TRASTORNOS NARCISISTAS Y SU MEDICIN EN RORSCHACH. ESPECIAL ALUSIN A LAS SOMATIZACIONES GRAVES.

(Narcissistic disorders and their measurement using Rorschach?s test with special reference to serious somatizacion disorder.)

Isabel Cabetas Hernandez. Doctora en Psicologa. Jefe de Seccin de Seguimiento Instituto de Salud Carlos III- Ministerio de Sanidad y Consumo Sinesio Delgado, 6 28029 Madrid. ESPAA icabetas@isciii.es

RESUMEN: En los ltimos 20 o 30 aos se atiende a menos pacientes con Neurosis, dependencia excesiva del Objeto, y a ms pacientes con trastornos narcisistas. Quizs porque se tiende a buscar la personal satisfaccin antes que la buena relacin inter personal. La patologa narcisista no se limita a la grandiosidad de la psicosis, fallo del Narcisismo Secundario: Somatizacin, Melancola, Borderline, Alexitimia, o .estados lmite son fallos del Narcisismo Primario, primera etapa evolutiva humana. La relacin humana en sus comienzos, incluida la vida intra uterina, es fundante y primaria. Sus conflictos pueden suponer ms tarde fallas estructurales en la personalidad, ausencias de funcionamiento del aparato psquico. El borderline reacciona intensamente a la separacin y tiene miedo obsesivo a la prdida o aislamiento. La alexitimia es dficit en la funcin simblica, con disfuncin en la descarga pulsional, inhabilidad social y desconexin afectiva. La somatizacin es un ataque al Yo, desde el auto erotismo, anterior a la Relacin de Objeto, cuando sta se est constituyendo. La Melancola, anterior an a la somatizacin, y tambin trastorno del Narcisismo primario, es ataque al Objeto interiorizado, cuando la Relacin de Objeto comienza a diferenciarse del Sujeto Mismo.
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El psictico alucina un mundo sin Objeto. Ante un conflicto relacional la lbido Objetal vuelve al Yo, en retraccin narcisista. Adjuntamos Medicin en Rorschach de los Trastornos Narcisistas Primarios "Borderline", "Melancola" y Alexitimia y Estructura Psicosomtica. Tambin de la "Psicosis", Trastorno del Narcisismo Secundario. Abstract In the last 20-30 years we have treated fewer patients with Neurosis, excessive dependence on the Object, and more patients with narcissistic disorders. This may be because there is a tendency for patients to look for personal satisfaction before better interpersonal relationships The pathology of Narcissism is not limited to the major types of the Psychosis, a deficit in Secondary Narcissism: Somatization, Melancholy, Borderline, Alexthymia or limited states which are mistaken for Primary Narcissism, the first stage of human evolution. Human relationships at their beginning earliest, including in the intrauterine life, are basic and primary. Their conflicts can result much later in structural faults in the personality, absences in the functioning of the psychic apparatus. The Borderline reacts intensely to separations and has an obsessive fear of loss or isolation. The Alexthymia shows a deficit in the symbolic function, with a disfunction in terms of ability to express feelings, unskilfulness social skills and disconnected affection. Somatization is an attack on the Self arising from auto eroticism, before the relation with the Object, when it is constituted. Melancholy even preceding somatization and also a disorder of Primary Narcissism, is an attack on the Object interiorised, when the relationship with the Object begins to be differentiated from the Subject himself. The psychotic is deluded of a world without Object. When faced with a conflict in a relationship, the desire for the Object turns back to the Self, a narcissistic retraction. We attach Measurement by Rorschach Test of the Primary Narcissistic Disorders "Borderline", Melancholy, Alexthymia and Psychosematic Structure. Also of the "Psychosis," Disorders of Secondary Narcissisim.

