FACTORES DE INFERTILIDAD MASCULINA a) El desconocimiento sobre el ciclo ovulatorio de la mujer: muchas parejas desconocen el ciclo menstrual femenino, y que

el perodo alrededor de la ovulacin es el mejor momento para que tenga lugar la fertilizacin del vulo. Existen diversos mtodos para que la pareja sepa el da en que va a tener lugar la ovulacin (control de la temperatura basal de la mujer, control mediante kits comerciales de los niveles de la hormona LH en la orina de la mujer,...). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el semen eyaculado permanece activo en el moco vaginal de la mujer durante aproximadamente 48 horas, por lo que la eyaculacin y la ovulacin no tienen por qu ocurrir simultneamente. b) Trastornos en la eyaculacin: en muchas parejas la infertilidad se debe a unas relaciones sexuales demasiado infrecuentes; existe una creencia equivocada que sugiere que las reservas de semen se agotan tras cada eyaculacin y que, por lo tanto, se deben tener perodos de abstinencia prolongados. Se ha visto, por el contrario, que hay un nmero alto de espermatozoides en eyaculaciones sucesivas, por lo que la eyaculacin debe ser frecuente en el perodo entorno a la ovulacin (o perodo periovulatorio), es decir, hacia la mitad del ciclo menstrual de la mujer. Los trastornos de la eyaculacin como la eyaculacin precoz no son infrecuentes, y pueden ser una causa importante de infertilidad al impedir una correcta deposicin del semen dentro de la vagina. Su tratamiento va a consistir en una terapia psicosexual, combinada a veces con un tratamiento mdico. La eyaculacin retrgrada consiste en una emisin retrgrada del semen hacia la vejiga, durante la eyaculacin, a causa de un cierre deficiente del cuello de la vejiga; este cierre defectuoso del cuello vesical puede ser consecuencia de una diabetes mal controlada, del consumo de determinados frmacos, de la ciruga del cncer de testculo o del adenoma de prstata, o puede ser de causa desconocida. Se puede intentar un tratamiento con frmacos que aumentan el tono del cuello vesical, que son efectivos en el 30% de los pacientes. Si el tratamiento mdico falla, se pueden usar espermatozoides obtenidos de la vejiga mediante tcnicas de reproduccin asistida. La ausencia de eyaculacin (aneyaculacin) ocurre en los pacientes con lesin medular; puede aparecer tambin en pacientes con una diabetes mal controlada y de aos de evolucin, puede ser consecuencia de la ciruga de la regin genital y retroperitoneal, o puede ser consecuencia del consumo de determinados frmacos antidepresivos, antipsicticos y antihipertensivos. c) Txicos testiculares: existen numerosas medicaciones que pueden tener un efecto txico para la produccin de espermatozoides o espermatognesis ( Bloqueantes de los canales del calcio, Cimetidina, cido Valproico, Sulfasalazina, Ciclosporina, Espironolactona, Colchicina, Nitrofurantoina, Alopurinol, y determinados quimioterpicos); ser necesario suspender o cambiar estas medicaciones por otras no txicas en los pacientes con infertilidad.Ciertos hbitos txicos como el consumo de marihuana, el alcoholismo crnico, el consumo de

