Rapport de stage

CHU Farhat Hached

Sousse-Tunisie

Janvier Avril 2006 Elisabeth et Thomas

1. Introduction : Pour introduire ce rapport, nous aurions voulu rpondre la question qui nous fut le plus souvent pose au cours de notre stage : quels sont les lments qui peuvent motiver un tudiant belge en mdecine raliser un stage en Tunisie ? Tout simplement parce quil sagissait pour nous dune occasion unique de dcouvrir un autre pays, et en particulier ses spcificits mdicales et culturelles. Nous sommes donc partis dans un esprit douverture, tant du point de vue mdical quhumain et culturel. Ce rapport comporte deux parties: une plus pratique, avec quelques informations pour organiser au mieux son stage, lautre concernant les diffrents services que nous avons frquents au sein de lhpital Farhat Hached de Sousse. 2. Partie pratique : Comme avant tout grand dpart, on se pose bon nombre de questions. Nous avons rassembl les plus frquentes et avons tent dy rpondre au mieux. 1) Comment se rendre Sousse ? Lavion est a priori le moyen le plus pratique et le plus rapide pour se rendre en Tunisie, mais selon vos possibilits, sy rendre en voiture peut tre intressant pour effectuer dventuels dplacements. Le cot du billet davion pour 4 mois est suprieur celui dun simple vol touristique car excde 3 mois. Les prix pour un aller retour oscillent alors entre 300 et 400 . Laroport le plus proche de Sousse est Monastir, situ environ 20 km de Sousse. On peut quitter laroport par taxi (le plus cher, mais assez pratique) ou par le mtro du Sahel (qui nest autre quun train reliant les 2 villes), ou encore en prenant un bus ou un louage (taxi commun itinraire fixe). On peut galement passer par laroport de Tunis, environ 150 km au nord de Sousse. Les mmes moyens de transport sont disponibles (train, bus, louage) pour quitter la ville. Il faut compter environ 2h de route et 7 Dt (4,2 ) pour le bus. Les taxis peuvent ventuellement faire la route mais cela reviendrait beaucoup plus cher (50-60 Dt), donc non conseills. 2) A-t-on besoin dun passeport, dun visa ? Le passeport est obligatoire pour se rendre en Tunisie. Le visa lest galement pour tout sjour excdant 3 mois. Pour se le procurer, il faut se rendre dans le mois prcdant le retour au bureau des trangers , rue Bchir Sfar (perpendiculaire lavenue de la rpublique, ct de lcole des surs). Il faut se munir des photocopies suivantes : passeport avec le cachet darrive dans le pays, contrat de location, attestation de stage, ainsi que de 10 Dt par personnes et par semaines supplmentaires passes sur le territoire tunisien.

3) Comment peut-on se procurer des dinars ? On ne peut pas se procurer de dinars en Belgique, mais sur place, il y a de nombreux distributeurs de billets qui acceptent les cartes bancaires avec la fonction Maestro. Une carte de crdit nest donc pas indispensable mais peut tre pratique en cas durgence ou de problmes. En 2006, 1 Dinar tunisien valait 0,63 . 4) Quelles prcautions prendre pour sa sant ? Aucun vaccin nest obligatoire pour se rendre en Tunisie, mais ceux de lhpatite A et B sont vivement conseills. Lincidence de la tuberculose tant leve en Tunisie, il peut tre judicieux de raliser une intra-dermo raction avant et aprs le stage. Leau courante est potable Sousse, inutile de prvoir purificateurs et autres filtres. 5) Quel type de climat trouve-t-on en Tunisie ? Il est vrai quil fait souvent beau et chaud en Tunisie, mais rien nest sr jusque fin avril. Il peut tre bon de prvoir quelques pulls et une veste impermable. 6) Comment se loger Sousse ? Lhpital Farhat Hached possde un certain nombre de chambres (internat) mais nous ne savons pas dans quelle mesure elles peuvent tre mises disposition des stagiaires trangers. Dautre part, il existe un grand nombre de logements en ville (studios, appartements ou mme petites maisons) louer des prix relativement bon march. Voici quelques moyens pour trouver des adresses : - Demander autour de soi ds larrive, par exemple au personnel qui vous accueillera, comme la secrtaire du doyen de la facult. Ils auront srement une adresse vous proposer. - Lire les avis de location et de co-location affichs aux panneaux des buvettes de lhpital et de la facult. - Aller voir ladresse frquente plusieurs reprises par les stagiaires prcdents, savoir : Rsidence Jasmine Rue Lamine Chebbi Khezma Est (prononcer Rzma) 4051 Sousse Il sagit dappartements meubls trs propres et bien quips, proches de la mer mais plus loigns des hpitaux et du centre. Pour sy rendre, demandez le march couvert de Khezma, limmeuble y est accol. Le numro de tlphone du concierge(Mr Rida) est le suivant : 00216/ 98 60 62 93. Le prix est de 400 Dt par mois pour un appartement de 3 chambres avec salon, salle de bain et cuisine. Ailleurs, il faut savoir que les prix des studios pour une personnes ou autres locations de chambres oscillent autour de 100 Dt.

