Clases de Residentes 2013

Cesrea y ligadura tubrica

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

CESAREA Y LIGADURA TUBARICA. M Teresa Maroto Martn. 17/01/13

INTRODUCCIN: La cesrea es una intervencin obsttrica en la que se realiza la extraccin del feto y placenta por va abdominal, dejando a un lado la va natural del parto. La cesrea ya se conoca desde muy antiguo, pero hasta el primer tercio de este siglo su mortalidad era tan alta que apenas se haca; en cambio, una de las peculiaridades de la obstetricia moderna ha sido el notable aumento de los partos por va abdominal que se ha experimentado en los ltimos treinta aos. Este hecho se ha producido a consecuencia de varios factores, quizs el ms importante ha sido el avance de las tcnicas quirrgicas y de la medicina en general, que ha transformado una intervencin de alto riesgo para la mujer en una intervencin segura con muy bajos ndices de morbimortalidad, lo que ha permitido una mayor liberalidad en las indicaciones de la operacin de cesrea. Otros factores que tambin influyen en el incremento de la tasa de cesreas son el nacimiento a la carta, tanto por la situacin familiar como la del obstetra. Adems, dada la disminucin de la natalidad, cada vez hay menor preparacin de los nuevos especialistas, lo que hace que exista un nivel de capacitacin inferior, hecho que el mdico soslaya realizando una tcnica fcil y rpida como es la cesrea. Si a todo esto le unimos el miedo a las repercusiones mdico-legales y la presin social, se comprende que la tendencia al aumento de la tasa de cesreas sea casi inevitable, a pesar de no ser lo deseable. (1) Las tasas recomendadas por distintas asociaciones son INSALUD: 17,6%, SEGO: 16% y la OMS: 15%. Actualmente el porcentaje en Espaa es de un 22% en los hospitales pblicos y un 36% en los privados.(1) En nuestro hospital la tasa de cesrea en el ao 2011 fue del 21.34%. (2) Tipos de cesreas La SEGO, en el Consenso sobre Cesrea publicado en 2007 se incluye una nueva clasificacin que divide en 4 categoras las situaciones a la hora de realizar una cesrea. (3) Son aquellas Categora 1. Cesrea urgente de realizacin inmediata situaciones obsttricas en que, por existir una grave amenaza para la salud de la madre o del feto, requieren una intervencin quirrgica inmediata y sin demora:
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El tiempo desde la indicacin de una cesrea urgente hasta el nacimiento ha de ser inferior a 30 minutos Categora 2. Cesrea urgente de realizacin no inmediata Existe un riesgo insoslayable, que se va a ir potenciando a medida que el tiempo pasa. La indicacin de la cesrea obliga a una intervencin quirrgica en un tiempo juicioso y breve para evitar el deterioro progresivo de la salud materna o fetal. Ejemplos:
No progresin del parto. Distocia (parto estacionado, anomalas de la posicin y actitud fetales, desproporcin plvico-ceflica y trastornos del descenso fetal) Fracaso de induccin Situacin transversa Presentacin podlica Prematuridad extrema Tumor previo Presentacin en deflexin (frente y cara) Prdida del bienestar fetal menos grave (CIR, acidosis leve...etc.)

Grave estado general materno de cualquier ndole Sospecha de rotura uterina Hemorragia intensa Desprendimiento precoz de placenta Prolapso de cordn Prdida grave del bienestar fetal anteparto e intraparto.

Categora 3. Cesrea no urgente (programada) que inicia el trabajo de parto antes de la fecha prevista para su realizacin No hay motivo de urgencia pero el adelantamiento imprevisto obliga, si persiste la indicacin, a realizarla en cuestin de horas, siempre dentro de la misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la paciente. Categora 4. Cesrea programada No hay ningn tipo de urgencia. Esta categora la componen todas aquellas pacientes a quienes se les ha programado una cesrea y el parto no se desencadena antes de la fecha prevista. Una variante, an minoritaria, de la cesrea programada es la denominada cesrea a demanda.
Placenta previa oclusiva o tumor previo Presentacin anmala (nalgas) Situacin transversa persistente Cesrea anterior con cicatriz no segmentaria Cesrea iterativa Embarazo mltiple (situaciones y presentaciones anmalas en el primer gemelo, segundo gemelo en presentacin no ceflica y gestacin <32 semanas, gemelos monoamniticos y gemelos unidos) Restriccin del Crecimiento Intrauterino Sospecha de desproporcin cefalo-plvica Algunas malformaciones fetales Macrosoma Infecciones maternas Cesreas acordadas o consensuadas.

En este consenso se seala que las indicaciones de la cesrea constituyen uno de los puntos ms controvertidos de la obstetricia actual.

