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INTRODUO
Este trabalho nos apresenta informaes sobre as habilidades que o estudante de enfermagem precisa ter para o sucesso na profisso, como controle de infeces hospitalares, precaues-Padro a respeito, lavagem das mos, cuidados paliativos que so os cuidados ao paciente sem medicao, apenas com ateno e carinho, contendo tambm os sinais vitais, considerado importantssimo para o conhecimento do tcnico de enfermagem, assim como, saber proceder um curativo, calar a luva estril e a importncia na diferenciao das agulhas das seringas. As orientaes aqui apresentadas baseiam-se nos fundamentos bsico para a formao de um tcnico de enfermagem.

INFECO HOSPITALAR
Dra. Beatriz Souza Dias, mdica de grande experincia no controle de infeces hospitalares, trabalha no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo e no Hospital Srio-Libans (SP). O hospital funciona como um centro onde bactrias, vrus e muitos outros microrganismos podem ser transmitidos de uma pessoa para outra. Volta e meia, temos notcia de casos de infeces adquiridas durante a internao hospitalar, ou mesmo aps a alta. So considerados pacientes de risco, alm das crianas e os idosos, portadores de diabetes, pacientes com o sistema imunolgico deprimido, os que usaram antibiticos por prazo longo, ou foram submetidos a procedimentos invasivos como cirurgias, colocao de sondas ou de cateteres, entubao, etc. O nmero de infeces hospitalares, e das outras infeces tambm, pode ser reduzido em grande escala se for posto em prtica um hbito simples de higiene: a lavagem das mos. Profissionais de sade, visitas, parentes, acompanhantes devem ter o cuidado de lavar bem as mos para no servirem de veculos dos agentes de contaminao.

INFECES ASSOCIADAS AO CUIDAR DA SADE Drauzio Voc poderia explicar em que consistem essas doenas que chamamos genericamente de infeco hospitalar? Beatriz Souza Dias As infeces hospitalares so efeitos adversos que podem estar relacionadas com a admisso do paciente no hospital. Elas foram contextualizadas no universo hospitalar, porque, durante os ltimos 40 anos, talvez um pouco mais, o atendimento mdico centralizou-se nessas instituies. Veja um exemplo: pacientes com cncer em tratamento quimioterpico passavam a maior parte do tempo dentro do hospital e era comum desenvolverem infeces que pareciam relacionadas ao ambiente hospitalar ou com a proximidade de outras pessoas doentes. Infeces respiratrias, que acometiam pacientes em coma ou com nvel de conscincia diminudo, infeces que entravam pelos acessos venosos atravs dos cateteres ou mesmo pelas veias perifricas, infeces do trato urinrio, quando era introduzida uma sonda vesical, flebites, tudo isso era chamado de infeco hospitalar. O curioso que o custo alto da medicina, de certa forma,

afastou os pacientes dos hospitais. Sempre que possvel, eles passaram a ser cuidados em suas casas, nas clnicas de seus mdicos, ou permaneceram no ambulatrio do hospital apenas o tempo suficiente para receber o tratamento. Mesmo assim, quando caam os leuccitos, esses pacientes desenvolveram infeces no mais hospitalares, mas associadas ao tratamento e que tm relao com a flora intestinal do indivduo ou com o cateter em cuja conexo pode entrar um pouco de gua do banho, por exemplo. Em vista disso, a tendncia cham-las de infeces associadas ao cuidar da sade e no mais infeces hospitalares.

BACTRIAS RESISTENTES Drauzio O que diferencia os germes comuns, que a gente pega dentro do nibus, por exemplo, dos germes que provocam as infeces hospitalares ou domsticas? Beatriz Souza Dias Em geral, indivduos que contraem infeco no hospital ou no tratamento em domiclio so campo frtil para que os germes se desenvolvam, porque esto enfraquecidos por uma doena de base. So timos hospedeiros. Tanto isso verdade, que ns, mdicos, transitamos pelos hospitais e raramente temos uma infeco desse tipo. Por outro lado, as bactrias que costumam acometer esses pacientes, na maioria dos casos, so mais resistentes aos antibiticos, porque eles j receberam essa classe de medicamentos em grande quantidade e por muito tempo ou estiveram internados na UTI perto de doentes que foram medicados com doses altas de antibitico e podem ter colonizado bactrias mais resistentes. O fato de serem mais resistentes, porm, no significa que sejam mais patognicas, mais agressivas em termos da leso que podem causar. So mais difceis de tratar, porque existem menos opes de remdios para combat-las.

FATORES DE RISCO PARA INFECO Drauzio Esse conceito muito importante. Nos hospitais, apenas se infectam com os germes agressivos, as pessoas que esto debilitadas, enfraquecidas e fica difcil trat-las porque eles so resistentes ao dos antibiticos. Como se explica que mdicos e enfermeiros no se infectem com essas bactrias resistentes? Beatriz Souza Dias Imagine uma terra maravilhosa, plana e agriculturvel, frtil e desocupada. Em pouco tempo, aparecer algum que se interesse por cultiv-la. No

organismo, ocorre mais ou menos a mesma coisa. Nossa pele, boca, esfago e intestino, por exemplo, contm uma flora bacteriana imensa. Se no me falha a memria, s no intestino, existe um bilho de bactrias classificadas em 400 espcies diferentes. Quando antibiticos e quimioterpicos atingem esses seres vivos, a flora desaparece e sobra um terreno frtil e desabitado, extremamente favorvel para a colonizao de bactrias e fungos, muitos fungos, que so resistentes aos medicamentos que a pessoa est ou esteve tomando. Antes de causar infeco, as bactrias mais resistentes colonizam tanto a pele quanto as superfcies internas dos rgos ocos, que so quentinhos, midos, adocicados e, portanto, funcionam como nutrientes excepcionais para sua proliferao. O paciente que est na UTI, invadido por sondas e cateteres, com mecanismos de defesa e movimentos ciliares debilitados, flora intestinal alterada pelo uso atual ou pregresso de antibiticos, um prato cheio para a colonizao e, eventualmente, para ser infectado por elas.

RESISTNCIA CONTAMINAO Drauzio O que acontece com a enfermeira que cuida desses pacientes e no adoece? Beatriz Souza Dias A enfermeira pode ter as mos colonizadas pela flora do paciente, mas estar livre de colonizar bactrias resistentes e de adoecer por causa delas, se cuidar da higiene criteriosa das mos e passar lcool-gel. Desse modo, suas mos e mucosas estaro ocupadas pela flora prpria do seu organismo e que desenvolver resistncia colonizao de microrganismos estranhos (colonization resistance).

HIGIENE DAS MOS Drauzio O cuidado mais importante para evitar a transmisso de infeces inter-humanos talvez seja mesmo lavar as mos. Beatriz Souza Dias As mos tm flora prpria, em geral cocos gram-positivos que so muito patognicos. Bactrias como o estafilococo coagulase negativo, tambm presente nas mos, so menos patognicas e s provocam infeces quando a pessoa tem prteses, est com cateteres, etc. bom pensar que usamos as mos praticamente para tudo o que fazemos. Quando atendemos um paciente colonizado por bactria resistente, ficamos com ela

nas mos por algum tempo. Se, logo em seguida, formos atender um doente com a flora lesada por antibiticos ou outros medicamentos, podemos infect-lo com a bactria que se alojou em nossas mos. No apenas nessas situaes que pode ocorrer o contgio. O vrus do resfriado, por exemplo, pode passar da mo da pessoa com coriza, que secou o nariz, para as mos de outra, que tambm ser infectada. Basta que se deem ou apertem as mos. Isso prova que nossas mos so veculo eficiente para a transmisso de infeces e bactrias, resistentes ou no, dentro do hospital ou fora dele. Drauzio A preocupao com a higiene das mos no coisa nova na medicina, mas parece que ainda no se incorporou aos hbitos de todas as pessoas. Beatriz Souza Dias A primeira pessoa que atinou que as mos poderiam transmitir infeces foi o mdico hngaro Ignaz Phillip Semmelweiss, em meados do sculo XIX. Trabalhando em Viena, constatou que as parturientes tinham febre puerperal e acabavam morrendo quando eram examinadas por estudantes de medicina depois que faziam autpsias. Curiosamente, esse conhecimento era de domnio pblico e as mulheres faziam de tudo para serem atendidas por parteiras que, por no trabalharem nas salas de autpsia, no transmitiam infeces. Se me lembro bem, Semmelweiss instituiu a higienizao das mos com fenol e cloro antes de os estudantes de medicina examinarem as parturientes, mas quase ningum acreditava nele e o levou a srio. No entanto, esse conceito de higienizao das mos defendido por Semmelweiss, h mais de um sculo, bandeira que se ergue at hoje no controle das infeces hospitalares. Drauzio Tecnicamente, como as mos devem ser lavadas? Beatriz Souza Dias As mos devem ser umedecidas antes de colocar o sabo, de preferncia lquido, para evitar que se toque no reservatrio. Em seguida, esfregamse bem o dorso, a palma, os dedos e os interdgitos, isto , o vo dos dedos. preciso tomar cuidado tambm com a rea embaixo das unhas. Se a pessoa tem unhas mais longas, deve colocar sabo e esfregar embaixo delas. Nos hospitais, existem esptulas que ajudam a limpar essa regio. Na hora de enxaguar, os dedos devem ser virados para cima, na direo da gua que cai. No devem ser usadas toalhas de pano para secar as mos e, sim, toalhas de papel que serviro tambm para fechar a torneira. De que adiantar lavar

bem as mos se, depois, tocarmos na torneira contaminada? Por incrvel que parea, essa tcnica elementar que a enfermagem aprende no ensinada nas faculdades de medicina.

CONDIES DESFAVORVEIS Drauzio Por que nem sempre essas regras so observadas? Beatriz Souza Dias Eu que trabalho em hospital pblico (j trabalhei em vrios) pude observar que h cartazes espalhados por todo o canto recomendando a lavagem das mos, mas o sabo de m qualidade, resseca a pele muitos sequer fazem espuma e a tolha de papel pssima, esfarela-se toda. A falta de equipamento adequado torna desagradvel o ato de lavar as mos e desestimula as pessoas. Drauzio difcil convencer um profissional de que ele deve lavar as mos cada vez que examina um paciente? Beatriz Souza Dias No que seja s difcil. Em algumas circunstncias, mesmo convencido, o profissional no consegue faz-lo, porque obrigado a atender um nmero exagerado de pacientes. Estudos americanos provaram que nmero maior de pacientes atendidos est diretamente ligado ao aumento da incidncia de infeces hospitalares. Em Boston, onde trabalhei com modelos animais de infeco, observei que as pessoas faziam fila para lavar as mos numa pia que tinha um sabo delicioso, e no se aproximavam das outras com sabo de pior qualidade. Levei essa experincia para o Hospital Srio-Libans e, com a ajuda das senhoras da sociedade beneficente, conseguimos colocar sabo e toalhas de papel de primeira linha nas pias dos lavabos, equipamento simples que estimulou os profissionais a lavarem as mos.

INFECO TRANSMITIDA POR VISITAS Drauzio Quando se fala em infeco hospitalar, pouco se menciona a infeco que os visitantes levam para dentro dos hospitais. Quais so os cuidados que as pessoas devem tomar quando vo visitar um parente ou amigo hospitalizado? Beatriz Souza Dias No Brasil, existe o hbito reconfortante, mas um pouco exagerado da visita social ao paciente internado. s vezes, juntam-se no quarto dez

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ou doze pessoas para visitar um doente que, se estivesse se sentindo bem, no estaria ali. s vezes, muito difcil controlar essa aglomerao, mas importante evitar que pessoas gripadas ou com outro tipo de infeco qualquer, por mais banal que seja (piodermite, furnculos, diarreia), visitem pessoas doentes, quer estejam hospitalizadas ou no. Em certos aspectos, desaconselhvel at a visitao de crianas, que podem estar no perodo de incubao de doenas exantemticas, comuns nessa faixa de idade. Antes de manifestarem as leses da catapora, por exemplo, elas j estaro transmitindo a doena, o que pode representar verdadeira desgraa numa enfermaria de pacientes oncolgicos. Drauzio Os visitantes deveriam lembrar-se de que lavar as mos a primeira coisa que devem fazer ao entrar num quarto de hospital. Beatriz Souza Dias Em geral, nos corredores dos hospitais existem pias onde a pessoa pode lavar as mos antes de entrar no quarto do doente. Estudos mostraram que o problema de infeco cruzada foi em parte resolvido pelo uso de lcool-gel. lcool um excelente desinfetante, mas resseca a pele. Diludo em gel, perde esse efeito, mas continua eficaz para diminuir a flora bacteriana das mos e tm a vantagem de a pessoa poder aplic-lo e sair andando. Nos prontos-socorros, nos lugares onde as pias ficam distantes ou em que h muitos pacientes para atender em curto espao de tempo, o lcool-gel representa uma alternativa bem interessante. Drauzio A regra bsica lavar as mos antes de nos aproximarmos de algum doente. Beatriz Souza Dias Lavar as mos muito importante para no transmitir doenas. Em alguns casos, porm, o respeito a essa recomendao apresentou resultados desapontadores. Por exemplo: filmaram os banheiros masculinos nos Congressos de Infectologistas e foi raro encontrar um infectologista que lavasse as mos aps usar ao banheiro. Essa atitude bsica que deve fazer parte da educao na famlia no obedecida pelos profissionais que deveriam estar preocupados com o problema.

