ntre 1945 i 1990, Germania a fost divizat n doua state, unul de vest i unul de est, n cadrul crora sistemul

de sntate se baza pe concepii practic opuse. n Germania de Vest a existat un sistem democrat liberal, n timp ce n Germania de Est a existat un model de planificare controlat, centralizat. Dup reunificare, sistemul de sntate a fost reformat n vederea adaptrii la structura financiara i organizaional vest-german. Modelul german este bazat pe asigurare social obligatorie, care a rmas relativ neschimbat de la fondarea sa de ctre Bismark n anul 1883. Acesta garanteaz egalitate la acces i un volum important de servicii medicale avansate. n proporie de 89% din cetenii germani se declar foarte satisfcui sau satisfcui de sistemul lor de sntate. Cu toate acestea sistemul de sntate se confrunta cu importante probleme, deoarece mbtrnirea populaiei duce la descentralizarea principiului de distribuie pe care este bazat securitatea social. Populaia i starea de sntate n anul 1997 populaia Germaniei numra 82 milioane de locuitori. Procentul tinerilor este de 21.6% tineri sub 20 de ani ( media UE-24.6%), n schimb proporia persoanelor n vrst de peste 65 ani este de 15.3%, procent apropiat cu media UE-15%. Proporia persoanelor de peste 75 de ani a fost estimat la 6.2% i relativ ridicat fa de media UE6.1% , dar se ateapt la o rat de 10.6% n anul 2020 care este superioar mediei europene prevzute de 8.9%. Sperana de via este de 73.4 ani n vest rii, si doar de 70.3 ani n est rii. Pentru femei ea este de 79.7 ani n vest i de 77.7 ani n est. Aceasta diferen se explic n general prin incidena bolilor cardiovasculare datorate modului diferit de alimentaie, a culturii oarecum diferite i a condiiilor de via dintre est i vest, precum i de nivelul diferit de difuzare a tehnologiilor medicale de vrf. Rata mortalitii infantile este de 5%, relativ sczut fa de media UE de 5.4% la 1.000 de nscui. Rata deceselor datorate bolilor aparatului cardio - circulator i sinuciderilor este superioar mediei europene. Incidena SIDA este de 18.4 cazuri noi diagnosticate la un million de locuitori. Consumul de alcool a fost estimat de 14.2 litri pe persoan, mult mai mare n comparaie cu media UE de 11.2 litri. Consumul de tutun a fost apropiat mediei UE pentru brbai -36.8% i mult inferior pentru femei-21.5% toi fumtori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-brbai, 25.1%-femei).

Organizarea i finanarea servicilor de sntate se bazeaz pe descentralizare i autoreglare. Rolul guvernului se limiteaz doar la un cadrul legislativ al sistemului de sntate, n timp ce responsabilitile executive sunt n mare parte rezervate administraiilor Landurilor. Sistemul obligatoriu de sntate acoper aproape 88% din populaie, existnd 600 de case de asigurri de sntate. Pentru un procent de 10% din populaie asigurrile sunt acoperite de ctre angajatori n timp ce populaia cu venituri mai ridicate se asigur la una din cele 45 de companii private de asigurare Mai puin de 0.5% din populaie nu beneficiaz de nici un fel de protecie. Casele de asigurri de sntate sunt organizate pe districte, pe profesiuni sau pe grupe de firme. Salariaii i pot alege casa de asigurri. n jur de 60% finanarea este acoperit din asigurrii obligatorii i voluntare de stat, 21% din fiscalitate, 7% din asigurrile private i 11% prin participarea direct la costuri (coplat). Cotizaiile ctre casele de asigurri sunt pltite n pri egale attde salariai ct i de angajatori. Valoarea medie acotizaiei se ridic la 13.5%. Exist o strict separare ntre casele de asigurri de sntate i furnizorii de ngrijiri de sntate. Onorariile medicilor de familie sunt fixate printrun proces de negociere descentralizat ntre principalii intermediari din sectorul de sntate. Principalul mod de renumerare a medicilor defamilie, specialitilor i a stomatologilor de ctrecasele de asigurri de sntate este pe baza documentelor. Exist un barem general denumitnorma de evaluare uniform, n care valoarea monetar efectiv este negociat la nivel regional,dup care este ajustat la venitul global al medicilor. Personalul medical n sistem. Numrul medicilor este de 32.8 la 10.000 locuitori, destul de ridicat fa de media european.(28.1). Un al doilea tip de sistem care s-a impus n Germania, dar i n rile Benelux-ului, este sistemul Bismark, dup numele cancelarului german care a instituit acest model. Cotizaiile stabilite dup munc sunt gestionate de Case independente alese de cotizant. Sistemul nu este gestionat de stat, nu depinde de Parlament, ci de sindicaliti, care negociaz cu medicii. ngrijirile sunt stabilite prin contracte ntre profesiile medicale i Casele de Sntate, care reprezint interesele cotizanilor. Sistemul de asigurare social obligatorie asigur indivizii ca membri de categorii socio-profesionale. n literatura de specialitate se descriu cinci modele de finanare a serviciilor de sntate: plata din buzunar (out of pocket), taxe generale, asigurrile sociale de sntate, asigurrile private sau voluntare, donaii sau asigurri ale comunitii.