Pour ce rendre de l lhpital, il est possible demprunter les nombreux louages qui passent proximit (0,500 Dt) ou les taxis (1 Dt environ). Compter 5 minutes de trajet. Pour les plus tmraires, compter 20 minutes pour faire la route pied. Voici une adresse quun infirmier (Chaouachi Lassad) nous a donne : il sagit dune petite maison non meuble (mais peut-tre cela aura-t-il chang ?) situe non loin de lhpital : rue Sadok Hichri, Cit Jawahara, Tel : 00216/22 907 897.

7) O se prsenter avant de dbuter son stage? Ds votre arrive, vous devez vous rendre auprs de la secrtaire du doyen, dont le bureau est situ dans la facult de mdecine, situe juste derrire lhpital. Elle vous remettra alors vos notes daffectations pour vos diffrents stages. Vous pourrez ensuite les remettre au secrtariat du service correspondant votre stage. Vous pourrez galement vous rendre auprs du secrtaire gnral de la facult pour demander une attestation de stage qui pourra vous permettre dobtenir un accs aux muses et aux sites historiques gratuitement. Une alternative dans ce but est faire la demande pour obtenir la carte dtudiant internationale (isic) accepte par un trs grand nombre de muses et sites historiques du pays. 8) Comment se droulent les tudes en Tunisie, quel est notre statut lhpital ? Les tudes de mdecine en Tunisie sont de dure identique aux ntres : 7 ans. Mais il faut savoir quelles ont une orientation pratique plus prcoce. Au sein dun mme service, on ctoie les externes (de la 1re la 5e anne) et les internes (6-7e anne). Les rsidents sont les futurs spcialistes en cours de formation, quivalents donc aux assistants en Belgique. Enfin, le terme dassistant existe galement et correspond aux spcialistes qui continuent travailler en milieu universitaire. Ils pourront ensuite passer une agrgation pour devenir professeurs agrgs. Ds lors, notre statut en arrivant en Tunisie correspond celui de linterne tunisien, avec ses responsabilits et son rle au sein des services : raliser anamnse, examen clinique, rdaction des dossiers, demande et rcupration des examens complmentaires, 9) Comment sorganise la mdecine en Tunisie ? Nous devons souligner que les connaissances scientifiques des tudiants en mdecine tunisiens sont vraiment trs bonnes. Les questions poses par les patrons par rapport nos dossiers sont en gnral assez prcises ce qui nous permet de revoir nos cours de faon trs dtaille. Nous avons beaucoup de responsabilits, ce qui est trs formateur, mme si les autres mdecins sont en gnral toujours disponibles. Nous disposons de moyens diagnostiques et thrapeutiques suffisants, ce qui est une bonne chose pour notre formation, en pouvant donc faire des liens avec ce qui est tudi et pratiqu en Belgique. Laccessibilit des examens complmentaires plus spcifiques est donc possible mais doit tre justifie par une lettre et discute avec le chef de service. Cela nous apprend peser nos indication dexamens complmentaires.