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Las cuatro indicaciones ms comunes, son: 1. Fracaso en el proceso del parto, tanto por fracaso de induccin como por parto estacionado. Por fracaso de induccin se entiende aquella paciente que tras 12 horas de dinmica uterina adecuada (contracciones regulares cada 2-3 minutos, de 40-90 segundos de duracin y de intensidad de 5070mmHg) el crvix no se ha borrado. Por parto estacionado se considera el parto que no progresa en un intervalo de 4 horas con dinmica adecuada. 2. Patrn fetal no tranquilizador (patrn biofsico no tranquilizador, doppler fetal anormal, alteraciones del registro cardiotocogrfico, microtoma de sangre fetal con un pH fetal <7.20). 3. Cicatriz uterina previa. Se programar la cesrea a las 39 semanas cumplidas, a toda paciente con edad gestacional confirmada, en casos de: - Plastia uterina previa. - Miomectoma previa (con apertura de cavidad o complicaciones). - Cesrea iterativa ( 2 cesreas previas). - Y, segn los protocolos de cada hospital, puede estar indicada una nueva cesrea en los casos de una cesrea previa si existen una o ms de las siguientes condiciones: o Antecedentes ginecolgicos desfavorables. o Cesrea previa por desproporcin (motivo pelviano). o Endometritis en cesrea previa. o Desgarros o prolongacin corporal en histerotoma previa. o Malformacin uterina. o Sospecha de macrosoma fetal. o Presentacin distinta de vrtice. o Gestacin mltiple. 4. Presentacin fetal anormal, principalmente por nalgas. En nuestro hospital, las principales indicaciones de cesrea en el ao 2011 fueron (2): - Desproporcin o no progresin del parto: 29,74% - Riesgo de prdida de bienestar fetal: 25.94% - Presentacin podlica 20.8% - Fracaso de induccin 10.28%

II. TECNICAS QUIRRGICAS 2.1. Cesrea: paso a paso. a) Preparacin de la paciente: Previamente se deber administrar una profilaxis antibitica una hora antes de la intervencin, el antibitico de eleccin es cefazolina 2gr intravenoso. Si hay alergia a betalactmicos se recomienda clindamicina 900mg + gentamicina 160mg iv. (4) Antes de la intervencin se realizar un sondaje vesical permanente, rasurado del campo operatorio. Utilizar un antisptico cutneo (clorhexidina al 0.5%) en la zona donde se va a realizar la incisin. No se deben emplear preparados con yodo, para evitar problemas tiroideos fetales. (5)

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El tero debe quedar desplazado hacia la derecha, con lo que la paciente deber quedar inclinada, de manera que se evite la compresin de la vena cava. (3) b) Incisin de la pared abdominal (6): El tipo de incisin cutnea depende de las circunstancias clnicas. Incisiones verticales: se utilizan por su mejor acceso al campo quirrgico y la posibilidad de extenderse hacia arriba cuando hay complicaciones. Se ha descrito con estas incisiones menor dao vascular y nervioso. Laparotoma media infraumbilical Incisin con bistur que comprende piel y tejido adiposo hasta la fascia. El lmite superior se sita a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el lmite inferior a dos traveses de dedo sobre la snfisis pbica. Incisiones transversales: siguen las lneas naturales de tensin de la piel (lneas de Langer) y se cree que brindan un mejor efecto esttico por la menor tensin en los bordes cutneos, proporcionan un mejor cierre de la pared abdominal y se ha descrito menor tasa de dolor postoperatorio. Incisin de Pfannenstiel Clsicamente, esta incisin se ubica dos dedos por encima de la snfisis pubiana. Aqu la piel se puede abrir mediante una incisin transversa baja de unos 15cm que se curva suavemente hacia arriba, colocada en un pliegue natural de la piel (la incisin en "sonrisa"). Incisin de Maylard Cuando la exposicin es limitada y se requiere espacio adicional, se puede utilizar la tcnica de Maylard o la modificacin de Cherney. En el procedimiento de Maylard la incisin se realiza 3-5 cm por encima del pubis, los msculos rectos abdominales se seccionan ya sea con tijera o mediante bistur elctrico para permitir mayor acceso al abdomen. Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar a un dao tisular amplio y se puede lesionar la arteria subyacente. Generalmente el tiempo quirrgico empleado en la incisin de Maylard es mayor que en el de la incisin de Pfannenstiel. En el procedimiento de Cherney, la fascia inferior se refleja y se expone el anexo tendinoso de los cuerpos musculares de los rectos abdominales hasta la fascia del pubis. El msculo se corta tan bajo como sea posible y los extremos final y proximal se ligan con una sutura. Se puede dividir uno o ambos anexos musculares, segn sea necesario. Incisin de Joel-Cohen Consiste en una incisin transversa en la piel cerca de 3 cm por debajo de la lnea que une las espinas ilacas anterosuperiores. Esta incisin es mayor que la incisin tradicional de Pfannenstiel. A continuacin, tras la incisin cutnea, los pasos a seguir son los siguientes: - Apertura del tejido celular subcutneo con bistur elctrico o diseccin roma de forma perpendicular, evitando realizar un corte biselado. - Igualmente la fascia se puede abrir mediante corte o diseccin roma. Estos dos actos quirrgicos se pueden unir, abriendo el subcutneo y la fascia con bistur en sus dos centmetros centrales y finalizar la apertura

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roma de la fascia sin completar la separacin previa del tejido subcutneo. Desinsercin roma y/o cortante, separando la fascia de la cara anterior de los msculos rectos y piramidales. Diseccin roma del plano muscular a nivel de la lnea media, completando con corte si se precisa. Apertura del peritoneo parietal con tijera o diseccin roma. Seccin y despegamiento del peritoneo visceral a nivel de la plica vesicouterina.

