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Perfil epidemiolgico da morbi-mortalidade masculina Epidemiological profile of men: morbidity and mortality

ARTIGO ARTICLE

Ruy Laurenti 1 Maria Helena Prado de Mello Jorge 1 Sabina La Davidson Gotlieb 1

1 Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, 01246-904, So Paulo SP. laurenti@usp.br

Abstract Differences between aspects of women and men health are pointed out and questions about biologic (sex) and behavioral (gender) factors are commented. The higher male mortality and their lower life expectancy, as well as the aging process of the population are discussed. The actual Brazilian male mortality pattern is similar to other countries. The male death rates are 50% higher than the female ones. Considering the age groups, the higher sex ratio occurred in the age group 20 to 39 years (3 male deaths : 1 female death). Observing the distributions of deaths according to the underlying causes, for both sexes, call the attention deaths by diseases of the circulatory system, in first place, and then, external causes (injury, poisoning and certain other consequences). Taking in account morbidity, measured by hospital discharges (excluding all related to childbirth/deliverance), there is an equilibrium between the numbers of male and female hospitalizations. There is similarity among the male and the female distributions of hospital discharges according to the reason of hospitalization, besides the case of external causes and mental and behavioral disorders, with sex ratio of 2.3 and 1.9 male hospital discharges to each female discharge. Aids and alcoholism are discussed as examples of important disorders in the male health status Key words Epidemiology, Male mortality, Male morbidity, Male health, Sex/Gender

Resumo So abordados aspectos das diferenas entre a sade do homem e da mulher, enfocando questes ligadas a fatores biolgicos (sexo) e comportamentais (gnero). A sobremortalidade masculina e a resultante menor esperana de vida esto apresentadas; so discutidos o envelhecimento populacional e suas conseqncias, do ponto de vista da sade, sendo estas mais intensas no homem. O panorama atual no Brasil segue o padro observado em outros pases. Os coeficientes de mortalidade masculina so cerca de 50% maiores e, considerando as idades, a maior razo de sexo acontece no grupo etrio de 20 a 39 anos (3 mortes masculinas para cada feminina). Na distribuio segundo causas, sobressaem mortes por doenas do aparelho circulatrio seguidas por aquelas relativas a acidentes e violncias. Na morbidade, medida pelas internaes (excludas aquelas por parto), h um equilbrio entre o nmero de hospitalizaes masculinas e femininas. As distribuies das altas segundo os motivos de internao, para ambos os sexos, apresentam semelhanas, com exceo das relativas a causas externas e aos transtornos mentais e comportamentais, respectivamente, com razes iguais a 2,3 e 1,9 internaes masculinas para cada feminina. So estudados ainda a Aids e o alcoolismo, como exemplos de importantes agravos na sade masculina. Palavras-chave Epidemiologia, Mortalidade masculina, Morbidade masculina, Sade masculina, Sexo e gnero

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Diferenciais na sade do homem e da mulher

Diferenciais nas caractersticas de sade entre os sexos so bem conhecidos, sendo que a questo dos determinantes biolgicos e daqueles ligados ao gnero foi amplamente comentada para os pases da Regio das Amricas (Laurenti et al., 1998). A maioria dos indicadores tradicionais de sade mostra, com clareza, a existncia desse diferencial, sendo maior a mortalidade masculina em praticamente todas as idades e para quase a totalidade das causas; tambm as esperanas de vida ao nascer e em outras idades so sempre menores entre os homens. No Brasil, essas diferenas, que eram de aproximadamente cinco anos, durante as dcadas anteriores a 1980, elevaram-se nas dcadas seguintes, sendo que, para 2001, as mulheres tinham maior sobrevida de oito anos, em relao esperana de vida masculina (respectivamente, 73 e 65 anos). Este fato mais intenso na regio Sudeste, especialmente no Rio de Janeiro, onde a diferena atinge 12 anos (respectivamente 74 e 62 anos) (Ripsa, 2004). Em pases desenvolvidos, a diferena de aproximadamente cinco anos, como nos Estados Unidos e Canad (OPS, 2003). Ainda que os indicadores de mortalidade evidenciem situaes desfavorveis para os homens, os referentes morbidade, medidos pela demanda aos servios e por inquritos populacionais, destacam, de uma maneira geral, maior freqncia para as mulheres. No h dvida de que existem alguns determinantes biolgicos para as heterogeneidades encontradas, como por exemplo, a grande sobremortalidade masculina por complicaes da aterosclerose coronria; entretanto, nas idades mais velhas, aps a menopausa, com a perda da proteo hormonal, h aumento acentuado da mortalidade feminina por essas causas, diminuindo a preponderncia dos homens. De outra parte, h agravos sade, ligados a comportamentos especficos do homem e da mulher, que dependem de fatores culturais e, de uma maneira geral, sociais. Durante algum tempo, os termos sexo e gnero eram utilizados indiscriminadamente; na literatura mais recente, entretanto, o termo sexo reserva-se, preferentemente, s caractersticas biolgicas predeterminadas, relativamente invariveis, do homem e da mulher, enquanto que gnero utilizado para assinalar as caractersticas socialmente construdas que constituem a

definio do masculino e do feminino, em diferentes culturas (OPS, 1993). Hartigan (1998) comenta que, na Amrica Latina e no Caribe, comum aceitar-se que gnero sinnimo de mulher. H de ser ressaltado, entretanto, que gnero deve ser entendido como a rede de traos de personalidade, atitudes, sentimentos, valores, condutas e atividade que, atravs de um processo de construo social, diferencia os homens das mulheres, como muito bem explicita a publicao da OPS Gnero, mujer y salud (OMS, 1995). Na publicao da OPS, Perfil epidemiolgico de la salud de la mujer en la regin de las Amricas (OPS, 1990a) so feitos os seguintes comentrios: sexo, masculino ou feminino, uma condio biolgica determinada pela natureza e, basicamente, pelas leis da gentica. Fazendo abstrao dos desvios cromossmicos que do lugar a fentipos e gentipos que so excees naturais, o sexo tem uma base biolgica que determina uma anatomia corporal e uma fisiologia determinada. Por outro lado, o que se denomina gnero (homem ou mulher) , ao invs, uma construo social a partir da diferena entre os sexos que, portanto, varia historicamente e est sujeita a mudanas por intervenes de polticas na ordem social, econmica, jurdica e poltica. O ser homem ou mulher e as relaes que se estabelecem entre os mesmos obedecem a papis definidos pela sociedade em determinados perodos de evoluo histrica da humanidade. A sobremortalidade dos homens foi descrita h sculos e, aparentemente, sua primeira mensurao foi feita por John Graunt, em 1662, que, na publicao Natural and political observations made upon the bills of mortality, fez comentrios a respeito (MacMahon & Pugh, 1970). A menor sobrevida masculina foi ou ainda quase sempre aceita sem muita discusso e vista como resultado somente de fatores biolgicos. Acresce-se a isso o fato de ser continuamente mencionado que nascem e, em todas as idades, morrem mais homens, obtendo-se, assim, o equilbrio entre os sexos. inegvel a existncia do fator biolgico, porm, o enfoque de gnero no pode deixar de ser considerado quando se deseja caracterizar e analisar a sade do homem e da mulher. Ainda que as anlises de mortalidade ou de morbidade, sob enfoque de gnero, nas ltimas dcadas, tenham sido quase que exclusivamente dirigidas para o sexo feminino, h algumas publicaes que abordam ou, pelo menos, tangenciam essa questo em relao ao sexo masculi-

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no. H mais de quarenta anos, Madigan (1957) publicou o interessante trabalho Are mortality differentials biologically caused?, no qual questionava a razo de o homem no ter aproveitado, da mesma forma que a mulher, as melhorias das condies gerais de vida que as primeiras dcadas do sculo 20 trouxeram, bem como indagava sobre quais seriam as probabilidades de que a vida masculina fosse prolongada at igualar-se das mulheres. No deixa de ser interessante a opinio do autor de que seria mais fcil atuar nos fatores biolgicos do que nos comportamentais ou sociais, principalmente, levando em considerao que o estado atual da engenharia gentica, em grande avano, possibilita alterar o curso de algumas doenas ou, at mesmo, seu desaparecimento, ao intervir em determinados genes.

es chegaram a 4,8%, 30,5% e 25,1%, para as respectivas causas. Estudos longitudinais, mostrando a relao entre a crescente longevidade e as deficincias e incapacidades, indicam que a populao est vivendo mais tempo com um grau crescente desses problemas (Verbrugge, 1989). Igualmente, Van Nostrand et al. (1993) afirmam que, por no ter mudado a idade da incidncia ou do aparecimento das principais doenas crnicas, h uma prevalncia maior de deficincias e incapacidades nas idades avanadas. Portanto, a reabilitao uma questo fundamental na assistncia oferecida aos idosos. Ainda que esse aspecto seja comum a ambos os sexos e, mesmo, numericamente superior nas mulheres, dada a sua maior sobrevida, no se pode deixar de chamar a ateno para o mesmo quando se aborda a sade do homem.