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CUIDADOS COM OS RECM-NASCIDOS Drauzio Quais so os cuidados que as pessoas devem tomar quando vo visitar recm-nascidos? Beatriz Souza Dias Ao nascer, o beb est livre da flora que ser normal para ele. Depois, vai adquirindo a flora da me e do ambiente. Quem vai visit-lo no pode estar doente. Pessoas gripadas, com furnculos, impetigos ou paronquias, isto , pequenas infeces em volta das unhas que acometem, principalmente, as mulheres que vo manicure, no devem visitar e muito menos carregar o recmnascido. As outras podem peg-lo no colo, desde que lavem as mos e ele pese mais do que 2,5kg. Com menos peso, o risco de infeces maior. Beijar recmnascidos tambm no conduta aconselhvel. Eles ainda no tiveram tempo para desenvolver a flora que ir proteg-los contra as bactrias alheias.

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LAVAGEM DAS MOS

Lavai as mos! Drauzio Varella De todas as recomendaes maternas, a de lavar as mos talvez seja a mais desobedecida. Parece pirraa. Na agitao de hoje, lavar as mos antes de pegar nos alimentos virou luxo, esquisitice de gente cismada, mania de hipocondraco. s entrar numa lanchonete da cidade, botequim de bairro ou restaurante caro e contar quantos tomam tal precauo higinica antes de atacar o hambrguer, a batata frita ou o pozinho com pat. Na hora das refeies, a mo suja universal, irmana trabalhadores braais, moas bonitas e senhores de gravata. No entanto, se todos lavassem as mos com gua e sabo (qualquer sabo) antes de manipular os alimentos muitas doenas seriam evitadas. Perderamos o medo de comer empadinha em padaria, pastel de feira, espetinho de camaro na praia e os tradicionais salgadinhos expostos em todos os bares brasileiros, que a religiosidade do povo houve por bem batizar de Jesus me chama. Nada ilustra melhor a eficincia das mos na disseminao de infeces do que as gripes e resfriados. A pessoa chega na festa e avisa: No me beijem que estou gripada, e sai apertando a mo de todos os convidados. Seria muito melhor que desse o rosto a beijar; na face o vrus no est. Em compensao, as mos esto repletas dele: quem fica gripado assoa e coa o nariz o tempo todo. Como consequncia, os incautos que apertaram a mo infestada, ao coar o nariz ou os olhos semearo as partculas virais diretamente nas mucosas. possvel que sejamos to renitentes em lavar as mos porque vrus, fungos e bactrias so seres to minsculos que, no fundo, no acreditamos na existncia deles. Fica um pouco chato, entretanto, manter essa descrena mais de 300 anos depois da descoberta do microscpio. Quando os ingleses aprenderam a acoplar lentes de aumento e construir microscpios rudimentares, ficaram interessados em enxergar o que era pouco visvel: a cabea dos mosquitos, a boca das abelhas ou os buracos existentes num pedao de cortia (de onde surgiu a palavra clula).

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Em 1683, na Holanda, Antony van Leeuwenhoek, um dono de armarinho que se distraa montando lentes quando no havia fregueses, focalizou o microscpio para investigar o que nenhum cientista havia procurado. Em vez de uslo para magnificar pequenos seres conhecidos, Leeuwenhoek decidiu explorar o invisvel: o que haveria no interior de uma gota de chuva? O que seus olhos viram deixaram-no to maravilhado, que escreveu uma carta para a Sociedade Real de Londres, a mais importante associao cientfica daquele tempo: No ano de 1675, descobri pequenas criaturas na gua da chuva colhida numa tina nova pintada de azul por dentro esses pequeno s animais, a meu ver, eram mais de 10 mil vezes menores do que a pulga dgua que se pode enxergar a olho nu Essa demonstrao cabal de que em cincia fazer a pergunta certa, s vezes, mais importante do que buscar respostas, abriu as portas para o mundo das bactrias. Duzentos anos depois de Antony van Leeuwenhoek, um cientista francs que no era mdico, Louis Pasteur, visitou necrotrios para estudar por que tantas mulheres, que davam luz, morriam de febre aps o parto. Nas amostras de sangue e de secrees colhidas no tero dessas mulheres, identificou as pequenas criaturas descritas pelo holands. Uma noite, em 1879, numa reunio da Academia de Paris, um obstetra descartou com desprezo a hiptese de que a febre ps-parto fosse provocada por bactrias. Pasteur interrompeu: A causa dessa doena so os mdicos, que levam germes da paciente doente para a sadia. Mais recentemente, a importncia de esfregar as mos com gua e sabo foi bem caracterizada nas unidades de transplante de medula ssea. Nesse tipo de transplante, as defesas imunolgicas ficam arrasadas por vrios dias e o doente se torna vulnervel aos germes que o cercam. Quando surgiram as primeiras unidades de transplante nos Estados Unidos, nos anos 80, para entrar no quarto do paciente era preciso colocar luva, gorro, mscara, avental e proteo para os ps. Alm disso, de uma das paredes vinha um fluxo de ar contnuo que passava pela cama do doente e saa pela porta permanentemente aberta. Todos os que entravam no quarto eram proibidos de ficar entre a cama e essa parede, para impedir que a corrente de ar levasse os germes do visitante para o doente.

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A experincia mostrou que tais medidas eram dispendiosas e descabidas. Hoje, nas unidades de transplante, pode-se chegar com a roupa da rua, mas obrigatrio lavar as mos ao entrar e sair do quarto do transplantado, no importa o que o visitante tenha ido fazer l dentro. Uma medida to simples como a lavagem das mos tem grande importncia em sade pblica. Por exemplo, se fosse possvel convencer todos os que trabalham nos hospitais principalmente mdicos e enfermeiras de que antes e depois de pegar numa pessoa doente as mos precisam ser lavadas, estaria decretado o fim das infeces hospitalares. Se consegussemos ensinar as mes a tomarem o mesmo cuidado antes de tocar em qualquer coisa que v boca do beb, talvez acabasse a mortalidade por diarreia infantil no pas.

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CUIDADOS PALIATIVOS
Dra. Maria Goretti Sales Maciel mdica, com formao em Medicina da Famlia e da Comunidade, presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos e coordenadora do programa de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) de So Paulo (SP). Dra. Dalva Yukie Matsumoto mdica oncologista, coordenadora do programa de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Municipal (HSPM) de So Paulo (SP). Houve um tempo em que a medicina tratava os doentes enquanto considerava haver possibilidade de cura. Depois, os mdicos aconselhavam a famlia a levar o paciente para morrer em paz em casa. Infelizmente, na grande maioria dos casos, essas pessoas morriam no meio de sofrimento atroz, desassistidas. Testemunhei esse procedimento mdico no incio de minha carreira de oncologista. Quando se esgotavam todos os recursos teraputicos, a alternativa era liberar o doente para passar seus ltimos dias de vida em casa, ao lado dos familiares, e o leito era ocupado por outro com chance de sobrevida. De uns anos para c, e j no sem tempo, a medicina resolveu assumir a responsabilidade que lhe cabe nessas situaes. O compromisso do mdico s termina com a morte do paciente, quer ele esteja em casa ou no hospital. Essa nova concepo de atendimento aos doentes fez florescer a especialidade de Cuidados Paliativos. Seu principal objetivo aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com doena ativa e progressiva que ameace a continuidade da vida. REA DE ATUAO Drauzio Como voc define Cuidados Paliativos? M. Goretti Sales Maciel Os Cuidados Paliativos foram definidos pela Organizao Mundial de Sade em 1990, e recomendados para todos os pases como parte da assistncia integral ao ser humano. Consistem numa modalidade de assistncia que cuida de doentes crnicos, cuja enfermidade est em progresso e ameaa a continuidade da vida.