c) Histerotoma (3) Antes de la realizacin de la histerotoma se debe comprobar la localizacin de la placenta y hacer una palpacin para determinar la posicin fetal, as como la existencia de miomas uterinos, que condicionarn la localizacin y direccin de la incisin en el tero. Se deber hacer una incisin transversal del peritoneo que recubre el segmento inferior a 1,5-2 cm del borde vesical superior, hasta cerca de ambos ligamentos redondos. El borde inferior se toma con una pinza y se identifica el tejido que une la cara posterior de la vejiga a la cara anterior del segmento inferior. Se separan cuidadosamente a punta de tijera, pudiendo tambin realizarlo mediante diseccin digital. Se pueden realizar distintos tipos de incisin uterina pero la ms frecuente es la incisin transversa segmentaria baja (incisin de Monroe-Ker o incisin de Kerr), que incide sobre el segmento uterino inferior. Esta incisin ofrece varias ventajas sobre la incisin vertical: menor sangrado, mejor reparacin, menor dao vesical y menor incidencia de rotura uterina posterior. La incisin del miometrio deber hacerse en el segmento uterino inferior, de unos 2 cm en direccin transversal con el bistur, pudiendo actuar de dos formas segn distintas escuelas: - Incisin transversal rectilnea. Que se realiza con ayuda de los dedos, introduciendo los mismos en la incisin y separndolos transversalmente. Tiene como ventajas una mayor rapidez de ejecucin y una menor prdida hemtica. - Incisin transversal curvilnea. Prolongacin de la incisin en sentido transversal, que puede hacerse con tijeras curvas de punta roma, arqueando la incisin en los extremos para evitar los pedculos vasculares y proporcionar mejor campo. Sus principales ventajas son las de alejarse del paquete vascular y la de conseguir un mayor espacio para la extraccin fetal. Cuando se realiza una incisin transversa del segmento inferior, durante la operacin es necesario en ocasiones extender la incisin para obtener un mejor acceso quirrgico o para facilitar el parto del feto. En estas situaciones, es posible extender la incisin verticalmente en la lnea media hacia el segmento superior del tero y formar una incisin en forma de T invertida (de cabeza). Alternativamente, la incisin se puede extender verticalmente desde el final de la incisin transversa para formar una incisin en forma de J.(7)

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En cuanto a las incisiones verticales, destacan dos tipos: - Incisin uterina "clsica": incluye una incisin vertical en la parte superior del cuerpo del tero y se utiliza con menos frecuencia. Se puede utilizar cuando el feto est en situacin transversa, en casos de prematuridad, placenta previa anterior, mioma, cesrea postmorten pero en la prctica esta incisin se utiliza con muy poca frecuencia. - Incisin vertical baja: se realiza en el segmento uterino inferior y parece ser tan fuerte como la incisin transversal baja. La principal desventaja es la posibilidad de la extensin ceflica en el fondo uterino o caudalmente hacia la vejiga, el cuello uterino o vagina. Las incisiones verticales se ha n asociado a mayor prdida de sangre y, a largo plazo, con mayor riesgo de dehiscencia y rotura uterina en comparacin con la incisin transversal d) Extraccin fetal. Una vez que se ha realizado la incisin en el miometrio rompemos las membranas si an estaban ntegras y retiramos del campo el instrumental. El tiempo entre la incisin uterina y la extraccin fetal debe ser lo ms breve posible, un tiempo superior a 3 minutos, se ha asociado con un mayor ndice de puntuaciones de Apgar bajas al nacimiento, as como de acidosis neonatal al nacimiento(3). A continuacin se sube la presentacin hasta el nivel de la histerotoma, utilizando la mano introducida en la cavidad uterina, y si es posible, se orienta la cabeza en direccin occipito-pbica. La extraccin de la cabeza se realiza manteniendo la mano por debajo de la misma y ejerciendo el ayudante una presin fndica transparietal. Se consigue as la salida del occipucio, de la cara o las nalgas segn sea la presentacin. (8) Variaciones: - Extraccin de la cabeza con frceps o vacuo. - Presentacin podlica: se realiza mediante la maniobra de RojasMauriceau, consiste en buscar las nalgas y calzarlas con la mano izquierda del operador para extraerlas a travs de la histerotoma, a continuacin se gira de tal modo que quede el sacro en anterior y se tracciona de las caderas. Una vez extrado el abdomen y trax se realiza la maniobra de Mauriceau para la extraccin de la cabeza, para ello el operador apoya el feto sobre su antebrazo izquierdo, el dedo ndice y medio de la misma mano van en busca de la boca fetal. La segunda mano del operador confiere solidez a la postura fetal, aplicada sobre el dorso del feto, los dedos ndice y medio se sitan a cada lado del cuello fetal. Mientras la segunda mano al tirar hacia abajo procura llevar el suboccipucio debajo de la arcada pubiana, la introducida en la boca fetal realiza la flexin de la cabeza. Tirando de la cabeza fetal enganchada por la boca y el cuello, el antebrazo del operador se va poniendo cada vez ms vertical. Para completar la maniobra el ayudante presiona sobre el fondo uterino hasta que se consiga la extraccin de la cabeza. - Presentacin transversa: se recomienda buscar los pies del feto para posteriormente colocarlo con el dorso superiormente y realizar la maniobra de Bratch completa. (3)

