Sunteți pe pagina 1din 42

22.

RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE DENTARE (PROTEZE FIXE CU SPMJIN IMPLANTAR)

Implantologia dentar, un amestec de chirurgie oral, protetic i gnatologie, a revoluionat stomatologia m general i protetica dentar n special. Acest domeniu, relativ nou, a dat stomatologiei, ncepnd cu anii '80, o nou dimensiune, am putea spune chiar original. Fiabile i riguroase, tehnicile i procedeele noi din implantologie au evoluat rapid, ocupnd azi un loc important m elaborarea planului terapeutic pentru restaurarea protetic a diferitelor forme de edentaie. Azi, milioane de implante se inser la milioane de. pacieni. Recordul l bat SUA, unde, m urm cu un deceniu, doar ntr-un an (1992), au fost raportate peste 300.000 de implante. Inserarea de implante dentare reprezint, la ora actual, m unele ri din lume, procedee terapeutice obinuite (n Germania peste 7000, iar n SUA aproximativ 20.000 de stomatologi inserau implante m 1995). n fiecare coal de stomatologie care se respect, au fost nfiinate departamente i/sau clinici de implantologie oral, care au impulsionat dezvoltarea i diseminarea m practica curent a restaurrilor protetice pe implante dentare. Implantologia dentar a revoluionat protetica dentar prin faptul c i-a permis acesteia s dispun de stlpi suplimentari, ce pot fi inserai oriunde este nevoie. Astfel, o serie de edentaii care pn nu de mult beneficiau doar de rezolvri mobilizabile sau mobile, pot fi azi rezolvate prin restaurri protetice fixe. Acestea se pot agrega exclusiv pe implante (pur implantar), mixt (dento-implantar) sau pot nchide bree unidentare prin proteze unidentare agregate pe implant, permind meninerea integritii totale a dinilor vecini breei. Prezentul capitol nu-i propune o descriere exhaustiv a restaurrilor protetice cu sprijin implantar. Vom aborda, m contextul unui spaiu limitat, cteva cunotine elementare, necesare unui medic stomatolog din teren, pentru nelegerea unor noiuni de baz despre restaurrile protetice fxe agregate pe implante, denumite de coala francez i proteze implanto-purtate.

22.1. GENERALITATI
Restaurrile fxe cu sprijin implantar, pe lng lansarea unor noi soluii m protezarea edentaiei pariale, au determinat i apariia unor posibiliti noi de fixare la stlpii artificiali, i 1111

anume prin nurubare (fig. 22.1.). Procedeele de nurubare erau cunoscute i n protetica tradiional, dar nu la dimensiunea actual din protetica implantologic, cnd suprastructurile pot fi oricnd mobilizate de pe stlpi, igienizate, modificate sau reoptimizate. De remarcat c acest gen de restaurri protetice a modificat i tehnologia amprentrii m protetica fix, iar agregrile mixte au mprumutat din protetica mobilizabil o serie de dispozitive de amortizare. n protetica implantologic, implantele endoosoase pe care se fixeaz stlpii artifciali (bonturile dentare din protetica tradiional) sunt cunoscute sub numele de infrastructur, iar restaurrile protetice propriuzise, care se fixeaz la stlpi, se numesc suprastructuri.

Fig. 22.1. Conexiune infra/suprastructur: a. relaia infra/suprastructur permite agregarea direct a ultimei printr-un urub ocluzal; b. relaia infra/suprastructur nu permite o agregare direct, fiind necesar o pies intermediar (mezostructur).

Un implant nu poate avea ntotdeauna direcia i axul unui dinte natural, deoarece inserarea lui depinde de rezerva osoas (calitativ i cantitativ), ceea ce poate influena negativ poziia i aspectul suprastructurii, De aceea Watson i colab., nc din 1991 (22), au recomandat utilizarea stlpilor angulai, care s compenseze direcia nefavorabil a implantului. De fapt, stlpii angulai nu pot corecta poziia incorect a implantelor, ei permind doar: compensarea unei direcii nefavorabile a axului implantului, asigurnd astfel o ofert de spaiu mai bun suprastructurii; paralelizarea implantelor neparalele; obinerea unei axe comune de inserie, m cazul unei lipse de paralelism ntre implante i stlpi naturali; modificarea poziiei urubului ocluzal (de fixare a suprastructurii), n cazul unei direcii nefavorabile a axului implantului (suprastmcturi condiionat mobilizabile). Atunci cnd se planific inserarea unui implant, trebuie inut cont de cel puin cinci factori, care pot fi mai greu influenai ulterior, n etapa protetic: 1. poziia implantului; 2. diametrul implantului; 3. unghiul de nclinare al axului implantului; 4. conturul esuturilor moi periimplantare; 5. poziia intragingival a umrului implantului. Majoritatea implantelor endoosoase se confecioneaz astzi din titan pur sau aliaje ale acestuia, n timp ce suprastructurile sunt realizate dm diferite aliaje placate sau din SIC. De aceea, designul i morfologia suprastructurilor trebuie s fie m concordan cu proprietile fizice . 1112

specifice fiecmi material din care sunt realizate. Doar astfel se poate garanta o stabilitate optim a suprastructurilor, n condiii de solicitare continu. La ora actual, n protetica implantologic, se pot realiza aa numitele tratamente monometal (deci far pericolul interfeelor galvanice), drept urmare a realizrii restaurrilor protetice din titan (adic att infra-, ct i suprastructura din titan). Tratamentele monometal au apmt ca variante ale alternativelor monoelement, tot mai apreciate azi m orice specialitate. De obicei, suprastructurile se realizeaz prin tumarea scheletelor metalice. Conceperea unei suprastructuri pe implante trebuie s in cont nu doar de forma i dimensiunea dintelui nlocuit, ci i de eventuala lips de substan (esut osos i/sau esuturi moi), care de obicei trebuie mascat. n acest sens, m cazul unei restaurri fixe cu sprijin implantar, exist trei posibiliti: 1. realizarea unei prelungiri" gingivale din material de placare, de culoare roz, la nivelul zonei respective; 2. esuturile moi absente nu se restaureaz (schelet cu design suedez");

3. esuturile moi absente se restaureaz prin intermediul unei epiteze flexibile, care este fixat de PPF respectiv. In funcie de dispunerea topografic a gingiei i mucoasei fixe, de relaiile intermaxilare i de poziia implantului, designul restaurrii implanto-purtate trebuie adaptat individual fiecrei situaii clinice. Un caz particular apare la maxilar, cnd linia sursului are o poziie nalt. In aceast situaie, dac supraprotezarea nu reprezint o altemativ protetic, se impune confecionarea unei epiteze flexibile, cu rol de masc gingival, care va fi fixat de PPF implanto-purtat (Fig. 22.2.) Lipsa de coresponden ntre gabaritul suprastructurii, poziia implantului i rezerva osoas m care el a fost inserat, a determinat necesitatea realizrii unor piese intermediare prefabricate, indispensabile pentru rezolvarea unei anumite Fig. 22.2. Realizarea unei epiteze flexibile cu rol de masc situaii clinice. Datorit diversitii mari a sistemelor de implante, s-a gingival, fixat de puntea ncercat o anumit compatibilizare a pieselor intermediare corespunztoare implanto-purtata. acestora. Redm maijos (fig. 22.3.) schema lui Jansen, elaborat n 1992.

Fig. 22.3. Clasificarea sistemelor de implante n tipuri de baz permiteo evaluare sistemic a pieselor intermediare

1113

22.2 CATEVA PRINCIPII ALE RESTAURARILOR PROTETICE CU SPRIJIN IMPLANTAR

Stomatologul neiniiat, care dorete s faca restaurri protetice pe implante i care vrea s se informeze, va gsi cu greu un dmm scurt i drept care s-1 duc spre lumin n acest domeniu, n aparen complicat i n realitate necunoscut. Termenii i limbajul folosit n tratatele de specialitate este greu i adeseori de neneles, deoarece nu toi termenii sunt asimilai m limba romn. De aceea ne-am gndit c un coleg neiniiat n protetica implantologic i poate pune, la nceput, cel puin cinci ntrebri de baz: 1. Cum este conformat capul implantului? 2. Ce tip de de stlp se recomand? 3. Ce tehnic de amprentare trebuie utilizat? 4. Ce tip de model se realizeaz? 5. Ce fel de piese intermediare trebuie utilizate? 1. Modul de conformare a capului implantului Un aspect important din punct de vedere protetic este modul de realizare a proteciei antirotaionale a stlpului fixat la corpul implantului. Astfel, exist capuri implantare care nu prezint sisteme antirotaionale i altele, care prezint aceste sisteme. Dac capul implantului este prevzut cu un sistem antirotaional, acesta poate fi extem sau intem (fig. 22.4.).

Fig. 22.4 Capete de implant: a. fr sistem antirotaional; b. cu dispozitiv antirotaional intern (imbus); c. cu sistem antirotaional extern (hexagonal).

Reprezentative pentru sistemele de implante fr protecie antirotaional sunt: IMZ (Friatec, D-Mannheim), Bonefit (Straumann, D-Umkirch), Integral (S & W Dental-Med, D-Moers) i multe altele, care deriv din ele. Sisteme de implante cu protecie antirotaional intern sunt: HaTi (Mathys, D-Bochum), Frialit 2 (Friatec, D-Mannheim), Screw-Vent (DeTrey Dentsply, D-Dreieich), Micro-Vent (DeTrey Dentsply, D-Dreieich), Omniloc (S & W Dental-Med, D-Moers), etc. Urmtoarele sisteme de implante sunt prevzute cu dispozitive antirotaionale externe: Brnemark (Nobelpharma, D-Koln), 3F (Implant Innovations, USA-West Palm Beach), Steri-Oss (Materiaux Precieux Metalor, D-Stuttgart), Swede-Vent (DeTrey Dentsply, D-Dreieich). Am enumerat cteva sisteme din fiecare categorie, mai ales pe cele de baz, din care au derivat ulterior alte zeci de variante.

1114 Conformarea capului implantului prezint o importan deosebit atunci cnd suprastructura protetic este de tip protez unidentar. n acest caz, implantul, respectiv stlpul implantului, trebuie prevzut cu un sistem antirotaional, pentru a preveni eventualele rotiri sau poziionri greite ale coroanei de nveli m jurul axei sale de rotaie. Nu rareori, m practic, atunci cnd se folosesc stlpi far sisteme antirotaionale, asistm la derotri ale suprastructurilor i chiar la alte accidente neplcute.
2. Ce tip de stlp utilizm? n practic se utilizeaz att implante de stadiul 1 (la care, iniial, stlpul fcea corp comun cu implantul, azi ele evolund mult n acest sens), ct i cele de stadiul II, care au stlpi mobilizabili, fiind de dou feluri: cu filet pentru nurubarea suprastructurii, iar alii conformai doar pentru cimentarea ei. Implantele de stadiul 11 au, m afar de stlpi (care se monteaz doar n fmal), o serie de piese intermediare (urubul de acoperire, extensia permucozal etc), necesare pe perioada osteointegrrii i a conformrii inelului gingival. n general, stlpii pot fi nfiletai direct n corpul implantului sau fixai de acesta, prin intermediul unui urub. De asemenea, stlpii pot prezenta sau nu sisteme antirotaionale, att fa de implant, ct i fa de suprastructura protetic. 1 La ora actual, cu privire la designul stlpului, exist dou concepii. Prima (de exemplu la sistemul Brnemark ) prevede ataarea unui stlp fix i realizarea unei legturi fixe prin numbare ntre implant, stlp i suprastructura protetic (fig. 22.5.). A doua (de exemplu la sistemul IMZ) urmrete interpunerea unui element intramobil ntre implant i stlp, care va realiza o legtur mobil (rezilient) ntre implant i suprastructur (fig. 22.6.). Ambele concepte prevd suprastructuri protetice cu design-uri diferite. Suprastructura se va conforma diferit dac se va agrega prin nurubare sau dac va f cimentat pe un stlp rigid. Astfel, suprastructurile care se agreg prin numbare la implant vor fi condiionat mobilizabile. numbarea se poate face prin intermediul unui filet preformat la nivelul stlpului (vertical sau orizontal) sau prmtr-un urub aplicat individual (orizontal sau vertical).

0 alt difereniere a sistemelor de implante se face n funcie de modul de nurubare a stlpului, adic prin intermediul unui umb, la implantele cu sisteme de protecie antirotaional sau prin autonfiletare, la implantele care nu prezint dispozitiv antirotaional (fig. 22.7.). n aceast ultim situaie, este bine de tiut c la anumite sisteme de implante, stlpii nu mai pot fi schimbai. Stlpii implantari pot f difereniai ntre ei prin prezena sau nu a unui sistem de protecie antirotaional a suprastructurii. Acest lucru nu este specific pentru toate sistemele de implante; la acelai implant putnd fi utilizai stlpi care prezint sau nu dispozitiv antirotaional pentru agregarea suprastructurii. 3. Tehnici de amprentare utilizate In implantologia oral se pot folosi mai multe tehnici de amprentare: tehnica indirect - amprenta se ia peste un sistem demontabil, tehnica direct - peste un sistem rigid, numbat; amprentarea convenional a stlpului defnitiv (preluat din protetica tradiional), Tehnicile de amprentare vor fi abordate n capitolul 22.4.

4. Realizarea modelului (analog) n cazul diferitelor sisteme de implante, se poate amprenta i reproduce pe model implantul ca atare sau se amprenteaz stlpul nurubat pe implant, aceast situaie fiind reprodus pe model. Cnd un implant analog este integrat m modelul de lucru, tehnicianul are 1115

posibilitatea s aleag un stlp individual, n funcie de tehnica de realizare a machetei. n plus, stlpii pot f individualizai prin lefuire.

Fig. 22.5. Implant Brnemark; sistem cu legtur fix implantstlp-suprastructur: a. implantul; b. montarea stlpului se face prin intermediul unui urub;c. stlpul montat (urubul strns).

Fig. 22.6. Implant (a) cu stlp autofiletant (b) i cilindru mobil (c), pe care se aplic suprastructura.

Fig. 22.7. La implantele care nu prezint sistem antirotaional, se pot utilizastlpi autofiletani.

Dac se amprenteaz stlpul numbat pe implant, n laborator, n cursul fazei de realizare a machetei suprastmcturii, tehnicianul nu va avea posibilitatea alegerii individuale a stlpului (fig. 22.8.).

