PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL I

II.1. CULEGEREA DATELOR

Sursa de informare: - Apartinatori; - Foaia de observatie; - Echipa de ingrijire.

II.1.1. Date privind identificarea pacientului

Date fixe:
Numele si prenumele: N.B. Varsta Sex Religie Nationalitate : 1 an : feminin : ortodoxa : romana

Numele si prenumele tatalui: N.I. Ocupatia Stare civila Religie : inginer : casatorit : ortodoxa

Numele si prenumele mamei: N.M. Ocupatie Stare civila Religie : contabila : casatorita : ortodoxa

Date variabile:
Domiciliul: localitatea Banesti, judetul Prahova Conditii de viata si munca: locuina- casa cu 4 camere, cu baie si bucatarie, in care locuiesc trei persoane. Gusturi personale: alimentatie corespunzatoare varstei, diversificata corect; masticaie uoara, reflex deglutitic prezent;

II. 1.2. Starea de sanatate anterioara:

a) Date antropometrice: - greutate: 8,7kg. - Inaltime :70cm. - Grupa sanguina: B I I I b)Limite senzoriale: - alergii: negativ; - proteze: absente; - acuitate vizuala in limite normale, corespunzatoare varstei; - acuitate auditiva redusa; - somn: linistit;
2

- mobilitate: buna, in limite normale; - alimentatie: diversificata corect, corespunzatoare varstei; - eliminari: mictiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal prezent. c) Antecedente heredo-colaterale: - tata - 35 ani, neaga afectiuni cronice in familia sa sau acute recente; - mama- 31 ani, neaga existenta unor afectiuni cronice in familia sa sau acute recente; - evolutia sarcinii; fiziologica, luata in evidenta la 2 luni si jumatate, controale prenatale lunare, fara probleme pe parcursul sarcinii. d) A ntecedente personale fiziologice - copil nascut la termen din mama primigesta, primipara, prin nastere spontana, in prezentatie craniana, fara suferinte marcate la nastere; - greutatea la nastere = 3700g; - lungimea la nastere = 48 cm; - Apgar = 9 (coloratie); - Alimentat natural pana la 4 luni si jumatate, diversificat corect la 5 luni; - Vaccinari efectuate conform schemei de vaccinare a Ministerului Sanatatii; - Dezvoltare psihomotorie corespunzatoare cu achizitii motorii si verbale corespunzatoare; e)Antecedente personale patologice: usoare afectiuni digestive si respiratorii tratate ambulator.

II.1.3. Informaii legate de boala

a) motivele internarii: stare generala alterata, febra, agitatie, paloare, inapetenta. b) istoricul bolii: Boala a debutat iu urma cu 5 zile cu alterarea starii generale, agitatie, plans si febra si s-a agravat progresiv copilul refuzand alimentatia si prezentand agitatie polipnee, si disfonie, motiv pentru care mama se prezinta cu copilul la camera de garda a seciei pediatrie unde este internat pentru investigatii si tratament. c) diagnosticul la internare: otita medie acuta d) data ia internare: 9.02.2008 ora 11. e) examenul pe aparate si sisteme: - facies suferind; tegumente umede, transpirate, palide; mucoase palide; temperatura 39 grade C; - tesut celular subcutanat normal reprezentat; - sistem osteoarticular: integru, mobil; - sistem muscular: normoton, normokinetic; - sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili; - aparat respirator: torace normal conformat, simetric; murmur vezicular usor inasprit bilateral; F.R. = 20/min, fara zgomote patologice supraadaugate. - aparat cardiovascular: soc apexian in spaiul IV intercostal stang, zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V. l25batai/minut),fara zgomote patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele peroferice; - aparat digestiv: faringe uor hiperemic, abdomen suplu mobil cu miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent; - aparat uro genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane, nedureroase; organe genitale externe normal conformate.
4

- Sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo tendinoase prezente bilateral Examenul clinic O.R.L.: * nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect normal; mucoasa nazala usor hiperemica ; * urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber, modificari de culoare ale membranei timpanice; * laringe: liber, mobil, mucoasa de aspect normal.

Probleme actuale: - febra; - inapetenta; - facies anxios, suferind; - proces inflamator la nivelul urechii medii; - agitaie.

Probleme poteniale: - sindrom neuro-toxic, casectizant infectios. - tulburari ale starii de constienta;

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTA LA 1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE MANIFESTARI MANIFESTARI DE DE INDEPENDENT DEPENDENTA A -Frecventa resp 20/min Tahicardie: puls 120/min Tegumente: calde, umede Discreta Polipnee PROBLEME DE DEPENDEN TA SURSA DE DIFICULTA TE Procesul inflamator la nivelul urechii medii bilateral.

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

Cavitatea bucala libera:dentitie buna, reflex de deglutitie prezent; Masticatie: prezenta

Dificultate de deglutitie; Inapetenta; Moderata scadere ponderala.

Alimentatia insuficienta calitativ si cantitativ. Refuz de a se alimenta si hidrata.

Proces inflamator; Agitatie; Febra

3. NEVOIA DE A ELIMINA 4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Urina: de aspect normal Integritate osteoarticulara; Miscari adecvate Restrictie in a se mobiliza, febra; Dificultate de a ramane in postura functionala Somn agitat, treziri frecvente;Ore de odihna insuficiente; Iritabilitate;
6

Refuzul de a face activitati

Febra Durere Anxietate

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Adoarme usor

Dificultate de a se odihni; Insomnia

Febra; Durere; Proces inflamator

Neliniste

otic, bilateral

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

Vesminte alese dupa gust si varsta de catre mama, adecvate climatului si statusului socio cultural Tegumente integre, rozate

Dificultate de a se imbraca si dezbraca

Neindemanar Durere; e in a se imbraca si dezbraca

7. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATUR A CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Febra ridicata 38,8 grade C Tegumente calde transpirate Agitatie, Insomnie

Hipertermia

Proces infectios

8. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTEL E SI MUCOASELE 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLE

Tegumente transpirate, Secretii nazale.

Dificultatea de a urma prescriptiile ingrijirilor de igiena

Proces infectios

Tipat. Micsorarea ritmului respirator. Transpiratii abundente. Plansete. Tristete

Durere. Probabilitate a atingerii integritatii psihice

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Dificultate de a comunica, Plange mult.

Comunicare ineficienta

Olodinie Febra

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Nu este afectat deoarce nu realizeaza la aceasta varsta valorile credintei

7

SI VALORI DE A PRACTICA RELIGIA 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII 13. NEVOIA DE A SE RECREA Copilul nu prezinta dificultate in a-si asuma roluri sociale Refuzul de a participa la activitati recreative Deprindere, Acumulare de cunostinte, Modificari comportamental e Dezinteres in a indeplini activitati recreative Lipsa de interes

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

II.2.2.GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE:

pacienta dependenta, atat prin varsta cat si datorita bolii are nevoie de ingrijiri si ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale. GRAD DE DEPENDENTA 1. Nevoia de a respira = grd.3 2. Nevoia de a bea si a manca = grd.3 3. Nevoia de a elimina = grd.l 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2 5. Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3 6. Nevoia de a se imbraca = grd.2 7. Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2 9. Nevoia de a evita pericolele = grd.l 10. Nevoia de a comunica = grd.2 11. Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd. I 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.l 13. Nevoia de a se recrea = grd.2 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.l

TOTAL: 27 PUNCTE

SE NCADREAZ IN GRADUL III DE DEPENDENTA

independent dependent

II.2.3.DIAGNOSTIC NURSING:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator manifestata prin otodinie, polipnee, tahicardie discreta, tegumente palide. 2. Somn inadecvat cantitativ si calitativ datorita durerii, febrei - treziri frecvente, somn agitat, oboseala. 3. Dificultate de a se alimenta datorita procesului inflamator, manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere ponderala. 4. Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin cresterea temperaturii peste valori normale, tegumente calde, transpiratie. 5. Vulnerabilitate fata de pericole datorita modificarilor produse de boala in organism, manifestata prin riscul de suprainfectie. 6. Dificultate de a efectua activitati recrative datorita dispneei, oboselii, anxietaii, manifestate prin apatie sau agitatie, neliniste, nervozitate.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE:
1. Pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie in limite fiziologice. 2. Pacienta sa prezinte temperatura normala in termen de 3 zile. 3. Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala. 4. Copilul sa fie alimentat cantitativ si calitativ corespunzator varstei. 5. Pacienta sa prezinte somn linistit, odihnitor. 6. Sa fie ferita de infectii supraadaugate.
10

7. Sa existe colaborare cu mama pacientei care la randul ei sa fie capabila sa contribuie la buna ingrijire a copilului pe parcursul spitalizarii.

INTERVENTIILE ASISTENTEI
1. Copilul va fi instalat intr-un salon linistit, curat, aerisit si incalzit; pregateste materialul necesar dezobstruarii conductului auditiv extern de eventualele secretii. La indicatia medicului administreaza tratament. 2. Masoara zilnic temperatura cu termometrul introdus intrarectal si o inregistreaza in foaia de temperatura. Combate febra prin administrarea la indicaia medicului a medicatiei antipiretice (supozitoare de 3 ori/zi, Algocalmin 0,6ml i m . la internare) si prin impachetari toracice. 3. Asigura copilului o alimentatie adecvata varstei, tinand seama de modificarile apetitului survenite din cauza bolii. Hidrateaza atent si permanent copilul in perioada febrila cu lichide zaharate, supe strecurate in cantitati mici si repetate. La indicatia medicului administreaza in primele ore regimul hidrolactat si ulterior regim lacto-fainos. 4. Asigura copilului un mediu ambiant linistit, cu o temperatura ambientala constanta intre 18-20 grade Celsius. 5. Administreaza la indicatia medicului Fenobarbital (anliconvulsivant si hipnotic). 6. Supravegheaza permanent copilul, verifica starea tegumentelor si a mucoaselor, asigura igiena corporala prin bai partiale zilnice si lenjerie curata. 7. Explica mamei care sunt nevoile copilului bolnav, rolul medicatiei si al manoperelor efectuate; face educatie sanitara mamei.

11

APLICAREA INGRIJIRILOR PREOPERATOR

DATA PROBLEM E ACTUALE
Respiratie si circulatie inadecvata datorata procesului inflamator. Polipnee moderata. Tegumente si mucoase palide

PROBLEME POTENTIAL E
Complicatii infectioase. Deshidratare severa. Convulsii febrile.

OBIECTIV E
Copilul sa prezinte respiratie si circulatie in limite fiziologice. Sa prezinte stare de confort psihic.

INTERVENTI INTERVENTI EVALUARE I I DELEGATE AUTONOME

Am instalat copilul intr-un salon aerisit, curat si suficient incalzit. Am pregatit materialele necesare dezobstruarii conductului auditiv extern. Am pregatit copilul si materialele necesare recoltarii produselor biologice pentru examenele de laborator: sange, materii fecale, exudat faringian. Am insotit copilul la radiologie in vederea efectuarii unei radiografii cardiopulmonare. Am observat, masurat si inregistrat grafic functiile vitale. La indicatia medicului am efectuat instilatii nazale pentru restabilirea permeabilitatii nazale cu ser fiziologic efedrinat 0.5 cate 3-4picaturi de 3-4ori/zi. Am administrat tratament de urgenta indicat de medic cu HHC(hemisuccinat de hidrocortizon) 50mg.i.v.Si ulterior 25mg.i.v. la intervale de 6 ore. Ampicilina 1g/zi:1flac. A 250mg la 6 ore. Ca gluconic 1f./zi. Am sedat copilul cu Cloralhidrat 9.02.2008 In urma interventiilor autonome si delegate de urgenta, copilul sia reluat treptat respiratia normala la 1ora de la istituire. Persista paloarea. 11.02.2008 Dupa 3zile de tratament intensiv, pacienta se restabileste respirator si circulator. Examenele de laborator au prezentat valori modificate fata de normal: VSH=7mm/1 ora 16mm/ 2ore Hb=7,03g%

09.02.200 8

12

administrand 1015mg./12g corp oral la 6 ore, iar in continuare administram Ampicilina 1g/24 ore, 1flac.A 250mg. la 6ore i.m. Ca gluconic 10% 1f./zi per.os. Romergan sirop lingurita de 2ori/zi. Am efectuat instilatii cu solutie otica 1pic.de 3ori/zi ambele urechi. Am efectuat I.D.R. la P.P.D.

Leucocite=13600mmc ; Calciu=4 Glicemie=0,83mg/dl Evidentiind anemie Infectie, usoara hipocalcemie

9.02.2008

Hipertermie. Proces infectios cauzat de febra ridicata, piele calda, umeda; transpiratii abundente

Soc. Pierderea starii de constienta.

Copilul sa prezinte temperatura in limite normale in termen de 3zile.

Am masurat temperatura copilului si am inregistrat-o in F.O.(foaia de temperatura) La internare T=39,8grade C

Am combatut febra prin administrarea medicatiei la indicatia medicului: Paracetamol sup. 3/zi; Algocalmin 0,6ml/i.m. la internare

Alimentatie inadecvata. Deficit din punct de vedere cantitativ si calitativ;

Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala. Sa fie alimentat cantitativ si

Am hidratat atent si permanent copilul in perioda febrila cu supe strecurate lichide, adecvate varstei, tinand seama

La indicatia medicului am administrat in primele 10ore un regim hidrolactat corpus din ceaiuri si

Treptat temperatura scade: 10.02.2008 T=38,4grade C 11.02.2008 T=37,5grade C 12.02.2008 T=36,5grade C Ajungand la valori normale in a 4-a zi de la internare. La internare copilul prezenta inapetanta si primea greu lichidele. In urma interventiilor si ameliorarii

13

Aport reduse de lichide; Usoara scadere ponderala; Inapetenta

calitativ corespunzator varstei. Sa prezinte apetit normal

de modificarile apetitului survenite din cauza secretiilor curse din nas in stomac ce franeaza mecanismul fiziologic de aparitie a senzatiei de foame. Am cantarit zilnic copilul, iar valoriale obtinute le-am inregistrat in F.O. am servit copilului alimentatia in conditii igienice Striate, cu rabdare si intelegere.

Somn inadecvat cu alterarea calitatii si cantitatii. Febra. Tuse. Manifestari: -somn afectat - treziri frecvente - agitatie Risc de infectii supraadaugate, scaderea rezistentei organismului.

Pacienta sa prezinte somn linistit, odihnitor, cantitativ si calitativ, corespunzator varstei in 2-3zile. Sa prezinte stare de confort psihic. Pacientul sa fie ferit de suprainfectie. Copilul sa fie afebril, fara reasccensionari ale temperaturii. Sa nu apara otoree mucopurulenta.

Am asigurat copilului un mediu ambiant linistit, placut odihnitor, cu temperatura constanta intre 18-20 grade C.

lapte caldute, apoi am trecut copilul pe un regim lacto-fainos corpus din supe, gris, orez cu lapte. Nevoile nutritive pentru un copil de 1 an sunt de 90-100cal/kg corp/zi. Alimentatia zilnica cuprinde 500ml lapte, 30-60g branza de vaci,10-15g unt. 30-50g carne, 50100g paine alba sau integrala, 75-100g cartofi, 150-200g legume si zarzavaturi proaspete, 10-15g dulceata sau gem, 1ou de 4ori/sapt. Am administrat la indicatia medicului Fenobarbital 0,5ml.i.m.

simptomelor bolii, copilul va recapata treptat apetitul, isi restabileste toleranta digestiva dupa 48ore. 11.02.2008 copilul aflat pe regim hidrolactat este trecut pe lactofainos. 11.02.2008 Greutate= 8400g (fata de 8100 g la internare)si se mentine stationar pana la externare.

Copilul si-a reluat treptat somnul calitativ si cantitativ in limite fiziologice.

Am supravegheat permanent comportamentul copilului, aparitia unor manifestari patologice. Am verificat tegumentele

Pacienta a avut o evolutie favorabila, nu a prezentat complicatii, iar tegumentele s-au mentinut curate si integre.

14

si mucoasele copilului asigurandui igiena tegumentara prin bai partiale zilnice la pat si a lenjeriei curate de corp si pat.

