PEDIATRIA II - INFECES CONGNITAS E PERINATAIS II Toda vez que eu penso nessas infeces (tenho um caso disso ou pesquiso na internet),

tenho que estar atento aos dois focos de investigao, que so a infeco congnita e a infeco perinatal. Algumas coisas esto sendo mais rotuladas como infeces perinatais e outras mais como infeces congnitas. Existe uma tendncia de se passar a falar mais em infeco perinatal, mas a idia se a gente falar ao p da letra em perinatal um momento prximo ao parto, no parto e logo aps o parto (ps parto imediato). Mas a ns falaremos tambm em infeces que ocorrem no incio da gestao, ento fica essa mesclada entre infees congnitas e perinatais). Relembrando o que falamos na aula passada, para quem no veio, que a sndrome TORCHES veio com essas cinco siglas e depois aumentou e foram includas a sfilis, a ..........?(1:57). Hoje em dia no tem mais sentido ficar falando de cada letra dessa sigla porque ela comeou a abranger um nmero muito de maior de infeces Relembrando os termos congnito e perinatal. Congnito eu subentendo que foi uma doena adquirida antes do nascimento (pelo menos) e quando eu falo de perinatal, eu subentendo que a criana j nasceu com a doena, adquiriu durante ou imediatamente aps o nascimento, pelo aleitamento materno por exemplo. Foram abordados na ltima aula (infeces congnitas e perinatais I) alguns fatores etiolgicos, que foram os vrus da Rubola, CMV e toxoplasmose. Existem outros agentes etiolgicos com algumas caractersticas para o binmio me e filho que vo ser abordados durante a aula. Lembrando que as DSTs tm um papel etiolgico muito grande nessa entidade fisiopatolgica e lembrar que a dificuldade se est justamente porque a maioria das doenas tanto na me quanto na criana podem ser assintomticas. Se eu no pensar, se eu no correr atrs, se eu no pedir sorologia, vai passar despercebida a doena, e ns vamos encontrar crianas com alteraes irreversveis. (SLIDES) Alguns agentes que podem estar envolvidos: Vrus: CMV, Rubola, Herpes vrus, Hepatite B, HIV, etc. Bactrias: Sfilis, Chlamydia, etc. Protozorios: Toxo (T. gondi), Malria (Plasmodium), Doena de Chagas (T. cruzi). Espiroquetas: Treponema pallidum. Particularidades: Me: 70-90% das infeces maternas so assintomticas e por isso que deve ser solicitada a sorologia materna. O exame sorolgico associado a uma boa anamnese e um bom exame fsico permitem um bom exclarecimento sobre a presena ou no de infeces congnitas Filho: muitos so assintomticos no perodo neonatal (90%). Diversidade de agentes infecciosos e, dentre esses, os principais so os sexualmente transmissveis Possibilidade de mais de uma via de transmisso vertical. Diagnstico da me e do concepto requer testes laboratoriais especficos, mas no basta somente pedir IgG e IgM para chegar a um diagnstico. necessrio um bom exame fsico e um bom raciocnio clnico tambm Sintomatologia clnica pode ser semelhante no RN (ou seja, a sintomatologia no RN pode tambm ser inaparente e o beb nasce com aquela cara de paisagem). Efeito lesivo fetal relacionado IG. Quanto menos a idade gestacional, maior a chance de efeitos embriopticos na criana Chance de importantes seqelas para a criana. A sintomatologia de vrias dessas infeces podem ser muito parecidas, ento diante de uma hepatoesplenomegalia, por exemplo, eu no posso fechar o diagnstico de cara como sfilis congnita) Lembrar que essas alteraes, quando sintomticas, eu tenho que estar alerta (sintomatologia mltipla): RCIU, microcefalia/hidrocefalia, hepatoesplenomegalia, ictercia por hemlise e/ou hepatite, Anemia hemoltica, petquias e equimoses, calcificao intracraniana, pneumonite. OBS: Relembrando: toxoplasmose macrocefalia; Rubola trade: alterao ocular, deficincia auditiva, cardiopatia (*PCA); CMV microcefalia. (SLIDES) Roteiro diagnstico: Histria materna Perfil sorolgico neonatal Histria clnica neonatal Exames subsidirios

Especficos Inespecficos - Placenta - Microbiolgicos - Sorolgicos

Lembrando sempre: existem algumas caractersticas que chamam muita ateno na sfilis congnitas e eu vejo-as na sala de parto, quando nasce uma criana pequena com uma placenta grande. Dissociao de peso entre o feto e a placenta um dado importante para eu suspeitar que eu estou diante de uma infeco congnita. A infeco congnita o carro chefe dessa hiptese diagnstica e eu penso nela antes de pensar em hipertenso ou diabetes maternas. importante que vocs consigam identificar, ao fim dessa aula, que existem sintomas que so mais preponderantes em certas infeces do que de outras. Hoje ns vamos abordar a segunda etapa dessas patologias que podem ocorrer no perodo gestacional. Uma delas a varicela e eu tenho certeza que vocs no desconfiavam que ela pode causar alteraes no feto. A varicela uma infeco que, quando adquirida na gestao, bastante teratognica. VARICELA O seu agente o Herpes vrus. uma doena de importante morbimortalidade tanto para a me como para o feto, at mais mortalidade que morbidade Diagnstico: Dados maternos: no muito comum o paciente ser assintomtico (<5%), normalmente a me apresenta aquele rash vesicular tpico. uma doena que dificilmente fica escondida, at um leigo d esse diagnstico. Dados neonatais: Se a me adquiriu a varicela no incio da gestao, ou seja, h um comprometimento da embriognese, o neonato vai apresentar caractersticas muito marcantes, principalmente em tecidos ectodrmicos Essa foto aqui mostra a face posterior da coxa de um RN em que a me teve varicela logo no incio (da gestao) e podemos notar processos cicatriciais bem importantes. Nesses ltimos dois meses tem acontecido, em Belm um aumento no nmero de casos de varicela e, se a incidncia aumenta na populao geral, aumenta tambm nas mulheres grvidas. comum ns vermos mulheres que chegam ao consultrio para fazer o pr-natal e ainda no tiveram a soroconverso por varicela (taxa de vulnerabilidade grande em nosso meio). Infelizmente, a vacina de varicela ainda no fornecida pelo SUS, ento a maior parte das soroconverses que existem so devido ao contato com a doena, e no devido ao uso da vacina. Em climas temperados h 90% de soroconverso, no se sabe se isso devido a cobertura vacinal ou se uma questo climtica, porque tendo 4 estaes as pessoas se aglomeram mais no inverno e isso facilitaria para que se adquirisse a doena. Lembrar que, de forma mundial no uma doena que tem taxa de incidncia alta, como o caso da sfilis. Nas gestaes, ns temos 0-3 casos de varicela para cada 1000 gestantes. Transmisso: Risco fetal: aqui inverte um pouco o raciocnio. Uma me com o vrus da varicela zoster tem um risco menor de transmissibilidade pra criana (de 0,5 a 6,5%), isso porque o vrus da varicela zoster um vrus de reativao. Vias de infeco: transplacentria; ascendente; contato direto depois que a criana nasce com uma me que est com varicela. Embriopatia: a varicela vai ser mais grave naquelas mes com idade gestacional mais baixa, ou seja, corre mais risco aquelas com idade gestacional menor que 20 semanas. Risco maior na primo-infeco, mas na reinfeco tambm existe risco, entretanto muito menor. Quanto mais perto do parto foi infectada, menor a chance de proteger a criana . No muito relacionada ao abortamento. Tem mais relao com o RCIU e com baixo peso, ocorrendo em 30% dos recm-nascidos que tm a infeco congnita. A morbimortalidade est diretamente relacionada s complicaes. Quando voc vai abordar varicela, existem 3 situaes muito importante: 1) Varicela materna com evoluo com pneumonia: me com varicela que evolui com pneumonia tem muito mais morbimortalidade tanto materna como fetal. 2) Sndrome da varicela congnita 3) Varicela neonatal: me adquiriu varicela no fim da gestao Pergunta da Thain: Eu ouvi dizer que quanto menor (mais nova) a criana for, menos provvel que ela tenha varicela. verdade? Resposta da professora: Quem foi que lhe disse isso?! Temos que

entender uma coisa: uma me que foi soroconvertida antes da gestao passa certa quantidade de anticorpos para o feto, o qual permanece com esses anticorpos por algum tempo depois de nascer. Esse o motivo pelo qual no podemos fazer a vacina de varicela em crianas muito pequenas, porque os anticorpos formados pela criana podem competir com os passados por via placentria na gestao e inativar a vacina. Desta maneira, esperamos os anticorpos da me desaparecem para administrarmos a vacina de varicela. Sndrome da varicela congnita Exposio entre 8-20 semanas de IG (idade gestacional) baixa idade gestacional . Essa sndrome foi descrita pela primeira vez em 1947. Sinais mais importantes: multissistmica, ou seja, pode acometer todos os rgos do corpo, entretanto, tem predileo por alguns deles. Os rgos/sistemas preferidos pelo vrus so: - Membros: hipoplasia e paralisia de membros ( pela retrao de tecido ectodrmico, no tendo muita influncia ssea), p equinovaro e dedos rudimentares. - Pele: hipopigmentao cutnea e cicatrizes em zigue e zague. A atrofia drmica muito grave e caracterstica de varicela, ou pelo menos de herpes vrus. Obs: a gente diz que quando v uma criana uma varicela congnita, nunca mais esquece. - Sistema nervosa: atrofia cortical e microcefalia (tambm podem ser causados pelo CMV) - Olhos: coriorretinite, microftalmia (mais raramente, mais frequente na rubola) , catarata congnita (a ltima tambm pode ser encontrada em toxoplasmose.

Essa sequncia de figuras acima uma criana com sndrome da varicela congnita logo ao nascimento (figura 1) e algum tempo depois (figura 2). Quero que vocs observem a posio da perna desse beb. Ele no est nessa posio porque quer, ele tem uma atrofia do membro relacionada a contrao muscular muito grande. D pra ver que essa criana tem o p equinovaro e, olhando mais de perto, possvel que ela tenha s 3 dedos. A sndrome da varicela congnita pode ser causada pelo herpes zoster, ou seja, pela reativao da variela? Desde de que o varicela zoster permanece latente no gnglio, na raiz sensorial, e tendo a inervao uterina sendo feita a partir de T4 a L4, teoricamente o acesso intra-uterino possvel, a gente no pode dizer que no. Ns temos anatomopatologia compatvel para tal, entretanto, em um coorte de 301 casos de herpes zoster na gestao acontecidos em primeiro e segundo semestre, no h nenhuma caso de sndrome de varicela zoster. Vale a pena elucidar pra vocs que existe um relato de grvida na dcima segunda semana de gestao que teve herpes zoster disseminado e aconteceu a sndrome da varicela congnita, ento, da feita que h um caso na literatura que preencha todos os critrios, ns no podemos dizer que no existe essa doena. Varicela neonatal A varicela materna no final da gestao pode resultar em varicela neonatal, a menos que tenha sido estabelecido um perfil de imunidade passiva da me para o feto. Pode acontecer uma varicela neonatal a partir de uma varicela materna porque no houve tempo para a me produzir anticorpos e passar para o feto pela via placentria. O perodo de encubao do varicela zoster na transmisso intrauterina depende muito do tempo do rash cutneo. Geralmente a varicela neonatal vai se manifestar em torno de 10-12 dias de vida do recm nato, dependendo do tempo do rash cutneo materno, ou seja, quanto mais prximo do parto a me tiver a varicela, mais tempo vai demorar para a varicela neonatal se manifestar no feto. De maneira contrria, quanto mais anterior ao nascimento a me tiver varicela, mais cedo o RN ter varicela neonatal. A varicela neonatal geralmente com exantema materno de 1-4 semanas antes do parto, geralmente a evoluo no feto vai ser grave, porque a me no teve tempo de passar anticorpos para o feto. Nesse caso, 50% dos RNs so infectados e eles vem com uma forma grave de varicela neonatal, na qual a mortalidade chega a 30% nos melhores servios de atendimento neonatal. Geralmente a criana tem leso purprica, pneumonia e comprometimento heptico.

Eu quero que vocs pensem: essas manifestaes tem alguma coisa a ver com as manifestaes da sndrome da varicela congnita? No. Com essas manifestaes que eu acabei de falar pra vocs (leso purprica, pneumonia e comprometimento heptico), sem ver as fotos dessas crianas, vocs pensam logo de cara em varicela? No, vocs vo pensar em CMV, sfiliis, outras coisas. Antes do 5 dia, l pela 36, 37 semana de gestao, por exemplo, a grvida abriu com o quadro de exantema; o que eu espero em relao produo de anticorpo? Que vai haver mais do que se ela abrisse com o quadro na ltima semana de parto. O quadro no tende a ser to grave porque a criana deve ter recebido anticorpo e se ela tiver exantema, este vai ser mais precoce do que no exemplo anterior, em torno do 4 dia de vida. Eu vejo mais exantema do que alterao sistmica (no caso anterior, alterao sistmica). Cota: Professora, s pra confirmar, mesmo que a me ainda esteja no perodo de encubao ela pode transmitir a doena para o feto? Resposta: Pode sim! Qual o perodo de maior transmissibilidade para a varicela em geral (em adulto, em crianas, etc...)? Em mdia de 5 dias antes do aparecimento do rash e se intensifica muito entre 48-72 horas antes do aparecimento do rash e das vesculas. Essa aqui uma criana com varicela neonatal. Se eu no falar pra vocs que varicela, eu posso pensar que essa criana tem qualquer uma das outras infeces congnitas neonatais. Isso daqui tudo o comprometimento hepatoesplnico, com manifestao de sangramento importante. Ela est extremamente ruim! Diagnstico: O recordatrio materno muito importante, exatamente porque uma doena muito sintomtica, menos de 5% das mulheres no apresentam sintomas. importante saber com a me sobre o histrico de varicela, ver se houve soroconverso materna. E diagnstico a nvel fetal e neonatal: - Observar a presena de leso clnica sugestiva (se presente) - DNA viral o exame ideal pra fazer o diagnstico, por PCR - Isolamento viral, em que precisa de preciso tcnica muito grande, no qualquer laboratrio e que faz e lembrar que estamos falando de herpes vrus, ento h uma gama enorme herpes vrus que podem mimetizar a varicela. - IgM especfica pra varicela no feto ou no sangue de cordo umbilical - Persistncia de IgG especfica pra varicela aps 7 meses de vida do feto (pois at 6 meses, o anticorpo na circulao do beb ainda proveniente da me; aps o 7 ms, essa IgG j de produo do recm-nato) - Desenvolvimento de herpes zoster na criana durante a infncia (pois se essa criana j foi infectada, no momento que ela entraria em contato durante a infncia que deveria pegar a simples catapora que todo mundo pega ela desenvolve o zoster). Lembrar que varicela zoster e herpes vrus possuem antgenos de superfcie em comum, portanto, cuidado, pois existe reao sorolgica cruzada entre esses dois. No entanto, no tm

