Sunteți pe pagina 1din 7

Socul septic Este suferinta tisulara hipoxica asociata cu prezenta in sange a germenilor patogeni.

in 2/3 a cazurilor cauza socului septic este infectia cu germeni Gram-negativi. Socul septic reprezinta un moment evolutiv al sepsei. Infectia cu germeni Gram-negativi, Gram-pozitivi, ricketii sau virusi produce stare septica (sepsa) caracterizata prin temperatura peste 38C sub 36C, tahicardie, tahipnee (peste 20 respiratii/min), leucocitoza peste 12 000 sau sub 4 000/mm3, sau prezenta neutrofilelor imature in proportie de peste 10%. intr-o faza evolutiva spre agravare sindromul septic devine sever (sepsa severa), cand se asociaza de hipoperfuzie tisulara si disfunctie organica, manifestate prin acidoza lactica, oligurie si alterarea acuta a starii mentale a pacientului. Vorbim de soc septic cand in prezenta tulburarilor de perfuzie tisulara si/sau disfunctie organica, infectia induce hipotensiune: scaderea TA sistolice sub 90 mmHg sau reducerea TAS cu peste 40 mmHg raportat la valorile bazale. Chiar daca hipotensiunea a fost tranzitorie sau TA a fost restabilita prin administrarea unui agent inotropic sau vasopresor, cat timp bolnavul manifesta o disfunctie organica sau prezenta hipoperfuziei, el trebuie considerat in stare de soc septic. Disfunctia organica intereseaza de obicei mai multe viscere si realizeaza sindromul disfunctiei organice multiple (MODS), care trebuie apreciat drept stadiul terminal al socului septic. Etiopatogeneza in socul septic hipoxia tisulara are drept cauza reducerea aportului de oxigen la tesuturi prin mal-distributia fluxului sangn periferic sub actiunea endotoxinei microbiene si a mediatorilor eliberati de aceasta. in paralel, mediatorii eliberati de endoto-xine produc tulburari meolice care determina cresterea nevoii de oxigen a celulelor dar si incapacitatea acestora de a utiliza oxigenul (extractie tisulara a oxigenului scazuta). Mediatorii eliberati de endotoxina microbiana sunt numerosi si numarul lor este in continua crestere. Activarea lor determina un raspuns inflamator sistemic, care initial reprezinta o reactie naturala de aparare contra infectiei. Persistenta si hiperacti-varea raspunsului inflamator genereaza socul septic, cu deteriorarea circulatiei si instalarea hipoxiei tisulare (11). Cel mai studiat este raspunsul inflamator declansat de endotoxina (lipopolizaharid) eliberata de germenii Gram-negati. Endotoxina poate produce urmatoarele efecte (29): 1. Efect toxic direct asupra celulelor endoteliale, determinand cresterea permeabilitatii cu extravazare lichidiana in interstitiu. Leziunea endoteliului favorizeaza adeziunea leucocitelor, activeaza trom-bocitii si initiaza coagularea si cascada complementului. Agregarea trombocitilor determina eliberarea locala de tromboxan A2. Activarea celulelor endoteliale mai genereaza prostaciclina si citokine. 2. Activarea factorului XII (Hageman) care initiaza procesul coagularii, al fibrinolizei si activeaza sistemul kininelor, cu eliberare de bradikinina. 3. Activarea complementului, cu eliberarea componentelor C3a, C4a si C6a care stimuleaza agregarea neutrofilelor si fixarea lor\'pe endoteliul capilar, precum si degranularea mastocitelor, cu eliberare de histamina. Histamina produce vasodilatatie si permeabilitate endoteliala crescuta. Activarea neutrofilelor agregate la endoteliul capilar elibereaza enzime li-zozomale (proteaze) si radicali liberi de oxigen care vor agrava leziunile endoteliale. 4. Interactiunea cu macrofagele si monocitele, cu initierea procesului de fagocitoza. Aceasta duce la producerea si eliberarea locala a citokinelor si a meolitilor acidului arahidonic (eucosanoizi). a) Eucosanoizii. Prin degradarea acidului arahidonic cu ajutorul ciclooxigenazei rezulta prostaglan-

dine si tromboxan A2. Prostaglandina l2 (PGI-2) sau prostaciclina si prostaglandina E2 (PGE-2) produc vasodilatatie si respectiv, dilatatia bronhiolelor. Trom-boxanul are efect vaso si bronhoconstrictor. Degradarea acidului arahidonic pe calea Iipooxigenarii furnizeaza leucotriene, care exercita efecte pe celulele musculare netede marind permeabilitatea capilara. b) Citokinele. Sunt cei mai importanti mediatori in patogeneza reactiei inflamatorii si a suferintei organice din socul septic. Sunt proteine mici eliberate din macrofage, monocite si celulele endoteliale. Cele mai active sunt factorul de necroza tu-morala (TNF) si interleukinele 1-l0. Produs din macrofage, TNF stimuleaza producerea de interleu-kina 1 (IL-l). IL-l si TNF actioneaza asupra endoteliului vascular favorizand producerea de factor activator trombocitar (PAF), prostaglandina E si oxid nitric (NO), rezultand vasodilatatie si hipotensiune. De asemeni, stimuleaza sinteza moleculelor de adeziune endoteliala si productia de IL-8 de catre endoteliu. Citokinele atrag neutrofilele care adera de endoteliu si apoi il traverseaza in spatiul extravascular unde elibereaza enzime si radicali liberi de oxigen determinand lezarea tesuturilor. Modificarile hemodinamice. Eliberarea mediatorilor inflamatiei influenteaza caracteristicile sindromului hemodinamic al socului septic. intr-o prima etapa evolutiva bolnavul cu soc septic prezinta o circulatie hiperdinamica, caracterizata printr-un debit cardiac crescut si o rezistenta vasculara sistemica scazuta. Scaderea rezistentei vasculare sistemice produce hipotensiune, in pofida unui index cardiac normal sau crescut. Este faza hiperdinamica a socului septic. Vasodilatatia periferica intereseaza atat arteriolele cat si venulele si este produsa de mediatorii vasodilatatori histamina, bradikinina, prostaglan-dine (prostacicline), opioizii endogeni. De asemenea, eliberarea de NO din endoteliul vascular sub actiunea citokinelor, a NO-sintetaza contribuie la vasodilatatie si instalarea hipotensiunii. intrucat sub actiunea mediatorilor reactitatea vaselor periferice este modificata, efectele catecolaminelor endogene nu se valideaza. in contrast cu rezistenta periferica scazuta, rezistenta vasculara pulmonara este adeseori crescuta. Tromboxanul si leucotrienele par sa contribuie la cresterea acuta a rezistentei vasculare pulmonare care solicita functiile ventriculului drept, pana la decompensarea acestuia. in pofida vasodila-tatiei periferice, nu toate capilarele sunt perfuzate. Maldistributia sangelui la nivel tisular (. 2) reduce aportul de oxigen. Unele organe, tesuturi sau paturi capilare primesc mai mult flux de sange si aport de oxigen decat este necesar, sangele oxigenat fiind suntat catre acestea, in timp ce alte organe, tesuturi sau paturi capilare primesc insuficient oxigen si nu-si pot mentine un meolism aerobic si o functie normala.In plus poate sa apara o alterare in meolismul celular, astfel incat chiar si celulele care primese suficient oxigen nu-si pot mentine meolismul aerobic normal. Diferenta arterio-venoasa in O2 este scazuta si poate sa indice incapacitatea tesuturilor de a extrage si/sau utiliza oxigenul. Mecanismul este insuficient elucidat, dar un rol important este atribuit TNFului. Scaderea V02 produce acidoza lactica, prezenta de la inceput la nivelul circulatiei capilare si venoase. Oxigenarea tisulara insuficienta solicita aparatul cardiovascular in vederea cresterii aportului de O2 la tesuturi. Debitul cardiac creste prin reducerea postsarcinii si prin cresterea frecventei cardiace. Totusi vasodilatatia si cresterea permeabilitatii vasculare genereaza o hipovolemie relativa care determina instalarea hipotensiunii in faza initiala a socului. Prin administrarea de lichide presarcina se poate reface si debitul cardiac creste, cu mentinerea starii de soc hiperdinamic.In pofida profilului

hiperdinamic, contractilitatea miocardului se reduce progresiv, sub actiunea endo-toxinei si a unui factor depresor care nu a fost inca identificat, fiind posibila actiunea TNF si/sau a leucotrienelor. La inceput, dilatatia ventriculului stang creste volumele end-diastolic si end-sistolic cu pastrarea volumului/bataie (22). Se produce adseori deprimarea fractiei de ejectie biventriculare cu dilatare biventriculara (22). Dilatatia biventriculara poate insa lipsi si aceste cazuri au de obicei o evolutie nefavorabila.Intr-o faza evolutiva ulterioara depresia miocardului si sechestrarea lichidelor in interstitiu determina scaderea debitului cardiac, urmata de hipoten-siune si vasoconstrictie periferica. Rata de extractie a oxigenului de catre miocard este scazuta in cursul sepsei si accentueaza discordanta intre consumul de oxigen scazut fata de cresterea continua a nevoii de oxigen, avand ca rezultat deprimarea contractilitatii. in plus se modifica substratul meolic pentru meolismul miocardic deoarece acizii grasi liberi nu mai reprezinta principalul substrat meolic si creste meolizarea acidului lactic. Contractilitatea sistolica scazuta asociata socului septic necesita 5-l0 zile pentru normalizare, daca pacientul incepe sa se recupereze.In momentul in care cordul nu mai poate asigura un debit cardiac cu 50-l00% peste normal, faza compensata hiperdinamica se transforma rapid in faza hipodinamica, decompensata, a socului septic, in aceasta faza socul septic prezinta caracteristici similare cu cele intalnite in socul hipovolemie. Actiunea tisulara directa a mediatorilor eliberati de endotoxina, perfuzia tisulara inadecvata prin maldistributie si incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul, sunt factorii care concura la instalarea sindromului disfunctiei organice multiple (MODS). Hipoxia, acidoza lactica, endotoxinele si mediatorii eliberati determina aparitia de leziuni la nivelul a numeroase organe si sisteme (el III). Factorul unificator pentru dezvoltarea insuficientelor de organ este alterarea meolismului celular. Sub actiunea IL-l si TNF se realizeaza o stare hipercaolica reflectata in cresterea consumului de O2. Celulele nu sunt insa capabile sa extraga cantitati adecvate de O2 din circulatie. Functia celulei de oxidare a substantelor energetice este alterata, iar productia inadecvata de energie produce suferinta si moartea celulei. Prognosticul bolnavului depinde de numarul organelor afectate si se inrautateste pe masura ce numarul acestora creste. Sansele de supraetuire se apropie de zero cand sunt afectate patru sau mai multe organe. Tabloul clinic in faza hiperdinamica a socului septic, debitul cardiac normal sau cresut asociat de hipotensiune cu rezistenta sculara scazuta se manifesta clinic printr-o presiune ampla a pulsului, tegumente calde si bine colorate, o buna umplere a patului capilar, un gradient de temperatura centrala/periferica normal. Bolnavul este insa tahicardie, polipneic, TA diastolica si medie are tendinta la scadere si sen-zoriul este alterat. Confuzia mentala, oliguria, poli-pneea, asociate uneori de un subicter scleral indica afectarea precoce si concomitenta a mai multor viscere cu instalarea MODS. in faza hipodinamica, loul clinic devine asemanator cu cel din socul hipovolemic si include hipotensiune marcata, tahicardie, extremitati reci, cianotice, cu absenta pulsului capilar, oligoanurie, confuzie si alte semne de suferinta viscerala in cadrul MODS. Examinarile paraclinice rele lori normale sau usor scazute ale PVC in faza hiperdinamica. Masurarea saturatiei in oxigen a sangelui venos amestecat (SvO2) arata lori crescute, indicand o utilizare defectuoasa a oxigenului. Diagnosticul stadiului de debut al socului septic este dificil la bolnavii critici din sectia de terapie

intensi, in special daca bolnavul este intubat si dependent de ventilator. Constatarea unei lactacidemii > 2 mmoli/1 sau a unor lori scazute ale p/-/-ului mucoasei gastrice (pH Tratamentul in socul septic tratamentul are ca obiective asigurarea suportului hemodinamic si meolic al pacientului, combaterea suferintelor de organ si aplicarea concomitenta a masurilor de eradicare a focarului septic. Suportul hemodinamic Vizeaza corectarea principalelor modificari fizio-patologice din socul septic: insuficienta aprovizionare a tesuturilor cu oxigen in raport cu cererea O2 (in faza hiperdinamica) si scaderea TA la nivele care pun in pericol perfuzia organelor vitale. Deoarece nevoia de oxigen a tesuturilor este crescuta in socul septic, aportul de O2 poate sa devina insuficient in pofida unui debit cardiac normal sau crescut (prin circulatie hiperkinetica). Pentru cresterea aportului de oxigen (DO2) se impune: a) cresterea debitului cardiac, preferabil la lori supranor-male (100-l50% din normal) prin administrare de lichide si medicatie inotropica, si b) cresterea continutului in oxigen al sangelui arterial (CaO2) prin optimizarea concentratiei de hemoglobina (Ht 30-35%, Hb 9-l2,5 g/dl) si mentinerea unei saturatii in O2 peste 95%. Shoemaker si colab. (5) au demonstrat imbunatatirea procentului de supravietuire in socul septic prin cresterea indexului cardiac peste 4,5 l/min/m2, a volemiei cu 500 ml, a VO2 peste 170 ml/m2 si a DO2 peste 600 ml/m2. Terapia volemica De indata ce s-a silit diagnosticul de soc septic, trebuie administrate cantitati mari de lichide, refacerea volemiei si a intoarcerii venoase (presar-cina) reprezentand o prioritate pentru realizarea suportului hemodinamic. Chiar in situatii de normovo-lemie, terapia volemica este indicata pentru mentinerea debitului cardiac la lori supranormale. Scopul terapiei volemice este mentinerea starii circulatorii hiperdinamice in care cresterea VO2 nu se poate realiza decat prin cresterea supranormala a DO2. Repleta volemica trebuie facuta cu lichide oncotic active, evitandu-se aportul de apa care mareste edemul pulmonar. Administrarea de coloizi asigura expansionarea rapida si persistenta a volumului plasmatic. La alegerea solutiei perfuzabile trebuie avute in vedere cele doua componente de care depinde cresterea DO2: debitul cardiac si CaO2.In cazul in care bolnavul prezinta o anemie (Ht < 33% si Hb < 8-9 g/dl) se recomanda administrarea de sange sau masa eritrocitara. La lori ale hemoglobinei > 8-9 g/dl beneficiul transfuziei este indoielnic, datorita cresterii scozitatii, VO2 depinzand de flux. Totusi, necesitatea administrarii sangelui trebuie individualizata intrucat exista o categorie de bolnavi care tolereaza rau anemia: bolnavii cu functia cardiaca deprimata, cei cu tahicardie excesi, cu desaturarea sangelui venos amestecat sau incapacitatea de a reduce acidoza lactica. in aceste situatii administrarea de sange sau masa eritrocitara se impune si la lori mai mari ale hemoglobinei. La lori ale hematocritului peste 33% in locul sangelui se vor utiliza coloizi. Oricare preparat este recomandat, cu conditia sa produca expansiunea volumului intrascular cu 500-l 000 ml pe o durata pana la 24 ore. Monitorizarea este esentiala intrucat nevoia de lichide poate fi foarte mare la acesti pacienti. Terapia lichidiana se face la inceput sub controlul PVC si ulterior al presiunii de ocluzie a capilarului pulmonar (POCP) cu cateterul Swan-Ganz, de indata ce administrarea medicatiei

inotropice devine necesara. Masurarea POCP este indicata, intrucat cresterea excesi a presarcinii poate produce o supraincarcare a ventriculului stang si exista riscul unui edem pulmonar necardiogen, data fiind permeabilitatea capilara crescuta a bolnavilor cu soc septic. Deoarece in sepsa presiunile de umplere ale ventriculului drept si stang nu se coreleaza, masurarea PVC nu furnizeaza informatii reale. Datorita soconstrictiei pulmonare din socul septic bolnavii pot prezenta lori crescute ale PVC desi sunt hipovolemici si POCP este scazuta. Utilizarea cateterului Swan-Ganz permite determinarea debitului cardiac si estimarea rezistentei sculare periferice, iar datele obtinute fac posibila calcularea DO2, VO2 si a extractiei de oxigen. Valoarea VO2 se poate aprecia prin masurarea debitului cardiac si a diferentei arterio-venoase a continutului in oxigen. Cateterul Swan-Ganz permite inregistrarea continua a saturatiei in oxigen a sangelui venos amestecat din atriul drept (SvO2), indicator al presiunii partiale a O2 in sangele venos amestecat (PvO2). in conditiile unui debit cardiac si continut in hemoglobina constante, masurarea SvO2 face posibila aprecierea relatiei dintre DO2 si VO2. in socul septic, o loare a SvO2 < 60% (normal 60-80%) in conditiile unui DO2 normal, indica cresterea nevoii tisulare pentru oxigen. Se apreciaza ca prin terapia volemica atingerea unei lori a POCP intre 12 si 15 mmHg trebuie considerata optima . Medicatia inotropa si vasoconstrictoare Daca refacerea presarcinii nu reuseste sa mareasca suficient debitul cardiac, devine necesara asocierea suportului inotropic. Medicatia inotropica contribuie la cresterea debitului cardiac prin cresterea contractilitatii miocardului. Se recomanda la inceput dopamina in doze de 5-20 ug/kg/min, capabila sa amelioreze performanta miocardului si concomitent sa creasca rezistenta sculara periferica. Totusi, multi pacienti raspund slab la dopamina, datorita diminuarii activitatii dopaminbetahidroxilazei si bolnavii necesita un agent inotropic mai puternic, ca adrenalina sau noradrenalina. Dobutamina poate mari debitul cardiac dar, datorita efectului inodilatator nu este adecta pentru terapia socului septic. in faza hiperdinamica a socului rezistenta sculara periferica este scazuta si administrarea medicamentelor cu efect ino sau so-dilatator este contraindicata. Medicatia inotropica trebuie sa contribuie la refacerea presiunii de perfuzie tisulara prin cresterea rezistentei sculare periferice.In situatiile cu rezistenta sculara profund deprimata care nu raspund la dopamina, se recomanda perfuzia cu adrenalina sau noradrenalina in doza de 1-l5 mg/min. Daca dupa incarcarea volemica TA medie nu se reface (< 65-80 mmHg) este recomandabil sa incepem cu administrarea de adrenalina 5mg/kg/min. Noradrenalina are o eficienta ridicata in socul septic daca hipovolemia a fost corectata, dar are dezantajul de a produce soconstrictie excesi, in special renala, la unii pacienti. Pentru combaterea efectului soconstrictor renal unii autori recomanda asocierea noradrenalinei cu dopamina in doze mici, dopaminergice\". De altfel, in doze moderate, soconstrictia renala produsa de noradrenalina amelioreaza functia renala. Noradrenalina creste mai mult rezistenta arteriolei eferente decat a arteriolei aferente si aceasta determina cresterea presiunii de perfuzie glomerulara si a filtrarii glomerulare.

Oxigenoterapia. Cresterea continutului in oxigen al sangelui arterial si cresterea DO2 impune suplimentarea aportului de oxigen prin oxigenoterapie pe masca faciala, in cazul mentinerii unor valori scazute ale PaO2 si SaO2 se aplica masca CPAP care permite ventilatia spontana cu presiune pozitiva continua si amelioreaza oxigenarea sangelui prin cresterea capacitatii reziduale functionale a plamanului. Agravarea hipoxemiei (ARDS) impune intubatia pacientului si ventilatie mecanica cu PEEP. Corectarea tulburarilor metabolice Acidoza lactica severa impune corectarea cu solutii alcaline, in prezenta hiperglicemiei solutiile glucozate vor fi tamponate cu insulina, iar dezvoltarea CID impune administrarea de plasma proaspata congelata, concentrate de trombociti si hepa-rina. in faza initiala a CID terapia cu antiproteaze poate fi utila. Suportul nutritiv Socul septic dezvolta o stare hipercaolica care impune asigurarea unui aport caloric ridicat de 30-35 kcal/kg/zi. Necesitatile proteice (predominant de AA ramificati) sunt de 1,5-2 g proteina/kg/zi, dublu fata de nevoile zilnice normale. Raportul azot/ calorii mai mare, reduce furnizarea