O envelhecimento da populao Determinantes da sade do homem

O aumento considervel do nmero de idosos na populao observado tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, como o caso do Brasil (Torrey et al., 1987); e essa populao de idosos, por sua vez, est se tornando mais velha. De fato, o nmero de habitantes com idade mnima de 80 anos, s vezes chamados os velhos mais velhos, est crescendo rapidamente em muitos pases (OMS, 1995a). Nos Estados Unidos, a populao de homens brancos de 85 e mais anos representava 0,32% e 0,74% dos homens, respectivamente em 1950 e 1990, devendo-se lembrar que era inferior aos valores femininos (NCHS, 1993). No Brasil, entre os homens, as propores de idosos de 60 anos e mais eram iguais a 5,8%, 6,8%, 7,3% e 7,8%, respectivamente, em 1980, 1991, 1996 e 2001, e as de 80 anos e mais eram, respectivamente, 0,4%, 0,6%, 0,8% e 0,9%. Do ponto de vista da sade, surgem novos problemas ligados ao envelhecimento, destacando-se as conseqncias das doenas crnicas. Assim, o setor sade tem de estar preparado para enfrentar o incremento do nmero de casos, em um grupo populacional de caractersticas especficas. Em 2002, do total de internaes masculinas em hospitais do Sistema nico de Sade (SUS) ou com eles conveniados, 4,5%, 12,4% e 21,1% foram por neoplasias malignas, doenas dos aparelhos circulatrio e respiratrio, respectivamente, enquanto que para os de 60 e mais anos, os valores foram 7,3%, 29,4% e 20,1%. Para os maiores de 80 anos, as proporAs transformaes nos padres de sade/doena constituem-se em uma das caractersticas do sculo 20, estando associadas s mudanas na estrutura etria populacional. Para a anlise da sade do homem, no Brasil, no presente momento, preciso invocar as transies demogrfica e epidemiolgica, com o conseqente envelhecimento populacional e alteraes no panorama das doenas. No que tange ao homem, verifica-se que a diminuio da sua mortalidade foi mais lenta e sempre menor do que a observada no sexo feminino; como decorrncia, atualmente, a vida mdia masculina comparativamente menor em todas as regies do Brasil. de se destacar, e de grande interesse para a sade, que a proporo de idosos menor entre os homens. No Pas, em 2001, 7,8% do total de homens estavam na faixa etria igual a 60 e mais anos e 0,9% tinham no mnimo 80 anos; para as mulheres esses valores foram maiores, respectivamente, iguais a 9,3% e 1,3%. A transio epidemiolgica, aps a demogrfica, caracteriza-se, de um lado, pelo decrscimo da mortalidade infantil, em decorrncia da queda acentuada das doenas infecciosas e, do outro, pela elevao dos coeficientes por doenas no-infecciosas, particularmente, cardiovasculares, neoplasias malignas e diabetes (Laurenti, 1990). O Brasil, do ponto de vista da sade de sua populao, apresenta o paradoxo de conviver,

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ao mesmo tempo, com situao predominante nos pases desenvolvidos (doenas no-infecciosas) e com doenas j vencidas h dcadas, como vrias doenas infecciosas, alm, ainda, de altos valores da mortalidade infantil, em algumas reas. Bobadilha et al. (1993) discutem as transformaes ocorridas e que resultaram de complexa interao de vrios fatores com atuao marcante na sade da populao humana. Alguns desses influenciaram muito mais a sade do homem do que da mulher, o que vlido para o homem brasileiro e suas caractersticas atuais de sade. Waldman (2000) comenta que essas transformaes, positivas em muitos pontos, trouxeram tambm novos desafios cujas solues ainda aguardam equacionamento adequado. So exemplos desse desafio: o envelhecimento da populao, ampliao da morbi-mortalidade decorrente da violncia, da exposio aos riscos ambientais, de causas associadas s mudanas de estilo de vida e ao comportamento e as alteraes das caractersticas das doenas infecciosas. Vrias doenas acometem mais os homens, traduzindo-se por maior mortalidade desse sexo. Essa uma questo que precisa ser levada em conta quando se pensa em sade da famlia e, por extenso, em uma comunidade saudvel. De fato, em geral, h programas de sade que contemplam a criana, o adolescente, a mulher e o idoso, no existindo, porm, com exceo dos programas de sade do trabalhador, aqueles voltados especificamente para o homem adulto. No que seja desejvel existir um programa somente dirigido a ele mas, no programa de sade da famlia ou do sub-programa de sade do adulto, devem ser levantadas algumas questes especficas para o homem, como, por exemplo, aes educativas em relao s violncias e aos cnceres de prstata e de pulmo. Em relao ao cncer de prstata, a mortalidade vem aumentando em vrias regies das Amricas, atingindo, algumas vezes, o terceiro e mesmo o segundo lugar entre os cnceres mais freqentes no sexo masculino. Entretanto, aparentemente, no existe tanto interesse das autoridades sanitrias em estabelecer atividades educativas voltadas para essa causa e, quando existem, os homens no so sensveis a elas. Esse comportamento diferente daquele verificado entre as mulheres com relao adeso a programas para a deteco precoce dos cnceres de mama e do colo de tero. A anlise sob o enfoque de gnero muito contribuiria para o enten-

dimento dessas situaes. Para o cncer de pulmo fundamental existirem programas educativos voltados para a diminuio do hbito de fumar cigarros. Um melhor conhecimento do que est ocorrendo em vrias regies, em relao ao binmio homem-violncia, traria contribuio importante para a insero de alguns aspectos especficos nos programas educativos voltados para a sua preveno. Cabe ao setor sade o alerta a respeito desse problema e at mesmo a coordenao dos programas de preveno s violncias, tendo em vista que sobre esse setor que recaem os elevados custos representados pelo atendimento s vtimas e suas seqelas. A maior presena feminina observada na demanda aos servios de sade, muito provavelmente, est associada a fatores culturais ou sociais. O fato de caber mulher, em geral, acompanhar crianas, adolescentes e idosos a esses servios de sade, alm de, em determinado perodo de sua vida, freqentar o pr-natal, faz com que ela se torne, provavelmente, mais predisposta utilizao desses servios. Essa alta morbidade de demanda, diante da baixa mortalidade, que pode parecer paradoxal, tem sido descrita, tambm, em inquritos de morbidade, em particular nos Estados Unidos, onde foi mostrado que as mulheres apresentavam maior incidncia de episdios agudos de doenas, maior tempo de restrio de atividades por doenas, maior nmero de internaes hospitalares, de visitas a mdicos, bem como, maior nmero de dias que permaneceram acamadas por doena (Adams & Benson, 1990).

Mortalidade masculina
Aspectos gerais John Graunt, em 1662, apresentou pela primeira vez dados sobre mortalidade e mostrava o que ocorria com os homens e com as mulheres, na populao que morria em Londres. Desde ento, foi o primeiro a descrever a sobremortalidade dos homens. medida que outras cidades, regies ou pases passaram a elaborar suas estatsticas de mortalidade, o mesmo fato foi constatado, tornando-se, at hoje, uma constante. A maior mortalidade masculina observada no somente quanto aos nmeros absolutos e respectivos coeficientes, mas tambm quanto a causas. Excetuando-se as doenas prprias ou

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especficas do sexo, para praticamente todas as causas, so maiores os coeficientes masculinos, sendo tal fato observado em todas as idades. Murray et al. (1992) calcularam a probabilidade de morte de adultos em ambos os sexos e em diferentes grupos etrios. Foi feito o clculo da probabilidade de morte 45Q15 sendo que, nesta notao, o primeiro nmero indica o nmero de anos no intervalo e o segundo refere a idade na qual o intervalo se inicia. Dessa maneira, 45Q15 a probabilidade de morrer entre 15 e 60 anos de idade, medida em porcentagem; de uma maneira mais didtica, representa a porcentagem daqueles com 15 anos que iro morrer antes de completar 60 anos. Os autores descrevem que, para os pases em desenvolvimento, no seu conjunto, a 45Q15 igual a 25% para os homens e 22% para as mulheres. Isto indica que, aproximadamente, um dentre quatro homens de 15 anos morrer antes de completar 60 anos, sendo essa proporo menor para as mulheres. Ao comparar com um pas desenvolvido no caso, o Japo os autores mostram valores bem menores, iguais a 11% e 6%, respectivamente, para homens e mulheres. O clculo deste indicador pode ser feito para doenas especficas. Considerando 45Q15 especficas para algumas causas, para um conjunto de 56 pases com registro vital completo, bem como com boa declarao da causa de morte, encontraram valores mdios iguais a 0,79% e 0,49%, respectivamente, para homens e mulheres, no caso das doenas transmissveis e aquelas ligadas reproduo, isto , 0,79% dos homens e 0,49% das mulheres com 15 anos no atingiro ou morrero antes de completar 60

anos, por estes agravos. Para as doenas no transmissveis, os valores encontrados foram, respectivamente, 12,92% e 8,04% e, para causas externas, 4,07% e 1,11%. Considerando todas as causas selecionadas, a 45Q15 maior para os homens, sendo a razo homem/mulher de 1,61, 1,60 e 3,67, respectivamente, para as doenas transmissveis e aquelas ligadas reproduo, as no-transmissveis e as causas externas. A observao da maior mortalidade masculina leva a comentar que difcil interpret-la justificando-a como devida ao sexo (varivel biolgica), parecendo muito mais pertinente ser atribuda a fatores sociais e comportamentais (varivel gnero). Isso fica claro no somente para as causas externas mas tambm para vrias causas naturais: cncer de pulmo, doena pulmonar obstrutiva crnica, cirrose heptica, entre outras. Panorama no Brasil de hoje O padro de mortalidade masculina, no Brasil, segue aquele observado em outros pases, desenvolvidos ou em desenvolvimento. Os bitos masculinos segundo grupos etrios, analisados em srie histrica de 1980 a 2001 (Tabela 1), mostram dois aspectos importantes: em primeiro lugar, h uma grande reduo da participao do grupo de menores de cinco anos, de 27,8% para 7,3%, respectivamente, em 1980 e 2001; o outro ponto o aumento da mortalidade proporcional entre os idosos, isto , de indivduos de 60 anos e mais, de 28% para 35% e de 7,7% para 15,2%, nos grupos 60 a 79 anos e 80 anos e mais, respectivamente, nos dois anos. preciso citar que o mesmo ocorreu entre as

Tabela 1 Nmero e proporo (%) de bitos do sexo masculino segundo idade. Brasil, 1980/2001. Idade N 0a4 5a9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 a 79 80 e mais Ignorada Total 118.973 5.057 13.764 52.494 84.678 119.537 32.810 3.848 431.161 1980 %* 27,8 1,2 3,2 12,3 19,8 28,0 7,7 * 100,0 N 57.091 3.883 16.273 77.589 102.953 154.056 56.532 6.528 474.905 1991 %* 12,2 0,8 3,5 16,5 22,0 32,9 12,1 * 100,0 N 49.011 3.556 18.315 87.787 117.334 177.061 70.153 6.851 530.068 1996 %* 9,4 0,7 3,5 16,8 22,4 33,8 13,4 * 100,0 N 40.429 3.016 19.063 86.258 128.686 195.091 84.612 3.488 560.643 2001 %* 7,3 0,5 3,4 15,5 23,1 35,0 15,2 * 100,0

* % calculada sobre o total de casos com informao conhecida. Fonte: www.datasus.gov.br (dados brutos).