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Una vez extrado el feto, debe colocarse con la cabeza en posicin declive, sin estimularle para evitar apneas. El cordn debe pinzarse y seccionarse. El recin nacido ser trasladado a la cuna trmica donde ser atendido por el personal especializado. No debe olvidarse recoger sangre para realizar pH y gases de cordn. (8) A diferencia del parto vaginal, la indicacin de la administracin de uterotnicos debe hacerse tras la salida de los hombros del feto. Se puede utilizar oxitocina 10UI en 500ml de suero fisiolgico (125ml/h) o bien carbetocina 100mcg, administrada en una sola inyeccin intravenosa si es posible antes del alumbramiento placentario para disminuir el riesgo de hemorragia por atona uterina. e) Alumbramiento (3) Las ltimas revisiones y metaanlisis de la Cochrane confirman que la extraccin espontnea de la placenta es preferible a la extraccin manual, ya que produce menor prdida sangunea y menor tasa de endometritis postparto. Una vez extrada la placenta se deben identificar los ngulos y bordes de la histerotoma para cogerlos con pinzas de anillas. f) Revisin y limpieza de la cavidad uterina (3). La revisin de la cavidad con gasa montada se trata de una costumbre obsttrica que se cree aminora la tasa de infeccin al disminuir la tasa de retencin de productos de la concepcin, membranas arrancadas, vrmix, cogulos y otros desechos. En cuanto a la exteriorizacin del tero no existe evidencia cientfica que la contraindique, este procedimiento aunque puede incrementar las nuseas de la madre, puede ser til cuando la visualizacin del campo quirrgico es limitada, tambin se visualizan mejor los anejos, y en el caso de realizar una esterilizacin tubrica, sta ser ms fcil. Adems permite detectar de forma ms precoz la atona uterina. La dilatacin cervical puede facilitar el drenaje de sangre y loquios y mejorar la involucin uterina, no obstante no hay evidencia cientfica del beneficio aportado. g) Reparacin de la histerotoma. Se debe realizar con aguja cilndrica atraumtica con hilo trenzado reabsorbible, numero 1 o 0. Las suturas sintticas, ya sean monofilamento tipo polidioxanona (PDS) o poligliconato (Maxon), o multifilamento tipo poliglactina 910 (Vicryl) o cido poliglicolico (Dexon), causan menos reaccin inflamatoria y por tanto seran las de eleccin en la cesrea.(5) La sutura uterina puede realizarse con el tero dentro o fuera de la cavidad abdominal. La vejiga debe estar bien descendida. Debe constatarse este hecho antes de iniciar la sutura del tero. En cuanto a la tcnica hay controversia entre el cierre en una capa simple y la doble (7): - Doble capa, donde la sutura continua cruzada se sigue de una segunda capa con puntos entrecortados. - Sutura en una sola capa cruzada o sin cruzar. Aporta beneficios en cuanto a tiempo quirrgico y prdida sangunea.

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En un reciente artculo del American Journal Medicine (9) se propone una modificacin que consiste en realizar una sutura continua en una sola capa excluyendo la decidua. El objetivo de utilizar este mtodo es asegurar la correcta aproximacin anatmica de decidua con decidua, miometrio con miometrio y serosa con serosa. Resultados a corto plazo: - Un gran ensayo aleatorizado (CAESAR) con mujeres sometidas a su primera cesrea no encontr diferencias significativas entre las mujeres que se sometieron a cierre uterino en capa nica versus al doble cierre en cuanto a la tasa de morbilidad infecciosa, la intensidad del dolor post parto, o la necesidad de transfusin de sangre (10). Resultados a largo plazo: los resultados son controvertidos: - Revisin Cochrane, 2008 (11): diversos estudios observacionales muestran un riesgo de rotura de la cicatriz aumentado tras una histerorrafia en una sola capa. Sin embargo, aaden que se necesita una investigacin ms a fondo de las medidas de resultado a largo plazo (en particular el dolor a largo plazo, la fertilidad, la morbilidad por adherencia de la placenta y rotura del tero) despus de diferentes tcnicas de cesrea - Artculo del American College of Obstetricians and Gynecologists, julio 2010 (12): el cierre en una sola capa conlleva un riesgo ms del doble de rotura uterina comparado con el cierre en doble capa. El cierre en una sola capa debera ser evitado in mujeres que contemplen un futuro parto vaginal. - Artculo de OBG Management, marzo 2012 (13): estudios retrospectivos de tipo caso-control revelan que el cierre mediante doble capa se asocia con baja incidencia de dehiscencia de sutura y de rotura uterina durante el parto vaginal tras cesrea. - En Up to date, diciembre 2012 (10): el riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto despus de un cierre de una sola capa no fue significativamente diferente al derivado de un cierre de doble capa. Sin embargo, la tcnica empleada en el cierre en una sola capa s pareci ser un factor importante: la sutura continua cruzada se asoci a un incremento significativo del riesgo de rotura uterina frente a la doble capa, mientras que una sutura en una capa sin cruzar no increment el riesgo de rotura. h) Limpieza de canales parietoclicos y revisin de anejos (7). Tras haber realizado hemostasis de los puntos sangrantes se deben revisar los anejos y comprobar que, macroscpicamente, son normales. Los hallazgos encontrados debern quedar reflejados en el informe de la intervencin. i) Cierre de la pared abdominal (4) - Peritoneo: no hay evidencia de la utilidad de suturar el peritoneo visceral y parietal (grado de recomendacin A). En estudios de animales se demostr que la introduccin de cualquier tipo de material quirrgico en la cavidad peritoneal aumenta el proceso inflamatorio, lo que obstaculiza la cicatrizacin peritoneal y aumenta el riesgo de formacin de adherencias.

