INGRIJIRILE POSTOPERATORII

Dupa interventia chirurgicala pacientul este transportat de la masa de operatie la pat cu targa, bine acoperit. Dupa anestezie generala si de conducere (rahianestezie, anestezie peridurala) este necesara supravegherea atenta pana la trezire. Ingrijirile postoperatorii se pot imparti in trei faze: - faza de trezire - faza de ingrijiri immediate - perioada intermediara In prima faza pacientul este de regula asezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte, se aspira traheea si se administreaza oxigen pana la trezire. Mandibula este mentinuta manual, sau se monteaza o pipa Guedel care-l fereste de pericolul inghitirii limbii. Pozitia poate fi in decubit ventral (dupa escare), Trendelenburg (in caz de hemoragii, lipotimii), decubit lateral (pt favorizarea unor drenaje), pozitie semisezanda Fowler (insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie). Este supravegheat in sala de trezire 2-4 ore, pana cand semnele vitale redevin stabile, apoi in salon sau in unitatea de ingrijiri intensive (reanimare si terapie intensiva ICU). Cauze de morbiditate si mortalitate postoperatorie imediata sunt: - insuficienta respiratorie ac - insuficienta cardio-vasculara ac - dezechilibrele hidroelectrolitice ac Echipa de anestezie are responsabilitatea urmaririi starii generale a bolnavului, iar cea chirurgicala plaga operatorie si consecintele directe. Se monitorizeaza semnele vitale: inregistrarea TA, puls, EKS, frecventa respiratorie, la 15 - 30 min, pana la stabilizarea acestora. Pot apare incidente imediate: -varsaturi postanestezice - necesita tavita renala, supraveghere -agitatie anormala - se administreaza sedative -durere intensa la nivelul plagii chirurgicale antalgice -retentie de urina - se evacueaza prin sonda uretrala -sughitul - datorita iritatiei nervului frenic -frison se combate prin incalzire, de asemenea incalzirea lichidelor de perfuzie, eventual administrarea unui preparat de calciu iv Criterii pentru internarea in ICU: - Riscuri importante legate de interventie majora - Necesarul masuratorilor biologice continue, monitorizarii fidele 24 din 24 ore -Necesarul asistentei functiilor vitale: asistenta ventilatorie continua terapia socului, insuficientei cardio-vasculare, si renale potentiale echilibrului hidro-electrolitic, dezechilibrelor metabolice, termice, sau altele amenintatoare de viata terapia starilor infectioase grave, sau toxemiei In faza de ingrijiri imediate, in urmatoarele ore, din ziua interventiei, se urmaresc o serie de masuri: Pozitia in pat, mobilizarea. Pacientul in decubit (dorsal, ventral, sau lateral), sezut, sau pozitia Trendelenburg, si se mobilizeaza activ (sau pasiv) la fiecare 1-2 ore. Ingrijirile respiratorii. Initial este incurajat sa respire spontan, apoi este stimulat sa respire profund. Mobilizarea in continuare 8-12 ore previne atelectazia pulmonara.

Functia renala si vezicala. Cateterul vezical permite masurarea precisa a diurezei; in cazul mictiunii spontane aceasta se produce de regula la 6 - 8 ore postoperator. Echilibrul hidro-electrolitic. Dupa anestezia generala repausul oral este de regula 6-8 ore, apoi se pot administra lichide. Se face bilantul intrari / iesiri. Drenajele. Se verifica sistemul de drenaj, functionalitatea; cantitatea si calitatea lichidelor exteriorizate. Medicamente. Se administreaza tratament simptomatic: antalgice, sedative, antiemetice, in functie de indicatie antibiotice, anticoagulante etc. Reluarea tratamentului preoperator: digitalina, insulina, corticosteroizi. Laborator. In functie de caz, se fac analize de sange (hemograma, biochimie), examene radiologice. Perioada intermediara este in continuare pe durata spitalizarii. Obisnuit, pacientul recupereaza cea mai mare parte a functiilor de baza, devine capabil sa presteze diferite activitati care-i permit sa paraseasca spitalul. Durerea postoperatorie spontana dureaza de regula 24 ore, daca persista sau reapare poate semnifica o complicatie inflamatorie locala. Depinde de traumatismul operator, durata, tipul de incizie, gradul retractiei parietale pentru expunera structurilor profunde (o tehnica usoara, rapida, si o buna relaxare musculara determina durere redusa) Durerea este accentuate de miscari ce creeaza tensiune asupra inciziei (tuse, respiratie profunda), spasme musculare (chirurgia ortopedica) Are caracter individual: este legata de factori fizici, etnici, sex; factorii emotionali (anxietate, incertitudine, oboseala) faciliteaza transmisia nociceptiva la nivel medular, scazand pragul de perceptie al durerii