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mulheres; entretanto, tanto a diminuio porcentual nas primeiras idades como o aumento nos idosos, foram mais acentuados. Interessante o fato de ter aumentado, ainda que ligeiramente, a proporo masculina na mortalidade geral (de 57,5% para 58,4%). Em ambos os sexos, houve reduo dos coeficientes de mortalidade, porm, essa reduo foi um pouco mais acentuada entre as mulheres (superior a 10%) do que entre os homens (6,8% de queda). Os coeficientes passaram de 7,3 para 6,8 por mil homens e, os femininos, de 5,3 para 4,6 por mil mulheres. Por outro lado, como esperado, os coeficientes masculinos foram maiores que os femininos, em cerca de 50%, nos quatro anos. Ao serem analisados os coeficientes especficos por grupos etrios, constata-se que a razo de sexo entre eles atinge valores altos, dos 10 aos 39 anos (Tabela 2). Esta situao se deve ao predomnio das causas externas nessas idades, pois somente no se posicionaram, entre as principais, nos idosos (Tabela 3). Nos bitos de adolescentes (10 a 19 anos) e de adultos jovens (20 a 39 anos), sua presena foi, respectivamente, de 77,8% (menos de um quarto dos bitos apresentam outras causas bsicas) e 64,8%. Na anlise dos bitos por causas bsicas de morte, classificados segundo captulos da Classificao Internacional de Doenas, 10a Reviso CID-10 (OMS, 1995), nota-se sobremortalidade masculina, para a grande maioria de causas (Tabela 4). Mais uma vez, chamam a ateno os coeficientes de mortalidade por causas externas (razo de sexo entre os coeficientes igual a 5,5). Dentre essas causas, o tipo de violncia mais importante o homicdio, vindo a

seguir os acidentes de transporte. Outras causas com acentuada sobremortalidade masculina so os transtornos mentais e comportamentais (razo igual a 4,2), que englobam aqueles devido ao uso de lcool e de outras substncias psicoativas, significativamente associados ao homem. Seguem-se, as mortes por doenas do aparelho digestivo (razo de sexo igual a 1,9), com destaque para a cirrose heptica, informada ou no com associao ao alcoolismo. Embora no exista grande diferena nos coeficientes de mortalidade por neoplasias malignas, preciso destacar que, entre os homens, predominam os cnceres de pulmo, vindo a seguir os de prstata e o de estmago. A anlise de sries histricas de mortalidade no Brasil mostra claramente a importncia crescente do cncer de prstata que j suplanta a neoplasia maligna de estmago, h alguns anos.

Morbidade masculina
Aspectos gerais John Graunt, nos seus escritos do sculo 17, comentava o fato de ser menor a freqncia de doenas nos homens, descrevendo que os mdicos atendiam duas vezes mais mulheres do que homens, mas que estes morriam mais do que as mulheres (Rothman, 1996). Na publicao Perfil epidemiolgico da sade masculina na Regio das Amricas Uma contribuio para o enfoque de gnero (Laurenti et al., 1998), os autores comentam que a preponderncia feminina na morbidade no era observada em algumas doenas de notificao compulsria, nas quais a incidncia estava associada ao fator ocupacional, e citam, como exemplos, para o Estado de So Paulo, ttano, leishmaniose tegumentar americana e leptospirose. Acidentes ofdicos e as intoxicaes por produtos qumicos industriais e pesticidas tambm so mais freqentes em homens. fato bastante conhecido que, nos inquritos domiciliares, as mulheres relatam queixas com maior freqncia, bem como esto mais presentes nos servios ambulatoriais. Em pesquisa realizada em rea da Regio Metropolitana de So Paulo, em 1989/1990, encontrou-se, em todas as idades, uma proporo de aproximadamente 50% a mais de mulheres que apresentavam alguma queixa (Csar et al., 1991). O projeto multicntrico SABE Sade, Bem-estar e Envelhecimento (Lebro & Lau-

Tabela 2 Coeficientes de mortalidade (por mil hab.) segundo sexo e idade, Brasil, 2001. Idade 0a4 5a9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 a 79 80 e mais Total* Masculino 4,8 0,4 1,1 3,1 8,3 33,2 114,4 6,6 Feminino 3,9 0,3 0,4 1,0 4,3 21,4 97,7 4,6 Razo M/F 1,23 1,33 2,75 3,10 1,93 1,55 1,17 1,43

* Incluindo idade ignorada. Fonte: www.datasus.gov.br (dados brutos)

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Tabela 3 bitos masculinos (%) segundo principais causas (captulos CID 10)*. Brasil, 2001. Idade (em anos) 0a9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 a 79 80 e mais Total 1o Posto Perinatais 44,2% Externas 77,8% Externas 64,8% D. Ap. Circ. 30,0% D. Ap. Circ. 41,4% D. Ap. Circ. 43,4% D. Ap. Circ. 28,7% 2o Posto An. Congnitas 10,1% Neoplasias 5,0% Infecciosas 8,6% Externas 19,5% Neoplasias 20,8% D. Ap. Resp. 20,1% Externas 21,0% 3o Posto Infecciosas 8,7% D. Ap. Circ. 3,4% D. Ap. Circ. 7,4% Neoplasias 16,0% D. Ap. Resp. 13,1% Neoplasias 14,4% Neoplasias 13,9% 4o Posto D. Ap. Resp. 8,4% D. Ap. Resp. 3,2% D. Ap. Resp. 5,1% D. Ap. Dig. 10,5% Endcrinas 6,0% Endcrinas 4,5% D. Ap. Resp. 10,3% 5o Posto Externas 7,1% Infecciosas 3,1% Neoplasias 4,2% Infecciosas 7,0% D. Ap. Dig. 5,8% D. Ap. Dig. 4,3% D. Ap. Dig. 6,0%

