Diagnosticul prenatal i Diagnosticul genetic de preimplantare. Sindromul Down I.

) DIAGNOSTIC PRENATAL:

Prin Dg. prenatal se face investigarea embrionului intrauterin prin metode : 1.) neinvazive: ecografia i fetoscopia, radiografia fetal, analize de snge ( markeri biochimici din sngele mamei - triplul test) ; Folosirea acestor metode se mai numete screening prenatal. El doar sugereaz posibilitatea unei boli. Punerea diagnosticului se face folosind alte metode mai precise, dar invazive. 2.) invazive: amniocenteza, biopsia de corion, analize genetice pentru diagnosticul genic, care pun deseori n pericol sntatea i chiar viaa embrionului. Folosirea acestor metode invazive pun diagnosticul de boal , deci un diagnostic prenatal. n toate aceste cazuri se urmrete stabilirea unor modificri genetice la cazurile cu risc n care au fost asemenea cazuri n familie. Se urmrete eliminarea acestor tare genetice.(1)

1.) Teste neinvazive: A.) Ecografia: B.) Triplul test: A.) ECOGRAFIA FETAL:
O ecografie fetal reprezint un test efectuat n timpul sarcinii care utilizeaz fascicule de ultrasunete reflectate pentru a realiza o poza a ftului, a organului care nconjur ftul (placentei) i a lichidului care scalda ftul (fluidului amniotic). Aceste fascicule de ultrasunete reflectate realizeaz o imagine care poate fi vzut pe un monitor. Imaginile, care pot fi i colorate sunt denumite sonograme, ecograme sau scanari i pot fi salvate ca i o parte a nregistrrilor copilului. Ecografia fetal reprezint metoda cea mai sigur de a detecta afeciunile ftului i pentru a obine informaii despre ft, ca de exemplu mrimea i poziia. Nu se folosesc raze X sau alte tipuri de radiaii care ar putea s duneze ftului. Se poate realiza precoce din sptmna a 5-a de sarcin. Sexul ftului poate sa fie determinat cteodat n jurul sptmnii 18 de sarcin. 1

n primul trimestru de sarcin (lunile 0-3),ecografia fetal este realizat pentru: - determinarea evoluiei sarcinii - a determina dac sarcina este multipl sau nu - estimarea vrstei gestaionale (vrsta ftului) - estimarea riscului de prezen a defectelor cromozomiale, ca de exemplu sindromul Down. - identificarea malformaiilor congenitale care afecteaz creierul sau mduva spinrii (spina bifida i anencefalia). n trimestrul al doilea de sarcin (lunile 3-6 ), - ecografia fetal este realizata pentru: - a estima vrsta ftului (vrsta gestaional) - aprecierea dimensiunii i poziiei ftului, placentei i fluidului amniotic - determina poziia ftului, cordonului ombilical i a placentei n timpul procedurilor gen amniocentez sau a recoltrii de snge din cordonul ombilical - detectarea unei malformaii congenitale, ca de exemplu defectul de tub neural sau al afeciunilor cardiace.
n al treilea trimestru de sarcin (lunile 6-9), ecografia fetal este realizat pentru: - a se asigura ca ftul este viabil i mic

- aprecierea dimensiunii i poziiei ftului, placentei i lichidului amniotic. REZULTATE: a.) Nu se cunosc riscuri asociate cu efectuarea ecografiei fetale, att la mam ct i la ft. Totui, pot aprea simptome de anxietate dac se depisteaz o afectare a sarcinii sau o malformaie la nivelul ftului.
b.) Valori patologice (anormale):

- ftul creste mai ncet dect n mod normal, are dimensiuni mici sau este subdezvoltat pentru vrsta sa - ftul este anormal de mare pentru vrsta sa - dac aceste teste sunt realizate tardiv n timpul sarcinii, ftul este aezat n poziie cu fesele n jos (prezentaie pelvin) - malformaiile congenitale, ca i absena rinichilor sau anencefalia sunt prezente - placenta acoper colul uterin (placenta previa) - uterul conine o cantitate prea mare sau prea mic de lichid amniotic - sarcina se dezvolta n exteriorul uterului (sarcina ectopic) - sarcina conine esut anormal n locul ftului normal (sarcina molar) - frecvena cardiac fetal nu este prezent. Aceasta poate indica moartea ftului. c.) Important : - rezultatele normale obinute la ecografia fetal nu garanteaz un copil normal, sntos

