fase III. Insuficiencia cardiaca grave. Edema pulmonar franco con estertores en la totalidad de ambos campos pulmonares. Puede ser recomendable el uso de la CPAP en la fase II de Killip: Insuficiencia cardiaca. Los criterios diagnsticos incluyen estertores crepitantes, galope por tercer ruido e hipertensin venosa pulmonar. Congestin pulmonar con estertores hmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares). INDICACIONES DE USO CPAP EN TODO EDEMA AGUDO DE PULMON SALVO QUE ESTE CONTRAINDICADA x Parada respiratoria x Inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica < 90 mmHg a pesar de adecuada reposicin con fluidos o inotropos), x Imposibilidad para proteger la va area x Secreciones respiratorias excesivas x Paciente agitado y poco colaborador x Trauma facial, quemaduras, ciruga o defecto anatmico que interfiera con el ajuste de la mascarilla.

EAP

CONTRAINDICACIONES CPAP

EPOC

Protocolo de Actuacin
x x x x COLOCARLO EN POSICION SEMISENTADO con la cabecera de la cama a 45. No retirar prtesis dental ya que deforman la cara y dificulta la ventilacin. EXPLICAR LA TECNICA AL PACIENTE MONITORIZAR FC, FR, TA y SatO2. PROGRAMA BASICO DE COMIENZO (Iniciaremos la CPAP con 30 litros en el caudalmetro, hasta alcanzar 5 7 cmH2O en el manmetro, e iremos incrementndola de 2,5 a 5 cmH2O hasta conseguir los objetivos indicados: SatO2 > 90% con buena adaptacin del paciente. APLICAR LA MASCARA CON LA MANO HASTA CONSEGUIR LA ADAPTACION DEL PACIENTE (Podemos dejar que el propio enfermo sea el que se aplique la mascara con el fin de que se familiarice con ella) FIJAR LA MASCARILLA CON EL ARNS (La colocacin del arns se realizar entre dos personas. Buscar posibles fugas. Pondremos especial cuidado en que ste quede centrado y no excesivamente apretado, permitiendo el paso de 1 2 dedos del operador entre el arns y la cara del paciente).

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Ventilacin Mecnica
Los criterios para realizar aislamiento de la va area e iniciar ventilacin mecnica son: x x x x Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.). Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (pO2<50) con medios no invasivos. Acidosis respiratoria progresiva (pCO2>50-60 mmHg y pH<7,2)() Apertura de la va area en obstrucciones de la misma.

() Anexo 1. Uso e indicaciones de anlisis sangre POINT OF CARE

Parmetros de Ventilacin Mecnica x x

x

x x x x

x x Anexo 2 . Uso e indicaciones de la capnografa

Ventilacin controlada (Modo IPPV del Oxilog 2000) FiO2: 100% FR -10-12 rpm Vt 5-8 mL/kg Relacin I:E : 1:2 PEEP : empezar con 5 cmH2O hasta llegar a 8-15 cmH2O) Presin pico < 40 cm H2O Monitorizacin mediante capnografa

Anexo 3. Medidas preventivas de la neumona asociada a la ventilacin mecnica.

EAP

Estratificacin de riesgo criterios de derivacin hospitalaria

Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado a Hospital en recurso medicalizado.

EPOC

Informacin a familiares y pacientes.

Los puntos clave de la informacin son los siguientes: x x x x x Explicar que se trata de un proceso produce un acumulo de liquido en el pulmn(encharcamiento pulmonar) Informacin del procedimiento que se va a realizar, la medicacin que se va administrar y los efectos de la misma. Tranquilizar al enfermo y solicitar su colaboracin en la administracin del tratamiento. Este punto es esencial en los pacientes que vayan a ser sometidos a VMNI. Fomentar la comunicacin con el paciente y la aclaracin de dudas que puedan surgir, lo que disminuir la ansiedad de este y de la familia Antes de iniciar el traslado es preciso facilitar la siguiente informacin Juicio clnico o impresin diagnstica inicial Motivo por el cual se va a trasladar (es preciso continuar el tratamiento,le tienen que hacer ms pruebas. Medio en el que se va trasladar (UVI mvil o ambulancia no asistida) y procedimiento para su traslado hasta el mismo, as como sistemtica de movilizacin.

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Elementos claves de seguridad clnica.

Identificacin de alergias y posibles contraindicaciones de la medicacin que se va a administrarMonitorizacin hemodinmica, nivel de conciencia y ventilatoria (calidad y frecuencia de la respiracin) del paciente Doble chequeo en las rdenes verbales de prescripcin de medicamentos. Control exhaustivo de la posicin de la paciente: reposo y sentado con cama incorporada 45-90 Vigilancia de los niveles de la bala de oxgeno utilizada as como la correcta colocacin y funcionamiento del dispositivo empleado para su administracin. A la llegada al hospital, la transferencia debe ser estructurada y sistematizada oral y por escrito (4), preferentemente a la cabecera del paciente, en un rea de cuidados crticos o su equivalente, donde se favorezca la vigilancia continua del paciente y la intimidad del mismo. Ver Anexo 4. Mtodo ISOBAR

Aspectos que deben reflejar las Historias:

GRUPO 1 Anamnesis Variables
1.1 Se ha valorado el nivel de conciencia?

B B B B B B B B B B B

EAP

1.2 Se describe la auscultacin respiratoria? 2.1 Esta anotada la frecuencia cardiaca? 2.2 Esta anotada la frecuencia respiratoria?

EPOC

Exploraciones complementarias

2.3 Esta anotada la TA? 2.4 Se ha monitorizado el ritmo cardiaco? 2.5 Se ha anotado la saturacin de oxgeno? 2.6 Se ha realizado EKG?(*) 3.1 Se ha seguido el estndar de tratamiento

3 Tratamiento

3.2 Se ha administrado CPAP? (salvo estar contraindicada) Se han registrado al menos dos constantes, al inicio y al final de la asistencia?.En el registro se debe incluir SatO2,FC,FR,TA y tiempo transcurrido u horas de las constantes 5.1 Es congruente la Historia con el diagnostico final y con el manejo que se ha hecho del caso? 6.1 Se ha realizado una derivacin adecuada del paciente? 6.2 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?

4 Evolucin

5 Diagnostico

B B B

6 Traslado

(*) La realizacin del EKG es necesaria, pero se supedita a la estabilidad del paciente.

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EAP
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Ref. Bibliogrficas
1.- Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008). 2.- Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis W F Peacock,1 J E Hollander,2 D B Diercks,3 M Lopatin,4 G Fonarow,5 C L Emerman1 Emerg Med J 2008;25:205209. doi:10.1136/emj.2007.050419 3.- ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. 4.- Gua de Prctica Clnica de Seguridad del Paciente. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2010. 5.- Iniciacin a la Ventilacin Mecnica no Invasiva. Herrera Carranza M. Fundacin Iavante. 2005 6.- Gua Farmacolgica 061. Revisin Febrero 2012.EPES Consejera de Salud Junta Andaluca 2012 Noninvasive Ventilation in7.Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Metaanalysis. Masip J et al.JAMA, December 28, 2005Vol 294, No. 24 8- Noninvasive ventilation in acute heart failure:use of continuous positive airway pressure in the emergency department. Carratala JM.; Masip J. Emergencias 2010; 22: 49-55 9.- Prehospital non-invasive ventilation for acute cardiogenic pulmonary oedema: an evidencebased review. Simpson P M, Bendall JC. Emerg Med J 2011;28:609-612

EPOC

EAP

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CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS.

VALORACIN DE LA NECESIDAD DE RESPIRAR. En todo paciente con Diagnstico clnico de EPOC ASMA - EAP, se debe realizar una adecuada Valoracin de la Necesidad de Respirar, contemplando las dos dimensiones de esta Necesidad: o Presencia de Disnea o Capacidad de expulsar secreciones INTERVENCIONES ESPECFICAS. El manejo de pacientes que presenten EAP se contempla la terapia respiratoria con CPAP, por lo que si el/la mdico/a del Equipo de Emergencias determina su aplicacin, se precisa por parte del profesional de Enfermera realizar la intervencin 3302 VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. En estos pacientes en los que se aplique la CPAP, se intervendr con NIC 5580 Informacin sensorial preparatoria. Se aconseja dar esta informacin al paciente antes de ponerle la CPAP: o Vamos a utilizar un dispositivo que va a ayudarnos a controlar mejor su respiracin. Es una especie de mascarilla conectada a un equipo especial que va a inyectar aire constantemente, por lo que va a resultarle posiblemente muy molesto, pero es necesario controlar esa presin precisamente porque es lo que va a hacer posible que su estado mejore mucho o Sentir como si le soplaran con mucha presin en la cara, no podr hablar y le resultar agobiante, pero piense que esa sensacin contribuir al mismo tiempo a mejorar su capacidad de ventilacin o Yo estar a su lado para vigilar que todo el mecanismo funcione perfectamente y para cualquier cosa que pudiera necesitar mientras tanto. En caso de que el paciente con EAP no tolere la CPAP, se intervendr con la NIC 3390 Ayuda a la ventilacin. En pacientes que presenten reagudizacin de Asma o EPOC se precisa realizar la intervencin 3390 AYUDA A LA VENTILACIN. En todos los pacientes con cualquiera de estos procesos respiratorios (EAP EPOC ASMA), se sugiere adems la NIC 0840 Cambio de Posicin.

EPOC CUIDADOS DE ENFERMERA

VALORACIN DEL CONOCIMIENTO SOBRE EL PROCESO DE ENFERMEDAD Y EL CUMPLIMIENTO DE RGIMEN TERAPUTICO. En todo paciente con problemas respiratorios, se debe valorar el conocimiento que el paciente tiene sobre su enfermedad, as como sobre el rgimen teraputico prescrito. Si el paciente no tiene ningn rgimen teraputico establecido o se desconoce, se pondr en el RE: NO TIENE o DESCONOCIDO.

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Si se identifica un desconocimiento de la enfermedad del paciente, se determina el siguiente criterio de resultado: NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. Indicador sugerido: 180311 Descripcin de las precauciones para prevenir las

complicaciones. INTERVENCIONES a REALIZAR: 5580 Informacin sensorial preparatoria 5602 Enseanza: proceso de enfermedad 7400 Gua del sistema sanitario 8100 Derivacin

Si se identifica un desconocimiento del Rgimen Teraputico por parte del paciente, se determina el siguiente criterio de resultado: NOC 1813 Conocimiento: rgimen teraputico. Indicador sugerido: 181316 Descripcin de los beneficios del tratamiento de la enfermedad INTERVENCIONES a REALIZAR: 5616 Enseanza medicamentos prescritos 5580 Informacin preparatoria: sensorial 7400 Gua del sistema sanitario 8100 Derivacin

EPOC CUIDADOS DE ENFERMERA

Conservacin de medicacin y notificaciones de incidentes en seguridad de: x Salbutamol solucin: Poner fecha de apertura y, una vez abierto, el plazo de validez de la solucin es 1 mes. Incidente notificado: Error al administrarlo por va intravenosa en lugar de nebulizacin: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2024-%20ISMP.pdf Budesonida: Poner fecha de apertura y, una vez abierto, el plazo de validez es 3 meses. No sacar de su envoltorio. Riesgo. No identifica va de administracin, ni caducidad. http://www.ismpespana.org/ficheros/Boletin02.pdf Bromuro de Ipatropio: Poner fecha de apertura y, una vez abierto, el plazo de validez es 3 meses. No sacar de su envoltorio. Alerta en presentacin de Burodual aerosol dosificador: http://www.ismpespana.org/ficheros/Boletin07.pdf

Nota importante: La descripcin de las Intervenciones que se sugieren realizar por parte del profesional de Enfermera est en el documento de Objetivos de Enfermera de EPES. Asimismo las Normas de calidad genricas aplicables a todos los pacientes atendidos, independientemente de su patologa, los cuidados relacionados con la Seguridad del paciente, la continuidad de cuidados y los derechos del paciente, se encuentran descritos en ese documento. De igual forma la herramienta de Evaluacin de la Historia Clnica de EPES contempla todas las descripciones, comentarios y explicaciones sobre los Cuidados de Enfermera en pacientes con problemas respiratorios.