cocana e incluso de tabaco se ha demostrado que tienen un efecto perjudicial en la fertilidad, produciendo una disminucin en el nmero de espermatozoides en el semen eyaculado o alteraciones en la morfologa de estos espermatozoides.El uso de esteroides andrognicos o anabolizantes suprime la produccin de testosterona en el testculo, lo que da como resultado una disminucin en el nmero de espermatozoides, que puede ser parcial (oligospermia) o total (azoospermia). La exposicin profesional a determinadas substancias como el plomo, el cadmio o el manganeso, se ha asociado tambin a infertilidad. d) Trastornos hormonales: la infertilidad masculina muchas veces se debe a alteraciones hormonales presentes en diversas enfermedades del sistema endocrino, tales como: el Sndrome de Kallman (que cursa con un hipogonadismo hipogonadotrfico), la produccin excesiva de prolactina (hiperprolactinemia), el dficit aislado de testosterona, el hipotiroidismo, la hiperplasia adrenal congnita,... e) Anomalas genticas: aproximadamente el 6% de los hombres infrtiles presenta una alteracin en sus cromosomas, tales como el Sndrome de Klinefelter, el Sndrome XYY o el Sndrome de Noonan. Este porcentaje aumenta al 21% en el caso de pacientes con azoospermia. f) Infecciones del tracto genital: la infeccin representa una causa aislada de anomala del semen en un 1'6% de las parejas infrtiles; la atrofia testicular tras una epiddimo-orquitis, la obstruccin del epiddimo tras una epididimitis, o una prostatitis, pueden ser motivo de infertilidad en el varn. El tratamiento de estos procesos ser antibitico. g) Infertilidad de origen inmunolgico: el esperma es capaz de inducir la sntesis de autoanticuerpos; stos se encuentran en el 3-12% de los varones que se someten a estudio por infertilidad. La vasectoma, las infecciones del tracto genital, la torsin testicular o los traumatismos testiculares pueden ser causa de reaccin inmune contra los espermatozoides. El tratamiento consiste en el empleo de corticoides sistmicos, con un gran nmero de efectos secundarios, por lo que en estos casos se tiende a usar mtodos de reproduccin asistida. h) Criptorquidia: consiste en la presencia de uno o los dos testculos a nivel abdominal, al no haber descendido, durante la infancia, de forma adecuada al escroto; aproximadamente el 0'8% de los varones adultos presenta criptorquidia, de los cuales dos tercios es unilateral y un tercio bilateral. En estos pacientes es frecuente encontrar un menor nmero de espermatozoides en el eyaculado. i) Varicocele: consiste en una dilatacin venosa (o varices) de las venas del testculo, y est presente en el 30% de los varones con infertilidad; aproximadamente el 90% de los varicoceles son del testculo izquierdo. Entre otros factores, el varicocele produce la infertilidad al aumentar la temperatura a nivel del escroto. Su tratamiento es quirrgico.

j) Procesos febriles: la produccin de espermatozoides es muy sensible a los aumentos de temperatura a nivel testicular, por lo que es frecuente ver una disminucin en la movilidad de los espermatozoides o la presencia de espermatozoides con alteraciones estructurales secundariamente a un proceso febril, pudiendo stas persistir meses despus de haber padecido dicho proceso. k) Infertilidad idioptica o de origen desconocido: hasta en un 40% de los paciente infrtiles no se encuentra la causa de dicha infertilidad. En estos casos hablamos de infertilidad masculina idioptica.

FACTORES DE INFERTILIDAD FEMENINA Factores ovricos: Incluyen todos aquellos casos en que no se produce la ovulacin. Suelen deberse a fallos hormonales ya sea por defecto, o por exceso de alguna de los reguladores de la funcin sexual. El origen de estos fallos puede estar en sitios tan diversos como el sistema hipotlamo-hipfisis (centro regulador del sistema nervioso central), las glndulas suprarrenales, o el mismo ovario. Factores tubricos: Aqu se incluyen todas aquellas anomalas de las trompas de Falopio. Fundamentalmente nos referimos a las secuelas de salpingitis, y una enfermedad llamada endometriosis que consiste en una anomala de la mucosa que recubre interiormente dichas trompas. Tambin se incluyen aqu aquellas alteraciones del peritoneo que puedan afectar desde fuera a las trompas. Factores uterinos: En este caso es mucho ms frecuente que cause infertilidad, y no esterilidad. Fundamentalmente son alteraciones de la anatoma interna del tero como malformaciones congnitas o tumoraciones. Factores cervicales: En este apartado la causa fundamental es la deficiente interaccin entre el semen y el moco cervical. Tambin podemos encontrar que el problema est causado por infecciones, o por la aparicin de anticuerpos en el moco. Las principales causas de infertilidad femenina se originan en: Utero, por malformaciones, adenomiosis, infecciones y tumores Crvix (cuello) por malformaciones, endometriosis, ciruga, quistes, infecciones y tumores Trompas, por obstruccin originada principalmente infecciones, malformaciones, ectpicos antiguos y tumores por endometriosis,