Atragem atenia cu acest prilej c nu orice tehnician dentar poate efectua restaurri protetice pe implante. Tehnicienii trebuie s urmeze cursuri speciale i s posede dispozitivele de transfer i piesele intermediare compatibile cu cele folosite de ctre medic. Inprovizaiile i amatorismul nu-i gsesc locul m implantologie i duc la eecuri i greeli iremediabile. 5. Ce tip de piese intermediare se utilizeaz? n practic exist diverse posibiliti de legtur a implantelor cu suprastructura:
Fig. 22.8. a. Implant analog cu sistem antirotaional extern, de tip hexagon; b. stlp analog cilindric; c. stlp analog conic.

cu dispozitiv antirotaional, pentru proteze unidentare; fr protecie antirotaional, pentru PPF; suprastructura se fixeaz direct pe implant; suprastmctura se fixeaz pe stlpi. Piesele intermediare pot fi: cilindri de aur sau alte aliaje, prefabricai; cilindri din material plastic, care ard far reziduuri (machete prefabricate); cilindri realizai prin adiie de cear, realizai m laborator; plcue ceramice prefabricate; inele de titan pentru tehnica adeziv. n ultimul timp, firmele productoare ofer pentru realizarea suprastructurii cilindri compatibili cu fecare sistem de implante. Important este c aceti cilindri sunt prevzui cu 1116

dispozitive antirotaionale, dac se confecioneaz o restaurare unidentar i far sisteme antirotaionale, n cazul realizrii unor PPF (fig. 22.9.). Dac se utilizeaz cilindri prefabricai din material plastic (machete), care ard far reziduuri, cu agregare direct pe implant sau pe stlpul implantului, scheletul metalic al suprastructurii poate fi realizat din orice aliaj (nobil, nenobil, titan). Dac umrul implantului sau stlpul implantului au fost individualizai prin lefuire m cavitatea bucal, nu se mai pot utiliza cilindri prefabricai. n aceste situaii, macheta scheletului suprastmcturii se va modela m totalitate din cear i se va tuma ulterior.

La ora actual, ne stau la dispoziie i cilindri din titan, care se pot lipi la scheletul tumat individual. Pentru alegerea soluiei optime pentru fiecare caz m parte, trebuie s existe o colaborare perfect
a b

Fig. 22.9 Piese intermediare prefabricate: a. cu sistem antirotaional; b. fra sistein antirotational.

ntre medic i tehnician, respectiv trebuie trecute m revist toate mijloacele protetice ajuttoare care stau la dispoziie, n vederea realizrii unei suprastmcturi corecte.

22.3. EVALUAREA PROTETIC N IMPLANTOLOGIA ORAL

Evaluarea protetic a condiiilor pacientului, m implantologia oral, seamn cu cea din stomatologia tradiional. Exist ns cteva elemente specifice, care modific evoluia unui tratament protetic cu implante, acestea trebuind evaluate nainte de a se prezenta pacientului planul final de tratament. Aceste elemente sunt: 1. Spaiul interarcadic. 2. Poziia transmucozal a implantelor (stlpilor implantelor). 3. Planul de ocluzie existent. 4. Relaia interarcadic. 5. Morfologia crestelor alveolare. 6. Ocluzia existent. 7. Protezele existente. 8. Numrul i topografia dinilor abseni, linia sursului. 9. Flexibilitatea mandibulei. Spaiul interarcadic Spaiul interarcadic existent poate avea diferite valori ntr-o regiune edentat i rezult din pierderea n sens vertical a osului sau oaselor maxilare (fig. 22.10.). Drept consecin, dinii de nlocuire vor fi mai lungi, iar pentru pstrarea aspectului natural se vor folosi frecvent, n regiunile cu importan estetic, materiale care imit gingia. 1117

Fig. 22.10. Posibilitile de evoluie a spaiului inte.rarcadic: a- relaii intermaxilare habituale n zona de sprijin; b, c - evoluia rapoartelor interarcadice dup pierderea dinilor.

nlimea mai ttiare a coroanelor clinice artificiale (intermediarii i elementele de agregare) duce la creterea momentului forei pe implant i implicit la riscul de fractur, mai ales a materialului de placare, cu precdere pe extensiile restaurrilor fixe. Alteori, apar fracturi ale materialelor de placare la nivel ocluzal, datorit unui design inadecvat al scheletului punii. Mrimea spaiului interarcadic poate fi diminuat prin grefe autogene sau aloplastice, efectuate naintea sau m timpul inserrii implantului. De diminuarea spaiului interarcadic pot fi responsabili i dinii hemiarcadei opuse, unde pot apare egresii sau extruzii ale dinilor antagoniti lor, manifestri des ntlnite m cursul restaurrilor protetice pe implante. n sfrit, procesul alveolar poate fi mult mai cobort dup pierderea dinilor egresai, apropiindu-se mult de planul de ocluzie. Diferena de rezisten i retenie ntre o preparaie dentar cu nlimea de 3-4 mm i alta de 5-6 mm (cum poate apare frecvent m agregrile mixte) este de circa 40%. n plus, la intermediari, poate apare fenomenul de arcuire, care este invers proporional cu puterea a treia a grosimii materialului din care acesta este confecionat. Un corp de punte cu o grosime de jumtate din gabaritul corect, se arcuiete de opt ori mai mult, ceea ce are drept consecin fisurarea cimentului, descimentarea elementelor de agregare i/sau fractura placajului, stress suplimentar pe pilieri i la interfaa implant/os. Desigur, n protetica tradiional, se tie c mrimea lungimii corpului de punte (de dou sau de trei ori) provoac o arcuire care crete m proporie geometric, la valori constante ale forelor ocluzale. Dac n protetica tradiional se mai citeaz exemplul unor PPF care se agreg de pe mplarul trei pe canin i care s-au dovedit a fi funcionale timp de mai muli ani, n protetica implantologic despre astfel de restaurri nu poate f vorba, deoarece ele nu rezist din punct de vedere biomecanic i pentru c suplimentarea numrului stlpilor este nsui scopul n sine al acestor tipuri de restaurri protetice. Poziia transmucozal a implantelor (a stlpilor implantelor) Poziia transmucozal a stlpului are o importan decisiv, mai ales la suprastructurile, fixe. Un plasament incorect poate compromite nu numai estetica reconstituirii, ci i o serie de aspecte biomecanice i de meninere a igienei. Cea mai incorect (i de nedorit) poziie este cea vestibularizat, care va compromite fizionomia, fonaia, poziia buzei i funcionalitatea refacerii

1118
n general. 0 angulaie a stlpului poate aduce o serie de mbuntiri, dac inserarea corect nu este sever. In aceste situaii, compromisul se rezum doar la conturul gingival al refacerii. Corticala vestibular este mult mai subire dect cea oral. Un implant oralizat este mai uor de corectat prin suprastructura final. Forele sunt, de obicei, direcionate n sens longitudinal (n raport cu implantul), corticala oral conferind iniial o stabilitate i uh os mai dens structurat, asigurnd astfel i o transmitere favorabil a forelor la interfaa os/implant. Plasarea mai mezial sau mai distal a implantului are consecine estetice mai puin importante, dac linia sursului nu expune treimea cervical a restaurrii. Utilizarea plcilor de poziionare, din cursul etapei de diagnostic preoperator,faciliteaz mult amplasarea implantelor. Planul de ocluzie Planul de ocluzie i cu precdere poziia antagonitilor trebuie examinate cu atenie. La acest nivel, se impun frecvent modificri. Dinii naturali pot fi egresai, extrudai, migrai (mezial sau distal) sau basculai. Ameloplastia, alteori chiar coronoplastia moderat a antagonitilor, trebuie adeseori practicate pentru nivelarea planului de ocluzie i pentru redirecionarea forelor ocluzale n direcia axului lung al corpului implantului (fig. 22.11). n protetica implantologic, medicul trebuie s evalueze spaiul protetic nu doar m funcie de distana pn la arcada antagonist, ci i de rezerva osoas existent (mai ales de distana de la vrful crestei la unele formaiuni anatomice).

Fig. 22.11. Rezerva osoas i spaiul protetic ntr-o edentaie clasa 1 Kennedy. a- Rezerv osoas la limit i spaiul protetic insuficient; b - Rezerv osoas insuficient i spaiu protetic adecvat; c Rezerv osoas i spaiu protetic insuficiente; d - Rezerv osoas insuficient i spaiu protetic mare.

Curba lui Spee i cea a lui Wilson trebuie respectate, att pentru realizarea unei fizionomii corespunztoare, ct i pentru prevenirea interferenelor din cursul dinamicii

1119

mandibulare. Antagonitii pot fi reprezentai de restaurri protetice fixe sau mobile. Adeseori, acestea trebuie refacute, deoarece nu se pot ncadra ntr-un plan de ocluzie corect. Planul de ocluzie se va evalua n funcie de poziia final a stlpului. Destul de frecvent, se practic coronoplastia, devitalizrile n scop protetic i chiar aplicarea unor proteze unidentare care rezolv egresiile, extmziile i/sau basculrile. n scopul analizrii planului de ocluzie, a fost conceput un aparat - Misch Occluzal Analyser (MOA), care se prezint m trei dimensiuni (cu sfere de 4, 4 1/8 i 378 inch). Grosimea dispozitivului MOA este de 2 mm i corespunde unei grosimi ideale a placajului ceramic. MOA se poate utiliza n contact cu scheletul metalic al suprastructurii i arcada antagonist.(15) Statusul arcadelor Anomaliile de baze maxilare, ca i dizarmoniile dento-alveolare, pot fi abordate terapeutic (ortodontic sau ortodonto-chirurgical) preoperator, bineneles, cu acordul pacientului. Anomaliile de poziie privesc frecvent regiunile frontale. Creasta alveolar frontal maxilar se resoarbe centripet. Limea crestei alveolare diminu m volum cu 40% n civa ani, m principal pe seama corticalei vestibulare. Drept urmare, implantele se plaseaz mai frecvent spre oral, suprastmctura protetic avnd marginile incizale mult spre vestibular, fa de treimea cervical. Aceast dispoziie are drept urmare aplicarea unor fore de partea anterioar a corpului implantului. La mandibul, dinii unei proteze totale nu pot fi montai cu mult n afara crestei, far s influeneze negativ stabilitatea acesteia. Implantele permit plasarea dinilor m poziii mult mai fiziologice.

Morfologia crestelor alveolare Morfologia crestelor alveolare difer de cea a arcadelor dentare. Crestele alveolare sunt ovoidale, ptrate sau m V", frecvena lor fiind n ordinea menionat. Forma ptrat este foarte des rezultatul unei resorbii vestibulare a oaselor n regiunea frontal, atunci cnd incisivii au fost pierdui mai devreme dect caninii i molarii. Forma crestei este decisiv m situaiile cnd o restaurare pe implante necesit extensii distale (n regiunea premolarilor). n aceast situaie, arcada ptrat confer o prognoz mai rezervat dect cea m V". n cazul unei creste m V", implantele anterioare sunt capabile s compenseze forele rezultate distal. Distana de la centrul implant la o linie care unete feele distale implante (bilateral), ne ofer indicaia asupra volumului extensiei distale. Dimensiunea antero-posterioar a extensiei distale nu trebuie s depeasc o valoare de 2,5 ori mai mare dect dimensiunea antero-posterioar a poligonului reprezentat de implante. n concluzie, o creast n form de V" este favorabil pentru implante anterioare cu extensie distal, o arcad ptrat este de preferat cnd caninul i implantele posterioare sunt utilizate pentru susinerea unei extensii meziale, arcada ovoidal reunind avantajele ambelor forme prezentate anterior. Ocluzia existent Ocluzia existent la prezentarea pacientului trebuie examinat atent. De obicei, se deceleaz contacte premature i interferene, datorit, m principal,migrrilor i basculrilor dentare. Retuurile ocluzale i deblocrile trebuie efectuate nainte de conceperea suprastructurii pentru stabilizarea planului de ocluzie i direcionarea ct mai fziologic a forelor ocluzale. Uneori, ocluzia necesit reechilibrri complexe, pentru a elimina fore poteniale nefavorabile asupra implantului. Existena unor fore parafuncionale reclam uneori

1120

accentuarea ghidajului anterior, n timp ce o edentaie subtotal pe arcada antagonist va necesita adoptarea unui balans bilateral. Examinarea ocluziei va respecta urmtorii timpi: a) Anamneza, din care nu va lipsi schema preconizat de Mack i Moser, rspunsul afirmativ la dou dintre ntrebri indicnd existena unei tulburri funcionale, la originea creia stau, de obicei, contacte premature i/sau interferene ; b) Examinarea raporturilor ocluzale m RC; c) Examinarea raporturilor ocluzale m PIM; d) Examinarea micrilor de propulsie i a ghidajului anterior; e) Examinarea micrilor de lateralitate. 0 atenie deosebit se va acorda cazurilor cu edentaii pariale, la care dinii restani nu realizeaz contacte dento-dentare, aa ziii pacieni fr ocluzie". Acestora li se va determina RC i DV a etajului inferior, ntocmai ca i la edentaii total. Protezele existente (examinarea protezelor vechi) Protezele vechi, la fel ca i n protetica fix tradiional, ne pot da o serie de relaii despre planul de ocluzie, faetele de abrazie, similitudini cu dinii naturali prezeni, etc. Din examinarea lor putem evita o serie de deficiene n cadrul planului terapeutic ce urmeaz a fi stabilit. Dac arcada antagonist este restaurat cu o protez cu sprijin muco-osos, nseamn c forele ocluzale vor varia ntr-un domeniu larg, n funcie de remodelrile osoase subiacente. Una dintre problemele stringente ale refacerilor protetice pe implante este proteza tranzitorie, care este reclamat de pacieni dup momentul inserrii implantelor, pn la finalizarea suprastmcturii

finale. Sunt necesare reoptimizri repetate cu materiale elastice i mult atenie la ntreinerea unei igiene corecte. Pacientul va fi chestionat m legtur cu aspectele estetice ale protezei vechi. Se vor nota motivele insatisfaciei lui legate de poziia dinilor, curburile arcadelor artificiale, culoarea dinilor etc. Atunci cnd o protez mobilizabil sau mobil preexistent va fi nlocuit cu o protez fix pe implante, este foarte important s inem cont de montarea dinilor din proteza veche, care a determinat un anumit tonus al musculaturii oro-faciale la o anumit DVO. Examenul protezelor vechi crete n importan cnd pacientul a fost protezat cu o restaurare fix mobilizabil, care, uneori, include o protez gingival". Numrul i topografa dinilor abseni, linia sursului Numml i topografia dinilor abseni influeneaz planul terapeutic. De obicei, ntr-o PPF susinut distal pe implante, molarul doi nu se nlocuiete. Primul molar superior va oclude cu cuspizii meziali ai antagonistului inferior (molarul doi), pentru a preveni eventualele egresii ce pot genera interferene n cursul dinamicii mandibulare. Motivaia celor expuse se bazeaz pe mai multe considerente: a) Canalul mandibular i ncepe ascensiunea, iar sinusul maxilar este mai cobort n dreptul molarului doi. Osul n regiunea molarului doi inferior este mai puin dens dect n alte regiuni ale mandibulei. Fosa submandibular este mai accentuat m aceast regiune i reclam o angulaie mai mare a corpului implantului, comparativ cu direcia forelor ocluzale. Spaiul interarcadic i n consecin spaiul protetic, este mai limitat m regiunea molarului doi. Drept urmare i stlpii vor fi mai scuri, cu suprafee de agregare mai mici; b) Dintele care genereaz cele mai dese interferene n cursul efecturii ghidajului este molarul doi; c) Aproximativ 90% din efciena masticatorie se desfoar anterior de jumtatea mezial a molarului prim inferior;

