Es imprtante que el mdico general conozca que si bien el estrabismo puede ser consecuencia de un defecto refractivo en otras ocasiones

son provocados por procesos sintomticos como ocurre en los AVE, hemorragias cerebrales, traumatismos crneo enceflicos, tumores y muchas veces relacionados con enfermedades sistmicas como la HTA y la Diabetes Mellitus. Tambin tener en cuenta que la alteracin de la posicin de los ojos monocular o binocular puede ser debido a la exoftalmia, proptosis y enoftalmia, afecciones cuya etiologa en su mayor parte se debe a procesos extraoculares. Es importante por todo esto el estudio integral y el examen oftalmolgico del paciente as como saber indicar e interpretar los exmenes complementarios. Estrabismo: Concepto: el estrabismo o heterotropia es la prdida del paralelismo de los ejes oculares. Los globos oculares poseen 3 ejes principales que son: horizontal, vertical y anteroposterior. Alrededor de estos ejes se realizan los distintos movimientos del ojo de acuerdo con el msculo extrnseco que se contrae. En estado normal debe existir paralelismo de cada uno de los 3 ejes oculares con su correspondiente del otro ojo tanto en posicin hacia el infinito como en los diferentes movimientos. Existen diferentes tipos de estrabismos, segn se afecte uno o ambos ojos se llaman monocular y binocular o alternante. Cuando la desviacin es hacia adentro, o sea, hacia la nariz, se llama convergente y en el sentido opuesto o hacia fuera se llama divergente. Si la desviacin es hacia arriba o hacia abajo el estrabismo es vertical. Segn exista o no paresia de uno o varios msculos se clasifican en: estrabismo no paraltico o concomitante y estrabismo paraltico. Estrabismo no paraltico o concomitante: ambos ojos estn afectados por un desequilibrio muscular sin dficit funcional, no hay paresia ni parlisis, no hay limitacin en la extensin del movimiento en cada ojo. Formas clnicas: Segn la direccin de la desviacin puede ser: 1- Convergente o esotropia. 2- Divergente o exotropia. 3- Vertical hacia arriba o hipertropia. 4- Vertical hacia abajo o hipotropia. Clasificacin etipatognica: 1- Motores. 2- Sensoriales. 3- Acomodativos. 4- Mixtos. Antes del primer ao de vida: Son ms frecuentes los estrabismos motores. Las alteraciones sensoriales son ms graves. Pronstico sombro. El tratamiento se hace ms difcil y duradero mientras ms temprano comience el estrabismo. Segundo ao de vida: Ms posibilidad de encontrar algn factor sensorial o acomodativo. Pronstico menos grave. 1

Tercer ao o ms: Es la edad de los estrabismos acomodativos. Tratamiento ms exitoso y fcil. En el estrabismo existe una inervacin anormal desde los centros supranucleares lo que conduce a una desproporcin en fuerza entre el poder de convergencia y divergencia. Estrabismo Paraltico: se presenta como consecuencia de paresia o parlisis de uno o ms msculos extrnsecos del ojo. Diagnstico positivo: 1- APF estrabismo ametropas neuropatas hereditarias consanguinidad 2- APP factores pre y postnatales evolucin del embarazo parto: distsico, frceps, oxgenoterapia crecimiento y desarrollo fsico y psquico medicaciones operaciones 3- Caractersticas de la desviacin: a) edad de comienzo b) tipo de comienzo: brusco, lento, intermitente. c) tipo de desviacin d) monocular o binocular 4- Cuadro clnico: signos y sntomas: a) Limitacin del movimiento ocular en el sentido del msculo afectado. b) Diplopia con falsa orientacin. c) Mareos y vrtigos. d) Como mecanismo compensador aparece la tortculis para evitar la doble visin: diplopia. e) Si se acompaa de otras alteraciones: enfermedades, sntomas. 5- Examen Fsico: General: 1- Tortculis, nistagmo. 2- Cierre espontneo de un ojo. 3- Etctera. Examen Ocular: 1- Agudeza Visual. 2- Tensin Ocular. 3- Anexos, segmento anterior, medio y fondo de ojo: ptosis palpebral, leucomas, lcera corneal, catarata, coriorretinitis, tumores. 4- Posicin primaria de la mirada ( Hishber) 2

5- Motilidad ocular. 6- Cover test. 7- Fijacin foveal. 8- Esquiascopa o refraccin. Tratamiento: Debe realizarse precozmente y en la mayora de los casos es quirrgico. Favorecer el desarrollo de su visin con ejercicios oculares y correccin de su defecto refractivo en caso de existir este . El M.G.I debe remitir a consulta de oftalmologa al nio tan pronto como comienza con el estrabismo, pues la premura del tratamiento es indispensable para la recuperacin visual y adems para el diagnstico de patologas generales que cursan con estrabismo. Diagnstico diferencial entre el estrabismo no paraltico y el paraltico: 1- La amplitud de los movimientos oculares: en el paraltico hay limitacin del movimiento del lado del msculo afectado y en el no paraltico la amplitud del movimiento es normal. 2- En el no paraltico la desviacin siempre es igual en cualquier posicin de la mirada, lo que no ocurre en el paraltico. 3- En el paraltico hay diplopia y tortcolis compensatoria que no existe en el no paraltico. Heteroforias: Puede ocurrir que la desviacin no sea permanente sino que sea slo en ocasiones, en este caso se denomina heteroforia y es el estrabismo latente. Se hacen evidentes cuando se ocluye uno de los dos ojos, o sea cuando se rompe con fines diagnsticos la visin binocular. Etiologa: Trastornos en el mecanismo de la convergencia y divergencia. Formas clnicas: 1- Esoforia: hacia adentro. 2- Exoforia: hacia fuera. 3- Hiperforia: hacia arriba. 4- Cicloforia: en sentido de torsin. Cuando existe un estado perfecto de equilibrio muscular del ojo recibe el nombre de ortoforia. Sntomas y signos: Sntomas astenpicos, nuseas, vrtigos, mareos, diplopia, cefalea, dolores oculares y confusin a la lectura. Tratamiento: Correccin del defecto refractivo y ejercicios oculares. Otros estrabismos: Estrabismos acomodativos: el origen es refractivo puro, producindose el desequilibrio como consecuencia de una ametropa. Tratamiento con espejuelos correctores los cuales se indican precozmente antes de que el proceso se instale de forma permanente, pues de ser as hay que ir a ejercicios oculares y a veces llegar hasta la ciruga. 3

