INFORME DE DERIVACION DEL PROFESOR

FECHA

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NOMBRE
COMPLETO
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...
RUT

:.

FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:.
PROFESOR
:
CURSO:
COLEGIO
:
.FONO:

I.- JUSTIFICACIN DE DERIVACIN [Qu cambios ha observado en el

rendimiento acadmico y la conducta social del nio(a) en los ltimos seis (6) meses a la
fecha, justifican que el nio(a) deba ser atendido y evaluado por el psiclogo y/o la
psicopedagoga?]

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II.- OBSERVACIONES FUNDAMENTALES
DESCRITAS POR EL PROFESOR JEFE:

SOBRE

EL

ALUMNO(A)

Aspecto Fsico [relacin peso estatura (obesidad/desnutricin), higiene y presentacin

personal, gestos, forma de caminar, etc.]:

Conducta de la expresin sexual y afectiva:

Motivacin y actitud frente al logro y las normas escolares:

Conducta en aula / conducta en patio [cmo se relaciona con sus pares?,

cmo se relaciona con las figuras de autoridad del colegio?] :
1.- Se relaciona satisfactoriamente con sus pares?
VECES [ ] SIEMPRE [ ]

NUNCA

] A

2.- Se asla de sus pares?

SIEMPRE [ ]

NUNCA

[ ] A VECES [ ]

3.- Es rechazado por sus pares?

SIEMPRE [ ]

NUNCA

[ ] A VECES [ ]

4.- Acta como lder negativo dentro del grupo curso?

VECES [ ] SIEMPRE [ ]

NUNCA

] A

5.- Es vulnerable a las influencias negativas de otros?

VECES [ ] SIEMPRE [ ]

NUNCA

] A

6.- Es desafiante u oposicionista frente a las normas?

VECES [ ] SIEMPRE [ ]

NUNCA

] A

7.- *Presenta comportamientos extraos e inusuales?

VECES [ ] SIEMPRE [ ]

NUNCA

] A

*Comportamientos inusuales [excitable e impulsivo, conductas explosivas e impredecibles, crisis de

pnico, obsesiones / verbalizaciones [habla y/o juega solo, ajeno a su realidad, prosodia, etc.]

Afectividad / humor del nio(a) [llora fcil y frecuentemente/cambios de humor

rpido y drstico, otros]:

III.- INFORMACIN RELEVANTE DEL MENOR:

1.- Antecedentes mdicos conocidos: SI [ ]
Si

marca

SI

[X],

NO [ ]

favor

describir

diagnstico:

..

2.- Actualmente est bajo control y seguimiento mdico SI [ ] NO [ ]

3.- Toma algn tipo de medicamento prescrito por el especialista SI [ ] NO
[

si

marca

describa

el

nombre

del

frmaco:

..

4.- Crisis familiares vitales

(embarazos, nacimientos, separaciones, cambios de domicilio,

fallecimientos, violencia intra-familiar, adicin de nuevos miembros al grupo, accidentes, enfermedades,

etc., etc.)

......
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5.- Antecedentes escolares previos del nio (a) presentado por el
apoderado, profesor o colegio anterior que expliquen dificultades de
aprendizaje,

conducta

algn

tipo

de

trastorno:

..
IV.- RENDIMIENTO ESCOLAR EN COMPARACIN A LO QUE SE ESPERA
DEL ALUMNO Y EN RELACIN AL PROMEDIO DEL CURSO [Favor, describir
reas deficientes y/o superiores del rendimiento. Desde cundo se viene mostrando esta
desviacin si es algo permanente]:

CONDUCTAS

Nunc

Siem

veces

pre

1.- Cuida su aspecto fsico.

2.- Presenta conductas inclinadas al mismo sexo.
3.- Evidencia conductas erotizadas, impropias de su
edad.
4.- Se observa dentro del aula/patio conductas violentas
(planificadas) con el fin de provocar dao fsico o
psicolgico.
5.- Se observa conducta desadaptativa, oposicionista
y/o desafiante frente a los que ejercen autoridad sobre
las normas establecidas.
6.- Presenta comportamientos extraos e inusuales,
tales como: enajenamiento de su entorno, respuestas
verbales incoherentes, etc.
7.- Acta como lder negativo dentro de su grupo curso.
8.- Es vulnerable a las influencias negativas de los
dems y su entorno

Observaciones Profesor(a) de asignatura A:

Fecha:______________

Nombre, firma y asignatura del

profesor(a)

CONDUCTAS

Nunc
a

A
veces

Siem
pre

1.- Cuida su aspecto fsico.

