Mr Jean-Claude Manderscheid

Modles et principes en ducation pour la sant

In: Revue franaise de pdagogie. Volume 107, 1994. pp. 81-96.

Rsum Cet article, tout d'abord, constate le peu d'intrt que les spcialistes franais des sciences de l'ducation ont accord jusqu' prsent l'ducation pour la sant, compar ce qui peut tre observ dans les pays anglophones. Une raison possible de cet tat de fait pourrait tre une conception restrictive de la sant. L'auteur propose donc, comme pralable, une rflexion sur les dfinitions de la sant et de l'ducation pour la sant. Il prsente ensuite quelques modles en ducation pour la sant qui illustrent les diffrentes approches possibles : l'action visant l'individu ou le groupe social, la cible tant passive ou participant l'action. C'est l'occasion de faire mieux connatre des modles nord-amricains tels que le self efficacy ou le health belief model . C'est aussi l'occasion de prsenter un modle original de type sociopolitique conu lors d'une collaboration entre J.-P. Pages et l'auteur. En conclusion l'article donne un exemple d'utilisation de ces modles dans une action d'ducation pour la sant ralise dans le dpartement de l'Hrault. Abstract Firstly, this paper points out the low interest in health education of French specialists in educational sciences, in comparison with English-speaking ones. A reason for such a situation could be a misconception of health. Therefore the author suggests a preliminary discussion about definitions of health an health education. He then presents some theoretical models in health education in order to exemplify the different available approaches : from individual to social target, from non implicated to participating target. It is an opportunity to improve French readers' knowledge about North American models such as self efficacy or health belief model . It is also an opportunity to present a new sociopolitical model conceived with J.-P. Pages. The conclusion provides an example of implementation of such models with an health education action performed in the Hrault department.

Citer ce document / Cite this document : Manderscheid Jean-Claude. Modles et principes en ducation pour la sant. In: Revue franaise de pdagogie. Volume 107, 1994. pp. 81-96. doi : 10.3406/rfp.1994.1265 http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfp_0556-7807_1994_num_107_1_1265

Modles et principes en ducation pour la sant

Jean-Claude Manderscheid

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INTRODUCTION Contrairement ce qui peut tre observ dans les pays anglo-saxons, en France les spcialistes de l'ducation se sont encore relativement peu intresss l'ducation pour la sant. Peut tre cette situation doit-elle tre attribue une conception troite de la sant dans notre pays. Aussi il nous parat difficile de parler de modles en ducation pour la sant sans dfinir au prala ble ce que nous mettons sous les termes de sant et d'ducation pour la sant. En effet l'interprta tion des modles ne peut prendre corps qu' la lumire du sens que nous donnons aux mots.

Notons par ailleurs que toute dfinition dans ce domaine rpond un point de vue, un parti pris, un enjeu. Certes, elle peut tre argumente ou justifie, mais elle n'est jamais neutre et engage son auteur. Il est donc illusoire de croire ici une dfinition purement objective, car la dfinition dans ce cas ne fait pas que dcrire ; pour tre opratoire elle doit aussi donner sens l'objet dfini ; or l'objet n'a de sens que parce qu'il est peru par un sujet. Une recherche inconditionnelle d' objectivit en sciences humaines a conduit un grand nombre de nos contemporains se dissimuler derrire des analyses purement techniques, impersonnelles, et 81

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de ce fait dissimuler l'essentiel derrire le contingent. On s'est ainsi souvent cantonn la didactique pour oublier l'ducation, on s'est trop longtemps attard sur le biologique pour ignorer le sujet. Nous ne pouvons nous contenter de ce genre de discours pour parler de sant et d'ducation alors que l'une et l'autre touchent des objets symboliques fondamentaux : la vie, la mort, le bonheur, le devenir, la perptuation de l'espce, de la culture, des valeurs du groupe, de soi. Nous serons donc amen choisir, discuter et en fin de compte, proposer des dfinitions qui intgrent sans les cacher les valeurs qui les fon dent et qui nous permettent une analyse coh rente des modles en ducation pour la sant.

Son caractre subjectif tient ce que cette dfinition se fonde sur la notion de bien-tre qui est une perception individuelle, non quantifiable et dpend d'un contexte temporel, culturel et social. La notion de bien-tre nous confronte obligatoir ement un systme de valeurs. C'est ce qu'ex prime G. Canguilhem [12] lorsqu'il crit le normal n'est pas un jugement de ralit, c'est un juge ment de valeur et reprenant K. Jaspers, il pr cise c'est l'apprciation des patients et les ides dominantes du milieu social plus que le jugement des mdecins qui dtermine ce qu'on appelle maladie . Plus que la lsion, c'est souvent la perception de la lsion qui est traumatisante, cette lsion vcue comme une dchance. L'ide de sant est donc propre chacun, lie l'image de soi, l'image que le sujet croit ( tort ou raison) donner de lui aux autres. Pour R. Dubos [19] il n'est pas possible de dfinir la sant dans l'abstrait. Ses critres diff rent avec le milieu ainsi qu'avec les normes et l'histoire du groupe considr. Mais surtout les critres de la sant sont fonction des aspirations et des besoins de chaque individu. II nous faut donc bien accepter cette part de subjectivit et de relativit inhrente la sant. Au risque d'y perdre peut tre en prcision, nous y gagnerons coup sr en pertinence. Le point de vue utopique de la dfinition de l'OMS se situe, d'une part dans la volont de faire accder un bien-tre complet, d'autre part dans l'objectif tacite de faire accder tous les sujets ce bien-tre complet. Cet objectif fut d'ailleurs raffirm lors de la confrence de Aima Atta en 1 976 dans le slogan la sant pour tous en l'an 2000 . Cette utopie d'une vie sans conflits, ni checs, ni souffrances, qui caractrise la plupart des projets d'aprs guerre manant de l'Organisat ion des Nations Unies (ONU), ne doit pas tre prise au pied de la lettre. Elle cristallise l'lan de gnrosit, l'idal et la qute du bonheur de cette poque. Il s'agit plus d'un phare qui indique le chemin, la bonne direction ne jamais perdre de vue, plutt qu'un objectif atteindre concrte ment, totalement et court terme. R. Dubos [19] souligne que l'utopie de la sant absolue pos sde un pouvoir dynamique du fait que, comme n'importe quel idal, elle propose un but attein dre et tend diriger la recherche mdicale vers ce but. L'espoir que la maladie puisse disparatre compltement ne devient un dangereux mirage que quand on oublie qu'il n'est pas ralisable .

DFINITIONS PRALABLES La sant En 1946, dans le premier article de sa constitut ion, l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) dfinit la sant comme un tat de complet bientre physique, psychique et social et pas seule ment l'absence de maladie et d'infirmit . Cette dfinition a l'intrt de rappeler que l'homme n'est pas seulement un corps physique, mais plus encore un tre pensant et socialis. Ainsi sont poses les trois dimensions fondament ales de la sant (physique, psychique et sociale) dont dcouleront de nombreuses autres : polit ique, thique, spirituelle, environnementale, etc. Un autre intrt de cette dfinition est de parler de la sant et pas seulement de ce qu'elle n'est pas. C'est en ce sens une dfinition positive. Dans une ralit qui n'est pas forcment binaire, le vrai ne se rduit pas au complmentaire du faux. Ainsi le mal tre n'est pas toujours reconnu comme une maladie et inversement l'infirmit n'est pas systmatiquement synonyme d'invalidit. Au del de ces deux qualits, cette dfinition appelle quelques remarques, principalement sur quatre points : son caractre subjectif, son point de vue utopique, son aspect statique, sa dimension sociale. 82 Revue Franaise de Pdagogie, n 107, avril-mai-juin 1994

L'aspect statique de la dfinition est dtermin par le terme tat . Or beaucoup d'auteurs s'ac cordent pour voir dans la sant plutt un quilibre dynamique, une capacit de l'homme s'adapter son environnement, supporter les agressions de ce dernier. Pour illustrer cela, I. Gordon [1] crit que l'homme et l'humanit sont perptuel lement en lutte : contre des microbes, contre une belle-mre impossible, contre les chauffards pris de boisson ou contre les rayonnements cosmiques venus de l'espace infini... Le caractre positif de la sant ne rside pas dans un certain tat mais bien dans cette lutte, cet effort pour atteindre un but qui, tant parfait, est hors de notre porte . Il faut bien comprendre que cet quilibre recherch, lieu de confrontation de forces antagonistes et changeantes, est instable, remis en cause cha que instant. Dans ses mmoires, G. Thibon [42] se souvient que s'inquitant de la sant d'une voisine malade (c'tait au dbut du sicle en milieu pay san), le mari lui rpondit aujourd'hui, elle est vertueuse , et G. Thibon de remarquer que ce paysan retrouvait intuitivement l'tymologie du mot vertu, c'est dire virtus voulant dire force. Pour R. Dubos cette dynamique est d'autant plus ncessaire que le milieu est changeant et il remarque que dans une large mesure, les mala dies qui caractrisent les socits trs urbanises et industrialises sont les manifestations des effets des forces nouvelles, manant du milieu, auquel l'homme n'a pas eu la possibilit de s'adapter . Il faut noter ainsi que cet quilibre qu'est la sant, ne se dfinit pas un instant donn, mais dans le temps, dans la dure. En effet l'quilibre d'un moment dpend trs largement des situa tions antrieures. En matire de sant nous pou vons parler de capitalisation des ressources de la vie quotidienne ou, l'inverse, de leur dilapidation par des comportements et des pratiques inadapt es. La dimension sociale de la sant qui est vo que dans la dfinition par la notion de bien tre social, mrite d'tre souligne et prcise sur au moins trois points. 1) La sant d'un sujet est lie la sant de la collectivit dans laquelle il vit. Par exemple la diffusion d'une pidmie ou la persistance d'une endmie est directement lie l'importance du rservoir de virus [2], ce rservoir de virus tant le plus souvent l'ensemble des sujets

mins. Ce phnomne est parfaitement illustr par la progression exponentielle de l'pidmie du sida ses dbuts. 2) L'individu conoit la sant travers un mo dle social de celle-ci. Le mot embonpoint ne vient-il pas de l'expression en bon point , en bonne situation, en bonne position (sous-entendue sociale), propose au XVIe sicle par Clment Marot [15] ? Mais les desses de Rubens ne const ituent plus aujourd'hui un modle de sant. R. Dubos [19] fait remarquer ce propos qu'il est stupfiant de penser que, dans la plupart des pays de l'Europe mridionale, il s'est produit une slection de l'hyperthyroidisme aux XVIe et XVIIe sicles par le simple fait que cette maladie y passait alors pour rendre les jeunes femmes plus sduisantes . 3) La sant d'un sujet dpend largement du contexte social. La croissance actuelle du ch mage, la prcarit sont autant de freins la sant et ce par des mcanismes multiples : la diminution de l'accessibilit aux structures de soins et le manque d'hygine ; l'mergence de besoins plus fondamentaux, plus urgents, plus immdiats : manger, dormir, se protger du froid ; le capital sant long terme n'est alors plus une priorit ; la dsinsertion sociale et l'isolement physi queet moral, sources de dpression. Les nouveaux modes de vie entranant des mod ifications des structures familiales posent le pro blme de l'isolement des sujets et en particulier des personnes ges. Pour rsumer je dirais que la sant est : la capacit qu'a le sujet de mettre en valeur sans les dilapider, des ressources physiques, intellectuelles et affectives, pour s'adapter constamment un milieu agressif et changeant, de sorte pouvoir vivre de faon autonome et socialement intgre, aussi efficacement, aussi pleinement et aussi longtemps que possible, dans des situations successives proches de l'quilibre, o la gne et la souffrance physique et mentale sont minimes ou tout au moins supportab les, et o le plaisir de vivre est suffisant pour rendre l'existence acceptable, sinon agrable. Modles et principes en ducation pour la sant 83

L'ducation pour la sant Tout d'abord il faut distinguer l'ducation pour la sant de la promotion de la sant ou de la prvention en gnral. La prvention utilise trois types de moyens : des dmarches lgales qui consistent en lois, dcrets et rglements imposant aux citoyens un cadre suppos favoriser la sant directement ou indirectement ; des moyens techniques comme les vaccins, l'assainissement des lieux habits, le traitement des eaux, etc. ; l'incitation des citoyens adopter des com portements propres favoriser leur sant. L'ducation pour la sant se situe dans cette approche incitative, sans pour autant en utiliser obligatoirement tous les moyens. Parmi les nombreuses dfinitions de l'ducation pour la sant, nous avons retenu comme point de dpart notre rflexion celle de L. Green [22] pour qui l'ducation pour la sant est toute combinaison d'expriences d'apprentissage conue pour faciliter des adaptations volontaires du comportement conduisant la sant . A. Rochon [37] commente cette dfinition en soulignant l'importance de chaque mot. Nous reprenons notre compte et compltons ce commentaire : combinaison indique l'importance de la complmentarit des approches ducatives ; exprience d'apprentissage insiste sur la ncessit d'une pdagogie active permettant l'intgration, la rappropriation des lments cognitifs (connaissances) affectifs (attitudes et valeurs) et psychomoteurs (habilits) favorisant la ralisation d'un comportement ; conue indique la ncessit d'une rflexion pralable, si possible fonde sur une mthode, des principes, des modles thoriques dj prouvs ; faciliter situe le rle de l'ducateur dans sa fonction de guide qui doit respecter la personnal it du sujet duqu, voire favoriser son accession l'autonomie, l'autodtermination ; adaptation montre qu'il ne s'agit pas de pro poser des solutions toutes faites, mais de donner des outils au sujet pour l'aider trouver une approche qui tienne compte de sa personnalit, de sa situation, de sa culture, de son histoire ; 84 Revue Franaise de Pdagogie, n 107, avril-mai-juin 1994

volontaire renforce l'ide d'autonomie et d'autodtermination, cl de vote de tout proces sus vritablement ducatif ; comportement conduisant la sant fixe l'objectif de l'ducation pour la sant : la sant grce certains comportements. J. Bury [11] fait une classification des dfinitions de l'ducation pour la sant en fonction des mthodes sous-jacentes. Il en distingue trois grands types : celles se fondant sur une information se vou lant neutre et faisant appel uniquement la ra ison, au bon sens du sujet ; celles correspondant des approches sug gestives, visant la modification systmatique et planifie des comportements des individus et des groupes leur insu ; celles enfin se rclamant d'un idal ducatif et visant la motivation et la participation pour entraner un comportement volontaire adapt. La dfinition de L. Green que nous avons choi sie se situe tout fait dans l'approche ducative. De notre point de vue, l'ducation pour la sant est avant tout de l'ducation et bien y regarder l'ducation gnrale bien pense est dj de l'ducation la sant dans la mesure o elle participe l'panouissement du sujet, son accession l'autonomie, son intgration sociale. L'approche informative a fait la preuve de ses limites, d'une part parce qu'une information n'est jamais vraiment neutre, du simple fait d'tre choi sie plutt qu'une autre, d'autre part parce que nous savons bien que la plupart de nos comporte ments ne sont pas la consquence ou l'aboutiss ement d'une argumentation totalement rationnelle et consciente. Avec J. Bury, il faut se rendre l'vidence, les gens informs ne changent pas ncessairement leur comportement face la sant. l'oppos, l'approche suggestive ne fait pas appel au raisonnement conscient de la part du sujet. l'instar de la publicit elle exploite au contraire, l'insu du sujet, les mcanismes inconscients de prise de dcision. Cette approche qui n'est pas loigne de la manipulation, n'est pas sans soulever des interrogations sur le plan thique. Parmi ces approches, l'ducation pour la sant doit emprunter la voie troite entre la part de libert ncessaire pour faire l'apprentissage de

l'autonomie, et la contrainte des valeurs fixant les limites de cette autonomie. Mais les frontires ne sont pas franches et l'ducateur doit toujours se garder d'un risque de drive d'un ct ou de l'autre. Idal difficile, peut tre utopique, parfois compliqu par des contextes sociaux particuliers. L'absence de la dimension sociale est notre avis la seule lacune majeure de la dfinition de L. Green. L'ducateur ne doit pas perdre de vue que le sujet duqu est un sujet social et que sa sant perue ou relle est largement tributaire du milieu dans lequel il volue, des contingences sociales et politiques. Pour notre part nous dirons que l'ducation pour la sant est: l'ensemble labor et cohrent des interven tions sur le sujet et sur le groupe ; qui doivent aider le sujet vouloir, pouvoir et savoir ; choisir et adopter de faon responsable, libre et claire ; des attitudes et des comportements propres favoriser sa sant et celle du groupe. C'est la lumire de ces dfinitions, travers la grille de lecture qu'elles nous proposent, que nous allons maintenant examiner quelques modles en ducations pour la sant, en nous rfrant pour une bonne part des sources anglo-saxonnes encore mal connues en France.

nous distinguerons des modles passifs et des modles participatifs . L'approche individuelle de l'ducation pour la sant Selon la thorie de la soumission librement consentie propose par J.-L. Beauvois et R.-V. Joule [6] l'action prcde la pense, alors que dans le Health Belief Model [3] par exemp le le traitement de l'information et des contenus symboliques est suppos prcder et dterminer l'action. Nous parlerons par la suite d'approche action-pense pour dsigner celle o l'action prcde la pense et d'approche penseaction pour dsigner celles o la pense pr cde l'action. L'approche action-pense ou la thorie de la soumission librement consentie J.-L. Beauvois et R.-V. Joule [5], [6], [25] cons tatent que les mthodes informatives faisant appel au raisonnement et au bon sens ne sont pas les plus efficaces pour influencer autrui dans ses choix, ses opinions, ses comportements. Ils en concluent que les choix, les opinions ne sont pas prdtermins par les ides, mais par les actions. Telle est l'hypothse fondamentale sur laquelle repose la thorie de l'engagement. J.-L. Beauvois et R.-V. Joule citent plusieurs auteurs amricains ayant expriment et tabli la thorie de l'engagement [5]. Selon cette thorie, un individu ayant accept d'mettre un comporte ment en opposition avec ses opinions et attitudes, pour peu qu'il ait le sentiment de l'avoir fait libr ement, sera beaucoup plus enclin reproduire ce comportement ou un comportement allant dans le mme sens sans que personne ne le lui demande. L'explication d'une telle raction doit tre recher chedans le concept de justification et dans la thorie de la dissonance cognitive. Disons trs schmatiquement que si le sujet a mis le com portement sans contrainte perue (absence de forte menace ou de forte rcompense), c'est-dire sans justification externe de son comporte ment, alors il devra trouver cette justification en lui-mme (justification interne). Si de plus le com portement ralis par le sujet est en dsaccord avec ses ides, ses opinions et attitudes, ce der nier prouvera un sentiment d'inconfort psychoa ffectif qui le conduira modifier ses opinions et attitudes pour les mettre en accord avec ce Modles et principes en ducation pour la sant 85

LES MODLES ET PRINCIPES Nous avons tabli une classification reposant sur deux critres : la nature de la cible : le sujet ou le groupe, le rle de la cible : plus ou moins actif. Nous prsenterons d'abord des approches que nous qualifierons d'individuelles, dans la mesure o l'objet d'tude est l'individu, mme si celui-ci est parfois replac dans un contexte social. Dans un deuxime temps, nous envisagerons des approches que nous appellerons sociales et polit iques du fait qu'elles s'intressent des groupes, leur structure, leur fonctionnement. Cette dis tinction entre individuel et social revient en fait aborder les problmes un niveau qui peut tre soit intra, soit interindividuel ou intrasituationnel. Au sein de chacun de ces deux premiers groupes,

comportement mis. C'est la thorie de la disso nance cognitive. Partant de l, J.-L. Beauvois et R.-V. Joule pro posent la stratgie qui consiste amener le sujet mettre le comportement souhait, en le mettant d'abord en situation de raliser un premier acte peu coteux et qu'il ne peut donc pas refuser. Ce premier acte cependant engage le sujet et le con duit vers d'autres actes de plus en plus coteux, de plus en plus engageants qui aboutissent au comportement attendu. Si la thorie de l'engagement, travers des techniques comme celles du pied dans la porte ou de l' amorage ainsi que le concept de soumission librement consentie , a souvent fait la preuve de son efficacit, une question n'en reste pas moins pose, surtout dans notre culture occidentale, celle de la libert. O s'arrte l'du cation, o commence la manipulation ? Le dbat est ouvert. J.-L Beauvois et R.-V. Joule [6] remar quent ce propos que, premirement la soumiss ion librement consentie peut dans de nom breuses circonstances tre avantageusement substitue l'exercice de l'autorit, deuximement la suspicion qu'elle veille provient de ce que les sujets exprimentaux dclars libres se comp ortent exactement comme ceux qui ne le sont pas. Si cette suspicion fonde sur de telles ra isons est justifie, les auteurs nous invitent observer les fonctionnements sociaux et rfl chir sur ce qui distingue le comportement de citoyens dits libres, par rapport celui de ceux qui ne le sont pas. L'approche pense-action dans les modles nord amricains La social cognitive theory et le concept de self-efficacy La thorie de l'apprentissage social (Social Learning Theory) de A. Bandura [4], affine par l'auteur lui-mme et renomme Thorie de la pen se sociale (Social Cognitive Theory) [3], puis reprise par V.-J. Strecher [39] et I.-M. Rosenstock [38] constitue un outil permettant de prvoir l'orientation des changements de comportements de sant et leur stabilit dans le temps. C'est le concept de self-efficacy . Partant de ce concept, ces derniers auteurs ont propos des mthodes permettant de modifier les pratiques de sant. 86 Revue Franaise de Pdagogie, n 107, avril-mai-juin 1994

Le self-efficacy se fonde sur l'hypothse que le comportement est dtermin par les attentes (expectancies, expectations) et les incitations (incentives). Les attentes que l'on peut aussi considrer comme des perceptions ou des croyances sont de deux types : celles relatives l'effet du comporte ment (outcome expectations) et celles relatives ses propres capacits raliser le comportement (efficacy expectations). Les outcome expectations sont constitues par l'ensemble des croyances qu'a le sujet sur les consquences possibles de ses comportements. Par exemple on peut croire ou non que le fait d'avoir une activit physique ou de faire du sport protge plus ou moins de l'infarctus du myocarde. Les efficacy expectations (qui donnent leur nom au concept de self-efficacy ) reprsentent la confiance que l'individu met dans ses capacits raliser le comportement souhait pour parvenir l'effet dsir. Par exemple le fait de penser qu'on est capable de suivre un rgime hypocalorique conditionne fortement la dcision d'entrepren dre et le fait de poursuivre ce rgime. Il faut bien insister sur le fait que, plus que les aptitudes relles du sujet et les consquences relles d'un comportement, ce sont surtout les perceptions que le sujet en a qui importent. Il faut noter aussi que dans l'esprit des auteurs, la per ception qu'a le sujet de ses propres aptitudes faire, n'est pas li sa personnalit, ses traits de caractre, mais la nature perue du comportement spcifique raliser, au contexte particulier dans lequel il se trouve. Cela signifie que les outcome expectations et efficacy expectations ne sont pas constantes pour un sujet, mais varient avec la situation et le type de comportement raliser. Les incitations correspondent ici la valeur accorde un objet particulier ou un effet qui peut tre l'tat de sant, l'apparence physique, l'approbation de l'entourage, etc. Les incitations sont lies cet objet, non en lui-mme, mais travers l'interprtation qu'en fait le sujet, travers la comprhension qu'il en a et la valeur qu'il lui accorde. Ayant mis en vidence le rle fondamental que joue le je crois que je suis capable de dans la ralisation effective d'un comportement, V.-J. Strecher [39] envisage les moyens de dve-

lopper cette confiance dans ses propres capac its. Fidle la thorie de l'apprentissage social dont il est issu, le concept de self-efficacy correspond bien un apprentissage et dpend donc des informations qui l'alimentent. Deux choses importent alors, les sources de ces info rmations (V.-J. Strecher en cite quatre) et les pro cessus travers lesquels le sujet apprcie ces informations (V.-J. Strecher en dcompte trois). Les sources d'information L'exprience personnelle est la source d'info rmations qui affecte le plus la croyance qu'on est capable de faire . L'atteinte d'un objectif aprs avoir surmont des difficults qui apparaissaient effrayantes, est le meilleur moyen de renforcer la confiance en soi. D'o l'ide d'une succession d'expriences au cours desquels le sujet matrise des comportements de plus en plus difficiles obtenir. L'exprience des autres, bien qu' un degr moindre, peut renforcer la confiance dans ses aptitudes faire. Si lui a t capable de s'arrter de fumer, c'est que c'est possible et je dois pouv oir y arriver moi aussi. La persuasion verbale comme stimulant de la confiance en soi est bien connu des ducateurs qui exhortent leurs patients persvrer dans leur effort. Cette exhortation n'a d'ailleurs pas la mme force selon le statut relationnel et affectif que le sujet attribue celui qui l'met. L'tat physiologique du sujet, tel que celui-ci le peroit, peut influencer de faon circonstancielle la confiance qu'il a en ses propres capacits. La fatigue, la douleur, un stress gnrateur d'angoisse peuvent tre interprts par le sujet comme un signe d'incapacit physique. L'apprciation des informations L'effet des informations sur le niveau de confiance en soi est modul par plusieurs pro cessus. L'auto-observation slective (selective self-monit oring) peut amener le sujet focaliser son atten tionsur les aspects soit positifs soit ngatifs des rsultats de sa tentative. La pondration de l'information peut tre lie l'image que le sujet a de lui et celle qu'il a de celui qui met le message.

Dans le second cas, ce peut tre par exemple le degr de crdibilit qu'il accorde la personne qui l'exhorte cesser de fumer. Le processus d'attribution enfin caractrise le fait que le sujet attribue ou non le rsultat d'une tentative d'action ses propres comptences ou au hasard. A. Bandura [2] fait remarquer que si le processus d'attribution agit sur la confiance dans ses capacits, la rciproque peut tre aussi vraie. Il donne l'exemple d'une personne qui aurait une trs haute ide de ses capacits et qui face un chec occasionnel, attribuerait ce dernier au hasard ou des circonstances particulires et passagres sans remettre en cause la perception qu'elle a de ses comptences. Le Health belief model Le modle des croyances relatives la sant (pour reprendre la traduction propose par G. Godin [20]) a t formul dans sa forme origi nelle par G. -M. Hochbaum [24] en 1958. Il a ensuite t dvelopp et affin par I.-M. Rosenstock, V.-J. Strecher et M. -H. Becker [8] [7]. Il est trs imprgn des value-expectancy theories dont nous avons parles plus haut. Ce modle qui avait pour objectif primitif d'expliquer les raisons du choix des personnes, de participer ou non des campagnes de dpistage mdical repose sur l'hypothse qu'un comportement positif d'un indi vidu par rapport sa sant est li la prsence simultane de trois classes de paramtres. 1) Le sujet doit se sentir concern par sa sant et considrer celle-ci comme une composante importante de sa vie. 2) Le sujet doit tre convaincu (to believe) qu'il est vulnrable et expos de srieux problmes de sant, ou des squelles diverses. Ce type de croyance peut tre dsign comme la perception d'une menace pour sa propre sant. 3) Le sujet doit croire que l'adoption du com portement prconis est susceptible de rduire la menace perue et ce un cot estim acceptable. Ce cot estim subjectivement par le sujet ne consiste pas seulement en un cot financier mais comporte aussi (et surtout) les difficults perues que le sujet doit surmonter pour raliser le com portement souhait. En fait tout se passerait comme si la croyance du sujet en l'efficacit du comportement pour rduire la menace, tait pondre par une valuation plus ou moins Modles et principes en ducation pour la sant 87

Tableau 1. Correspondances entre les concepts de la Social cognitive theory et ceux du Health belief model Social cognitive theory Les incitations. Valeur accorde par le sujet la sant, l'apparence personnelle, etc. (Incentive) Les croyances sur les interrelations entre vnements env ironnementaux en rapport avec la sant. (Environnemental expectancies). Health belief model La motivation en matire de sant. La perception de sa propre vulnrabilit et de la gravit de la maladie ou de ses squelles. Perception de la menace .

Les croyances sur les effets potentiels d'un comportement La perception des bnfices ventuels d'un comportement, mais sans notion de cot ou de difficult surmonter dans pondre par le cot ou les difficults surmonter pour la social cognitive theory . raliser ce comportement. (Outcome expectations). Les croyances sur ses propres capacits raliser un Pas d'quivalent dans le health belief model sinon dans comportement donn. la perception des difficults surmonter. (Self-efficacy expectations).

consciente, des difficults, des avantages et des inconvnients de ce comportement. Nous pouvons constater aprs d'autres auteurs [30] que la social cognitive theory de A. Bandura et le health belief model ont beaucoup de points communs que nous mettons en correspon dance dans le tableau 1. Quelques autres modles et concepts cognitivistes Le locus of control [1 8] correspond la per ception qu'a le sujet de l'origine, de la cause, d'un tat de sant. Le sujet peut penser que son tat de sant dpend de lui et donc situer le lieu de contrle de cet tat de sant dans son pro pre comportement. Le locus of control sera alors dit interne. Dans le cas contraire, c'est-dire si le sujet pense que son comportement ne peut en rien changer sa sant, le locus of cont rol sera dit externe (extrieur au sujet). Le self estim n'est pas proprement parler un modle mais un concept qui correspond l'image positive que le sujet peut avoir de luimme. Sans tre identifiable au self efficacy , il y est tout de mme troitement associ. Il peut tre assimil l'une des causes du processus de pondration des informations que nous avons vu plus haut dans le cadre de l'apprciation des informations comme lment intervenant, avec la nature de la source d'information, sur le dvelop pement des efficacy expectations . Revue Franaise de Pdagogie, n 107, avril-mai-jum 1994

Nous citerons simplement pour mmoire trois autres thories qui entrent dans le cadre de cette approche cognitiviste de l'ducation pour la sant. La thorie de l'action raisonne (theory of re asoned action) de I. Ajzen et M. Fishbein [5]. La thorie des comportements interperson nels (interpersonal behavior theory) de H.-C. Triandis [6]. La thorie du comportement planifi (planned behavior theory) qui est une amlioration de la thorie de l'action raisonne par I. Ajzen luimme [7]. L'approche participative individuelle Jusque-l et dans la plus pure tradition de la psychologie exprimentale, l'individu a t consi dr comme objet de rflexion, d'analyse, de mme que le corps est objet d'tude pour Panatomiste et le physiologiste. De ce fait le chercheur se place toujours sur un autre plan que son objet d'tude , comme si l'un tait plus pen sant que l'autre. C'est pour donner l'individu sa complte dimension de sujet susceptible de s'autodterminer et de se prendre en charge, qu'un certain nombre d'auteurs ont propos une approche participative. C'est ainsi que N.-M. Clark [14] propose une assistance dans l'apprentissage de la sant qui consiste aider le sujet imaginer des stratgies permettant d'amliorer les trois processus de l'autorgulation qui sont : 1) auto-observation travers laquelle le sujet parvient apprcier par lui-mme son comporte-

ment, les ractions de son corps, l'effet de son environnement ; 2) autojugement qui lui permet d'utiliser les r sultats de son observation pour apprcier person nellement les situations et les problmes qu'il ren contre ; 3) autoraction qui est la rponse personnelle du sujet en fonction de l'autoobservation et l'autojugement. A. Tannahill [41] rsume assez bien l'volution historique des diffrentes approches en ducation pour la sant en distinguant trois tapes :

1) L'ducation pour la sant oriente selon les pathologies dfinit -des priorits en termes de maladies particulires chacune desquelles cor respond une action spcifique oriente vers l'ensemble des facteurs de risques associs, cha que facteur de risque ncessitant un changement de comportement. Le programme vise ici une con squence : la maladie. Par exemple, une action visant diminuer les cancers s'attaquera au tabagisme, aux rgimes alimentaires, aux pollutions, etc. comme l'indique la figure 1.

Figure 1. ducation pour la sant oriente selon les pathologie Priorits Maladie A t Actions facteurs Ensemble associs de risque des A Maladie B t facteurs Ensemble associs de risque des B Maladie C t facteurs Ensemble associs de risque des C

2) L'ducation pour la sant oriente selon les facteurs de risque vise liminer des facteurs de risque particuliers (par exemple le tabagisme) pou vant favoriser l'apparition de plusieurs maladies

(cancers, maladies respiratoires et cardio-vasculaires). Le programme dans ce cas vise une cause : le facteur de risque comme le montre la figure 2.

Figure 2. ducation pour la sant oriente selon les facteurs de risque Priorits Facteur de risque 1 Facteur de risque 2 Facteur de risque 3

Actions

Maladie A

Maladie B

Maladie C

3) L'ducation pour la sant oriente vers la sant se fixe pour priorit non plus les maladies ou les facteurs de risque mais le sujet lui-mme,

sa sant, son bien-tre et le lieu o l'on peut l'atteindre. Cette stratgie st illustre par la figure 3. Modles et principes en education pour la sant 89

Figure 3. ducation pour la sant oriente vers le sujet

Priorits

Facteur de risque 1

Facteur de risque 2

Facteur de risque 3

Maladie A

Maladie B

Maladie C

Le sujet passe alors du statut de cible souvent passive du programme de sant au statut d'acteur de sa propre sant. Par exemple pour lutter contre le tabagisme et l'alcoolisme des jeunes, plutt que de tenir aux enfants et aux adolescents un discours prventif et le plus souvent moralisateur au mauvais sens du terme, ne vaudrait-il pas mieux apprendre ces jeunes comprendre les processus d'influence de la publi cit, observer le mcanisme des relations sociales au sein d'un groupe, d'une bande, et en particulier le phnomne de pression des pairs par lequel ils sont conduits parfois raliser des actes qu'ils n'avaient pas souhaits, analyser ce quoi tient le dsir, le plaisir, le bien-tre. Il ne s'agirait pas l de faire des cours thoriques comp lexes, mais d'amener le sujet exprimenter des choses simples, puis dbattre librement avec ses pairs tout autant qu'avec les adultes. L'enfant, l'adolescent aurait ainsi les matriaux et les outils lui permettant de construire sa personnalit et de forger ses reprsentations sur des bases aussi personnelles et saines [8] que possible. Une telle ducation pour la sant n'est plus oriente vers une plthore de maladies (les can cers, les maladies respiratoires, le sida, etc.) ni mme vers une multitude de facteurs de risques (le tabac, l'alcool, le soleil, la pollution, etc.) qui conduit multiplier les actions et provoquer une 90 Revue Franaise de Pdagogie, n 107, avnl-mai-juin 1994

inflation dramatique des programmes scolaires. Elle s'adresse au contraire directement au sujet pour lui parler de lui, des autres et lui apprendre (pratiquement) comprendre et dans une certaine mesure matriser son corps, ses dsirs, les effets de son environnement. Force est de constat er alors qu'une telle ducation pour la sant ne peut tre dissocie de l'ducation du citoyen , de l'ducation tout simplement. Notons que la participation n'est pas une fin en soi, elle doit tre considre comme un lment indispensable au processus d'apprentissage de l'autonomie. Une telle ducation cultive la motivation du sujet dont J. Andr [1] nous rappelle qu'elle se nourrit des messages de reconnaissance et de rassurance. Cette ducation repose donc sur la confiance a priori que l'on exprime au sujet. Nous devons cependant prendre conscience des questions que cette nouvelle approche sou lve. Tout d'abord l'adulte et plus prcisment l'du cateur, celui qui est investi du savoir, perd une bonne part de son pouvoir. En effet, il ne lui appartient plus de dicter les comportements, les objectifs atteindre. Il a pour nouvelle mission d'aider le sujet analyser une situation, s'autodterminer et agir. Cela conduit redfinir les rles et les responsabilits de chacun, ce qui peut

parfois crer une situation inconfortable intelle ctuellement et psychologiquement. L'ducateur doit ngocier, il n'a plus le confort intellectuel qu'off rait l'inamovibilit rassurante d'un standard rig en vrit premire, ni le confort psychologique d'une autorit incontestable. La deuxime cons quence d'une telle approche de l'ducation pour la sant porte sur l'valuation de celle-ci, dans la mesure o les objectifs en termes de comporte ments ne sont plus pralablement et dfinitiv ement fixs, iT.ais s'imposent au cours de l'action. En effet, la diffrence de l'approche par la soumission librement consentie , l' autonomie du sujet, suppos tre par ailleurs clair , peut le conduire des choix de comportements qui ne sont pas forcment ceux auxquels avait pens l'initiateur du programme. Quant aux objectifs ducationnels vrais (capacit d'autodtermination, d'autoprise en charge) leur apprciation n'est pas vidente et n'a pas forcment une expression homogne d'un sujet l'autre, d'un groupe l'autre. L'approche sociale et politique de l'ducation pour la sant Au cours des annes 80, les chercheurs se sont de plus en plus inquits de replacer le sujet dans son environnement, et en particulier dans son environnement social. On s'aperoit alors que l'intention d'agir d'un sujet n'est pas seulement lie sa perception du problme de sant et de ses capacits faire (ou lie ses actes ant rieurs pour la thorie de l'engagement). Cette intention d'agir est aussi lie la perception des autres. Les modles de H.-C. Triandis ou de I. Ajzen et M. Fishbem voqus plus haut comport ent dj des dterminants sociaux de l'inten tiond'agir. Mais au cours des annes cette dimension s'impose de plus en plus. Par exemple, M.-W. Kersell et J.-H. Milsum [28], aprs avoir prsent les diffrents modles alors connus dont le health belief model , proposent leur propre modle qui tente d'intgrer la dimension de l'environnement socioculturel faisant partie des conditions (de l'incitation faire) lies aux ant cdents externes par opposition aux conditions lies aux antcdents personnels . Ils introduisent aussi la perception de l'influence sociale et la perception des facteurs environnementaux qu'ils classent dans les conditions socio-psychologiques . Dans le mme sens, E.-P. Bettinghaus [9] introduit dans son modle la notion de pression sociale alors

que T.-E. Dieldman [18] propose une batterie de questions permettant d'valuer la susceptibilit du sujet la pression des pairs. Comme l'exprime M. Mmkler [33] par un jeu de mots, les programmes d'ducation pour la sant ont mis l'accent sur la responsabilit de l'individu (responsability) en oubliant sa capacit rpondre (response-ability). Or M. Minkler la suite de S.-L. Syme [40] et de G. -A. Kaplan [26] fait remarquer que la classe sociale est un facteur de risque important de maladie, peut tre le plus important. De mme pour J.-P. Deschamps [16], l'ducation pour la sant a trop longtemps mis l'accent sur la modification des comportements individuels sou haits, l o les problmes de sant avaient une dimension profondment culturelle et sociale . Aussi, crit-il par ailleurs [17], il s'agit ds lors de faire de l'ducation pour la sant un outil de changement social et non plus seulement un moyen de modifier des comportements . Cela nous conduit penser, qu'au moins dans certains cas, l'ducation pour la sant et plus gnrale ment la promotion de la sant doit s'adresser non des individus mais des groupes sociaux. Ainsi nous entrons dans l'approche sociale de l'duca tion pour la sant. L'approche sociale concerne non pas un ensemble d'individus, chacun d'eux tant pris isolment, mais l'ensemble dans sa structure elle-mme. Certes il importe de prendre en compte les donnes propres chaque individu, mais il importe plus encore de considrer le jeu des interactions qui dtermine la structure de l'ensemble : les interactions entre individus, mais aussi les interactions entre comportements. Le soutien social et les rseaux sociaux B.-H. Gottlieb [21] dfinit le soutien social (social support) comme ce que la socit renvoie au sujet (feedback) travers les contacts avec les pairs ou avec le groupe de rfrence (primary group) qui a le plus d'importance aux yeux de l'individu. Pour J. Cassel [13], la dficience de ce feedback en provenance du groupe de rfrence peut tre l'origine de la survenue d'tats patho logiques. Mais il serait illusoire de penser l'inverse que le groupe de rfrence dans lequel le sujet est plong est inconditionnellement positif et bnfique pour les comportements de ce dernier. P. Oriol [35] montre par exemple que les facteurs de risque du tabagisme des 11-16 ans rsident la plupart du temps prcisment dans ces groupes de rfrence : les parents, les frres et surs, les meilleurs copains et copines. Comme le font Modles et principes en ducation pour la sant 91

remarquer P. Oriol [35] puis R.-S. Zimmerman [43], pour les comportements impliquant les autres , ces autres doivent tre impliqus dans l'intervention. L'intervention doit viser dans ce cas non plus les individus, mais le rseau social lui-mme avec ses processus. Dans son analyse du mcanisme du soutien social, B.-H. Gottlieb [21] distingue trois niveaux d'ap proche : 1) le niveau macrosocial o s'organise l'intgra tion et la participation sociale. ce niveau, le soutien social est apprci travers l'implication du sujet dans les institutions, son adhsion volont aire des associations ; 2) le niveau mezzosocial prend en considr ationles liens qu'entretient le sujet avec ses pairs les plus proches et avec lesquels on peut constater une interaction rgulire. Il s'agit du rseau social de proximit constitu par les per sonnes qui sont amenes donner au sujet des avis, une assistance matrielle, de l'amiti, des marques d'estime, des motifs d'motion. Ce sont ceux qui comptent (signifiant others) ; 3) le niveau microsocial repose sur ce qui al imente les motions profondes : les relations avec quelques intimes. Ici la qualit du soutien social importe plus que la quantit des liens tisss. E.-P. Bettinghaus [9] cite une exprience de pr vention de la conduite en tat d'ivresse rapporte par H. Mendelsohn [9] et dans laquelle le message qui disait amis, ne laissez pas des amis ivres conduire , s'appuyait sur le concept de soutien social en visant des proches et non les sujets cibles directement. L'implication sociale et l'approche politique de l'ducation pour la sant De mme que le sujet, comme nous l'avons montr plus haut, peut tre impliqu dans les choix concernant sa sant, de mme un groupe social peut prendre part l'analyse de sa propre situation de sant, la dfinition des besoins, la dtermination des priorits, l'laboration des actions de sant. Ce que nous avons crit plus haut sur la participation comme lment du pro cessus d'apprentissage de l'autonomie s'applique parfaitement au groupe social. Pour J.-P. Des champs [17] l'ducation pour la sant devient alors un processus travers lequel on aide les individus et les groupes trouver des solutions leurs problmes, s'organiser pour modifier des situations sociales ou conomiques dangereuses 92 Revue Franaise de Pdagogie, n 107, avril-mai-juin 1994

pour la sant . Nous sommes l dans le champ de la sant communautaire o l'ducation pour la sant rejoint Vducation la conscience critique. Encore une fois, l'approche participative trans forme une situation de transmission de savoir en une situation de partage de savoir o les profes sionnels doivent accepter de s'instruire du dis cours des usagers et accepter de n'tre parfois pas indispensables . V.-L. Machado [29] remar que que la communaut n'chappe pas aux diff renciations d'intrts, voire aux contradictions. Les antagonismes peuvent donner lieux des conflits ouverts ou latents, au sein du groupe ou entre le groupe et les professionnels. La gestion de ces conflits se fait alors travers la ngociat ion. Dans son analyse des reprsentations sociales en priode de crise, J.-P. Pages [36] signale que si acteurs (autorits scientifiques ou morales, lea ders politiques) et public sont en gnral en accord sur l'objectif (pour nous l'objectif de sant et de bien-tre), la divergence d'intrts des par ties prenantes provoque un dsaccord sur les moyens mettre en uvre pour parvenir cet objectif. C'est alors du conflit que rsulte l'qui libre ngoci correspondant au risque accept . Aussi dans son analyse, J.-P. Pages ne considre plus l'opinion publique uniquement comme un jugement susceptible d'tre modifie par l'information ou la communication (opration sens unique), mais comme une force lgit imante dont l'acteur (le professionnel de sant, le dcideur politique) est oblig de tenir compte. Dans cette approche o la psychosociologie s'intgre au politique, les conflits jouent un triple rle social : lgitimer les grands choix en imposant le dbat entre les parties prenantes. Par exemple dans un lyce mettant en place un programme d'ducation pour la sant, ces parties prenantes pourront tre l'administration, les enseignants, les parents d'lves, les lves eux-mmes ; harmoniser les changements institutionnels et l'volution des mentalits ; permettre aux individus de communiquer et ainsi d'accder une certaine connaissance. En effet les individus prenant position dans le dbat doivent alors argumenter leur choix. Partant du concept de champ propos par P. Bourdieu [10] nous pouvons considrer que l'ducation pour la sant s'inscrit dans un champ (un march) o s'ajustent une offre de la part des acteurs et une demande de la part du public.

Figure 4. Action prventive et relation acteurs-public SOCIETE REMUE TRANSMISE DISCOURS 1 Discours sur les rles du tabac dans la socit DISCOURS 2 Discours sur le commerce du tabac EFFORT DE PREVENTION Suppression de la publicit sur le tabac ACTEURS 1 Dbat de socit ACTEURS 2 Dbat politique sur la situation et les valeurs du tabac DISPOSITIF DE PREVENTION Prvention des mfaits du tabac par les cinq sages

SITUATION La vente du tabac

RISQUE RESIDUEL RISQUE POTENTIEL Risque du tabac

REALITE PERUE EMOTIONS (valeurs) SAVOIRS (symboles) ATIONS ^ OPINION RISQUE PERU COMPORTEMENT PUBLIC agrgation des individus

Ainsi acteurs et public en interaction, participent ses reprsentations. partir de ces reprsentat une construction : celle du risque peru et de sa ions, le sujet met : gestion. S'inspirant de S. Moscovici [34] et une opinion constitue par le discours qu'il C. Herzlich [23], J.-P. Pages montre alors com tient sur le tabac dans la socit ; ment l'individu participe, en prenant position, la un discours sur la perception qu'il a du ri construction de ses propres reprsentations. sque que reprsente le tabac pour la socit. Ce risque doit tre distingu de celui que le sujet Une rflexion conduite en commun avec peroit pour lui-mme et qui est ici intgr aux J.-P. Pages nous a conduit l'laboration d'un motions ; modle s'appuyant sur les thories de ce dernier un comportement en relation avec le tabac pour expliquer les mcanismes sociaux et polit (consommation ou non) qui est pour le sujet une iques associs la mise en uvre d'une action de faon, entre autres, de s'exprimer. sant publique. Nous avons illustr ce modle par la figure 4 dans le cas particulier de la prvention Ces trois lments qui constituent globalement du tabagisme. la prise de position sociale du sujet vis vis du Prenant en compte une situation donne (mdi cale, conomique, socitale) les acteurs (leaders d'opinion) font des propositions ou mettent des discours travers lesquels ils transmettent une certaine ralit. Cette ralit, combine une lec ture particulire de la situation prcite, gnre chez le sujet une ralit perue qui participe, avec ses motions et ses savoirs, la construction de problme, leur tour rtroagissent sur les repr sentations. Sous la pression sociale le sujet est oblig de justifier ses choix. C'est prcisment cette rtroaction sur les reprsentations souligne par J.-P. Pages qui donne au schma son carac treconstructiviste. L'agrgation des sujets constitue le public dont l'opinion va influencer les acteurs pour ainsi Modles et principes en education pour la sant 93

fermer la boucle. Mais l'exprience montre que trs souvent cette boucle est en fait une hlice qui place le problme successivement trois n iveaux. Dans le cas particulier du tabac, au premier niveau, les acteurs reprsentant le dispositif de prvention sont les cinq sages qui conseillent le ministre de la Sant et obtiennent l'effort de prvention qu'est la suppression de la publicit sur le tabac. Le risque potentiel du tabac (toutes les pathologies qui peuvent en dcouler) est ramen au risque rsiduel, le nombre de cancers des bronches par exemple. Cette premire inte rvention entrane un dbat et l'expression d'un opi nion au niveau du public.