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O especialista em Cuidados Paliativos trata do doente e no mais de sua doena. Trata como? Olhando suas necessidades e sintomas no s do ponto de vista fsico, mas tambm do ponto de vista emocional, social e espiritual. Estende, ainda, o olhar sobre a famlia e o cuidador durante o tratamento e presta-lhes assistncia depois da morte, no perodo de luto. Drauzio Quais so as doenas que mais se beneficiam com cuidados paliativos? Dalva Yukie Matsumoto Na verdade, os cuidados paliativos comearam na oncologia, mas hoje se estendem aos portadores de todas as doenas crnicas. Pacientes com diabetes, cardiopatias ou problema pulmonar crnico em estgio avanado se beneficiam quando recebem esse tipo de atendimento. No entanto, ainda hoje, os portadores de cncer em estgio avanado constituem a grande maioria que requer cuidados paliativos. Drauzio medida que a populao envelhece, doenas neurolgicas como Alzheimer e outras demncias vo ficando mais frequentes. Qual o impacto dessa maior incidncia no Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual? M. Goretti Sales Maciel No HSPE, a maior demanda a dos pacientes com cncer, porque tm necessidades mais agudas. Como nossa unidade ainda pequena tem apenas nove leitos cem doentes so atendidos em casa (infelizmente, fomos obrigados a limitar o nmero dos atendimentos). Sabe-se, porm, que no contexto mundial para cada doente com cncer, h pelo menos dois com doenas neurolgicas progressivas ou sndromes demenciais com necessidade de cuidados paliativos. Ns j atendemos alguns desses doentes, mas o fato de serem enfermidades de evoluo muito longa, que s vezes demanda anos de atendimento, limita a atuao da equipe e eles acabam sendo atendidos mais pontualmente no final da vida.

TIPO DE ATENDIMENTO Drauzio Como chegam os doentes para serem atendidos pelo programa de Cuidados Paliativos que voc dirige no HSPE? M. Goretti Sales Maciel Nosso trabalho congrega uma equipe multiprofissional composta por mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, nutricionistas, que recebe o paciente encaminhado por seu mdico assistente. De sua ficha consta

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que, mesmo tratando a doena, ele tem necessidades especficas, como dor de difcil controle, fadiga intensa, dificuldade de locomoo. Com base nesses dados, o doente admitido no programa de cuidados paliativos e inicia o atendimento na sua casa, onde ser acompanhado at o fim da vida. Se surgir a necessidade de reinternao por causa de uma crise aguda ou porque entrou em fase terminal e requer outro tipo de assistncia, no Hospital do Servidor Pblico Estadual h uma enfermaria especializada em cuidados paliativos e a mesma equipe que o atende em casa presta-lhe os cuidados necessrios no hospital. Drauzio Com que regularidade o atendimento domiciliar realizado? M. Goretti Sales Maciel O intervalo entre uma visita domiciliar e outra depende da necessidade do doente. Com frequncia, as primeiras visitas so mais a mido, s vezes semanais, porque ele est muito descompensado. Em alguns casos, chega a melhorar, compensa a dor, volta a andar e a interagir um pouco com a famlia e, de fato, experimenta melhora da qualidade de vida nos ltimos meses.

PRINCIPAIS DIFICULDADES Drauzio Na prtica, quais os problemas mais frequentes que vocs enfrentam? Dalva Yukie Matsumoto Em relao assistncia mdica que oferecemos, os problemas mais frequentes so o pouco treinamento que a grande maioria dos mdicos especialistas tem para tratar a dor de forma adequada e abordar os outros sintomas desagradveis que se instalam na fase avanada da doena crnica, e a falta de preparo para ajudar nas questes que envolvem a famlia, especialmente as de ordem emocional e espiritual. Nossa equipe do Hospital do Servidor Pblico Municipal desenvolveu tcnicas especficas para contornar a dificuldade de comunicao entre os mdicos assistentes e o paciente. No que faltem informaes. O problema mesmo de comunicao. s vezes, o mdico acha que est sendo claro, mas a famlia e o doente no conseguem entender o que ele diz. Drauzio Voc poderia descrever essas tcnicas? Dalva Yukie Matsumoto O primeiro passo ouvir o paciente, observ-lo como indivduo que tem uma histria, uma cultura, um nvel de entendimento prprio para adequar a linguagem a seu grau de compreenso. Nossa equipe de trabalho

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multiprofissional e cada membro deve estar atento a todas as caractersticas e condies daquele doente. Assim, se um dado qualquer escapar de um de ns, acabar sendo notado por outro. Esse foi o modo que encontramos para enxergar o paciente e seus familiares como um todo, a fim de atender s necessidades desse ncleo de forma bastante personalizada.

OBEJTIVO DO TRATAMENTO Drauzio Alm da dor, no dia a dia, que outros problemas esses doentes enfrentam? M. Goretti Sales Maciel So muitos. Do ponto de vista fsico, alm da dor, os mais comuns so fadiga e falta de ar, um sintoma extremamente angustiante que pode ser controlado de maneira simples, sem necessidade de grandes recursos tecnolgicos. Nuseas, vmitos, perda de apetite, emagrecimento, escaras, feridas provocadas pelos tumores que no cicatrizam, sangram e exalam odor desagradvel, depresso, angstia, medo e solido so outros problemas que podem surgir nessa fase. Mas no so s esses. Um bom tratado de medicina paliativa um livro de pelo menos 1.500 pginas, que aborda temas no s do ponto de vista fsico como soluo, insnia e dor -, mas tambm questes de fundo emocional e espiritual, como a busca da identidade e do sentido da vida. A equipe de cuidados paliativos tem de estar preparada para lidar com tudo isso. Drauzio Ns, mdicos, fomos treinados para curar os doentes. para isso que as faculdades de medicina tradicionalmente nos preparam. Em certo sentido, todos desenvolvemos um pouco a sensao de onipotncia. Como pessoas com essa formao se deslocam para uma especialidade que, na maioria das vezes, no tem a menor perspectiva de cura? Dalva Yukie Matsumoto Costumamos dizer que nascemos paliativistas. Os mdicos que se especializam em cuidados paliativos precisam ter a capacidade de estabelecer uma abordagem mais abrangente que permita enxergar o outro como ser humano e colocar-se no lugar dele. Precisam tambm manter-se atualizados e dominar o conhecimento necessrio para contornar as dificuldades e aliviar o sofrimento dos doentes nessa etapa da vida.

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MEDICAO Drauzio Na minha opinio e de muitos outros mdicos, o melhor analgsico que existe a morfina. No Brasil, existe ainda muito preconceito quanto ao uso dessa droga, que no encontrada em todas as farmcias e exige a apresentao de um receiturio especial, alis, condenado pela OMS. Como vocs vencem essa dificuldade no tratamento da dor? Dalva Yukie Matsumoto A maior dificuldade realmente a mstica que envolve a morfina. Tanto o profissional de sade quanto o paciente e sua famlia ainda a veem como o remdio indicado s em casos extremos, quando a pessoa est morrendo. Acham tambm que ela vicia e acelera o processo de morte. Sem dvida, cabe a ns, mdicos, desmistificarmos a morfina. Ela a melhor arma que temos para aliviar a dor de forma eficaz e se presta tambm para minimizar sintomas como os da dispnia. No basta, porm, preparar os profissionais para utilizar a morfina; fundamental instituir polticas pblicas de sade voltadas para coloc-la disposio daqueles que podem beneficiar-se com seu uso. Nesse sentido, Dra. Goretti e eu realizamos um trabalho paralelo com o Ministrio da Sade, a fim de facilitar o acesso morfina e desmistificar seu uso no s junto aos leigos como tambm entre os mdicos.

SINTOMAS FREQUENTES Drauzio Um dos problemas mais frequentes das pessoas em fase avanada de qualquer doena a fadiga. Como a medicina paliativa atua nesses casos? M. Goretti Sales Maciel A medicina paliativa preconiza que se deve sempre buscar a causa do sintoma para tentar minimiz-lo. A fadiga, por exemplo, pode ser determinada por anemia ou distrbio metablico passiveis de tratamento. Quando no se consegue combater a causa, existem drogas psicoestimulantes que podem ser indicadas, visto que tornam as pessoas mais dispostas, mais alegres, e melhoram um pouco a qualidade de vida no dia a dia. Drauzio As famlias, s vezes, se desesperam com a falta de apetite desses pacientes e tentam for-los a comer. Como vocs lidam com a anorexia? Dalva Yukie Matsumoto Paciente com doena avanada precisa de menor aporte calrico; portanto, natural que coma menos. Alm disso, o fato de estar em fase terminal tambm diminui a necessidade de alimentar-se. O importante, nesses casos, observar as carncias nutricionais daquele momento, a relao que

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estabelece com a comida e se h algum distrbio dor ou obstruo, por exemplo que possa ser sanado ou minimizado. Se for s falta de apetite mesmo, existem alguns medicamentos que podem ser indicados para melhorar o quadro. muito importante que toda a equipe d ateno aos familiares e discuta o problema da anorexia com eles. Num pas como o nosso, onde a comida tem significado afetivo muito grande, de se esperar que fiquem angustiados com a falta de apetite do doente. RESPOSTA DOS DOENTES Drauzio Como esses pacientes aceitam o que se passa com eles nessa fase final da doena? M. Goretti Sales Maciel importante ressaltar que todo doente percebe quando sua vida est chegando ao fim. Os sinais so muito claros: perde a mobilidade num dia; no dia seguinte, no consegue sentar-se, nem virar-se no leito e passa a depender de ajuda para realizar qualquer movimento. A sensao de fadiga se acentua muito, o apetite desaparece completamente e no adianta impor uma dieta artificial, porque ele no responde mais a nenhum tipo de tratamento (na verdade, deixar de alimentar-se no final da vida providencial, pois faz o corpo produzir algumas substncias que aliviam a dor e o desconforto). Mais um pouco, para de ingerir lquidos, mas possvel mant-lo hidratado usando tcnicas leves e vias de acesso a medicamentos menos invasivas. Em medicina paliativa, usa-se muito medicao por via subcutnea. Quando o quadro avana, podem surgir certa sonolncia e confuso mental. Nessa fase, comum os doentes verem coisas e se comunicarem com pessoas da famlia que, s vezes, j morreram. Gradativamente, porm, acabam perdendo a conscincia e dormem a maior parte do tempo. Depois, ficam com o olhar fixo e perdido num ponto qualquer, deixam de perceber o mundo sua volta e a morte toma conta deles com suavidade. Nesse perodo, importante ouvir o que tm a dizer, seus desejos e necessidades, e tranquilizar a famlia. H doentes que pedem para morrer em casa ao lado de determinada pessoa. interessante atender a esse pedido. A melhor forma de abord-los nessa fase assegurar-lhes que no iremos abandon-los, que sua famlia est ali e que desejamos que termine a vida com tranqilidade.

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OPO DIFCIL Drauzio Nem sempre as coisas correm assim. s vezes, em casa difcil controlar os sintomas desses doentes. O que melhor para eles: morrer no hospital ou em casa? Dalva Yukie Matsumoto O melhor que morram onde quiserem, desde que se ofeream as condies apropriadas e profissionais preparados para dar-lhes assistncia. As pessoas ainda procuram muito os hospitais para morrer, porque a maioria dos servios no consegue oferecer o apoio adequado para que a morte ocorra em casa ao lado das pessoas da famlia. Com certeza, o modelo atual de hospitais no foi idealizado para receber esses pacientes, sobretudo as UTIs, que os afastam do convvio da famlia. O fato de estarem equipadas com aparelhos de alta tecnologia, s vezes, confunde os familiares que acreditam estar oferecendo o que de melhor existe para o doente. Se a tecnologia adquirida a partir da metade do sculo 20 ajudou muito nos tratamentos, em contrapartida distanciou um ser humano do outro. Os cuidados paliativos tm como meta usar a tecnologia para resgatar o lado humano que existe dentro do profissional de sade e do indivduo que ele cuida. Por isso, no HSPM, existe uma hospedaria (hospice, em ingls), disposio dos pacientes terminais. Parecido com uma casa, com estrutura adequada para prestar assistncia e horrios maleveis, no faz restrio quanto presena dos familiares nem mesmo das crianas.

ACEITAO DOS FAMILIARES Drauzio Como as famlias veem o programa de cuidados paliativos? Por acaso entendem que os mdicos assistentes esto lavando as mos e entregando o paciente para a famlia e para uma equipe encarregada de cuidar dele enquanto a morte no chega? M. Goretti Sales Maciel Depende muito de como o mdico faz o

encaminhamento. Quando ele entende bem a proposta dos cuidados paliativos, explica aos familiares que os recursos disponveis para tratar a doena j no so suficientes e que encaminhar o paciente para ser atendido por uma equipe que lhe vai prestar os melhores cuidados possveis. Quando as coisas correm assim, a famlia v a situao com mais tranquilidade. s vezes, porm, fica muito assustada,

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com sensao de abandono e de quebra de vinculo com o mdico que acompanhou o doente at aquele momento. funo da equipe de cuidados paliativos ajud-la a entender a evoluo da doena e em que estgio o paciente se encontra. O simples fato de iniciar o atendimento faz com que a aceitao seja excelente. No hospital, nosso servio dos que recebem mais elogios pela proposta de trabalho e tratamento que oferece. interessante notar que, depois de algum tempo de instalada a enfermaria, as pessoas comearam a procur-la espontaneamente. Muitas vezes, at mesmo durante o tratamento, o paciente pede ao mdico que o encaminhe aos cuidados paliativos.

ESPECIALIZAO PROFISSIONAL Drauzio O conceito de passividade no tratamento final dos pacientes com doena progressiva nada tem a ver com a realidade. O tratamento ativo e exige conhecimentos amplos da medicina. Voc acha que os mdicos esto preparados para exercer esse tipo de especialidade? Dalva Yukie Matsumoto O especialista em Cuidados Paliativos precisa ter um conhecimento amplo da medicina, porque enfrenta problemas diversos e da maior gravidade. Nesse sentido, posso dizer que somos todos intervencionistas. No contamos ainda com o nmero necessrio de profissionais, por isso batalhamos para que a especialidade se expanda e mais mdicos se capacitem e credenciem para dar assistncia integral aos pacientes que podem beneficiar-se com esses cuidados. Nossa populao est envelhecendo, as doenas crnicas se tornando mais e mais comuns e ainda no temos nmero suficiente de especialistas preparados para assistir todos esses doentes. Por isso, fundamental divulgar nosso trabalho e treinar novos profissionais para atender a essa demanda da populao. Drauzio No Brasil, onde existem servios de cuidados paliativos? Dalva Yukie Matsumoto No Brasil, esto cadastrados em torno de 40 servios, a maior parte em hospitais pblicos de So Paulo (SP), como o Hospital das Clnicas, o Hospital Universitrio e o Instituto da Criana da FMUSP, o hospital da UNIFESP, e o Hospital Emlio Ribas que presta cuidados paliativos a pacientes com AIDS, por exemplo. No entanto, em vrios estados de todas as regies do Pas temos representantes em cuidados paliativos.

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SINAIS VITAIS
A importncia dos Sinais Vitais Sinais vitais so aqueles que evidenciam o funcionamento e as alteraes da funo corporal. Dentre os inmeros sinais que so utilizados na prtica diria para o auxlio do exame clnico, destacam-se pela sua importncia e por ns sero abordados: a presso arterial, o pulso, a temperatura corprea e a respirao. Por serem os mesmos relacionados com a prpria existncia da vida, recebem o nome de sinais vitais (HORTA,1979). As alteraes da funo corporal geralmente se refletem na temperatura do corpo, na pulsao, na respirao e na presso arterial, podendo indicar enfermidade (TIMBY,2001). Os sinais vitais (SSVV) refere-se a: temperatura (T), o pulso ou batimentos cardacos (P ou BC), a respirao (R) e a presso ou tenso arterial (PA ou TA).

TEMPERATURA A temperatura corporal o equilbrio entre a produo e a perda de calor do organismo, mediado, pelo centro termo-regulador. Pode ser verificada na regio axilar, inguinal, bucal ou retal. A axilar a mais comumente verificada ( embora menos fidedigna) e o seu valor normal varia no adulto entre 36 e 37,8o C (POTTER,1998).

Termologia bsica: - febre ou pirexia: aumento patolgico da temperatura corporal; - hipertermia ou hiperpirexia: elevao da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo acima do valor normal; - hipotermia ou hipopirexia: reduo da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo abaixo do valor normal;

I - TEMPERATURA AXILAR - Lavar as mos; - Explicar ao paciente o que vai ser feito;

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- Fazer desinfeco do termmetro com o algodo embebido em lcool a 70% e certificar-se que a coluna de mercrio est a baixo de 35o C; - Enxugar a axila com a roupa do paciente (a unidade abaixa a temperatura da pele, no dando a temperatura real do corpo); - Colocar o termmetro com reservatrio de mercrio no cncavo da axila, de maneira que o bulbo fique em contato direto com a pele; - Pedir o paciente para comprimir o brao em encontro ao corpo, colocando a mo no ombro oposto; - Aps 5 minutos, retirar o termmetro, ler e anotar a temperatura. - Fazer desinfeco do termmetro em algodo embebido em lcool a 70% e sacud-lo cuidadosamente at que a coluna de mercrio desa abaixo de 35o C ( usar movimentos circulares = fora centrfuga); - Lavar as mos.

- Contra-indicaes: - Furunculose axilar, pessoas muito fracas ou magras.

Observao : No deixar o paciente sozinho com o termmetro.

II - TEMPERATURA INGUINAL O mtodo o mesmo, variando apenas o local: o termmetro colocado na regio inguinal; mais comumente verificada nos recm- nascidos. Neste caso, manter a coxa flexionada sobre o abdome;

III - TEMPERATURA BUCAL - Lavar as mos; - Explicar ao paciente o que vai ser feito; - Colocar o termmetro sob a lngua do paciente, recomendando que o conserve na posio, mantendo a boca fechada por 7 minutos; - Retirar o termmetro, limpar com algodo, ler a temperatura e anot-la, escrevendo a letra B para indicar o local onde foi verificado; - Fazer o mercrio descer e levar o termmetro com gua e sabo antes de guardlo.

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Observao: - O termmetro apropriado (longo e chato) propicia mais segurana e rapidez de aquecimento; - No verificar temperatura bucal de paciente em delrio, inconsciente, que estejam com leses na boca, problemas nas vias respiratrias. - contra-indicado a verificao de temperatura bucal logo aps a ingesto de alimentos gelados ou quentes. Tambm no se deve verificar a temperatura bucal em crianas e doentes mentais. - O termmetro deve ser individual;

III - TEMPERATURA RETAL - Lavar as mos; - Calar as luvas; - Colocar o paciente em decbito lateral; - Lubrificar o termmetro com vaselina ou leo e introduzir 2cm pelo nus; - Retirar o termmetro depois de 7 minutos e ler a temperatura; - Desinfetar o termmetro com algodo embebido em lcool a 70%; - Fazer o mercrio descer e lavar o termmetro com gua e sabo; - Retirar as luvas; - Lavar as mos; - Anotar a temperatura escrevendo a letra "R" para indicar o local onde foi verificado;

Observao: - Este processo mais usado nas maternidades e servios de pediatria, devendo cada criana Ter um termmetro individual, de tipo apropriado, isto , com o reservatrio de mercrio curto, arredondado e de vidro mais grosso. indicado tambm para pacientes adultos em estado grave ou inconscientes; - Em se tratando de criana, segurar-lhe as pernas para evitar que se debata enquanto est sendo verificada a temperatura. - contra-indicado verificar a temperatura retal em caso de inflamao, obstruo ou alterao do reto.

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PULSO a onda de expanso e contrao das artrias, resultante dos batimentos cardacos. Na palpao do pulso, verifica-se freqncia, ritmo e tenso. O nmero de pulsaes normais no adulto de aproximadamente 60 a 80 batimentos por minuto (POTTER,1998). As artrias mais comumente utilizadas para verificar o pulso: radial, cartida, temporal, femoral, popltea, pediosa (POTTER,1998).