Parlisis del III par: Provoca : Ptosis palpebral, globo ocular casi inmvil solo conserva los movimientos del recto externo y oblicuo superior. Desviacin hacia fuera y algo hacia abajo del globo ocular. Midriasis, prdida de la acomodacin y convergencia. Diplopia cuando se levanta el prpado. Exoftalma ligera (porque se paralizan 3 msculos rectos que atraen el ojo hacia atrs. La cabeza se inclina hacia el hombro del lado paralizado. Pronstico: depende de la causa . Etiologa: Congnita. Traumatismos ceflicos. Trastornos vasculares. Tumores compresivos entre ellos los aneurismas, periostitis, procesos inflamatorios, sfilis y diabetes. Enfermedades del S.N.C (Tabes, E. Diseminada). Hipertiroidismo, etc. Tratamiento: Debe dirigirse a la causa, pero se ocluir el ojo para evitar dilopa, adems vitaminoterapia. Ambliopa : Es la disminucin de la agudeza visual sin que exista lesin aparente en las estructuras del globo ocular. La visin no mejora con espejuelos. Cuando la ambliopa es provocada por el estravismo recibe el nombre de ambliopa estrbica. Cuando existe desviacin del globo ocular la imagen se forma en un lugar diferente de la retina que le corresponde, esto provoca diplopa y el cerebro inhibe la imagen del ojo que se desva. La inhibicin de la visin mantenida Origina la disminucin de la visin en el ojo que se encuentra en perodo de desarrollo de la funcin visual. La visin en el nio se desarrolla desde el nacimiento hasta los 5 aos, y de los 5 aos a los 8 se consolida. Por tanto una interrupcin en la primera etapa impide el desarrollo de la visin y en la segunda etapa una desvalorizacin de lo ya obtenido.De ah la importancia que tiene el diagnstico precoz del extrabismo para evitar la ambliopa estrbica . Exoftalma: Es la desviacin del ojo activa y dinmica hacia delante . Se observa en: 1- La irritacin simptica. 2- El Sndrome de Pourfour du petit. 4

3- Hipertiroidismo. 4- Afecciones hipofisiarias. 5- Vrices orbitarias. 6- Enfisema orbitario. 7- En la protusin voluntaria por contaraccin muscular. Sntomas y signos: Exoftalmo. Retraccin del prpado superior. Aumento de la hendidura parpebral. Disminuye la frecuencia del parpadeo con cierre imperfecto de los parpados. Imperfecto poder de convergencia. Proptosis: Es la protusin mecnica del globo ocular(pasiva). Formas clnicas y Etiologa: 1- Proptosis intermitente: Vrices de la rbita. Tumores vascularizados. Hemorragias orbitarias recidivantes. Infeccin de los senos etmoidales. 2- Proptosis pulstil: Fstula entre la cartida y el seno cavernoso. Tumores. Pulsacin cerebral por defectos del techo orbitario. 3- Proptosis unilateral: Tumores de origen orbitario. Lesiones inflamatorias de la rbita como celulitis, pseudotumor orbitario, abcesos, tenomitis, inflamacin de la glndula lagrimal o panoftalmitis. Otras causas: lesiones vasculares, hematoma intraorbitario y traumatismos de la cara y rbita. 4- Proptosis bilateral: Trombosis del seno cavernoso, anomalas congnitas. La pseudoproptosis se observa en una situacin en la que el globo ocular est agrandado o en la que los prpados estn retrados o muy abierto . Ejemplo: miopa, asimetra facial. Diagnstico: Explorar los ojos para ver si afecta unos o ambos ojos, si es reductible o no, si es purstil, si la protusin es anteroposterior o si est desplazada hacia arriba o abajo, si hay limitacin de los movimientos y si hay signos de inflamacin. Se realizar estudios radiogrficos de rbita y crneo y en algunas ocasiones flebografa , arteriografa y ecograma .

Enoftalma : Es el hundimiento o retraccin del globo ocular en la rbita . Etiologa: Descompresin orbitaria postquirrgica., Fractura de rbita sobre todo del suelo. Atrofia dela grasa retrorbitaria por traumatismo o involucin senil Forma parte del Sndrome Claude Bernard Horner. El tratamiento de todas las afecciones orbitarias por su complejidad es del especialista. Excluyendo las endocrinas que pueden tener tratamiento clnico, las restantes se tratarn quirrgicamente .Los pseudotumores orbitarios responden a los corticoesteroides.