- medicul poate recomanda teste sau investigaii suplimentare dac rezultatele ecografiei fetale nu se ncadreaz n limite normale - data probabil a naterii poate fi schimbat bazndu-se pe efectuarea ecografiei precoce n timpul sarcinii n funcie de dimensiunile i dezvoltarea ftului - ecografia nu ntotdeauna evideniaz malformaiile congenitale - n al treilea trimestru, ecografia fetal nu determin cu exactitate vrsta gestaional sau greutatea ftului - efectele unei expuneri repetate a ftului la ultrasunete nu a fost determinat, totui nu se recomand ecografii fetale repetate pentru motive nemedicale cum ar fi determinarea sexului ftului sau pentru obinerea de imagini pentru colecia personal - ecografia 3-D este testat pentru utilizarea n evaluarea anomaliilor fetale. Momentan nu este uor disponibil - ecografia Doppler (sau scanarea duplex) folosete fascicule de sunete reflectate pentru a estima viteza i direcia sngelui i a fluxului sanguin de la nivelul placentei la nivelul ftului.( 2).

B.)TRIPLUL TEST: a.) Ce este un triplu test?

Triplul test sau testul markerilor serici, adic din snge, este o investigaie folosit la nceputul trimestrului II de sarcin (4-5 luni) i care poate evidenia prezena unor afeciuni genetice i anomalii congenitale la ft. Acest test face parte din screeningul prenatal i const n determinarea unor analize din sngele matern, care se modific semnificativ n sarcinile n care ftul are anumite anomalii congenitale: defect de tub neural (spina bifida, anencefalia) sindrom Down, etc.. nainte de a discuta mai multe despre acest test, trebuie sa se tie c o modificare a acestuia nu semnific neaprat prezena unei anomalii congenitale, avnd o valoare mai mult orientativ dect diagnostic. n cazul n care triplul test este modificat, medicul specialist n sfat genetic va recomanda alte investigaii care pot confirma sau respectiv infirma diagnosticul suspicionat (de exemplu, amniocenteza sau ecografia). n realitate doar 10% dintre gravidele cu valori anormale ale triplului test vor avea un copil cu o malformaie genetic, specificitatea i sensibilitatea investigaiei fiind destul de mici. Pe de alt parte un test negativ nu garanteaz 100% sntatea viitorului copil, deoarece nu poate identifica dect o parte dintre bolile genetice. Testul identific ntr-un procent de 75-80% defectele de tub neural ale ftului (spina bifida, anencefalia) i 60% a sindromului Down, la gravidele cu vrste mai mici de 35 de ani. La gravidele mai n vrsta de 35 de ani (grup cu risc crescut), testul identific ntr-un procent de 75% defectele de tub neural i sindromul Down.

b.) Triplului test pozitv:

Dintre toate gravidele testate, 3-5% vor avea un triplu test modificat (anormal), dar numai 10% din acest procent vor avea un copil cu o malformaie sau alt boal genetic. Testul markerilor serici nu are valoare diagnostic, deoarece are multe rezultate fals pozitive. Statisticile efectuate n toata lumea arat c testul merkerilor serici are o rat destul de mare de rezultate fals pozitive. De exemplu, din 1000 de femei care efectueaz testul, aproximativ 25 vor prezenta modificri ale testului (test pozitiv), existnd posibilitatea ca acestea s nasc un copil cu defect de tub neural (anencefalie, spina bifida). Dintre acestea, doar una sau dou au ntr-adevr un copil cu astfel de malformaie genetic. Pe de alta parte, un procent foarte mic dintre femeile cu test un normal, vor avea un copil cu sindrom Down.

c.) Ce msoar triplul test?