Patologas Narcisistas Nos vamos a referir a una estructura inicial del desarrollo del psiquismo, remitindonos a un concepto complejo y polmico, teorizando sobre el beb, lo cual, hoy por hoy, supone teorizar sobre un fantasma terico. El Narcisismo Primario o Secundario aparecen en distintas etapas evolutivas del Ser Humano- Su adquisicin es vlida para la auto estima, la sobrevivencia, el placer (bienestar con Objeto) y el Goce (bienestar sin Objeto). La relacin objetal en s es deseable, vital y placentera. Son los trastornos narcisistas o de
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dependencia lo insano. La patologa narcisista no se limita a la grandiosidad de la psicosis, fallo del Narcisismo Secundario: Somatizacin, Melancola, Borderline, Alexitimia, o estados lmite son fallos, dficits narcisistas correspondientes a la etapa evolutiva humana del Narcisismo Primario. Slo a partir de los dos aos el nio sin falla importante en su Narcisismo Primario fortalece la diferenciacin Yo/Objeto, libido Yoica y libido Objetal. Y hasta los 6 o 7 aos, en la formacin del Super-Yo, van proporcionndose en la estructura de la Personalidad sus componentes: Yo-Ideal (aspiraciones ideales del Sujeto sobre S Mismo) e Ideal del Yo (aspiraciones ideales de sus mayores sobre el Sujeto). La armona y buena proporcin de ambas aspiraciones facilitarn la triangulacin edpica del Sujeto y la sana relacin de Objeto en su evolucin. Para cualquier individuo la representacin de Objeto es toda una red de percepciones sensoriales de Objeto. El psictico alucina la ausencia de la madre, un mundo sin Objeto. Ante un conflicto relacional la libido Objetal de psictoco vuelve al Yo, en retraccin narcisista. En los ltimos 20 o 30 aos se atiende a menos pacientes con Neurosis- dependencia excesiva del Objeto- y a ms pacientes con trastornos narcistas- predominando la libido Yoica sobre la Objetal-. Las razones son sociales y educativas: se tiende a buscar la personal satisfaccin antes que la buena relacin inter-personal. El beb, poco a poco, logra separarse de la madre como Objeto independiente. Pero antes de nacer hubo una fusin del beb con la madre sin fisuras. Luego se aora ese goce en situacin de autoerotismo (beb ensoado) a la que el paciente psicosomtico regresa. El paciente psicosomtico se origina antes de finalizar la etapa oral, quizs, como apunta Freud, ya en la vida intra-uterina, cuando tiene unidas en una 2 experiencias humanas: l Mismo y el Ser Nutricio(1), totalmente indiferenciados al comienzo y claramente reconocidos como diferentes a partir del segundo ao de vida, al final de la etapa oral, donde comienza su relacin diferenciada con un Objeto externo; la madre y los dems seres animados e inanimados de su entorno.. Su estructura psquica, que comienza a formarse, solo es al comienzo narcisista auto ertica, todava sin una precisa y pronunciada relacin objetal: obedece al principio de auto-conservacin, irrenunciable para la supervivencia. En auto-erotismo primario no hay Objeto diferenciado. A partir del segundo ao de vida el beb se reconoce distinto al Ser nutricio, que en trminos generales es la Madre Biolgica y como Madre citaremos al hablar de este Ser, aunque no es as necesariamente. Comienza para el Humano a los dos aos su capacidad para diferenciar claramente el S Mismo de la relacin con el Otro, en su desarrollo de la personalidad psquica. El beb ha salido de la etapa de auto-erotismo, donde est fundido con el Objeto-Madre, pero sigue en Narcisismo primario, donde comienza a esbozarse la diferenciacin con la Madre pero el comienzo de esta relacin Objetal diferenciada es an relacin con el Ello, que reemplaza an al Objeto. Y cuando comienza la relacin con el Objeto y el Sujeto la vive con conflicto la vuelve al Ello interiorizando esta relacin objetal: es el caso de la Melancola, una falla del Narcisismo Primario. El Sper Yo tambin se inicia, pero con gran preponderancia del Yo Ideal y leve esbozo del Ideal del Yo: El Yo Ideal es heredero del Narcisismo Primario. La relacin del beb con la madre es fundante y primaria. Las fallas de funcionamiento en esta relacin durante los primeros aos de vida- incluimos la intra uterina- del Sujeto pueden suponer ms tarde fallas estructurales en su personalidad, ausencias de funcionamiento de su aparato psquico.
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El borderline es, segn definicin del MCMI-II (Test de Millon) "una variante grave de los patrones bsicos dependiente y ambivalente, con su equilibrio afectivo en constante peligro. Reacciona intensamente a la separacin y tiene in miedo obsesivo a la prdida o aislamiento". La alexitimia hasta Sifneos, su creador en 1973, se consider enfermedad psicosomtica. En 19777 (Vogt, Busckstrummer, Ernot y Rad) se caracteriz por un dficit en la funcin simblica, con disfuncin en la descarga de las tensiones instintivas y postergacin de las reacciones impulsivas, a travs de ensoaciones y fantasas. Inhabilidad social y desconexin afectiva.

Cuando comienza el Narcisimo Primario? Freud en la segunda tpica seala como arquetipo del narcisismo primario la vida intrauterina, un estado de la libido que retorna hacia objetos interiorizados, como apunta Melanie Klein. Segn Laplanche el concepto de Narcisismo Primario prevalece errneamente en el actual pensamiento psicoanaltico, pues no es un estado an-objetal ni indiferenciado, sino retorno hacia Objetos Primarios interiorizados. Esta es la diferencia con el auto-erotismo, o investidura del Yo. De cualquier forma, la regresin al auto- erotismo o cualquier otra detencin en el proceso estructural del Narcisismo Primario (la melancola, por ej), constituyen psico-patologas que se instalan obviamente en el individuo muy temprano, cuando la madre an no se vive diferenciada de S Mismo, desde un monismo pulsional del sujeto, donde todo es libido. El conflicto entre ellas se "reduce" a que la libido est en el Yo (auto conservacin, somatizacin) o en el Objeto incipiente y muy dbil en la relacin (melancola ). Pero esta diferencia no es trivial, pues la pulsin de muerte es marcada si no hay investimiento objetal y slo investimiento Yoico. Y esto es ms patente en la auto conservacin que en el Narcisismo Primario. Entendemos as la yatrogenia que conlleva la tendencia a la somatizacin.

