Departamento de

Psicologa y Psicopedagoga.

INFORME DE DERIVACION DEL PROFESOR

FECHA

:................................................................

NOMBRE COMPLETO :.................................................................................................................

RUT

:.

FECHA DE NACIMIENTO:EDAD:.
PROFESOR

:CURSO:

COLEGIO

:.FONO:

I.- JUSTIFICACIN DE DERIVACIN [Qu cambios ha observado en el rendimiento acadmico y la conducta

social del nio(a) en los ltimos seis (6) meses a la fecha, justifican que el nio(a) deba ser atendido y evaluado por
el psiclogo y/o la psicopedagoga?]

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II.- OBSERVACIONES FUNDAMENTALES SOBRE EL ALUMNO(A):
Aspecto Fsico [relacin peso estatura (obesidad/desnutricin), higiene y presentacin personal, gestos, forma
de caminar, etc.]:

Motivaciones y actitudes [muestra inters en rendimiento, respecta reglas y rutinas, responde bien ante
elogios, tiene una actitud positiva hacia si mismo, etc.] :

Conducta en aula / conducta en patio [cmo se relaciona con sus pares?, cmo se relaciona con las
figuras de autoridad del colegio?]:

Atencin y concentracin:
Presenta dificultades:
visuales

auditivas

motoras

cognitivas

mixtas

otras

Lenguaje expresivo /receptivo (articulacin y fonemas de palabras / sigue instrucciones orales o escritas):

Afectividad / humor del nio(a) [llora fcil y frecuentemente/cambios de humor rpido y drstico, otros] :

Comportamientos inusuales [excitable e impulsivo, conductas explosivas e impredecibles, crisis de pnico,

obsesiones / verbalizaciones [habla y/o juega solo, ajeno a su realidad, prosodia, etc.] :

III.- INFORMACIN RELEVANTE DEL MENOR:

1.- Antecedentes mdicos conocidos: SI [ ]

NO [ ]

Si marca SI [X], favor describir diagnstico:..

2.- Actualmente est bajo control y seguimiento mdico SI [ ] NO [ ]

3.- Toma algn tipo de medicamento prescrito por el especialista SI [ ] NO [ ] si marca S
describa el nombre del frmaco:..
4.- Crisis familiares vitales (embarazos, nacimientos, separaciones, cambios de domicilio, fallecimientos, violencia intrafamiliar, adicin de nuevos miembros al grupo, accidentes, enfermedades, etc., etc.)

..
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5.- Antecedentes escolares previos del nio (a) presentado por el apoderado, profesor o
colegio anterior que expliquen dificultades de aprendizaje, conducta o algn tipo de
trastorno:

..
IV.- RENDIMIENTO ACADMICO POR SUBSECTOR:
INFERIOR AL PROMEDIO

PROMEDIO

SUP. AL PROMEDIO

Lenguaje y Comunicacin

[ ]

[ ]

[ ]

Matemticas

[ ]

[ ]

[ ]

Comprensin del medio social

[ ]

[ ]

[ ]

Comprensin del medio natural

[ ]

[ ]

[ ]

Ingls

[ ]

[ ]

[ ]

Educacin Artstica musical

[ ]

[ ]

[ ]

Educacin artstica visual

[ ]

[ ]

[ ]

Educacin Fsica

[ ]

[ ]

[ ]

Educacin Cristiana

[ ]

[ ]

[ ]

V.- OBSERVACIONES EN RELACIN A SUS PARES:

1.- Se relaciona satisfactoriamente con sus pares?

MUCHO [ ]

POCO [ ]

NADA [ ]

2.- Se interesa por sus compaeros?

MUCHO [ ]

POCO [ ]

NADA [ ]

3.- Se asla de sus pares?

MUCHO [ ]

POCO [ ]

NADA [ ]

4.- Es rechazado por sus pares?

MUCHO [ ]

POCO [ ]

NADA [ ]

5.- Es manipulado por sus pares?

MUCHO [ ]

POCO [ ]

NADA [ ]

Autorizacin de UTP del Colegio

Nombre y firma del profesor(a)

Fono y mail para contacto: