Hemostasia: procura manter o sangue fluido no interior dos vasos, e impedir a sua sada para os tecidos vizinhos.

Trombose e hemorragia Fatores que interferem: Vasculares; Plaquetrios; Coagulantes e anticoagulantes; Fibrinolticos; Presso e velocidade do fluxo sanguneo;

Mecanismos da hemostasia Hemostasia Primria: 1. 2. 3. 4. Incio: leso vascular com ruptura da camada endotelial Atrao e aderncia de plaquetas s fibras colgenas Liberao de fatores: clcio, serotonina, enzimas proteolticas e ADP Ao das fosfolipase, cido araquidnico, cicloxigenase e tromboxane sintetase e liberao da tromboxane A2 (ao vasconstritora e agregante plaquetrio). Ao do fator Von Willebrand (fator VIII): aderncia e agregao de plaquetas Dependente das plaquetas e dos vasos Suficiente para sustar sangramentos temporrios Hemostasia Secundria:

Segunda fase da hemostasia: tempo plasmtico Interao dos fatores plasmticos da coagulao Formao do cogulo sanguneo Ativao do fator de contato (F XII) pela precalicrena, mecanismo de clivagem enzimtica e ativao em cadeia ou cascata dos fatores XII, XI, IX, X, VII e II, juntamente com fatores V, VIII e fibrinognio formam a fibrina Ao do fator XIII e do clcio na estabilizao da fibrina Ao de fatores fibrinolticos, restabelecimento do fluxo sanguneo e restituio da parede do vaso. Plaquetas Elementos sanguneos circulantes provenientes do citoplasma dos megacaricitos Forma discide, desprovidas de ncleo e pequena em tamanho (3 a 5 de dimetro) Contm mitocndrias, grnulos, sistema tubular denso e partculas de glicognio no citoplasma. Contm fatores plaquetrios 1, 2, 3, 4, 5 e antiplasmina Vida mdia: 7 a 10 dias

 Coagulao Reaes bioqumicas e enzimticas envolvendo protenas plasmticas, lpides e ons, que transformam o sangue circulante, fluido, em um gel insolvel. Manter o tampo hemosttico permanente e uma hemostasia eficaz Converso do fibrinognio em fibrina. Atuao dos fatores plasmticos da coagulao: So serinas proteases que circulam no plasma na forma inativa Descobertos a partir de 1904 Estudos laboratoriais em pacientes portadores de doenas hemorrgicas Nomenclatura: nmeros romanos na ordem da descoberta Fatores descobertos recentemente: precalicrena, cininognio de elevado peso molecular protena C e protena S.

Fatores de coagulao Sintetizados no fgado, plaquetas e megacaricitos. Sistema da via intrnseca: fatores XII, XI, IX, VIII, precalicrena e cininognio de elevado peso molecular. Sistema da via extrnseca: fator VII Via comum: fatores V, X, II e I Comportamento bioqumico: Grupo I ou grupo do fibrinognio: fatores I, V, VIII e XIII

Consumidos durante a coagulao, aumentam a inflamao aguda e no so alterados pelos anticoagulantes orais bem como no so vitamina K dependentes. Grupo II ou grupo protrombnico: fatores II, VII, IX, X e protenas C eS

Vitamina K dependentes e sofrem ao dos anticoagulantes orais, no so consumidos completamente durante a coagulao, sendo encontrados em pequenas quantidades no soro Grupo III ou sistema de ativao por contato: fatores XII e XI, o cininognio de elevado peso molecular e a precalicrena.