El paciente psicosomtico Sugiero que la somatizacin es una auto-agresin, un ataque al Yo, desde el auto erotismo propio de los comienzos de la vida del Ser Humano, auto-erotismo anterior en la evolucin a la Relacin de Objeto. La Melancola es tambin, aunque algo posterior a la somatizacin, un trastorno del Narcisismo primario. Ataque no a S mismo, sino ya al Objeto interiorizado, cuando la Relacin de Objeto comienza a diferenciarse del Sujeto Mismo en los primeros aos de su evolucin. Sostengo esto pero, como Jos Luis Pealver seala, los psicoanalistas tenemos confusin y polmica en este asunto: no hay acuerdo unnime entre nosotros. Ya Freud oscil en su dictamen: en principio consider que el auto erotismo es anterior al Narcisismo Primario. Ms tarde invirti esta conclusin, para volver nuevamente a su primera definicin. Es preciso abundar en estudios sobre el Narcisismo Primario. El melanclico en conflicto con la Madre interioriza la relacin con ella y la vive de forma ambivalente de amor-odio, pero hay Objeto, hay pulsin de vida. El paciente somtico en cambio plasma su pulsin en sensaciones corporales. En la relacin de Objeto recibe pero no emite, no asocia de forma fluda, no hace metfora de sus vivencias, no elabora mentalmente enriquecindose con soluciones alternativas a sus conflictos: pasa el conflicto de relacin al cuerpo
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sin hacer siquiera eleccin de rgano, en plena pulsin de muerte, de auto destruccin. Ej.: el nio o adulto sano que quiere ser expresivo al felicitar a la madre en su da puede alabarle con una frase a su resistencia y persistencia en las dificultades diarias , o regalarle espontneamente una figura de adorno, una tortuga por representar estas cualidades. El enfermo psico- somtico no tiene esta soltura. En los casos menos daados, le regala algo sin significado o le felicita simplemente. Y su posible insatisfaccin no registrada puede ocasionarle una angustia inexplicable. El asma, excepcionalmente, es una enfermedad psicosomtica en donde hay eleccin de rgano, lo fsico hace correlato con la enfermedad psquica. Pero en general, el Inc del enfermo psicosomtico, por su poca capacidad de metfora y simbolizacin, no elige rgano que represente su dolencia psquica, de modo que en terapia analtica es difcil de interpretar su conflicto mental. El melanclico anorxico, por ejemplo, elige el rgano aunque no llegue a hacer, como la histrica, un trastorno funcional. Pero ya es capaz de elaborar y metaforar ms sus conflictos al elegir rgano: la anorxica no incorpora el alimento como metfora de "no tragar" la relacin con la madre. La paciente con fibromialgia, desde mi entender posible melanclica, tampoco muestra marca ni lesin biolgica en sus msculos, pero si son sus msculos metafrica expresin de la fatiga crnica que le produce la demanda de su entorno. El paciente psicosomtico tiene una ms pobre elaboracin de sus conflictos, y el cuerpo, adems de quejarse, est lesionado por desplazamiento de sus heridas narcisistas. En el Sper Yo de la Melancola, aunque se constituya con ambivalencia, hay formacin del Ideal del Yo basada en la relacin de Objeto. La herida narcisista del melanclico se muestra en este continuo conflicto con su ambivalente Yo Ideal (quiere a la madre y la odia al mismo tiempo). Esto da pie a trabajar en terapia la representacin Inconsciente de su conflicto. Hay culpa pues hay relacin objetal: Hay pulsin de vida por haber relacin de Objeto. Pero en el psicosomtico predomina en el alterado Sper Yo el inacabamiento de Ideal del Yo, por lo que no hay culpa edpica y s pocas representaciones, poca elaboracin mental por dficit importante del Inc. Con un Ideal del Yo daado que le hace al paciente concentrarse en S Mismo, en sus heridas psquicas que desplaza al cuerpo, predominando la pulsin de muerte, la auto destruccin. Su escasa elaboracin mental le hace inaccesible a una profunda interpretacin analtica en terapia. cuentan tambin en terapia lo que hacen, y difcilmente lo que piensan: si no hacen no tienen qu contar, pues no hay interiorizacin. De ah la tendencia al acting y el fallo oral y retentivo., pues el Objeto es externo. Su experiencia primaria le resulta tan traumtica que reacciona desde entonces, y especialmente ante un intenso trauma adulto, con desorganizacin progresiva, escasa elaboracin mental y depresin esencial. Este es su funcionamiento mental bsico.

NO Son Trastornos Psicosomticos a) Las consecuencias psicolgicas derivadas de una enfermedad orgnica. Son trastornos psicolgicos, no psicosomticos.

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b) La simulacin o manipulacin de sntomas (Munchausen) c) Trastornos funcionales en situaciones de angustia (sntomas de conversin).

S son Trastornos Sicosomticos A)Dolencias fsicas estables, crnicas y organizadas. Con alteracin de los tejidos, primero funcional y despus lesional. B) Relacionadas con factores psquicos y mltiples C) Carentes de significado simblico evidente.

Proceso Psico Somatico Del Enfermar (Freud, Afasias, 1891). En la interconexin psique-soma hay dificultades del paciente en establecer la asociacin palabracosa a travs del Preconsciente, pues est daado el paso del vulnerable proceso primario de imgenes y emociones a su representacin de objeto y de palabra. Estos son los SINTOMAS del paciente descritos por Freud y hoy , 110 aos ms tarde, aceptados por la Escuela Francesa: a) Trastornos funcionales. b) Movimientos regresivos generalizados. c) Proceso de desorganizacin del aparato mental. Otros Sntomas Que Ayudan Al Diagnostico: Trastornos del sueo (32% de la muestra que citamos de Rorschach) Dificultades de manejo de la Agresin (36%). El contenido de los sueos responde a su escasa elaboracin psquica: Son sueos sin represin, crudos. Pobres, escasos y repetitivos. Son Criterios de Gravedad: En Actitudes: Inhibicin de la Agresividad, que produce esta destructividad interna, pues una constante en estos enfermos es la imposibilidad de atacar Objetos Internos y Externos. Rechazo de las representaciones o de los pensamientos utilizados como mecanismo de defensa Depresin latente. Angustia Difusa Apariencia masoquista Predominio de comportamientos "Acting-out" Omnipotencia Infantil Conductas de agotamiento libidinal. En Anamnesis: Duelos no elaborados Indisponibilidad de las funciones maternas durante el embarazo y la primera infancia Depresiones esenciales frecuentes, antiguas y actuales. Rachas de enfermedades
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Una vida operatoria con fallos bsicos observable en el tiempo Cambios notables de la economa elacional antiguos o recientes.

Referencia a la clasificzin de Pierre Marty Desde el psicoanlisis, que Pierre Marty comparte, podemos entender la llamada por l "mentalizacin incierta" como "escasa simbolizacin, un Prec. con potentes defensas de rechazo a concienciar y recientemente desorganizado". Si la desorganizacin del paciente la produce una enfermedad grave o sucede a la inversa, es cuestionable desde la causalidad psquica, pero todo apunta a que el paciente tiene desde el comienzo de su vida un fallo en su estructura psquica que le hace reaccionar ante un trauma con una gran desorganizacin psquica (mentalizacin incierta) y deposita en su cuerpo el conflicto, producindose la enfermedad. Y esta dinmica le caracterice a lo largo de su existencia. He de aclarar que una mentalizacin incierta significa un riesgo, pero no una certeza de afeccin somtica. Y que hay afecciones somticas en sujetos con buena mentalizacin. La clasificacin psicosomtica es una gua, pero no un artculo de f literalmente aplicable. S hay una Hiptesis Central que la Psicosomtica aporta: Frente a un traumatismo, "Cuanto mejor se mentaliza, menos se somatiza". Cuanto ms se mentaliza, dira yo. No necesariamente cuanto mejor. Pues raramente el sictico enferma.

Relacin entre patologa y personalidad del paciente psicomtico. Enfermedades psicosomticas ms frecuentes. Al haber alteracin de tejidos, el trastorno es primero funcional y luego lesional. No se elige rgano al enfermar fsicamente. En enero de 2001 la Rev. De Psicoterapia y Psicosomtica del IEPPM refleja los siguientes datos del anlisis de Clasificaciones Psicosomticas de IPSO en 1985: Sobre una muestra de 323 pacientes, los pacientes (123) con defectos comprobados de mentalizacin eran diabticos en un 55%. De incierta mentalizacin (122) mostraban Chron (64%9 o cncer de mama (46%) especialmente, y bien mentalizados RCH (46%). Una patologa psicosomtica es la hipertensin, las enfermedades cardiovasculares de forma genrica. Tambin la malnutricin, enfermedades metablicas en general, las inmunolgicas, el cncer. La patologa psicosomtica puede afectar a todos los sntomas y aparatos: conductas alimentarias de alto riesgo (regresin del melanclico?), determinados procesos asmticos, trastornos graves del sueo, trastornos del crecimiento, cuadros infecciosos repetitivos, poli artritis evolutiva, , trastornos cutneos, recto colitis ulcerosa, vmitos, algunos procesos alrgicos, lcera gastro
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duodenal, mega colon psicgeno, algunos cuadros de estreimiento, obesidad y otros De los aos 40 a 70 (Garma, 1957, y otros). Esc de Chicago, etc. se elaboran teoras psico dinmicas para relacionar patologa orgnica con estructura psquica de personalidad del paciente. Hoy, a travs del Rorschach y TAT, se observa lo contrario: una misma enfermedad se instala en pacientes con perfiles o conflictos diferentes. Y un mismo perfil o conflicto somatiza con diferentes enfermedades. S concuerdan los investigadores en considerar decisivo para desarrollar la enfermedad el "estado de desbordamiento": la sobreexcitacin so puede contenerse ni elaborarse y produce disfunciones y trastornos. Pero no coinciden en las causas de la sobreexcitacin, pues no parece haber acuerdo en que sea necesariamente los agentes externos, slo en las primeras etapas del desarrollo y si realmente (y aqu s hay acuerdo) hay fallas estructurales del psiquismo del sujeto. Recordemos que estas fallas responden al comienzo del desarrollo evolutivo y pueden ocurrir en la vida intra uterina.

Prognosis Variar segn la naturaleza del trastorno, las caractersticas psicolgicas del entorno, los factores desencadenantes, el nivel de organizacin psquica en la estructura de la personalidad del sujeto y la intensidad del proceso de desorganizacin. Y siempre considerando la estructura psquica de la personalidad del paciente en su conjunto. Hay una diferencia fundamental de pronstico segn la edad del paciente. En el adulto cuya estructura de la personalidad ya est organizada (30 aos en adelante, por Ej.) los cambios y modificaciones son difciles y limitados. En el nio todo es ms modificable cuanto antes de cerrar la adolescencia. La toma de medidas adecuadas facilitan la reversibilidad del trastorno. (Caso "C": Cambio de terapia y terapeuta y somatizaciones)

Prevencin Que puede hacernos prevenir la somatizacin en el enfermo, si en terapia no hay elaboracin de sus conflictos? La Angustia Difusa y la Depresin esencial, vaga, no objetal, no alarmante ni defensiva. Angustia y Depresin sin Objeto, con disminucin libidinal, con prdida de tono vital. En algunos sujetos esta "antesala psicosomtica" suele observarse como impacto desorganizador de algo reciente que el paciente vive (recordemos: recibe pero no emite) como una fuerte presin social. Es propio del vivir de cada da y por tanto inevitable, pero supone un desbordamiento para l, pues el impacto de lo en apariencia cotidiano bloquea e incapacita su capacidad de pensar, su fantasa y su comunicacin verbal. Generalmente, al comienzo sobreviene una angustia difusa y una depresin esencial, y a continuacin los mecanismos de defensa fracasan y los puntos de fijacin son insuficientes para detener el movimiento regresivo, dado que la elaboracin mental resulta incapaz para elaborar las vivencias.