TRATAMENT
DENUMIRE FORMA DE PREZENTAR E ACTIUNI TII MOD DE DOZA ADMINIST ZILNICA RARE ADMINISTR ATA
p.os(oral) i.m. i.v. p.os (oral) i.m. i.v. mai ales la copii Per os si intrarectal 0,5g la nevoie 1g/zi

DOZA ZILNICA MAXIMA

OBSERV ATII

ALGOCALMIN

AMPICILINA

Cpr.500mg. Fiole: 1g/2ml Sup.300mg Caps.250/500mg Flacon cu pulb.inj.de 250/500mg

Antialgic Antiinflamator Antipiretic Antibiotic din familia Blactamicelor din grupul

2g

i.v. maxim 1ml

4g/zi la copii 50mg./kg.corp

15

AMBROXOL Ca GLUCONIC

penicilinelor tipA/infectii Sol.100ml/750mg mucolitic Tb.30mg Recalcifiant Fiole de 10ml

Per.os Pr.os. i.v.

5-10pic. De 3ori/zi 1f/zi

30pic/zi la aceasta varsta 1/2f.de 2ori/zi

Nu se administrea za i.v. la copii

HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON PARACETAMOL

Antiinflamator; antisoc Analgezic Antipiretic

f. 5ml/25mg., 5ml/100mg. Cp.0,5g Sup.0,125g0.250g, Susp.125mg/5ml, 250mg./5ml. Drj.30mg. f. 50mg./2ml sirop, flac.125ml.(124mg /100ml) sup.5mg., 25mg.

i.v.

5-20mg/kg/doza; se repeta la nevoie Peros.20mg/kg corp/zi I.rectal sup. 0,5 mg/kgc 0,5 mg/kgc per.os seara, sau 0,1 mg/kgcorp de3ori/zi ca antihistaminic; ca antiemetic 0,25-0,5 mg/kg i.m. sau i.r. Produce sedare, uscaciunea mucoasei bucale

Peros. Intrarectal

ROMERGAN

antihistaminic

Per.os. i.v. i.m. i.r.

16

ANALIZE DE LABORATOR
DATA
10.02.2008

EXAMEN CERUT
Calcemie

METODE DE RECOLTARE
Punctie venoasa 5-6 ml. Sange pe 4mg. florura de Na Punctie venoasa, 810ml. sange fara anticoagulant Punctie venoasa 2ml sange+0,2ml EDTA Punctie venoasa 2ml sange+0,2ml EDTA Idem Punctie endovenoasa, seringa 2ml., 0,4 citrat de Na , 1,6ml. sange

VALORI NORMALE
9-11 mg% (4,55,5mlEq/l) 80-120mg/dl

VALORI OBTINUTE
8mg% (4mEq/l)

Glicemie

83mg/dl

Ht hematocrit

40-52%la barbat 35-47%la femeie 13-18g/100ml la barbat 12-16g/100ml la femeie 4000-8000 ml3 2-13mm/h la 1 ora 12-17mm/h la 2 ore

33%

Hb hemoglobina

7,03g%

Leucocite V.S.H. viteza de sedimentare a hematiilor

13600/mm3 7mm/1h 16mm/2h

17

GRAD DE DEPENDENTA LA EXTERNARE

1. Nevoia de a respira = grd.1 2. Nevoia de a bea si a manca = grd.1 3. Nevoia de a elimina = grd.1 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.1 5. Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.1 6. Nevoia de a se imbraca = grd.2 7. Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.2 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2 9. Nevoia de a evita pericolele = grd.2 10.Nevoia de a comunica = grd.2 11.Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd.1 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.1 13.Nevoia de a se recrea = grd.1 14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.1

TOTAL : 27 PUNCTE

18

Independent Dependent

II.5. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Data externarii: 15.02.2008 Diagnosticul la externare: Otita medie acuta forma stenica, vindecata Starea pacientului la externare: Pacienta in varsta de 1 an este adusa de mama la sectia de pediatrie pentru: febra, plans, inapetenta, refuzul alimentatiei, otodinie. Se instituie tratamentul de urgenta cu HHC i.v. in primele 2 zile, Ampicilina inj; timp de 4 zile, Ca gluconic 10% f. 1/zi per.os., Romergan sirop timp de 3 zile, Ambroxol solutie, per. Os. 4 zile si tratament simptomatic. Boala a evoluat favorabil, copilul externandu-se vindecat.

19

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

- mama sa evite pe cat este posibil contactul copilului cu persoane bolnave, aglomeratii; - sa revina cu copilul la control peste 7 zile; - sa continue tratament la domiciliu cu Amoxicilina 250mg/5ml sirop flac, 1lingurita la 8 ore; - igiena stricta a urechilor; - evitarea racelii, curent, frig.

20