Testul markerilor serici (triplul test) msoar nivelurile sangvine materne ale alfafetoproteinei (AFP), o protein secretat n timpul sarcinii care este echivalentul fetal al albuminei i principala protein din snge n primele stadii de dezvoltare a ftului. Gonadotrofina corionic uman (HCG) i estriolul neconjugat (uE3), sunt folosite de asemenea n triplul test. n mod normal, n trimestrul II de sarcina, nivelul seric matern al alfa-fetoproteinei (AFP) i estriolului (uE3) neconjugat crete odat cu vrsta gestaional, iar cel al gonadotrofinei (HCG) corionice umane total, scade. Unii specialiti folosesc nc un marker seric pentru screenigul prenatal, inhibina A (cvadruplul test) Determinarea inhibinei A, nu se face n toate spitalele dar se recomand atunci cnd este posibil deoarece crete rata deteciei sindromului Down pn la 67-76%, la gravidele cu vrste mai mici de 35 de ani.

d.) cnd i cum se efectueaza triplul test?

Testul markerilor serici se efectueaz de obicei ntre sptmnile 15 i 20 de gestaie (optim n sptmna 16), atunci cnd valoarea markerilor este relevanta pentru un test real. Se recolteaz o mostr de snge de la gravid care va fi ulterior analizat la laborator. Se determina concentraia sangvina a alfa-fetoproteinei (AFP), gonadotrofinei corionice umane (hCG), estriolului neconjugat (uE3) i eventual a inhibinei A, fcndu-se o corelaie ntre valorile acestora i unii factori personali. Determinarea unor valori mai mari sau respectiv mai mici ale markerilor serici, semnific prezena unui test anormal, pozitiv. Rezultatele sunt disponibile de obicei n 2 sptmni i dac sunt modificare vor fi necesare alte metode de diagnostic prenatal pentru confirmarea diagnosticului (ecografie, amniocenteza etc).

Amniocenteza poate determina cu precizie destul de mare prezena anomaliilor cromozomiale cel mai frecvent ntlnite la ft. Aceasta investigaie se efectueaz la gravidele cu risc ntre sptmna 15-20 de sarcin, dar are un risc de 1 la 200 de a provoca avortul spontan. Cu toate acestea, ea poate s identifice anomaliile genetice ale ftului cu o precizie de peste 99%.

e.) Rezultate fals pozitive i fals negative:

Principalul dezavantaj al testul markerilor serici este acela ca de multe ori ofer rezultate fals-pozitive, care sporesc anxietatea gravidei i fac necesar efectuarea altor investigaii pentru confirmarea sau respectiv infirmarea diagnosticului. De asemenea nu se poate exclude nici un rezultat fals-negativ care linitete gravida i nu recomand efectuarea altor investigaii, considernd c riscul apariiei unei anomalii congenitale la ft este minim. n realitate ns aceasta poate s nasc un copil cu anomalii genetice cromozomiale. (3).

1.) Teste invazive:

A.) Amniocenteza, B.) Biopsia de corion, C.) Analize genetice ( dg. genic ).

A.) AMNIOCENTEZA: Definiie: - este o procedur care face posibil evaluarea strii de sntate a fetusului pentru depistarea diferitelor tipuri de defecte ereditare, - Metoda const n extragerea unei cantiti mici din lichidul amniotic care nconjoar ftul din uter. Procedura se efectueaz ntr-un spital de obstetric-ginecologie, cnd vrsta sarcinii este de 16-18 sptmni. nainte de aplicarea acestei proceduri, medicul face o scanare ultrasonografic, care evideniaz imagini ale uterului, placentei, lichidului amniotic i ftului, - dup vizualizare, medicul va introduce un ac extrem de fin, strbtnd peretele abdominal al femeii, n uter, i va preleva aproximativ 20 ml de lichid amniotic. Aceasta etap dureaz doar cteva minute. Unele femei spun ca amniocenteza nu doare deloc, altele simt o uoar presiune,