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ANEXO 1. USO E INDICACIONES DE ANALISIS SANGRE POINT OF CARE

El anlisis de sangre a nivel extrahospitalario es una tcnica sencilla que nos sirve para evaluar el estado del equilibrio cido-base y para conocer la situacin de la funcin respiratoria. Nos permite calcular valores de gases en sangre y de otros elementos de gran utilidad en el manejo del paciente critico. O2, CO2 pH HCO3 Exceso de bases CO2 total Electrolitos (Na,K,Ca) Glucosa y lactato Hematocrito Hemoglobina

Los valores normales son  pH pCO2 pO2 HCO3 SANGREARTERIAL VALORMEDIO RANGO 7,4 7,377,44 40 3644 85 85100 24 2226 SANGREVENOSA VALORMEDIO RANGO 7,38 7,357.43 46 4052 40  24 2226

Las indicaciones para el anlisis de gases en sangre son

Respiratorio - EPOC agudizado - Crisis asmtica - Ventilacin mecnica - Intoxicacin monxido de carbono Endocrino-Metablico - Insuficiencia renal con hiperpotasemia - Cetoacidsis diabtica Cardiocirculatorio - Shock - Situaciones peri-parada cardiorrespiratoria - Arritmias con inestabilidad hemodinmica - Arritmias ventriculares ( despistaje alteraciones electrolticas) Trauma Grave Abdomen Agudo

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Causas de acidosis respiratoria Aguda Depresin del centro respiratoria ao muscular de los msculos respiratorios Paro cardiopulmonar Ventilacin mecnica Crnica Enfisema Bronquitis Obesidad

Causas de alcalosis respiratoria Hipoxia Aguda (neumona, asma, edema de pulmn) Crnica (fibrosis pulmonar, cardiopata ciangena, grandes altitudes) Estimulacin del centro respiratorio Ansiedad Fiebre Sepsis por gramnegativos Intoxicacin por salicilatos Enfermedad cerebral (tumor, encefalitis) Cirrosis heptica Embarazo Despus de la correccin de acidosis metablica Ventilacin mecnica excesiva

Causas de acidosis metablica Aumento de la produccin de cido Cetoacidosis Diabtica Alcohlica Inanicin Acidosis lctica Secundaria a insuficiencia respiratoria o circulatoria Asociada a diversos trastornos Frmacos y toxinas Defectos enzimticos Intoxicaciones (salicilatos, etilenglicol, metanol) Insuficiencia renal Disfuncin tubular renal Acidosis tubular renal Hipoaldosteronismo Diurticos ahorradores de potasio Prdida de lcalis Diarrea Ureterosigmoidostoma Inhibidores de la anhidrasa carbnica Produccin de HCL (cloruro amnico, aminocidos catinicos Causas de alcalosis metablica Asociada con reduccin del volumen (cloruro) Vmitos o aspiracin gstrica Tratamiento con diurticos Alcalosis posthipercpnica Asociada con hiperadrenocorticismo Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Bartter Reduccin intensa de potasio Ingestin excesiva de lcalis Aguda. Sndrome de leche y alcalinos.