potencial de proteo cruzada. Ou seja, a ocorrncia da varicela no protege contra a ocorrncia do herpes, podendo inclusive haver coinfeco. Tratamento: Aciclovir: O tratamento antiviral que mostra mais segurana o aciclovir, que o mais utilizado. No deve ser feito via oral, devido a biodisponibilidade ser muito curta, principalmente em criana (o intervalo de administrao seria muito curto). Tem que fazer EV. Quando usar o aciclovir? Crianas graves e na sndrome da varicela congnita. Estudos recentes indicam que as crianas com coriorretinite e crises convulsivas pela sndrome tiveram melhor resposta com o uso do aciclovir. Nesses casos, o aciclovir no usado como teraputica, visto que no tem mais o que fazer, mas usado na tentativa de melhorar a sobrevida da criana. Imunizao: E o principal quando se fala em varicela zoster: imunizao passiva e ativa. Passiva: sempre fundamental. Ento naquela criana com hepatoesplenomegalia, grave, vamos fazer aciclovir e imunizao passiva, que pode ser feita com: - Varicela zoster hiperimune ou - Imunoglobulina standard (que contm um pool de uma variedade imensa de anticorpos, tendo uma concentrao de varicela muito menor que o que contm na hiperimune). Ento como opo, naqueles servios em que no h a hiperimune, podemos usar a standard, mas a eficcia reduzida. Mas em ambas as opes, sempre associar ao aciclovir. Ativa: pra que nada disso fosse necessrio, teria que ter campanha vacinal. Herpes Vrus A teoria que existe a respeito que herpes tipo 1 acomete mais mucosa oral e peribucal, enquanto que herpes tipo 2 acomete mais regio genital. Hoje sabe-se que isso no mais to fechado. Ambos os sorotipos existem em qualquer mucosa. O que ns vamos nos ater nessa aula no 2, que o que est comprovadamente relacionado com infeco congnita. A transmisso por via transplacentria, via ascendente, e principalmente durante a passagem no canal de parto, sendo essa a forma de transmisso em 90% dos casos de herpes neonatal. O fator de risco fundamental o tempo de rotura de bolsa (quanto maior o tempo de rotura de bolsa em me portadora de um herpes vrus tipo 2 genital, maiores as chances de transmisso pro feto). Muito poucas mes tm histria clnica de herpes genital, o que pode ser mesmo pela ignorncia, que no reconhece os sintomas como fazendo parte do quadro clnico. Pode no haver a leso tpica, tendo apenas uma ardncia, ou outro sintoma inespecfico, de forma que a mulher no identifica que pode estar com herpes. No recm-nato, geralmente o perodo de incubao vai de 2 a 20 dias, ento essas crianas tm alta e alguns dias depois voltam ao hospital. Lembrar que a infeco neonatal herptica pode assumir um dos trs padres bsicos: - Doena localizada em pele, olho e boca. - Padro disseminado, em que h hepatoesplenomegalia, hemorragia. - Ou ainda um quadro de encefalite herptica. Padro dendrtico do fundo de olho de uma criana com herpes neonatal. Aqui poderia perfeitamente confundir com varicela. Diagnstico: - Isolamento viral, com as mesmas restries de anteriormente - Citologia apenas presuntivo - DNA viral - A sorologia pelo anticorpo materno, ento no caracteriza (lembrar da IgM especfica e da IgG s depois de 7 meses de vida, e mesmo assim tem que ter cuidado com reao cruzada). Tratamento: - Aciclovir tambm. Obs.: Tendo em vista que a transmisso pela passagem no canal de parto a mais frequente, a presena comprovada de herpes genital na grvida indicao absoluta de parto cesrea.

Medidas teraputicas -Aciclovir (10mg/kg em 3 doses por 10-14dias) -Cesrea (>6 hrs bolsa rota) (Aqui no slide t menor mas a professora corrigiu na aula) Nota: Lembrar dos anticorpos maternos para no rotular como sendo infeco quando pode ser s a passagem transplacentria do anticorpo. (Pergunta do Lus Fernando) Alguma coisa sobre qual doena a mais frequente: Herpes congnita ou varicela congnita. Resposta: Herpes muito mais frequente. HEPATITE B Ela comea perguntando o porqu dela ter colocado uma foto de uma vacina no slide e no de uma criana com Hepatite B. Vocs j ouviram falar que Hepatite B teratognico? Existe alguma sndrome com criana mal formada, orelha fora do lugar? NO!! Hepatite B com transmisso perinatal NO D SINTOMATOLOGIA. Ento no tem muita clnica pra mostrar. Nenhuma. No no perodo neonatal. Ento eu tenho que lembrar s algumas coisas. Etiologia Vrus da Hepatite B (DNA vrus) 8 sorotipos. Incidncia 2 agente carcinognico humano (O primeiro o tabaco) segundo a OMS. Quando a infeco acontece no adulto em torno de 10% cronifica. J quando a infeco ocorre no recm nascido a cronificao chega a 90%, ou seja, Me com Hepatite B transmitiu para o recm nascido e o risco dessa criana vir a ter uma carcinognese de 90%. Trasmisso Transplacentria (MUITO RARA) Parto e ps parto imediato (+ Frequente) e est diretamente relacionada ao perfil sorolgico materno. Me com padro virmico (HBsAg+ e HBeAg+) tem quase 90% de chance de transmissibilidade para o feto e recm nato. Eu vou passar a hepatite B toda e no vou mostrar foto nenhuma pra vocs, porque no vai ter manifestao clnica. Isso vai ser l pro hepatologista, pro pediatra que atende de forma mais avanada, o clnico que vai ver essa criana com um problema perinatal repercutindo com cirrose heptica, transplante heptico. O neonatologista no vai ver nada. Ento lembrando que so ASSINTOMTICOS, no tem nenhum dado clnico que possa enquandrar em Hepatite B. Lembrar sempre que tem que ter a sorologia. Todos os itens da investigao sorolgica, o perfil investigativo incluindo o perfil do recm nato. Aqui o ponto chave do que eu quero falar para vocs sobre hepatite B no perodo neonatal. Aqui tem o esquema vacinal do CDC, mas tambm o que a gente aplica pela OMS e pela sociedade Brasileira de Pediatria. O que fazer quando tem uma Me sorologicamente compatvel com Hepatite B? Qual a minha indicao para aquele recm nato? Ele vai fazer vacina: a 1 dose logo depois que nasce sendo o ideal NA SALA DE PARTO, ou seja, o mais rpido possvel. Alm da 1 dose vai tomar tambm a imunoglobulina. Como faz na sala de parto? Uma injeo em cada coxa (Vacina numa coxa e imunoglobulina na outra). Faz-se isso para no haver competio local. Se no puder fazer na sala de parto, pode ser feita at 72 horas(no slide t 12 horas). Depois segue-se o calendrio. A 2 dose da vacina com um ms e a 3 dose com 6 meses. J em uma paciente com perfil sorolgico negativo, o que deve-se fazer? Faz-se s a vacina: a 1 dose preferencialmente na sala de parto, mas pode ser feita at 1 ms de vida. No precisa fazer imunoglobulina. A faz-se a 2 dose e a 3 dose. A questo est aqui, quando eu no sei o perfil sorolgico materno. O que recomendado fazer? O desconhecimento do perfil sorolgico materno, o respaldo cientfico que se tenha a mesma conduta para uma gestante com perfil sorolgico positivo, ou seja, aplicando a 1 dose junto com a imunoglobulina de preferncia na sala de parto e a 2 e 3 doses da vacina. Porqu eu tenho esse respaldo cientfico? Porqu cronifica aproximadamente 90% das vezes. Ento matematicamente melhor eu gastar imunoglobulina do que eu tratar com transplante heptico l na frente. HIV Vamos falar de HIV. Eu no vim para c para dar aula de retroviral, pra mostrar interao de retroviral. Nada disso. O que eu quero focar o HIV no perodo neonatal e no na criana maior ou na adolescncia. Lembrando de novo que a prevalncia de HIV t muito alta para nosso pas. Ento

isso aqui (mostra uma tabela que no tem nos slides antigos) so s os dados que a gente tem de municpios. Esses dados so de AIDS, ou seja, esses dados so computados de mulheres que tem manifestaes clnicas de HIV, no so assintomticas. Lembrar sempre daquela relao invertida que t acontecendo. Acabou a idia de que homem tem mais HIV do que mulher. Tem lugares que est 1:1 e tem lugares ainda que as mulheres tem taxas maiores que os homens e justamente o que acontece quando a gente fala de meninos e meninas. A gente t com uma taxa maior em menina do que em menino. Lgico que isso ainda vai refletir l na frente. Os casos de AIDS em criana j faz tempo que isso j relatado. Dcada de 80 foi o primeiro caso de AIDS relatado no Brasil. 80% dos casos de AIDS infatis so as custas de transmisso perinatal. Acontece por via intra-uterina, mas os principais momentos so o peri-partal imediato e psparto. (Pergunta da Thain) Falou algo sobre microtransfuses placentrias entre a me e o feto e perguntando se isso poderia ser a causa da transmisso intra-tero. (Respota) Professora disse que sim e emendou com essa informao aqui: Toda vez que voc tem 2 infeces associadas, uma potencializa a outra, principalmente quando voc tem sfilis e HIV ou clamdia e HIV. Porque? Porque tem-se um processo inflamatrio com alterao de barreira. muito frequente co-infeco. O risco de transmisso ele varia com a rea analisada. A gente ainda tem nveis de transmisso de 40% no continente africano. J em pases desenvolvidos, bem menos, isso antes da interveno. J com a interveno a transmisso chega a somente 2%. E eu espero que com o tempo isso chegue a 0. Diagnstico Lgico e evidente a gente sabe que a maioria dos casos assintomtico na mulher. Muita me portadora de HIV passeando a sem a gente nem imaginar que tenha HIV. E tem que ter o perfil sorolgico. Adianta s no incio da gestao? No. O ideal que tenha mais de uma investigao, ainda mais naquela mulher que pela anamnese voc percebe um risco maior, principalmente nessas mais vulnerveis. Clnica O HIV no teratognico. Ento eu no vou ver olho fora do lugar, orelha fora do lugar. E o principal no somos ns neonatologistas que vamos identificar. Eu digo assim: Se eu tiver um perfil sorolgico eu no vou esperar ver alguma coisa na criana aps o parto, pois essas manifestaes s surgem aps algumas semanas ou meses, elas geralmente so inespecficas e s em 10% dos casos. Laboratrio O PCR diagnstico sorolgico importante. Ento eu posso at fazer um PCR logo aps o nascimento, mas um PCR negativo aps o nascimento no afasta a possibilidade. Eu preciso ter acompanhamento. O preconizado que se faa um PCR entre 30 e 40 dias e o segundo aps o 4 ms. A sorologia eu tenho que ter um cuidado redobrado por causa da passagem transplacentria. Lembrando que 2 ou mais testes negativos aps o sexto ms afastam a possibilidade de ser HIV ou um teste negativo em torno de 18 e 24 meses, ou seja, quando eu no tenho mais a possibilidade de ter anticorpo materno circulante. Marcadores indiretos eu posso utilizar CD4, CD8, globulina alterada pra gente juntar as peas, mas normalmente quando tem isso eu j devo ter alguma sintomatologia clnica na criana; e a presena de doena sentinela que eu deixei muito aqui marcado pra vocs. Diferente do agudo, no espere que venha com a bandeirinha de uma candidiase, de uma coisa assim... a maioria no vem com a manifestao de uma doena sentinela, mais no adulto. Ento aqui fica a ideia que eu quero passara pra vocs, olhem aqui quando eu falo tanto: no se limitem a olhar a criana sem passar a mo na cabea, descer pelo pescoo, ou seja, examinar a criana. Linfadenopatia em 90% dos casos a manifestao mais frequente. Ento assim, aquele carocinho que eu to achando que uma amigdalite se eu no fiz uma boa histria clnica eu no consigo entender se aquela paciente de risco ou no, se aquele beb de risco ou no. Ento lembrar que hepato e esplenomegalia so uma porcentagem menor. Crescimento deficiente... ai, doutora, um saco ficar pesando, medindo, fazendo aquela curva... lgico, ali pode ser que voc consiga acender uma sirene que voc t diante de uma criana com possibilidade de infeco correndo. Voc j afastou erro alimentar, voc j viu que no tem um distrbio metablico importante, pode ser ento em funo de um processo infeccioso. Infeco bacteriana grave, olhem aqui a percentagem, em metade dos casos; e aquilo que eu quero dizer pra vocs: no esperem um quadro de pneumonia, de candidase extensa pra voc comear a pensar em HIV perinatal. Monilase oral e genital o ltimo da lista, ento focando a ideia pra vocs: diferente do adulto, no uma manisfestao muito frequente de incio. Vm outras principalmente antes. HIV - Sinais Clnicos em RN sintomticos Achado Clnico Freqncia (%) Linfoadenopatia 90 Hepatomegalia 86

Esplenomegalia Crescimento insuficiente Infeco bacteriana grave Monilase oral e genital

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HTLV HTLV na mesma linha dos retrovrus. No sei se algum no sabe ou nunca ouviu falar em HTLV... Todo mundo j ouviu. Ento, pra ter noo, ele no novo em hiptese nenhuma; Ele foi descoberto ante do HIV, foi o primeiro retrovrus identificado no mundo. S que como ele tem uma manifestao mais lenta, no d muito ibope em termos de medicao, ele foi postergado de investigao. Mas hoje em dia, eu vou antecipar pra vocs algumas coisas, a minha tese de doutorado: a cada 4 casos de HIV que eu identifiquei, eu identifiquei de 2,5 pra 3 de HTLV no Par. Ento precisa comear a pensar em HTLV, seno eu no fao diagnstico. Essas so as reas endmicas, de maior prevalncia, em torno de 5% da populao dessas reas apresenta a doena. O Brasil carro chefe, dentro do Brasil as regies norte e nordeste so as de maior prevalncia. ntido a variao nos bancos de sangue como vem aumentando, quando voc vem no sentido norte-nordeste. De todos os estados, a Bahia o de maior ndice mas o Par perde por pouqussimo (0,1% de diferena). Lembrar que das pessoas infectadas pelo vrus, e aqui t o motivo de no ser to divulgado, s 5% sero sintomticos. A gente diz isso provisoriamente porque pode ser que daqui h 5 anos eu esteja falando de 30% sintomticos, porqe a gora a maioria nem t tinando pra uma clnica que possa ser de HTLV. Por exemplo, semana passada a gente atendeu no IEC um rapaz de 38 anos com impotncia sexual e que a causa era HTLV. Ento (repetindo) a gente tem que comear a pensar em HTLV seno no faz o diagnstico. Dentro dos sintomticos, a manifestao clnica se ramifica em dois pontos: um grupo faz manifestao clnica de cunho hematolgico e outro faz manifestao clnica de cunho inflamatrio. O quadro inflamatrio vai todo: a parte (1)neurolgico, a Ran TSP, algum sabe o que ? Paraparesia espstica ou mieloparesia progressiva do HTLV. So manifestaes que foram estudadas como sendo separadas e hoje em dia se sabe que elas so a mesma coisa. (2) Uvete: quem for fazer oftalmo tem obrigao de lembrar disso... Uvete tem mil causa e uma delas o HTLV. (3)Artropatia: quem for rotulado como reumtico na realidade pode ser um HTLV. (4) Dermatites, principalmente em crianas. Ento, aqui uma paciente com paraparesia espstica (ou mieloparesia por HTLV , a mesma coisa). uma manifestao progressiva, tem dificuldade de deambular e ai perda de esfncter e todo o processo que pode existir. Esse um casal onde ambos (por transmisso sexual) evoluram com Ran TSP). Quais so as vias de transmisso? Mudado HIV? Nenhuma! igualzinho: via vertical, via sexual e via sangunea. A mais efetiva , lgico e evidente, a transmisso do vrus pelo sangue. Mas qual a mais frequente? a via vertical. Cabe a ns chamar a ateno de vocs que a via sexual representa sim um forma, mas no a mais frequente. A via sexual, s pra vocs terem noo, homem transmitindo pra mulher chega em torno de 60% -olha deslealdade ai- enquanto que a mulher transmitindo pro homem de 0,5%. Ento isso aqui pra chamar a ateno, mas a forma mais frequente no mundo a via vertical e dentre as vias verticais tem a transplacentria mas no aleitamento materno, em alguns trabalhos, h 30% de chance se a me HTLV positiva de transmitir para o RN. Caractersticas bem conhecidas do HTLV pra eu comear a pensar. Eu sempre digo uma coisa: quando eu penso em HTLV como se eu estivesse jogando um pedrinha numa lagoa parada, ou seja, vai fazendo efeito domin. Seu achar uma caso, eu tenho que ir atrs porque eu vou achar outros, porque uma caracterstica do HTLV uma tendncia de agregao em regies geogrficas, eu j mostrei no slide passado. Tem diferenas de incidncia em uma mesma regio endmica; no Brasil tem uma prevalncia nas regies norte e nordeste e menos em sul e sudeste. A prevalncia aumenta conforme o aumento da idade. No se sabe se por efeito coorte, ou seja, por estar acompanhando eu estou identificando mais, h uma possibilidade, mas geralmente se fala que com o aumento da idade. O sexo feminino mais frequentemente identificado e tem esta caracterstica aqui que de agregao, de cluster, quando eu identifico um da famlia eu devo ir atrs porque com certeza eu vou encontrara outros, muito comum, tanto que numa pesquisa de Belo Horizonte, numa mesma famlia eu tenho tanto a transmisso vertical quanto horizontal. Ento e vejo a me HTLV +, transmitiu pro filho que fez uma transmisso horizontal pra esposa. Aqui um caso que foi at nosso: eu identifiquei essa paciente que foi mandada pro IEC no perodo gestacional j com resultados de HTLV na mo, uma pessoa diferenciada, jornalista, que chega cheia de minhoca na cabea, que at a gente desfazer a ideia, ou melhor, caracterizar de maneira adequada, cientificamente a ideia... investiguei ela, no era uma paciente de risco. S tinha tido 3 parceiros sexuais. Tava com o marido, tranquilo, HTLV-. Mandei chamar a me pra investigar, criei,sem saber, uma polmica familiar porque esta paciente no sabia ,aos 28 anos de idade, que ela tinha sido

adotada. Ela foi amamentada pela tia paterna, pelas duas tias paternas (do pai adotivo) e em uma delas eu consegui identificar o HTLV. Ento, PRECISA IR ATRAS. O beb dela no positivo, a gente conseguiu interromper a amamentao e at agora o beb dela no positivo. Como que esto as investigaes no pas? Pra vocs terem uma ideia esse so todos os trabalhos e somente esses trabalhos sobre HTLV em gestantes em todo o pas, 12 ou 13 trabalhos. E ela vai de 0 em populaes como no Amazonas at Minas Gerais com 1% da populao. Lembrar que ela se manifesta de formas diferentes. E quais so as principais manifestaes infanto-juvenis pra eu comear a pensar me HTLV? Primeiro, a idia de que uma doena posterior, que no acontece na fase infantil potoca, histria. A idia que pessoas s tardiamente na vida vo apresentar faz com que a gente no faa o diagnostico precoce do HTLV, que o mais importante. Ento s pra vocs terem noo, vocs j fizeram dermato, toda vez que vocs tiverem diante de um processo de dermatite seborreca, de dermatite atpica, uma dermatite que eu no sei dizer o que , voc tem a obrigao de pensar em HTLV. a manifestao infanto-juvenil mais frequente que existe. um eczema recidivante, ele inicia logo no incio da vida, em torno de 18 meses. A transmisso vertical por transfuso s aconteceu em 1 caso, na Bahia. Jamaica e Brasil so os pases que mais procuram HTLV em crianas que pode sim, rapidamente evoluir pra RAN TSP e Linfoma de Clulas T do Adulto. Essa uma criana com HTLV, ento lembrar eczema recidivante, geralmente tem infeco secundria, precisa tratar com antibitico pra poder melhorar o processo de infeco. Essa outra criana com dermatite, tambm com infeco pelo HTLV. Ento se eu no comear a pensar eu no vou fazer diagnstico. RAN TSP existe na criana pequena? Existe sim. Ento pra vocs terem noo, uma patologia grave, vai incapacitando com evoluo que pode ser rapidamente progressiva. Mulheres so mais acometidas e a relao entre dermatite e manifestao neurolgica, s pra deixar claro pra vocs, dos 17 casos que j foram publicados, 13 foram com isso (manifestaes neurolgicas), ou seja, achei que pode ser por causa de dermatite (HTLV), fechei diagnstico de HTLV eu tenho que ficar atenta pra manifestaes neurolgicas sutis, porque pode sim evoluir. Aqui pra chamar a ateno de vocs, de 20 casos de dermatite em Salvador, que o estado (Bahia) de maior prevalncia, 60% tinham manifestao neurolgica. A amamentao acorreu at os quatro meses, a dermatite apareceu aqui pelo quarto ano e a RAN TSP apareceu em torno dos 9 