Quando ativados permanecem no soro mesmo aps a coagulao

 Vias da Coagulao Via Intrnseca 1. Ativao do fator XII ou fator de contato pelo colgeno do subendotlio 2. XIIa ativa fator XI (XIa) (pode ativar sistema de complemento e a converso do fator VII em VIIa), que por sua vez ativa o fator IX (IXa) 3. IXa forma com o fator VIII, ons clcio e fosfolpide da plaqueta, um complexo que ativa o fator X (Xa) 4. Xa se liga ao fator V, clcio e fosfolpide da plaqueta, formando um segundo complexo, que ativa fator II 5. IIa converte o fibrinognio em fibrina Via Extrnseca Meio alternativo para ativar o fator X sem participao dos fatores XII, XI, IX e VIII. Possui mecanismo rpido para produo de pequenas quantidades de trombina, a qual age sobre os fatores V e VIII, tornando-os mais ativos e acelerando a via intrnseca. 1. Tromboplastina tecidual e fator VII se ligam ao clcio e ativam o fator X 2. Segue a via comum j descrita: Xa se liga ao fator V, clcio e fosfolpide da plaqueta, formando um segundo complexo, que ativa fator II IIa converte o fibrinognio em fibrina Fibrinlise Mecanismo que procura remover o cogulo formado e restabelecer a circulao no local Duas vias: Via intrnseca e Via extrnseca Ao sobre o plasminognio que ativa a plasmina (via intrnseca pelo fator XIIa), a qual age sobre a fibrina, lisando-a Fragmentos da fibrina e do fibrinognio removidos pelas clulas de Kupffer no fgado Doenas hemorrgicas: Alteraes do mecanismo hemosttico devido deficincia. Pode ocorrer em apenas uma das fases da hemostasia: Fase primria: as prpuras Fase da coagulao e fibrinlise: as coagulopatias Prpuras quando ocorrem por alterao vascular: prpuras vasculares Prpuras quando ocorrem por alterao das plaquetas: prpuras plaquetrias

 Prpuras Vasculares Doenas que se manifestam por alterao da integridade vascular Podem ser primrias ou secundrias

Prpuras Primrias Telangiectasia hereditria hemorrgica Hemangioma cavernoso gigante Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Marfan Prpura Simples

Prpuras Secundrias Escorbuto Prpura Senil Prpura Mecnica Prpura metablica Prpura devido a infeces, a drogas.

Prpuras Primrias Telangiectasia Hereditria Hemorrgica Doena hereditria, de carter autossmico dominante Quadro clnico: Sangramento na pele ou nas mucosas Pode apresentar esplenomegalia com aneurisma da artria esplnica Anemia hipocrmica com ferro diminudo Leses cutneas Leses tendem a aumentar com a idade e manifestao da doena aparece depois dos 18-20 anos Em alguns casos, alterao na coagulao do sangue, na fibrinlise e na funo plaquetria 50% dos casos pode haver coagulao intravascular contnua Associao com deficincia do fator VIII e doena de Von Willebrand Tratamento: Sem tratamento especfico Aplicao local de trombina

Sndrome de Ehlers-Danlos Alterao na biossntese do tecido conjuntivo Enfermidade rara e de transmisso hereditria varivel Pode afetar ambos os sexos e tipo de sangramento mais comum o hematoma Quadro clnico: Hiperelasticidade da pele Hiperextensibilidade das articulaes
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 Fragilidade dos tecidos Tendncia ao sangramento Pode apresentar alterao na funo plaquetria Sndrome de Marfan Doena de transmisso autossmica dominante Possvel alterao nas fibras colgenas e elsticas Quadro clnico: Alteraes no esqueleto (aracnodactilia) Membros longos Anomalia cardiovascular (defeito na parede artica) Alterao ocular (deslocao do cristalino) Apresentam sangramentos e podem ter hemorragias em traumas e cirurgias Prpuras Secundrias Escorbuto Pouco comum Relacionada deficincia da vitamina C Vitamina C: ativao da enzima hidroxilase prolina, a qual mantm a estrutura do colgeno. Quadro clnico: Sangramento periostal na criana; sangramento gengival, cutneo perifolicular, no trato digestivo e hematria nos adultos Tratamento: administrao de vitamina C

Prpura Mecnica Aumento sbito da presso sangunea no interior dos vasos Aparecimento de pequenos sangramentos da pele no local comprometido Casos de tosses violentas como na coqueluche, surgindo petquias na face e pescoo Uso de garroteamento nos membros superiores e inferiores, nos vmitos, na asfixia e convulses No h teraputica especfica, devendo-se evitar a causa desencadeante Prpura devida a Infeces Doenas infecciosas ocasionadas por vrus, bactrias e protozorios podem causar alterao no endotlio vascular por ao de toxinas, por anticorpos ou pelo agente infeccioso Bactrias: meningococo, estreptococo, Salmonella typhi e Corynebacterium diphteriae Vrus: varicela, sarampo e influenza Protozorio: plasmdio e filria
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 Quadro clnico: Agudo e grave: necrose na pele, principalmente em extremidades (nariz, orelhas, bochechas, glteo e genitais) Leses hemorrgicas, febre e hipotenso Complicaes srias: alteraes respiratrias, digestivas, renais e hepticas Podem apresentar hemorragias digestivas e choque com mortalidade elevada Coagulao intravascular com consumo dos fatores da coagulao e plaquetopenia Tratamento: antibiticos, anticoagulantes e amputao das reas afetadas

Prpuras Plaquetrias Podem ser causadas por uma diminuio no nmero das plaquetas Prpuras Plaquetopnicas A funo das plaquetas pode estar alterada e manifestar uma doena hemorrgica Prpuras No Plaquetopnicas Prpuras Plaquetopnicas ou Trombocitopnicas Doenas hemorrgicas de maior frequncia na prtica clnica Diminuio numrica das plaquetas acompanhada paralelamente da diminuio das funes plaquetrias Diagnstico: histria clnica, incio dos sintomas e sinais, tempo de durao, evoluo. Histria anterior de sangramentos (paciente e familiares), ingesto de drogas, febre, adenomegalia e anemia Observar tipo de sangramento: cutneo, digestivo, urinrio, genital, sistema nervoso central com convulso, perda de conscincia e coma Presena de leso e o tipo: petquias, hematomas ou equimoses Exames laboratoriais: Hemograma: indcio de anemia, informao da srie leucocitria e plaquetopenia Exame morfolgico da plaqueta: macro e micro Funo plaquetria: tempo de sangramento prolongado em plaquetopenia acentuada; retrao do cogulo deficiente ou ausente Pesquisa de anticorpos anti-plaquetas: processo imune quando positivo Determinao da sobrevida das plaquetas com Cr51 : encurtada por destruio com causa imune e sequestrao esplnica Exame da medula ssea: ateno aos megacaricitos, quando diminudos causa diminuio de produo plaquetria; quando aumentado devido a plaquetopoese ineficaz

Classificao: Por falta de produo: Congnitas Sndrome de Falconi e variantes Sndrome de TAR e variantes Por infeces Por drogas Adquiridas

Primrias: anemia aplstica Secundrias: infeces, drogas, agentes fsicos e qumicos, infiltraes

Por produo ineficaz: Congnitas: Plaquetopenia hereditria Doena de May-Hegglin Sndrome de Wiscott-Aldrich Adquiridas: Deficincia de folatos e vitamina B12 Sndrome de Di Gugliemo Hemoglobinria paroxstica noturna Estados pr-leucmicos. Mielodisplasias

Por aumento de destruio: Mecanismo imune Auto-imune Aloimune (ps-transfusional, neonatal) Devido a drogas Associado a outras doenas Mecanismo no-imune Consumo isolado de plaquetas: Prpura trombocitopnica trombtica; vasculite; sndrome hemoltica-urmica Consumo associado: leso dos tecidos; veneno de cobra; complicaes obsttricas; neoplasias; infeces Prpuras plaquetopnicas por falta de produo Forma congnita: pode vir acompanhada de pancitopenia - Aplasia medular Quadro clnico: ausncia ou hipoplasia do polegar, do rdio, anomalia renal, hiperpigmentao, pequena estatura, microcefalia, surdez, estrabismo e retardo mental Plaquetopenias com hipoplasia de megacaricitos: rubola congnita e citomegalovrus
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 Uso de tiazida nos ltimos meses de gestao pode causar hipoplasia de megacaricitos e plaquetopenia em neonatos

Forma adquirida: hipoplasia medular com causa idioptica ou primria; secundria infeces (principalmente por vrus), drogas (diurticos, estrgenos, quimioterpicos), agentes fsicos ou qumicos (radiaes, benzeno) ou infiltraes (leucemias, tumores) Tratamento: depende do grau do sangramento; transfuso de concentrados de plaquetas; transplante de medula ssea Prpuras plaquetopnicas por produo ineficaz Presena de megacaricito com citoplasma aumentado na medula ssea, mas com diminuio na liberao de plaquetas Encontrada nas formas congnitas e na deficincia de vitamina B12 e cido flico, podendo apresentar hemorragia grave, mas com resposta favorvel administrao do fator deficiente Prpura plaquetopnica por aumento de destruio Sobrevida diminuda de plaquetas, em condies patolgicas, levando a um estado plaquetopnico com alterao da hemostasia Gravidade depende do quanto menor o nmero plaquetrio Prpuras Imunolgicas Presena de auto-anticorpos ou alo-anticorpos especficos para plaquetas Produo durante a gestao, induzido por drogas, por imunocomplexos ou aps transfuses sanguneas Facilitao da fagocitose por macrfagos do SER ou pela lise atravs do sistema do complemento Medula com nmero normal ou aumentado de megacaricitos e vida mdia das plaquetas diminudas

Prpura plaquetopnica idioptica Conhecida como prpura primria ou essencial, prpura hemorrgica e doena de Werlhof Manifestao clnica: Pode ser assintomtico, apresentar pequenos sangramentos de pele e mucosas ou perdas sanguneas intensas Ocorre mais frequentemente na raa branca, em crianas e adolescentes e com incidncia maior no sexo feminino Doena adquirida com causa desconhecida com evidncia de predisposio gentica
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Sangramento pode ser espontneo, mas comum aps traumas, extraes dentrias ou cirurgias Leses hemorrgicas mltiplas com petquias e equimoses nos membros inferiores e superiores Comuns sangramentos nasais e gengivais, gastrintestinais, urinrio e mais raramente as hemorragias cerebrais, podendo evoluir para bito Sangramento aumenta com a ingesto de drogas, tipo aspirina

Exames laboratoriais: Plaquetopenia, tempo de sangramento aumentado, retrao do cogulo deficiente ou ausente Eritrcitos e leuccitos geralmente so normais em nmero e morfologia, porm podem apresentar anemia em casos de grandes perdas sanguneas Macro plaquetas com sobrevida curta Medula ssea com nmero normal ou aumentado de megacaricitos Tratamento: Transfuso de plaquetas Prednisona: diminuio da fragilidade capilar Colchicina e corticide: aumento da produo de plaquetas Esplectomia: em casos de esplenomegalia e sequestrao plaquetria elevada Transplante de medula ssea

Prpuras No-Plaquetopnicas Doenas hemorrgicas por defeito funcional das plaquetas Podem ser adquiridas, mais comuns na clnica, ou hereditrias, quer por defeito da plaqueta, do tecido conjuntivo ou das protenas plasmticas, necessrias para a funcionalidade de plaquetas

Classificao: Congnitas Por alterao da membrana: Trombastenia de Glanzmann Doena de Bernard-Soulier Defeito de resposta ao colgeno Defeito da plaqueta tipo doena de von Willebrand Defeito coagulante primrio da plaqueta

Por alterao das organelas de depsito Deficincia de corpos densos Deficincia de grnulos alfa Deficincia de corpos densos e grnulos alfa Por alterao na sntese do tromboxano Deficincia da cicloxigenase
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Deficincia do tromboxane sintetase Por outras alteraes Sndrome de Epstein Alteraes do tecido conjuntivo Adquiridas: Uremia Sindrome mieloproliferativa Leucemias, mielodisplasias Hepatopatias Por alterao adquirida dos depsitos Doenas auto-imunes Coagulao intravascular disseminada Por drogas Queimaduras graves

Prpuras plaquetrias no-plaquetopnicas congnitas Por alterao da membrana Doena rara e autossmica recessiva, caracterizada por sangramento de mucosas, pele e hemorragias ps-traumticas Identificada pela ausncia ou deficincia de glicoprotenas IIb e IIIa, von Willebrand e do fator plaquetrio 3 Exame laboratorial: Nmero normal ou subnormal de plaquetas, tempo de sangramento aumentado, hipo ou ausncia de retrao do cogulo e ausncia de agregao plaquetria

Prpuras plaquetrias no-plaquetopnicas adquiridas Presena de alterao na funo plaquetria com consequente sangramentos de grau varivel Mais importantes: uso de drogas Uremia: plaquetopenia, alterao de coagulao, aumento do tempo de sangramento, deficincia do fator plaquetrio 3, diminuio da retrao do cogulo e na aderncia plaquetria Leucemias: alm da plaquetopenia nas agudas, tem-se diminuio da funo de plaquetas; diminuio de corpos densos e defeito na agregao plaquetria ao colgeno e trombina Disproteinemias: diminuio de protenas que interfere na interao da plaqueta com tecido conjuntivo; apresentam tempo de sangramento aumentado; alterao na agregao plaquetria Uso de drogas: cido acetilsaliclico e antiinflamatrios inibe formao da Tromboxano A2; dextran e heparina inibe agregao plaquetria

Coagulopatias
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 Doenas hemorrgicas causadas por alterao no mecanismo da coagulao Deficincia quantitativa ou qualitativa dos fatores de coagulao, presena de anticoagulantes circulantes, distrbios da fibrinlise; doena do fgado, inibidores de fatores de coagulao ou de m absoro de vitamina K Podem ser classificadas em congnitas e adquiridas