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Tejido muscular: no es preciso suturar el msculo en zonas de separacin roma en la lnea media siempre que los msculos no queden demasiado separados, en resto de los casos se pueden dar puntos simples entrecortados, con agujas cilndricas atraumticas con hilo trenzado reabsorbible n 0. No existe evidencia sobre la recomendacin de su aproximacin. Aponeurosis: se puede realizar una sutura continua en uno o dos tiempos con aguja cilndrica atraumtica con hilo trenzado reabsorbible n 1. Aunque el cierre interrumpido (en dos tiempos) tiene la ventaja de no depender de la seguridad de un solo nudo, esta tcnica se asocia con isquemia de los tejidos debido a una distribucin desigual de tensin. Afortunadamente, la dehiscencia debido al deslizamiento de nudo es raro. El cierre continuo distribuye la tensin uniformemente a lo largo de toda la longitud de la incisin, permite una mejor perfusin de los tejidos, y ahorra tiempo. Tejido celular subcutneo: tras lavado del mismo con agua oxigenada diluida en suero caliente y comprobada la hemostasia, no es precisa la sutura salvo en panculos gruesos (>2 cm) (grado de recomendacin A), suturndose mediante puntos entrecortados con agujas cilndricas atraumticas con hilo trenzado reabsorbible n 0. El cierre del espacio muerto parece inhibir la acumulacin de suero y sangre, que puede conducir a la formacin de un seroma y posterior dehiscencia de la sutura. Este hecho es una de las principales causas de morbilidad, puede ser costoso, y alarga el tiempo de recuperacin (10). Drenajes: estudios clnicos aleatorizados y metaanlisis han demostrado que el uso rutinario de drenajes no es beneficioso, incluso en las mujeres obesas. En comparacin con ningn drenaje, el uso rutinario de drenajes no reduce las probabilidades de seroma, hematoma, infeccin o dehiscencia de la herida (10). Piel: No existen claras diferencias entre el cierre con grapas en piel o con puntos sueltos con seda trenzada 2/0 0 3/0 con aguja recta, o sutura intradrmica (4,10,13).

2.2. Principales tcnicas A grandes rasgos se pueden dividir las tcnicas en: - Extraperitoneales: consista en un abordaje paravesical y/o supravesical en el segmento uterino inferior para evitar la infeccin del peritoneo. Esta tcnica se abandon tras la introduccin de los antibiticos, ya que los riesgos de este abordaje eran la hemorragia, la lesin de la vejiga o la formacin de fstulas vesico-vaginales. - Intraperitoneales, se clasifican en funcin de la incisin uterina en: o Segmentaria (transversa o longitudinal) o Corporal Todos los mtodos tienden a disminuir la hemorragia, el contacto con instrumentos quirrgicos con filo y el tiempo quirrgico. Se han descrito las siguientes: (11) La cesrea Pfannenstiel Se realiza una incisin abdominal tipo Pfannenstiel. La piel y tejido celular subcutneo se abren de forma transversal con una diseccin filosa.

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Una vez que la fascia est expuesta, se le hace una incisin transversal con tijeras de Mayo curvas grandes y se fijan con un Kocher, primero el borde superior y luego el inferior. Bajo tensin continua se separa la fascia de los msculos subyacentes mediante diseccin roma y aguda. Una vez que la fascia superior e inferior se han disecado y estn libres y cualquier vaso perforante se ha suturado o electrocoagulado, los msculos rectos abdominales se separan mediante diseccin digital. Si los msculos estn adheridos, es necesario utilizar la diseccin aguda para separarlos. Despus el peritoneo se abre en la lnea media mediante diseccin aguda. La entrada inicial se extiende mediante diseccin con tijeras finas, quedando expuesto el contenido intraperitoneal. El tero se abre con una histerotoma transversal del segmento inferior. La incisin uterina se cierra con dos capas de suturas continuas. Ambas capas peritoneales se cierran con suturas continuas. La fascia se cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel se cierra con una sutura intradrmica interrumpida o continua. La cesrea tipo Pelosi Se utiliza una incisin abdominal Pfannenstiel. Apertura del tejido subcutneo y fascia de forma transversal con electrocauterio. Separacin digital del msculo rectal anterior. El peritoneo se abre con una diseccin con dedo sin corte y todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente hasta la extensin de la incisin cutnea. La vejiga no se refleja hacia abajo. Se realiza una pequea incisin del segmento inferior transversal a travs del miometrio y se extiende lateralmente, con una curva hacia arriba, con diseccin digital sin corte o una tijera. Extraccin del feto mediante presin externa sobre el fundus, se administra oxitocina y se retira la placenta despus de la separacin espontnea. Se masajea el tero. Se cierra la incisin del miometrio con una sutura de bloqueo continua sin catgut crmico de una sola capa. No se realiza sutura en ninguna capa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura reabsorbible sinttica continua. Si la capa subcutnea es gruesa, se utilizan suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio muerto. La piel se cierra con grapas. La tcnica Joel-Cohen Se utiliza la incisin abdominal "Joel-Cohen". Los tejidos subcutneos se abren nicamente en el centro a 3cm. Se realiza una incisin transversa de la fascia en la lnea media y luego se extiende lateralmente con una diseccin digital sin corte. La diseccin digital se utiliza para separar los msculos rectales de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente para extender la incisin de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realiza una incisin del miometrio de forma transversal en la lnea media pero sin cortar el saco amnitico, luego se abre y se extiende lateralmente con la diseccin del dedo. Las suturas interrumpidas se utilizan para el cierre del miometrio. La tcnica Misgav-Ladach sta es una modificacin de la tcnica Joel-Cohen, desarrollada por Stark. Se realiza una incisin abdominal tipo Joel-Cohen, excepto para la fascia que se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de la tijera levemente abierta. La histerotoma se realiza como el mtodo anterior. La placenta se retira manualmente. El tero se exterioriza. La incisin del miometrio se cierra con una sutura continua de bloqueo en una sola capa. Las capas peritoneales

