Masuri de urgenta in traumatismele cranio-cerebrale

Traumatisme cranio-cerebrale reprezint cauza principal de deces. Cauza principal o reprezint cderile, accidentele rutiere i agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt: fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerrile cerebrale, injuria axonal difuz, hematoamele extradurale, subdurale i intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact cranian sever i pot fi nsoite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia cerebrala se refer la un traumatism aparent minor, nsoit de pierdere scurt a contienei. Dilacerrile cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanisme de acceleraie- deceleraie. Sunt nsoite de leziuni ale parenchimului cerebral i revrsate sanguine regionale. Unele traumatisme produc leziuni microscopice rspndite la nivelul esutului cerebral, afectnd n special axonii neuronilor. Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu dilacerrile i fracturile, sau cu plgile craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, n care contuzia emisferului cerebral se asociaz cu colecii sanguine situate n spaial subdural. Hematoamele subdurale subacute reprezint o alt categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) n interval de 4 zile i 3 sptmni de la traumatism. Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durat de mai multe sptmni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamele extradurale apar de obicei secundar fracturilor i reprezint colecii sanguine situate ntre craniu i foia extern care acoper creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociaz ntr-o proporie ridicat cu traumatisme ale altor organe i ale membrelor, de aceea, pacientul politraumatizat trebuie s beneficieze de ngrijire i tratament ntr-un centru specializat, capabil s ofere terapie intensiv pentru pacieni n stare critic, precum i tratament adecvat chirurgical, ortopedic, chirurgie toracic, chirurgie plastic i reparatorie etc. Msuri de urgen luate imediat dup incident sunt n funcie de localizarea exacta a leziunii, profunzimea i gravitatea rnii: sngerrile cu localizare strict sub scalp vor determina apariia de hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar n timp, pe msur ce rana se vindec. Aplicarea precoce de pungi cu ghea poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte important ca pungile cu gheata s nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomand nfurarea lor ntrun prosop sau ntr-o alt bucat de material, pentru a evita contactul direct dintre ghea i piele. Aplicaiile nu trebuie s depeasc 20-30 de minute i pot fi repetate, n caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea local are rol antiinflamator i analgezic, aceasta metoda avnd efect maxim imediat dup accident i utilitate mai redus la peste 24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat n special n cazul n care hematomul sau excoriaiile au aprut ca urmare a czturilor pe suprafee moi, cnd pacientul nu i-a pierdut nici un moment contiena i nu prezint dect dureri locale, tumefacie, fr semne de afectare neurologic. n cazul pierderii contienei, pacientul trebuie mai nti stabilizat din punct de vedere al respiraiei (libertatea cilor aeriene), al circulaiei sanguine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gtul (guler pentru imobilizare) i capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului, de ctre personalul specializat al salvrii, nainte ca pacientul s ajung la spital. Pacienii n stare grav trebuie transportai de urgen ntr-un centru specializat n traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilanul leziunilor. n evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scal de gravitate, numita scala 1

Glasgow. Ea ajut la ncadrarea traumatismului ntr-o form de gravitate: uoar, medie i grav. Pacienii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav. Pacienii cu traumatism cranian uor i mediu vor beneficia de examen computer tomografic cerebral pentru evaluarea gravitii sngerrilor. n funcie de rezultatul acestei examinri i de starea clinic, pacientul va rmne internat pentru supraveghere i tratament sau va fi externat, cu instruciuni adecvate pentru persoanele care l supravegheaz. Pacienii cu traumatism cranian grav sunt internai n secia de terapie intensiv pentru tratament i monitorizare adecvat. Fracturile deschise ale craniului i plgile craniocerebrale se opereaz de urgen pentru a fi curate i a se preveni infecia. Hematoamele extradurale reprezint urgene majore neurochirurgicale. Pacienii pot avea iniial o stare neurologic buna timp de cteva ore, dup care intr brusc n com. Se practic o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se opereaz de asemenea de urgen. Cele cronice, care apar mai frecvent la btrni, sunt apanajul unui traumatism minor, n antecedente, au evoluie foarte lent, pacientul acuznd cefalee i deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua guri de trepan. Hematoamele intracerebrale i dilacerrile pot apare imediat dup traumatism sau se pot dezvolta dup cteva zile. Cele care afecteaz starea de contien prin mrime i efectul de mas trebuie operate cu scopul de a scdea presiunea intracranian i de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care este indicat consultul neurologic chiar i n prezena unor traumatisme minore. Printre acestea se numr copii intre 0-3 ani, btrnii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament anticoagulant, pacienii cu antecedente neurochirurgicale. Prognostic pacientului cu traumatism cranian se coreleaz direct cu scorul Glasgow la sosirea n spital. Pacienii cu scor mare (13-15) evolueaz ulterior foarte bine. Uneori, chiar dup un traumatism minor pot s persiste simptome ca ameeli i cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an dup accident. Traumatismele craniene grave produc tulburri mentale permanente i deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent ntlnite dup fracturi craniene severe sau plgi craniocerebrale. Recuperarea dup traumatismele grave este foarte lent i incomplet, uneori putnd dura mai muli ani. (2) Traumatisme vertebro-medulare (TVM) Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - traumatismele cranio-cerebrale (TCC) i traumatismele vertebro-medulare (TVM) ocup locul principal sub raportul gravitii i al consecinelor, reprezentnd o problem de importan major din punct de vedere medical, social i economic. Mduva spinrii lombo-sacral i nervii inerveaz picioarele, bazinul, vezica urinar i intestinul gros. Senzaiile primate de la tlpi, picioare, pelvis i abdomenul inferior sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali i a mduvei spinrii ctre segmentele superioare i eventual ctre creier. TVM reprezint cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinat de caracterul leziunii medulare (leziune complet sau incomplet n sens transversal), ct i de poziia sa n sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar i sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluznd aici i primul nivel medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale i lombare) antreneaz paraplegia. Leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot nsoi de tabloul sindromului de coad de cal. Sunt boli care se produc, prin traumatisme vertebro-medulare, n accidentele de circulaie, cderi de la nlime sau sriturile n ap puin adnc. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii medulare, de fora compresiunii mduvei de ctre vertebra deplasat i de hemoragia local. n aceste condiii, pot aprea transseciuni medulare complete sau pariale. Transseciunea parial a mduvei spinrii se realizeaz cu semne senzitive i motorii specifice. 2