de calorii din hidrati de carbon si grasimi. Se prefera alimentatia pe sonda, care asigura mentinerea integritatii mucoasei intestinale. Aceasta reprezinta o bariera in calea translocatiei bacteriilor gastrointestinale si/sau a mediatorilor toxici. De asemenea, alimentatia ente-rala stimuleaza motilitatea intestinului, permitand refacerea florei intestinale normale si prevenind astfel dezvoltarea florei potential patogene. Alte masuri terapeutice Administrarea corticosteroizilor in doze mari (metilprednisolon 30 mg/kg sau dexametazon 6 mg/ kg) nu mai este recomandata. Cortizonul nu imbunatateste indicele de mortalitate, putand creste numarul deceselor prin infectie secundara (5). Terapia cu antiinflamatoare nesteroidice (ibuprofen) sau anti-oxidanti (superoxiddismutaza) necesita proba timpului, iar cel cu anticorpi monoclonali impotriva unor mediatori cu rol patogenetic (monokine, TNF) se afla in stadiul de experimentare. in studii pe animale, care isi asteapta confirmarea la om, s-a demonstrat ca administrarea unor doze mici de N-monomethil-L-arginina, care blocheaza sinteza de NO, poate combate hipotensiunea din socul septic. Rezultate promitatoare s-au obtinut cu pentoxifilina, un inhibitor de fosfodiesteraza, care reduce productia de TFN (20). Hemofiltrarea poate indeparta unele citokine circulante. Totusi citokinele fixate pe celule nu sunt afectate si efectul benefic nu este suficient dovedit (24). Tratamentul insuficientelor de organ Virtual, socul septic poate produce insuficienta oricarui organ sau sistem. Suferinta scerala surne precoce, reprezentata mai frecvent de insuficienta respiratorie acuta (ARDS), hemoragie digestiva superioara de stres\", insuficienta hepatica si renala, CID. Fiecare necesita instituirea unui tratament specific, aplicat intensiv: ventilatie mecanica cu PEEP in ARDS; protectoare de mucoasa (sucralfat), antisecretoare (blocante H2) si hemostaza endoscopica in hemoragia de stres; aplicarea hemo-filtrarii sau a hemodiafiltrarii cand functia excretorie dene deficitara; tratamentul CID. Tratament etiologic Are ca obiectiv combaterea infectiei cu antibiotice si eradicarea focarelor

septice. Antibioticul va fi ales pe baza examenului bacteriologic si a antibiogramei. Efectuarea unui frotiu pe lama colorat Gram orienteaza diagnosticul tipului de infectie, in absenta ex. bacteriologic etiologia fiind necunoscuta iar o infectie cu anaerobi putin probabila, se va utiliza o combinatie de doua antibiotice: o cefalosporina de generatia a 3-a (cefotaxima 2 g de 4 ori/zi sau ceftazidima 2 g de 3 ori/zi) plus un aminoglicozid (gentamicina sau tobramicina 2 mg/ kg i.v.). Intervalul pana la urmatoarea injectare de aminoglocozid se ajusteaza in raport cu starea functionala a rinichiului. Daca se suspecteaza o infectie cu anaerobi sau o infectie mixta (de ex. se cunoaste existenta unui focar intraabdominal), se va incepe cu Imipenem sau Meropenem (1 g la 8 ore) ca unic antibiotic. Daca se exclude o colectie intraabdominala, dar infectia cu anaerobi se suspecteaza in continuare, putem administra o asociere intre un aminoglicozid sau o cefalosporina si clindamicina in doza initiala de 600 mg i.v. sau Metronidazol 0,5 g la 8 ore. La tratamentul antiinfectios se asociaza terapia imunologica. Cele mai bune rezultate s-au obtinut prin administrare de anticorpi fata de lipopoliza-haridele endotoxinei bacteriene (ser imun J5). Drenajul chirurgical. Debridarea chirurgicala sau drenajul infectiei este vital. Un abces intraabdominal lasat nedrenat conduce la o mortalitate 100%. Prognostic Socul septic este grevat de o mortalitate de aproximativ 50%, care depinde de localizarea si reversibilitatea focarului septic. Scaderea debitului cardiac (faza hipokinetica) prezice decesul. De asemenea o bacteriemie importanta si incapacitatea de a dezlta un raspuns febril. Prezenta MODS este un factor important de elutie nefarabila.