Enfermedad Inflamatoria Plvica, por infecciones y endometriosis

Ovarios, por tumores, quistes y endometriosis Vagina, por alteraciones del moco cervical, alergia, infeccin, traumatismo, lubricantes, etc. Enfermedad crnica como colagenosis Antecedentes de exposicin materna a dietilstilbestrol (DES) Enfermedades de la Tiroides Hiperprolactinemia, causada por tumores hipotalmicos, medicamentos y factores metablicos Obesidad Prdida de grasa corporal, especialmente por ejercicio intenso, o dieta severa. Stress fsico y/o psicolgico, asociado a alteraciones fsicas o metablicas. El stress por si slo es muy poco probable que cause infertilidad. Anorexia o Bulimia Alcohol y drogadiccin Enfermedades hepticas que afectan el metabolismo de los estrgenos Enfermedad de las suprarrenales Diabetes Tabaquismo Algunas dietas Otros txicos Edad avanzada. A medida que aumenta la edad por encima de los 35 aos comienzan a reducirse las posibilidades de embarazo. Pero esto es muy relativo pues muchas mujeres quedan embarazadas sin problemas despus de esta edad.

CASOS CLINICOS

TERATOZOOSPERMIA CASO N 1 Pareja con hijos con parejas anteriores, hace 4 aos deciden tener un hijo en comn pero no han podido tenerlo, por lo que deciden buscar ayuda profesional. El especialista tratante al no encontrar ninguna anormalidad en los resultados de los exmenes realizados a la esposa; le solicit al esposo la realizacin de un espermograma y sus resultados fueron: Examen Macroscpico Volumen (ml) 4 pH 8 Viscosidad Normal Aspecto HOMOGENEO Licuefaccin Completa Color Blanco Opalescente Olor Caracterstico C. Gelatinosos (-) Examen Microscpico Conc/ml (x106) 41 Vitalidad (%) 90 Aglutinacin (-) Shaking (-) C. Red/ml 0 x 106 C. Epiteliales (-) Motilidad Espermtica (porcentaje) A 42 B 19 C5 D 34 Progresividad A+B 61% Motilidad Total 66% Morfologa Estricta Kruger Anormales 178 Normales 22 Evaluados 200 % Normales 11

CONCLUSIONES: TERATOZOOSPERMIA

CASO N 2 Paciente de sexo masculino, de 34 aos de edad, natural de Colombia. Diagnstico: Infertilidad, por teratozoospermia. Antecedentes Personales:

El paciente recibe tratamiento con quimioterapia. Inseminacin artificial sin xito hace varios aos.

ESPERMIOGRAMA: EXAMEN MACROSCOPICO Volumen (ml) 3.7 Ph 8 Viscosidad NORMAL Aspecto HOMOGENEO EXAMEN MICROSCOPICO Conc/ml (x 10) 46 Vitalidad (%) 89 Aglutinacin (-) Shaking (-) C.Red/ml 3,5 x10 C.Epiteliales (-) MOTILIDAD ESPERMATICA (PORCENTAJE) A 41 B 15 C0 D 44 MORFOLOGA ESTRICTA (KRUGER) ANORMALES 194 NORMALES 6 EVALUADOS 200 %NOMALES 3 CONCLUSIONES: TERATOZOOPERMIA SEVERA

ASTENOZOOSPPERMIA CASO N 1 Varn de 30 aos de edad, que acude en el ao 2003 a la Unidad de Reproduccin de la Clnica Tambre con el diagnstico previo de sndrome de Kartagener, basado en los estudios mdicos que incluyen infecciones recurrentes del odo medio, sinusitis, bronquiectasias y situs inversus. Su mujer, de 27 aos de edad, no haba estado nunca previamente embarazada. La pareja acudi con la informacin previa revisada de la literatura cientfica en la cual se haba descrito el embarazo y nacimiento de un nio sano de un varn con el mismo sndrome. Se realizaron 3 anlisis de semen al varn que mostraron repetidamente un 100% de astenozoospermia, con un volumen medio de 3 ml de eyaculado, una concentracin de 1,2 106 espermatozoides/ml y un 2% de espermatozoides morfolgicamente normales. Tambin se realiz un test de integridad nuclear con naranja de acridina, que revel un 43% de espermatozoides vivos (con el ADN intacto, o con fluorescencia verde). El estudio hormonal realizado al varn mostr que la hormona foliculostimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH) y la

testosterona eran normales, as como la exploracin fsica y el cariotipo (46 XY). Se decidi entonces realizar un ciclo de ICSI tras el estudio ginecolgico de la mujer, que demostr estar dentro de la normalidad. CASO N 2 Hermanos de 29 y 30 aos de edad casados y sin hijos, con historia de infertilidad y sinusitis frecuentes e infecciones respiratorias de repeticin desde hace muchos aos, aunque niegan haberlas padecido en la infancia. Madre y hermana presentan broncopata crnica no filiada. Padre sano sin afectacin pulmonar o sinusal. En el examen fsico de ambos hermanos, hermana, y de la madre, slo destaca la presencia de roncus en la auscultacin pulmonar. No se pudieron obtener antecedentes clnicos de la ascendencia tanto paterna como materna. Bioqumica ordinaria normal, incluyendo pruebas de funcin heptica y renal. Alfa1-anti-tripsina normal. Proteinograma e inmunoglobulinas normales. Hormonas tiroideas normales. Marcadores del virus B de la hepatitis y del virus de la inmunodeficiencia humana negativos. Anticuerpos antinucleares, pruebas reumticas, fraccin C3 y C4 negativos. Gasometra arterial basal y bicarbonato normal. Espirometra normal. Saturacin Hb normal. Radiografa de trax normal. Tanto los hermanos como la hermana y la madre rehusaron hacer biopsia de mucosa respiratoria para estudio ultraestructural de los cilios. El anlisis de semen indica astenozoospermia total en 3 seminogramas diferentes realizados a ambos hermanos, con una concentracin espermtica media de 23 millones/ml, un porcentaje de formas normales por criterios de Kruger del 6% y una viabilidad del 95%. El estudio ultraestructural del flagelo espermtico por microscopa electrnica indica que los dos hermanos tienen la misma anomala. En la mayora de las secciones transversales se encuentra ausencia de ambos brazos e dinena. El filamento de nexina est presente, as como las fibras radiales y el par central. En espermatozoides aislados, coincidiendo con la ausencia de los brazos de dinena, hay tambin prdida del par central. No se encontr anomala en la vaina fibrosa, ni prdida de fibras densas. La pieza intermedia en la mitad aproximadamente de los casos tena disminucin del nmero de mitocondrias y mitocondrias extras no alineadas. Otros datos aadidos fueron la presencia de microtbulos extra perifricos al axonema.

OLIGOSPERMIA CASO N 1 Un hombre de 15 aos de edad se present a la Consulta Externa de Urologa del HSJD quejndose de dolor en el testculo izquierdo irradiado a la ingle de ese lado y al examen fsico se encontr un varicocele izquierdo y adems la presencia de 2 testculos en el lado derecho, cada uno con un epiddimo individual separado y palpndose solamente un conducto deferente de ese lado. Interesantemente el paciente tena adems una sindctila en el pie derecho. No se palparon masas duras sospechosas de tumor maligno y los marcadores tumorales de feto protena y unidad sub de hormona gonadotrofina corinica estuvieron dentro de lmites normales. En el examen de ultrasonido se describi un testculo izquierdo nico de 24.9 por 12.4 mm de dimetro y un varicocele importante y en el lado derecho un testculo superior de 25.5 por 12.6 mm y el inferior de 26.9 por 15.5 mm de dimetro con epiddimos separados y estando ambos testculos derechos descendidos en la bolsa escrotal. El rastreo del retroperitoneo fue negativo por masas. Se solicit un espermograma y los resultados fueron: Aspecto.normal Volumen2.2 mL pH.7.8 ViscosidadNormal conc/ml..17 MILL/mL F Normales..79 % F Anormales21 % Cels. Vitalidad (%)90% Aglutinacin (-) Shaking (-) C.Red/ml3x10 C.Epiteliales (-) Motilidad a) progresin lineal rpida 60% b) progresin lineal lenta 15% c) motilidad no progresiva 15% d) inmviles 10% Observaciones: oligospermia

CASO N 2

Paciente de 43 aos manifiesta que desde pequeo tuvo paperas, no fuma, ni bebe en exceso. Alrgico (rinitis estacional, a las gramneas, olivo y ciertas malezas). Con antecedentes de infertilidad, hace tres aos se realiz dos espermograma con resultados desiguales con valores bajos de espermatozoides/ml (18 millones/ml), pero con movilidad rpida > 50%. Se le realiz nuevamente el examen y los resultados fueron: Volumen: 2ml PH: 8.o Aspecto normal viscosidad normal N espermatozoides/ml: 2,4 millones de espermatozoides/ml Nmero total de espermatozoides eyaculados: no facilitado Formas mviles totales: 80% Formas inmviles: 20% Con movimientos lentos: 50% Con movimientos circulares: 30% Con movimientos progresivos y rpidos: 20% Movilidad a la hora: 30% Espermatozoides euformes: 47% Formas normales 80% Formas anormales 20% Citologa Sem-celulares nmero: 180 mm3 Sem- espermatozoides (aglutinados): ausencia. El urlogo que revis el informe dijo que todo apuntaba a una oligospermia.

OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA CASO N 1 Varn de 45 aos con antecedentes de herniorrafia derecha hace 10 aos. Con su actual pareja es padre de un nio de 6 aos. Hace cuatro aos fue tratado de una epididimitis izquierda. Consulta por esterilidad secundaria de un ao de evolucin. En el anlisis hormonal (LH, FSH, hormonas tiroideas y TSH) no se evidenci alteracin. En el seminograma se apreci una oligoastenozoospermia severa (n de espermatozoides: 1.000, con movilidad A+B del 10%).

Con la sospecha de lesin obstructiva de la va seminal post-epididimitis izquierda se realiza una exploracin microquirrgica, aprecindose un conducto deferente indemne as como una dilatacin del tbulo epididimario en la cabeza del epiddimo. Se realiza epiddimo vasostoma latero-terminal con puntos sueltos de Nylon de 10 ceros. En los controles analticos posteriores se identifica una mejora progresiva en el nmero de espermatozoides, alcanzando cifras normales en cuanto al nmero total a los 6 meses de la intervencin, persistiendo una astenozoospermia leve. En este caso hubo embarazo los 9-10 meses de la intervencin sin precisar tcnicas de reproduccin asistida. CASO N 2 Varn de 24 aos sin enfermedades concomitantes. Antecedentes androlgicos: Descenso testicular al nacimiento, no circuncidado, aparicin de caracteres sexuales secundarios normales a los 14 aos, espermarquia a los 14 aos, inicio de vida sexual a los 16 aos, dos parejas sexuales, sin antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Erecciones matutinas 4/7, sin problemas para la ereccin voluntaria, libido conservada, sin problemas eyaculatorios. Exploracin fsica: Fenotipo masculino sin fascies caracterstica, sin alteraciones cardiopulmonares, mamas normales acorde con edad y sexo. Distribucin de vello androide, pene con prepucio retrctil, meato central, testculo izquierdo con volumen disminuido en comparacin a testculo contralateral, de consistencia disminuida y varicocele grado III; testculo derecho de consistencia normal sin evidencia clnica de varicocele. Padecimiento actual: infertilidad de 1 ao y medio de evolucin, pareja femenina de 23 aos, con protocolo de estudio de fertilidad sin alteraciones. Laboratorio: Biometra hemtica: hemoglobina 15,3 g/dl, leucocitos 8,000 cl/, TP 13,8 segundos, TTP 28,9 segundos. Qumica sangunea: glucosa 80 mg/dl, creatinina 0,96 mg/dl, sodio 142 meq/L, potasio 4,4 meq/L, cloro 103 meq/L. Examen general de orina: pH 6, densidad 1,020, leucocitos 2-4 por campo. Hormonas: LH 5,2 (0.8-7.6 mUI/ml) FSH 12,2 (0,7-11,1 mUI/ml), oestradiol 12,4 (0-56 pg/ml) testosterona 588 ng/dl (270-1734). Cultivos de orina y semen negativos: Bsqueda de Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma en secrecin uretral negativos. Anlisis de semen: Aspecto normal, licuefaccin normal, viscosidad normal, volumen 3 ml, pH 8,0, concentracin 3 millones/ml, motilidad tipo d=100% Morfologa (Kruger): normales 0%, cola anormal 28%, amorfos 36%, acintados 28%, alfiler 7%, duplicados 1%. Oligozoospermia, astenozoospermia, y teratozoospermia severa. Ultrasonido escrotal: Testculo izquierdo de 4,68 cc con varicocele, testculo derecho 10,92 cc, ambos epiddimos normales.

BIBLIOGRAFIA

http://www.forodelzocalo.cl/archive/index.php/t-2370.html http://www.medicos.cr/web2/documentos/ActaMedica/Volumen474/C.Cl%C3%ADnicoPoliorquidismo.pdf
http://inmedicina.org/analisis-de-espermiograma-y-posible-tratamiento-para-laoligospermia

http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v31n3/v31n3a14.pdf