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Trastornos mixtos Acidosis metablica y acidosis respiratoria Paro cardiopulmonar Edema pulmonar grave Sobredosis de salicilatos ms sedantes Enfermedad pulmonar con insuficiencia renal o sepsis aadida Acidosis metablica y alcalosis respiratoria Sobredosis de salicilatos Sepsis Insuficiencia heptica y renal combinada Ingesta reciente de bebidas alcohlicas Alcalosis metablica y acidosis respiratoria Enfermedad pulmonar crnica con: Tratamiento con diurticos Tratamiento con esteroides Vmitos Reduccin de la hipercapnia en VM Alcalosis metablica y alcalosis respiratoria Embarazo con vmitos Hepatopata crnica y tratada con diurticos Paro cardiopulmonar tratado con bicarbonato y VM Acidosis y alcalosis metablicas Vmitos con: Insuficiencia renal Acidosis diabtica Cetoacidsis alcohlica

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ANEXO 2. USO E INDICACIONES DE LA CAPNOGRAFIA

Es una tcnica no invasiva que se utiliza para monitorizar los valores de pCO2 durante el ciclo respiratorio Se puede directamente en el aire espirado o indirectamente en los tejidos o en la circulacin sistmica El CO2 medido al final de la expiracin (ETCO2) se correlaciona con la pCO2 Se utiliza para valorar la eficacia de la ventilacin alveolar al informar acerca del estado metablico y de la circulacin general. La Capnografa mide los valores de ETCO2 y los representa en una grafica (capnograma), donde adems podemos ver la frecuencia respiratoria.

Es importante no solo los valores aislados del ETCO2 , sino la tendencia de la curva.

Incremento ETCO2 con tendencia positiva

Disminucin ETCO2 con tendencia negativa actividad muscular (relajantes musculares) Hipotermia Hipotiroidismo del gasto cardaco(PCR) TEP Broncoespasmo Atelectasia Intubacin selectiva

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la actividad muscular Hipertiroidismo, Hipertermia maligna del gasto cardaco Vasodilatacin Infusin de CO3HNa Retirada de un torniquete Efectividad del tto. del broncoespasmo

INDICACIONES DE LA CAPNOGRAFIA

1. En la RCP Control de la posicin del TOT Eficacia de la RCP El ETCO2 es el primer signo de regreso a circulacin espontnea Valor predictivo de la ETCO2 durante RCP : 15 mmHg : RCP eficaz <10 mmHg: muerte irreversible en el paciente en paro cardiaco.

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Si se produce una intubacin esofgica, no se percibe CO2 y se pueden observar curvas pequeas y decrecientes, que se corresponden con un escaso CO2 residual, que puede encontrase en el tracto digestivo alto

2. En Ventilacin Mecnica Optimizacin de la Ventilacin mecnica.

La accin o mejor dicho la no accin de los relajantes musculares tiene su reflejo cuando aparecen unas hendiduras o melladuras en la meseta o de la onda del capnograma. Estas aparecen cuando comienza a ceder la accin de estos frmacos, retomando el paciente su ventilacin espontnea

3. Manejo de pacientes respiratorios Efectividad de un tratamiento concreto Si PaCO2 >55mmHg o EtCO2 >50mmHg :acidosis respiratoria severa, por lo que el paciente precisara IOT En pacientes crticos Shock: el de ETCO2 indica mejora del paciente tras el tratamiento Diagnostico de TEP: hipoxemia + hipocapnia

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ANEXO 3. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA NEUMONA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM).

Son normas bsicas de obligado cumplimiento para prevenir las neumonas derivadas de la Ventilacin mecnica. x Higiene estricta de las manos con soluciones alcohlicas antes y despus de manipular la va area (Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte) x Control y mantenimiento de la presin del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O o Presin neumotaponamiento < 20 cm H2O: Riesgo NAVM o Presin neumotaponamiento > 30 cm H2O: Lesiones mucosa traqueal Si no hay contraindicaciones poner al paciente en 30-45, disminuye la posibilidad de broncoaspiracin. (Categora IB) Aspiracin de secreciones bronquiales (Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte) Determinar la necesidad de la aspiracin traqueal, solo si dificulta o interrumpe la correcta ventilacin del paciente.
(Nivel de evidencia moderado. Recomendacin fuerte)