COAGULOPATIAS CONGNITAS Hemofilias Doena de von Willebrand Deficincia dos fatores da coagulao (I, II, V, VI, VII, X, XI, XII, XIII etc.) COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS Por defeito na sntese dos fatores Nas doenas do fgado Coagulao intravascular disseminada Por inibidores adquiridos da coagulao Hemofilia Doenas que apresentam deficincia dos fatores da coagulao VIII (Hemofilia A ou Hemofilia Clssica) e IX (Hemofilia B ou Doena de Christmas) Carter hereditrio ligado ao cromossomo X No Brasil, maior incidncia de Hemofilia A Quadro clnico: - Sangramento inicia-se logo aps o nascimento se a criana for submetida circunciso ou ato cirrgico -Incio da deambulao: sangramentos, equimoses, hematomas -Quadro hemorrgico depende da quantidade do fator VIII ou IX -Sangramento dentrio constante em cirurgias um indicativo da doena -Quadro mais grave: hemartrose, dor e deformidade articular -Comumente sangramento na pele e geniturinrio Diagnstico laboratorial: -Tempo de sangramento, contagem de plaquetas e tempo de protrombina normais -Tempo de coagulao normal nos casos leves, pouco ou prolongado nos casos graves -Tempo de tromboplastina parcial mostra-se alongado -Dosagem do fator VIII e IX so indispensveis para o diagnstico: casos graves com resultados inferiores a 1% Tratamento: -Reposio do fator deficiente e fisioterapia Doena de von Willebrand Doena hemorrgica congnita mais comum, depois da hemofilia Doena que apresenta o fator VIIIvW alterado Pode afetar ambos os sexos Pode apresentar sangramento nas extraes dentrias e grandes cirurgias e traumas Primeiro sintoma nas mulheres a menorragia
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Casos mais graves: hemartroses, sangramento retroperitoneal

Diagnstico laboratorial: -Tempo de sangramento aumentado, baixa atividade do fator VIII -Determinao do fator VIII por eletroimunoensaio Tratamento: -Administrao do fator VIII -Reposio de glbulos vermelhos em grandes crioprecipitados -Uso de anticoncepcionais em casos de menorreia

perdas

sanguneas

Coagulopatias Adquiridas
Surgem em indivduos normais, sem histria prvia de sangramento e em geral so secundrias a uma doena base Pode se manifestar quando h alterao na sntese do fator coagulante ou no consumo ou perda anormal de um fator da coagulao ou aumento de um anticoagulante fisiolgico Adquiridas a partir de doenas, ingesto de drogas ou cirurgia Necessrio exame clnico detalhado e cuidadoso, observar estado nutritivo, perda de peso, ictercia, sinais de hepatopatias Podem ser: Por defeito na sntese de fatores Nas doenas do fgado Coagulao intravascular disseminada Por inibidores adquiridos da coagulao Alterao no metabolismo da vitamina K Alimentao pobre em vegetais verdes e frutas, m absoro intestinal e ingesto de drogas que inibem absoro Funo: carboxilao de resduos de cido glutmico no N terminal dos fatores II, VII, IX e X, formando o cido gamacarboxiglutmico, capaz de se ligar ao clcio Deficincia: formao de precursores inativos desses fatores, que agem como antagonistas da vitamina K Tratamento: ingesto adequada de vitamina K, suspenso de drogas inibidoras Doenas do fgado Funo heptica: sntese dos fatores de coagulao, plasminognio e inibidores Hepatopatias: ausncia ou deficincia na produo de fatores, dependendo do grau da leso Exame laboratorial: -Dosagem dos fatores II, VII, IX, X e V: podem estar diminudos; -Dosagem dos fatores VIII e de von Willebrand normais; -Tempo de trombina alongado indicando uma baixa do fibrinognio
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Tratamento: -Administrao de vitamina K quando h ictercia obstrutiva e m absoro de vitamina K -Reposio dos fatores com plasma fresco, crioprecipitado ou fatores concentrados -Tratamento especfico para o tipo de hepatopatia -Transfuso de plaquetas em casos de plaquetopenia inferior a 30.000/mm3 -Uso de inibidores da fibrinlise e heparina: coagulao intravascular

Inibidor do fator VIII um tipo de imunoglobulina, na maioria dos casos IgG Ocorre principalmente em hemofilias graves, sendo interpretado como resposta imune ao tratamento com o fator VIII Tambm encontrado em no-hemoflicos em resposta auto-imune associada a certas doenas como LES, artrite reumatide e em sensibilizaes a drogas Tratamento: - Administrao de altas doses de F VIII, uso de corticides, agentes citotxicos e plasmafrese

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