HISTORIA CLNICA Servicio: F.

ingreso Nombre: Rut: Profesin: Domicilio: Comuna: Estado Civil: Fecha Hora: Sala/Cama: /

Edad:

Sexo:

Previsin: Motivo de Consulta

FONASA ISAPRE

ANAMNESIS PRXIMA

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ANAMNESIS REMOTA ANTECEDENTES MRBIDOS Enfermedades Previas o Actuales Hospitalizaciones: Antecedentes Quirrgicos: Antecedentes Venreos: HTA DIABETES TBC

ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS Menarqua (Edad): Caractersticas Regular Dolor Frmula Obsttrica G: P: A: Mtodo Conceptivo: PAP HBITOS Tabaquismo Alcohol Uso habitual de drogas Hbitos Alimentarios: Ingesta de agua: Hbito miccional: Forma de evacuacin intestinal: Deportes:

Menopausia (Edad): Cantidad: Frecuencia: Fecha ltima Menorrea:

MEDICAMENTOS a) b) c) ALERGIAS

d) e) f)

g) h) i)

IMUNIZACIONES

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Madre: Hermanos: Hijos: DIABETES GOTA TBC HTA OBESIDAD ARTRITIS ENFERMEDADES CARDIACAS ENFERMEDADES PULMONARES HISTORIA PERSONA Y SOCIAL Vive con:

Caractersticas de vivienda:

LUZ AGUA POTABLE ALCANTARILLADO Apoyo familiar:

HISTORIA OCUPACIONAL Lugar de empleo:

Naturaleza exacta del trabajo que desempea:

Tiempo servido en cada una de las ocupaciones:

Existencia de riesgo laboral:

EXMEN FSICO GENERAL I) POSICIN Pie: Decbito:

II) MARCHA Y AMBULACIN III) FACIES: Expresin fisonmica: IV) PSIQUIS O ESTADO DE CONCIENCIA GRADO DE CONCIENCIA: Lcido Somnoliento Obnubilado Soporoso Coma Orientacin Memoria Lenguaje Glasgow: V) CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO: Ectomorfo Mesomorfo Endomorfo PESO(Kg): TALLA(m): IMC: VI) PIEL Color: Untuosidad: Lesiones:

Temperatura: Elasticidad:

Turgor: Humedad:

VII) FANERIOS (distribucin o caractersticas) Pelo: Vellos: Uas:

Hirsutismo Llene capilar

VIII) LINFATICO (Linfonodos) Retroauriculares Submaxilares Occipitales Supraclaviculares Infraclaviculares Axilares Inguinales Otros:

IX) PULSO ARTERIAL Frecuencia: Tensin/Dureza: Forma: Amplitud: Otros:

Ritmo:

PULSO VENOSO Yugulares: Planas Ingurgitadas X) RESPIRACIN Frecuencia (min.): Amplitud: Ritmo: PRESIN ARTERIAL (mmHg): /

Diafragmtica Torcica

TEMPERATURA (C):

EXMEN SEGMENTARIO EXAMEN DE CABEZA Cabeza: Normocefalo de perfil promedio. Pliegues frontales__normales y __simetricos. Cejas __normales Ojos: Musculatura palpebral ( ). Conjuntiva palpebral rosada/palida. Escleras limpias. Pupilas __coricas y __ reactivas a la luz. Reflejo fotomotor directo y consensuado __ normales. Reflejo de acomodacion __normales. Movimientos oculares __normales. __ presenta nistagmo. Campo visual por confrontacion __normal. Agudeza visual __normal. Visios de la vision______________________ Oidos: Pabellones auriculares de implantacion __normal, templados y rosados. ___ hay disminucion evidente de la audicion. ___ presenta otitis, ___ tinitus, ___ secresiones. Nariz: Fosas nasales __ permeables y ___ lesiones. Tabique nasal __ normal. Boca: Labios color _________, sin/con lesiones. Mucosa oral humeda/seca y rosada/palida. Dentadura en _____ estado (___ presencia de caries, protesis ___________), mordida __normal, lengua humeda/seca, __papilada y ___ saburra, con movimientos ( ). Encias color ________, __ presencia de gingivitis. Faringe color __________, elevacion del paladar blando ( ) y uvula de forma __ simetrica. EXAMEN DE CUELLO Forma y piel __ normal. Movimientos y musculatura __ normales. __ se palpan adenopatas. Glndula tiroides __ normal. ___ se auscultan soplos carotideos. Yugulares ____________ EXMEN DEL TRAX CONFIGURACIN MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: Elasticidad Expansin torcica PULMONAR Palpacin: VV Percusin: Dnde? AUSCULTACIN MP: Dnde? Ruidos Agregados: - Continuos: Sibilancias Roncus Cornaje - Discontinuos: Crepitaciones Frotes Pleurales Estertores - Trasmisin de la Voz: Broncofona Pectoriloquia fona Egofona (Voz caprina)

Corazn: Choque de la punta __ visible y __ palpable en __ EIC, a ___ cm desplazado de la LMC. ___ presencia de frmitos. Reflujo hepatoyugular___ latidos visibles____ RR__T, ___ soplos audibles de tipo ______________ intensidad ___/VI Roces pericrdicos__, galope ____. Mamas: __ simtricas ___ ulceraciones, ___ cambios de coloracin, ___ textura de la piel, ___ pezn, ____ linfonodos, ____ ndulos. Torax: caja torcica __ normal, axilas __ adenopatias. Examen mamario __ normal. Pulmones: Expansin torcica __normal, VV __normales. A la percusin _____________. MP ( ) ___ ruidos pulmonares agregados. Corazn: Choque de la punta __ visible y __ palpable en __ EIC a nivel de la LMC. RR__T, ___ soplos ________________________________________

EXMEN DE ABDOMEN CONFIGURACIN:__ redondeada __ cncavo __ globoso __ en delantal Solevantamientos: __ hernias __ estras __ edema __ circulacin colateral superficial. - Cicatrices quirrgicas: __ McBurney (apendicetoma) __ Kocher (colecistectoma) __ Incisin mediana supraumbilical, Pfannenstiel (cesaria); Ruidos hidroaereos __, bazuqueo gastrico __ silencio abdominal __ soplos__ sensibilidad de rebote__ Abdomen: de configuracion __________, blando, depresible e indoloro, ___ masas palpables, cicatrices ________________, ruidos hidroaereos ( ). Higado: proyeccion hepatica de ___________, desde el ___ EIC hasta __ cm BRC. De superficie _________, borde_________, consistencia ________________(N, aumentada o petrea); Bazo:___ se encuentra aumentado de tamao; Riones: no son palpables.

EXMEN EXTREMIDADES Superiores: __ normales y __ simetricas. Movimientos __ normales, ___ limitaciones. Inferiores: __ normales y __ simetricas. Movimientos __ normales, ___ limitaciones. Pies __ normales. Edema?_______________ Onicomicosis?___________________________ EXMEN ARTICULAR Movilidad articular activa y pasiva __ normal, estabilidad articular __normal. Articulaciones de hombros, codos, muecas, manos y dedos, caderas, rodillas, tobillos y pies ___ alteraciones. ___ presencia de nodulos de Heberder (distales) y __ de bouchard. Artritis reumatoidea: Mano en rafaga, dedos en cuello de cisne o boutonniere

EXMEN NEUROLGICO 1.-Conciencia y examen mental a) Nivel de conciencia,orientacin en el tpo y espacio

b) Lenguaje:

Capacidad para comprender preg simples, resp en forma atingente,nombrar objetos,leer,escribir:

c) Memoria: De hechos recientes De hechos remotos Inmediata d) Funciones congnitivas superiores: Pensamiento abstracto( comparaciones,diferencias) Clculo aritmtico y series invertidas: Capacidad para reproducir un dibujo: e)Estructuracin del pensamiento y percepciones(E confu,ilusiones,alucinaciones)

e) E Anmico y personalidad

2.-Nervios craneanos I) OLFATORIO (pauelo): II) PTICO (piki): III, IV y VI) OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (movimientos varios y reflejo fotomotor): V) TRIGMINO (sensibilidad cara y masticadores): VII) FACIAL (expresiones faciales):

VIII) VESTIBULOCOCLEAR (sonidos oidos): IX, X) GLOSOFARNGEO, VAGO (daglucion, voz, letra A, respiracion, cardiaco, etc): XI) ACCESORIO (mov hombros y cabeza contra resistencia): XII) HIPOGLOSO (mov lengua):

3.-Sistema motor: Trofismo muscular: ___ normal y __simetrico Tono muscular:__ normal y __ simetrico Fuerza muscular: __ normal y __ simetrica Funcion sensorial: __ normal (superficial y rofunda) Coordinacin de movimientos:

Reflejos: I. Osteotendinosos: bicipitales___ tricipitales___ estilo-radiales___ estilo-cubitales___ patelares___ y aquilianos ___ Superficiales: abdominales_______________ y plantares flexores___________ Primitivos: presentes/ausentes.

II. III.

4.-Sistema sensorial: a)Dolor y t: b)Posicin y vibracin: c)Tacto superficial: d)Discriminacin de distintos estmulos

5.-Signos de irritacin menngea:

DIAGNSTICO SINDROMTICO:

Diagnsticos diferenciales:

REVISIN POR SISTEMAS Sistema Cardiovascular Disnea de esfuerzo Ortopnea DPN Dolor anginoso Palpitaciones Varices Edemas

Sistema Respiratorio Tos Expectoraciones Hemoptisis Sibilancias Dolor pleural

Sistema Gastrointestinal Apetito Nauseas Vmitos Hematemesis Disfagia Pirosis Regurgitacin Sialorrea Constipacin Diarrea Melena Hemorroides Ictericia

Sistema musculoesqueltico Dolor extremidades Espalda Cuello Artralgias Rigidez Crepitaciones artclrs.

Sistema Genitourinario Poliuria Nicturia Disuria Urgencia miccional Incontinencia Enuresis Retencin Hematuria Alteraciones del chorro Clculos

Sistema Endocrino Bocio - Temblor fino Sudacin Intolerancia: calor , frio Cambios voz Polifagia Poliuria Polidipsia Cambio distribucin pilosa Aumento de n zapatos o guantes

Sistema Hematopoytico Anemia Transfusiones

Sistema Nervioso Debilidad Paresias Parestesias Parlisis Mareos Vrtigo Sincope Convulsiones Temblor Ataxia Disartria