2.- Presenta conductas inclinadas al mismo sexo.
3.- Evidencia conductas erotizadas, impropias de su
edad.
4.- Se observa dentro del aula/patio conductas violentas
(planificadas) con el fin de provocar dao fsico o
psicolgico.
5.- Se observa conducta desadaptativa, oposicionista
y/o desafiante frente a los que ejercen autoridad sobre
las normas establecidas.
6.- Presenta comportamientos extraos e inusuales,
tales como: enajenamiento de su entorno, respuestas
verbales incoherentes, etc.
7.- Acta como lder negativo dentro de su grupo curso.
8.- Es vulnerable a las influencias negativas de los
dems y su entorno

Observaciones profesor(a) asignatura B:

Fecha:______________

Nombre, firma y asignatura del

profesor(a)

CONDUCTAS

Nunc
a

A
veces

Siem
pre

1.- Cuida su aspecto fsico.

2.- Presenta conductas inclinadas al mismo sexo.
3.- Evidencia conductas erotizadas, impropias de su
edad.
4.- Se observa dentro del aula/patio conductas violentas
(planificadas) con el fin de provocar dao fsico o
psicolgico.
5.- Se observa conducta desadaptativa, oposicionista
y/o desafiante frente a los que ejercen autoridad sobre
las normas establecidas.
6.- Presenta comportamientos extraos e inusuales,
tales como: enajenamiento de su entorno, respuestas
verbales incoherentes, etc.
7.- Acta como lder negativo dentro de su grupo curso.
8.- Es vulnerable a las influencias negativas de los
dems y su entorno

Observaciones profesor(a) asignatura C:

Fecha:______________

Nombre, firma y asignatura del

profesor(a)

CONDUCTAS

Nunc
a

A
veces

Siem
pre

1.- Cuida su aspecto fsico.

2.- Presenta conductas inclinadas al mismo sexo.
3.- Evidencia conductas erotizadas, impropias de su
edad.
4.- Se observa dentro del aula/patio conductas violentas
(planificadas) con el fin de provocar dao fsico o
psicolgico.
5.- Se observa conducta desadaptativa, oposicionista
y/o desafiante frente a los que ejercen autoridad sobre
las normas establecidas.
6.- Presenta comportamientos extraos e inusuales,
tales como: enajenamiento de su entorno, respuestas
verbales incoherentes, etc.
7.- Acta como lder negativo dentro de su grupo curso.
8.- Es vulnerable a las influencias negativas de los
dems y su entorno

Observaciones profesor asignatura D:

Fecha:______________

Nombre, firma y asignatura del

profesor(a)

CONDUCTAS
1.- Cuida su aspecto fsico.
2.- Presenta conductas inclinadas al mismo sexo.
3.- Evidencia conductas erotizadas, impropias de su
edad.
4.- Se observa dentro del aula/patio conductas violentas
(planificadas) con el fin de provocar dao fsico o
psicolgico.
5.- Se observa conducta desadaptativa, oposicionista
y/o desafiante frente a los que ejercen autoridad sobre
las normas establecidas.
6.- Presenta comportamientos extraos e inusuales,
tales como: enajenamiento de su entorno, respuestas
verbales incoherentes, etc.
7.- Acta como lder negativo dentro de su grupo curso.

Nunc
a

A
veces

Siem
pre

8.- Es vulnerable a las influencias negativas de los

dems y su entorno

Observaciones profesor(a) asignatura E:

Fecha:______________

Nombre, firma y asignatura del

profesor(a)

CONDUCTAS
1.- Cuida su aspecto fsico.
2.- Presenta conductas inclinadas al mismo sexo.
3.- Evidencia conductas erotizadas, impropias de su
edad.
4.- Se observa dentro del aula/patio conductas violentas
(planificadas) con el fin de provocar dao fsico o

Nunc
a

A
veces

Siem
pre

psicolgico.
5.- Se observa conducta desadaptativa, oposicionista
y/o desafiante frente a los que ejercen autoridad sobre
las normas establecidas.
6.- Presenta comportamientos extraos e inusuales,
tales como: enajenamiento de su entorno, respuestas
verbales incoherentes, etc.
7.- Acta como lder negativo dentro de su grupo curso.
8.- Es vulnerable a las influencias negativas de los
dems y su entorno

Observaciones profesor(a) asignatura F:

Fecha:______________

Nombre, firma y asignatura del

profesor(a)