Lhpital public dans lequel nous tions draine une grande partie du sud tunisien et de ses campagnes: on ne soigne donc pas les touristes qui consultent en gnral les hpitaux privs! La rencontre avec la population locale est bien relle, do la ncessit dapprendre quelques mots dArabe. 10) Quelle type de culture avons-nous rencontr ? La culture tunisienne est vraiment faite de paradoxes! Les jeunes vivent entre les murs lis la religion musulmane (le voile, la prire 5 fois par jour, pas dalcool, pas de cohabitation ni grossesse avant le mariage,) et les murs lis au tourisme (avec cafs, botes de nuit,). Il nest donc pas toujours facile pour eux de se situer dans tout a! Dautre part, nous avons bnfici dun accueil vraiment chaleureux de la part des Tunisiens. Par exemple, alors que nous ntions l que depuis quelques jours, nous avons t invit par plusieurs voisins qui ne nous connaissaient pas pour la fte du mouton. Ils sont galement trs spontans et trs solidaires entre eux : les patients sentraident normment lors de leurs hospitalisations. Les plus jeunes aident les plus gs: cest quelque chose de tout fait naturel chez eux! 3. Services et stages 1) Mdecine interne, Pathologies infectieuses et Gastro-entrologie (Professeur A. Letaief) Il sagit dun service trs complet car regroupant trois spcialits, ce qui permet de voir, dapprendre beaucoup de choses et de progresser normment en 2 mois. Laspect intressant dun tel regroupement est une prise en charge globale de chaque malade. En tant quinternes, nous sommes responsabiliss envers un certains nombres de malades dans le service quil faut suivre et examiner quotidiennement. Les pathologies rencontres sont trs varies et assez semblables celles rencontres chez nous. La tuberculose y est assez frquente. On retrouve galement des cas de RAA et de brucellose (rgion endmique). De faon gnrale, on peut voir de nombreuses pathologies comme : LED, Polyarthrite rhumatode, sclrodermie, syndrome sec, rysiple, le diabte et ses complication pylonphrite, HIV, hpatite, maladies inflammatoires digestives, Chaque journe dbute 8h15 par le staff des entrants o les internes et les rsidents prsentent les malades qui ont t admis durant les dernires 24 heures dans le service. Les assistants et professeurs nous font part alors de leurs ventuelles remarques et conseils pour la suite de la prise en charge. Le staff termin, les internes assurent donc le suivi, sous la supervision avise des rsidents et assistants. Chaque lundi aprs midi est consacr au staff des sortants, o lon prsente les malades ayant quitt le service durant la semaine. Cela permet de prendre du recul face au suivi et la prise en charge de chaque malade durant son hospitalisation. Ce staff est donc galement trs formateur. Chaque mercredi matin se droule la grande visite. Les internes ou les rsidents doivent prsenter les malades quils suivent devant la chef de service et tout le personnel mdical et paramdical; tout lintrt tant de prendre connaissance des autres pathologies du service et de mieux cerner les diffrentes prises en charge.

Le vendredi aprs midi, sorganise du staff des bibliographies o lun des membre de lquipe prsente un article de la littrature ou expose un problme clinique particulier du service. Il y a un certain nombre de gardes effectuer. Leur frquence varie en fonction du nombre de stagiaires. Nous tions toujours accompagns dun rsident. Notre rle tait dassurer une surveillance du service, ainsi que donner des avis aux urgences et envisager les hospitalisations. Noubliez pas que vous devez galement tre prsents le samedi matin! Bref, ce stage est vraiment conseiller tant pour la diversit mdicale que pour lambiance de travail qui y rgne. 2) Gyncologie obsttrique (Professeur Khairi) Il sagit dun trs gros service qui voit passer normment de patientes. Je vous le conseille donc vivement. Chaque matin, les internes prsentent les cas difficiles de la garde. Celles-ci se font par groupe de 6 internes et de 2 rsidents pour toute la gynco-obsttrique. Le mercredi aprs-midi est consacr la prsentation des patientes opres. Le service est divis en 4 sous services : Les urgences gynco On y voit toutes sortes de pathologies (et notamment du premier trimestre de grossesse, ce qui est plus rare dans les autres sous services). Jai donc appris pouvoir ragir de faon rapide devant un grand nombre de problmes et cerner les vraies urgences : faussescouches, avortement, grossesses extra-utrines, infections, On apprend les TV, mise de spculums, prlvement vaginaux, En tant quinterne, on est amen grer seuls ces urgences; il y a parfois une mdecin de sant pour nous aider. En cas de problme, on peut toujours appeler les rsidents. Le problme majeur de ce service reste la langue car tout se fait en Arabe et les autres internes nont pas toujours le temps de traduire. On est donc fort dpendant deux Le prnatal avec les blocs daccouchement Je vous le conseille vraiment car cest l que vous apprendrez grer une femme en travail: surveillance de monitoring, valuation des dilatation, effacement du col, dclenchement ventuel, Vous pourrez galement recoudre de nombreuses pisiotomies, et faire des accouchements. Il est intressant de suivre les sages-femmes qui font la majorit du travail, nappelant le rsident quen cas de problme (forceps, hmorragie,). Il y a parfois jusqu 30 accouchements par jour: cest donc pour nous la possibilit de voir beaucoup daccouchements et pas mal de complications possibles!! Vous pouvez galement aller au bloc opratoire avec les rsidents pour assister aux csariennes. Le service des grossesses risques Linterne a ses propres patientes et les prend compltement en charge(admission , surveillance quotidienne, examens complmentaires) avec laide du rsident et des avis des patrons qui font une visite quotidienne. Linterne doit donc prsenter ses dossiers chaque jour. Cest loccasion dapprendre grer les diabtes de grossesse, HTA, grossesse gmellaires, RCIU, RPM,