1121 d) Pe molarul doi se exercit, de obicei, o presiune ocluzal cu 10% mai mare dect pe molarul unu, ceea ce, n cursul unor parafuncii poate duce la descimentri, fracturi ale stlpului implantului i, nu n ultimul rnd, la modificri (liz osoas)la interfaa os/implant. n situaia cnd lipsete caninul i mai mult de un dinte adiacent, restaurrile fixe convenionale trebuie privite cu mai multe rezerve dect n alte tipuri de edentaii. De aceea, n anumite situaii, cum ar fi: edentaia de canin, incisiv lateral i premolar prim sau edentaia de canin, incisiv lateral i central sau edentaia de canin i de cei doi premolari, sunt mai indicate restaurrile pe implante. Aprecierea corect a liniei sursului i a suprafeelor dentare expuse vederii, va decide altemativa de^tstaurare fix sau mobilizabil, ultima putnd fi prevzut cu o serie de artificii. Situarea liniei buzei inferioare este neglijat frecvent i conduce, uneori, la rezultate dezastmoase. Flexibilitatea mandibulei n cursul dinamicii mandibulare i mai ales m timpul micrilor de nchidere-deschidere, asupra mandibulei se exercit fore musculare antagoniste, tensiuni ligamentare i nu m ultimul rnd solicitri masticatorii. Poziia relativ a punctelor de aplicare a fortelor menionate, nu permite echilibrarea lor riguroas. Fenomenele decurg astfel deoarece forele antagoniste exercitate de muchii ridictori, respectiv cobortori ai mandibulei au puncte de aplicare situate la distan unele de altele n cele trei planuri, mandibula fiind supus unor cupluri de fore a cror aciune se echilibreaz pe seama elasticitii osului. Gradul deformrii ei depinde de situaia clinic i de amplitudinea

micrilor mandibulare. Este evident c inserarea unei restaurri protetice de mare ntindere va interfera cu flexibilitatea osului, avnd consecine negative asupra stlpilor. Implantele din zona posterioar, solidarizate ntre ele prin intermediul unei RPF totale, vor fi supuse unor solicitri cu direcieV-0, n cursul micrilor de nchidere-deschidere. Prin urmare, realizarea unor restaurri protetice totale, la mandibul, agregate pe implante, este contraindicat deoarece flexibilitatea osului se manifest chiar i m prezena restaurrii, consecinele fiind: resorbie osoas n jurul implantelor, descimentri frecvente, fisuri sau fractura placajelor sau chiar a implantelor, senzaie de discomfort pentru pacient etc. Cnd situaia clinic reclam implante inserate posterior i bilateral la mandibul, sunt posibile mai multe altemative pentru ameliorarea efectelor descrise mai sus: - Folosirea unor aliaje cu proprieti elastice m constmcia suprastructurilor; - Reducerea dimensiunii V-0 a punii, pentru creterea elasticitii piesei protetice; - Inserarea de implante adiionale, care s permit aplicarea a dou sau mai multe RPF independente. Ultima variant confer n plus avantajul creterii suprafeei implantelor i a gradului de retenie pentru elementele de agregare. In concluzie, un diagnostic preoperator exact i un bilan preprotetic corect ntocmit contribuie la succesul viitoarei restaurri protetice pe implante. Acest bilan protetic nu poate fi facut dect de un medic stomatolog cu pregtire m acest sens. Chirurgii maxilo-faciali care practic implantologia dentar trebuie s nvee aceste lucruri ft cadrul unor cursuri de perfecionare. 1122

22.4. ETAPELE CLINICO - TEHNICE DE REALIZARE A UNEI RESTAURRI PROTETICE PE IMPLANTE ENDOOSOASE
In cele ce urmeaz, vom expune, pe scurt, cteva particulariti ale unor etape care difer parial sau total de cele din cursul confecionrii unei RPF tradiionale.
ETAPECLINICE ETAPE DE LABORATOR 1. 2. l.Examenul clinic i paraclinic, pentru evaluarea strii generale a pacientului i a statusului dento-parodontal, n contextul diagnosticului complex al sistemului stomatognat; Evaluarea clinic i radiologic a ofertei dento-osoase; 2.Realizareamodelului de studiu i diagnostic; : 3.Diagnosticul final; Indicaia de tratament; ' Stabilirea planului terapeutic; Alternative protetice;

4.Etapa prechirurgical; , Condiionarea structurilor dure i moi ale cmpului protetic; ' ' Confecionarea plcii de orientare ocluzal (dac e cazul); , : S.Etapa chirurgical (monofazic la implantele de stadiul I) Faza 1 inserarea infrastructurii la nivelul ofertei osoase existente i, eventual, a miniuruburilor provizorii (pentru implantele de stadiul II); 6.Amprentarea cmpului protetic pentru realizarea restaurrilor provizorii; S.Etapa chirurgical Faza a II-a - descoperirea corpurilor implantelor (evident, doar la cele de stadiul II) i montarea dispozitivelor pennucozale. T.Confecionarea modelului pentru restaurarea provizorie i realizarea acesteia n funcie de particularitile cazului (fix sau mobil); 9.Eventualele reoptimizri ale restaurarii provizorii;

lO.Inserarea stlpilor adevrai sau analogi, eventual prepararea bonturilor dentare, pe care se va agrega viitoarea restaurare protetic definitiva; 11 .Amprentarea cmpului protetie, prin una din cele trei tehnici, cu sau fr dispozitive de transfer; . 12.Confec(ionareamodeluIui de lucru, deobicei cu bonturi mobile; 13.Confecionarea plcii de contenie i nregistrare pe modelul de lucru; 14.Verificarea poziiei plcii de contenie i nregistrare n cavitatea bucal, pentru prevenirea posibilitilor de modificare a poziiei stlpilor; _ _ IS.Verificarea adaptrii scheletului metalic al suprastructurii n cavitatea bucal (suprastructuri pasive); _ _ 22.Prelucrarea final a restaurrii; _

IS.Montarea modelului de lucru n articulator, pe baza datelor nregistrate cu abloanele de ocluzie sau arcul facial; 16.Confecionarea machetei viitoarei suprastructuri (cear, rini acrilice autopolimerizabile sau materiale tbtopolimerizabile); 17.Ambalarea, tiparul i turnarea componentei metalice;

19.DezambaIarea, prelucrarea componentei metalice i condiionarea ei, n vederea aplicrii componentei fizionomice; 20-Aplicarea placajelor fizionomice: ceramic, rina diacrilic compozit, polisticl; 2LVerificarea restaurrii pe model;

1123

1.

23.Verificarea adaptrii protezei pe cmpul protetic, a integrrii ei n funcionalitatea ADM; Fixarea provizorie nu este unanim acceptat; Fixarea nu are loc la suprastructurile mobilizabile; Definitivarea agregrii definitive, prin unul din procedeele de fixare (nu este cazul la suprastructurile mobilizabile); 24.Controlul periodic al pacientului (dispensarizarea pacientului); Obligatoriu la un anumit tip de infra- i suprastructuri.

De menionat c n funcie de tipul restaurrii provizorii adoptate, aceasta se va ndeprta la momentul oportun. Dac au fost inserate miniumburi provizorii autofiletante, ele se vor ndeprta (adeseori, manopera este dificil, n funcie de timpul scurs de la inserarea acestora). 1. Examenul clinic Examenul clinic pentru evaluarea strii generale i locale (endobucale) a pacientului, n contextul diagnosticului complex, din cadrul cruia nu lipsesc nici examenele paraclinice, inclusiv evaluarea radiologic a ofertei osoase, se regsesc n orice tratat de specialitate (5,15,21) i, din motive de spaiu, nu le tratm n acest capitol. 2. Realizarea unui model de studiu i diagnostic Modelul va fi confecionat dintr-un gips dur, pe sistemul monobloc. El va fi soclat corespunztor, m conformatoare speciale, putnd fi chiar montat ntr-un ocluzor sau chiar articulator. Scopul realizrii acestui model const m evaluarea: a) Spaiului protetic existent; b) Relaiilor ocluzale interarcadice/interdentare existente; c) Raportului crestei edentate cu dinii adiaceni i antagoniti; d) Topografiei, angulaiei, rotaiei, extmziei, precum i a eventualelor incongmene dentoalveolare ale dinilor naturali, poteniali stlpi; e) Modului de exercitare a forelor la nivelul viitoarelor sedii de plasare a implantelor; f) Prezenei unei scheme ocluzale adecvate;

g) Particularitilor esuturilor moi; h) Curbelor de ocluzie sagital i transversal, precum i tipului de ocluzie existent; i) Integritii dinilor antagoniti. 3. Diagnosticul fnal Diagnosticul final, indicaia de tratament, stabilirea planului terapeutic, eventualele variante de suprastmcturi, ca i costul acestora se stabilesc de comun acord cu pacientul. 4. Etapa prechirurgical Aceast etap urmrete: a) Asanarea cavitii bucale i o pregtire pre- i proprotetic adecvat; b) Corectarea i/sau nivelarea planului de ocluzie la nivelul arcadei antagoniste reclam adeseori gingivo-alveolo-coronoplastie i chiar devitalizarea dinilor; c) Condiionare tisular; d) Amprentarea n vederea confecionrii plcii de orientare chirurgical (placa de ghidaj chirurgical). Amprentarea cmpului protetic m vederea confecionrii plcii de ghidaj chirurgical se impune doar atunci cnd condiiile din cavitatea bucal s-au modificat fa de cele relevate de modelul de studiu i diagnostic.

1124

Placa de orientare chirurgical servete la finalizarea desighului fnal al protezei, stabilirea numrului, topografiei i angulaiei corespunztoare a implantelor, precum i la realizarea unei limite gingivale adecvate. Ca metode de realizare a acestei plci, deosebim: - Cnd pe arcad mai exist dini restani, placa trebuie s se adapteze peste i/sau m jurul acestora, n vederea asigurrii stabilitii i repoziionrii; - La o arcad edentat total, placa se va extinde pn la limita -cu esuturile moi, cuprinznd palatul i tuberozitile la maxilar i tuberculii retromolari la mandibul; Aadar, placa de orientare chirurgical se utilizeaz doar dup crearea lcaurilor corespunztoare implantelor. Topografia implantelor difer: - La o restaurare pe implante, agregat prin cimentare, stlpii pot fi plasai subiacent contactului ocluzal cuspidian, la nivel posterior sau n interiorul intermediarilor, la un dinte anterior; - La o restaurare pe implante, agregat prin nurubare, stlpii posteriori trebuie s fe situai subiacent foselor centrale, iar cei anteriori, n regiunea cingulum-ului dinilor frontali preexisteni. Pentru stabilirea unei angulaii corespunztoare a implantelor, placa de orientare chirurgical va fi ridicat deasupra crestei edentate. Distana dintre suprafaa ocluzal a suprastructurii i vrful crestei trebuie s fe de minimum 8 mm. Placa de orientare chirurgical va fi plasat pe cmpul protetic, dup execuia lcaurilor necesare corpurilor implantelor i inserarea indicatoarelor de direcie i angulaie m profunzimea acestora. Angulaia ideal se obine cnd axul lung al implantelor este perpendicular pe planul de ocluzie i paralel cu axul lung al dinilor naturali, n cazul unor eventuale infrastmcturi mixte (dini naturali i implante). De obicei, crestele osoase sunt atrofiate, multe din ele prezentnd chiar atrofii avansate. Restabilirea limitei gingivale se realizeaz att la nivel osos, ct i la nivel gingival, prin augmentare cu implante de adiie sau os demineralizat, congelat i uscat. 5. Etapa chirurgical

Aceast etap difer la implantele de stadiul I, fa de Cete de stadml 11. La primele, exist un singur timp chirurgical. La cele de stadiul 11, sunt dou etape distincte (prima de inserare, a doua de descoperire a implantelor) Inserarea implantelor endoosoase are loc dup efectuarea unor puuri n grosimea osului, cu ajutorul unor instmmente rotative adecvate, adaptate la piesa unui fziodispenser*. Folosirea instrumentelor rotative se face ntr-o succesiune bine stabilit, m funcie de sistemul i tehnica utilizate. n situaia inserrii unui implant de tip rdcin**, se ncepe cu o frez pilot (o frez globular nr. 2), care marcheaz topografia viitorului pu i evalueaz diametrul i grosimea osului cortical, pe coama crestei edentate. ntre implante trebuie s existe un spaiu de minimum 2 mm (fg. 22.12.). Aceast distan, absolut necesar, poart numele de distan de securitate. Intre formaiunile anatomice importante (canal mandibular, sinus maxiiar) i baza corpului implantului trebuie s existe un plan osos de minimum 2 mm grosime (optim 4 mm). Ulterior, se continu cu o frez tip burghiu, cu diametml redus, apoi se crete progresiv
* fiziodispenser aparat care permite frezarea osului la turaii variabile i sub irigaie cu ser fiziologic, la o temperatur dat, pentru a nu crea supranclzire sau leziuni n intimitatea esutului osos. ** implante rdcin -termen adoptat de coala american pentru implantele cilindrice, urub i hibride.

1125

diametrul, n funcie de gabaritul implantului ales. O serie de freze sunt prevzute cu sistem de rcire intern.

Fig. 22.12. Edentaie parial clasa a IV-a Kennedy, rezolvabil prin protez fix cu sprijin implantar. Evaluarea dimensiunilor implantelor cu respectarea zonei de securitate.

