Conductas disruptivas en adolescentes con Sndrome de Down Qu son las conductas disruptivas?

El trmino conducta disruptiva o desorganizadora se refiere a un patrn de descontrol de la conducta, observable, capaz de desorganizar tanto las actividades interpersonales como las de grupo. Es importante distinguir entre nios activos con una conducta apropiada a la edad de su desarrollo de los que muestran un patrn persistente de descontrol conductual que provoca alteraciones sociales y/o acadmicas. Claramente, no todo nio con una conducta inapropiada tiene trastorno de conducta. La gravedad, la intensidad y el patrn de conducta que aparece como negativa, desafiante, disruptiva, destructiva o agresiva sirven para distinguir estas condiciones que estn relacionadas. - Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin (THDA) - Trastorno de oposicin desafiante (TOD) - Trastorno de conducta disruptiva sin especificar (TCD-SE) En los nios normales, los trastornos disruptivos se diagnostican en la edad de escuela elemental, cuando el nio tiene entre 5 y 7 aos. Sin embargo, los nios pequeos con Sndrome de Down pueden mostrar conductas desafiantes, hiperactividad motora y dificultades de atencin antes de los tres aos. Y los nios con predisposicin temperamental pueden desarrollar conducta desafiante sin que existan problemas claros de hiperactividad o de atencin. Cabe esperar un cierto grado de terquedad o de desafo en preescolares con Sndrome de Down que puede tratarse con un estilo de disciplina que sea firma, constante. Por qu se dan ms frecuentemente las conductas desorganizadoras en las personas con Sndrome de Down? Se estima que la prevalencia de los trastornos de conducta disruptiva es del 8-12%, sustancialmente mayor que el 3-4% que se aprecia en la poblacin general. Los factores que pueden pre-disponer a que los nios con Sndrome de Down muestren esta conducta pueden ser los siguientes: - Exigencias poco realistas por parte de los padres y educadores basadas en las expectativas del desarrollo (habla, lenguaje, cognicin, autoayuda). - Ansiedad recurrente, frustracin. - rdenes inmediatas que exigen interrumpir una actividad preferida o abandonar un ambiente. - Desajuste temperamental entre los padres y el nio. - Descontrol de los impulsos. - Un estilo cognitivo rgido e inflexible. - Una conducta aprendida para llamar la atencin social o para escaparse. Los nios que tienen un trastorno cognitivo son muy capaces de utilizar la conducta disruptiva para manipular a sus cuidadores y para establecer un patrn de conducta aprendida, nada deseable, que es difcil de cambiar. Hay tambin ciertas alteraciones mdicas que pueden predisponer a individuos previamente vulnerables: dolor fsico no detectado, hipertiroidismo, trastornos del

sueo, trastornos visuales o auditivos que pasan desapercibidos, efectos secundarios de alguna medicacin. Estrategias para aplicar en conductas conflictivas de nios pequeos con s. de Down Para muchos padres, investigadores y profesionales familiarizados con los nios que tienen sndrome de Down, la conducta problemtica es un suceso ordinario. A menudo se les describe como tercos y obstinados. De hecho se leen con frecuencia referencias a este tipo de conducta en la literatura clnica y siguen apareciendo en la actualidad. Por ejemplo, los nios con sndrome de Down muestran mayores tasas de problemas de atencin que los dems nios, retraimiento social, desobediencia, compulsiones (agarrar objetos, repetir ciertas acciones), altas tasas de soliloquios. Con la edad, aumentan tambin las conductas asociadas a la ansiedad, la depresin y el retraimiento. Es bastante frecuente que, desde que son pequeos, muestran problemas de conducta relacionadas con el escape y la inatencin, desobediencia y problemas de conducta social. El hecho de que estas conductas problemticas se inicien pronto y se expresen con claridad ha inducido a incluirlas dentro del fenotipo conductual (el patrn que define los puntos fuertes y dbiles de una discapacidad) que caracteriza al sndrome de Down (Fidler, 2005). Hay otros factores asociados al sndrome de Down que pueden contribuir tambin a que surja esta conducta como son los trastornos de sueo y la mayor frecuencia con que padecen ciertas enfermedades. Con el fin de ilustrar la utilizacin de intervenciones basadas en la conducta para co nios con sndrome de Down, hemos elegido cinco ejemplos de nios que reflejan conductas problemticas de frecuente aparicin. Los casos estn clasificados segn el tipo de estrategia de intervencin. Concretamente se ilustran estrategias de intervencin que: . Consideran la forma en que se desarrolla el suceso y los antecedentes inmediatos. . Ensean habilidades que sirven como instrumentos de sustitucin (p. ej. habilidades comunicativas, acadmicas, sociales). . Utilizan estrategias basadas en las consecuencias (p. ej. Reforzamiento). En cada caso se realiz una evaluacin funcional antes de iniciar la intervencin. La evaluacin funcional comprende la identificacin de los acontecimientos que condicionan esa conducta, sus antecedentes y las consecuencias que van asociadas a la conducta problemtica, lo que da lugar a una hiptesis sobre la funcin que cumple el mantenimiento de esa conducta, es decir, cules son las consecuencias que esa conducta pretende conseguir. Home Base. Una intervencin que permite prevenir los problemas conductuales Algunos alumnos con necesidades especiales pueden sentirse abrumados por los acontecimientos cotidianos del aula y necesitar un sitio donde recuperarse y calmarse. Para esos alumnos, "home base" podra ser una modificacin til. El "home base" es un lugar en la escuela donde el alumno puede ir para (a) planificar o repasar los acontecimientos del da; (b) escapar del estrs del aula; (3) prevenir un estallido; o (d) recuperar el control si ha tenido una crisis o estallido. La ubicacin del

sitio no es importante - la oficina de orientacin, el saln del terapeuta de lenguaje; o un saln de recursos puede servir de home base. Independiente de su ubicacin, es esencial que el home base sea percibido como un lugar agradable. El home base no se limita a un tiempo fuera. Tampoco representa un escape de las tareas del aula. El alumno lleva su trabajo escolar al home base. Algunos alumnos necesitan que el home base se incorpore a su rutina diaria. Un tiempo en home base iniciando la jornada puede servir para revisar el cronograma del da, introducir cambios en la rutina, asegurarse que los materiales del alumno estn organizados, o prepararse (prime) para algunas materias especficas. Tambin puede programarse un tiempo en home despus de un perodo de actividades particularmente estresante. La hora de almuerzo suele ser difcil para Marco. El comedor es un sitio ruidoso y aparentemente catico. Marco debe aplicarse para terminar su almuerzo a tiempo. Quiere conversar con otros nios a la hora de almuerzo, pero casi siempre sus intentos por entablar conversacin no son exitosos. Por todas estas razones, Marco suele terminar su almuerzo medio molesto. Para ayudarle a calmarse y prepararse para el resto del da, Marco acude a home base inmediata-mente despus de almorzar. La maestra especialista en su saln de home base le ayuda a organizarse para la clase de sociales y conversar sobre los problemas que pueden haberse presentado durante el almuerzo. Marco llega a su clase de sociales unos 10 minutos tarde, lo cual significa que pierde la actividad inicial (copiado de apuntes del pizarrn) pero su maestra le tiene una copia de los apuntes sobre su escritorio. Home base es una intervencin relativamente sencilla para utilizar con alumnos que tienden a agobiarse fcilmente, que tienen dificultad para reconocer su nivel de estrs y ansiedad y para calmarse por s solos. Home base es una intervencin positiva que previene problemas conductuales y le permite al alumno tener xito a lo largo de la jornada. Estrategias para Definir los Acontecimientos Condicionantes Sucesos temporalmente distantes de la aparicin de la conducta conflictiva, o que no se hallan directamente relacionados con os antecedentes o con las consecuencias inmediatas de la conducta conflictiva, pueden contribuir a su aparicin (Michael,1982, 2000; Wahler y Fox, 1981). Se denomina a estas variables como operaciones motivadoras (Michael, 2000) o acontecimientos condicionantes (Wahler y Fox, 1981), y se definen como sucesos que ocurren en algn momento que pude cambiar la probabilidad de que aparezca la conducta conflictiva cierto tiempo despus, al alterar el valor de sus consecuencias (Horner et al., 1991). Por ejemplo, cambios de horario, enfermedades (alergias, virus), problemas de sueo (Dadson y Horner, 1993; McGill et al., 2005). En los nios con sndrome de Dow es especialmente importante tener en cuenta los acontecimientos condicionantes (problemas de sueo [Stores,1993], enfermedades [Roizen, 1996]), porque al menos algunos se dan en ellos con mayor frecuencia y, por tanto, es ms probable que puedan influir en la aparicin de las conductas problemticas (Richdale et al., 2000). Se pueden disear intervenciones que vayan enfocadas especficamente hacia esos acontecimientos. Para empezar, es importante establecer que existe una relacin entre el acontecimiento condicionante y la concreta conducta del nio, por ejemplo, registrando la aparicin del acondicionamiento condicionante y la conducta del nio. Supongamos

un nio concreto cuya conducta conflictiva pueda estar relacionada directamente con el inicio de una enfermedad. Los cuidadores (p. ej., failia) anotan la intensidad de los sntomas (p. ej., rinorrea, fatiga, accidentes diarreicos) y despus ellos y los otros cuidadores (p. ej., maestros) anotan la aparicin de la conducta conflictiva. Se establece (o se sugiere) la relacin entre conducta y acontecimiento condicionante si esas conductas anmalas son ms frecuentes en los das o momentos en que se manifiestan los sntomas. Una vez que se ha determinado la existencia de esta relacin, estamos ya en condiciones de desarrollar un mecanismo por el que unos cuidadores (familia) avisan los otros (maestros) sobre la aparicin del acontecimiento condicionante (ha dormido mal, no ha comido, se ha ido de viaje uno de los padres, etc.). Hay que establecer un sistema regular de comunicacin: llamada telefnica, un cuaderno de notas; as es posible prever o estar preparado y disear el tipo de intervenciones que se puedan realizar para mejorar las consecuencias del acontecimiento condicionante (Dadson y Horner, 1993; horner et al., 1996); por ejemplo, reducir o suprimir situaciones que puedan desencadenar la conducta, promover reforzamientos que sabemos que son positivos. El Caso de Nathan Es un nio con sndrome de Down que tiene 5 aos y est en una clase de integracin. Adems de levantarse cada maana a las 5, es el tercero de cuatro hijos en una familia cuyo estilo de vida es muy atareado (p. ej., muchas visitas a numerosos parientes, asistencia a muchos acontecimientos deportivos de los dems hijos). El personal de la clase empez a darse cuenta que Nathan pareca cansado algunos das y mostraba una tendencia a realizar conductas anmalas (p. ej., no hacer caso, tirar el material educativo). Despus registraron cundo aparecan esas conductas. Y se les pidi a los padres que escribieran una nota en su cuaderno de comunicacin (pequeo cuaderno dedicado a la correspondencia entre padres y profesores) que indicara si Nathan haba dormido suficientemente la noche anterior. En poco tiempo, el personal educativo y los padres de Nathan pudieron comprobar que su conducta rebelde (p. ej., su negativa a responder preguntas sencillas) se daba frecuentemente durante las tareas acadmicas (p. ej., identificacin de letras, contar) en los das que el nio no haba dormido suficientemente. Intervencin El equipo educativo de Nathan elabor un conjunto de intervenciones dirigidas a controlar este acontecimiento emocionante: la falta de sueo. Sus padres siguieron escribiendo notas o llamando por telfono cuando el nio no haba dormido suficientemente. Cuando haba ocurrido esto, ese da el personal educativo reduca las exigencias acadmicas y aumentaba el acceso a actividades que le gustan ms. Concretamente, le exigan menos tareas y le aumentaban la oportunidad de realizar algunos juegos en los que se incorporaban objetivos de instruccin. Por ejemplo, en lugar de tener que llenar una hoja e aritmtica, Nathan se dedicaba a jugar con bolas en las que tuviera que contarlas. Con lo cual segua trabajando en las habilidades acadmicas previstas pero, al realizar tareas que le agradaban, no iniciaba conductas problemticas. Al mismo tiempo esta estrategia serva de reforzamiento porque permita a los profesores alabarle ms veces por sus logros (verbalmente, o chocando las manos). El resultado, a lo largo del ao, fue claramente satisfactorio.

Los padres y profesores de Nathan siguieron anotando en su libro de notas para la comunicacin la aparicin de alteraciones de sueo o de conductas problemticas. Aplicaciones Adicionales Algunos acontecimientos, como los trastornos de sueo o las infecciones, tiene alta incidencia en los nios con sndrome de Down y por ello se les ha de tener muy en cuenta al abordar las conductas anmalas. Pero adems puede haber acontecimientos condicionantes muy individualizados (una muerte en la familia, el paso a una nueva clase o escuela) que aumentan la probabilidad de que aparezcan conductas problemticas en esos nios. Por eso han de vigilarse mucho estos dos tipos de acontecimientos. Cuando se dan fuera del contexto escolar, como fue el caso de Nathan, la comunicacin entre la casa y la escuela es absolutamente indispensable para que la intervencin sea eficiente. Pero puede que los cuidadores no estn en situacin de poder informar. Aunque esto pueda ser un problema adicional, los agentes de la intervencin pueden empezar por buscar conductas precursoras que puedan estar asociadas al evento condicionante y la correspondiente conducta problemtica. Por ejemplo, si los padres de Nathan no fueran capaces de comunicar en forma regular los patrones de sueo, los maestros podran buscar signos de sueo insuficiente cuando el nio llegara a la escuela (ojos somnolientos, echarse en su asiento o en el autobs escolar). Adems, si el nio tiene suficientes habilidades comunicativas, se le puede preguntar al llegar a clase sobre el acontecimiento que consideramos condicionante (p. ej., haz dormido bien?a qu hora te acostaste, o te levantaste?). Si su habilidad comunicativa es limitada, se pueden disear representaciones grficas de esos posibles acontecimientos que ayuden a comunicar su existencia (p. ej., una foto o un dibujo que muestre a un nio que est muy cansado). Estrategias Basadas en los Antecedentes Al igual que en la situacin anterior, las estrategias basadas en los antecedentes (CERN et al., 2002) se instauran antes de que aparezcan la conducta conflictiva, en un esfuerzo de reducir la probabilidad de que ocurra dicha conducta. Para implementar esta estrategia, ha de realizarse una evaluacin funcional de la conducta, en la que se demuestren la conducta conflictiva y los acontecimientos ambientales asociados (tanto los antecedentes como las consecuencias). Es decir, se registran los datos a lo largo del perodo de tiempo objeto de preocupacin (p. ej., la hora de clase, el desplazamiento de un sitio a otro, la hora de la comida en casa), incluida la actividad y los hechos especficos que ocurrieron justo antes de la paricin de la conducta conflictiva (p.ej., tipo de orden que se le dio, quin la hizo, etc.). Esta informacin puede revelar cundo es probable que aparezca esa conducta. Por ejemplo, en varias ocasiones, despus de que se le pidiera que pusiera sus pertenencias en su armario (la cartera, la chaqueta), Tim se negaba y las tiraba al suelo (conducta), lo que haca que su maestro las dejara fuera (consecuencia). Cada da cuando a otra nia, Meredith, se le peda que limpiara despus de su almuerzo o merienda (antecedente), responda llorando (conducta), lo que consegua que sus compaeros limpiaran por ella (consecuencia). De este modo, la evaluacin funcional revela un patrn de antecedentes concretos (p. ej., rdenes para

realizar algo) que predicen con fidelidad la aparicin de conductas conflictivas especficas (p. ej., no obedecer, tirar las cosas al suelo, llorar). Una vez identificados los antecedentes especficos asociados a una conducta conflictiva, pueden implementarse varias estrategias justo antes de iniciarse el antecedente, impidiendo que ocurra la conducta anmala. La biografa ha demostrado la utilidad de varias estrategias basadas en los antecedentes (Kern et al., 2002), dos de las cuales fueron usadas en el caso de Cody en su clase de preescolar. El caso de Cody Cody es un nio de 3 aos 10 meses con sndrome de Down que acude a una clase de preescolar en donde recibe una combinacin de instruccin intensiva y participacin en clase integrada en la que la mitad de los nios tienen discapacidad ligera y l otra mitad tienen un desarrollo normal. Cody tena una tendencia a entrar en las conductas anmalas consistentes en rehusar obedecer a las rdenes (p. ej., ignorndolas, tirarse al suelo). La evaluacin funcional revel que Cody iniciaba la conducta desobediente y se tiraba al suelo cuando sus maestros le pedan que se trasladara de una actividad a otra (es decir, el antecedente). En muchos casos, despus de iniciar esa conducta conflictiva, Cody terminaba por evitar el paso a la siguiente actividad. Intervencin El equipo educativo de Cody decidi poner marcha dos intervenciones antecedentes diferentes antes de ordenarle el cambio de actividad. Una de las intervencionesespecificar previamente el elemento reforzador (Davies et al., 2005)- consiste en informar al nio qu va a suceder cuando termine la accin que est realizando (en este caso, pasar de una actividad a otra). Para Cody, se eligieron los objetos reforzadores (p. ej., juego de ordenador, palillos, lpices de burbujas) basndose en el cambio especfico que se haba de hacer. Por ejemplo, Cody siempre realizaba una conducta conflictiva cuando se le peda que entrara a clase despus de estar en el recreo. En consecuencia, se le especificaba previamente una de sus actividades favoritas antes de ordenarle que entrara a clase (p. ej., Cody, ya tenemos preparado tu juego favorito para jugar en el ordenador. Rpido ponte en fila y entra para que puedas hacerlo cuando te toque). Otra intervencin, utilizar el objeto/actividad preferida como elemento de distraccin, consiste en ofrecer al nio un objeto de su preferencia para distraerle de lo adversito de la orden (Davis et al.,2000). Por ejemplo, el cambio de sitios dentro de la misma clase, el maestro de Cody le peda que llevara objetos (el tem de su preferencia) desde un dentro de instruccin de la clase a otro. Si se trataba de cambiar de un cuarto a otro, el maestro le peda que fuera el que utilizara el silbato (mtodo que se utiliza en esa escuela para llamar la atencin de la clase). El uso, bien del reforzador especificado previamente o del objeto preferido como estrategia de distraccin, quedaba a voluntad del maestro y se basaba en la conveniencia de utilizar los objetos preferidos segn la circunstancia del cambio a realizar. Los efectos positivos no se hicieron esperar. Si al principio Cody obedeci entre 0 y 20% de las ordenes dadas para realizar u cambio, durante el perodo en que se aplicaron las intervenciones la obediencia aument un 80 a 100%. Con el tiempo, el personal de la clase de Cody pudo ir eliminando las intervenciones, y consiguiendo que obedeciera a las rdenes de cambio sin necesidad de tcnicas de intervencin y sin que realizara una conducta conflictiva.

Aplicaciones Adicionales Estas dos tcnicas-refuerzo especificado previamente y objeto preferido como elemento de distraccin-son slo dos de las diversas estrategias antecedentes como por ejemplo la posibilidad de elegir o seguir una secuencia de rdenes de agrado decreciente, o el ofrecimiento de colaboracin. La posibilidad de elegir consiste en presentar al nio diversas opciones antes de presentar el suceso antecedente que desencadena la conducta conflictiva (Bambara et al., 1995; Dunlap et al.,1994; Dyer et al., 1990). En el caso de Cody, los maestros podan haberle ofrecido una eleccin entre diversos centros de inters de la clase (p. ej., te gustara ir al centro de dibujos o al de contar nmeros?) al ordenarle que se traslade (antecedente) a un centro. Otra estrategia (antecedente) es la secuencia de rdenes de agrado decreciente, en la que el agente de intervencin ofrece primero una serie de rdenes a las que el nio obedecer con toda probabilidad(cada una seguida por el refuerzo correspondiente) seguida de la orden para la que existe poca probabilidad de que responda(Horner et al., 1991; Davis et al., 1992; mace y Belfiore, 1990). Para explicarlo: el maestro de Cody pudo haberle pedido que ejecutara varios actos que Cody pudiera realizar con facilidad (p. ej., toca tu nariz, mustrame un pulgar hacia arriba, choca esos cinco), seguido cada una de estas rdenes por una alabanza verbal (p. ej., buen trabajo Cody!), y despus dar la orden con escasa posibilidad de obediencia (p. ej. La orden de trasladarse a otro centro de inters en la clase: Vamos al centro de nmeros). El ofrecimiento de colaboracin consiste en que la persona que ha de intervenir le ofrezca colaborar con el nio en la tarea que se supone que va a desencadenar la conducta conflictiva (Davis et al., 2005). Por ejemplo, a la hora de pasar de un centro a otro, en lugar de decir: Apaga el ordenador y vete al centro de nmeros,el profesor podra decir: Vamos a apagar juntos el ordenador para irnos al centro de nmeros. Es importante advertir que las estrategias antecedentes son ms eficientes si se usan antes de que aparezca la conducta conflictiva. Con frecuencia los cuidadores y los agentes de la intervencin se olvidan de utilizar la intervencin antecedente hasta que aparece la conducta conflictiva. Por tanto, y con el fin de impedir que aparezca este tipo de conducta, deberemos recordar usarla de forma preactiva, es decir, antes de dar la orden o el antecedente que probablemente va a desencadenar la conducta conflictiva. Estrategias para Aumentar las Habilidades En muchas ocasiones la conducta conflictiva del nio se debe a su limitado repertorio para dar respuestas ms aceptables que, con frecuencia, han de ser de naturaleza comunicativa. Por ejemplo, un nio puede no tener lenguaje expresivo para solicitar un descanso, y entonces empieza a desarrollar los objetos como medio para indicar que ya no aguanta ms. Un nio puede no disponer del medio adecuado para llamar la atencin de su maestra, por lo que puede estar inquieto en su silla para que el personal de clase se encuentre mucho ms prximo. Estos ejemplos ilustran situaciones en las que los nios carecen de una respuesta comunicativa para conseguir lo que desean, y as podran beneficiarse de que se les enseara una respuesta sustitutiva (esto es, una nueva habilidad como puede ser hacer un signo que indique descanso, o tocar en la espalda de la maestra)(Carr et al.,1994; Durand y Carr, 1991). En otras ocasiones los nios pueden tener respuestas comunicativas adecuadas en su

repertorio, pero las usan en situaciones que no son apropiadas. Por ejemplo, en algunas situaciones como puede ser la llegada a casa e un familiar, es apropiado que el nio le salude con un gran abrazo. En otras ocasiones, como puede ser la de un empleado que llega a casa con una pizza, lo apropiado es decir Hola y quiz dar la mano a la persona, pero sera inapropiado darle un gran abrazo Estas sutiles discriminaciones pueden resultar difciles para los nios con sndrome de Down. No slo estas situaciones requieren habilidades discriminatorias, exigen tambin por parte del nio un amplio repertorio de habilidades sociales que incluyan formas mltiples de saludar (p. ej., chocar los cinco, ondear una mano, dar la mano), que se utilizarn en lugar de dar un saludo afectivo (p. ej., abrazo). Es importante tener en cuenta que no es la respuesta especfica (en este caso, el saludo afectivo) la que significa una conducta problemtica, sino que es el contexto en que se expresa lo que hace la problemtica. Por eso es importante que se ensee sistemticamente a los nios con sndrome de Down no slo a discriminar cuando hay que realizar ciertas conductas, sino tambin cuales son las respuestas alternativas para que estn preparados a responder en las diversas situaciones. El siguiente estudio de un caso ilustra la instruccin sobre un saludo (p. ej.,dar la mano) en sustitucin del abrazo de Michael a personas desconocidas. El Caso de Michael

Michael era un nio con sndrome de Down de 4 aos e edad que asista a un programa preescolar en donde pasaba parte del da recibiendo instruccin intensiva y parte en la educacin integrada comunitaria. Su familia estaba preocupada por su propensin a saludar a varones adultos desconocidos dndoles abrazos, tanto en pblico (p. ej. en las salas de espera de los mdicos) como en casa (p. ej., al recadero de pizzas). La madre haba tomado nota de esta conducta en esas dos situaciones. Intervencin Para ampliar el repertorio de saludos de Michael, se le ense a dar la mano. Se comenz por enserselo con personas que eran familiares para l, dentro de su programa de preescolar. La intervencin tuvo lugar en el marco de un ensayo discreto (es decir, la presentacin de mltiples oportunidades de instruccin dirigidas por un maestro, con la utilizacin de estmulos especficos seguidos del ofrecimiento de consecuencias reforzadoras),(Lovaas, 1987). Durante la intervencin, un adulto que para l era familiar entraba en el rea de instruccin de Michael, momento eque el educador estimulaba a Michael diciendo Michael, da la mano a fulano. Cuando Michael reaccionaba dando la mano a esa persona, se le proporcionaba el reforzamiento (p. ej., una alabanza oral en voz bien alta). Cualquier respuesta incorrecta (p. ej. intento de abrazar o subirse al regazo del adulto) era interrumpida inmediatamente, y Michael era obligado fsicamente a dar la mano. Se ejecutaron al menos diez oportunidades de intervencin por da escolar hasta que se consider que Michael dominaba ya la ejecucin (80% de conducta correcta de dar la mano cada da sin necesidad de reforzarle fsicamente). Una vez conseguido este resultado, la intervencin consisti en realizar la misma maniobra pero, en este caso, durante paseos por los pasillos de la escuela en lugar de hacerlo en una clase. Conforme se acercaba un varn adulto familiar para l (p. ej. su

maestro, el padre de otro nio al que conoca), su instructor deca: Mira, ah est fulano, dale la mano. Se ofrecan de 3 a 5 intervenciones, al menos tres das por semana. Se reforzaban las respuestas correctas. Las incorrectas se interrumpan, forzndole fsicamente a dar la mano. Una vez que la ejecucin de Michael alcanz lo propuesto (es decir, dar la mano a un adulto que conoca durante el paseo en la escuela en el 80% ms de las oportunidades, sin necesidad de obligarte fsicamente), se cambi la intervencin introduciendo varones adultos desconocidos para l. El equipo educativo organiz situaciones en el rea de preescolar en las que varones desconocidos para l (p. ej., padres de nios a los que Michael no conoca, personal que trabaja en otros programas de la escuela o que venan a visitarla desde otros edificios) se acercaban a Michael y a su educador. La estimulacin (da la mano), el reforzamiento y la correccin se hicieron igual que anteriormente. Por su mayor complejidad, se establecan 3 a 5 oportunidades por semana. La madre de Michael inform que terminados estos programas de intervencin el nio saludaba de la forma adecuada tanto a personas familiares para l como a desconocidos, tanto en casa como en el barrio. Aplicaciones Adicionales Mucha gente tiene la percepcin de que los nios con sndrome de Down son afectuosos y cariosos. Se ha pensado tambin que los dems responden de manera diferente a estos nios y a su manera de mostrarse tan afectuosa. En nuestra actividad profesional hemos comprobado que algunos nios con sndrome de Down son tratados de manera diferente a la de sus compaeros sin discapacidad, de modo que se les permite e incluso se les anima a actuar con una conducta afectuosa que sera inaceptable para un nio con desarrollo normal de la misma edad cronolgica. Por ejemplo, en varios ambientes escolares, hemos observado al personal de la clase que invitaba a un nio con sndrome de Down a abrazarle, o le permita que se sentara en su regazo, algo que no ocurra con los dems nios de la clase. Aunque parezca encantador, es muy importante que los nios con sndrome de Down sean tratados de forma semejante a la de sus compaeros de desarrollo normal. Por tanto, no slo es importante ensearles conductas apropiadas en cada situacin, desde que son pequeos, sino tambin abordar estos tratamientos diferenciales que realizan los adultos en cada uno de sus ambientes (familia, clase, etc.). Si no se les ensea a refrenarse en ciertas muestras de afecto puede influir tambin negativamente sobre las relaciones del nio con sndrome de Down con sus compaeros. Porque sus compaeros de la misma edad pueden no siempre reacciona bien a esas muestras de afecto. Al principio, un compaero puede responder diciendo Vete por ah o No me abraces. Si el nio con sndrome de Down persiste, el compaero se puede enfadar o empezar a evitar la interaccin l. Por consiguiente, ser importante instruirle de forma especfica sobre el modo apropiado de saludar a sus compaeros y de responder a sus invitaciones. Por ltimo, resultar altamente beneficioso para el nio con sndrome de Down identificar y ensear las respuestas que son socialmente aceptables en cada uno de sus crculos (p. ej., chocar las manos, elevacin de los pulgares, chocar la mano de diversas formas).

Estrategias Basadas en las Consecuencias Una vez que ha ocurrido un antecedente que est asociado a una conducta anmala, el nio puede o bien mostrar esa conducta problemtica o reprimirse. La consecuencia que ofrezca el nio responda en el futuro. En el pasado, para reducir conductas problemticas los expertos recurriran ampliamente a estrategias basadas en las consecuencias una vez que surga la conducta problemtica (p. ej. medidas de castigo). Como alternativa, los educadores pueden recurrir a estrategias de carcter positivo que se ejecutan cuando no se ha emitido la conducta problemtica. Es decir, aparece el antecedente y si el nio se refrena y no realiza una conducta problemtica, se le proporcionan consecuencias especficas que aumenten l probabilidad de que el nio siga reprimindose sin mostrar conductas problemticas en el futuro. Este tipo de estrategia basada en la consecuencia se llama reforzamiento diferencial. Las acciones de reforzamiento diferencial incluyen la utilizacin de un reforzamiento tras la realizacin de una conducta alternativa apropiada (DRA), ejecutada en lugar de una conducta problemtica (Cooper et l., 1987), y la utilizacin de un reforzamiento tras la omisin de una conducta inapropiada (DRO). Los siguientes estudios de casos ilustran el uso de las acciones de reforzamiento diferencial, dirigidas a controlar conductas de escape en Sam y conductas de autoestimulacin en Paul. Estrategias para Tratar Conductas de Escape o Evitacin Dada la frecuencia con que aparecen las conductas problemticas de evitacin o escape incluso en los nios ms pequeos con sndrome de Down, a menudo es necesario incorporar estas intervenciones basadas en las consecuencias, con el fin de que el nio se beneficie de las distintas intervenciones educativas que con frecuencia trata de evitar. Un mtodo que se aplica con facilidad como reforzamiento de una conducta alternativa apropiada (DRA) es el sistema de fichas (token). Este sistema consiste en la utilizacin de un smbolo o ficha que se entrega como consecuencia de haber realizado una conducta apropiada, que puede ir acumulndose hasta ser intercambiada por un reforzador (Dalton et al., 1973); Johnston y Johnston, 197). Tal como se ilustra en el caso de Sam, el uso del sistema de fichas puede empezar a una edad muy temprana. El Caso de Sam Sam tena sndrome de Down y una edad de 2 aos y 6 meses y reciba servicios de intervencin temprana en casa. Adems de recibir terapia fsica, de lenguaje y ocupacional semanalmente, Sam reciba dos sesiones de 45 minutos de intervencin dirigida por un educador especial. Durante esas sesiones, el personal de intervencin abordaba la comunicacin receptiva y expresiva, as como las habilidades de juego (p. ej., pasar la hoja de un libro, apretar botones para tocar msica, implicarse en secuencia de juegos de pasos mltiples). Durante estas sesiones de intervencin, Sam mostraba una tendencia a realizar conductas que el personal de intervencin y la madre consideraban que interfera la adquisicin de habilidades. Durante las actividades de intervencin, Sam rehusaba responder a la profesional huyendo de ella, cubriendo su cara, o arrojando los materiales de instruccin (p. ej. juguetes, dibujos, fotos), con lo que evitaba algunas de sus actividades de intervencin.

Intervencin El equipo educativo de Sam decidi poner en marcha un sistema de reforzamiento con fichas durante estas sesiones de intervencin. Esto supuso darle fichas cuando las respuestas eran apropiadas (p. ej., imitar sonidos, sealar objetos corrientes, imitar conductas de juego), fichas que despus podran ser cambiadas por un reforzador (p. ej., acceder a su libro favorito). El equipo de Sam eligi como fichas unos determinados caracteres o figuritas (4 cm por 4 cm), y despus de despegarlas se pegaba a un tablero con velcro. La madre de Sam identific varios libros que le gustaban para utilizarlos como reforzadores que seran cambiados por las fichas, y la profesional trajo tambin juguetes (p. ej., juguetes electrnicos, granja y animalitos) que funcionaron tambin como reforzadores para otras conductas propuestas como objetivos. Inicialmente, el objetivo fue que Sam consiguiera tres fichas antes de cambiarlas por elemento reforzador. Al comienzo de la intervencin, se colocaron dos fichas en el tablero. Se le dio una instruccin (p. ej., mustrame un [nombre del objeto] en una tarea de identificacin receptiva de objetos) y, tan pronto como Sam respondi adecuadamente, se coloc en el tablero la tercera de las fichas. La profesional le reforz verbalmente (p. ej., Esto es magnfico!) e inmediatamente le cambi las tres fichas por el reforzador (p. ej., leerle unas pocas pginas de un libro). A lo largo de las sesiones de intervencin, la profesional empez a colocar menos fichas en el tablero al comienzo de la sesin (de dos baj a una y finalmente a ninguna), de modo que Sam tena que responder bien ms veces para alcanzar las tres que le daban oportunidad de premio reforzador. Y posteriormente se fue aumentando el nmero de fichas exigidas: de tres se subi hasta cinco. La preocupacin de la madre de Sam y de su profesora consista en que la conducta evitadota interfiriera la adquisicin de habilidades, al reducir el nmero de oportunidades de aprendizaje ya que buena parte del tiempo se pasaba en tratar de superar esa conducta. Con el sistema de fichas cada sesin de intervencin fue mucho ms productiva ya que aumentaba el nmero de intervenciones positivas y disminua el tiempo gastado en luchar contra esa conducta problemtica. Y on el tiempo, el propio Sam empez a incrementar la velocidad con que denominaba las nuevas habilidades. Por consiguiente, el sistema de fichas y reforzamiento consigui que Sam permaneciera ms tiempo en sus tareas y tuviera ms oportunidades de intervencin, con menos desgaste en la lucha contra la conducta conflictiva. Aplicaciones Adicionales Se han usado ampliamente los sistemas de fichas para influir sobre un nmero diverso de conductas en personas con o sin discapacidad. Las fichas pueden adoptar distintas formas. Pueden ser imgenes o dibujos preferidos, como ocurri con Sam para el que se eligieron sus imgenes favoritas. Par un nio que tenga dificultad para atender mientras se cuenta un cuento y cuyo elemento reforzador sea el colorear, los lpices de colores pueden ser sus fichas. Por ejemplo, por cada tres minutos que est atendiendo al cuento, se coloca directamente un lpiz en una caja. Una vez terminado el cuento (p. ej., de 15 minutos), se le da al nio la caja con los 5 lpices de color. O pueden ser tambin piezas de un puzzle, de modo que conseguidas todas las piezas, se deja al nio que haga el puzzle que acta como elemento reforzador.

Otra consideracin a tener en cuenta al utilizar este sistema de fichas es el criterio para ganar el reforzador o premio. Es importante fijar el criterio en un punto que el nio pueda realmente alcanzar. Por ejemplo, se puede pedir al nio que obtenga slo 4 de las 5 fichas posibles para ecibir el premio. El uso del sistema puede ir desapareciendo gradualmente, de modo que las fichas se den de manera intermitente y no de cada vez que se haga la conducta exigida. Por ejemplo, un nio puede estar ganando fichas por cada vez que muestra una conducta apropiada al cambiar de actividad. Y en lugar de darle una ficha por cada vez que lo haga adecuadamente, la reduccin consistir en dar ficha cada vez que lo haga dos veces; y conforme vaya mejorando claramente, se puede aumentar tres y cuatro veces. Al final, lo que se espera es la conducta al realizar todos los cambios de actividad en el da sea la adecuada, sin conductas difciles; al final del da se le da la ficha, y el cambio de fichas por el objeto de premio se realiza al fin de semana. A veces se pueden dar las fichas de una manera discreta, una consideracin es importante cuando los nios se encuentran en ambientes de integracin. Incluso los nios pueden aprender a darse a s mismos las fichas (automanejo), lo que hace aumentar la discrecin del sistema. Por ejemplo, un nio puede hacer una marca (ficha) en una hoja de su cuaderno durante las lecciones de la clase. Con el tiempo se puede ensear al nio a juzgar cundo ha alcanzado el criterio para ganar una ficha y acceder a obtener el premio reforzador con muy poca intervencin por parte del adulto. Estrategia para Manejar la Conducta de Autoestimulacin Aunque los nios con sndrome de Down tienden a embarcarse en conductas problemticas con frecuentes episodios de escape y atencin, existen otras conductas anmalas cuya funcin se encuentra relacionada a menudo con la retroalimentacin sensorial que le produce placer, es decir, la conducta de autoestimulacin, que puede llegar a ser particularmente problemtica. Al enfrascarse en este tipo de conducta, disminuye la oportunidad de que el nio interacte con el ambiente, con lo que pierde oportunidades muy valiosas para incrementar su aprendizaje. Adems, la conducta de autoestimulacin contribuye al aislamiento social. Por ejemplo, el nio puede ser abandonado por sus compaeros como consecuencia de esa conducta (p. ej. metiendo constantemente los dedos en la boca, haciendo ruidos especiales, utilizando objetos/juguetes de una manera inconveniente [p.ej., sacudiendo un cochecito delante de sus ojos]). Para manejar la conducta e autoestimulacin, se usa a menudo el reforzamiento diferencial de la omisin de la conducta (DRO) como estrategia basada en la consecuencia (FEPP et al., 1974). El RO implica sistemticamente dar un reforzamiento despus de un intervalo especfico de tiempo durante el cual no se ha realizado esa conducta (Cooper et al., 1987). Se us el DRO en el caso de Paul para actuar sobre su estimulacin oral. El Caso de Paul Paul era un nio de 3 aos con sndrome de Down que asista a un programa de preescolar en el que reciba intervencin intensiva cada maana durante 2 horas y