Dup prelevarea probei, recipientele care o conin se nchid ermetic, se marcheaz i se trimit la laborator pentru testare i se face din nou ecografie. Complexitatea i numrul

analizelor la care sunt supuse celulele i lichidul amniotic sunt impuse de riscul fiecrei sarcini n parte. Cele mai multe dintre femeile care decid s fac amniocenteza o fac pentru a evita naterea unui copil cu anomalii cromozomiale . Cromozomii sunt uniti microscopice prezente n toate celulele corpului. Cei 23 de cromozomi prezeni n gamei (spermatozoid i ovul) conin toat informaia genetic necesar pentru ca ovulul fertilizat s se constituie ntr-o fiin uman. Un cromozom n plus sau n minus produce perturbri ale dezvoltrii embriofetale. Aproape ntotdeauna aceste modificri conduc la defecte fizice grave, prezente nc de la natere, i la ntrzieri mentale. Cea mai frecvent boal cromozomial este sindromul Down, determinat de prezena unui cromozom adiional. Bolnavii cu acest sindrom au un aspect fizic caracteristic i grade diferite de ntrzieri mentale. Un alt risc pe care amniocenteza ncearc s-l depisteze la timp este apariia unor defecte congenitale ca, de exemplu, bolile de inim. Celulele din lichidul amniotic descuamate din tegumentele i mucoasele fetusului sunt izolate i cultivate n condiii speciale i apoi testate n legtur cu prezena anomaliilor cromozomiale. ntr-un laborator standard, se pot detecta 99% din toate categoriile de anomalii. Rezultatele sunt comunicate gravidei dup o perioada de 2-3 sptmni. Cuplul interesat poate solicita amniocenteza cnd sarcina prezint un risc crescut de a se finaliza cu naterea unui copil afectat de maladii genetice. Amniocenteza semnaleaz urmtoarele boli: 1.) Fibroza chistic, 2.) Distrofia muscular Duchenne (DMD), 3.) Hipercolesterolemia familial. Testul standard msoar o protein numit alfafetoprotein (AFP) i detecteaz aproximativ 99% din defectele tubului neural deschis. Rezultatul este disponibil ntr-o sptmna sau mai puin. Fiecare sarcin prezint un risc de 3% de a se solda cu naterea unor copii cu defecte congenitale de cauz necunoscut. Cteva exemple sunt hernia, ntrzierea mental nespecific, majoritatea malformaiilor cardiace. Amniocenteza nu este n msur s detecteze aceste tipuri de afeciuni. Cnd recomand medicul amniocenteza? - la o vrsta de peste 35 de ani. Cu ct nainteaz n vrst, femeile risc mai mult s dea natere unor copii cu sindrom Down sau cu alte anomalii cromozomiale. n unele ri, amniocenteza se face tuturor gravidelor care au depit vrsta de 35 de ani. Opiunea pentru a efectua testul prenatal poate s aparin i femeilor tinere, - se tie ca un membru al familiei, o rud apropiat, este purttoare a unei anomalii cromozomiale, gravida risc s nasc un copil cu aceeai anomalie. n aceasta situaie nu conteaz vrsta matern i este recomandat amniocenteza pentru testarea cromozomilor, - n istoricul familiei au existat boli genetice, dac cineva din familie are sau a avut o boala genetic sau dac prinii sunt purttori ai unei boli genetice, atunci riscul naterii unui copil cu aceeai boal este semnificativ crescut,

o rud apropiat prezint un defect de tub neural, riscul recurenei defectului respectiv este crescut. Analiza lichidului amniotic poate evidenia prezena defectelor de tub neural, cnd ecografia obinuit trezete suspiciunea unui posibil defect, se recurge la examenele ecografice mai complexe, iar dac acestea confirm anomalia, se recomanda amniocenteza. B.)_BIOPSIA DE CORION (trofoblast sau viloziti coriale):

este o alt metod invaziv alturi de amniocentez, biopsia de viloziti coriale se efectueaz ntre sptmnile 10 i 12 de gestaie, deoarece este o manevr invaziv, exista riscul s declaneze un avort (ntre 0,5 i 24% din cazuri), de aceea sunt indicate cnd exist suspiciune nalt ca ftul s poarte o anomalie genetic. Analiza celulelor recoltate presupune identificarea anomaliilor cromozomiale sau a defectelor biochimice i moleculare. cnd testul este pozitiv, deci copilul are Sindromul Down, i familia alege s pstreze sarcina, se impune efectuarea unei ecografii fetale n sptmna 20 de gestaie pentru identificarea eventualelor malformaii cardiace, ce apar frecvent n cadrul acestui sindrom. O nou ecografie este indicat la 28-32 de sptmni pentru evaluarea creterii fetale i detectarea atreziei duodenale, alt entitate patologic frecvent, care necesit intervenie chirurgical imediat. ( 4).