Diferite sisteme de implante au ataate, n tmsele lor, freze corespunztoare, care pot f mai lungi dect implantele cu 1 mm, egale cu lungimea sa sau mai scurte dect lungimea implantului. Dup osteotomie, m puurile osoase obinute, se plaseaz nite indicatoare cilindrice, peste care se aplic placa de orientare chimrgical, m vederea evalurii corecte a topografiei i angulaiilor implantelor. Se contraindic osteotomia cu placa de orientare chirurgical pe cmpul protetic. Aceste indicatoare de

direcie pot fi utilizate i n compresia hemostatic a esuturilor din profunzimea puurilor, crescnd astfel vizibilitatea la acest nivel. n cazul unor abateri de poziie i angulaie, corectarea acestora precede orice preparaie osoas ulterioar. Atunci cnd freza rmne blocat n os, nu se vor face micri unghiulare cu piesa de mn, pentru a nu deforma puul. Unica micare permis este aceea de rotaie a frezei m sens invers. Cnd acest lucru nu rezolv problema, freza se detaeaz din piesa de mn i se rotete n sens invers, cu ajutorul unui forceps sau a altui instmment. Freza final poate fi acoperit cu nitrit de titan (sau alt material similar acestuia), pentm a preveni eventuala desprindere a unor fragmente metalice i cantonarea lor la nivelul patului osos de implantare. Dup inserarea n poziie corect, corpurile implantelor sunt acoperite cu un urub de acoperire, pentm a evita invazia canalului interior al implantului i parial puul cu diferite secreii poluante. Apoi, ntreg ansamblul este acoperit cu un lambou de mucoas sau muco-periost prin sutura planurilor supradiacente. Dac corticala osoas este groas, esuturile supradiacente au o consisten ferm i pacientul nu manifest parafuncii de tipul bmxismului, plasarea ansamblului corp implant-urub de acoperire fa de creasta osoas nu prezint o importan deosebit. n schimb, dac corticala superioar a fost ndeprtat m timpul osteoplastiei (osul restant fiind trabecular fin) i esuturile supradiacente sunt subiri, ansamblul corp implant-umb de acoperire trebuie s fie poziionat obligatoriu sub nivelul crestei osoase. 1126 Bineneles c la implantele de stadiul 1 lucmrile difer. La ora actual, se consider c succesul etapei chimrgicale este asigurat de: - Cunotine temeinice de morfologie a ADM, pentru a putea aprecia, precis i corect, topografia i poziia implantelor. - Paralelismul implantelor (admindu-se tolerane pn la 15 ntre-ete sau fa de dinii naturali existeni, utilizai ntr-o agregare mixt). - Perpendicularitatea implantelor pe planul de ocluzie. - Evitarea desterilizrii corpului implantului. - Minimalizarea pe ct posibil a traumei ocluzale. In ceea ce privete secvenialitatea inserrii implantelor, ntotdeauna se va ncepe cu cele din regiunea posterioar, unul din motive fiind i accesibilitatea chirurgical mai redus m aceste zone. La 67 zile se elimin firele de sutur. Pentru vindecarea primar i realizarea integrrii tisulare a implantelor de stadiul 11, perioada minim la mandibul este de 3-^ luni, iar la maxilar de 4-6 luni. 6. Amprentarea cmpului protetic pentru realizarea restaurrilor provizorii Aceast etap se face postoperator, fie dup eliminarea firelor de sutur, astfel nct pacientul s nu fie dezinserat din societate. 7. Confecionarea modelului pentru restaurarea provizorie i realizarea acesteia n funcie de particularitile cazului Restaurrile provizorii variaz de la caz la caz. Ele pot fi fixe, cnd se agreg la dini naturali restani i/sau pe miniumburi temporare, mobile sau mobilizabile. Adeseori pot fi utilizate proteze vechi, care se reoptimizeaz. Modelele, din raiuni fmanciare, pot fi monobloc, dar pot fi prevzute i cu bonturi mobile. Ele se confecioneaz din gipsuri dure. Restaurrile provizorii (vezi cap. 13.6.) trebuie s permit examinarea periodic a esuturilor moi i, m general, urmrirea procesului de vindecare i integrare tisular a implantelor de stadiul 11, timp de cteva luni. 8. Etapa chirurgical (fza a II -a) Aceast etap const m redescoperirea implantelor de stadiul II, care se face fie printr-o incizie cu bisturiul, fie cu un laser COi sau cu dispozitive speciale (bisturiu circular). Ultimele dou variante nlocuiesc tot mai frecvent inciziile i suturile secundare, respinse tot mai mult de pacieni. Cele dou posibiliti sunt rezervate, totui, celor cu experien m domeniu. Dup descoperirea implantelor, se

ndeprteaz uruburile de acoperire i se nlocuiesc cu extensiile permucozale, care pregtesc cmpul protetic pentru adaptarea stlpilor propriu-zii. Cnd se ataeaz extensia permucozal, se poate verifica i rigiditatea implantului la o for de torsiune de aproximativ 10 N/cm, n sens opus extensiei permucozale, respectiv la o for de 200-300 g. Un implant este considerat rigid, dac, sub aciunea acestor fore, nu se deceleaz mobilitate clinic. Ulterior, se aplic placa de orientare chirurgical i se evalueaz poziia implantelor. Dac poziia unui singur implant este compromis i viitoarea protez parial fix sprijinit pe implante va fi compromis. Dac punga gingivo-osoas vertical din jurul implantului este mai mare de 3 mm ( sau reprezint 1/3 sau mai mult din lungimea implantului), este obligatoriu ca implantul s fie nlturat. Dac esuturile moi adiacente implantului sunt intacte, iar defectul osos vertical din jurul implantului este mai redus dect dimensiunile enumerate mai sus, se descriu mai multe metode de reducere a acesteia. Una dintre cele mai cunoscute const m introducerea unei pene de

1127

os n esutul dur adiacent implantului (la civa milimetri distan de acesta), care va contribui la refacerea osului nspre corpul implantului; bineneles, dup un chiuretaj atent i ndeprtarea esuturilor patologice. Ulterior, esutul osos din jurul penei se va vindeca far probleme, Alte tehnici recomand utilizarea membranelor resorbabile (GORE-TEX) sau a unui amestec de HA cu os demineralizat, uscat i congelat, preparate care vor induce o apoziie osoas. n cazul unor defecte osoase orizontale care reprezint mai mult de 1/3 din dimensiunea corpului implantului, este obligatorie ndeprtarea implantului. Defectele osoase orizontale de dimensiuni reduse, beneficiazr de urmtoarele alternative: - repoziionarea apical a esuturilor moi, astfel nct implantul s fie situat mai mult permucozal; - netezirea eventualelor suprafee rugoase situate deasupra osului cu ajutorul unor instmmente abrazive, prevenind astfel acumulrile de plac; - util.izarea preparatelor de tip HA, os demineralizat, uscat i congelat sau a membranelor osteogene; In cazul cnd este absolut necesar ndeprtarea implantului, exist alternativele: a) realizarea suprastructurii, dac au rmas nc suficieni stlpi; b) transformarea tipului de restaurare conjunct m restaurare mobilizabil, pentru a redistribui adecvat forele funcionale; c) plasarea unui implant adiional ntr-o topografie adecvat, dar aleatoare, n acelai timp cu ndeprtarea impantului compromis; . d) nlocuirea implantului compromis cu alt implant de diametru mai mare, care va fi introdus mai profund m ihteriorul osului (fig. 22.13.) e) augmentare osoas cu preparate de tip HA, os demineralizat, uscat i congelat, membrane osteogene i, ulterior, reimplantarea. Evoluia sistemelor de implante, integrarea lor m practica de cabinet, au obligat fabricanii s creeze componente protetice care s permit realizarea unor limite cervicale juxtagingivale sau chiar intrasulculare, att m cazul unei puni pe implante cimentat, ct i m cazul uneia retenionat prin numbare. Bonturile destinate cimentrii sau nurubrii au permis rezolvarea relativ facil a acestei cerine. Tehnica const m evazarea poriunii transgingivale i realizarea unei limite cervicale de tip chanfrein (chanfer, en conge) sau prag, n zonele care reclam o estetic deosebit. Ct privete calitatea esuturilor de la nivelul limitei cervicale implantare, exist i azi vii controverse privind necesitatea prezenei unei benzi de gingie cheratinizat, ataat implantelor. Din experiena noastr, existena n jurul extensiei permucozale sau a stlpului a unei benzi de mucoas

Fig. 22.13. Introducerea unui implant cu diametru mai mare dezvolt tbre corespunztoare la inlert'aa osimplant, determinnd reducerea mobilitaii clinice.

cheratinizat este obligatorie. Cnd n juml stlpului avem mucoas mobil, eecul este constant. n concluzie, se consider c restaurrile protetice fixe pe implante trebuie s respecte urmtoarele criterii: - Limita cervical a suprastructurii s fie situat supragingival; - Implantul s fie situat ntr-o zon fr tensiuni musculare excesive;

1128

- In jurul implantelor e bine s existe o band de gingie cheratinizat: Dimpotriv, n cazul siturii intrasulculare a limitei cervicale a suprastructurii, precum i n cazul unor implante situate n zone cu tensiuni musculare excesive, se impune crearea unui lambou colagenic dens. In acest scop, se descriu urmtoarele metode: a) Grefa gingival prelevat prin procedee clasice (desprinderea unui lambou conjunctivoepitelial, cu pstrarea patului conjunctivo-osos) de la nivel palatinal. Lamboul este ulterior decupat m zona corespunztoare implantului, aplicat pe cmpul protetic i imobilizat prin sutur; b) Deplasarea n sens apical a unui lambou de grosime variabil, prelevat de pe vrful crestei alveolare reziduale. ' Aceast metod se aplic n cazul existenei unei zone cheratinizate, pe vrful crestei alveolare reziduale (fig. 22.14) i const m deplasarea acesteia nspre apical (raportat la implante).Conjunctivul denudat se va regenera i transforma m gingie cheratinizat, astfel c, n final, implantele vor fi nconjurate din toate prile de gingie cheratinizat;

Fig. 22.14 Procedeu simplu de a aduce n jiirul implantelor gingie cheratinizat: a) banda neagr reprezint zona gingiei cheratinizate de la nivelul coamei crestei, care se va exciza i deplasa nspre apical (sgeile indic direcia de deplasare); b) implante nconjurate de gingie cheratinizat

c) Augmentarea patului osos i acoperirea lui cu un lambou de mucoas, prelevat din fundul de sac i de pe versantul vestibular al crestei mandibulare. ^. In cazul unei oferte osoase insuficiente cantitativ (nlime redus a crestei mandibulare), se impune un procedeu de adiie osoas (os autolog - creast iliac sau materiale sintetice de substituie, care trebuie acoperite cu un lambou de mucoas). Procesul de vindecare fmal a esuturilor moi, dup redescoperirea implantului, necesit o perioad de timp de minimum 2-3 sptmni, pn la faza de amprentare. In aceast perioad, se recomand meninerea unei igiene riguroase, care s protejeze de o eventual poluare a interfeei osimplant. n acest scop, pacientul va fi nvat s-i clteasc periodic cavitatea oral cu o soluie de

clorhexidin, m vederea reducerii bacteriemiei m mediul bucal i la nivelul esuturilor moi periimplantare. 9. Eventuale reoptimizri ale restaurrilor provizorii Apariia extensiilor permucozale face adeseori imposibil inserarea restaurrilor provizorii, care trebuie din nou adaptate la noua situaie. Aceasta se face de cele mai multe ori prin tehnici directe, n cabinet. 10. Inserarea stlpilor adevrai sau analogi, eventual prepararea bonturilor dentare pe care se agreg restaurarea protetic de durat n aceast etap se ndeprteaz extensiile permucozale, se face toaleta capetelor implantelor cu ap oxigenat, apoi se numbeaz stlpii adevrai sau analogi (n funcie de 1129

sistem). Dac tipul de agregare va fi mixt (dento-implantar), atunci se vor prepara sau retua bonturile naturale, conform regulilor din protetica tradiional i a stilului de lucru at practicianului. 11. Amprentarea cmpului protetic Etapa de amprentare a cmpului protetic marcheaz debutul realizrii suprastructurii protetice. Ea se rezum, n esen, la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnicile de amprentare difer n funcie de suprastmctura fix pentru care se opteaz (mobilizabil, demontabil sau cimentat), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt - pe implante i dini naturali), precum i de sistemul de implante folosit. Tipul suprastructurii determin numrul amprentelor sau mai bine zis fazele clinico-tehnice, n funcie de care se stabilesc i tipurile i categoriile de amprentare. Aproape toate sistemele modeme de implante performante ofer dispozitive de amprentare i transfer. n funcie de sistemul utilizat, difer i tehnica de amprentare, respectiv posibilitile de transfer a situaiei clinice pe modelul de lucru. n protetica implantologic au devenit uzuale urmtoarele tehnici de amprentare: convenional, indirect i direct, descrise detaliat n monografii de specialitate (5,7,11,12,19 etc.). A)Amprentarea convenional a stlpului protetic defmitiv se preteaz cu precdere la implantele de stadiul 1 i se folosete mai rar. Tehnicile nu se deosebesc de cele din protetica tradiional. Aproape constant tehnica direct i indirect reclam confecionarea unei amprente preliminare i a unui model preliminar, ulterior lundu-se amprenta final, prin una din tehnicile amintite. B) Tehnica indirect necesit dispozitive de transfer indirecte (DTI), care se ataeaz la stlpul implantului. Se recomand la pacieni care prezint o amplitudine mai redus a cavitii bucale. Tehnica indirect permite transferarea pe model a situaiei din cavitatea bucal, printr-un sistem detaabil. Astfel, pe implant, respectiv pe stlpul implantului, se ataeaz dispozitivele de transfer, amprenta fiind luat peste acestea. Pentru realizarea modelului, stlpii de transfer (care au rmas n amprent) se nurubeaz pe implantul analog i se repoziioneaz n amprent (fig 22.15) QTehnica direct dispune de dispozitive de transfer ce rmn incluse n materialul de amprent, far a putea fi detaate din acesta. n cursul amprentrii, pentru a-i menine poziia corect, cilindrul de transfer se nurubeaz pe implant. Demularea amprentei, post priza materialului, se face dup ce se desface urubul de fixare al dispozitivului de transfer. Astfel, stlpii de transfer vor fi ndeprtai din cavitatea bucal odat cu amprenta, rmnnd fixai n aceasta. Pentru realizarea modelului, implantul analog va fi numbat m stlpul de transfer din amprent (fig. 22.16.). Dup obinerea unei linguri individuale, perforat la nivelul dispozitivelor de transfer (fig. 22.17.a), se face verificarea lingurii n cavitatea bucal. Pentru aceasta, este necesar ca n prealabil s se monteze dispozitivele de transfer pe implant (fig. 22.17.b). Se recomand ca, nainte de amprentare, s se adapteze, peste orificiul din lingur, o plac de

cear, ct timp ceara mai este nc plastic, s se introduc din nou lingura n cavitatea bucal. Astfel, uruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprent i permite, totodat, o centrare corect a lingurii. Metoda necesit un material de amprentare care, dup priz, s fie ct mai stabil. Noi utilizm de preferin un material de amprentare pe baz de polieter (de exemplu IMPREGUM F sau PERMADYNE - Espe). Inainte de amestecarea materialului, este necesar s se verifice, nc o dat, poziia DTD-urilor. Lingura va fi pensulat cu un adeziv pentru retenionarea materialului de amprent. 1130

Fig. 22.15. Amprent prin tehnica indirect:a. amprenta; b. stlpul de transfer;c. implantul analog fixat n amprent.