media. Por la tarde asista una clase integrada de preescolar en la que la mitad de los nios tenan discapacidad ligera y la otra mitad tenan un desarrollo normal. Paul se concentr en una conducta anmala consistente en la profusin de la lengua al tiempo que haca un ruido como de clic. Su conducta lleg a estigmatizarle, resultaba disruptiva y a menudo le impeda atender a las lecciones de grupo. Lleg a mantener esa conducta durante el 75-88% del tiempo en que fue observado durante una serie de actividades diarias en su clase de preescolar. La evaluacin funcional indic que esa conducta cumpla una funcin autoestimuladota. Es decir, se enfrascaba en ella hubiera o no otras personas, y la conducta no provocaba ningn refuerzo de tipo externo (p. ej., llamar la atencin, tener acceso a objetos de su preferencia, evitacin de una tarea). Intervencin El equipo educador de Paul decidi implementar un programa de reforzamiento diferencial en el que no slo fuese reforzado al no mostrar esa conducta (DRO), sino que hubiera una suave correccin cuando realizara la conducta. El DRO consisti en darle un reforzamiento en forma de alabanza (p. ej., Bien, ests estupendo Paul!, Qu pinta de gran muchacho tienes, Paul! o de interaccin fsica (p. ej., chocar las manos) si no realizaba esa conducta de protrusin de lengua y clickeo durante un intervalo de tiempo previamente especificado. El procedimiento de correccin consista en que la maestra mantena su mano cerca de la barbilla de Paul (sin tocarla) y cuando el nio iniciaba la conducta le deca con una voz bajita no, no. Se eligi este sistema de correccin porque consegua interrumpir la conducta de forma inmediata (mientras otros mtodos de correccin como slo el decir no, no no funcionaron), y era un procedimiento para los padres de Paul les result confortable que lo aplicara el personal escolar. Durante la fase inicial de control (es decir antes de la intervencin) la conducta autoestimuladota de Paul se daba en tal proporcin que se eligi el intervalo de 30 segundos para empezar la intervencin (es decir, 30 segundos era el perodo de tiempo ms largo durante el cual Paul se refrenara de entrar en la conducta autoestimuladora). Si el nio no realizaba protrusin de lengua y cliqueo durante 30 segundos, su maestra le aplicaba un reforzamiento en la forma de una alabanza verbal con o sin una interaccin fsica (p. ej., frotarle el brazo). Si apareca la conducta, la maestra inmediatamente colocaba su mano junto a la barbilla y le deca quedamente no, no, y Paul no reciba el refuerzo en ese intervalo de 30 segundos. Como la conducta problemtica oro-lingual de Paul se redujo cuando el refuerzo se daba a intervalos de 30 segundos, se aument el intervalo de 60 segundos. Con el tiempo el refuerzo desapareci por completo durante todas las actividades de clase, on una excepcin. El equipo de Paul advirti que el nico momento en que el nio volva a realizar la conducta de sacar la lengua era cuando tena que hacer tareas de motricidad fina (p. ej., cortar, ensartar). Fue slo en esos perodos cuando sus maestras seguan dando el reforzamiento especfico para que suprimiera la conducta autoestimulatoria. En el perodo control basal Paul se embarcaba en esta conducta el 75-55% del tiempo de observacin. A la semana de iniciar la intervencin, Paul ya estaba participando activamente en todas las actividades de la clase (con excepcin de las de motricidad fina) con niveles muy bajos (10-16% en intervalos de 60 segundos) de conducta autoestimulatoria. De este modo, la aplicacin rigurosa de la intervencin por

reforzamiento diferencial consigui una reduccin de la conducta problemtica de Paul hasta el punto de que dej de preocupar a los padres y a los miembros de su equipo educativo. Aplicaciones Adicionales Las conductas de autoestimulacin pueden adoptar diversas formas, incluidas las conductas orales como las que mostr Paul (p. ej., Cliqueo lingual, lamido de labios, chupeteo de objetos), conductas sobre todo el cuerpo (p. ej., balanceos), o manipulacin inapropiada de objetos (p. ej., agitacin repetida de un coche de juguete). Las tcnicas de reforzamiento diferencial se han aplicado con xito, consiguiendo reducciones de esas conductas hasta niveles en los que ya no se consideran un problema (porque su tasa de aparicin es muy baja o nula). Si bien la intervencin con Paul supuso un reforzamiento diferencial de otra conducta (DRO), se pueden aplicar tambin con xito otras tcnicas de reforzamiento diferencial como las que identifican una conducta especfica que se puede reforzar y que sea una alternativa incompatible con la conducta problemtica. Por ejemplo, si un nio desarrolla una conducta de autoestimulacin usando los objetos de su ambiente, se le puede reforzar sistemticamente para que realice otra accin apropiada incompatible con la anterior. Se puede reforzar la conducta de escribir con un lpiz, conducta que ser incompatible con la problemtica que el nio tena de morder y chupar la punta o el mago de ese lpiz. Reducir las conductas autoestimulatorias es especialmente importante, ya que su presencia interfiere a menudo el aprendizaje, y relegan al nio con sndrome de Down al aislamiento y la estigmatizacin. Conclusin Se ha elegido cada uno de estos casos para ilustrar la utilizacin de mtodos de intervencin basada en datos objetivos que redujeron de forma eficaz las conductas conflictivas de nios con sndrome de Down. En primer lugar, cada ejemplo ilustra la aplicacin de una estrategia de intervencin especfica. Sin embargo, las estrategias individuales de intervencin aqu descritas se aplican con frecuencia en combinacin, en forma de paquete dentro del plan de apoyo para la conducta positiva. Los planes de apoyo para conductas positivas consisten en estrategias de intervencin que se combinan para analizar y abordar los acontecimientos condicionantes, los antecedentes, la elaboracin de habilidades y las consecuencias relacionadas con la conducta conflictiva. Consideremos a un nio que entra en una conducta conflictiva de escape o evitacin condicionada durante la lectura en crculo de la maana, y que es ms probable que lo haga en los das en los que su alergia le est molestando. Un plan de apoyo para la conducta positiva puede consistir en aumentar el refuerzo durante el tiempo de lectura en crculo en los das en que muestra signos de reaccin alrgica (p. ej., nariz enrojecida, con mocos) (esto es, estrategia de acontecimiento condicionante), y en presentarle un objeto preferido como distractor durante esa actividad (p. ej., permitirle al nio que sostenga el libro mientras la maestra lee) (es decir, estrategias basada en su antecedente). Se puede tambin ensear al nio que de forma sistemtica pida abandonar la sesin de lectura en crculo (en lugar de iniciar la conducta conflictiva para escapar de esa tarea) (es decir, elaboracin de habilidades), y su maestra podra ofrecer consecuencias especficas para que la conducta es esta tarea fuera apropiada (p. ej.,