si perpetuand aceasta senzatie Determina: a) raspunsuri segmentare (medulare) ce produc spasme ale musculaturii scheletice, spasme vasculare, diminuarea activitatii gastro-intestinale, si b) raspunsuri suprasegmentare (inclusiv corticale) ce produc perturbari ventilatorii, circulatorii, si endocrine. Efectele adverse ale durerii. Pacientii evita sa respire profund si sa tuseasca, scade capacitatea vitala (aprox 50 % din valoarea preoperatorie) si se acumuleaza secretiile bronsice, conducand la atelectazie. Inhibarea peristaltismului intestinal (prin hiperreactivitate simpatica reflexa) produce distensie abdominala, greturi, varsaturi. Reducerea activitatii fizice conduce la staza venoasa, cu risc trombo-embolic. Eliberarea catecolaminelor cresc tonusul simpatic si sarcina cordului. Tratamentul durerii, este complex. Comunicarea cu pacientul este foarte eficienta; supravegherea frecventa, ascultarea problemelor, scad consumul de antalgice. Acestea se administreaza pe cale generala (opioide sau neopioide). Analgezia regionala intereseaza spatiul peridural, plexuri nervoase, sau nervi periferici.

Antalgicele opioide, narcotice (morfina, petidina) sunt eficiente, cu exceptia spasmelor musculare. Nu determina dependenta sub 7-10 zile. Administrarea pe cale generala are efecte adverse: detresa respiratorie, incetinirea motilitatii gastro-intestinale, varsaturi; administrate peridural practic nu au efecte adverse. Alte antalgice opioide (pentazocin, codeina), sau comune, sunt de regula eficiente. Analgezia regionala poate fi cu actiune prelungita (bupivacaina). Similar, anestezia peridurala continua pe cateter, se poate face si cu opioide, fara efecte adverse sistemice; determina insa un blocaj vasomotor, senzitiv, si motor. Blocajul intercostal elimina spasmul muscular permitand functie respiratorie satisfacatoare. Ingrijirea plagii operatorii. In primele ore spatiul dintre versantii plagii se umplu de exudat inflamator si celule epidermice ce se multiplica. In 48 de ore structurile interne sunt complet izolate de exterior; pansamentul steril aplicat in sala de operatie ce a protejat plaga in acest interval, nu mai este necesar (cu exceptia cazului in care este strapuns de secretii). Aceasta cicatrizare, per primam, se obtine daca versantii plagii au fost apropiati si mentinuti in contact (prin fire de sutura, agrafe metalice, adezivi). La plaga suturata firele se indeparteaza la aprox 7 zile, in functie de regiunea anatomica, vascularizatie, linii de tensiune (intre 5 si 15 zile). Contaminarea plagii nu permite sutura, plaga deschisa urmand vindecarea per secundam, cu tesut de granulatie si cicatriceal abundent. Urmarirea drenajelor. Rolul drenurilor este de a preveni acumularea si a asigura evacuarea de lichide (sange, puroi, bila, ser) sau aer, postoperator. Montarea portiunii intracavitare (abdomen, torace, spatiu de disectie) se efectueaza steril intraoperator, si manipularea lor postoperatorie trebuie efectuata aseptic. Drenurile productive cantitativ se monteaza mai frecvent in sistem inchis, aspirativ se noteaza cantitatea si calitatea lichidului pe 24 ore; cele profilactice, minore, pot fi abandonate in pansament se schimba pansamentul cand este imbibat, sau la 24 ore. Suprimarea tuburilor se face progresiv, dintr-o singura miscare. Mobilizarea precoce pasiva si activa in pat, in sezut pe marginea patului, in ortostatism, previne complicatiile asociate imobilizarii: atelectazia si pneumonia, tromboza venoasa profunda, retentia de urina, hipotensiunea ortostatica, scaderea debitului cardiac, scaderea tonusului muscular, depresia, balanta negativa a nitrogenului, scaderea sensibilitatii tisulare la insulina, escara de decubit, si grabeste reluarea tranzitului intestinal. Ingrijirile pulmonare. Dupa o interventie chirurgicala si anestezia generala, apare edem pulmonar si scaderea capacitatii vitale (CV). Dupa o operatie abdominal majora, CV poate scadea pana la 40 - 50 % din valoarea initiala pentru 12 14 ore. Apoi creste progresiv ajungand la 60 - 70 % in 7 zile, si revine la valoarea initiala in aprox. 14 zile. Modificarile sunt mai importante la varstnici, obezi, mari fumatori, sau cu afectiuni pulmonare preexistente. Initial ventilatia pulmonara este afectata datorita modului de a respira, cu inspir / expir superficial. Contribuie anestezia, narcoticele, si distensia abdominala cu limitarea cursei diafragmului, durerea. Alveolele incep sa se colabeze si apare atelectazia cu sunt pulmonar. Nursingul consta in trezirea precoce, si incurajarea pacientului sa respire profund.

Echilibrul hidro-electrolitic. Principii: administrarea cantitatilor necesare pentru mentinerea constantelor biologice suplimentare in raport cu factori sistemici (febra, tahipnee) monitorizarea pierderilor prin drenuri, plagi inlocuirea pierderilor din spatial al III-lea (edem, ileus, in retroperitoneu) Necesarul hidric la adult este de 1500 2500 ml / 24 ore, in functie de varsta, sex, greutate (G), suprafata corporala; se poate aproxima G (kg) x 30 (ex la 70 kg, 70 x 30 = 2100ml / 24 ore). Valorile cresc in caz de febra, hiperventilatie. La pacientii care necesita perfuzie iv ( ser fiziologic) pentru o perioada scurta (marea majoritate), nu este necesar bilantul electrolitic. La cei cu pierderi suplimentare, septicemie, dezechilibre preexistente, devine necesara evaluarea biologica si bilantul intrari / iesiri. Nutritia bolnavului chirurgical. Principii: consumul caloric la adult barbat in repaus este de 21 30 Kcal/kgc/zi (15002500 kcal/kgc/zi, mai scazut la femei, varstnici, si mai crescut la copii) starile infectioase grave cresc necesitatile cu 5 8 %, peritonita cu 20 40 %, fracturile importante ale oaselor lungi cu 10 25 %, arsurile grave cu 40 - 100% ca sursa calorica se administreaza glucide, emulsii lipidice ; necesarul caloric nonproteic e acoperit de glucoza 10% si solutii lipidice (obisnuit glucidele asigura 40% iar lipidele 60%) necesarul de proteine al adultului tanar este de 0.45 g/kgc/zi alte elemente necesare in alimentatia parenterala de durata: sodiu, potasiu, calciu, fosfor, fier, oligoelemente (zinc, cupru, magneziu, iod = in solutii prefabricate) Indicatii de suport nutritional: Pacientii cu depletie protidica (albuminemia 3-3.5 g/dl = malnutritie minima, albuminemia 2.5-3 g/dl = malnutritie moderata, albuminemia <2.5 g/dl = malnutritie severa) Pacienti incapabili de a avea o stare nutritionala normala datorita patologiei existente Pacientii cu tubul digestiv afectat anatomic (intestin scurt, fistule interne sau externe), sau functional (colita ulceroasa, enterita regional, pancreatita) Pacienti in stadiul terminal al unei boli grave (prelungirea vietii prin aport nutritiv prelungit se face numai daca poate beneficia ulterior de chirurgie, chimioterapie) Pacientii ce necesita hiperalimentatie Mod de alimentatie enterala = oral, prin sonda nazo-gastrica, gastrostomie, si jejunostomie. Formule alimentare: forme premixate: contin de regula 1 kcal/ml (proteina din cazeina, sau soia), au suficiente minerale si vitamine (se mai pot adauga); dar sunt scumpe amestecuri: alimente pediatrice, sau orice aliment ce poate fi lichefiat si administrat pe sonda; sunt usor de preparat sub forma de amestecuri, echilibrate, bine tolerate, continut caloric suficient, avand costuri reduse

 regimuri sarace in reziduri: preparate comerciale cu aminoacizi esentiali si neesentiali pentru utilizare iv, pot fi administrati si enteral, dar sunt acceptate mai dificil (gust neplacut); au urmatoarele avantaje compozitie cunoscuta, absorbtie aproape completa, digestie necesara redusa la minim, diminuarea secretiei biliare, pancreatice, si intestinale (important in pancreatita, fistule, enterite), volum minim de materii fecale (important in colite) Tehnica administrarii prin sonda digestiva. Gastro si jejunostoma devin etanse si utilizabile dupa 3 zile. In continuare la fiecare 3 zile se dezinfecteaza tegumentul din jurul tubului si se aplica pansament steril Administrarea mai buna este regulata, pe 24 ore (decat intermitent 200-400 ml/ 4 ore), prin gravitatie sau pompa Se incepe cu solutie diluata (1/4), crescand progresiv concentratia la fiecare 1-3 zile Pentru a evita inmultirea germenilor microbieni, alimentele se pregatesc cu max 24 de ore inainte, se pastreaza la frigider, si la temperatura ambianta mai putin de 2-3 ore Complicatii specifice: dislocarea tubului de alimentatie, deplasarea tubului in ileon, eroziune si infectii cutanate, leziuni ale mucoasei cu hemoragie digestiva, scurgeri intraperitoneale, ocluzie intestinala. Nutritia parenterala pe cale venoasa periferica se administreaza solutii izoosmolare de aminoacizi AA, electroliti Solutiile contin AA+glucoza+aditivi (sodiu, sulfat de magneziu, gluconat de calciu, vitamine) pe cale venoasa centrala se pot administra solutii hipertone, crescand progresiv osmolaritatea lipidele se administreaza 1-2 g/kgc/zi, glucoza in sol 5-10%, separat (in amestec disociaza lipidele) Complicatii specific: la instalarea cateterului venos central pot apare: hemopneumotorax, leziuni ale plexului brahial, venei subclaviculare sau jugulare, canalului toracic, perforatie traheala, perforatie cardiaca cu tamponada. Infectia poate apare datorita: lipsei asepsiei la montare, mentinerea cateterului peste 3 saptamani (caz in care e preferabil cateter in vena cava superioara), contaminare prin infectie cutanata ce migreaza de-a lungul traiectului (se evita prin dezinfectie, schimbarea pansamentului la 48 ore), contaminare prin solutie nesterila, contaminare din focar de la distanta. Tulburari metabolice secundare nutritiei enterale sau parenterale: Tulburari de ritm cardiac: mai ales in hipopotasemie Edeme: prin hipoalbuminemie Anemie, in cazul alimentatiei de durata: necesita administrarea de fier, vitB12, acid folic

 Coma, datorita administrarii de solutii hipertone ce antreneaza deshidratarea si cresterea natremiei Hemoragii prin aport insuficient de vit K Elemente de supraveghere: Clinice: supravegherea greutatii corporale, evaluarea stricta a intrarilor si iesirilor Biologic: electroliti, glicemia, uree, gazometria sangvina, proteine totale, albuminemia, acid uric, calciu, potasiu, fosfataza alcalina, GOT, hemoleucograma, osmolaritatea serica, amoniemia, ex de urina, osmolaritatea urinara Ingrijirile postoperatorii ale tubului digestiv. Dupa laparotomie peristaltismul gastro-intestinal se reduce tranzitor; cel intestinal se restabileste in 24 ore iar gastric mai lent, functia colonului dr in 48 ore, iar stg in 72 ore Postoperator imediat stomacul poate fi decomprimat cu o sonda de aspiratie nazo-gastrica reducand riscul varsaturilor si distensiei abdominale, pana la reluarea tranzitului. Acesta se evidentiaza prin crampe abdominale, zgomote hidroaerice ascultatoric, emisia de gaze. Alimentatia se reia incepand cu lichide necarbogazoase, dupa reluarea tranzitului intestinal semisolide, si apoi solide pe masura tolerantei digestive Externarea bolnavului. De regula nu ridica probleme deosebite, pacientii se pot deplasa, un membru al familiei il ajuta, sau transportul poate fi asigurat cu ambulanta, si preluat printr-o firma de ingrijiri medicale la domiciliu. Asistentul se ocupa de formele necesare externarii, se ingrijeste ca pacientul sa detina biletul de externare, reteta medicala, alte lamuriri nesesare. De asemenea explica tratamentele de urmat: pansamente, injectii insulina, ingrijiri speciale (anus contra naturii, bont de amputatie), regimul alimentar si de viata, preluand si prelucrand indicatiile date de medic. La cazurile ce se transfera in alt serviciu sarcinile pot fi simplificate, iar in situatiile de deces este necesar ca familia sa fie anuntata fara intarziere si cu toate menajamentele necesare.