Fig, 22.16. Tehnica direct de amprentare:a. amprenia; b. stlpul de transfer; c. urubul de fixare al stlpului du transfer.

Se amestec materialul i se aplic cu ajutorul unei seringi n jurul dispozitivelor (i a bonturilor dentare, n cazul unei puni cu agregare mixt) i apoi se aplic lingura ncrcat n cavitatea bucal. Lingura se centreaz astfel nct uruburile de fixare s strpung orificiile din ceara/de pe lingur (fig.

Fig, 22.17. a. lingur individual din acrilat, perforat la nivelul dispozitivelor; b. dispozitivele montate pe implante;1. extensia permucozal a implantului; 2, dispozitivul de transfer; 3. urubul de fixare al dispozitivului

Urmeaz dezinseria amprentei, dispozitivele de transfer rmnnd fixate m amprent. n sfrit, se trece Ja evaluarea amprentei, urmrindu-se redarea cu fidelitate a tuturor particularitilor cmpului protetic, se verific dac dispozitivele sunt tixate corect i nu exist material de amprent pe suprafaa de adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal a implantului (fig. 22.19.b). Existena de material pe marginea dispozitivelor nseamn c acestea nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal sau uruburile de fixare nu au fost complet strnse. Cnd amprenta este satisfactoare, aceasta se dezinfecteaz, dup care stlpii analogi se vor ataa la dispozitivele de transfer.

n acest moment, amprenta este apt pentru trimitere n laborator, m vederea realizrii modelului de lucru. Datorit folosirii lingurii individuale, perforate la nivelul dispozitivelor pentru aceast tehnic se utilizeaz i termenul de amprentare deschis". 12. Confecionarea modelului de lucru n amprenta final se toam un gips dur (sau superdur) vacuum-malaxat, obinndu-se,

1131
astfel, modelul de lucru. 0 serie de autori recomand ca, n tehnologia de elaborare a restaurrilor protetice pe implante, amprenta fnal s nu fie vibrat pe msua vibratorie, datorit posibilelor deformri ce pot surveni. Deoarece toate materialele de amprent prezint contracii la priz, se recomand utilizarea preferenial a gipsurilor de clasa a IV-a, a cror tripl expansiune compenseaz partial aceste contracii de priz. ;

a b Fig.22,18. Amprentarea final prin metoda direct. a. aplicarea materialului de amprentare n jurul dispozitivelor de transfer; b. uruburile de tixare ale dispozitivelor de transfer strpung placa de cear, dup poziionarea lingurii.

Fig. 22.19. Amprentarea final prin rietoda direct: a. desfacerea uruburilor de fixare; b. verificarea poziiei dispozitivelor.

Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere i apa distilat necesar, m favoarea pulberii, crete expansiunea de priz. n trecut, modelele de lucm se confecionau numai cu bonturi fixe; ulterior, s-au impus dm ce m ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorit multiplelor avantaje pe care le prezint. Modelul de lucru pentru restaurrile protetice pe implante agregate prin cimentare, difer de cel al restaurrilor agregate prin numbare. Astfel, m cazul restaurrilor fxe pe implante agregate prin cimentare, este necesar meninerea unui spaiu de minimum 40 Hm ntre stlpul implantului i elementul de agregare din compenena suprastructurii. Acest spaiu va f ocupat de ciment. n cazul punilor pe implante, agregate prin nuriibare, se impune utilizarea unui material de model foarte dur. Initial, modelele de lucru s-au realizat i din rini epoxidice, datorit duritii foarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul major care a dus astzi la renunarea la aceste materiale, n cazul

suprastmcturilor pe implante, este reprezentat de absena expansiunii la priz. Mai mult, aceste materiale prezint o contracie de priz n jur de 0,2%. Estetica fmal a unei piese protetice depinde, m mare msur, de relaiile armonioase ale acesteia cu esuturile moi adiacente i subiacente. Pentru a avea o reprezentare fidel a acestor formaiuni pe cmpul protetic, se recomand (n cazul unor cerine estetice excepionale) 1132

realizarea unui model duplicat, pe care s fie redat limita cervical. Acest lucm se poate obine prin injectarea unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferin cu reacie de adiie) m jurul stlpilor analogi de pe modelul de lucru. n final, modelul duplicat va avea o reprezentare fidel a esuturilor moi adiacente i subiacente implantului. Menionm, totui, c realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunndu-se doar m cazul unor solicitri estetice deosebite. Dup priza complet a gipsului, stlpii sunt ndeprtai din dispozitivele de transfer directe. Se demuleaz amprenta, obinndu-se modelul de lucm. Dispozitivele de transfer directe se pot, ulterior, steriliza i reutiliza. 13. Confecionarea plcii de contenie i nregistrarea pe modelul de lucru Scopul confecionrii acestei plcue const m contenia componentelor infrastructurii, meninerea rapoartelor existente ntre acestea, dar i ntre infrastructur i cmpul protetic, pn la turnarea scheletului metalic al suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repoziionate pe modelul de lucru. Dac spaiul vertical este limitat, capele pot fi tiate n jumtate. Utiliznd un pulverizator de cear, aria din jurul i dintre zonele de jonciune dintre dispozitivele de transfer direct i stlpii analogi sunt acoperite, rmnnd vizibile doar cele dou treimi superioare ale fiecrui dispozitiv. Modelul de lucru se izoleaz, dup care se aplic un rulou de past acrilic, care, ntrindu-se, va ncorpora dispozitivele. Ceara pulverizat anterior va conferi vizibilitate asupra zonelor de jonciune dispozitiv de transfer direct - stlp analog pe model, respectiv stlp implant-corp implant m cavitatea bucal. Pentru a reduce deformrile secundare i contracia la polimerizare a plcuei de contenie i nregistrare (confecionate din acrilat termopolimerizabil), se recomand utilizarea unei rini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile m aria din jurul capelor. Rina autopolimerizabil se las 24 ore pentru finalizarea reaciei de priz, iar materialul fotopolimerizabil se polimerizeaz iniial 8-10 minute, dup care se acoper cu un strat protector fa de aciunea aerului i apoi se repolimerizeaz timp de 3 minute. Dup cum se vede, procedeele de laborator sunt mai laborioase, tehnicianul nu trebuie presat s execute restaurarea repede. 14. Verifcarea poziiei plcii de contenie i nregistrarea m cavitatea bucal Plcua de contenie i nregistrarea trebuie verificate pe cmpul protetic, pentru a preveni posibilitile de modificare a poziiei stlpilor. Plcua de contenie i nregistrare se ndeprteaz de pe model, iar marginile ei vor f ulterior finisate i lustruite. Dup aproximativ o sptmn, se verific adaptarea plcuei n cavitatea bucal i prin aceasta i nurubarea stlpilor, deoarece pelicula subire de ciment utilizat n vederea mbuntirii nurubrii (aderena metal-metal fiind nensemnat) dintre corpul implantului i stlpul acestuia poate fi redus sau chiar absent m unele poriuni. Discrepanele depistate - chiar minore - ntre situaia existent din cavitatea bucal i cea preexistent pe modelul de lucru, relev, de obicei, o deurubare a stlpilor implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia. Urmtoarele etape clmico-tehnice de realizare a unei restaurri protetice pe implante (15. - 24.) nu prezint diferene eseniale fa de etape similare dm protetica tradiional. 15. Controlul periodic (dispensarizarea pacientului)

Dac m protetica tradiional, doar o parte a pacienilor trebuie dispensarizai, m protetica implantologic dispensarizarea este obligatorie.

1133

Prima verificare a pacientului se impune dup o sptmn de la inserare, cnd i se va face un scurt instructaj cu privire la regulile de igien pe care trebuie s le adopte i s le respecte (modaliti de igienizare, instrumentarul necesar). Veriicrile ulterioare se realizeaz la una, trei i apte luni de la fxarea restaurrii, apoi anual. Doar astfel, o restaurare protetic sprijinit pe implante poate funciona timp ndelungat, evitndu-se o serie de complicaii, ce pot surveni.

22.5. CTEVA PRINCIPII DE ELABORARE A SUPRASTRUCTUMLOR N LABORATOARELE DE TEHNIC DENTAR

n trecutul nu prea ndeprtat, restaurrile protetice pe implante au avut drept el principal refacerea funciei masticatorii. n ultimele decenii, conceperea suprastructurilor este influenat i de aspecte gnatologice, estetice i igienico-profilactice. n elaborarea unei suprastructuri pe implante, trebuie respectai o multitudine de factori. Dintre acetia amintim: adaptarea pasiv a scheletului metalic la infrastructur, modalitatea de ancorare a suprastructurii, sistemul de legtur dintre scheletul metalic i materialul de placare, rezistena la abrazie a materialelor ce restaureaz stopurile ocluzale, stabilitatea restaurrii la diferite sarcini n timp i asigurarea accesului, pentru igienizare. Criteriile majore tehnologice de elaborare a restaurrilor protetice fixe tradiionale pe dini naturali sunt doar parial valabile i pentru restaurrile pe implante. Din punct de vedere tehnologic, multe proteze fixe pe implante pot fi situate m cadrul rezolvrilor hibride, ele fiind, de multe ori, o combinaie ntre protezele fixe i cele mobilizabile. Conceperea i confecionarea unei RPF pe implante este, m mare msur, determinat de sistemul de implant pe care trebuie executat suprastructura. Forma i poziia dinilor care se nlocuiesc trebuie s corespund cu aceea a dinilor naturali i s satisfac particularitile funcionale, individuale ale pacientului. De aceste criterii clinice trebuie s se in cont nc din etapa de inserie a implantelor. Este de dorit ca o poziie indecvat a implantului s nu influeneze negativ poziia dinilor artificiali, care alctuiesc suprastructura. De aceea, noi susinem ideea c acela care inser implantele, trebuie s execute i s insere i restaurarea protetic. Funcia i aspectul fizionomic al unei restaurri protetice pe implante sunt influenate de poziia i diametrul acestora. Contribuia tehnicianului dentar este major, uneori colaborarea lui este oportun chiar i n conceperea planului de tratament. Adeseori, pentru o poziionare adecvat a implantelor, m scopul confecionrii unei suprastructuri optime, este necesar ca, pe lng realizarea plcilor de poziionare (pentru localizarea implantelor), s se execute o modelare diagnostic n cear, pe modele, sau o simulare a situaiei fnale prin montarea de dini artificiali. (Wax-up i Set- UP)-

La tipurile mai vechi de implante (de exemplu lamele Linkow de prim generaie, umbul CBS - Sandhaus, urubul Heinrich etc), dar i la unele implante elaborate ulterior (de

1134

exemplu urubul KSI - Bauer, urubul Bicortical - Oraltronics, urubul Tramonte etc), suprastructurile, respectiv mezostructurile - n cazul unor proteze mobilizabile, se agreg exclusiv prin cimentare. Modalitatea de ancorare a suprastructurii la infrastructur este determinat de tipul de implant, dar i de poziia i unghiul de nclinare al acestuia, raportate la poziia dintelui ce urmeaz a fi nlocuit. Fixarea se poate face prin cimentare convenional sau prin fixare cu uruburi ocluzale pe implant, respectiv pe stlpul protetic al implantului. n situaia anumitor poziionri ale unor implante, este posibil ca orificiile pentru uruburi s fie plasate la nivelul suprafeelor vestibulare sau chiar a marginilor incizale, situaie ce fac imposibil o ancorare cu uruburi, direct pe implant sau pe stlpul acestuia. Asemenea cazuri se ntlnesc destul de frecvent n practic. n aceste situaii, ancorarea la implant se face prin intermediul unei mezostructuri, fe cimentat, fie ancorat cu uruburi (de exemplu, coroane telescopate sau bar cu clrei), peste care se confecioneaz suprastructura demontabil (ancorat cu umburi), care poate fi ndeprtat doar de clinician sau mobilizabil (ancorat cu elemente speciale, de exemplu telescoape secundare, clrei cu friciune, culise, zvor etc), n aceste situaii putnd fi ndeprtat i de ctre pacient. Unii productori de implante ofer i stlpi cu urub orizontal, pentru fixarea suprastructurilor. Cu asemenea stlpi poate fi, eventual, remediat o amplasare nefavorabil a orificiului pentru urubul bcluzal, situaie anterior descris. Mai recent, au aprut mai multe sisteme de implante cu stlpi angulai (fg. 22.20), care pot compensa o direcie nefavorabil, att a corpului implantului, ct i a unui stlp drept. De menionat c nici aceste sisteme nu pot compensa totdeauna o poziie nefavorabil sau incorect a implantului (avnd grade diferite de angulare). Stlpii angulai pot; - s compenseze lipsa de paralelism a implantelor; - s contribuie la paralelizarea stlpilor artificiali fa de cei naturali, m cazul agregrilor mixte; - s compenseze o direcie nefavorabil a Fig. 22.20. a. Stlp drept b. Stlp angulat implantului, oferind loc suficient pentru materialele de placaj; - modifica locul de amplasare necorespunztoare a orificiului pentru urubul ocluzal, m cazul unei RPF demontabile. La ntocmirea planului de tratament, ct i m decursul timpului chirurgical, este important s se in cont de anumii factori, care pot fi, ulterior, cu greu influenai sau compensai n etapa protetic. Poziionarea incorect a implantului, a unghiului de nclinare a acestuia fa de axul dintelui artificial, a alegerii unui implant cu diametrul necorespunztor (mai ales n zona frontal), a lipsei de coresponden ntre nivelele stlpilor implantelor sau dintre acestea i dinii naturali, creeaz situaii neplcute, care pot fi cu greu remediate m etapa protetic. Gabaritul scheletului metalic al unei suprastructuri trebuie s in cont de proprietile fizicomecanice ale aliajului folosit, s garanteze o stabilitate suficient i o rezisten funcional pe timp ndelungat. De asemenea, trebuie s ofere posibilitatea realizrii unui placaj estetic i stabil, far s fie nevoie de supraconturarea ntregii suprastructuri.

1135

Mai recent, unele firme productoare ofer cilindri i cape prefabricate, adaptate perfect la implantele lor, respectiv la stlpii acestora, care se lipesc la scheletul metalic turnat individual. Cu toate acestea, scheletul metalic turnat individual reprezint i la ora actual tehnica standard. Este posibil ca, m viitor, confecionarea scheletului metalic s se fac, probabil, prin frezaj computerizat i/sau tehnici de electroeroziune. Adeseori, pe lng nlocuirea unei coroane clinice de culoarea celei anatomice, apare necesitatea de refacere protetic a unei zone de creast alveolar atrofiat sau resorbit n timp. n . Nevoia de nlocuire de substan osoas sau gingival poate influena hotrtor (nodalitatea de ancorare a unei proteze pe implante. n cazul unei restaurri fixe, cimentat convenional sau demontabil, fixat prin uruburi, exist urmtoarele posibiliti de refacere protetic: a) lipsa de esuturi se restaureaz prin modelarea unei mti gingivale, din acrilat sau ceramic roz, fixate la punte; b) lipsa de substan se nlocuiete printr-o epitez gingival tlexibil, ancorat la punte prin retenii special create sau prin butoni; c) se poate renuna la nlocuirea de substan, recomandndu-se designul suedez" pentru scheletul metalic. Cnd se confecioneaz o PPF mobilizabil, care poate fi ndeprtat de ctre pacient, masca gingival face corp comun cu restaurarea. ' Designul i topografia elementelor componente ale acesteia trebuie adaptate individual la situaiile clinice i s in cont de poziia i direcia implantelor, de conturul esuturilor moi i de relaiile intermaxilare. Un caz special l reprezint pacienii la care linia sursului este nalt, situaii n care se vor confeciona PPF mobilizabile, ce pot fi ndeprtate de ctre acetia. Dac pacientul refuz o restaurare mobilizabil, este necesar confecionarea unei epiteze flexibile, pentru mascarea defectului, cu posibilitatea de acces pentru igien. Cine face restaurri protetice pe implante trebuie s tie c este n permanen ameninat ca rezultatul estetic postterapeutic s fie altul dect cel ateptat de pacient. Acest lucru trebuie evitat cu consecven, prin simulri ale rezultatului fnal. Multitudinea sistemelor de implante existente, ca i apariia continu a altora noi, fac necesar o privire de ansamblu i o apreciere rapid a elementelor prefabricate (pieselor intermediare), folosite pentru realizarea suprastructurilor pe implante. Au aprut, de asemenea, o mulime de firme care produc doar astfel de elemente, m special pentru sisteme cu o compatibilitate ntre stlpi i piesele complementare prefabricate. Este bine ca tehnicianul dentar s aleag doar elementele cu un specturu larg de indicaie sau pe cele specifice, proprii sistemului de implant utilizat de medicul colaborator. n capitolul 22.2. am facut cteva consideraii cu privire la configuraiile capetelor implantelor*", prin intermediul crora se face legtura cu stlpul protetic (direct sau prin intermediul unei piese intermediare), cu extensia permucozal sau direct cu mezo- sau suprastructura. n acest sens reamintim c stlpul implantului se poate nuruba direct n corpul implantului sau c legtura dintre stlp i implant se poate face prin intermediul unei piese de legtur. Tehnicianul trebuie informat asupra acestor date, ct i asupra modului de fixare al suprastructurii la stalp (prin cimentare sau numbare). Stlpii pot prezenta o protecie antirotaional pentru suprastructur, obligatorie la protezele unidentare pe implant. n funcie de sistemele de implante folosite, ct i de tehnica de amprentare, poate fi reprodus pe model capul implantului, circumferina prii transmucozale a extensiei permucozale
capul implantului - extremitatea coronar a acestuia (locul dejonciune cu stlpul)

1136

sau stlpul acestuia (care a fost n prealabil fixat de implant i amprentat). Reproducerea pe model a implantului sau a extensiei permucozale se poate face numai la acele sisteme careofer un stlp analog. Aceast tehnic are avantajul c tehnicianul poate s aleag m laborator stlpul care se adapteaz cel mai bine n situaia respectiv. Pe de alt parte, poate fi realizat o individualizare a stlpilor prin pregtiri mecanice ulterioare. Direcia sau volumul stlpului pot influena negativ confecionarea suprastructurii. Cnd fixarea se face prin intermediul umburilor, suprastructura devine demontabil. numbarea poate fi realizat ntr-un filet vertical sau orizontal, integrat n stlp sau printr-un urub adaptat individual, tot vertical sau orizontal. Utilizarea abloanelor de ocluzie i a plcilor de nregistrare Determinarea relaiilor intermaxilare m cazul restaurrilor protetice pe implante (edentaii ntinse sau totale) se face cu abloane de ocluzie i cu plci pentru nregistrare grafic. In abloanele de ocluzie sau plcile de nregistrare se monteaz cel puin dou cape sau cilindri prefabricai, care vor fi ancorai cu uruburi pe implante m timpul nregistrrii, oferind plcilor stabilitatea necesar pentru manevrele de nregistrare. : Pentru a putea verifica exactitatea amprentei i a modelului a fost propus, iniial, de gmpul Brnemark, modelul scandinav sau suedez". Placajul suprastmcturii poate fi realizat din materiale diacrilice sau ceramice. La restaurarea dup modelul suedez", se monteaz i se fixeaz cu rini dini prefabricai pe un schelet metalic n form de L". Primul pas dup montarea modelelor m articulator, pe baza unor plci sau abloane de nregistrare, este montarea dinilor pe placa de nregistrare (baza acrilic m care sunt fxai -cilindri prefabricai). In articulator se verific relaiile ocluzale statice i dinamice, dup care urmeaz verificarea m cavitatea bucal. Pentru aceasta, se ndeprteaz capele de vindecare i se monteaz macheta pe infrastructur. Se verific adaptarea cilindrilor, dup care se strng umburile. Sunt verificate contactele dentare n PIM i n cursul diferitelor micri funcionale, aspectul fzionomic i fonaia. Dac este necesar, se fac corecturile de rigoare, totodat verifcndu-se i spaiul de sub baza restaurrii, care asigur accesul pentru igienizarea zonelor periimplantare. Macheta retrimis m laborator va fi defmitivat. Se ia o cheie de poziie vestibular i dinii artificiali vor fi ndeprtai. Macheta scheletului metalic se realizeaz pe o baz acrilic. Se vor aplica retenii pentru acrilatul care va avea rol de fixare a dinilor artificiali, dup care urmeaz ambalarea i turnarea scheletului metalic. Adaptarea scheletului trebuie s fie pasiv (passive fit). Nu este permis nici o imperfeciune determinat de modificri volumetrice sau vreo basculare a scheletului. Pentru controlul adaptrii, se utilizeaz uruburi. Procedeul de verificare al adaptrii pasive, cunoscut i sub denumirea de testul Sheffeld", se face cu un singur urub. Se strnge prima dat umbul cel mai distal pe o parte i se verific adaptarea punii de partea opus, iar apoi pe restul implantelor. Dac dup strngerea urubului, pe unul din implante se observ vreo distan ntre schelet i stlpul analog de partea opus sau la nivelul altui implant, nseamn c adaptarea nu este pasiv i necesit segmentarea scheletului i sudarea lui ulterioar. Operaiunea se repet strngnd umbul celeilalte pri i verificnd partea opus, urmnd o alt verificare, m urma montrii umbului pe fiecare implant. Dup adaptarea corespunztoare a scheletului, se poate trece la montarea de cape sau cilmdri n placa de nregistrare, pe fiecare stlp analog. La verificarea n cavitatea bucal a plcii de nregistrare, se poate controla poziia cilindrilor pe implante, prin montarea umburilor de fixare.

1137

Montarea modelelor n articulator se face pe baza unei nregistrri cu arc facial de transfer i a nregistrrilor grafice sau cu abloane de ocluzie. In protetica implantologic este dorit doar utilizarea articulatoarelor. (14)

22.6. RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE A BREELOR EDENTATE REDUSE

Indicaii i planifcare Restaurrile unidentare pe implante (Single Tooth Implants) sunt indicate la pacieni cu anodonii sau la cei care au pierdut un dinte, dup un traumatism sau alte alte afeciuni dento-parodontale. Prima analiz (pe lng datele anamnestice generale) care trebuie facut la aceste cazuri este investigarea prtilor moi i a rezervei osoase.Ne intereseaz de asemenea i amplitudinea deschiderii gurii. Examenul bucal trebuie facut m contextul integritii dinilor vecini breei i a siturii topografice a rdcinilor acestora. Limea, nlimea i lungimea breei determin tipul de implant ales i axa lui de inserare (fig. 22. 21.). Axa de insertie trebuie s fie orientat spre cingulumul dinilor frontali i spre fosa central a dinilor posteriori. Aceasta previne slbirea marginii incizale a restaurrii i evit supraconturarea coroanei. Variantele terapeutice alternative inserrii implantelor endoosoase sunt: PPF adeziv, PPF clasic, proteza parial i nchiderea breei prin metode ortodontice. Deoarece ultimele dou soluii sunt puin agreate de pacieni, iar o PPF clasic necesit prepararea unor dini integri, soluia altemativ cea mai frecvent este PPF adeziv. Avantajele implantului sunt: protejarea total a dinilor vecini, meninerea procesului alveolar i aspectele igienice. In general, o coroan este mai uor de ntreinut dect o punte i efectul estetic este mai favorabil. Investigarea preoperatorie a pacientului In afara unor investigaii clinice i de laborator, pentm evaluarea strii generale, se cere o evaluare exact a condiiilor locale (ncepndu-se cu determinarea amplitudinii deschiderii gurii). Se verific ocluzia static i dinamic. Este de dorit ca, m cazul restaurrilor pe implante, proteza unidentar sprijinit pe implant s nu se implice m funcii de ghidaj. n cazul unei implantri imediate, se exploreaz cu atenie pereii alveolei i se msoar dintele extras, pentru a alege un implant cu dimensiuni ct mai apropiate de rdcina acestuia. Mai difcil de estimat sunt condiule locale n cazul unei edentaii mai vechi. In acest caz, prile moi, prin grosimea lor, pot simula o ofert osoas favorabil. Prima msurtoare este limea spaiului interdentar (fig. 22.21.). n cazul unor edentaii mai vechi, se pot lua m considerare migrri ale dinilor, soldate cu diminuarea spaiului. n cazul cnd situaia nu poate fi redresat ortodontic, este mai indicat o restaurare tradiional, pentru c se obine un efect estetic mai bun. Oferta osoas poate fi apreciat i prin palpare. n multe cazuri, conturul osos arat o ofert osoas slab. Limea osului se msoar la nivele diferite m raport cu creasta alveolar, o 1138

tehnic simpl find cea care utilizeaz un ac cu stoper i un model de studiu, cu seciuni la nivelul locului de implantare. Inlimea osului este verificat radiologic (posibil i cu film intraoral). La pacienii cu anodonii, oferta osoas este adeseori slab,implantarea putnd avea loc dup plastie de pri moi i adiie de os.

Fig. 22.21. Cteva elemente care decid restaurarea unei bree edentate reduse: a. factori de risc care trebuie evitai; b. vom prelera mereu o amplitudine normal a deschiderii gurii; c. dimensiunea mezio-distal minim a spaiului interradicular al dinilor limitrofi breei este de 5 mm; d. diametrul minim al unui implant adaptabil ntr-un spaiii de 5 mm este de 3,25 mm.

n edentaiile unidentare s-au utilizat numeroase tipuri de implante, ncepnd cu implantele lam, uruburi de stadiul I, implante individualizate (Mrochen), uruburi i cilindri de stadiul II etc. De dorit sunt implantele a cror diametru scade spre apical, astfel nct s nu lezeze rdcinile dinilor vecini (FRIALIT-2, HA-TI, umb BAUER etc.). Rezultate bune se obin n regiunea lateral a mandibulei i m regiunea premolarilor superiori. De terapia implantar beneficiaz att breele reduse din regiunea frontal, ct i cele din zona de sprijin. La inserare se respect protocolul operator pentru fecare tip de implant, cu meniunea c este necesar o foarte bun eliberare a cmpului operator, pentru a respecta ct mai bine axa de inserare i a nu leza dinii vecini (distana de securitate - 2 mm). Tipuri de suprastructuri i rezultate Variantele de suprastmcturi, m cazul edentaiilor unidentare, sunt dou: coroan cimentat sau coroan fxat prin nurubare. In cazul dinilor posteriori, morfologia dentar este mai dificil de controlat, deoarece depinde de poziia implantului. Un implant mai scurt de 10 mm, n regiunea lateral, va f un implant suprancrcat. Lungimea minim ar trebui s fie de 12 mm. De asemenea, se constat o suprasolicitare a implantului, dac limea spaiului n regiunea lateral este mai mare de 13 mm. Este de dorit ca suprastructura pe implantul singular" n regiunile laterale maxilare sau mandibulare fe s fie ntr-un contact intim cu dinii nvecinati, sau s fie

chiar legat de acetia. Dac spatiul permite, se pot insera dou implante,

1139
unul lng altul sau decalate, pentru a suporta o coroan de molar, fapt ce garanteaz un succes mai mare n timp (fig. 22.22.).

Fig. 22.22. Metode de restaurare a unei bree rezultate prin pierderea molarului de 6 ani: a. ntr-o bre de 13 mm se poate utiliza un implant cu un diametru de 4 mm i, astfel, de o parte i de alta a sa, SLiprastriictura va avea cte 4 mm; b. cnd dimensiunea M-D estc ntre 8 i 11 mm i dimensiunea V-0 a crestei o permite, se poale alege un implant cu un diametru de 5-5,5 mm; c. cnd dimensiunea M-D este mai marc de 13 mm, se recomand folosirea a dou implante cu diametrul de 4 mm (restaurarea va avea aspectul a doi premolari); d. cnd avcm nn spatiu M-D ntre 11-13 mm, primul pas este s realizm augmentarea breei pn la 13 mm (prin leluirea dinilor cc delimiteaza brea sau prin mijloace ortodontice); e i f. o alt modalitate de rezolvare a situaiei, cnd limea crestei o permile, este plasarea implantelor n diagonal, pentru ca acestea s recepioneze mai corect fortele.

1140

Restaurrile n regiunea anterioar trebuie s in cont de linia sursului i de zona de suprastmctur expus vederii. Limea breei este un factor limitant n obinerea unui efect fizionomic favorabil. De multe ori, datorit migrrilor, spaiul pentni suprastmctur este redus. Pentru a mbunti efectul fizionomic, se pot utiliza stlpi din ceramic, bonturi din material plastic, care se toam i au contact direct la implant, precum i tlpi angulai la diferite grade (fig. 22.20.). Inserarea unui implant unidentar reprezint la ora actual una din altemativele terapeutice la care se recurge din ce n ce mai des n rezolvarea edentaiilor unidentare, m defavoarea unei proteze tradiionale. Pentm a putea fixa corect o protez unidentar pe un implant, respectiv pe stlpul implantului, trebuie ca restaurarea respectiv i/sau sistemul de implant, respectiv stlpul utilizat s prezinte un dispozitiv antirotaional. Agregarea se poate face fix, prin cimentare sau condiionat mobilizabil, prin numbare (vertical sau orizontal). Alegerea modului de fixare a unei proteze unidentare se face innd cont de urmtoarele aspecte: dac este necesar, coroana s poat fi ndeprtat m edinele de control, din cadrul dispensarizrii; ct de profund subgingival este situat marginea coroanei; dac exist posibilitatea utilizrii unui urub ocluzal, m funcie de nclinarea implantului; dac sistemul ofer posibilitatea unei numbri orizontale; dac aplicarea unui umb orizontal sau vertical de agregare are vreo influen negativ asupra esteticii; dac aplicarea unor umburi de agregare poate perturba stopurile ocluzale sau contactele suprafeelor de ghidaj. Cea mai frecvent indicaie pentru cimentare apare din considerente estetice, m zona frontal, stlpii utilizati putnd fi m ax sau nclinai fa de axul implantului. Dac restaurarea unidentar va fi condiionat mobilizabil, ea se poate agrega direct prin nurubare pe implantul care prezint un sistem antirotaional. Acest lucru se realizeaz prin intermediul unui umb ocluzal, cu diametru diferit, m funcie de sistemul de implant. In cazul restaurrilor unidentare agregate prin numbare direct pe implant sau cimentate pe un stlp numbat m implant, este foarte important ca n cursul solicitrilor ocluzale altemative, s nu apar unjoc la acest nivel. Mobilizarea urubului poate apare la trei nivele: la suprafaa de contact dintre stlp i urub, ntre implant i stlp i la nivelul Hletului. n urma deplasrilor microscopice ntre aceste componente supuse la solicitri altemative, se poate ajunge la mobilizarea (dezagregarea) suprastructurii. Sistemele moderne de fixare ofer posibilitatea utilizrii unei urubelnie electrice sau a unei chei cu clichei, cu ajutorul crora se poate doza o for mai mare dect cea manual pentni numbarea suprastmcturii. Fora de numbare trebuie adaptata la materialul i diametrul urubului, pentru a nu se ajunge la afectarea (i eventual compromiterea) osteointegrrii implantului. Acest lucru este valabil i m cazul stlpilor care se numbeaz pe implante i pe care se cimenteaz rigid o coroan de nveli.

1141

22.7 RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE A EDENTATIILOR DE CLASA 1 I II KENNEDY

Restaurarea protetic a edentaiilor terminale reprezint adeseori o problem dificil n practic, mai ales la pacienii tineri, care refuz rezolvri mobilizabile. Variantele clasice de tratament ale edentaiilor clasa 1 i II K.ennedy sunt: meninerea edentaiei (espectativ); puntea cu extensie (extensii); proteza mobilizabil; distalizarea premolarilor. Meninerea edentaiei i netratarea ei de ctre unii autori este argumentat prin capacitatea mare de adaptare a ADM. Ei susin c existena a patru uniti masticatorii simetrice este suficient. Pe de alt parte, aceast situaie apare foarte rar. Migrarea m plan vertical a antagonitilor este o consecin grav a acestei atitudini. Alt manifestare nefavorabil este atrofia prin inactivitate a ATM. Rezult c tratamentul edentaiilor terminale este indicat pentru evitarea unor tulburri sistemice la nivelul ADM. , ,; PPF cu extensie este o soluie ieftin de rezolvare a edentahlor terminale, penti'p a crei succes trebuie ndeplinite, ns, unele condiii: igien bucal bun; parodoniu sntos al stlpilor de punte; unirea a minimum 2 stlpi; design corect al punii; ocluzie normal. Aceast soluie este indicat mai ales la maxilar, unde oferta osoas, m regiunile laterale este redus, prin coborrea treptat a planeului sinusal consecutiv pierderii molarilor superiori. Proteza parial este indicat n edentaiile terminale bilaterale i mai puin m cele unilaterale, ea fiind din ce n ce mai mult respins de ctre pacieni. Distalizarea premolarilor nu este posibil n toate cazurile i presupune un termen lung de tratament i o bun colaborare cu un ortododont priceput. Unul dintre procedeele modeme de restaurare protetic a edentaiei terminale, mai ales la tmeri, este utilizarea implantelor endoosoase m restaurarea protetic a edentaiilor de clasa 1 i 11 Kennedy. Tratamentele convenionale cu proteze mobilizabile sunt, de regul, greu acceptate, mai ales de pacienii tineri, pentru care o protez mobilizabil reprezint un handicap psihic. In edentaiile terminale, restaurrile protetice n discuie pot avea fie un sprijin pur implantar, fie in sprijin mixt. Acesta din urm se poate realiza printr-o conexiune dento-implantar rigid sau prmtr-una elastic, cnd m cadrul restaurrii exist un mptor de for. (fig. 22.23.) n cazul cnd se are m vedere o agregare mixt (dinteimplant), trebuie luate m considerare urmtoarele: diferena de mobilitate ntre implant i dinte; diferena de sensibilitate; suprafaa de transmitere a forelor n os. In zonele laterale, suprafeele de contact implant-os sunt mai mici dect aceleai suprafee de contact dintre dinte i osul corespunztor dintelui pe care-1 nlocuiete. Pericolul de ncrcare a implantului cu fore paraaxiale este astfel mult crescut.

1142

Fig. 22.23. Restaurri protetice cu sprijin pur implantar sau sprijin mixt, n edentaiile terminale. Schemele cuprind att conexiuni rigide, ct i elastice.

0 RPF cu sprijin implantar nu poate fi nici mcar conceput far a avea o radiografie panoramic. De reinut c o astfel de radiografie prezint constant abateri (fiecare aparat are valorile sale), att m sens vertical (30-70 %), ct i n sens orizontal (20-30 %) fa de situaia clinic real. De aceea, pentru a compensa aceste dezavantaje, n practic s-a impus utilizarea unor abloane de ocluzie, care au inclavate n grosimea lor bile de metal (fig. 22.24.a.), cu diametm cunoscut. Astfel, se poate aprecia exact (cu ajutorul regulei de trei simpl) gradul de mrire al radiografiei panoramice i, deci, dimensiunile corecte ale ofertei osoase (fig. 22.24.a. i b.)

Fig. 22.24. ablonul de ocluzie ce conine bilele metalice i aspectul radiografiei panoramice pentru evaluarea corect a rezervei osoase ntr-o edentaie tenninal: a. schema ablonului ce are incluse cele 2 bile me.talice b. radiografia panoramic.

Exist cteva situaii clinice tipice pentru acest tip de edentaie: 1. Lipsa molarilor. Pentru aceast situaie se folosesc, m general, restaurrile cu agregare mixt. De obicei, este suficient inserarea unui implant m regiunea molarului permanent prim sau secund i agregarea pe unul sau ambii premolari. n cazul pierderii implantului, se poate seciona puntea i folosi ca punte cu extensie. In situaia agregrii pe cei doi premolari, noi recomandm

1143

devitalizarea acestora i utilizarea selectiv a ruptorilor de for, n funcie de situaia clinic i de materialul din care se confecioneaz restaurarea. (8,9) 2. Lipsa molarilor i a premolarului secund. Este de dorit implantarea a minimum dou implante, optndu-se fie pentru o restaurare cu sprijin exclusiv implantar, fie pentru o PPF cu agregare mixt. Dac antagonitii sunt reprezentai de o protez mobilizabil, se poate opta i pentru o restaurare cu agregare mixt cu doi stlpi naturali meziali i un singur implant, ca stlp distal. 3. Lipsa molarilor i a premolarilor. n aceast situaie, numrul implantelor trebuie s creasc. Cuprinderea i a caninului n restaurare nu este de dorit, datorit elasticitii mandibulei, fapt care ar putea duce la o resorbie accentuat periimplantar. Se poate alege soluia unei restaurri cu agregare exclusiv implantar, cu meniunea distanei de securitate la gaura mentonier. La maxilarul superior, situaia cmpului osos se complic, datorit obstacolelor anatomice i a calitii osoase mai deficitare dect la mandibul. Rata eecurilor la maxilar este mult mai mare. RPF pe implante, n funcie de agregare, prezint att avantaje, ct i dezavantaje. RPF cu agregare mixt

Avantaje:
- Transmiterea forelor i pe dini naturali; - Scade numrul de implante; - Legarea implantului de dini beneficiaz de meninerea parial i funcionarea receptorilor parodontali (apar senzaii de percepie i aprare).

Dezavantaje'.
- Prepararea stlpilor naturali; - Conexiunea rigid a unor elemente cu mobilitate diferit; - Suprastructur scump, ca urmare a utilizrii, de multe ori, a unor sisteme cu mptori de for. RPFcu agregare exclusiv pe implante

Avantaje:
- Reducerea lungimii punii; - Stlpi cu aceeai mobilitate; - Nu se prepar stlpii naturali. Dezavantaje'. - Faptul c nu se agreg la stlpi naturali, lipsete pacientul de recepia stimulilor parodontali; - Necesitatea inserrii a minimum dou implante; - Pre de cost mai ridicat. n funcie de fixarea suprastructurii, putem deosebi dou tipuri de agregare: a) suprastructuri fixe cimentate, cu avantajul unor constmcii simple i ieftine, dar cu imposibilitatea de a controla implantele din punct de vedere mecanic; b) suprastructuri condiionat demontabile, cu posibilitate bun de control a implantelor din punct de vedere mecanic.Ca dezavantaj, se menioneaz costurile mari i tehnologia sofisticat utilizat, precum i prezena uruburilor de fixare, care uneori interfer cu contactele ocluzale i alteori reduc din estetic. 1144

Planul de tratament este mai dificil de realizat, deoarece la asemenea tipuri de edentaii apar i alte modificri, la nivel dentar i articular. Se recomand utilizarea unui model de studiu cu abloane protetice transparente pentru stabilirea exact a poziiei i a tipului de suprastructur aleas.

22.8. RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE N EDENTAIILE DE CLASA A III-A KENNEDY

Tot mai muli pacieni cu edentaii intercalate, a cror bree sunt delimitate de dini integri, solicit rezolvri prin proteze implanto-purtate, mai ales pentru a evita sacrificii de esuturi dure dentare. i m edentaiile clasa a III-a Kennedy se poate utiliza att agregarea pur implantar, dar uneori se apeleaz i la agregarea mixt. n terapia implantar a edentaiei de clasa a III-a Kennedy, se poate utiliza o multitudine de sisteme de implante, dar sunt preferate acelea la care agregarea suprastructurilor se face prin numbare, pentru a putea avea un acces uor la implante. nurubarea vertical se poate practica uneori mai greu, datorit axului de inserare al -miplantelor (adeseori nefavorabil) i atunci se prefer numbrile orizontale sau includerea unor mezostructuri. i n aceste situaii este de dorit utilizarea abloanelor chirurgicale, care ne ajut s plasm implantele ntr-o poziie ct mai favorabil pentru confecionarea suprastructurii.

Suprastructurile cel mai frecvent ntlnite sunt restaurrile cu agregare prin nurubare. Restaurrile sunt fie cu agregare mixt, fe cu sprijin exclusiv pe implante. n cazul celor cu agregare mixt, se utilizeaz sisteme de ruptori de for tip culis extracoronar sau intracoronar. Se pot ntlni i reconstituiri cu coroane individuale pe fecare implant, m cazul cnd s-a putut insera un numr de implante egal cu cel al unitilor dentare lips (fig, 22.25.) or Rezultatele pe termen lung sunt favorabile, m cazul respectrii designului suprastructurilor i dac pacientul menine o igien corespunztoare. Agregrile mixte cu fxare rigid (cimentare) nu sunt indicate n acest tip de edentaie, datorit tensiunilor mar care pot apare la nivelul stlpilor de diferite categorii.

Fig. 22.25. Edentaie clasa a III-a Kennedy, restaurat printr-o protez fix cu sprijin pur implantar.

1145

22.9. RESTAURRI PROTETICE FIXE PE IMPLANTE A EDENTATIILOR TOTALE

Pacienii edentai total solicit adeseori optimizarea stabilitii protezelor lor mobile, iar dac se poate chiar nlocuirea lor cu o PPF cu sprijin implantar. De obicei sunt oameni n vrst, cu diferite afeciuni generale i cu o ofert osoas precar. Decizia de rezolvare printr-o restaurare protetic fix cu sprijin implantar trebuie bine cntrit. Indicaia de restaurare protetic a unei edentaii totale prin inserarea de implante este condiionat de: 1. oferta osoas a structurilor dure ale cmpului protetic; 2. zona topografic m care se pot insera implantele; 3. starea de sntate general i local, care trebuie s fie bun; 4. spaiul interarcadic suficient m plan vertical (calculul prealabil al DVO) 5. igiena bun a cavith bucale; 6. s nu fie fumtor sau mare consumator de alcool. Contraindicaiile inseriei implantelor la un edentat total sunt legate de : - starea general (boli cardiace, de nutriie, sanguine, endocrine, renale, afeciuni maligne, marii fumtori, alcoolici etc) poate contraindica inseria de implante; - status-ul local, unde problemele de contraindicaie relativ sau absolut se refer la prezena leziunilor premaligne i maligne micoze ale mucosei bucale etc., igien oral precar (constatat prin starea protezelor mobile). ; Conceptele de terapie a edentaiei totale prin proteze implnto-purtate au fost sintetizate de ctre Spiekermann .(17,18) Clasificarea conceptelor de protezare are n vedere civa parametri constani i anume: a) condiiile morfologice specifice de la maxilar i mandibul; b) numrul de implante ce trebuie inserate; c) sprijinul piesei protetice, care poate fi: pur implantar sau mixt implantar (prin intermediul unei mezostructuri) i muco-osos. Vom diferenia m continuare conceptele pentru maxilar i pentm mandibul.