Cette opinion publique provoque son tour un dbat politique sur la situation et les valeurs doit-on supprimer le tabac ? . Les acteurs ce deuxime niveau sont ceux directement concerns par le tabac : le ministre de la Sant, le ministre du Budget, la SEITA, les reprsentants des pro CONCLUSION : DES MODLES L'ACTION ducteurs de tabac... Le discours porte sur le com merce du tabac. Le danger est maintenant la Les modles, surtout dans le domaine de l'du situation lie la vente (ou la non vente) du cation pour la sant, ne constituent pas des tabac. recettes toutes faites qu'il suffit de reproduire Dans ce dbat, le risque peru du tabac est un pour s'assurer du succs. Chaque situation est enjeu : les acteurs qui s'opposent la consommat particulire et rclame une action adapte. Les ion du tabac ont intrt ce que le risque peru modles, qui ont un rle heuristique, sont alors soit important pour pouvoir s'appuyer sur le public utiles pour alimenter la rflexion pralable toutes dans la controverse qui les oppose aux acteurs conception d'un projet ducatif. Mais ils peuvent produisant le tabac ou favorisant sa consommati aussi clairer l'analyse que l'on fait des effets on. C'est ainsi que, de producteur de la position d'une action. sur le tabac, le risque peru, devient produit de Dans le cadre de la prvention du sida nous celle-ci. Certains anglo-saxons appellent ce ph avons conu et mis en uvre durant l'anne scol nomne l'amplification du risque [27]. aire 1988-1989 une action exprimentale d'ducat Au troisime niveau nous accdons un dbat ion pour la sant dans la moiti des lyces clas de socit dans lequel le conflit li au tabac est siques et lyces professionnels du dpartement replac dans l'ensemble des conflits et o tous de l'Hrault. Les autres tablissements nous ont les leaders d'opinion peuvent intervenir. Les dis servi de tmoins pour l'valuation. cours mis portent sur les rles du tabac dans la Notre constat (que nous nuancerions aujour socit. d'hui) tait alors que les jeunes lycens savaient Pousss au devant de la scne par l'opinion, quasiment tous comment se transmet le virus du ces acteurs marquent de leur sceau leurs discours sida, mais pour la plupart, ils disaient ne pas tre qui sont de vritables prt penser (prise de concerns et en consquent ne prendre aucune position avec son argumentation) qu'ils offrent prcaution. Notre objectif ds lors fut de les ame travers les mdias au public. C'est ainsi qu' tra ner s'interroger et dbattre sur les deux vers les acteurs se tissent des liens entre les grands problmes lis cette maladie : les risques prises de position des individus du public dans les de contamination et le danger de la sgrgation. grands dbats de socit. Nous ne sommes plus La conception de notre action s'est fonde la dans le registre des ralits techniques mais dans fois sur le modle participatif individuel et sur le celui des symboles et des valeurs. modle sociopolitique. 94 Revue Franaise de Pdagogie, n 107, avril-mai-juin 1994

Dans ce processus politique on comprend que la gnration du dbat est lie l'intrt du public et la pression qu'il exerce sur les acteurs. C'est la raison pour laquelle il est difficile d'ap porter une solution aux problmes de sant qui ne mobilisent pas l'opinion. Seules les volutions de la perception du tabac dans le public ont permis de voir les rcentes dcisions politiques en matire de prvention (loi sur la suppression de la publicit). Ce qui importe en fait, n'est pas tant la ralit correspondant au risque rsiduel, que les canaux par lesquels sont transmis cette ralit et la ralit perue qui en dcoule. Nous voyons bien que dans ce schma, les reprsentations jouent le rle cl. Aussi ce niveau, le but d'une action d'ducation pour la sant est bien d'atteindre celles-ci.

Pour crer une dynamique d'interrogation chez les jeunes, dans chaque tablissement retenu nous avons propos un groupe de lycens de concevoir et raliser un film vido de 5 10 minutes sur le sida. Ils devaient dans un second temps prsenter leur film leurs camar ades et organiser des discussions autour de celui-ci. Nous ne sommes pas intervenus person nellement. Nous n'avons pas propos et encore moins impos de solutions prventives. Nous avons simplement mis la disposition des jeunes l'ensemble des connaissances alors disponibles (bibliothque et vidothque itinrante). Des volontaires de l'quipe ducative (ensei gnants, conseillers d'ducation, infirmires, etc.) de chaque lyce impliqu ont t forms avec l'aide du Centre Rgional de Documentation Pdagogique et de la Mission Acadmique pour pouvoir encadrer les jeunes ralisateurs et acteurs. Le projet qui tait plac sous la respons abilit des chefs d'tablissement avait fait l'objet de plusieurs runions de concertation avec les associations de parents d'lves, les responsables de l'Inspection d'Acadmie et du Rectorat ainsi qu'avec un conseiller technique du Ministre de l'ducation nationale de l'poque (acteurs du modle sociopolitique). Nous avons dj largement dcrit [32] [31] cette action ainsi que les rsultats de son valuation. Nous pouvons dire que cette action a t efficace principalement sur deux points : les jeunes des lyces impliqus ont modifi significativement plus leurs comportements sexuels dans un sens prventif que les jeunes des lyces tmoins. Mais ce qui est le plus remarquab le c'est que ces modifications n'ont pas t un iformes ; elles ont vari en fonction des types d'tablissements (lyces professionnels et lyces

classiques), c'est--dire en fonction du milieu socioculturel. Les lves des lyces profession nels ont augment leur utilisation des prservatifs tandis que ceux des lyces classiques ont retard l'ge des premiers rapports. Ces types de modifi cations, que nous n'avions pas demand, corres pondent en fait un choix individuel de la populat ion cible dans le cadre d'une action vritablement ducative et non directive ; la dynamique d'interrogation que nous avons ainsi provoqu ne s'est pas arrte au thme du sida. Il s'est avr que les jeunes des lyces ayant particip l'action se sont poss des ques tions sur d'autres grands thmes qui font l'objet d'un dbat dans la socit, comme par exemple la couche d'ozone, le nuclaire, etc. Nous constatons donc qu'il est tout fait possi bled'duquer efficacement pour une meilleure sant sans pour autant avoir recours des prat iques de manipulation l'instar des publicitaires et des spcialistes des techniques de ventes. L'du cation pour la sant (tout comme l'ducation en gnral) se distingue du marketing de sant sur trois points : elle recherche l'intrt exclusif du sujet et du groupe vis ; elle fait a priori confiance au sujet ; elle tente d'veiller chez le sujet le sens des responsabilits. C'est en ce sens que les sciences de l'duca tion et les sciences de la sant (dont la mdecine) se rejoignent, car au del du fait que ce sont des disciplines de recherche, ce sont aussi et surtout des disciplines d'actions vers les individus et les groupes. Aussi elles ne peuvent se concevoir en dehors d'un ensemble de rgles thiques et en dehors du respect total de l'tre humain.

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