*OMS/1995b Fonte: www.datasus.gov.br (dados brutos)

Tabela 4 Nmero de bitos, coeficientes de mortalidade* e razes entre os mesmos segundo causa (Captulos da CID-10) e sexo. Brasil, 2001. Causa Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias Doenas do sangue e rgos hematopoticos Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Transtornos mentais e comportamentais Doenas do sistema nervoso Doenas do olho e anexos Doenas do ouvido Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas da pele e tecido subcutneo Doenas do sistema osteomuscular Doenas do aparelho geniturinrio Gravidez, parto e puerprio Afeces do perodo perinatal Malformaes congnitas Causas mal definidas Causas externas Total
* Por cem mil habitantes **No foram calculados *** Razo entre os nmeros absolutos de bito Fonte: www.datasus.gov.br (dados brutos)

Masculino N Coef. 27.254 67.429 2.713 21.203 5.366 6.648 9 70 139.216 49.994 29.175 793 960 7.691 19.207 4.953 75.762 102.200 560.643 32,1 79,5 3,2 25,0 6,0 7,8 0,0 0,1 164,1 58,9 34,4 0,9 1,1 9,1 22,6 5,8 ** 120,4 660,7

Feminino N Coef. 17.713 57.828 2.523 26.541 1.284 5.636 3 59 123.956 40.212 15.173 1.030 1.644 6.644 1.583 14.733 4.501 59.641 18.521 399.225 20,8 67,8 3,0 31,1 1,5 6,6 0,0 0,1 145,4 47,2 17,8 1,2 1,9 7,8 1,9 17,3 5,3 ** 21,7 456,1

Razo M/F Coef. 1,5 1,2 1,1 0,8 4,2 1,2 1,0 1,0 1,1 1,2 1,9 0,8 0,6 1,2 1,3 1,1 1,3*** 5,5 1,4

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renti, 2003), realizado em sete cidades da Amrica Latina, mediu a prevalncia de oito condies ou doenas crnicas, baseando-se na resposta pergunta sobre o fato de mdico ou outro profissional de sade ter dito ao entrevistado se o mesmo tinha determinada doena. O inqurito foi feito por meio de entrevistas domicilirias para adultos de ambos os sexos com 60 anos e mais. No municpio de So Paulo, para as oito condies inqueridas, verificou-se que a maior prevalncia feminina ocorreu para cinco delas e, para os homens, para trs (problema cardaco, doena pulmonar obstrutiva crnica e embolia/derrame) (Tabela 5). A prevalncia de doenas crnicas aumenta com a idade e, particularmente, nos idosos, pode levar, s vezes, a uma grande limitao das atividades. Medir a limitao de atividades uma maneira de avaliar as condies de sade bem como os gastos que representam. Alguns pases, como os Estados Unidos, vm medindo esses agravos sade por meio do National Health Interview Survey, analisando as limitaes com o auto-cuidado, com as atividades da vida diria, bem como aquelas impeditivas de ter um emprego fora de casa, e outras (NCHS, 2002). Para os idosos de 65 anos e mais, a limitao das atividades da vida diria, conseqente a doenas crnicas, nos Estados Unidos, foi sempre menor nos homens (5,1% e, nas mulheres, 7%, em 2000). Diferentemente da mortalidade, para a qual se tem uma grande tradio na apresentao de dados segundo numerosas variveis, com a morbidade isso muito mais recente e se destacam as estatsticas referentes internao hospitalar,

nas quais se pode verificar aspectos especficos para os sexos, particularmente, quanto s causas. Anlise das internaes hospitalares Do ponto de vista de anlise da morbidade, preciso comentar que se referem aos casos mais graves e que necessitaram de internao. Nos Estados Unidos, verifica-se que as altas femininas so em nmero maior que as dos homens (53,1% e 46,9%, respectivamente) (Graves, 1993), sendo que, em parte, isto poderia ser explicado pelas internaes para parto; entretanto, esse excesso de altas no se deve apenas a esse fato, mas maior freqncia das internaes por vrios outros agravos. Medidos em termos de coeficientes, os valores so 129,8 e 99,9 por mil habitantes do sexo, respectivamente. Por outro lado, a durao mdia (em dias de internao) maior no sexo masculino (5,4 e 4,6 dias de internao para homens e mulheres). Uma possvel hiptese para tal fato que, talvez, os homens se internariam em uma fase mais avanada da doena, o que prolongaria o tratamento. Isto, se verdadeiro, indicaria uma questo comportamental, isto , ligada ao gnero. A situao no Brasil, por meio da anlise das sadas em hospitais prprios ou conveniados com o SUS em 2002, mostra que ocorre tambm um excesso de sadas no sexo feminino (cerca de 60% a mais). Excludas as internaes ligadas a problemas de gravidez, parto e puerprio (2.731.766), nota-se um equilbrio entre os dois sexos (Tabela 6). Quanto distribuio segundo causas, a razo entre hospitalizaes masculinas e femininas est balanceada, com exceo das interna-

Tabela 5 Respostas positivas (%) pergunta sobre doenas/condies crnicas segundo idade (em anos) e sexo. Projeto SABE, Municpio de So Paulo, 2002. Doena/Condio Presso alta Artrite/Artrose/Reumatismo Problema cardaco Diabetes Osteoporose Doena pulmonar obstrutiva Crnica Embolia / Derrame Tumor maligno
Fonte: Lebro, Laurenti 2003