Termologia bsica: - Taquicardia ou taquisfigmia: pulso acima da faixa normal (acelerado). - Bradicardia ou bradisfigmia: pulso abaixo da faixa normal (freqncia cardaca baixa). - Pulso filiforme, fraco, dbil: termos que indicam reduo da fora ou volume do pulso perifrico. - Pulso irregular: os intervalos entre os batimentos so desiguais. - Pulso dicrtico: d a impresso de 2 batimentos.

Medidas de procedimento: - Lavar as mos, - Explicar ao paciente o que vai ser feito; - Manter o paciente confortvel (deitado ou sentado). O brao apoiado na cama, mesa ou colo e com a palma voltada para baixo; - Colocar os dedos indicador, mdio e anular sobre a artria, fazendo leve presso, suficiente para sentir a pulsao. - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem. - Contar os batimentos durante 1 minuto. - Se necessrio, repetir a contagem. - Anotar no papel. - Lavar as mos.

Observao: - No usar o polegar para verificar o pulso, pois a prpria pulsao pode ser confundida com a pulsao do paciente; - Aquecer as mos para verificar o pulso;

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- Em caso de dvida, repetir a contagem; - No fazer presso forte sobre a artria, pois isso pode impedir de sentir os batimentos do pulso.

RESPIRAO o ato de inspirar e expirar promovendo a troca de gases entre o organismo e o ambiente. A frequncia respiratria normal do adulto oscila entre 16 a 20 respiraes por minuto. Em geral, a proporo entre frequncia respiratria e ritmo de pulso , aproximadamente de 1: 4. Ex: R=20 / P=80 (HORTA,1979). - Como a respirao, em certo grau, est sujeito ao controle involuntrio, deve ser contada sem que o paciente perceba: observar a respirao procedendo como se estivesse verificando o pulso. Termologia bsica: - Taquipnia ou polipnia: aumento da respirao acima do normal - Bradipnia : diminuio do nmero de movimentos respiratrios. - Apnia: parada respiratria. Pode ser instantnea ou transitria, prolongada, intermitente ou definitiva. - Ortopnia: respirao facilitada em posio vertical. - Respirao ruidosa, estertorosa: respirao com rudos semelhantes a "cachoeira". - Respirao laboriosa: respirao difcil, envolve msculos acessrios. - Respirao sibilante: com sons que se assemelham a assovios. - Respirao de Cheyne-Stokes: respirao em ciclos, que aumenta e diminui, com perodo de apneia. - Respirao de Kussmaul: inspirao profunda, seguida de apnia e expirao suspirante. Caracterstica de acidose metablica (diabtica) e coma. - Dispneia: dor ou dificuldade ao respirar (falta de ar).

Procedimentos: - Deitar o paciente ou sentar confortavelmente. - Observar os movimentos de abaixamento e elevao do trax. Os 2 movimentos (inspirao e expirao) somam um movimento respiratrio. - Colocar a mo no pulso do paciente a fim de disfarar a observao. - Contar durante 1 minuto. - Anotar no papel.

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- Lavar a mo. - Observao: - no permitir que o paciente fale, - no contar a respirao logo aps esforos do paciente.

PRESSO ARTERIAL a medida da presso exercida pelo sangue nas paredes das artrias. A presso (PA) ou tenso arterial (TA) depende da fora de contrao do corao, da quantidade de sangue circulante e da resistncia dos vasos (POTTER,1998). Ao medir a PA consideramos a presso mxima ou sistlica que resulta da contrao dos ventrculos para ejetar o sangue nas grandes artrias e a presso mais baixa ou diastlica, que ocorre assim que o corao relaxa. A pulsao ventricular ocorre em intervalos regulares. A PA medida em mmHg. Difcil definir exatamente o que presso arterial normal. Fatores constitutivos e ambientais interferem na PA. Aumenta com a idade e considerada normal para o adulto entre 130/80, 130/70, 120/80, 120/70 (POTTER,1998).

Termologia bsica: - Hipertenso: PA acima da mdia (mais de 140/90). - Hipotenso: PA inferior a mdia (menos de 100/60). - PA convergente: quando a sistlica e a diastlica se aproximam ( Ex: 120/100). - PA divergente: quando a sistlica e a diastlica se afastam ( Ex: 120/40).

Procedimentos: - Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado; - Lavar as mos - Manter o paciente deitado ou sentado, com o brao comodamente apoiado ao nvel do corao. - Deixar o brao descoberto, evitando compresso. - Colocar o manguito 2 cm acima da prega do cotovelo, (fossa cubital) prendendo-o sem apertar demasiado, nem deixar muito frouxo. - No deixar as borrachas se cruzarem devido aos rudos que se produzem. - Colocar o marcador de modo que fique bem visvel. - Localizar com os dedos a artria braquial na dobra do cotovelo.

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- Colocar o estetoscpio no ouvido (curvatura voltada para frente) e o diafragma do estetoscpio sobre a artria braquial. - Palpar o pulso radial. - Fechar a vlvula de ar e insuflar rapidamente o manguito at o desaparecimento do pulso radial. (presso sistlica) - deve-se inflado 20-30mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso radial. - Apoiar o diafragma do estetoscpio e abrir a vlvula vagarosamente. - Observar no manmetro o ponto em que so ouvidos os primeiros batimentos ou sons de KorotKoff ( presso sistlica). - Observar o ponto em que o som foi ouvido por ltimo ou sofreu uma mudana ntida (presso diastlica) desaparecimento dos sons de KorotKoff. - Retirar todo o ar do manguito, remov-lo e deixar o paciente confortvel. - Anotar os valores. - Lavar as mos. - Colocar o material em ordem. Limpar as olivas auriculares com algodo embebido a lcool.

Observao: - Sendo necessrio verificar a PA a intervalos peridicos, o manguito pode ficar no brao, sem compreenso; - Em caso de dvida, ou sendo necessrio repetir a verificao, esvaziar completamente o manguito antes de fazer novamente a medida. - Embora geralmente seja utilizado o manguito padro, para uma medio correta da PA, a largura e o comprimento da bolsa inflvel do manguito deve ser 40% da circunferncia do brao e o comprimento deve ser 80% da mesma circunferncia. - Deve-se palpar o pulso radial antes de inflar o manguito para detectar a sistlica pelo desaparecimento do pulso, a fim de evitar leitura errnea, motivada pela presena de hiato auscultatrio . - Alm de anotar os valores da sistlica e diastlica recomendado anotar a posio do paciente e o brao em que foi realizado a medida.

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TEORIAS E CURATIVOS
Um penso aplicado sobre um olho. Curativo ou penso um material aplicado diretamente sobre feridas com o objetivo de trat-las e proteger. A sua constituio variada, e abrange desde pensos-rpidos (band-aids) a compressas de gaze fixas com fita adesiva.