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Cuestionarios para confirmar un trastorno narcisista Los test proyectivos estructurales y temticos, Rorschach y TAT, permiten comprobar con bastante fiabilidad a qu tipo de estructura corresponde la personalidad del sujeto, cules son los puntos focales de conflicto, defensas fundamentales, modos de contacto, niveles y tipos de ansiedad, riqueza o pobreza de la realidad, ajuste de la realidad, etc. Sera conveniente pasar en primer lugar el TAT., para que el paciente se detuviera de forma ms definitiva en el cuestionario Rorschach, que requiere mayor elaboracin. Como entrevista previa al Rorschach propongo y adjunto, (ANEXO-Apdo I) poniendo a vuestra disposicin una entrevista personal no directiva, semiabierta y dinmica, para explorar la capacidad relacional del paciente en el "aqu" y en el "ahora", su modo de vida actual, y facilitando tambin la expresin de lo ocurrido, real e imaginario, con la madre. Os propongo la entrevista previa que yo utilic en mi trabajo de Tesis de Doctorado sobre la Anorexia, en 1998, para analizar la posible medicin de Melancola en Rorschach. Fu propuesta por el Profesor Poveda en 1983 a los alumnos de la Facultad de Psicologa de la Univ. Autnoma de Madrid, y la incluyo para los que quieran conocerla. Adjuntamos en el ANEXO, Apdos II, III, y V la Medicin en Rorschach de los Trastornos Narcisistas "Borderline" y "Melancola" y "Psicosis", que trato de medir personalmente con la psicoanalista Blanca del Castillo. (Cabetas, I. Tesis Doctoral. 1998) y Alexitimia, medida igualmente en Rorschach por el Dr en Psicologa Jos Moral, de la Rubia, Psiclogo Clnico ex- residente del H. Ramn y Cajal, de Madrid. (ANEXO- ApdoIV) Inclumos as mismo Medicin en Roschach de Estructura Psicosomtica en el siguiente Apartado.

Peculiaridad estructural del paciente psicosomtico reflejada en el test de Rorschach Nos basamos en una muestra efectuada sobre 100 pacientes en 1995, en la Fundacin Jimnez Daz, facilitada por Pedro Prez Garca. Psiclogo Clnico, Jefe Asociado del Servicio de Psiquiatra. En sntesis, este es el diagnstico Rorschach del paciente psicosomtico: 1- Estructura frgil, vulnerable e inconsistente. EB Ambigual : 36%. Que unido al "coartado" (14%) forma el 50% de la muestra. Slo en 7 casos aparece el EBPER (4 extratensivos y 4 intratensivos). El estilo ambigual es irregular en el pensamiento y decisiones , se afecta mucho o es indiferente en sentimientos, y esta inconsistencia le hace vulnerable.El estilo Coartadoes defensivo, rgido, con parlisis afectiva como respuesta. 2- Poca capacidad de integracin y sntesis perceptiva, con excesiva simplificacin (Chiste: "De qu habl el cura?"- "Del pecado"-"Qu dijo?"- "No es partidario".) R, DQ+. Dd, L, Blends, 2AB + (Art + Ay)->6

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3- Distorsiones perceptivoideativas, pero no psicticas. X +% xu%, S-%, Wsum >11, Lv 1,2 Contra lo corriente, puede haber lesin con ansiedades psicticas. 4- Exceso de hostilidad y de emociones disruptivas AG, MOR. 5- Dificultades en relaciones interpersonales y control emocional No saber que hacer en desbordamiento) Bajo nivel de recursos organizados, poca tolerancia aal stress, falta de aceptacin de las necesidades afectivas, sentimientos de indefensin <Media: EA, D, T, Afr, FM +m, Blends, Cop, Sum-Pond C; >Media: MOR, S-%, SumY TRATAMIENTO El terapeuta no puede evitar, pero s paliar, la regresin y la desorganizacin mental y en actitud de escucha contener ansiedades, permitiendo que se instale un proceso de reorganizacin progresiva primero y una recuperacin de las estructuras mentales despus. Si esta reorganizacin no se instala puede sobrevenir la muerte.a la que el paciente tiende con la somatizacin, en movimiento contra evolutivo: flico>anal>oral>arcaico>perverso. En la terapia psicosomtica la prudencia de trabajar sobre el Inc. se impone, pues est perturbado. Precipitarse a la interpretacin en pleno bloqueo simblico del paciente es iatrognico. Aunque el encuadre no pueda ser psicoanaltico en sentido estricto, siempre es beneficioso un abordaje terapetico en actitud psicoanaltica de escucha y comprensin psicolgica de la situacin del paciente, que le ayude a complementar sus defensas y suplir sus dficits. Hay un contenido preverbal, arcaico, expresado a travs de la enfermedad somtica. La estructura de la personalidad del paciente muestra las dos vertientes de su tejado: el disfuncionamiento orgnico y el disfuncionamiento mental. Y las dos hay que atender. Con frecuencia, el tratamiento es interdisciplinar, biolgico y psicolgico. El paciente hablar ms de hechos concretos que de lo que siente por ellos, debido a su poca simbolizacin. En el enfermo psicosomtico no hay culpa que interpretar, pues apenas hay agresividad inconsciente en el Ideal del Yo, donde no se han establecido ligaduras fantasmticas. El Super Yo se ha formado con una dbil insistencia en el Ideal del Yo (no hay relacin de objeto firme) y una preponderancia del Yo Ideal. No se interpreta en profundidad, pero hay que evitar la regresin, cuya tendencia es mayor ante un trauma: los inmigrantes, por ej., que pierden muchas referencias, tienen ms riesgo. En momentos de crisis en vez de interpretar se hace un acompaamiento materno. No se provoca la evolucin, pero se estimula. (Ej. parto de mi paciente R.). Cuestionable: (Cristina Rola). Ofrecer el propio modelo de elaboracin psquica el terapeuta. Yo no lo hara (caso de consejo terapeuta a paciente: "di a tus hijos que te acompaen de compras"). NO es terapetico, a mi entender.