sistema de fichas) (es decir, estrategia basada en consecuencias). La eficacia de estrategias individuales de intervencin, tal como se ilustran en los ejemplos de casos, sugiere que el uso de paquetes de intervencin combinada para los nios con sndrome de Down puede resultar igualmente eficaz. En segundo lugar, se eligieron estos ejemplos de casos para reflejar especficamente algunos de los factores significativos (p. ej., problemas de sueo, conducta de escape o evitacin motivada) que se ven asociados a una conducta conflictiva en los nios con sndrome de Down. Se debe garantizar la continuidad en la investigacin para examinar las aplicaciones adicionales de los procedimientos de intervencin de carcter conductual a la hora de analizar las caractersticas especficas asociadas con el sndrome de Down. Se ha incluido dentro del fenotipo conductual que caracteriza al sndrome de Down (Fidler, 2005) el inicio temprano de la conducta conflictiva de escape y llamada de atencin (Wishart 1993 a,b). La demostracin temprana de esta conducta puede impactar de forma signifiativa y negativa los resultados que cabe esperar de los nios con sndrome de Down. Por tanto, resulta imperativo desarrollar estrategias eficaces de intervencin que se puedan aplicar desde edad ms temprana, como el sistema de fichas en el caso de Sam, con el fin de soslayar las consecuencias negativas asociadas con esas conductas desarrolladas tempranamente. De hecho, conforme las familias y las maestras se ven ms versadas en estas estrategias eficaces de intervencin, se aplica la intervencin de forma automtica con lo que una conducta conflictiva importante nunca llega a formar parte del repertorio del nio. Por ltimo, en estos ejemplos de casos la presencia de la conducta conflictiva impactaba de forma significativa el acceso del nio en, los ambientes de integracin (p. ej., clases de educacin general, sala de espera del mdico). La disminucin de conducta problemtica como resultado de la aplicacin de estas estrategias de intervencin con base conductual consigui aumentar las oportunidades exitosas de participacin en ambientes normales. De este modo, la aplicacin de la evaluacin basada en datos concretos y las estrategias de intervencin para afrontar la conducta conflictiva en los nios con sndrome de Down es importante si queremos asegurar una integracin que tenga xito en los ambientes comunitarios, sin riesgo de que sean apartados por causa de su conducta anmala. Comentario El amplio resumen expuesto habla por si mismo. Destacaramos los siguientes puntos. Primero, las experiencias que se comentan se refieren a un ambiente y formas de vida y de relacin familiar propios de Estados Unidos. No siempre la situacin, relacin familiar, y movilidad de las personas son comparables a las de pases hispanos. Segundo, dentro de la discapacidad intelectual, existe una gran variabilidad en las relaciones. Este trabajo no distingue entre diversas formas de discapacidad intelectual (p. ejemplo, autismo, sndrome de Down, parlisis infantil, etc.) Terero, es evidente l diferencia que existe entre discapacidad intelectual (retraso mental) y enfermedad mental. Es algo que habr de tenerse en cuenta a la hora de promover apoyos, recursos y asistencia.

Docilidad y conductas desafiantes Padres, profesores y terapeutas comentan con frecuencia sobre temas relacionados con la docilidad o con las conductas de resistencia de los nios y adultos con sndrome de Down. Al evaluar estas conductas, es importante determinar la frecuencia, la duracin y la intensidad. Si se describe la conducta del nio a lo largo de un da tpico, tanto en casa como en la escuela, es ms fcil determinar el hecho o suceso previo que ha podido precipitar esa conducta de oposicin o de desobediencia. Algunas de las personas con sndrome de Down sealadas como tercas, agresivas u opositoras estn realmente utilizando la conducta como un medio de comunicarse, debido a su notable dificultad de expresin verbal. Cuando se evale a una persona por sus problemas de conducta, es importante tener una clara comprensin de su desarrollo lingstico y cognitivo. Puesto que las personas con sndrome de Down tienen con frecuencia buenas habilidades sociales de adaptacin, se supone equivocadamente que sus habilidades de comprensin y produccin de lenguaje estn al mismo nivel de funcionamiento. Esta falsa impresin ocasiona dificultades en la clase o en el trabajo, especialmente si no se proporciona a la persona unos servicios de apoyo que le ayuden a desarrollar respuestas no verbales que sean socialmente apropiadas. Los nios con sndrome de Down son muy propensos a distraer a los padres y profesores cuando se han de enfrentar con una tarea dificultosa. Esto lo hacen para librarse de una situacin frustrante, y pueden ser interpretados como tercos u opositores. Al valorar a un nio o adulto con sndrome de Down en temas de docilidad, habrn de analizarse sus habilidades de habla y lenguaje, el estado de su audicin y su desarrollo cognitivo general. Si se comprende de qu modo sus puntos fuertes y dbiles en el desarrollo guardan relacin con la conducta problemtica tal como se percibe, se podr ayudar a desarrollar un plan de intervencin que sirva para la casa, la escuela o el centro de trabajo. Problemas de regresin A veces los padres de adolescentes y adultos jvenes con sndrome de Down relatan situaciones de regresin en sus habilidades de higiene personal, reduccin en su motivacin y energa para realizar sus tareas, retraimiento social y declive funcional. Muchos padres y profesionales temen que estas modificaciones en la conducta puedan ser signos precoces de enfermedad de Alzheimer; sin embargo, en la mayora de las ocasiones no es ste el caso. Estas modificaciones pueden ser signos de depresin con o sin ansiedad. Situaciones de transicin en la familia o en la escuela, como pueden ser las marchas de los hermanos para ir a la universidad o para casarse, o cambios en el estado de salud de los padres, o la salida de la escuela al terminar su etapa escolar, pueden desencadenar con frecuencia sentimientos de ansiedad o de tristeza. Para evaluar adecuadamente estos cambios en la conducta, se hace preciso realizar primero un anlisis mdico completo para descartar cualquier problema agudo o crnico de salud que pudiera ser causante o impactar sobre el funcionamiento diario en casa o en el trabajo. Si se diagnostica ansiedad o depresin, el tratamiento mdico (farmacolgico y psicoteraputico) suele ser eficaz para tratar estos sntomas. El apoyo profesional para abordar el comportamiento de los padres y del hijo les beneficiar considerablemente.

El hablar consigo mismos (soliloquios) es frecuente en los adolescentes y adultos jvenes con sndrome de Down y no suele ser signo de enfermedad psiquitrica. Pueden tambin seguir teniendo amigos imaginarios. Si bien en principio no resulta problemtico, puede haber situaciones en que estas formas de conducta se agraven hasta ocupar una gran parte de la actividad diaria del individuo. En este caso ser preciso indagar el contexto en el que el joven se encuentra, por si aparecen signos de tendencia psictica.