La mandibul
Conceptele I, II, i III presupun inserarea unui numr diferit de implante, peste care se elaboreaz o mezostructur i ulterior o supraprotezare. Conceptul IV al lui Spiekermann presupune inserarea a 6-8 implante interforaminal, pe care se agrega o restaurare fix, agregat prin numbare. Conceptul IV poate fi modificat prin inserarea unor implante endoosoase i n zonele posterioare ale mandibulei, dup cum se poate apela i la implante subperiostale. De obicei, se apeleaz la implante rdcin de stadiul 11. Pe perioada osteointegrrii acestora, proteza mobil veche se poate reoptimiza i folosi de ctre pacient. Urmeaz descoperirea implantelor dup un interval de cteva luni i apoi realizarea restaurrii fixe cu sprijin implantar. Desigur, poate fi luat n considerare i inserarea unui implant subperiostal, dar, de obicei, suprastmcturile pe acest tip de implant sunt mobilizabile.

1146

Fig. 22.26. Inserarea n zona interforaminal a 46 implante, pe care se poate cont'eciona o suprastructur fix (schema).

Fig. 22.27. Edentaia total mandibular, restaurat printr-o protez parial fix cu sprijin pur implantar: a. aspect clinic dup descoperirea implantelor i montarea dispozitivelor transmucozale; b. restaurare fix cu extensii distale.

La maxilar La maxilar, transformarea edentaiei totale m edentaie parial prin inseria de implante, trebuie s in cont de posibilele interferene cu fosele nazale i sinusurile maxilare. Conceptele 1 i II presupun inserarea unor implante endoosoase, pe care se sprijin o supraprotez mobilizabil. Conceptul III const m inserarea a 4-6 implante m zona frontal, peste care se realizeaz o supraprotezare sau o restaurare protetic fix demontabil cu extensii distale. Conceptul IV presupune inserarea a 6-8 implante m zona interpremolar (n funcie de condiiile anatomice). Peste aceste implante se poate confeciona o restaurare fix, cu sau far extensii distale, agregat prin nurubare. Poate fi luat n considerare i un implant subperiostal, dup cum se pot insera implante i m zona posterioar a crestelor, cu sau fr asocierea unei intervenii de sinus lift (necesar pentru augmentarea rezervei osoase)

22.10. FIXAREA SUPRASTRUCTURILOR PRIN NURUBARE


Am considerat util inserarea acestui subcapitol n prezenta lucrare, deoarece practicienii din ara noastr nu sunt nc familiarizai cu acest procedeu de fixare. 1147

n protetica fix tradiional, n majoritatea cazurilor, fixarea restaurrilor se face prin cimentare.

Protetica implantologic este dominat de fixarea prin numbare, care a schimbat o serie de concepii despre fixare, m general. Posibilitatea de a ndeprta oricnd restaurarea protetic, pentru a avea acces la implante, a rezolva o complicaie sau pentru o igienizare profesional, este un avantaj enorm. Din pcate, exist i posibilitatea desprinderii umburilor, dezavantaj destul de frecvent ntlnit m practica curent. Desprinderea umburilor are loc mai frecvent m edentaiile unidentare dect m cazul refacerilor pe mai multe implante. Studiile efectuate pe eantioane de pacieni, au artat c n 65% din cazurile cu edentaii unidentare s-au nregistrat desprinderi ale uruburilor. Agregarea mixt i extensiile lungi la RPF pe implante, duc i ele la o deumbare mai rapid. Dispozitivele antirotaionale au redus semnificativ procentul deurubrilor. Cnd dou pri sunt solidarizate cu un urub, corpul creat se numete unitate nurubat. umbul se desface doar dac asupra lui acioneaz fore care au tendina s separe prile componente ale unitii i dac acele fore sunt mai mari dect cele care le in unite. Forele care tind s desfac unitatea se numesc fore de separare, iar forele care susin unitatea se numesc fore de solidarizare. Forele de separare nu trebuie eliminate, dar valorile lor trebuie meninute sub cele ale fortelor de solidarizare. Rezult c trebuie mereu s ncercm s descretem forele de separare i s cretem forele de solidarizare. Pentru aceasta, umburile trebuie s fie ct mai bine strnse, cu un cuplu ct mai mare. Pe de alt parte, un cuplu de strngere prea mare poate duce la mperea umbului. Cuplul aplicat unui urub determin apariia, n interiorul umbului, a unei fore numit for de prencrcare. Aceast fort determin apariia unei fore de solidarizare ntre cele dou pri ale sistemului. Ca valori nominale, cele dou forte sunt egale. Fora de prencrcare este determinat de: cuplul de for aplicat, aliajul urubului, designul capului urubului, aliajul stlpului, suprafaa stlpului, lubrefiani. n general, cu ct cuplul este mai mare, cu att prencrcarea crete. Doi factori limiteaz cuplul: rezistena umbului i tehnica aplicrii. De exemplu, umbelniele cu mner mai mare pot aplica cupluri mai mari, iar dac se dorete un cuplu i mai mare, se utilizeaz chei pentru numbare. n mod normal, cuplul de for optim este egal cu 75% din cuplul care ar duce la mperea umbului. In industrie, pentru a obine cupluri mai mari, se utilizeaz umburi ct mai mari, fapt greu de ndeplinit n cavitatea bucal. Pe de alt parte, limita biologic a cuplului de nurubare este dat de rezistena la mpere a interfeei os-implant. Realitatea clinic arat c implantele endoosoase sunt supuse permanent unor fore de separare. Aceste fore sunt date de: '' fortele de ncrcare din afara axului dintelui; forele generate de bonturile angulate; suprafee ocluzale late; contacte interproximale ; contacte pe extensii; suprastructuri nepasivizate. Momentul forelor crete odat cu angulaia crescut a implantelor, cu creterea n lungime a extensiilor i a nlimii suprastructurii. Echilibrarea ocluzal are i ea un rol important m mecanica umburilor. Forele care determin deurubarea cea mai rapid sunt cele paraaxiale. In cazul agregrilor mixte, dintele acioneaz ca o extensie fa de implant, avnd o mobiltate crescut. Forele aplicate pe implant au o valoare de dou ori mai mare dect la nivelul 1148
dintelui, datorit braului de alungit i se concentreaz la nivelul urubului care unete bontul de implant. De asemenea, pericolul deurubrii apare atunci cnd se ncearc fixarea unei suprastructuri, care nu este pasiv printr-o numbare forat. Pentm a evita fenomenele de deurubare, s-au introdus structurile de tip hexagon la nivelul

gtului implantelor. Studiile efectuate au artat c, mai ales nceptorii, nu strng uruburile cu un cuplu mai mare de 11 Ncm. Majoritatea componentelor din titan rezist la fore mai mari de 20 Ncm. Pe de alt parte, interfaa os-implant nu rezist la o for mai mare de 35 Ncm. Deci, cuplul la care trebuie strnse uruburile ar trebui s fe de circa 25-30 Ncm. In concluzie, putem afirma c deurubarea este un fenomen care anun o ncrcare defectuoas, cu fore, a implantului. Medicul trebuie s se concentreze pentru a elimina cauzele deumbrii i nu s ncerce s verifice permanent dac uruburile nu s-au desprins.

22.11. SUPRASTRUCTURI DEMONTABILE SAU CIMENTATE ?

Opiunea spre o restaurare protetic pe implante, fix sau mobilizabil, i aparine stomatologului. Avantaje i dezavantaje exist m ambele situaii. La ora actual, protetica implantologic fix este dominat de fixarea prin nurubare. Spunem la ora actual, deoarece n perioada de glorie a implantelor de stadiul I. prin nsi constmcia acestora, cimentarea era procedeul de elecie. Atunci cnd avem un sprijin pur implantar, de obicei intr m discuie doar fixarea prin numbare. n situaia sprijinului mixt, cnd se includ m restaurare i stlpi naturali, exist dou variante: ori restaurarea se fixeaz la toi stlpii prin cimentare, ori elementele de agregare cimentate pe stlpii naturali sunt legate de restul restaurrii prin numbare (de obicei printr-o conexiune elastic). Avantajele suprastructurilor cimentate'. exist un numr redus de componente; sunt proceduri familiare, att pentru medic, ct i pentru ajutoarele acestuia; se poate obine o estetic mai bun; divergenele mici ale implantelor se pot anula mai uor; se poate utiliza cimentul provizoriu pentru a mobiliza suprastructurile (de reinut c cimentarea provizorie nu este unanim acceptat n implantologie) Dezavantajele suprastructurilor cimentate'. este necesar lefuirea substanial a bonturilor; este necesar retracia gingival pentru a putea modela corect coletul dentar (cu precdere la stlpii naturali, m agregri mixte) implantele nu se pot evalua ca uniti de sine stttoare;

1149

cimenturile temporare se spal ceea ce duce la halen i gust neplcut n vavizazea bucal

Fig. 22.28. Inurubarea ca posibilitate de fixare n restaurrile protetice cu sprijin implantar: a. agregare pur implantar ntr-o edentaie lateral; b. agregare pur implantar ntr-o edentaie teminal; c. agregare mixt (dento-implantar) ntr-o edentaie terminal;d. agregare mixt (dentoimplantar) ntr-o edentaie lateral.

Avantajele suprastructurilor mobilizabile'. componentele pot f schimbate uor dac apar defeciuni; examinarea prilor moi periimplantare i a implantelor se face mai uor cu suprastructura demontat; igienizarea suprastructurii se face mai uor. Dezavantajele suprastructurilor mobilizabile'. creterea numrului de componente la fabricarea suprastructurii; suprastructura este mai complex i are costuri mai mari; are frecvent dimensiuni mai mari dect dinii naturali, ceea ce duce la defecte estetice; uruburile de fixare a suprastructurilor pot avea efecte nefizionomice; datorit dimensiunilor mai mari ale suprastructurii, nu se vor putea modela ambrazuri suficient de mari; deurubarea urubului de fixare a suprastmcturii se poate solda cu pierderea unor componente i avarierea implantelor. Medicul trebuie s evalueze corect avantajele i dezavantajele, pentru a lua decizia corect pentm fiecare caz m parte. n loc de concluzii Pacienilor care beneficiaz de restaurri protetice fixe pe implante li se pot efectua dou tipuri de sprijin : pur implantar i mixt (dento-implantar). La ora actual, sprijinul mixt a

1150

pierdut teren n favoarea celui pur implantar, dar el, totui, se face, uneori cu succes. In decursul derulrii unei restaurrii protetice fixe cu sprijin pur implantar trebuie inut cont de: starea general a pacientului; statusul local: rezerva osoas; esuturi moi; dimensiunile breelor; numrul de implante; tipul de conexiuni; raporturile coroan/rdcin; orientarea implantelor.

22.12. Bibliografie
1. Abouchar J. - La bo-architecture implantaire, Proth. Dent. 122, 12, 1996, 19-22. 2. Albrektsson T., Zarb G. - The Branemark osseointegrated implant, Quintessence, Chicago, 1989. 3. Bert M. - Les implants osteointegrables, Edit. C.D.P., Paris, 1991. 4. Bert M., Picard B., Toubol J.P. - Implantologie, Ed. Masson, Paris, Milan etc., 1992. 5. Block M.S., Kent J.N., Guevra L.R. - Implants in Dentistry, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London etc., 1997. 6. Branemark P.L, Zarb G., Albrektsson T. - Tissue-integrated Prostheses: Osseointegration 'in Clinical Dentistry, Quintessence, Chicago, 1985. 7. Bratu D., Fetzer W., Bratu Em., Romnu M. - Punteape implante, Ed. Helicon, Timioara, 1996. 8. Bratu Em., Romnu M., Bratu D. - Conexiuni dento-implantare n reconstituirile protetice ale unor edentaii pariale, Rev. Na. de stomatologie, Bucureti, vol. II, 3-4, 97-104, 1999. 9. Bratu Em., Romnu M., Bratu D. - Fixed partial dentures supported by endosteal implants and natural teeth, 3'11 Congress of the Society of Dental Implantology of the Hungarian Dental Association, 23-26 oct. 1997, Szeged, Hungary. 10. Brunski J.B. - Biomechanics oforal implants: Future research directions, J. Dental Education, 52 (12), 775-787,1983. 11. Davarpanah M., Martinez H., Kebir M., Tecucianu J. F. - Manuel d'implantologie clinique, Ed. Col P., 1999, Initiatives Sante. 12. Fetzer W. - Erfahrung mit der Sinusbodenelevation und augmentation: Ein retrospective Analyse, Dentale Implantologie, 1999, 6, 78-85. 13. Lindhe J. - Clinical Periodontology andlmplant Dentistry, Munksgaard, 3"1 Ed., 2000. 14. Mihai Augustin - Protezareape implante. Etape clinice i de laborator, Ed. Sylvi, Bucureti, 2000. 15. Misch C.E. - Contemporary Implant Dentistry, Mosby-Year Book, 1999. 16. Sherwood-jr. R., Sullivan D. - Concepts and tehniques ofsingle tooth implant restorations, Esthetic Dentistry Update 1991,2, 16-22. 17. Spiekermann H. - Implantologie, Thieme, Heidelberg.1993. 18. Spiekermann H - Farbatlanten der Zahnmedizin, G. Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1994. 19. Strub J.R., Turp J.C., Witkowski S., Hurzeler M. B., Kern M. - Prothetik (Curriculum), Quintess Verlags -GmbH 1994, voll, 11. 20. Tetsch P. - Enosale Implantationen in der Zahnheilkunde, Carl Hansen Verlag, Munchen, Wien, 1991.

1151

21. Tetsch P., Tetsch J. - Fortschritte der Zahnarzt lichen Implantologie: ein Atlas, Ed. Carl Hansen Verlag, Munchen, Wien, 1991. 22. Watson R.M., Davis D.M., Forman G.H., Coward T. - Considerations in design and fabrication ofmaxilary implant-supported prostheses, International Journal ofProsthodontics, 1991, 4,

232-239. 23. White E.G. ZahntechnikQuintessentz,Berlin,1993. 24. Zarb G.A., Harle T., DeGrandmont P., Caro S., Zarb F.L. - Use of provisional prostheses with osseointegration, Dent. Clin. North. America 33, 1989, 323-333. 1152