60 a 74 Masc. Fem. 49,8 20,0 19,5 17,2 2,4 13,8 8,6 2,9 55,1 38,5 17,2 19,3 21,8 10,7 5,7 3,0

75 e mais Masc. Fem. 45,9 23,2 24,7 14,9 4,3 16,4 10,5 4,0 60,2 43,3 24,0 17,0 23,8 10,7 6,9 5,0

Total Masc. Fem. 49,1 20,6 20,5 16,8 2,7 14,3 8,9 3,1 56,3 39,6 18,8 18,7 22,3 10,7 6,0 3,5

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Tabela 6 Nmero e proporo (%) de internaes e razo entre as mesmas, segundo sexo e causa (Captulos CID-10). Brasil, 2002. Causa Masculino No % 11,8 4,6 0,8 3,2 4,5 1,9 0,7 0,2 12,5 21,1 11,7 1,5 3,4 5,2 2,3 1,1 1,4 11,0 1,4 100,0 Feminino No %* 507.295 321.829 43.730 178.074 106.399 70.872 31.102 8.180 652.846 865.796 458.277 55.386 122.712 536.014 2.731.766 95.736 40.441 79.087 213.182 67.450 7.186.174 11,4 7,2 1,0 4,0 2,4 1,6 0,7 0,2 14,7 19,4 10,3 1,2 2,8 12,0 * 2,1 0,9 1,8 4,8 1,5 100,0 Razo M/F 1,05 0,64 0,78 0,81 1,90 1,23 0,96 1,00 0,86 1,10 1,15 1,26 1,25 0,44 * 1,10 1,19 0,80 2,32 0,95 0,63

Doenas infecciosas e parasitrias 534.834 205.914 Neoplasias 34.063 Doenas do sangue e rgos hematopoticos Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas 144.019 Transtornos mentais e comportamentais 201.827 87.458 Doenas do sistema nervoso 29.832 Doenas do olho e anexos 8.166 Doenas do ouvido 563.543 Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio 954.828 Doenas do aparelho digestivo 528.126 Doenas da pele e tecido subcutneo 69.728 Doenas do sistema osteomuscular 153.806 Doenas do aparelho geniturinrio 234.335 Gravidez, parto e puerprio Afeces do perodo perinatal 105.744 Malformaes congnitas 48.324 Causas mal definidas 63.072 Leses 495.644 Contatos com servios 64.236 Total 4.527.499

* Proporo calculada com excluso das causas ligadas a gravidez, parto e puerprio Fonte: www.datasus.gov.br (dados brutos)

es por leses e envenenamentos (2,32:1) e transtornos mentais e comportamentais (1,90:1). A menor proporo de internaes masculinas diante das femininas ocorre entre as relativas a doenas do aparelho geniturinrio (razo igual a 0,44:1) e a neoplasias (0,64:1). Analisando, no sexo masculino, as principais causas que levam internao, aparecem em primeiro lugar as doenas do aparelho respiratrio (21,1%), seguindo-se, com propores semelhantes, doenas do aparelho circulatrio, infecciosas, aparelho digestivo e leses. Nas idades, detectam-se diferenas importantes. Assim, nos menores de 10 anos as hospitalizaes concentram-se nas causas respiratrias (39,5%), seguindo-se as infecciosas (24,1%). Nos adolescentes e adultos jovens, verifica-se maior freqncia no atendimento de leses (mais de 20%). Na faixa de 20 a 39 anos, chama a ateno a presena de transtornos mentais (11,3%). Nas idades de 40 anos e mais, com propores crescentes segundo as idades, surgem as doenas do aparelho circulatrio, alternando posies, as doenas dos aparelhos respiratrio e digestivo (Tabela 7).

Quando se comparam as internaes (Tabela 7) e a mortalidade (Tabela 4) por grandes grupos de causas no sexo masculino, verificamse diferenas. A mortalidade por doenas cardiovasculares aparece em primeiro lugar, enquanto nas internaes, o primeiro posto ocupado pelas doenas do aparelho respiratrio, com proporo equivalente ao dobro daquela por doenas cardiovasculares e mais de quatro vezes a das neoplasias. interessante verificar que os transtornos mentais so causas importantes de internaes, com um nmero de casos um pouco menor do que as neoplasias, em 2002, para o Pas. Tambm as conseqncias das causas externas corresponderam a 100% a mais do que as neoplasias. Quanto a essas ltimas, as internaes por cncer de prstata se apresentam como uma das causas mais importantes.