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no se suturan. La fascia se sutura con una sutura continua. La piel se cierra con dos o tres puntos de colchonero. Entre estas suturas, los bordes de la piel se acercan con las pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los pliegues. Comparacin de las distintas tcnicas quirrgicas (11) La evidencia disponible sugiere que las tcnicas basadas en la incisin de JoelCohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificado) tienen ventajas sobre el Pfannenstiel y la tcnica tradicional de cesrea, en cuanto a resultados a corto plazo. En la ltima revisin de la Biblioteca Chrocane sobre Tcnicas de cesrea se estudia tambin que la incisin de Joel-Cohen frente a Pfannenstiel se asoci con: - menor prdida sangunea, - tiempo de quirrgico ms breve - despus de la ciruga, tiempo reducido para la ingesta oral - menor incidencia de fiebre - duracin ms breve del dolor postoperatorio - menos necesidad de analgesia y tiempo ms corto desde la incisin cutnea a la extraccin del recin nacido. En cuanto a las complicaciones graves y a las transfusiones de sangre no hubo casos suficientes para un anlisis estadstico. Sin embargo, estos estudios no facilitan informacin sobre la mortalidad ni sobre la morbilidad grave o a largo plazo como la morbilidad por adherencia de la placenta y la dehiscencia de cicatrices. 2.3. Actos quirrgicos asociados (8) Se pueden asociar a la cesrea los siguientes actos quirrgicos: - Ligadura de trompas - Miomectoma (slo miomas pediculados) - Quistectoma o biopsia de ovario (ante excrecencias de 2 cm ms de la superficie ovrica) En casos con complicaciones importantes pueden ser precisas: - Ligaduras vasculares (arteria uterina, arteria hipogstrica) - Histerectoma obsttrica. LIGADURA TUBARICA Los procedimientos de oclusin tubrica tienen como finalidad impedir el encuentro de los gametos y por tanto, la fecundacin. La esterilizacin quirrgica es una forma segura, altamente eficaz y permanente de anticoncepcin. Se han descrito numerosos mtodos para lograr la esterilizacin permanente que posteriormente han sido modificados para mejorar las tasas de xito, simplificar la tcnica quirrgica y reducir el dolor postoperatorio y la duracin de la estancia hospitalaria. (10) Se puede realizar en el acto de la cesrea, tras el parto o de forma electiva. a) Abordaje quirrgico: La minilaparotoma se utiliza para la esterilizacin despus del parto, se puede realizar subumbilical, mediana infraumbilical, transversa suprapbica. El tero aumentado de tamao y rea adelgazada a nivel subumbilical facilitan la exposicin a travs de una incisin de minilaparotoma, mientras que la va

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laparoscpica es mucho menos factible. La anestesia general, regional o local, proporcionan una anestesia adecuada. La minilaparotoma tambin es til si el cirujano no est entrenado en laparoscopia o cuando el equipo de laparoscopia no est disponible, cuando el paciente es obeso mrbido, o en presencia de sndrome adherencial. Desventajas de minilaparotoma incluyen una mayor tasa de complicaciones, mayor necesidad de analgesia postoperatoria, mayor tiempo de recuperacin, y una mayor incisin quirrgica. Tcnicas endoscpicas: (14) - Va laparoscpica: Son los mtodos elctricos los ms ampliamente difundidos; la electrocoagulacin con pinza unipolar fue el mtodo primitivo, pero debido a la produccin ocasional de quemaduras, tanto en intestino como en otros rganos vecinos, se desarrollaron las pinzas de corriente bipolar, con las que se han conseguido significativas reducciones de dichas lesiones. Otras opciones para la rotura de la continuidad tubrica son el empleo de lazos y clips, menos lesivos y con mayores probabilidades de reversibilidad. Por contra, tras la colocacin de estos dispositivos ha sido descrita la aparicin de mayor dolor postoperatorio que el aparecido tras el empleo de mtodos elctricos. - Va histeroscpica: segn los mtodos y materiales utilizados, se puede dividir la esterilizacin transcervical en: o Qumica: sustancias casticas o esclerosantes que inducen oclusin tubrica. o Mecnica: se obstruye directamente o por reaccin inflamatoria. o Trmica: se basa en el uso de electrociruga o lser. o Nuevos mtodos: Essure: es un dispositivo expansible de 2 mm de dimetro y 4 cm de longitud, de acero y fibras de dacron que inducen fibrosis y reaccin inflamatoria en las trompas uterinas, con la consiguiente oclusin tubrica total en un periodo aproximado de 3 meses. La insercin se realiza de forma ambulatoria por va histeroscpica no requirindose anestesia general. La eficacia es del 99.8% durante un periodo de 3 aos de seguimiento y la tasa de complicaciones es baja. Se han comunicado 64 casos de gestacin con Essure (0.128%), por falta de cumplimiento del protocolo (46%), lectura incorrecta de la histerosonografa (25%), gestacin previa (12%) o catter antiguo (2%) b) Tcnicas quirrgicas (15) Tcnica de Pomeroy La tcnica de Pomeroy se puede realizar a travs de una incisin suprapbica, una colpotoma, o una incisin subumbilical (en el perodo inmediatamente posterior al parto). La incisin se realiza aproximadamente a 1 centmetro por debajo del punto en el que se localiza el fondo uterino en mujeres no gestantes. Se identifica la trompa de Falopio y se coge en la porcin stmica con una pinza de anilla pequea o un Kocher, por debajo se realiza un nudo doble con seda del 0 2-0. A continuacin se elimina el segmento ligado de la trompa de Falopio con las tijeras, tras lo cual se retrae la muscularis protruyendo la luz tubrica. Los extremos ligados deben ser inspeccionados para la hemostasia y
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confirmar la presencia de la luz tubrica. El mismo procedimiento se completa en el lado contralateral. No se recomienda la diseccin de la trompa con el bistur elctrico ya que la escara que se forma posteriormente puede favorecer la fusin de ambos extremos, y paradjicamente, incrementar las posibilidades de recanalizacin de la trompa.

Tcnica de Parkland (Pomeroy modificado): El mtodo Parkland es similar a la Pomeroy, pero el segmento de trompa se liga en dos puntos, en lugar de uno. La trompa de Falopio se identifica y se eleva en la porcin stmica con una pinza de anilla pequea o un Kocher. Se hace una abertura en una porcin avascular del mesosalpinx y se pasa una seda del 0 o 2-0 a travs de la abertura. A continuacin se liga la porcin proximal con vycril. El segmento intermedio de tubo se escinde con tijeras. Se comprueba la hemostasia de los extremos ligados y la presencia de la luz tubrica. El mismo procedimiento se completa en el lado contralateral. Tcnica de Irving La tcnica de Irving se desarroll para la esterilizacin en el momento de la cesrea. Tiene una tasa de fallos extremadamente baja (<1/1000) pero generalmente se asocia con mayor prdida de sangre intraoperatoria. La descripcin original consiste en enterrar el mun proximal de la trompa en el miometrio y enterrar el segmento distal de la trompa en el ligamento ancho, pero este ltimo procedimiento no parece aumentar la eficacia y se omite. Tras la finalizacin de la histerorrafia, la trompa de Falopio se sujeta con una pinza de anilla pequea o un Kocher. Se pasa un hemostato a travs de una porcin avascular de la mesosalpinx cerca de la unin ampular-stmica. Se pasa un hilo vycril de 2-0 a travs de esta abertura y se liga la trompa doblemente. A continuacin con un hemostato se realiza un orificio de 1 cm de profundidad en el miometrio posterior. Se aproxima el extremo proximal de la trompa y se introduce en dicho orificio y se saca la aguja por la superficie uterina. Estas dos suturas se atan juntas y el mun de trompa queda enterrado en la capa muscular uterina.

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Tcnica de Uchida Esta tcnica es probablemente el mtodo ms complejo de la esterilizacin tubrica. Su ventaja es que tiene una tasa de fallos extremadamente baja. Se realiza una incisin suprapbica (subumbilical si es despus del parto), una vez localizada la trompa de Falopio se sujeta con una pinza de Babcock y se pone en el campo operatorio. Con una aguja de calibre 25-se inyecta solucin salina en la capa subserosa en un rea de aproximadamente 2 cm distal al cuerno uterino. La funcin de la solucin salina es formar un globo para alejar la serosa de la muscularis. La serosa tubrica se incide longitudinalmente para liberar un segmento de 2 a 3 cm. A continuacin se pasa un hilo reabsorbible del 0 o 2-0 por debajo del segmento de tubo liberado y se anuda en ambos extremos del segmento de trompas aislado. Ambas suturas se realizan con pinzas hemostticas, mientras que el segmento aislado de trompas es extirpado y examinado para asegurarse de que la luz de las trompas se interrumpe. La sutura proximal se corta entonces para permitir que el tubo se retraiga en el mesosalpinx y la tensin se coloca en el segmento distal para elevarla por encima de la mesosalpinx. Con una sutura reabsorbible sinttica de 3-0 se aproxima la serosa para que el mun proximal quede enterrado dentro del mesosalpinx y el mun distal se exterioriza. El tubo distal y fimbria tambin pueden ser cortados, si se desea.

Fimbriectoma. La tcnica Kroener (fimbriectoma) es un mtodo de esterilizacin rpido y fcil. Es importante identificar la fimbria en su totalidad, si la fimbria ovrica no se identifica y se separa puede mantener la permeabilidad tubrica. A continuacin se clampa la porcin de trompa distal al istmo y se liga doblemente con una sutura sinttica absorbible. La trompa es entonces escindida para asegurarse de que todo el extremo de las fimbrias (y una porcin de la ampolla) se eliminan. Esta forma de esterilizacin puede asociarse a las tcnicas anteriores.

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III. TECNICAS DE CESAREA EN SITUACIONES ESPECIALES: 3.1. Obesidad materna (16): La mayora de estudios realizados muestran un incremento de la tasa de cesreas. Un estudio multicntrico prospectivo demostr una tasa de cesreas del 15% en mujeres con normopeso, frente al 30 y 39% en gestantes obesas (ndice de masa corporal IMC- >30kg/m2) y obesas mrbidas (IMC>40kg/m2) respectivamente. El parto por cesrea de mujeres obesas a menudo requiere modificaciones de equipos, la administracin de anestesia y analgesia, y la tcnica quirrgica para asegurar un resultado ptimo. Incisin de la pared abdominal: Hay controversia sobre cul es la mejor incisin abdominal en mujeres obesas. La incisin debe ser lo suficientemente grande ya que la pared abdominal gruesa hace que sea ms difcil usar los dedos para estirar la incisin, y tambin para permitir la extraccin atraumtica del feto (en estos casos hay una mayor prevalencia de macrosoma). Incisin transversal: a) Suprapbica - El tejido adiposo dos traveses de dedo por encima de la snfisis del pubis no es muy grueso, incluso en mujeres con obesidad severa. Algn tipo de ayuda mecnica puede ser necesaria debido al enorme tamao del panculo; la retraccin de un panculo extremadamente grande hacia el trax se ha asociado con compromiso cardiopulmonar (hipotensin, hipoxia) y se ha descrito un caso de necrosis por presin tras retraccin digital prolongada. - Desventaja de hacer una incisin debajo del panculo es la localizacin de la herida en un ambiente de humedad con alta probabilidad de colonizacin bacteriana, lo que podra aumentar el riesgo de infeccin. b) Supraumbilical - Ventajas: tiene la fuerza de la reparacin transversal y evita dejar la herida quirrgica enterrada bajo un gran panculo, y ofrece una excelente exposicin abdominal. Sin embargo, no se ha demostrado ser menos mrbida que una incisin Pfannenstiel tradicional. Incisin vertical a) Supraumbilical, con el panculo desplazado caudalmente. Si se realiza esta tcnica es importante no utilizar el ombligo como un punto de referencia para la estimacin de la ubicacin de los rganos plvicos. La snfisis pbica y las crestas ilacas son ms fiables. - Ventajas en cuanto a la exposicin del campo quirrgico - Desventajas: presenta ms complicaciones en el posoperatorio que las incisiones transversas y tiene una fuerte asociacin con endometritis. Adems la exposicin al segmento uterino inferior puede ser subptima, necesitando una histerotoma vertical. Histerotoma: se prefiere una incisin transversa en el segmento uterino inferior, ya que se asocia con la menor tasa de rotura uterina en embarazos posteriores. Esto es especialmente importante para las mujeres embarazadas