Indiferent ns de sistemul pe care o anumit ar l alege i de filosofia care st la baza acestui sistem, exist cteva principii care sunt, n general, acceptate de toi. Acordarea asistenei medicale de urgen este privit ca pe un drept fundamental al omului, indiferent dac acesta are sau nu o asigurare sau dac poate sau nu plti acest serviciu. Profesionitii din sntate sunt monopoliti pe anumite domenii. Pacienii au dreptul la acces universal i echitabil i la un pachet minim de servicii de sntate. Sistemele de sntate trebuie s se supun principiului eficienei macro-economice, n sensul n care costurile asistenei nu trebuie s depeasc o proporie rezonabil din PIB, ct i al eficienei micro-economice, n sensul n care gama serviciilor oferite trebuie s garanteze rezultate bune n planul sntii la un cost minim. Un alt principiu, ndeobte recunoscut, este acela c pacienii au dreptul la libertatea de alegere. Alte principii acceptate de marea majoritate a sistemelor de sntate sunt: autonomia prestatorilor de servicii de sntate; pacienii nu trebuie s plteas-c servicii medicale prea scumpe n raport cu veniturile lor; implicarea statului n piaa serviciilor medicale i responsabilitatea sa pentru asistena sanitar a propriilor ceteni. Dac privim situaia din Uniunea European, vom observa nu numai sisteme de sntate destul de diferite ntre ele, dar i sisteme de sntate care combin diverse abordri finanarea din bugetul de stat, asigurri de sntate publice sau private, coplata sau plata direct a unor servicii de ctre pacieni. Finanarea prin taxarea general (de la bugetul de stat) se face n Marea Britanie, Irlanda, Danemarca, Suedia, Finlanda, Spania i Portugalia. n Grecia i Italia finanarea este asigurat n acelai timp prin taxe generale i prin asigurri de sntate. n Germania, Belgia, Luxemburg i Austria sistemul de sntate este finanat predominant prin asigurri sociale. n Frana i Olanda cheltuielile publice pentru sntate sunt aproape exclusiv acoperite prin asigurri sociale de sntate. Sistemul francez afirm universalitatea accesului la ngrijiri, libertatea profesiunilor medicale i a alegerii medicului, gestiunea siguranei sociale fiind fcut de ctre partenerii sociali. Dispozitivul depinde de o dubl putere de monopol, cel al caselor fa de asigurai i cel al sindicatelor profesionale, autorizate n exclusivitate s reprezinte asiguraii la consiliile caselor. Italia este, de asemenea, un caz original, n msura n care ara s-a dotat n 1978 cu un serviciu naional de sntate organizat dup modelul anglo saxon, dar a crui finanare este nc parial asigurat de cotizani. Dezvoltarea proteciei sociale s-a fcut, ca i n Germania, i n Frana, printr-o pluralitate de regimuri profesionale. Diversitatea sistemelor de sntate, dincolo de prevederile din tratate care au decis c organizarea serviciilor de sntate sunt n competena statelor membre, fac foarte greu de realizat politici de sntate unitare la nivel european. Instituiile europene au doar rolul de a

emite recomandri, de a facilita schimburi de bune practici, de a propune diverse strategii comune pe anumite domenii i de a asigura libera circulaie a pacienilor i profesionitilor din sntate n interiorul Uniunii. Atunci cnd se discut despre alegerea unui sistem de sntate trebuie s se in seama i de rolul pe care statul, prin diferitele sale agenii, l are. Un sistem total naionalizat sau n ntregime privatizat nu exist. Dup unii autori, exist sisteme de sntate liberale, sisteme naionalizate i sisteme intermediare. Sistemul liberal este caracteristic Statelor Unite ale Americii i, n oarecare msur, Elveiei. Pentru Europa, caracteristice sunt sistemele naionalizate i cele intermediare. Sistemele naionalizate au ca exemplu tipic Marea Britanie i se caracterizeaz prin universalitatea accesului populaiei la asisten medical, o structur organizatoric ce reglementeaz accesul la specialist i o finanare majoritar din impozite de stat. Exist i un sistem privat, orientat spre profit att n planul asigurrilor, ct i al prestaiilor medicale. n afar de Marea Britanie, Suedia beneficiaz de un sistem asemntor, dar n Suedia sistemul privat este majoritar non-profit. Sistemul intermediar combin anumite caracteristici ale celor dou sisteme, respectiv universalitatea accesului, organizarea pluralist a sistemului medical, practica medical liberal i o finanare pluralist, dar bazat, mai ales, pe cotizaii. n ceea ce privete asistena spitaliceasc, exist o mare diversitate a ponderii sectorului public sau privat. Astfel, rolul sectorului public variaz de la un maxim la minim (n Europa, Olanda - minim). Sectorul privat pentru profit poate atinge pragul maxim n Frana, 26%. n sistemul francez 63% din paturile de spital parin sectorului public, restul asistenei spitaliceti, 37%, aparine sectorului privat. Serviciile ambulatorii franceze sunt furnizate de medici care lucreaz n cabinete private. Taxele suportate direct de ceteni, din sistemele intermediare, sunt inferioare celor din sistemele liberale i superioare celor din sistemele naionalizate. Cotizaiile variaz de la 74% n Frana, la 60% n Germania. n concluzie se constat c n aproape toate rile membre ale UE exist o insatisfacie legat de modalitile de finanare i de furnizare a serviciilor medicale. Principalele probleme comune care ocup diverse locuri n ordinea preocuprilor naionale le reprezint carenele lor n materie de echitate i egalitate la accesul la serviciile medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficient a resurselor i de control al calitii serviciilor medicale. Asupra planului de stabilitate social, prioritatea const n garantarea ngrijirilor medicale pentru persoanele n vrst, mai bine adaptate la nevoile lor, preferat fiind crearea unui echilibru ntre ngrijirile la domiciliu, ngrijirile comunitare i serviciile spitaliceti. Ingrijirile preventive constituind o potentialalternativ economic a ngrijirilor medicale

bazate pe tehnologii costisitoare. La ora actual se pune accent mai mult pe reorientarea sistemelor de sntate ctre obiective msurabile att n ceea ce privete calitatea ngrijirilor medicale ct i n ceea ce privete satisfactia utilizatorilor.