Alguns agravos importantes na sade do homem

Ao serem abordados aspectos da sade masculina, as atuaes da sndrome da imunodefi-

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Tabela 7 Principais causas de internao no sexo masculino segundo grupo etrio. Brasil, 2002. Idade (em anos) 0a9 10 a 19 20 a 39 40 a 59 60 a 79 80 e mais Total 1o Posto D. Ap. Resp. 39,5% Leses 23,60% Leses 21,3% D. Ap. Circ. 18,6% D. Ap. Circ. 29,2% D. Ap. Circ. 30,5% D. Ap. Resp. 21,1% 2o Posto Infecciosas 24,1% D. Ap. Resp. 17,80% D. Ap. Digest. 14,0% D. Ap. Digest. 16,1% D. Ap. Resp. 19,0% D. Ap. Resp. 25,1% D. Ap. Circ. 12,4% 3o Posto Perinatais 9,0% Infecciosas 13,00% Transt. Mentais 11,3% D. Ap. Resp. 11,7% D. Ap. Digest. 11,5% D. Ap. Digest. 7,7% Infecciosas 11,8% 4o Posto D. Ap. Digest. 7,3% D. Ap. Digest. 10,60% Infecciosas 10,6% Leses 10,2% Neoplasias 7,9% Infecciosas 7,5% D. Ap. Digest. 11,7% 5o Posto Leses 5,5% Ap. Geniturinrio 5,70% D. Ap. Resp. 10,2% Infecciosas 7,9% Ap. Geniturinrio 6,7% Ap. Geniturinrio 6,3% Leses 10,9%

Fonte: www.datasus.gov.br (dados brutos)

cincia adquirida (Aids) e do alcoolismo necessitam ser comentadas. A Aids, desde o seu incio, sempre se associou ao sexo masculino e com determinados comportamentos de risco. Este foi, por mais contraditrio que parea, um dos fatores que ajudou sua propagao, uma vez que as atividades preventivas foram direcionadas para grupos especficos que apresentavam comportamento de maior risco, deixando, a descoberto, outros setores da sociedade (Laurenti et al., 1998). O padro epidemiolgico da Aids vem se alterando e, medida que diminui a proporo de casos entre homossexuais e bissexuais, aumenta o nmero de indivduos heterossexuais, o que mantm elevado o coeficiente de incidncia no sexo masculino e propicia aumento de incidncia no sexo feminino. A anlise da transmisso do HIV, entre usurios de drogas, no encontra respaldo nas questes de gnero. O risco da contaminao uniforme entre usurios, na dependncia, apenas, do compartilhamento de seringa e agulhas; no entanto, a droga-adio mais freqente entre os homens. Outro aspecto marcante na sade masculina o alcoolismo em suas diversas manifestaes. A Organizao Pan-Americana de Sade reconheceu que o uso de lcool, assim como de outras substncias psicoativas, cresceu de maneira significante nos pases da Amrica entre 1970 e 1980 (OPS, 1990b). A freqncia do alcoolismo no , ainda, bem conhecida existindo uma certa carncia de

estudos sobre o tema e os existentes referem-se a reas restritas, sendo que seus resultados no podem ser generalizados. Um indicador importante para se avaliar o problema a medida do efeito do alcoolismo sobre a sade, visto por meio da freqncia da psicose alcolica e da sndrome da dependncia do lcool, dentre os transtornos mentais, e da cirrose heptica, dentre as doenas do aparelho digestivo. Tem sido usual avaliar este impacto do uso por meio da mortalidade e da morbidade hospitalar. Comparado com outros diagnsticos, mostra que somente as violncias apresentam diferenciais entre os sexos mais elevados, quer os de mortalidade, quer os de morbidade. Prevenir o alcoolismo, e com isso suas graves conseqncias, um desafio, particularmente, em regies mais pobres, onde o uso excessivo de bebidas alcolicas parece fazer parte do comportamento masculino. Para programas que visem reduzir o alcoolismo, o conhecimento do problema deve englobar aspectos culturais e comportamentais que se associam ao agravo, donde a necessidade de se avaliar a questo sob enfoque de gnero. O aspecto comportamental influi significantemente na sade humana, sendo que a expresso estilo de vida vem sendo cada vez mais utilizada, e o estilo do homem, sob vrias ticas, se diferencia daquele da mulher. A estratgia de preveno e promoo da sade tem de levar em conta a mudana compor-

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tamental, em toda a populao, tendo em mente as diferenas de gnero em relao ao hbito de fumar, ao alcoolismo, ao tipo de dieta, ao ambiente de trabalho, atividade fsica, ao peso corporal, entre outros. Fica bastante claro que a presena de muitas doenas que afetam a populao, muitas vezes mais acentuadamente a masculina, tem mecanismos bastante conhecidos e aceitos cientificamente; o difcil, muitas vezes, como incorpor-los prtica diria.

Colaboradores
R Larenti, MHP Mello Jorge e SLD Gotlieb participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Nota dos autores

Em 1997, o prof. dr. Joo Yunes, ento diretor da Diviso de Promoo e Proteo da Sade da Organizao Pan-Americana da Sade Washington, sensvel ao problema de que pouco ou quase nada se discutia sobre a sade do homem contrariamente da mulher, bastante analisada , solicitou estudo especfico sobre o tema. Originou-se da o trabalho Perfil epidemiolgico da sade masculina na Regio das Amricas: uma contribuio para o enfoque de gnero, no qual este artigo se fundamenta. Os autores, com a atual publicao, homenageiam o professor Yunes e agradecem a colaborao dos alunos Bruno Zoca de Oliveira, mestrando da Faculdade de Sade Pblica da USP; e Vanessa Luiza Tuono, da Escola de Enfermagem da USP, bolsista de Iniciao Cientfica do CNPq.

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Laurenti, R. et al.

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Artigo apresentado em 13/8/2004 Aprovado em 13/9/2004 Verso final apresentada em 24/8/2004