Finalidade Os objetivos de um curativo podem ser variados, e dependem do tipo, severidade e localizao da ferida onde so aplicados, embora todos os curativos tenham por fim promover a recuperao e evitar mais danos ferida. As principais funes dos curativos so: Estancar a hemorragia: Os curativos ajudam a fechar a ferida, acelerando o processo de cicatrizao. Absorver exsudado: Afastam sangue, plasma e outros fludos da ferida. Aliviar a dor: Alguns curativos podem ser analgsicos, enquanto outros tm um efeito placebo. Proteo contra infeces e dano mecnico: Evitam que micro-organismos oportunistas entrem atravs da ferida, e alguns curativos contm substncias antispticas. Tambm protegem contra dano adicional provocado por contacto da ferida com outras superfcies.

Material necessrio: Bandeja contendo: - pacote de curativo (2 pinas dente de rato e 1 kocher) - cuba rim - frasco com soro fisiolgico - frasco com povidine tpico - atadura de crepe se necessrio - pomada se prescrito - luva - esparadrapo ou micropore - gaze

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Tcnica 1- limpar e prepara a bandeja com lcool 70% 2- lavar as mos 3- levar o material para junto do paciente 4- abrir o pacote sobre a mesa de cabeceira, dispor o material com tcnica de forma a no cruzar o campo estril 5- colocar as gazes no campo, abrindo o pacote de gaze com tcnica 6- desprender o esparadrapo, limpando todas as marcas da pele 7- descobrir o local do curativo 8- retirar o curativo sujo existente, colocar na cuba rim 9- proceder a limpeza do ferimento, com a pina montada com gaze embebido em soluo prescrita. Seguir os princpios do menos contaminado para o mais contaminado. 10- observar as condies da leso 11- aplicar a soluo prescrita, em caso de pomada usar sobre a gaze distribuindo com uma esptula 12- cobrir o local com gaze 13- fixar o curativo com tiras de esparadrapo ou micropore 14- desprezar o material contaminado 15- deixar o paciente confortvel 16- cuidar do material usado 17- lavar as mos 18- anotar no pronturio do paciente, hora, local do ferimento, soluo e medicamento usado, aspecto e grau de cicatrizao. A forma correta de se realizar a limpeza para o curativo deve ser sempre feita da rea mais contaminada para a menos contaminada. Em ferimentos limpos a forma correta de realizar o curativo limpar de dentro para fora, j em ferimentos sujos de fora para dentro.

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PACOTE DE CURATIVO E LUVA ESTRIL

Pacote de Curativo Material: - Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos: - 1 pina anatmica; 1 pina dente de rato; 1 pina Kocher ou Kelly; tesoura estril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com ter ou benzina; almotolia com solues anti-spticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodo e esptula s/n; luvas de procedimento.

Luva Estril O procedimento de calar um par de luvas estril requer tcnica correta, para evitar a contaminao da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita ateno. As luvas estreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulao de reas estreis. Existem vrios procedimentos que exigem a utilizao de luvas estreis, entre eles os procedimentos cirrgicos, aspirao endotraqueal, curativos extensos, que se tornam difceis realizar somente com o material de curativo. Resumindo, em qualquer ocasio que for necessrio o auxlio manual em locais estreis ou em leses, usa-se as luvas esterilizadas. Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou at mesmo em tamanhos numerados como 6.0, 6.5, 7.0 at 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante. Aps realizar a lavagem correta das mos, abra o pacote de luvas sobre uma superfcie limpa, altura confortvel para sua manipulao. Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. Elas existem para facilitar a abertura do papel, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contamin-las. Ento, segure nas abas abra os dois lados que revestem as luvas, conforme a figura abaixo. As luvas esto dispostas corretamente a sua frente, onde: a luva da mo direita est a sua direita, e a luva da mo esquerda, est a sua esquerda. Isso na

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maioria dos fabricantes. A maioria das luvas no tem lado anatmico, mas ficam dispostas nesse sentido, devido a dobra existente do polegar. Agora, prepare-se para calar a luva na mo dominante. Com sua mo no dominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente). Lembre-se: enquanto voc estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva ir entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna. Agora, introduza os dedos da mo dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possvel, mas no se preocupe se os dedos ficarem mal posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com os dedos posicionados de forma errada ( muito arriscado tentar arrumar a posio dos dedos, voc pode contamin-la). Aps esta etapa, introduza at que sua mo entre completamente na luva, sempre a segurando pela face interna. Agora que voc colocou a primeira luva estril (na mo dominante), vamos colocar a luva na mo esquerda (no-dominante). Lembre-se, que agora estamos com uma luva estril na mo dominante, no podemos tocar em lugares que no sejam estreis, sejam eles a nossa pele, superfcies ou objetos ao nosso redor. Com a mo dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobra existente no punho da luva servir de apoio para segurar a luva, sem que ocorra o risco de contaminar a luva, mesmo que imperceptivelmente. Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mo esquerda (no-dominante) na luva, semelhante ao realizado na primeira, mas agora, com a cautela de no tocar com a luva na pele da mo esquerda ou em locais no-estreis. Siga esta etapa, at introduzir toda a mo esquerda na luva. Agora, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou at mesmo melhorar o calamento da luva, faa com ambas as luvas, porm evite manipular a luva na regio dos punhos, caso esta no possua mais as dobras de segurana.

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INTRAMUSCULAR E INTRADRMICA
Intramuscular Na via intramuscular, depositam a medicao profundamente no tecido muscular, o qual por ser bastante vascularizado pode absorv-la rapidamente. A via de administrao intramuscular fornece uma ao sistmica rpida e absoro de doses relativamente grandes (at 5 ml em locais adequados). Pelo fato de possuir uma ao rpida, esta via utilizada em quadros de Reao Anafiltica, atravs da administrao intramuscular de Betametasona ou Dexametasona, como conduta emergencial. A via intramuscular recomendada para os pacientes no cooperativos, pacientes que no podem tomar a medicao via oral, e para as medicaes que so degradadas pelo suco digestivo.

Intradrmica A via intradrmica muito restrita, usada para pequenos volumes (de 0,1 a 0,5 mililitros). Usada para reaes de hipersensibilidade, como provas de ppd (tuberculose), Schick (difteria) e sensibilidade de algumas alergias. A via intradrmica utilizada tambm para fazer dessensibilizao e auto vacinas. utilizada para aplicao de BCG (vacina contra tuberculose), sendo de uso mundial a aplicao ao nvel da insero inferior do msculo deltoide. O local mais apropriado a face anterior do antebrao, devido ser pobre em pelos, com pouca pigmentao, pouca vascularizao e de fcil acesso para leitura.

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CONCLUSO
O manual do tcnico de enfermagem aqui apresentado, representa de forma detalhada algumas das atribuies e obrigaes do profissional tcnico de enfermagem, tanto na sua formao quanto na sua atuao em qualquer unidade de sade ou onde lhe caber um cargo na rea da sade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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