Le service de gynco L aussi, linterne prend les patientes compltement en charge, de ladmission la sortie. On voit toutes sortes de problmes comme fibromes, cancers, kystes,... Vous pouvez assister aux oprations avec les patrons. Les patrons tunisiens voulaient que je passe par les 4 sous-services. Je vous conseille de passer un maximum de temps en prnatale et aux grossesses risque. Je vous conseille galement daller assister aux consultations externes. 3) Cardiologie (Professeur H. Ammar) Comme la plupart des services ici, le service de cardiologie est galement divis en un ct homme et ct femme. Jai travaill cette fois-ci du ct des hommes. Cela ma permis dacqurir un peu plus dautonomie car les hommes ont une meilleure connaissance de la langue franaise que les femmes. Chaque journe commenait galement par un staff o les internes prsentaient les malades admis durant la garde, en prcisant les hypothses diagnostiques les plus probables et en les justifiant au mieux en fonction des observations faites et des rsultats des examens complmentaires. Ensuite, il faut examiner les malades dont on est responsable, raliser et interprter les ECG, rcuprer les examens complmentaires et mettre jour les dossiers. Quotidiennement, les assistants font leurs visites. Il faut alors prsenter chaque malade en prcisant les lments pertinents de leur volution. Les dcisions thrapeutiques sont du ressort de lassistant et du rsident. Jai pu galement assister un grand nombre dchographies et autres examens complmentaires de cardiologie tels les preuves deffort et coronarographies (ces dernires tant ralises lhpital Sahloul, la salle de cathtrisme tant dfectueuse Farhat Hached). Les pathologies rencontres sont galement assez semblables celles rencontres en Belgique, savoir les syndromes coronariens, les troubles du rythme, les myo-, pri- et endocardites, les pathologies valvulaires, ces dernires avec une certaine prpondrance vu la frquence plus leve du RAA dans ces rgions, les problmes de syncopes, Jai particulirement apprci ce stage pour la bonne ambiance au sein du service, le srieux de la prise en charge par les mdecins et lencadrement dont jai pu bnficier. La position en premire ligne des internes responsabilise face au suivi des personnes hospitalises, ce qui est extrmement formateur. 4. Conclusion Ce stage fut pour nous une exprience trs enrichissante, tant du point de vue mdical quhumain. Nous avons surtout appris prendre notre part de responsabilits vis--vis du suivi des personnes hospitalises, ainsi qu entreprendre les premires dmarches diagnostiques face aux diffrents problmes concerns. Nous tenons galement souligner lexcellent accueil et encadrement dont nous avions bnfici durant nos stages. Pour tre complet, nous soulignerons la principale note ngative du stage qui est le problme de la langue et de la dpendance vis vis des autres internes pour les diffrents interrogatoires. Mais cela ne nous a pas empchs de passer un trs bon stage et davoir de bons contacts avec les malades, ce qui peut tre facilit par un apprentissage rudimentaire de la langue.