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Tratamiento en patologas por dficit EL JUEGO EN TERAPIA DE ORIENTACION PSICOANALITICA (Comunicacin Personal al Congreso Europeo de Psicoterapia-Barcelona. Septiembre 2000.) Isabel Cabetas- Javier Castelo, Psiclogo Sicoanalista- Margarita Crespo, Psicloga SicoanalistaFrancisco Delgado, Psiclogo Sicoanalista-Susana Espinosa, Mdica Sicoanalista - Aranzazu Gallego, Mdica Sicoanalista- Jess Gonzlez, Psiclogo de orientacin PsicoanalticaEl Juego es inherente al Ser Humano en Aprendizaje desde cualquier poca o cultura. Psicoteraputico, como descubren Melanie Klein, Moreno o Winnicott, trabaja las defensas del individuo o del grupo. Para el juego Psicoanaltico no hay contraindicaciones teraputicas y si recomendacin explcita ante algunos trastornos graves: Psicosis, Inteligencia Lmite, Autismo Infantil, Adolescentes Antisociales, etc. Contra algunos prejuicios, el Acting-out no se produce si adecuado encuadre y y se explicita la demanda. El psico-terapeuta ldico requiere una formacin terica y prctica especfica, ms all del propio psicoanlisis. Definimos el juego como "representacin placentera de un conflicto para elaborar la angustia y potenciar la integridad del Yo". Es aprendizaje natural propio de los seres vivos que adquieren capacidad autnoma. El juego en Terapia Psicoanaltica se trabaja como dialctica entre el Principio del Placer y el de Realidad. En patologa severa predomina al jugar la pulsin de muerte, sintomatizada en predisposicin al acting destructivo o dificultad para simbolizar o elaborar. El trauma acumulativo del paciente en Dficit estructural del Narcisismo Primario obtura la palabra, simblica de experiencias. Y dificulta la auto-percepcin del conflicto, por la intensidad de la vivencia primaria que enferma al sujeto. En estas patologas el Psicodrama estructura y contiene al paciente. En gran parte de casos precede al tratamiento individual, cuando la palabra se vive invasora y el paciente slo puede confiar mnimamente en la inter-accin a travs del cuerpo y del contexto grupal.

Proponemos El Psicodrama como juego teraputico valorando la aportacin de Moreno, su creador, al posibilitar en grupo dramatizar conflictos que desde la terapia clsica verbal slo pueden ser evocados. En Psicodrama Psicoanaltico se interpreta el Inconsciente Grupal. La mirada, ausente en Psicoanlisis tradicional, en Psicodrama modifica profundamente la transferencia clsica, que se produce aqu a dos niveles: a)- de idealizacin super-yoica hacia el terapeuta, y b)- de identificacin yoica de cada paciente con el resto del grupo. El co-ordinador impulsar la elaboracin Consciente del Inconsciente mediante las tcnicas
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psicodramticas de Soliloquio, Cambio de Roll, Doble o Espejo. Los sueos tambin pertenecen a lo conflictivo vivencial de cada sujeto. Tambin se trabajan en Psicodrama. Especialmente recomendado tanto en evaluacin diagnstica como en tratamiento es El Juego terapetuco en Nios y Adolescentes, privilegiando el Psicodrama en tratamiento de Patologas por Dficit . Exponemos por su expresividad un CASO CLINICO Antonio, 11 aos, manifiesta claro miedo a crecer rechazando como identificatoria la figura del padre, agresivo y alcohlico. La madre, que muestra su frustracin por no tener una hija, inconscientemente favorece la regresin y confusin sexual de Antonio, quien presenta actitud pasiva y conciliadora pero distnica: tiene pesadillas y bajo rendimiento escolar. En consulta Antonio pasa a dibujar libremente un macho cabrio, que con una mueca sonriente ensea apretados los dientes; delante del animal dibuja un cuenco de comida repleto, y detrs del cuenco un saco de comida con las iniciales P.R. I. Aadiendo al Dibujo la tcnica ldica del Psicodrama, el terapeuta en esta ocasin invita a Antonio a representar cada uno de los 3 elementos que ha dibujado. a) Representando al macho cabro Antonio dice que tiene hambre. Sin embargo no llega a intentar comer. Su rechazo a crecer es evidente, y as se le interpreta. b) Al hacer de comida en el cuenco Antonio se muestra asustado y exclama: "no me comas, no me comas". El miedo a la castracin, a ser devorado por el padre, es ahora manifiesto. c) Pasa a hacer de saco de comida y desvela lo que las iniciales P.R.I. quieren decir: "para raros e idiotas". Slo representando ser algo tan impersonal como el saco de comida, Antonio ha podido mostrar al terapeuta la enorme agresividad hacia el padre. Cuanto ms impersonal y cosificada es la dramatizacin hay ms libertad para expresar las emociones.

Anexo: Cuestionarios para confirmar un trastorno narcisista 1. Entrevista de orientacin dinmica propuesta como Introduccin al Rorschach 2. Cuestionario Rorschach Borderline 3. " " Melancola 4. " " Alexitimia 5. " " Psicosis Apdo 1de 5: PROPUESTA DE ENTREVISTA PERSONAL, PREVIA AL RORSCHACH Isabel Cabetas. Dra en Psicologa
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(Fuente: Profesor Poveda. Univ. Autnoma. Madrid, 1983) 1) Qu clase de persona eres? 2) Qu clase de persona es (o ha sido) tu padre? 3) Qu clase de persona es (o ha sido) tu madre? 4) Vivieron otros adultos contigo antes de los 10 aos?. Descrbelos. 5) Cul es (o era) la frase favorita de tu madre acerca de la vida? 6) Cmo te elogia (o elogiaba) tu madre? 7) Cmo te critica (o criticaba) tu madre? 8) Cuando tu madre est (o estaba) enfadada, cmo se comporta (o comportaba)? 9) Qu haces (o hacas) cuando tu madre est (o estaba) enfadada? 10) Cul era el consejo de tu madre cuando eras pequea? 11) Cul es (o era) la frase favorita de tu padre acerca de la vida? 12) Cmo te elogia (o elogiaba) tu padre? 13) Cmo te criti (o criticaba) tu padre? 14) Cuando tu padre esta (o estaba) enfadado, cmo se comporta (o comporta)ba? 15) Qu haces (o hacas) cuando tu padre est (o estaba) enfadado? 16) Cul era el consejo de tu padre cuando eras pequea? 17) Cuando te regaaban tus padres, cmo lo hacan?. Suave o duramente? 18) Por qu te regaaban? Cmo lo hacan? 19) Qu motes te pusieron de pequea? Qu significan? 20) Brevemente describe cmo se dirigan a t los mayores. 21) Qu esperaba tu madre que fueses? 22) Qu esperaba tu padre que fueses? 23) En qu medida te has acercado a lo que tus padres queran de ti? 24) Qu sentimientos, pensamientos o actitudes no revelabas en tu infancia? 25) Qu pensabas de la vida en la escuela primaria? 26) Qu pensabas de la vida en la escuela secundaria? 27) Qu cosa te gusta ms de ti? 28) Qu te disgusta ms de ti? 29) Qu cosa te gusta ms de tu madre? 30) Qu te disgusta ms de tu madre? 31) Cmo es tu vida sexual?. Descrbela brevemente. 32) Qu cuentos infantiles te gustaban ms? 33) Qu personaje del cuento te gustaba ms? Por qu? 34) Si alguien no est de acuerdo contigo, discutes o le dejas? 35) Has perdido la ilusin por las cosas, o crees que la vida no tiene sentido? 36) Cundo fue la ltima vez que pensaste en el suicidio? 37) Cundo fue la ltima vez que deseaste la muerte de alguien? 38) Supn que tus problemas continan, Qu es lo peor que puede ocurrirte dentro de 5 aos? 39) A qu edad piensas morir?. Cmo ocurrir esta muerte? 40) Si filmaran tu vida, cul sera el ttulo? 41) Qu escribiran los dems en tu epitafio? 42) Qu escribiras t en tu epitafio? 43) Qu sntomas fsicos tienes frecuentemente? 44) Recuerdas la ltima vez que te ocurri? Descrbela 45) Cuando ests enfadado, qu cosa sientes? 46) Cundo sentiste esto por primera vez? 47) Describe frente a qu situaciones demuestras estos sentimientos. 48) Cmo desearas que fuese tu madre?
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49) Cmo desearas que fuese tu padre? 50) Si te concediesen un deseo, qu o cmo querras cambiar? 51) Qu es lo que ms deseas en tu vida? 52) Qu esperas de m? (o de la entrevista) 53) Has hecho algn tipo de entrevista ltimamente? O algn tipo de consulta o tratamiento? 54) Cmo te beneficiaste? 55) Qu qued sin resolver? 56) Qu esperaras de un tratamiento ahora? 57) Cmo sabrs que has logrado resolver tu problema? 58) Cuando cambies, qu otros problemas pueden aparecer? 59) Cul es la cosa que ms te hubiera gustado escuchar en tu vida? 60) Qu es lo que nunca te dijeron y que te hubiera gustado escuchar? 61) Cual de estas posiciones existenciales piensas que es la tuya? 1- Yo estoy bien y la gente en general est bien 2- Yo estoy bien y la gente en general est mal 3- Yo estoy mal y la gente en general est bien 4- Yo estoy mal y la gente en general est mal

ANEXO. Apdo.2 de 5: TRASTORNOS DEL NARCISISMO PRIMARIO: MEDICION "BORDERLINE" En RORSCHACH. (Tesis Doctoral. I. Cabetas. 1998) Fuente: Isabel Cabetas Hernndez- Blanca del Castillo Aranda (psiclogas)

Sabemos que el trmino Borderline sigue siendo con frecuencia un trmino vago y mal definido. Borderline MCMI-II: "variante grave de los patrones bsicos dependiente y ambivalente, con su equilibrio afectivo en constante peligro. Reacciona intensamente a la separacin y tiene un miedo obsesivo a las prdida o aislamiento. Tiene ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas". En el test de Rorschach no hay datos significativos de esta personalidad en nuestras anorxicas entrevistadas. Veamos los parmetos (no incorporados formalmente por la Asociacin Internacional de Rorschach, pero tcitamente convenidos) analizados para ello: 1. Sobrecarga emocional, medida por el valor negativo de "D-Dadj". 2. Intensos Afectos, medido a travs del mucho Claroscuro en las respuestas, analizando para ello Y (>1), C?(>1), V (>0,84 = Media + DT) y T (>1). 3. Bajo control emocional, que lo mostrara la frmula de color alterada: CF + C > FC o tambin C Pura > 1 4. Elevada estimulacin emocional, medida a travs de un Afr Alto, superior a la media ms la desviacin tpica.
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5. Extratensivo. 6. S Alto, >3; que supondra que los componentes hostiles estn muy marcados. 7. F+% y X+% bajos, con valores inferiores a 0,88 y 0,87, valores respectivos de la media + la desviacin tpica. 8. eb > EA : Los estmulos irritativos superan los recursos del sujeto, con el consiguiente sufrimiento psquico. Apdo 3 de 5: TRASTORNOS DEL NARCISISMO PRIMARIO: MEDICION DE LA MELANCOLIA EN RORSCHACH. (Cabetas. I. Tesis Doctoral. 1998) Fuente: Isabel Cabetas Hernndez- Blanca del Castillo Aranda (psiclogas) Aportado por la autora al anterior II Congreso Virtual de Psiquiatra.