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Precauciones universales: Uso de guantes estriles, mascarilla (si presentamos infeccin tracto respiratorio superior), gafas, sondas desechables y manipulacin asptica de las sondas de aspiracin. Hiperoxigenacin en pacientes hipoxmicos antes, entre aspiracin y aspiracin y al final del procedimiento: Hiperoxigenacin con FIO2 85% Resucitador con reservorio, O2=15 L/minuto Frecuencia insuflacin: 12 rpm (1 cada 5 seg) Seleccin de la sonda: Sonda atraumtica Dimetro mximo de la sonda: la mitad de la luz interna del TET Aplicacin y duracin de la aspiracin: Aspiracin al retirar la sonda Tiempo de permanencia en el TET 15 seg N de aspiraciones 3 Aspiracin orofarngea al terminar el procedimiento Evitar la instilacin rutinaria de suero fisiolgico a travs del TET antes de la aspiracin de secreciones bronquiales

ANEXO 4. METODO ISOBAR

I.- Identificacin del paciente. Identificacin de los profesionales responsables de la asistencia a los que se transfiere el paciente S.- Situacin. Motivo de la asistencia, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar O.- Observacin. Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluacin del paciente B.- Background o antecedentes clnicos relevantes. Riesgos y alergias A.- Acordar un plan. Dada la situacin qu hacer para normalizarla? qu se ha hecho ya? (Tratamiento, medidas teraputicas, cuidados) Qu queda pendiente? (medidas teraputicas, medicacin, perfusiones, comprobaciones) R.- Read-back, confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades (quin hace qu y cundo?)

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LISTADO DE ABREVIATURAS

AAS: cido acetilsaliclico ACV: Accidente Cerebro Vascular ADP: Adenosn Difosfato AI: Angina Inestable AINES: Antiinflamatorio No Esteroideo amp: ampolla AP: Auscultacin Pulmonar BAV: Bloqueo Aurculo-Ventricular BIPAP: Ventilacin a presin positiva con doble soporte de presin BRI: Bloqueo de Rama Izquierdo Ca: Calcio CI: Cardiopata Isqumica CPAP: Modalidad de ventilacin no invasiva mediante presin positiva continua en la va area DA: Descendente Anterior DAI: Desfibrilador Automtico Implantado DT: Dolor Torcico EAP: Edema Agudo de Pulmn ECG: Electrocardiograma EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica FA: Fibrilacin Auricular FC: Frecuencia Cardiaca FE: Fraccin de Eyeccin FEV1: Volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno FR: Frecuencia Respiratoria frc: factores de riesgo cardiovascular FV: Fibrilacin Ventricular GPC: Gua de Prctica Clnica h: horas HC: Historia Clnica HCO3: Bicarbonato Heparina Na: Heparina sdica HTA: Hipertensin arterial I:E: Inspiracin Espiracin IAM: Infarto Agudo de Miocardio ICA: Insuficiencia Cardaca Aguda IOT: Intubacin orotraqueal IPPV: Ventilacin con presin positiva intermitente IV: Intravenoso kg: Kilogramo lpm: Latidos por minuto mg: Miligramo min: Minuto

mL: mililitros mm: Milmetro. NAVM: Neumona Asociada a la Ventilacin Mecnica NIC: Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NOC: Clasificacin de Resultados de Enfermera NTG: Nitroglicerina paO2: Presin parcial de Oxigeno en sangre arterial pCO2: Presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial PCR: Parada cardiorrespiratoria PEEP: Presin positiva a final de la Espiracin. PEF: Flujo espiratorio mximo. Es el flujo mximo conseguido durante la espiracin forzada. PEF: Pico mximo de flujo espiratorio pH: Logaritmo negativo del ion hidrgeno activo (expresa la acidez o alcalinidad de una solucin) RCP: Resucitacin cardiopulmonar rpm: respiraciones por minuto SatO2: Saturacin arterial de oxgeno SC: Subcutneo SG5%: Suero Glucosado al 5% SSF: Suero Salino Fisiolgico TA: Tensin Arterial TAS: Tensin Arterial Sistlica TEP: Tromboembolismo Pulmonar TET. Tubo EndoTraqueal Tt: Tratamiento VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva Vt: volumen corriente o tidal

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