Compresiunea parial anterioar duce la atrofii musculare i fenomene motorii importante, dar fr tulburri de sensibilitate. Compresiunea parial posterioar provoac durere intens medular, parez discret sau paralizie, dispariia sensibilitii profunde, cu pstrarea sensibilitii superficiale i ataxie (tulburri de mers). Durerile sunt localizate la nivelul spatelui la unul sau ambele membre, sunt intermitente i nsoite sau nu de rigiditate muscular. Hemiseciunea sau compresiunea parial unilateral provoac semne diferite: pe partea leziunii provoac paralizie motorie, tulburri de sensibilitate profund i paralizie vaso-motorie (piele rece i cianotic). Pe partea opus leziunii provoac tulburri de sensibilitate superficial, adic anestezie termoalgic i scderea sensibilitii tactile. Transseciunea complet se produce, de regul, prin plgi de cuit, de glon, prin fracturi cu dislocare vertebral, prin inflamaii sau prin metastaze tumorale. Aceste transseciuni se caracterizeaz prin: pierderea imediat a sensibilitii i motricitii voluntare, n segmentul situat sub leziune pierderea controlului vezical i intestinal, dac leziunea este deasupra vertebrei cervicale 3, afecteaz i respiraia dispar reflexele tendinoase datorit ocului spinal care persist cteva sptmni, dup care revine. Apar, de asemenea, tulburri de dinamic sexual i tulburri trofice ale esuturilor. Complicaii precoce ale leziunilor spinale hipoventilaie, vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale, durere datorat presiunii, disreflexie autonom. Clasificarea leziunilor vertebrale sunt: fracturi de corp vertebral, fracturi de arc vertebral, fracturi de apofize, fracturi de lame vertebrale, fracturi ale aparatului disco- ligamentar. Leziunile medulare n funcie de gravitate determin sindromul de ntrerupere total medular (oc medular) se manifest clinic prin paraplegie flasc sub nivelul leziunii, anestezie i pierderea reflexelor, reapariia reflexelor cu paraplegie spastic (reflexe sfincteriene); apoi evoluia se face ctre vindecare sau atrofii musculare cu dispariia reflexelor. Principii de tratament. n acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne intereseaz durerea ca intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractur reflex a musculaturii paravertebrale, impoten vertebral i condiiile producerii accidentului. Pentru aceasta evaluare se contraindic: evaluarea accidentatului n ortostatism i se evit manevrele de redresare, care pot agrava leziunile medulare. Transportul: sunt necesare 4-5 persoane pentru aezarea pe targ, cu capul, toracele, bazinul n acelai plan; pentru ca leziunile coloanei dorsale n decubit dorsal; pentru fracturile coloanei lombare n decubit ventral; pentru fracturile de bazin n decubit dorsal. Fixarea capului se face cu saci de nisip aezai lateral, folosirea coleretei; trunchiul se fixeaz cu chingi; se folosete salvarea anti-oc, se face sub stricta supraveghere pentru a se depista la timp ocul traumatic. Descoperirea existenei de leziuni medulare se face numai prin examen radiologic (RMN, CT). Prognosticul ad vitam este 50% pentru leziuni cervicale i se amelioreaz treptat pn la leziuni lombare. Fracturile simple vertebrale se trateaz prin imobilizare n corset gipsat