Variable 1: Baja Autoestima. Elementos a ponderar : IE bajo o IE alto con SumV>0 y/o MOR>2 (IE: Indice de Egocentrismo = 3r+(2)/R = 3x(Fr+rF) + Suma (2) R V : introspeccin con matices de autocrtica negativa. MOR : Percepcin de objetos daados. MOR >2: Imagen personal desvalorizada.) Variable 2: Conflicto relacional . Elementos a ponderar: 2-1) H<(H)+Hd+(Hd) y/o (H)+(A)+(Hd)+(Ad)>3 con COP y AG diferentes a (COP < 1 con AG=2 o COP=2 con AG > 1 ) 2-2) Protocolos cortos 2-3) Bl de Color.Sombr >0 2-1) H<(H)+Hd+(Hd). Nmero de Respuestas Humanas menor que de Respuestas Para-Humanas. Se espera que esto no ocurra hacia los 10 aos, pues supone que el sujeto construye su propia imagen y la percepcin del otro sobre fantasas y no sobre experiencias reales. (H)+(A)+(Hd)+(Ad)>3. Nmero de Respuestas para-humanas y para-animales mayor que 3. El adulto puede estar malinterpretando su medio ambiente social y su autoimagen. COP y AG diferentes a (COP<1 con AG=2 o COP=2 con AG> 1). Pues el sujeto no interacciona de forma positiva. 2-2) Protocolos cortos, vlidos (ms de 14 respuestas) pero inferiores a la Media. Pues salvo limitaciones intelectuales, pueden suponer intentos de ocultacin. Media de R = 22. 24 cuestionarios, el 80%, estn por debajo de la media. 20 cuestionarios, 67%, por debajo de la media -DT = 18 respuestas. 2-3) Bl de Color.Sombr >0
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Suponen experiencia emocional confusa y ambivalente.

Variable 3: Simbolizacin pobre o rgida. Elementos a ponderar en el test de Rorschach: 3-1) EB Ambigual o EB Per Rgido 3-2) FM<4 3-3) Blends < 4 3-1) EB Ambigual o EB Per Rgido. EB Ambigual: Inconsistencia o indefinicin en la resolucin de problemas. Puede mermar la eficacia del sujeto. Es modificable, esencialmente en jvenes. EB Per Rgido: Rigidificacin del estilo bsico de respuestas. Puede restar eficacia a las conductas adaptativas. 3-2) FM<4 . No hay conciencia de la insatisfaccin de necesidades bsicas (FM: Movimiento Animal). 3-3) Blends < 4 . El sujeto evita la complejidad Variable 4: Auto-exigencia elevada Elementos a ponderar: W:M >2:1 con EB Ambigual o Introtensivo Variable 5: Desapego Afectivo La inhibicin y falta de inters es propia del melanclico, embebido y absorto en su labor de duelo para nosotros enigmtica. Elementos a ponderar: 5-1) T=0 En mayores de 10 aos 5-2) Afr < 0,50 Variable 6: Tendencia al Aislamiento Elementos a ponderar: COP<2 o Aislm/R>.24 Apdo.4 de 5: TRASTORNOS DEL NARCISISMO PRIMARIO: MEDICION "ALEXITIMIA" En RORSCHACH. Fuente: aportacin del autor al anterior II Congreso Virtual de Psiquiatra Moral de la Rubia, J. (1999). La constelacin alexitmica en el Rorschach. Psicologia.COM [Online], 3 (1), 30 prrafos. Disponible en: www.psiquiatria.com/psicologia/vol3num1/art_2.htm

Apdo 5 de 5: TRASTORNOS DEL NARCISISMO SECUNDARIO:

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MEDICION DE LA MELANCOLIA EN RORSCHACH. (Cabetas. I. Tesis Doctoral. 1998) Fuente: Isabel Cabetas Hernndez- Blanca del Castillo Aranda (psiclogas)

Reflejos (Fr+rF>0) Como en la realidad, en nuestra investigacin tambin es infrecuente. Implica una autopercepcin primitiva, inmadura y narcisista, existencia de componentes narcisistas. H+A<Hd+Ad = componentes paranoides. Al no darse en nuestro estudio, podemos afirmar que estos sujetos no perciben con suspicacia el entorno humano. Dajustada > 0 slo en 8 casos. Los sujetos entrevistados tienen capacidad de control y buena tolerancia al stress.

Bibliografa .Cabetas,I. El Juego En Terapia De Orientacion Psicoanalitica." .Comunicacin al Congreso Europeo de Psicoterapia-Barcelona. Sept 2000. .Cabetas-Hernndez, I. "Tesis Doctoral. Anorexia Nervosa: La Melancola como sustrato psicopatolgico de la enfermedad". Univ. Complutense. Fac. Psicologa, Dpmto Filosofa IV. Madrid. 1998. .Freud, Sigmund; (1986). (Traduccin del alemn). Ed. Biblioteca Nueva. Tomo VI. Madrid. (1914). Introduccin al Narcisismo. (1915). Duelo y Melancola .Prez G., P. (1995) "Procesos sicosomticos. Diagnstico Diferencial". Rev. Psicoterapia y Psicosomtica. N 30/31.Pgs. 95 a 123. Trastorno Narcisista Primario o Secundario. Melancola, Psicosis, Borderline, y su distincin a travs del Test de Rorschach

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