C.) Analize genetice (Diagnosticul genic):

n condiiile existentei unor laboratoare performante, n etapa actual a dezvoltrii geneticii, n cazul unor genitori cu risc real de boal ereditar la descendeni, se poate face apel i la acest diagnostic. Ca material de lucru se folosete n acest caz ADN extras din celulele amniotice sau din trofoblast, deci utiliznd una din metodele mai sus descrise, A sau B. Diagnosticul poate fi stabilit direct, prin metoda enzimelor de restricie, sau indirect, prin studiul polimorfismului fragmentelor de restricie. Prin metoda direct pot fi identificate prenatal B-talasemia i hemoglobinoza S. Cea de-a doua metod permite depistarea unei mutaii, n cazul unei gene necunoscute sau a existenei unei heterogeniti moleculare. Metoda indirect este deci util n identificarea deleiilor, duplicaiilor i substituiilor de baze, n cazul unor boli genetice. Pot fi diagnosticate astfel distrofia muscular Duchene, boala Huntington, situsul fragil X. Diagnosticul genic a devenit posibil foarte precoce, n stadiul preimplantoriu - stadiu de 8 celule (vezi mai jos Dg. de preimplantare), cu prelevarea de 1-2 celule. Prin aceast metod a fost identificat una dintre mutaiile specifice fibrozei chistice de pancreas i, de asemenea, se poate determina sexul, important n profilaxia bolilor genetice recesiv Xlincate. (5)

II.)

Diagnosticul genetic de preimplantare:

Dg. genetic al preimplantrii este folosit de cuplurile cu risc crescut de transmitere a unui defect genetic, care doresc s se asigure de naterea unui copil sntos (!). Aceast analiz genetic implic analiza a 1-2 celule, obinute prin biopsia unui embrion obinut IN VITRO. Deci, diagnosticul de preimplantare urmrete implantarea doar al embrionilor sntoi, pe cei bolnavi i elimin. Se extrag din embrion 1-2 celule cu o micropipet i se supun unui test genetic. Doar dac nu se gsesc tare genetice acesta este reimplantat n uter. Dac nu, el va fi distrus n uter, deci va fi avortat. n iunie 1999 a fost legalizat n unele ri i trecut ca etic folosirea diagnosticului de preimplantare: Frana, Belgia, Olanda, SUA, Australia. Acum s-a extins i n alte ri europene. 1.) Biopsia embrionului: - se poate efectua n diverse stadii de dezvoltare naintea implantrii, inclusiv de la primul corpuscul polar, blastomer, sau din celulele trofectodermului; - cea mai util este biopsia blastomerelor (cea al corpusculuipolar nepermind o analiz a alelelor paternale). Cea mai util biopsie este la stadiul de opt celule (ziua a treia dup inseminare). 2.) Analiza genetic: Din cauza materialului genetic redus se folosesc metode mai sensibile: a.) reacia lanului de polimeraz (PCR) care este o metod in vitro folosit pentru determinarea sintezei enzimatice a secvenelor specifice de ADN putnd pune astfel n eviden o varietate de dezordini genetice, precum distrofia muscular Duchenne, anemia sickle cell, hemofilia A, sindromul Lesch Nyhan, fibroza chistic, etc, b.) hibridizarea fluorescent in situ (FISH), tehnic ce poate fi utilizat att pentru detectarea anomaliilor cromozomiale, cum ar fi schimbarea n numr i structur, inclusiv aneuploidia, poliploidia, deleia larg, inseria i translocaia, ct i pentru identificarea de cromozomi sexuali n vederea determinrii sexului. Astfel se pot pune n eviden boli ca Sindromul Down, etc. ( 6).

III.) Sindromul Down:

Ce este acest sindrom ? Este unul dintre cele mai frecvente sindroame genetice, produs de o anomalie a cromozomului 21, de unde i denumirea de Trisomie 21.