anos de idade. Ento aquela histria de queda frequente, de perna bamba que a gente acha que psicose materna, cuidado... caracteriza melhor a histria que eu posso estar de diante de um processo de infeco. Aqui, chamando ateno da parte neurolgica, os primeiro sintomas foram vistos abaixo de 1 ano de idade. Qual a sintomatologia da criana? Dificuldade de correr, urgncia urinria e alteraes paralelas tipo ocular, como a uvete, cardiopulmonares e doenas como a pneumonia. Leucemia tambm no s quando adulto, o prprio nome sugere Leucemia de Clulas T do tipo Adulto; isso no quer dizer que s no adulto no. Eu posso ter um quadro de HTLV isso pode comear a aparecer logo no incio e a evoluo extremamente grave. Na forma grave, o perodo de sobrevida aps eu fazer o diagnstico de, geralmente, 6 meses. muito baixa ainda a sobrevida dessas crianas. 24 casos na infncia e na adolescncia, a via vertical a grande maioria. 16 das 19 me que tinham filhos infectados amamentaram e ocorreu a contaminao vertical . S 1 caso por transfuso e 2 por amamentao. Ento aqui o fator da via vertical preponderante; da mesma forma que no adulto, acomete pele, acomete fgado, acomete linfonodo, bao da mesma forma, exceto jovem com linfoma, leucemia de clulas T por HTLV. S para chamar ateno para o aspecto noduloso, nodular da leso de pele que pode acontecer. O caso como , onde o menino tinha 15 anos, sem historia previa de transfuso, nem atividade sexual, pais soros positivos para HTLV, evoluo para linfoma, fez AZT, fez quimioterapia e o bito ocorreu 3 meses aps o inicio desta sintomatologia. Ento percebe-se que muito pobre a teraputica para o HTLV. E para finalizar, a uvete para comear a se pensar em HTLV: opacificao de crnea com lcera de crnea referente em relato de 5 casos em crianas, 4 do sexo feminino, entre 13-14 anos quando o diagnostico aconteceu, e ainda da uma boa resposta a nvel de manifestao clnica oftalmolgica, quando usamos o corticoide; ento o aspecto de vista avermelhada e com diagnostico sempre pensando (acho q em HTLV)... eu s posso fazer isso fazendo uma boa historia clnica, ento volto a falar da necessidade da semiologia. S para lembrar, que no existe tratamento especfico/adequado de HTLV at o presente momento, tudo que temos que fazer ainda a preveno, e o que tem para a preveno, no amamentar, isso fundamental, alm de ajustar questes de relao sexual com uso de preservativo, e todas essas questes, mas a no amamentao fundamental. Lembrando que Belm a cidade brasileira com a maior taxa de amamentao, ento lidamos com uma campanha muito grande aqui. Quais as indicaes reais absolutas para a no amamentao? HIV e HTLV (as nicas em que h respaldo cientfico) . comum a associao do HIV com o HTLV? SIM. H tambm uma associao grande de HTLV com manifestao parasitria (estrongiloidase), e no HTLV geralmente funciona muito mais os mecanismos de TH1, e quando associado a estrongiloidase voc tem inverso para TH2. Coinfeco sempre. Pergunta: professora ainda no se faz diagnostico de

HTLV no pr natal? uma guerra isso com a rede pblica, para que o HTLV entre no screnning de investigao, mas atualmente, os obstetras que esto atualizados, j esto pedindo HTLV. DOENA DE CHAGAS uma realidade para ns devido a qu? Ao aa. Antigamente se falava em nordeste, mas atualmente tem que se pensar sim, em doenas de chagas no perodo gestacional. Transmisso: congnita, pode ocorrer em qualquer fase da gestao, onde h a transponncia do agente, principalmente na fase crnica (maior chance de transmisso), geralmente no ltimo trimestre da gestao. uma importante causa de abortamento e hidropsia fetal, qual foi o outro? Eritroblastose. Toda vez em que tiver diante de um feto hidrpico, alm de pensar em Doena de Chagas, pensar em parvovirus (agente caracterstico de distrbio hidrpico). Sinais clnicos mais frequentes: Inespecfico, o paciente tem Ictercia e geralmente Esplenomegalia. Pode haver alterao SNC (convulso). Miocardite Chagsica infrequente (no espera corao grande para fazer diagnstico), assim como complicaes cardacas. Relato de uma artigo de 2012, falando sobre o primeiro caso nos EUA de Doena de Chagas, em um beb com hidropsia fetal, com 29 semanas de gestao, nascido de cesariana, de uma mulher que acabar de se mudar da Bolvia para os EUA (caracterstica de imigrao). MALRIA Doena endmica na regio amaznica. No afeta s nvel econmico baixo frequente em pessoas que vo pescar, que viaja para o baixo amazonas. O aspecto da doena na grvida grave, dependendo do tipo do plasmodium; o falciparum geralmente mais invasivo. Repercusses no feto: aborto, natimortalidade, parto prematuro, RCUI. Ou seja, tambm no embrioptico, nem vai causar uma teratogenia; as vezes vai haver manifestaes, como um abortamento, onde a mulher nem sabia que estava grvida, e em seguida abriu um quadro febre. Complicaes fetais X malria na grvida X tipo de plasmodium natimortalidade em 20% dos casos, quando tive envolvimento do Plasmodium falciparum.

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