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obesas en las que la administracin rpida de la administracin de anestesia y la cesrea puede no ser tcnicamente posible en caso de rotura del tero en un embarazo futuro. Extraccin fetal: puede verse dificultada por la localizacin de la histerotoma y /o incapacidad del ayudante para proporcionar suficiente presin del fondo uterino. Se pueden emplear sistemas de vaco o frceps. Cierre de la fascia: el cierre en masa reduce el riesgo de dehiscencia o la herniacin. La tcnica de Smead-Jones (lejos-lejos-cerca-cerca) (A) o un enfoque alternativo (lejos-cerca-cerca-lejos) (B) son mtodos aceptables. El punto clave es la aproximacin de la fascia sin estrangulacin.

Tejido celular subcutneo: como se ha referido anteriormente se debe aproximar si el grosor del panculo adiposo es superior a 2cm, ya que se ha comprobado que reduce el riesgo de rotura de la herida quirrgica. Drenajes: se recomienda evitar la colocacin de drenajes subcutneos. Cierre de la piel: con grapas o sutura intradrmica. No se han realizado estudios comparativos en mujeres obesas sometidas a cesrea. 3.2. Gran prematuro (17): El gran prematuro se define como el recin nacido antes de la semana 32 de gestacin y prematuros extremos, por debajo de la 28 semana. Las diferentes revisiones sistemticas, concluyen que aunque la tasa de cesreas est aumentada en los casos de parto pretrmino, su realizacin no previene la mortalidad, ni la morbilidad neurolgica, por lo que la cesrea slo estara indicada si hay indicaciones obsttricas que la justifiquen.

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Las lesiones que pueden ocurrir en el feto durante el nacimiento por una cesrea traumtica incluyen fracturas, dao nervioso perifrico, lesin de la mdula espinal y hematoma subdural. Cualquier reduccin potencial durante el parto se debe equilibrar con el aumento potencial de la morbilidad materna, como la prdida de sangre operatoria y las complicaciones postciruga. En el acto de la cesrea en estos casos se recomienda el uso de una incisin uterina vertical baja, ya que el segmento uterino inferior puede estar formado de manera deficiente y la incisin longitudinal podra facilitar el parto reduciendo el traumatismo fetal durante el mismo con un mejor acceso quirrgico. La incisin uterina clsica, menos frecuente, incluye una incisin en la parte superior del cuerpo del tero. Se suele realizar cuando el feto est en situacin transversa, en caso de prematuridad extrema en presentacin diferente a la de vrtice o placenta previa anterior. Se correlaciona con mayor riesgo de sangrado y requiere un cierre uterino en tres capas. En ocasiones, al realizar una incisin uterina transversa es necesario extender la incisin para obtener un mejor acceso quirrgico o facilitar el parto del feto. En estas situaciones, es posible ampliarla verticalmente en la lnea media hacia el segmento superior del tero y formar una incisin en forma de T invertida (de cabeza). Alternativamente, la incisin se puede extender verticalmente desde el final de la seccin transversa para formar una incisin en forma de J. Con las evidencias cientficas disponibles no se puede sostener la recomendacin de parto mediante cesrea para mejorar la supervivencia o disminuir la morbilidad en fetos muy prematuros en presentacin ceflica. Aunque hay ms datos a favor de realizar cesrea en el gran pretrmino en presentacin podlica, tampoco hay evidencias suficientes para justificar este proceder. No se sabe si el hipottico beneficio de la cesrea electiva podra superar los riesgos maternos asociados. El incremento de morbilidad y mortalidad derivado de la ciruga va abdominal para la gestacin actual y las futuras no hacen de este procedimiento una opcin recomendable.

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14. Protocolo de Anticoncepcin: Tcnicas de esterilizacin endoscpica: laparoscopia e histeroscopia. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. 2010. Disponible en: http://www.prosego.com/index.php?option=content&task=view&id=561&I temid=137 15. Stovall, Mann. Surgical sterilization of women. Up to date. Junio 2012. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/surgical-sterilization-ofwomen. 16. Porreco R. Cesarean delivery of the obese woman. Up to date. Diciembre 2012. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-of-the-obesewoman?source=search_result&search=obesity+cesarean&selectedTitle =1~150. 17. Aguilar T., Prez-Herrezuelo I., Malde J, Moreno D, Bautista J, Puertas A. Parto del gran prematuro: vas y tcnicas. Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa. 2010. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

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