Numai un sfert din feii purttori ai unui cromozom 21 suplimentar supravieuiescpn la natere, iar acetia vor dezvolta o serie de tulburri de cretere i mentale a cror gravitate variaz de la caz la caz. Riscul de a avea un copil cu sindrom Down depinde de vrsta mamei: dac pn la 30 de ani creterea este liniar, ulterior devine exponenial. Iat cteva cifre: - la 20 de ani riscul este de 1 caz la 1600 de nateri vii, - la 25 de ani 1 caz la 1300, - la 35 de ani 1 caz la 365, - la 40 de ani 1 caz la 90, - la 45 de ani. 1 caz la 30 . Cuplurile care au deja un copil cu sindrom Down sau au fost diagnosticai cu o anomalie a cromozomului 21 prezint risc suplimentar de a transmite aceast boal urmailor. Diagnosticul prenatal este indicat atunci cnd riscul de a avea un copil afectat este mai mare dect riscul procedurii la care este supusa femeia nsrcinat. Investigaiile pentru descoperirea sindromului Down la ft se mpart n doua categorii: prima se refer la triplul test efectuat pe sngele matern, pentru femeile sub 35 de ani i a doua la recoltarea de celule fetale prin biopsie de viloziti coriale sau prin amniocentez, pentru femeile peste 35 de ani. Triplul test se efectueaz ntre sptmnile 16 i 18 de gestaie i const n msurarea nivelelor de alpha-fetoproteina (AFP), gonadotropina corionic uman (hCG) i a estrogenilor liberi din sngele mamei. AFP este produsa de ficatul fetal, iar hCG i estrogenii liberi de ctre placenta. De-a lungul perioadei de gestaie aceste proteine se gsesc n concentraii diferite, n funcie de vrsta sarcinii. n cazul trisomiei 21, AFP i estrogenii liberi sunt cu 25% mai sczui n trimestrul alII-lea, iar hCG este de 2 ori mai mare. Triplul test poate detecta aproximativ 60% din sarcinile afectate de trisomia 21, cu rezerva c exist cam 5% anse ca testul s fie pozitiv, dar ftul s fie sntos. De aceea, un test pozitiv este o indicaie pentru amniocentez. n plus, un test negativ nseamn c riscul ca ftul s aib trisomie 21 este redus, dar nu este exclus cu certitudine aceast posibilitate. Sensibilitatea testului este crescut prin utilizarea ecografiei fetale, care detecteaz o serie de anomalii suplimentare i poate estima vrsta gestaional. ( 7)
Anumite semne, markeri ecografici, pot sugera prezena sindromului Down: prezena chistului plexului coroid (formaiune tumoral, sferic regsit n anumit regiune a encefalului) calcificri focale intramusculare la nivelul cordului pielectazii (malformaii ale rinichiului) translucena nuchal modificat (ngroarea regiunii cefei) femur fetal scurt hiperecogenitatea intestinului (care semnific anomalii ale sistemului digestiv, precum gastroschizisul - localizarea intestinelor nafara abdomenului)

(8).

CONCLUZII : Dr. Todea-Gross Christa:

Indicarea selectiv a avortului terapeutic sau eliminarea tarelor genetice sunt doar doi termeni din cei muli folosii astzi de ctre medici ginecologi, embriologi, geneticieni, cercettori, etc. Aceste manevre moderne ne duc cu gndul napoi ntr-o er a rasismului, a intoleranei omului imperfect, nelsnd nici o ans unui suflet nevinovat, dar cu un trup mai bolnav, s se nasc. Un medic cretin nu va putea pune problema niciodat n acest mod reducionist i antiuman, tiind c fiecare suflet este creat de Dumnezeu i doar El decide cnd este momentul s-l ia din nou la El. Fac un apel la toi medicii din Romnia (i nu numai), s nceteze s selecteze doar copii sntoi i s-i dea consimmntul la cel mai mare pcat: PRUNCUCIDEREA, indiferent de momentul n care acest lucru se ntmpl, la o or, la 7 zile, la dou luni sau mai multe nainte de natere! Pe toi i va urmri pn la moarte o contiin ncrcat de acest mare pcat!

10