HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS ( MIXTO: DIRECTA INDIRECTA.MIXTA-INDUCIDA) FILIACIN Nombre: Edad: Sexo: Raza: Estado Civil: Grado de Instruccin: Ocupacin: Religin: Idioma: DNI: Grupo y factor: Lugar de Nac. : Fecha de Nac. Domicilio: Lugar de Procedencia: Responsable del Paciente: Fecha de Ingreso: Modalidad (c.ext,emergencia) : Fecha de Historia: Persona responsable de H.C: Telfono:

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad : Forma de Inicio: Curso: Episodio Actual

Signos y sntomas principales Relato cronolgico

FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: Orina: Sed: Deposicin: Sueo: ANTECEDENTES: PERSONALES

FISIOLGICOS Fecha de primera menstruacin Fecha de ltima menstruacin Embarazo Parto: Desarrollo psicomotriz: PATOLGICOS Niega Hepatitis, HTA, TBC Transfusiones sanguneas: Alergia a medicamentos: Hospitalizaciones previas Intervenciones Quirrgicas: FAMILIARES Padre: Madre: Hermanos: Esposa: GENERALES: Vivienda Servicios: luz, agua y desage Crianza de animales: Alimentacin: Vestimenta: Estado de conservacin e higiene: Hbitos nocivos:

EXAMEN FSICO
ECTOSCOPIA: estado de hidratacin estado general nutricin(imc)

EXAMEN GENERAL FUNCIONES VITALES: PA.: TEMPERATURA: PULSO: F.C. F.R. GLASGOW IMC MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Talla: Peso: APRECIACIN GENERAL: LOTEP, AREG, AREN, AREH. Fascie Glasgow PIEL Y ANEXOS PIEL: Tibia, elasticidad , sensibilidad conservada, poco hidratada. UAS: Plidas, no recortadas, regular estado de higiene en pies uas distrficas. PELO: Cabello de color cano, lacio, corto y de buena implantacin. CEJAS: pobladas, simtricas TCSC: Disminuido, edema en ambos pies LINFATICO: no adenopatas LOCOMOTOR: Dificultad en la marcha SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: MMSS: MMII: COLUMNA VERTEBRAL:

EXAMEN REGIONAL

CABEZA, CARA Y CUELLO CRNEO: OJOS: NARIZ: OIDO: BOCA: OROFARINGE: AMIGDALAS: CUELLO: SISTEMA RESPIRATORIO(TORAX Y PULMONES ) SINTOMAS: tos, disnea(dificultad respiratoria), hemoptisis ( expectoracin de sangre procedente del aparato respiratorio), epistaxis(hemorragia nasal), cianosis (coloracin azulada de la piel),dolor toraxico, bronco. INSPECCIN: Piel (normal o patolgica), movimiento respiratorio (varon + toraxico o mujer +pecho), tipo de torax(tonel, quilla, excavatum, escoliotico o ciftico o normal),fr. PALPACIN: se peude realizar monomanuel bimanual, manual pasiva o activa, digital. Vibraciones bucales y locales( normal cuando esta presente o anormal cuando esta disminuido o aumentado). PERCUSIN: Normal (sonoro) o anormal ( hipersnico o mate o submate), choque de punta (latidos cardiaco) AUSCULTACIN: Normal (persistente) o anormal (+o-) otros sonidos: crepitante, subcrepitantes o soplos. CARDIOVASCULAR SINTOMAS: precordialgia, palpitaciones, sincope, disnea cianosis. INSPECCION: de varios flancos: torax anterior, piel (normal o anormal(cianosis, violcea,)),frecuencia cardiaca. PALPACION: choque de punta, frecuencia cardiaca PERCUSION:choque de punta

AUSCULTACIN: choque de punta, sonido mate en el rea cardiaca de arriba abajo (corazn grande o chico) ABDOMEN SINTOMAS: hematemesis, melena, dolor abdominal, constipacin, diarreas, nauseas, vomitos, hictericias, disfagos, tirosis. INSPECCIN: Abdomen (tipo o forma plano ecavado, globuloso), ombligo (cntrico o obstruido), piel (normal o anomral (amarilla), vello pbico( mujer o hombre), circulacin colateral( venas). AUSCULTACIN: aumentados. PALPACIN: de rganos, tumores monomanual o bimanual (activa o pasiva) o digital (tacto rectal) PERCUSIN: sonoridad (timpnico (normal), mate o hipertimpanico) APARATO GENITO URINARIO: SINTOMAS: lumbalgia, dusiria, polaquiuria, oliguria, poliurea, micturia, edema. INSPECCION: piel(normal(colores) o patolgico(tericiao cianosis), presencia de tumoracin(en la regin costolumbar)(abciso o neoplsico). PALPACION: PALAPACION BIMANUAL (activo o pasivo maniobra de peloteo renal), ubicar puntos uretrales:(palpacin digital). Percusin: puo percusin (TT) Auscultacin: Soplos arteriales de la arteria renal. EXAMEN NEUROLGICO SINTOMAS: dolor(cefalea), marcos, vrtigos, parestesis(hormigueo en las piernas), hipo, plejias, vomitos o nauseas, trastornos de conciencia. ESTADO DE CONCIENCIA: Lucido, Confuso, Osteoporoso, Coma, Lotep, Glasgow 15 MOTILIDAD:(activa y pasiva(cuando se ordena no puede realizarlo). Fuerza muscular: Tono muscular: conservado) en las 4 extremidades duro, flcido, semiduro,tnico, hipertnico, hipotnico, ruidos hidroaereos presentes(normal), ausentes o

Reflejos: osteotendinosis, cutneos, mucosos resultados (normal: conservado o hiporeflexia o areflexia) SENSIBILIDAD: Superficial (tctil, trmica, dolorosa) y profunda ACTITUD: colaborador REFLEJOS: Presentes FUNCIONES SUPERIORES: MOVIMIentoS INVOLUNTARIOS: temblor, convulsion, atetosis, pasciculaciones, oticos) COORDINACION PARES CRANEALES:

Nmero I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Nombre Nervio olfatorio Nervio ptico Nervio oculomotor Nervio troclear o patetico Nervio trigmino Nervio abducens nervio facial Nervio vestibulococlear Nervio glosofarngeo Nervio vago Nervio accesorio (onervio craneal accesorio onervio espinal accesorio) Nervio hipogloso

DIAGNOSTICO :
Sindromico: Clnico: Etiolgico:

PROBLEMAS:
Medico: Cultural: Econmico: Social

PLAN DE TRABAJO: