Sunteți pe pagina 1din 87

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

INTRODUCERE
Cardiopatia ischemic este o boal a crei frecven este n cretere, afecteaz din ce n ce mai multe persoane,la vrste din ce n ce mai tinere. Cardiopatia ischemic sau boala cardiac ischemic reunete o serie de afeciuni caracterizate prin reducerea fluxului sanguin coronarian. Astfel muchiul inimii nu va primi suficient snge i implicit oxigen pentru a funciona normal. Cardiopatia ischemic se poate manifesta sub formade : Cardiopatie ischemica dureroas angin pectoral sindrom intermediar infarctul miocardic Cardiopatia ischemic nedureroas: aritmiile cardiace de origine ischemic moartea coronarian subit (oprirea cardiac primar, stop cardiocirculator) Cauza principal a cardiopatiei ischemice este ateroscleroza coronarian (prin plci aterosclerotice), care provoac, n cel puin 90 % din cazuri,evenimentele ischemice coronariene,crizele de dureri precordiale sau crizele angionoase. Atacurile acute criza de angin,infarctul miocardic - sunt o urgen medico-chirurgical care pot avea un prognostic fatal imediat. Pentru aceast motiv am vrut s cunosc ct mai multe lucruri despre cauzele, simptomatologia,etiopatogenia, tratamentul cardiopatiei ischemice i mai ales despre profilaxia acestei boli. Obiectivul major al tratamentului n angina pectoral este de a mbuntii prognosticul , pentru prevenirea infarctului miocardic i a
Prujoiu Elena Simona Pagina 3

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

decesului i de a diminua frecvena i intensitatea crizelor anginoase. Un rol important n recuperarea bolnavului cu cardiopatie ischemic i prevenirea apariiei complicaiilor sau agravrii prognosticului , l reprezint ngrijirea prin personal medical specializat asistenta medicala sau nursa. Acesta este al doilea motiv pentru care am ales aceast tem de studiu. Lucrarea este structurat n 2 pri,avnd 6 capitole : prima parte expune noiuni generale privind anatomia i fiziologia aparatului cardiovascular, cardiopatia ischemic din punct de vedere etiopatogenic,clinic i terapeutic, principii generale privind ngrijirea bolnavului cu cardiopatie ischemic, iar n partea a doua ,este prezentat ceea ce este mai important i aparine nursei ngrijirea bolnavului cu cardiopatie ischemic, prin 3 studii de caz. n partea practic,au fost prezentate trei cazuri ale unor pacieni cu diagnostic cardiopatie ischemic,dar cu forme clinice diferite (angin pectoral, sindrom intermediar, infarct miocardic) ,n care ngrijirea asistentei a cuprins toate cele 3 elemente: promovare,prevenire i ngrijire a pacientului. Prevenirea i tratamentul cardiopatiei ischemice, trebuie s constituie o preocupare constant a personalului medical,deoarece afeciunea este n cretere constant,iar mortalitatea prin cardiopatie ischemic ,ocup primul loc n rndul deceselor din Romnia. n acordarea ngrijirilor ,asistenta medical,i desfoar activitatea urmnd principiile Codului de etic i deontologie medical a asistentului medical,acordnd ngrijiri fr discriminare n funcie de sexul,cetenia,vrsta sau religia pacientului,dovedind empatie i nelegere pentru suferina acestuia. Lucrarea de fa i propune s fie un semnal de alarm asupra consecinelor privind calitatea vieii pacientului cu cardopatie ischemic, dar i asupra costurilor socio-economice generate de neglijarea sau tratamentul incomplet al pacienilor cu cardiopatie ischemic.
Prujoiu Elena Simona Pagina 4

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

CAPITOLUL I
NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI CARDIOVASCULAR Transportul substanelor coninute n snge este asigurat printr-un sistem de vase nchise,n care deplasarea continu a sngelui este ntreinut de activitatea contractil a inimii. ntreruperea activitii cardiace i prin aceasta a circulaiei duce rapid la moarte. Sistemul cardiovascular este format din dou mari componente: a) Cord b) Sistem vascular (artere,capilare,vene,limfatice). 1.1.ANATOMIA CORDULUI Aspect exterior cord Cordul (inima) este un organ musculo-cavitar nepereche,cu rol de pomp aspiro-respingatoare a sngelui.

Figura 1 - Aspect exterior cord

Dimensiuni cord - lungime: aproximativ 15 cm (la aduli) - diametru: 11 - 12 cm


Prujoiu Elena Simona Pagina 5

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

- greutate: ntre 250 300 gr. Aproximativ 250 gr la femei i 275 gr la brbai. - capacitate medie: 500 600 ml - frecvena cardiac normal: 70 bti pe minut ;presiunea normal: sistolic - 120 mm Hg, diastolic - 80 mm Hg. - volum de snge pompat: 100 l/minut. Inima ,cuprins n sacul fibro-seros format din pericard,este situat n mediastinul mijlociu.n aceast regiune,mpreun cu pericardul,ea este situat anterior de esofag,posterior de plmn i stern i superior de muchiul diafragm.

Figura 2 - Poziia cordului

Structura peretelui cardiac Peretele cardiac este format de la exterior spre interior din: a) Epicard - este foia visceral a pericardului,are rol de protecie a structurilor cordului i de a facilita contraciile ,scznd fora de frecare. b) Miocard - muchiul inimii care formeaz mpreun cu scheletul fibros i sistemul de conducere al inimii stratul cel mai gros;este format dintr-un esut muscular striat special (celulele musculare striate au nucleu). c) Scheletul fibros al inimii este reprezentat de inelele fibroase de la nivelul orificiilor atrioventriculare i arteriale,de septurile interatriale i
Prujoiu Elena Simona Pagina 6

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

interventriculare,alctuind mpreun cu endocardul i epicardul o unitate morfo-funcional. d) Endocard - este foia conjunctiv care nvelete suprafaa intern a cavitilor cordului,avnd rol protector. e) Pericard - este sacul fibroconjunctiv seros care adpostete inima i este situat n etajul mijlociu al mediastinului.El este format la exterior din pericardul fibros,iar la interior din pericardul seros.Pericardul seros secret n permanen un lichid seros lichidul pericardic,care permite alunecarea inimii n timpul revoluiei cardice.

Figura 3 - Structura peretelui cordului

Cordul este format din patru caviti: a) dou superioare (atriu drept i stng) cu rol de aspirare a sngelui adus prin cele dou vene cave i prin cele patru vene pulmonare. a) dou inferioare (ventriculul drept i stng) cu rol de a pomp a sngelui n arterele circulaiei pulmonare (mica circulaie) i circulaiei sistemice (marea circulaie). Inima este de form aproximativ conic, avnd o baz, un vrf i o serie de fee i margini;este orientat cu vrful la stnga,n jos i nainte i cu baza n sus,la dreapta i napoi.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 7

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Cordului are 4 fee : anterioar (sterno-costal), inferioar (diafragmatic), dreapt i stng (pulmonare) , delimitate de 4 margini: superioar,inferioar, stng i marginea dreapt. Cele patru camere cardiace sunt delimitate superficial de o serie de anuri, unele mai adnci i evidente, coninnd structuri importante cum ar fi arterele coronare, altele mai puin nete i dificil de evideniat, uneori acoperite de structuri care le ncrucieaz .ntre atrii si ventriculi se afla anul coronar (sulcus coronarius ) ,care conine trunchiurile coronariene principale. Aspect interior cord Din punct de vedere anatomic,fiziologic i patologic se deosebesc o inim (cord) stng sau arterial,pompnd snge ncrcat cu oxigen i o inim dreapt sau inima venoas,pompnd snge ncrcat cu dioxid de carbon. Anatomic inima este mprit: a) de un sept longitudinal care o mparte n 2 pri: inima stng (conine sngele arterial bogat n oxigen care este trimis pe cale aortic n marea circulaie) i inima dreapt (conine sngele venos - srac n oxigen - pe care l trimite n mica circulaie). b) de un sept transversal care mparte fiecare sector n 2 caviti: cavitatea atrial, situat n partea superioar a inimii, cu perei mai subiri i cavitatea ventricular, situat spre vrful inimii, cu perei mai groi.

Figura 4 - Aspect interior cord Prujoiu Elena Simona Pagina 8

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng separate prin orificiul atrioventricular. Atriul stng - dimensiunile atriului stng sunt mai mici n comparaie cu cele ale atriului drept, dar pereii si sunt mai groi. Ca poziie, se situeaz posterior i superior fa de atriul drept, separat de acesta din urm de septul interatrial care are astfel un traiect oblic. Interiorul atriului stng este neted.Atriul stng primete snge arterial care vine de la plmni prin cele 4 vene pulmonare. Ventriculul stng - are o forma alungit , iar pereii si au o grosime de trei ori mai mare dect cei ai ventriculului drept.Ventriculul stng comunic cu atriul stng prin orificiul atrioventricular stng.Orificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu valva mitrala,care l nchide n timpul sistolei ventriculare i l deschide n timpul diastole ventriculare, permind astfel trecerea sngelui din ventriculul stng n artera aort.Ventriculul stng primete n timpul diastolei sngele care vine din atriul stng,iar n diastola l evacueaz n artera aort prin orificiul aortic,prevzut cu valva sigmoid aortic. Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept,separate prin orificiul atrioventricular drept. Atriul drept - pereii acestei caviti formeaz partea superioar dreapt a feei anterioare cardiace, faa dreapt (pulmonar dreapt) i o parte mic a bazei cordului. Atriul drept primete snge venos din marea circulaie,prin vena cav superioar i vena cav inferioar. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevzut cu valva tricuspid ,care nchide orificiul n sistol i l deschide n diastol. Ventriculul drept - are forma unui "V", ntinzndu-se de la orificiul atrioventricular pn aproape de vrful cordului.Ventriculul drept primete n diastol snge din atriul drept i l evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar,prin orificiul pulmonar,prevazut cu valva sigmoid pulmonar.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 9

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Figura 5 - Seciune longitudinal cord

Valvele cordului Orificiile cordului sunt prevzute cu structuri conjunctivo-musculare speciale, numite valve ,care au rolul de a direciona curgerea sngelui ntr-un singur sens.Fiecare orificiu de comunicare cardiac,este prevzut cu un aparat valvular.Valvele cordului sunt alctuite din : valvule (prelungiri ale endocardului), cordaje tendinoase i muchi papilari.

Figura 6 - Seciune transversal cord

Valva tricuspida (atrioventricular dreapt) este format din 3 valvule sau cuspide,ancorate prin cordaje tendinoase de muchii papilari i peretele ventriculului drept.
Prujoiu Elena Simona Pagina 10

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Valva mitral ( atrioventricular stng) este format din 2 valvule sau cuspide , ancorate prin cordaje tendinoase de muchii papilari i peretele ventriculului stng. Valva pulmonar, valva de ejecie a ventriculului drept are trei cuspide (sau valvule) semilunare care se inser prin baze convexe pe o ngroare fibroas din peretele trunchiului pulmonar (arterei pulmonare). Valva aortic are n mod normal trei cuspide. Ea are o structur similar cu a valvei pulmonare, dar o construcie mai solid. Sistemul excitoconductor al inimii n structura cordului exista un esut specific,de origine embrionar,numit miocard specific sau esut excitoconductor.

Figura 7 - esutul excitoconductor al inimii

Sistemul excitoconductor al inimii este format din : a) Nodul sinoatrial (Keith i Flack) situat n atriu drept subepicardic,care imprim frecvena btilor inimii,cu un ritm de 68-72/minut,numit ritm sinusal b) Nodul atrioventricular (Tawara) situat n septul interatrial c) Fasciculul Hiss este o structur ce continu nodul atrioventricular,format dintr-un trunchi cu dou ramuri (dreapt i stng) care strbat
Prujoiu Elena Simona Pagina 11

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

septul interventricular. d) Reeaua Purkinje este format din fibre specifice,care se distribuie in masa ventriculilor Funcia esutului excitoconductor este de a asigura activitatea de contracie ritmic a inimii genernd stimuli electrici contractili i asigurnd conducerea acestora n masa miocardic. Vascularizaia cordului Vascularizaia cordului este asigurat de dou artere coronare (stng i dreapt) i venele coronare.

Figura 8 - Vascularizaie cord

Arterele cordului Arterele cordului sunt reprezentate de arterele coronare,ramuri ale aortei : a) Artera coronar stng,irig inima stng;are dou ramuri terminale: artera interventricular anterioar i artera circumflex stng; ea irig: atriu stng,ventriculul stng,cea mai mare parte din septul interventricular, o parte din fasciculul Hiss.

Figura 9 - Arterele coronare Prujoiu Elena Simona Pagina 12

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

b) Artera coronar dreapt,irig inima dreapt;are mai multe ramuri terminale:ramuri ventriculare anterioare,ramura interventricular posterioar, ramura nodului sinoatrial;ea irig predominant:atriu drept, ventriculul drept,o parte important din septul interatrial,nodul sinoatrial i o parte din fasciculul Hiss.Teritoriile de irigaie ntre cele dou artere sunt variabile de la individ la individ,existnd o distribuie echilibrat sau o distribuie predominant dreapt sau predominant stng. Circulaia cordului este una din cele mai scurte din organism,timpul de circulaie fiind de 8 secunde. Venele cordului Anatomic se mpart n dou sisteme: a) superficial (subepicardic) format din venele mari i mici b) profund format din venele minime (Thebesius) Sngele venos al inimii este drenat 60% n atriul drept prin venele mari,aflueni ai sinusului coronar.Restul de 40% este drenat prin venele mici care se deschid n atriul drept prin orificii proprii i prin venele minime (Thebesius) care se deschid particular n toate cavitile inimii . Limfaticele cordului Limfaticele cordului sunt reprezentate de trei plexuri limfatice intrinseci : subendocardic,miocardic i subepicardic i din dou trunchiuri colectoare stng i drept,care dreneaz limfa spre ganglionii traheobronici i mediastinali inferiori. Inervaia cordului Inervaia inimii este asigurat de sistemul nervos vegetativ prin cele dou componente,simpatic i parasimpatic : a) inervaia simpatic este asigurat de trei nervi cardiaci (superior,mijociu i inferior),ramuri ale lanului simpatic cervical i toracal b) inervaia parasimpatic este asigurat de nervul vag prin fibre cardiace.Fibrele simpatice i parasimpatice,formeaz la nivelul cordului un plex
Prujoiu Elena Simona Pagina 13

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

nervos cardiac ale crui fibre se distribuie subepicardic, intramiocardic i subendocardic. Proiecia pericardului i inimii La suprafaa toracelui pericardul i inima se proiecteaz ca o suprafa de form patrulater aria precordial,cu urmatoarele puncte de reper:

Figura 10 - Aria precordial

- n stnga:punctul superior corespunde primei articulaii condrosternale, punctul inferior corespunde spaiului V intercostal stng la 10 cm de linia medioclavicular - n dreapta:punctul superior se afla la 2 cm de stern pe marginea celui de al doilea cartilagiu costal drept,punctul inferior pe marginea superioar a celui de al VI lea cartilaj costal drept,la 2 cm de stern. 1.2.ANATOMIA SISTEMULUI VASCULAR Sistemul arterial Arterele sunt vasele prin care sngele circul de la inim la organe.

Figura 11 - Seciune vas arterial

Prujoiu Elena Simona

Pagina 14

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Aorta este cea mai voluminoas arter din corp, care pornete din ventriculul stng printr-o dilataie numit bulb aortic sau marele sinus al aortei i are trei componente:aorta ascendent,arcul aortic sau crja aortic i aorta descendent. Aorta ascendent este aproape n ntregime acoperit de pericard. Din bulbul aortic pornesc:artera coronar dreapt,artera coronar stng.

Figura 12 - Sistem vascular

Din arcul aortic pornesc trei trunchiuri arteriale care vascularizeaz capul i membrele superioare:trunchiul brahiocefalic care se bifurc n artera subclavicular dreapt i stng,artera carotid comun dreapt ,artera carotid comun stng.Aorta descendent are dou poriuni:poriunea toracal situat deasupra diafragmului,poriunea abdominala situat sub diafragm. Sistemul capilar Dup ce sngele a strbatut arterele mari i mici, ajunge ntr-o vast reea de vase de calibru mic, numita reea capilar ,rspndit n tot organismul. Sistemul venos .Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce de la periferie,din tot organismul, spre inim.
Prujoiu Elena Simona Pagina 15

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Venele marii circulaii Sngele din marea circulaie este colectat de vene care merg paralel cu arterele,fiind conduse n final n dou mari trunchiuri colectoare i anume vena cav superioar i vena cav inferioar care se deschid n atriul drept. Venele micii circulaii Sngele din teritoriul pulmonar este colectat n venele lobare care conflueaz formnd venele pulmonare,cte dou pentru fiecare plmn i care se vars n atriul stng. Sistemul limfatic Este format din : capilarele limfatice ,trunchiuri colectoare limfatice i ganglionii limfatici. n acest sistem circul limfa ,lichid care se obine dup filtrarea plasmei sangvine de la nivelul endoteliului capilarelor tisulare.Limfa conine produi de dezasimilaie dar i de secreie care vor fi condui n final tot n sistemul venos. 1.3.NOIUNI GENERALE DE FIZIOLOGIE CARDIOVASCULAR Aparatul cardiovascular ndeplinete n organism numeroase funcii eseniale pentru meninerea vieii: funcia de transport a oxigenului i substanelor nutritive la nivelul esuturilor,funcii de ndeprtare a produilor de metabolism,de transport a hormonilor i substanelor care regleaz meninerea homeostaziei organismului. 1.3.1.Fiziologia cordului Inima are funcia de baz, de pomp aspiro-respingatoare a sngelui, asigurnd circulaia continu a acestuia n organism. Aceasta funcie este asigurat de proprietile specifice miocardului : a) automatism capacitatea de contracie ritmic datorit impulsurilor proprii; frecvena normal este de 72/minut i este determinat de excitaii electrice produse n nodul sinoatrial (ritm cardiac sinusal). b) conductibilitate capacitatea de rspndire a excitaiei electrice n toat masa miocardului, prin esutul excitoconductor
Prujoiu Elena Simona Pagina 16

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

c) excitabilitate capacitatea fibrelor musculare miocardice de a rspunde la un stimul electric prin contracie muscular d) contractilitate capacitatea de a obine o contracie miocardic la nregistrarea unui stimul electric e) tonicitate capacitatea de contracie n funcie de condiiile de metabolism local i general ale organismului. Inima prin structura sa anatomic i prin funcionare, asigur circulaia format din urmtorul pulmonar,plmni,vene sngelui n organism, prin dou sisteme circulatorii : a) circulaia pulmonar sau mica circulaie circuit anatomic: ventricul drept,artera pulmonare,atriu stng muscular

Figura 13 - Mica i marea circulaie

b) circulaia sistemic sau marea circulaie

format din urmtorul

circuit anatomic: ventricul stng,arter aort,artere mari, artere mici, arteriole, capilare arteriale i venoase,venule,vene mici, vena cav superioar i inferioar,atriu drept. Activitatea inimii se manifest prin contraciile (sistolele) i relaxrile (diastolele) succesive ale atriilor i ventriculilor.
Prujoiu Elena Simona Pagina 17

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Sistolele (atrial i ventricular) expulzeaz sngele din cavitile respective,iar diastolele (atrial i ventricular) permit umplerea acestora. Revoluia cardiac reprezint procesul de trecere a sngelui din atrii n ventriculi i apoi n arborele vascular,mpreun cu fenomenele care determin i nsoesc aceast deplasare de snge. Revoluia cardiac dureaza 0,8 secunde i cuprinde : contracia atriilor sau sistola atrial,care dureaz 0,1 secunde i contracia relaxarea ntregii inimi sau diastola general care dureaza 0,4 secunde. La individual normal au loc 70-80 de revoluii cardiace pe minut,care reprezint de fapt btile inimii. Din punct de vedere al fiziologiei hemodinamicii (circulaia sngelui n organism),inima dreapt este pompa pentru mica circulaie (circulaia inimplmn - inima sau circulaia pulmonar),iar inima stng este pompa pentru marea circulaie (inim- corp-inim sau circulaia sistemic). Pereii atriilor i ventriculilor se contract ritmic,nti atriile, apoi ventriculii, expulznd aceiai cantitate de snge pe care o primesc. Atriul drept primete sngele venos din tot organismul prin venele cave,de unde trece n ventriculul drept,apoi n artera pulmonar i plmn,unde se produce schimbul de gaze,sngele ncrcndu-se cu oxigen.Atriul stng primete de la plmn prin venele pulmonare snge oxigenat,care trece n ventriculul stng i apoi n artera aort,prin intermediul creia se distribuie n tot organismul. Contraciile cardice sunt sub dependena a dou mecanisme reglatoare: un mecanism intracardiac datorat esutului specific excitoconductor i proprietilor miocardului i un mecanism extracardiac datorat sistemului nervos vegetativ Activitatea ciclic a inimii se manifest prin pulsul arterial i venos, zgomotele cardiace,ocul apexian i fenomene electrice. ventriculilor sau sistola ventricular care dureaz 0,3 secunde.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 18

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Figura 14 - Revoluia cardiac

Pulsul arterial e o oscilaie vibratorie,o und de presiune neinsoit de snge.Este produs de creterea presiunii sngelui datorit sistolei ventriculare. Pulsul din circulaia sistemic este n mod curent apreciat prin palpare la nivelul arterelor periferice. Zgomotele inimii pot fi auzite sau nregistrate (fonocardiograma) , fiind un important element de apreciere clinic a activitii inimii.Se disting dou zgomote: a) b) primul zgomot Z1 sau zgomotul sistolic produs de zgomotul de nchidere al doilea zgomot Z2 sau zgomotul diastolic produs de nchiderea valvelor ocul apexian este izbitura ritmic produs de sistola cardiac,simit prin palpare la nivelul spaiului V intercostal stng, pe linia medioclavicular.Poate fi nregistrat grafic apexocardiograma. Activitatea electric a inimii poate fi nregistrat fie la suprafaa cordului, fie la suprafaa corpului (n practica curent),obinndu-se un traseu electric specific electrocardiograma EKG. 1.3.2.Fiziologia sistemului vascular Sistemul vascular este alctuit dintr-un segment arterial, venos i limfatic.
Prujoiu Elena Simona Pagina 19

a valvelor mitral i tricuspid i contracia musculaturii ventriculare. sigmoide aortice i pulmonare.

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Arterele au rolul de a conduce sngele de la inim spre periferie.Pereii arterelor sunt mai groi dect ai venelor i sunt formai dintr-o tunic intern numit intim vascular sau endoteliu vascular,o tunic medie,format din fibre musculo-elastice dispuse circular i o tunic extern alctuit din fibre conjunctive i elastice. Datorit structurii elastice,aorta i vasele mari nmagazineaz o parte din energia dezvoltat de cord n sistol i o restituie n diastol,transformnd undele de snge trimise de cord intermitent, n curgere continu laminar. Sngele circul n vase pe baza legilor hemodinamicii.Pentru a asigura circulaia, pompa cardiac trebuie s nving rezistena vascular,deci s funcioneze ca o pomp de presiune. Factorul determinant al circulaiei sngelui este presiunea,care este rezultatul unui factor central - fora de contracie a cordului - i a unui factor periferic rezistena vascular. Circulaia n vene este determinat de circulaia sngelui n artere i capilare. Aciunea de pomp a inimii este suficient pentru a asigura ntoarcerea sngelui din sistemul arterial i capilar ,n sistemul venos spre cordul drept. Debitul cardiac sau circulator Acesta este expresia final cea mai important a activitii inimii deoarece cantitatea de snge care irig organele determin homeostazia organismului,prin transportul de gaze dizolvate (oxigen i bioxid de carbon) i substane nutritive. Debitul cardiac poate fi exprimat prin: a) cantitatea de snge expulzat ntr-un minut de inima stng sau dreapt = debit minut-volum. b) cantitatea de snge expulzat cu fiecare sistol= debitul sistolic/volumulbtaie. 1.3.3.Fiziologia circulaiei coronariene Circulaia coronarian normal este controlat de necesarul miocardic de oxigen , prin capacitatea patului vascular coronarian de a-i varia considerabil
Prujoiu Elena Simona Pagina 20

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

rezistena i n consecin , fluxul sanguin.Aceasta deoarece miocardul extrage o cantitate mare i relativ fix de oxigen (pesta 70% din oxigenul fixat de hemoglobin , de 3-7 ori peste nivelul oricrui alt organ) i nu este capabil de schimbri metabolice anaerobe n situaii de lips de oxigen. Circulaia coronarian asigur miocardului necesarul de oxigen i substane nutritive i n acelai timp ndeparteaz produii metabolici rezultai.Adaptarea extrem de prompt a aportului de oxigen n funcie de activitatea cardiac reprezint o particularitate de baz a fiziologiei coronariene. Caractere generale Pentru fiecare organ n parte aportul de oxigen trebuie s corespund cu necesarul de oxigen.n cazul cordului exist anumite particulariti : a) cordul este singurul organ care i asigur propria perfuzie , un deficit de irigaie producnd un deficit de contracie miocardic. b) fa de celelalte organe , la nivelul inimii perfuzia are loc predominant n momentul diastolei(relaxrii). c) adaptarea aportului coronarian de oxigen la necesarul miocardului este extrem de rapid. d) capacitatea de adaptare la hipoxie (lipsa de oxigen) a cordului este limitat e) diveri factori hemodinamici (frecvena ventricular, presiunea sistemic, contractilitatea miocardic) acioneaz att asupra aportului, ct i asupra necesarului de oxigen , concomitent. Imposibilitatea miocardului de a funciona , dup ntreruperea fluxului su sangvin , mai mult de cteva secunde, precum i incapacitatea circulaiei coronariene colaterale de a asigura viabilitatea zonei neperfuzate, reprezint cauzele gravitii maxime a bolii ischemice la om. Necesarul de oxigen al miocardului Necesarul de oxigen al miocardului n condiii fiziologice este foarte variabil.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 21

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Exist trei mecanisme care stau la baza adaptrii creterii necesarului de oxigen la acest nivel : a) creterea proporiei de oxigen care este extras din vasele sangvine.Proporia de oxigen extras de miocard din sngele arterial este maxim, inclusiv n condiii de repaus ale organismului (75% din oxigenul arterial).De aceea , n condiii de efort , inima nu poate beneficia de o sporire a proporiei de oxigen extras. b) funcionarea n condiii de anaerobioz se face pentru o perioad scurt de timp ,miocardul neputnd face fa lipsei de oxigen. c) creterea aportului sangvin rmne singura modalitate de adaptare a inimii la creterea necesarului de oxigen. Factorii determinani ai consumului de oxigen Aceti factori se mpart n dou mari categorii : a) factori majori : -tensiunea intraparietal miocardic sistolic -frecvena cardiac -contractilitatea miocardic b) factori minori : -meninerea viabilitaii i strii active miocardice -activarea contraciei -depolarizarea electric a fibrelor miocardice -aciunea metabolic a unor factori umorali Consumul de oxigen la nivel miocardic este deci influenat de consumul bazal al inimii la care se adaug i nevoia de oxigen din cursul unor activiti. Aportul de oxigen la nivel miocardic Aportul la nivel miocardic al oxigenului trebuie s fie n concordan cu nevoile pe care le are inima.Cu ct activitatea acesteia este mai mare,cu att necesarul de oxigen crete i n consecin i aportul trebuie s fie adecvat. Inima primete oxigenul necesar activitii sale prin intermediul arterelor coronare.Fluxul coronarian este permanent variabil n ncercarea de a compensa lipsa mecanismelor adaptative de cretere a proporiei de oxigen extras precum
Prujoiu Elena Simona Pagina 22

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

i de funcionare temporar n condiii de anaerobioz , mecanisme de compensare de care miocardul este lipsit. n teritoriul coronarian , variaiile de flux i adaptarea n funcie de necesitai se bazeaz n mod aproape exclusiv pe variaiile de rezisten coronarian,respectiv dilataia i constricia coronarian. Parametrii normali ai circulaiei coronariene Aceti parametrii reprezint de fapt factorii ce asigur aportul de oxigen necesar la nivelul miocardului n funcie de consumul normal de oxigen de la acest nivel. a) debitul coronarian este dependent de masa miocardic.Limitele ntre care se ncadreaz valorile considerate normale sunt cuprinse ntre 100-250 ml/min.n repaus inima primete 4-5% din debitul aortic, n schimb n condiii de efort acesta crete de 4-5 ori. b) presiunea de perfuzie coronarian este identic n diastol n ambele teritorii coronariene , n timp ce n sistol este mai mare n teritoriul stng faa de cel drept datorit compresiei musculare ce realizeaz o rezisten de flux mai mare n ventriculul stng. c) consumul miocardic de oxigen pentru un cord de mrime mijlocie n repaus are o valoare cuprins ntre 25-30 ml O 2/min , ceea ce reprezint de fapt aproximativ 11% din totalul oxigenului consumat de ctre organism. innd cont i de faptul c debitul cardiac reprezinta doar 4-5% din cel aortic reiese c de fapt inima i asigur suplimentul de oxigen printr-o extracie mai complet din sngele arterial. Reglarea circulaiei coronariene Reglarea coronarian este un proces complex la care particip o multitudine de factori.Ea cuprinde dou aspecte de baz : a) autoreglarea coronarian mediat metabolic.Aceasta are la rndul ei dou componente : modificarea prompt a fluxului n funcie de necesitile

Prujoiu Elena Simona

Pagina 23

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

metabolice ale miocardului i meninerea constant a fluxului n condiiile n care apar variaii ale presiunii de perfuzie. b) reglarea neuroumoral realizat n primul rnd de ctre sistemul nervos vegetativ , care are tendina de a se opune autoreglari. ntreruperea activitii cardiace,din diferite cauze (tulburri de ritm i conducere sau tulburri de vascularizaie miocardic),duce la ntreruperea circulaiei i moartea organismului.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 24

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

CAPITOLUL II
NOIUNI GENERALE DESPRE CARDIOPATIA ISCHEMIC 2.1.DEFINIIE Termenul de cardiopatie ischemic,desemneaz o suferin cardiac datorat ischemiei miocardului,consecin a unui dezechilibru ntre aportul de oxigen i nevoile de oxigen ale miocardului la un moment dat. Cardiopatia ischemic este o boal ce are ca mecanism fundamental irigarea nesatisfctoare a miocardului, consecin n majoritatea cazurilor a obstruciei arterelor coronare prin ateroscleroz coronarian. Termeni similari: boala cardiac ischemic,boal coronarian,boala coronarian aterosclerotica,cardiopatie aterosclerotica. 2.2.ETIOLOGIE Factori determinani Cauzele cardiopatiei ischemice sunt: Cauza principala: ateroscleroza n 92 - 95% din cazuri Cauze nonaterosclerotice : anomaliile congenitale ale circulaiei coronariene;anevrismele coronare congenitale, vasculitice sau iatrogene (dup coronaroplastie, aterectomie); emboliile coronare care determin infarcte miocardice mici; disecia coronar primar (dup coronaroplastie) sau secundar (dup disecia de aort); ocluzia ostiului coronar (aortita luetica, stenoza aortic , spondilita anchilozant); traumatismele toracice; vasculita coronar (poliarterita nodoas, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, sifilis); tromboza primar coronarian (trombocitoza, policitemie, coagulare intravascular diseminat); anomalii de metabolism; boala de vase coronare mici (intramurale). Ateroscleroza este un proces biologic complex, care const n depunerea pe peretele interior al arterelor, de colesterol, care n combinaie cu anumite

Prujoiu Elena Simona

Pagina 25

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

celule din snge, esut fibros i calciu, formeaz aa numit plac de aterom care este leziunea caracteristic din ateroscleroz. Arterele i pierd elasticitatea ,se ngusteaz i n final se obstrueaz, mpiedicnd fluxul de snge ctre miocard.

Figura 15 - Seciune vas de snge cu plac de aterom

n evoluia procesuluide formare a plcii de aterom, se disting mai multe faze: prima faz de depuneri de lipoizi sub form de pete sau strii de colesterol,de culoare galben,n locurile unde exist leziuni ale intimei arteriale de cauze diverse(HTA,diabet zaharat,dislipidemii)

Figura 16 Fazele procesului atherosclerotic

Prujoiu Elena Simona

Pagina 26

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

faza de reacie fibroas i organizarea ateromului care const dintr-o

ngroare n focar (localizat) a stratului intimei vaselor. faza final este reprezenat de placa aterosclerotic complicat (aterom i hemoragii,ulceraii,tromboz,impregnarea cu calciu,anevrism.) Localizarea de preferin a leziunilor aterosclerotice sunt arterele mari i mijlocii (aorta i ramurile sale principale),pe primul loc situndu-se aorta, areterele coronarele i arterele cerebrale. Cnd dezechilibrul dintre nevoia i aportul de oxigen al fibrelor miocardice este acut,apare durerea precordial ca semnal de alarm al suferinei miocardice.n lipsa oxigenului se formeaz o serie de compui care nu mai pot fi degradai din cauza lipsei de oxigen,se acumuleaz i excit fibrele nervoase vegetative simpatice determinnd apariia durerii cardiace. Cnd dezechilibrul metabolic este de scurt durat (efort,stres psihic emoii,surmenaj) se produce o anoxie tranzitorie care se manifest clinic prin crize de angin pectoral. n cazul n care circulaia coronarian dintr-un teritoriu miocardic este compromis n totalitate,apare necroza miocardului cu tot tabloul clinic biochimic i electrocardiografic al infarctului miocardic. Factori de risc cardiovascular Factorul ereditar : s-au descris familii care sufereau de diverse forme ale cardiopatiei ischemice, la descendeni accidentele majore apar la vrste din ce n ce mai tinere. Vrsta - boala este mai frecvent dup 45 ani Sexul - boala afecteaz mai mult sexul masculin;sexul feminin pn la menopauz este protejat de aciunea hipolipeminat a hormonilor sexuali;dup menopauz sexul feminin este mai afectat. Hipertensiunea arterial este unul din factorii principali care favorizeaz sindroamele coronariene, prin creterea presiunii la nivelul
Prujoiu Elena Simona Pagina 27

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

peretelui vascular cu microtraumatisme locale. Obezitatea i supraponderalitatea favorizeaz producerea cardiopatiei

ischemice prin hipercolesterolemia i hiperlipemia asociate,aparnd condiii de depunere crescut de lipide n peretele arterial. Tulburarea metabolismului glucidic (diabetul zaharat) favorizeaz apariia anginei de piept i infarctului miocardic prin leziunile peretelui arterial care atrag formarea plcii de aterom Bolile endocrine i metabolice : mixedemul,xantomatoza familial,guta, hipercolesterolemiile,dislipidemiile,regimul alimentar neraional,litiaza biliar, afeciunile gastrice,bolile pancreasului,care au la baz tulburarea metabolismului lipidic,favorizeaz depunerile de colesterol n pereii vaselor. Stresul emoional,suprancordrile pshice,surmenajul,emoiile puternice pozitive sau negative cresc nevoile de oxigen ale miocardului Tutunul datorit aciunii tahicardizante i de cretere a presiunii arteriale proprii nicotinei,favorizeaz leziunea intimei arteriale i apariia plcii de aterom. Cafeaua a fost i ea incriminat ca un factor favorizant al cardiopatiei ischemice datorit aciunii vasoconstrictoare arteriale. Profesia : cele care favorizeaz sedentarismul i stresul. Factorii precipitani ce declaneaz crizele de cardiopatie ischemic: efortul fizic; stresul; emoiile; surmenajul; interveniile chirurgicale; noxele: alcoolul i fumatul; unele droguri: simpatomimeticele; frigul. 2.3.FIZIOPATOLOGIE I ANATOMIE PATOLOGIC 1. Arterele coronare sunt vasele care irig muchiul cardiac. Depozitarea de grsimi pe interiorul acestora constituie placa de aterom. Acest proces, de ngustare a lumenului vasului prin formare de plci de aterom, se numeste ateroscleroz i are ca principali factori cauzatori i de risc fumatul, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i hipercolesterolemia.
Prujoiu Elena Simona Pagina 28

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Figura 17 Mecanism fiziopatogenic cardiopatie ischemic

2. Cu timpul placa de aterom constituit,se stabilizeaz, se fibrozeaz, reducnd fluxul de snge ctre inim. Astfel o inim care primete mai puin snge (proces numit ischemie) nu va face fa efortului de a pompa n condiii de solicitare mai mari. Atunci apare angina pectoral sau sindromul intermediar, caracterizate prin: durere n piept ca o ghear, care apare de cele mai multe ori dup un efort ( de la uor, la moderat n funcie de gradul de ischemie - de obstruare a vasului). n angina pectoral i sindromul intermediar nu exist leziune anatomopatologic a muchiului cardiac datorit ischemiei. Mecanismul fiziopatogenic al producerii durerii din angina pectoral i sindromul intermediar este reprezentat de acumularea n condiii de ischemie,de produi de catabolism local cu caracter acid (acid lactic,acid piruvic) care excit terminaiile nervoase locale.Durerea anginoas cedeaz la repaus sau administrarea de substane vasodilatatoare (nitroglicerin),datorit echilibrrii balanei ntre necesiti i aport,fie prin scderea necesarului (n repaus),fie prin creterea aportului(n vasodilataie).
Prujoiu Elena Simona Pagina 29

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

3. Atunci cnd vasul cu ateroscleroz este obstruat complet ( sau pe un vas obstruat parial, se poate ntampla s se opreasc sau s se formeze un cheag de snge - tromb care opreasc definitiv circulaia acelui vas), se sisteaz hrnirea cu snge, deci cu oxigen a unei poriuni de miocard. Acesta practic moare constituindu-se infarctul miocardic. Leziunea anatomopatologic specific n infarctul de miocard este necroza micocardului. Localizarea cea mai frecvent este n ventriculul stng.Sediul i ntinderea depind de artera coronar afectat. Infarctul poate interesa toat grosimea miocardului (transmural),stratul intern (subendocardic), stratul extern (subepicardic) sau numai poriunea central. Leziunea de infarct devine vizibil macroscopic la 8-12 ore dup producerea ischemiei,miocardul avnd o culoare cenuiu murdar. Miocardul necrozat i pierde proprietile care asigur funcia de pomp a inimii,astfel nct este afectat i circulaia sistemic,ceea ce determin apariia hipotensiunii arteriale,tahicardiei compensatorii iniial i apoi bradicardiei,a complicaiilor pulmonare:hipertensiunea pulmonar,edemul pulmonar cardiogen,dar i manifestrilor cerebrale: confuzie, obnubilare,lipotimie, anxietate,agitaie i renale:oliguria prin scderea debitului sanguin renal. Pe fondul devitalizrii muchiului miocardic,pot apare diverse complicaii: ruptura muchilor papilari,ruptura septului interventricular

manifestate prin oc cardiogen sau insuficien cardiac,afectarea circulaiei sau structurii sistemului excitoconductor cu apariia de artimii grave, sau rupturi ale peretului muscular din respectiva zon, complicaii care pot duce la deces. Mecanismul fiziopatologic al producerii durerii cardiace n infarctul de miocard este necroza muchiului,de aceea durerea cedeaza la medicaie antialgic major,respectiv morfin.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 30

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

La locul de necroz se elibereaz din celulele moarte, substane piretrogene (care produc creterea temperaturii) ceea ce determin apariia febrei n infarct. 2.4. CLASIFICARE CARDIOPATIE ISCHEMIC Dup OMS,n funcie de prezena principalei manifestri clinice durerea precordial, cardiopatia ischemic cuprinde dou mari categorii clinice : A. Cardiopatia ischemic dureroasa cu urmtoarele forme clinice : a) Angina pectoral b) Sindromul intermediar c) Infarctul de miocard B. Cardiopatia ischemic nedureroas cu urmtoarele forme clinice : a) Moartea subit b) Tulburri de ritm i conducere idiopatice c) Insuficiena cardiac ischemic 2.5. SIMPTOMATOLOGIE CARDIOPATIE ISCHEMIC n funcie de forma clinic,simptomatologia n cardiopatia ischemic este diferit. 2.5.1.ANGINA PECTORAL Este o forma de manifestare a cardiopatiei ischemice,caracterizat prin atacuri paroxistice de durere sau prin senzaia de opresiune toracic,localizat napoia sternului i superioare. Sindromul dureros este precipitat de efort,emoii,dispare spontan sau prin administrarea de vasodilatatoare nitroglicerin. Este nsoit de nelinite i anxietate caracteristic. Clasificare clinic angina pectoral : Conform OMS,exista dou forme clinice,cu mai multe variante de manifestare clinic: a) Angina pectoral de efort cu formele:
Prujoiu Elena Simona Pagina 31

iradiat,n regiunea precordial i n extremitile

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Angina pectoral de novo Angina stabil Angina agravat b) Angina pectoral spontan Simptomatologie angina pectoral Locul durerii,obinuit, este n regiunea retrosternal mediotoracic, mai rar parasternal stng sau drept subclavicular,maxilar inferior sau difuz. Iradierea se face n umrul stng i pe marginea cubital, cuprinznd ultimele degete ale minii stngi, dei uneori durerile ajung la baza gtului, maxilar,mandibul,ceaf,regiunea interscapulovertebral.La unii bolnavi, durerile merg n ambele brae concomitent, n timp ce la alii nu exist iradiere sau durerile sunt localizate numai n regiunile menionate excluznd sediul precordial. Caracterul durerii este de cele mai multe ori de strnsur, bolnavul descriindu-l ca o ghear, apsare, strivire .Rareori durerea este mai violent, bolnavul oprindu-i respiraia,ducnd mna la piept, avnd un facies ngrozit.n alte cazuri ,durerile sunt mult mai uoare, doar ca o apsare neluat n seam, exprimate totdeauna n acelai loc, cam n aceleai condiii. Intensitatea mbrac o gama divers, de la o simpl jen sau disconfort pn la un caracter viu, insuportabil.Este important asocierea "senzaiei de moarte iminent " ,deosebit de caracteristic pentru angor pectoris. Durata durerii anginoase este scurt ,de efortului). Frecvena crizelor este foarte variabil : o data pe lun ,pe sptman, pe zi sau pe or,putnd exista i bolnavi cu crize foarte frecvente. Pot exista o serie de fenomene asociate,ca:paloare,congestie a feei, transpiraii reci ,abundente foarte rar,dificultate respiratorie ,creterea pulsului,a la cteva secunde pn la maximum 10 minute ,ea disprnd spontan sau la oprirea cauzei declanante (a

Prujoiu Elena Simona

Pagina 32

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

presiunii arteriale.La fel de rar apar palpitaii determinate de apariia sau preexistena unor aritmii (extrasistol fibrilaie atrial). Durerea precordial apare n anumite condiii bine stabilite ,cel mai adesea dup eforturi fizice i n special de mers mai repede ,sau de drum mai lung ,n pant ,sau la urcatul scrilor,efortul actului sexual, de defecare ,ridicare de greuti,mbrcat,dezbrcat,expunerea la frig,ap rece,efortul n perioadele postprandiale,emoiile ,tracasrile, surescitarea . Dispariia durerii se face odat cu dispariia cauzelor declanatoare sau cu folosirea nitroglicerinei sublingual,care se utilizeaz i ca test diagnostic, deoarece nici o durere cu sediu precordial i retrosternal , exceptnd durerea anginoas, nu dispare rapid (n cteva minute sau secunde ) la administrarea de nitroglicerin. Acesta este un caracter foarte important , deoarece o prelungire a durerii peste 10-15 minute,cu toat suprimarea efortului i dup folosirea nitrocompuilor,poate infirma diagnosticul de angin de piept. Anamnestic criza de angin apare n prezena factorilor de risc cardiovasculari : vrsta peste 40 ani,afeciuni asociate (HTA, DZ, obezitate), obiceiuri nesanogene (alimentaie bogat n lipide, exces de cafea, sedentarism), ereditate ncrcat de boli cardiovasculare. Angina pectorala de novo este o form clinic a anginei de efort cu o durat mai mic de o lun de la apariie,dar cu aceleai manifestri clinice. Angina pectoral stabil este o form clinic cu o durat de o lun sau mai multe luni de la apariie,caracterizat prin faptul c,durerea cardiac este de scurt durat,provocat de ischemia miocardic,nu se schimb n niciun fel pe o perioad de cel puin o lun. Durerea apare cu aceiai frecven n fiecare zi sau n fiecare sptmn i este precipitat de acelai efort fizic sau de acelai stres emoional.Toate episoadele dureroase sunt calmate de nitroglicerin.
Prujoiu Elena Simona Pagina 33

atrial ,diverse tahicardii paroxistice,

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Angina pectoral agravat este o variaie a anginei pectorale de efort, cu evoluie brusc nrutait ca frecven,severitate sau durat. Angina pectoral spontan este caracterizat prin episoade de durere toracic precordial de tip coronarian,fr o legtur aparent cu efortul,de unde i denumirea mai veche de angina de repaus sau angina de decubit.n angina spontan criza dureroasa este mai prelungit,mai sever,mai puin atenuat dect angina pectoral de efort,dup administrarea de nitroglicerin. Angina pectoral spontan poate aprea izolat sau n asociere cu angina de efort. Accesele dureroase survin cel mai frecvent noaptea,dar pot aprea i n cursul zilei sau numai n timpul zilei. 2.5.2.SINDROMUL INTERMEDIAR sau ANGINA INSTABIL Este episodul evolutiv al bolii coronariene,caracterizat prin dureri retrosternale paroxistice puternice i prelungite,care nu cedeaz deloc sau parial la nitroglicerin i care se datorete unei anoxii miocardice intense, aprute pe fondul aterosclerozei coronariene agravate, n mod spontan sau declanat de anumii factori care duc la scderea brusc a debitului coronarian sau a oxigenrii sngelui fr a produce leziuni de necroz miocardic. Denumiri infarct,stare de similare: insuficien minor coronarian sau infarct acut,iminen de preinfarct,infarct rudimentar,angina

preinfarctic,perioad premonitorie,ocluzie coronarian iminent. Angina instabil sau sindromul intermediar este o form de trecere de la angina pectoral la infarct,reprezentnd o forma mai grav de ischemie. Clasificare clinic sindrom intermediar : Crize subintrante la un pacient cu angin stabil Angor de novo - prim acces de angor de durat i intensitate mare,dar fr semne paraclinice de necroz miocardic. Simptomatologie sindrom intermediar

Prujoiu Elena Simona

Pagina 34

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

n cadrul sindromului intermediar ,principala manifestare este durerea precordial i caracterele ei orienteaz diagnosticul. Durerea precordiala din angina pectorala i sindromul intermediar are cteva caracteristici comune: localizarea retrosternal,iradiere caracteristic ascendent spre extremitatea cefalic i descendent n membrul superior,pe marginea cubital, caracter constrictiv apsator,difuz,fenomene de nsoire asemntoare (transpiraii,senzaie de fric,vrsturi,greuri). Durerea din sindromul intermediar se deosebete de durerea din angina de piept prin : intensitatea (mult mai mare n sindromul intermediar) care crete progresiv, atingnd o intesitate greu de suportat i durata mult mai mare ca n angin . Durata durerii in sindromul intermediar este mai mare dect n angin ajungnd la 20-30 de minute. n sindromul intermediar crizele dureroase sunt mai frecvente,dureaz mai mult,sunt declanate de eforturi din ce n mai mici, condiiile de apariie se modific. nainte ,senzaia dureroas era legat de cele mai multe ori de un efort fizic ,psihic ,de frig,de alte circumstane declanatoare;acum durerea apare chiar stnd n pat,n cursul nopii fr nici o legatur direct cu cauzele mai sus. Condiiile de dispariie a crizei sunt i ele diferite: dac n caz de angin pectoral,crizele apreau la efort i dispreau la repaus i nitroglicerin ,n cazul sindromului intermediar , nu se mai respect acest lucru. Durerea poate aprea n plin repaus, bolnavul ,nu i suprima efortul fizic,ca n angor ,pentru a trece criza ,deoarece observ c repausul nu are nici o influen asupra durerii, devenine nelinitit,agitat ,asemntor bolnavilor cu infarct miocardic. Nitroglicerina ,care are aciune rapid i prompt n durerile anginoase,devine ineficient sau aciunea sa este nensemnat,chiar dac bolnavul folosete mai multe tablete n scurt timp.
Prujoiu Elena Simona Pagina 35

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Alte semne clinice de nsoire: Tulburri de ritm i conducere: tahicardie sinusal, extrasistole Scderea uoar a tensiunii arteriale n timpul sau dup criz,dar n orice caz o scdere mic,cu 10-20 de mm Hg,reversibil Afebrilitatea - este un element de diagnostic diferenial cu infarctul

miocardic,deoarece nu se produc leziuni de necroz micardic cu eliberarea de substane piretrogene. Sindromul intermediar este o urgen medical,putnd evolua spre infarct miocardic. 2.5.3.INFARCTUL MIOCARDIC Este un sindrom clinic complex,datorat obstrurii acute,totale i brutale a unei artere coronare ,cu producerea unei necroze miocardice determinat de ntreruperea circulaiei n teritoriul subiacent. El reprezint modalitatea evolutiv necrozant a aterosclerozei coronariene cu aspecte clinice dureroase foarte variate, mergnd de la foarte grav - forme cu colaps i aritmii -pn la minor - cu dureri abia perceptibile sau uneori chiar nesesizabile de ctre pacient,infarctul descoperindu-se tardiv prin examen EKG.. Simptomatologie infarct miocardic n evoluia infarctului se deosebesc mai multe faze:prodromal , de debut, de stare i de convalescen. Pot fi faze prodromale : Modificarea caracterului crizelor de angin la pacieni cunoscui - mai frecvente,mai intense,de durat mai lung ,apar la eforturi mult mai mici i chiar n repaus,nu mai cedeaz la nitroglicerin. Sindromul intermediar ,cu evoluie rapid spre obstrucie ischemic coronarian,cu crize dureroase din ce n ce mai frecvente,mai intense.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 36

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Persoane n plin sntate aparent care acuz o senzaie neobinuit de disconfort,de astenie fizic i psihic,anorexie, fatigabilitate, iritabilitate, insomnie. Perioada de debut dureaz 3-5 zile,este cea mai critic perioad datorit complicaiilor letale care pot apare:ocul cardiogen sau insuficiena ventricular stng. Semnele clinice majore in infarctul miocardic sunt: Durerea precordial Hipotensiunea arterial Febr Criza dureroas major,ca un semnal al ischemiei necrozante,este semnul cel mai constant i caracteristic ,prezent n peste 90% dintre cazuri. Sediul durerii este precordial sau retrosternal pe o zona ntins,mare,greu delimitabil.Mai rar,durerea are o localizare n coloana vertebral,regiunea toracic dreapt,lateral de mandibul,n umr sau regiunea epigastric. Iradierea durerii este centrifug,de la regiunea precordial i retrosternal spre zonele periferice menionate sau centripet de la aceste ultime localizri spre stern i precordial. Intensitatea sa este deosebit,greu suportabil,este o durere ocogen. Caracterul durerii este de apsare marcat,sfiere,pumnal sau ghear nfipt n inim.Mai rar ,durerea are caracter de arsur ,greutate ,jen i este de intensitate mai moderat. Durata crizei dureroase retrosternale poate fi de cteva minute (de foarte mare intensitate ),urmat de o jen permanent care dureaz mai multe ore sau poate fi deosebit de puternic,durnd mai multe ore sau chiar zile. Alte manifestri asociate:nelinite,anxietate marcat,senzaie de moarte iminent, facies intens suferind, agitaie,ameeli,astenie marcat pn la lipotimie, transpiraii reci abundente.
Prujoiu Elena Simona Pagina 37

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Condiii de apariie : n repaus,n somn,pe strad,dup un efort fizic sau dup o traum psihic,la persoane aparent sanatoase sau la pacieni cunoscui cu antecedente cardiace sau factori de risc cardiovasculari. Condiii de dispariie: durerea precordial din infarctul de miocard nu cedeaz la repaus,la vasodilatatoare (nitroglicerina);durerea cedeaz la administrarea de antalgice majore - opiacee (morfina). Se pot nregistra i debuturi atipice de infarct miocardic, debutul atipic fiind specific persoanelor n vrst : Durerea precordial lipsete sau bolnavul nu o percepe fie datorit semnelor clinice ale intercostal,tulburri scderii sale senzoriale (ateroscleroz cerebral avansat,cu stri confuzionale, psihoz,tulburri demeniale),fie datorit apariiei Durerea digestive Debutul infarctului de miocard poate fi dominat de complicaii,cum sunt emboliile cerebrale sau n alte teritorii din corp,aritmiile diverse,ruptura inimii i ruptura septului interventricular . Alte simptome de nsoire : Tulburri gastrointestinale i dureri abdominale ,n special epigastrice, greuri,vrsturi,constipaie,meteorism hepatomegalie dureroas. Tulburri cerebrale:astenie,lipotimii ,stri sincopale,fenomene psihice i neurologice. Tulburri renale: oligurie Tulburri nervoase:apatie,subcom sau agitaie psihomotorie. Examenul fizic al aparatului cardiovascular evideniaz : modificri ale zgomotelor cardiace (sufluri,zgomot de galop,frectura pericardic),modificri de puls,modificri ale tensiunii arteriale.
Prujoiu Elena Simona Pagina 38

complicaiilor : edemul pulmonar acut sau ocul cardiogen. mimeaz alte suferine:grip,junghi

abdominal,

sughi

persistent,diaree,

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Zgomotele cardiace sunt asurzite,cu zgomot I foarte slab. Frecvent apar sufluri sistolice care semnific disfuncia de contractilitate a miocardului.Hipotensiunea arterial poate s apar imediat sau la cteva ore.Cnd tensiunea arterial scade brusc,exist pericolul apariiei complicaiilor cardiace grave:oc cardiogen. Hipotensiunea arterial este nsoit de tahicardie. Febra este absent la nceput,apare la 12-24 ore de la debut,nregistraz creteri pn la 38-38,50C. Perioada de stare dureaz 4-5 sptmni i se caracterizeaz prin ameliorarea strii generale,dispariia febrei,asteniei i normalizarea TA. Convalescena ncepe din sptmna 5-6 i se caracterizeaz prin formarea unei cicatrici fibroase,iar clinic prin restabilirea treptat a capacitii de efort. 2.5.4. CARDIOPATIA ISCHEMIC NEDUREROASA Este forma clinic n care exist leziuni coronariene de ateroscleroz, dar fr apariia durerii diagnosticului. Se poate manifesta numai ca sufocare (dispnee) la efort sau mai grav n repaus, sau prin prezena unor tulburri de ritm cardic (palpitaii,tahicardie,lipotimii). Apare mai frecvent la pacienii diabetici. 2.6. INVESTIGAII BIOLOGICE N CARDIOPATIA ISCHEMIC n cardiopatia ischemica se efectueaz investigaii biologice pentru determinarea caracterului i gravitii ischemiei. Semnele biologice se coreleaz cu intensitatea ischemiei i gravitatea leziunilor de necroz miocardic care pot apare . n angina pectoral semnele biologice sunt absente,n sindromul intermediar pot apare pentru o scurt durat de timp modificri biologice minore. n infarct sunt prezente urmtoarele modificri biologice:
Prujoiu Elena Simona Pagina 39

toracice, ceea ce complic stabilirea precis a

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

1.hemoleucograma: leucocitoz moderat 8-10.000leucocite/ml;apare precoce n primele 24 ore de la instalarea infarctului miocardic,revine la normal n 7-14 zile. 2.VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) : este accelarat progresiv pn n ziua 3-4 la valori de 80-100mm/or,apoi scade progresiv pn n sptmna 3-5. 3.fibrinogen: hiperfibrinemie n valoare de 8-10g/ml 4.markeri enzimatici :necroza celulelor miocardice pune n libertate enzime,care trec n circulaia sistemic i pot fi utilizate pentru diagnostic;n mod curent se utilizeaz urmtoarele enzime: Transaminaza glutamicooxalacetic TGO are valori normale de 820UI/l;n infarctul miocardic nivelul seric crete la 8-12 ore ajungnd un maxim dublu la 36 ore de la debut,apoi scade progresiv,find un criteriu de diagnostic i prognostic Lactic dehidrogenaza LDH crete la 24-48 ore,atinge maxim la 48 ore,revine la normal n 7 zile Creatinfosfokinaza CK crete asemntor TGO,dar este mai specific pentru infarctul miocardic. Mioglobina plasmatic crete foarte repede de la debut,maxim la 12 ore;nivelul revine la normal,n cazurile fr complicaii. 2.7. INVESTIGAII FUNCIONALE N CARDIOPATIA ISCHEMIC 1.Electrocardiograma de repaus EKG: este normal la 1/3 din bolnavi n afara episodului dureros sau anormal nregistrnd trasee caracteristice pentru leziuni de ischemie (angin) sau ischemie i necroz (infarct);tulburri de ritm i conducere (blocuri de diverse tipuri). Traseul electric al inimii pe un ciclu cardiac se compune din succesiunea a 5 unde notate n mod convenional cu litere P,Q,R,S,T.ntre dou cicluri cardiace se nscrie linia de 0 potenial.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 40

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

n cazul bolavilor cu infarct miocardic,EKG arat unde Q anormale acestea reprezentnd cele mai importante semne electrocardiografice de infarct miocardic acut,ele exprimnd necroza,undele R sunt mai puin ample,iar modificrile undei T reflect noiunea EKG de ischemie. n angine i sindrom intermediar nu se nregistreaz modificri de traseu electric.

Figura 18 Traseu EKG de necroza miocardic

2.EKG cu test de efort este indicat la un pacient cu durere anginoas i EKG de repaus normal.Poate evidenia ischemia miocardic consecutiv creterii nevoii de oxigen n urma efortului. 3.Ecografie cardiac doppler de repaus i uneori de stress: arat modificri de form i funcionalitate ale inimii i structurilor sale. La ecocardiografie, zonele ischemice se mic anormal, mai lent sau sunt imobile. 4.Coronarografie: indic starea arterelor coronare i a irigrii miocardului. 5.Radiografia de torace: poate evidenia calcificrile arterelor mari,din plcile de aterom,complicaiile pulmonare ale infarctului:edem pulmonar acut,embolie pulmonar,hipertensiune pulmonar.
Prujoiu Elena Simona Pagina 41

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

6.Explorarea radioizotopic utilizeaz trasori specifici pentru miocard i circulaia coronarian. Scintigrama cu taliu radioactiv evideniaz zonele de ischemie, care capteaz mai puin substana radioactiv dect cele normal vascularizate (zona rece,zona cald)). Tomografia de emisie cu pozitroni (PET) evalueaz ischemia i mai ales viabilitatea miocardului afectat,n vederea revascularizrii sau reperfuziei pe cale chirurgical. 2.8. DIAGNOSTICUL POZITIV AL CARDIOPATIEI ISCHEMICE Diagnosticul pozitiv al cardiopatiei ischemice cuprinde: a) Anamneza agravani b) Examenul clinic general pe aparate i sisteme,care s evidenieze modificrile patologice,mai ales de la nivelul aparatului cardiovascular c) Investigaii de laborator biochimice i umorale d) Investigaii funcionale pentru evaluarea funciei cardice, renale, pulmonare. n baza examenelor clinice i paraclinice se stabilete : a) diagnosticul de cardiopatie ischemic b) forma clinic de cardiopatie:dureroas sau nedureroas c) tipul de cardiopatie ischemic dureroas :angin,sindrom intermediar sau infarct miocardic d) stadiul evolutiv i prognosticul afeciunii:stabil,agravat sau evolutiv. Anamneza este discuia medic - pacient, n care acesta din urm relateaz prezena durerii precordiale i caracterele ei. Intensitatea,durata i modul de rspuns la repaus i medicaia cu vasodilatatoare sau opiacee,orienteaz diagnosticul spre angin,sindrom intermediar sau infarct. Anamneza mai cuprinde ntrebri despre:
Prujoiu Elena Simona Pagina 42

pacientului

pentru

identificarea

factorilor

de

risc

cardiovasculari,factorilor declanatori ai crizei ischemice i a factorilor

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

a) antecedentele personale patologice,pentru identificarea afeciunilor care sunt factori de risc:diabet zaharat,obezitate,dislipidemii,hipertensiune arterial,alte afeciuni cardiace,ateroscleroz ; b) antecedente familiale care urmresc identificarea factorilor de risc ereditari:malformaii cardiace,dislipidemii,boli endocrine c) condiii de via i munc care urmresc identificarea altor factori de risc sau declanatori:fumat,consum exagerat de cafea,alimentaie neraional, program stresant fizic sau psihic. Examenul clinic general : se efectueaz examinarea general a pacientului,pe aparate i sisteme,cu atenie deosebit pentru semnele i simptomele cardiace,prin inspecie,palpare i auscultaie. n angina pectoral i sindromul intermediar,datorit mecanismului de producere-ischemie tranzitorie,semnele cardiace sunt absente sau minore i de scurta durat:tahicardie cu ritm regulat sau neregulat,oscilaii ale tensiunii arteriale,tahipnee,anxietate. n infarctul de miocard se identific:hipotensiune arterial, tahicardie, febr,stare general alterat. Pot fi identificate manifestri ale complicaiilor infarctului miocardic:ocul cardiogen cu colaps vascular,edem pulmonar acut,embolii cerebrale sau sistemice. Absena semnelor fizice cardiace orienteaz spre angin sau sindrom intermediar;apariia hipotensiunii arteriale,febrei i modificrilor zgomotelor cardiace i ritmului inimii orienteaz spre infarct miocardic. Investigaii biochimice : se nregistraz valori normale ale numrului de leucocite, VSH,fibrinogen,markeri enzimatici cardiaci n angin;creteri uoare ale enzimelor serice,leucocite,VSH n sindrom intermediar; hiperleucocitoz, accelerare VSH,hiperfibrinemie,creter n dinamic a enzimelor serice n infarctul de miocard.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 43

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Investigaii paraclinice i funcionale : apar modificri numai n infarctul miocardic modificri de traseu EKG de ischemie,necroz sau tulburri de ritm. Diagnosticul pozitiv n angina pectoral este numai clinic.Diagnosticul pozitiv in sindromul intermediar i infarctul de miocard este clinic i paraclinic. 2.9.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CARDIOPATIEI ISCHEMICE Cuprinde dou componente de difereniere: 1. Diagnosticul diferenial al cardiopatiei ischemice,manifestat prin criza de tip anginos,de alte afeciuni nsoite de durere toracic: dureri nevrotice (nevroza anxioas),dureri nervoase (dureri radiculare datorit compresiei nervilor spinali, nevralgii intercostale),musculare (rupturi,dezinserii musculare), articulare i osoase (leziuni inflamatorii ale coloanei vertebrale sau articulaiilor sternocostale), pulmonare (pneumotorax spontan,infarctul pulmonar stng, embolia pulmonar), arteriale (anevrism disecant de aort),pericardice (pericardita acut exudativ), afeciuni ale organelor nvecinate (litiaza biliar, pancreatita acut). Se efectueaz diferenierea clinic a durerii,n baza caracterelor de sediu,iradiere, durat,apariie i calmare,confirmat de traseu EKG,radiografii sau ecografii de torace si abdomen,care prezint modificri specifice unei afeciuni sau alteia. n general durerile toracice de origine musculo-osoas sunt localizate n punct fix,sunt accentuate de micrile toracelui i nu cedeaz n repaus sau la administrarea de nitroglicerina,ci la administrarea de antiinflamatoare.Nu se nsoesc de modificri cardiace sau de traseu EKG. n afeciunile altor viscere nvecinate,durerea are alte caractere : iradiere interscapulovertebral pentru afeciunile vezicii biliare,durere abdominal n bar n afeciunile pancreasului,durere toracic cu iradiere abdominal n anevrismele disecante de aort.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 44

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

n afeciunile pulmonare dispneea este semnul clinic major,iar radiografia toracic pulmonar identific leziunile pulmonare. Bolnavii cu cardiopatie ischemic prezint o uoara cretere a frecvenei pulsului pn la 90-100 pulsaii/min i dispnee cu polipnee,semn de disfuncie de pomp. 2. Diagnosticul diferenial al formelor de cardiopatie ischemic ntre ele:difereniere clinic ,EKG i pe baza analizelor de laborator. Angina pectoral i sindromul intermediar se manifest doar prin semne clinice,fr modificri biochimice i de traseu EKG,datorit caracterului tranzitoriu al ischemiei coronariene i miocardice,produs de dezechilibru temporar ntre necesitile i aportul de oxigen. n infarctul de miocard exist manifestri clinice,modificri biochimice i de traseu EKG,datorit necrozei miocardice. Elementele de diagnostic diferenial sunt: - n cazul infarctului miocardic,hipotensiunea arteriala poate s apar imediat sau la cteva ore,precedat de o uoara cretere a tensiunii arteriale.Cnd tensiunea arteriala scade brusc pericolul socului cardiogen este iminent. - Bolnavii cu infarct miocardic prezint o cretere a temperaturii la 37,538,5C,datorit substanelor piretogene produse n focarul de necroz. - La bolnavii cu infarct miocardic fibrinogenul este crescut,nu i n angine sau sindrom intermediar. - n infarct miocardic apare leucocitoz cu valori intre 1000015000mm;leucocitele au valori normale n angin. - Bolnavii cu infarct miocardic prezinta hiperglicemie n primele 24-48 ore. - n infarct miocardic,VSH-ul este crescut. - n cazul bolnavilor cu infarct miocardic,colesterolul nu prezint modificri.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 45

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

- Bolnavii cu infarct miocardic prezint TGO crescut la 25-40 UI i valori normale n AP i valori uor crecute,tranzitoriu n sindromul intermediar. - n cazul bolavilor cu infarct miocardic,EKG arat unde Q anormale. n angine nu se nregistraz modificri de traseu electric. 2.10. EVOLUIE.COMPLICAII.PROGNOSTIC Cardiopatia ischemic este o boal cronic,evolutiv, cu prognostic grav. Complicaiile anginei pectorale : Complicaiile sunt variabile,dar toate au prognostic grav: 1. Angina instabil. 2. Infarctul miocardic : 1/4 din anginoi fac infarct miocardic n urmtorii 5 ani. 3. Moarte subit. 4. Insuficiena cardiac. Mortalitate anual la anginoi este de 3,5 4%. Complicaiile sindromului intermediar: infarctul miocardic. Complicaiile infarctului miocardic Complicaiile sunt grave i numeroase,cu prognostic letal;pot apare n fiecare din fazele evolutive: oc cardiogen Tulburri de ritm i conducere:blocuri atrioventriculare,fibrilaie atrial, tahicardii ventriculare Ruptura inimii Trombembolisme pulmonare i cerebrale Anevrisme arteriale Prognosticul este sever,cu mortalitate de 20% n faza acut.Aproximativ 50% dintre bolnavi supravieuiesc 5 ani i 30% ,10 ani. 2.11. TRATAMENTUL CARDIOPATIEI ISCHEMICE Tratamentul cardiopatiei ischemice depinde de forma de manifestare (angin pectoral stabil, instabil, insuficien cardiac, aritmii, infarct miocardic).
Prujoiu Elena Simona Pagina 46

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Obiectivul major al tratamentului n angina pectoral este de a mbuntii prognosticul prin prevenirea infarctului miocardic i a decesului i de a diminua frecvena i intensitatea crizelor anginoase. Tratamentul urmrete: 1.Reconfortul pacientului i explicarea bolii. 2. Corecia factorilor de risc 3. Corecia patologiilor asociate. 4. Adaptarea activitii pentru reducerea crizelor. 3. Tratamentul medicamentos. 4. Revascularizare miocardic prin angioplastie percutan transluminal sau chirurgie coronar (by pass arterial coronarian). n principal cuprinde: Regim igieno-dietetic Tratament medicamentos etiologic i simptomatic Tratament chirurgical de revascularizare miocardic - atunci cnd este necesar i recomandat. Regimul igieno-dietetic Urmrete corecia factorilor de risc : educarea pacientului obinerea unei greuti normale. corecia unei hipercolesterolemii: dieta hipolipidic i tratamentul hipolipemiant renunarea la fumat activitate fizic permis sub pragul anginos evitarea frigului, umezelii. Tratamentul medicamentos Se efectueaz cu diverse clase de medicamente alese n funcie de profilul fiecrui pacient.
Prujoiu Elena Simona Pagina 47

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Principalele clase de medicamente utilizate n tratamentul din ambulator al pacienilor cu cardiopatie ischemic sunt: 1.Antiagregante plachetare:aspirina,plavix,ticlopidina. Acestea au rolul de a mpiedica formarea cheagurilor de snge (trombi), care se depun pe placa de aterom i blocheaz arterele coronare. 2.Beta blocante: metoprolol, bisoprolol. Acestea au rolul de a scdea nevoia de oxigen a miocardului, care nu primete snge oxigenat suficient prin arterele coronare ngustate. 3.Blocantele de calciu: diltiazem.Au acelai rol ca i beta blocantele; sunt mai puin eficiente n scderea consumului de oxigen, dar au un rol special atunci cnd angina este produs prin spasmul (constricia) arterelor coronare. 4.Nitraii: nitroglicerina, nitromint.Produc dilatarea arterelor coronare si combat durerea. 5.Inhibitorii enzimei de conversie: enalapril, prestarium. Sunt medicamente cu aciune complex: produc dilatarea tuturor arterelor favoriznd alimentarea cu oxigen, scad tensiunea arterial la pacienii hipertensivi, au un efect de protecie a miocardului, dar i a altor organe. 6.Trimetadizina: preductal.Medicament adjuvant cu rol de protecie miocardic. Exist i alte clase de medicamente, cu rol foarte important, care se administreaz numai la pacienii spitalizai 1. Anticoagulante: heparina, clexane. - au rolul de a mpiedica formarea trombului de snge n arterele coronare. 2. Trombolitice - se administreaz numai n infarctul miocardic acut i au o aciune unic de a dizolva (de a liza) trombul care deja s-a format i blocheaz artera coronar. Aceste medicamente pot micora substanial suprafaa unui infarct, pot salva viaa pacienilor cu condiia s fie administrate ct mai devreme ( de preferat n primele 3 ore de la debutul infarctului i dac se poate n primele minute). Tratament chirurgical
Prujoiu Elena Simona Pagina 48

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Cnd terapia medicamentoas nu este eficient se pot aplica proceduri chirurgicale: by-pass coronarian sau de cardiologie intervenional: angioplastia coronarian. By-pass-ul coronarian este o procedur chirurgical care const n implantarea unui vas de snge n locul segmentului blocat pentru a restaura fluxul sanguin n zona respectiv astfel nct s se asigure aportul de snge n esutul miocardic. Uzual, sunt utilizate ca i grefe pentru by-pass, sau artere localizate n torace, (arterele mamare) sau vene (vene safene). Angioplastia coronarian este o procedur intervenional de dilatare a unei artere coronare blocat sau ngustat,prin utilizarea unor dispozitive din materiale inerte numite stenturi. Tratamentul n angina pectoral const n : Tratamentul etiologic Se trateaz factorii etiologici : arteroscleroza,leziunile valvulei aortice , stenoza sau insuficiena aortic,necesitnd de obicei o terapie chirurgicala ; stenoza ostiumului coronarian (de natura luetica);stenoza mitral,cordul pulmonar cronic,hipertensiunea cardiac,tireotoxicoza. Combaterea accesului anginos atitudinea de urgen - repaus- oprirea imediat a efortului fizic,nlturarea stresului psihic - nitroglicerin tablete 0,5mg sublingual,acioneaz n 2-3 minute. - Nitrit de amil administrat ca spray bucal -1 puf,acioneaz in 10 secunde Primul acces de angor trebuie considerat ca o stare evolutiv,necesit internare n spital de urgen pentru investigaii n vederea diagnosticului diferenial de infarctul miocardic. Schimbarea caracterului unui angor vechi necesit internare n spital de urgen pentru investigaii n vederea diagnosticului diferenial de infarctul miocardic. Tratamentul de durat (cronic) a) regim igieno-dietetic:
Prujoiu Elena Simona Pagina 49

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

- regim dietetic cu reducerea aportului caloric,alimentaie echilibrat,cu evitarea grsimilor aninfarct miocardicle,reducerea cantitii de hidrocarbonate, evitarea alimentelor bogate n colesterol(creier,carne gras, mezeluri, unt,ou,brnzeturi grase,smntn,ciocolat) - reducerea consumului de cafea,alcool,tutun - ndeprtarea stresului psihic - instituirea antrenamentului fizic b) medicaia antianginoas vasodilatatoare - nitrii cu aciune rapid de scurt durat :nitroglicerin tablete de 0,5 mg,soluie alcoolic 1% 2-3 picturi,spray flacoane de 10g administrate 12 pufuri;nitrit de amil fiole 0,15 g ,se inhaleaz 2-5 picturi - nitrii cu aciune prelungit(retard) : izoket retard tablete 20mg,izoket retard forte tablete 40mg - isodril capsule 10 si 20mg - pentalong comprimate 20mg - nitroglicerin retard administrat peroral sau administrat ca unguent 2% - beta blocante: propranolol tablete de 10 si 40mg,de 2-3 ori/zi;trasicor tablete de 40 i 80 mg de 3 ori/zi;visken tablete de 5 mg de 3 ori/zi - antagoniti de calciu :corinfar(nifedipine) drajeuri de 10mg de 3 ori/zi;isoptin(verapamil) tablete de 40 i 80 mg - coronarodilatatoare: dipiridamol(persantin) drajeuri de 25 si 75 mg - medicaie adjuvant: sedative :diazepam sau 2 mg n de 3 mici ori/zi,oxazepam,nitrazepam;tranchilizante : ansilan. - Antiagregante plachetare:dipiridamol aspirina doze comprimate tamponate 250 mg de 3 ori/zi. n cazuri severe se poate indica tratament chirurgical. Tratamentul sindromului intermediar internare imediat n spital terapie intensiv:monitorizare TA, EKG repaus la pat atmosfer calm
Prujoiu Elena Simona Pagina 50

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

controlul factorilor precipitani Se administraz: 1.Tratament antiagregant plachetar : aspirina 325mg/zi; reduce incidena infarctului miocardic semnificativ;efect la 15-60 minute, dureaz 7-10 zile, se continu cu 80-160mg/zi tratament de ntreinere 2.Tratament antitrombotic: Heparin nefracionat n bolus 60ui/kg, apoi 15 u/kg/h timp de 3-7 zile si heparine cu greutate molecular mic (enoxiparina 1mg/kg la 12 ore administrat subcutanat cu controlul timpului de protombin,exprimat prin timp Quick sau INR) 3.Tratament antianginos : Nitraii administrai intravenos, transdermic, oral, sublingual:nitroglicerin i. v. 5-20 g/min -500 g/min (n perfuzie continu 24ore);betablocani (Propranolol i Diltiazem) ; antagoniti de calciu - pot fi adugai nitrailor i betablocanilor la bolnavii cu ischemie continu dac tratamentul cu nitrai i beta blocante a euat. 4.Tratament hipolipemiant Tratamentul infarctului miocardic const n : 1.Tratamentul durerii care contribuie,atunci cnd este sever,substanial la producerea unei complicaii deosebit de grave - ocul cardiogen mialgin(100mg im sau iv) sau morfin(10-15 mg sc,im sau iv) sau hidromorfon(2 mg sc,im) 2.Reducerea muncii inimii se face concomitent cu prima msur,neexistnd o stricta delimitare a lor - repaus la pat n unitate medical-secie terapie intensiv;n primele 3-5 zile va fi absolut,apoi activitatea fizica se reia treptat - dieta alimentar hidro-zaharat;dieta va reveni treptat la dieta normal (hipocaloric,hipolipemiant,hiposodat) 3.Sedarea bolnavului : barbiturice,diazepam. 4.Asigurarea unei irigaii coronariene ct mai bune,ct mai complete posibil,cu eventuala cretere a fluxului coronarian i a oxigenului necesar miocardului
Prujoiu Elena Simona Pagina 51

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

suferind,cu favorizarea circulaiei colaterale : vasoldilatatoare coronariene (compusi nitrici retard). 5.ncercarea opririi extinderii trombusului coronarian intravascular ,cu reducerea lui i/sau a efectelor sale nefavorabile: trombolitice i antiagregante plachetare : streptokinase,heparina,aspirina. 6.Prevenirea complicaiilor,imediate sau tardive,cum ar fi diverse aritmii, ocul cardiogen,insuficiena cardiac acut sau cronic:oxigenoterapie cu debit 4-6l/min,sedative, vasodilatatoare, tonicardice (digoxin),antiaritmice (xilina). 7.Prevenirea apariiei unui nou infarct miocardic : diet,tratament de fond al aterosclerozei. 2.12.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN NGRIJIREA PACIENILOR CU CARDIOPATIE ISCHEMIC Rolul asistentei este de susinere a persoanei ngrijite n recuperare, pn la recuperarea independenei personale,rol derulat n baza unui Plan de ngrijire sau nursing, care cuprinde: 1 culegerea datelor - culegerea de date permite asistentei s-i stabileasc aciunile de ngrijire. 2. analiza i interpretarea datelor ducnd la stabilirea diagnosticului de ngrijire, dup identificarea modului de satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale 3.planificarea ngrijiririlor prioriti. 4.realizarea ngrijirilor - realizarea de ctre asistenta a interveniilor planificate avnd ca scop s ajute pacientul s-i menin sau s-i recapete independena sau un oarecare nivel de independen. 5.evaluarea ngrijirilor evaluarea se face pe tot timpul ngrijirii; const n aprecierea asupra progresului pacientului n raport cu interveniile asistentei. cuprinde stabilirea obiectivelor n funcie de

Prujoiu Elena Simona

Pagina 52

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Cnd se observ c semnele nu s-au diminuat-obiectivul nu a fost atinsprocesul de ngrijire se reia de la prinfarct miocardic etap pentru reformularea diagnosticului de ngrijire,a obiectivelor,a interveniilor. Internarea pacientului in spital Internarea este primul contact al bolnavului cu spitalul.Acest prim contact este hotrator pentru ctigarea ncrederii bolnavului,factor indispensabil pentru asigurarea unei colaborari sincere ntre bolnav i personalul de ngrijire. Bolnavii cu CPI sunt internai de urgen,fr bilet de trimitere.Vor fi luai in eviden la serviciul de primire ,vor fi trecui n registrul de internri,li se ntocmete foaia de observaie clinic cu datele de identitate.La serviciul de primire se pregtete bolnavul pentru examenul medical i li se preiau hainele i efectele pe baza de bon. Bolnavii cu infarct miocardic vor fi internai pe secia de medicina de intern ,terapie intensiv sau cardiologie. Asigurarea condiiilor de spitalizare Asistenta medicala va avea grij s-i fie asigurat bolnavului un clinfarct miocardict de linite,salon bine nclzit,ngrijit i aerisit. Asistenta va aeza bolnavul ntr-o poziie ct mai comod n pat.Se vor nltura toi excitanii auditivi,vizuali i olfactivi cu efecte negative asupra sistemului nervos. Se va respecta somnul bolnavului care prin inhibiia scoarei cerebrale constituie un factor terapeutic important.Condiiile create n spital trebuie s asigure bonavului un somn mai bun dect cel obinuit.Asistenta medical are datoria de a vizita bonavul frecvent,fr ns s deranjeze odihna acestuia. Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai Toaleta bolnavului constituie una din condiiile indispensabile ale procesului de vindecare. Asistenta medicala are datoria de a verifica zilnic curairea salonului.Acesta se cura de dou ori pe zi i de cte ori s-a murdarit cu
Prujoiu Elena Simona Pagina 53

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

snge,alimente,secreii din timpul procesului de ngrijire. Att lenjeria de pat ct i lenjeria bolnavului vor fi schimbate de cte ori este nevoie. Bolnavii cu infarct miocardic transpir abundent,asistenta va terge mereu cu un prosop uscat regiunile transpirate.Baia general i parial se face la pat fr s oboseasc bolnavul,n primele zile fr s fie ridicat. Pentru efectuarea toaletei bolnavului asistenta trebuie s respecte urmatoarele:s asigure o temperatur adecvat n salon pentru a feri bolnavul de rceal,s pregateasc materialele necesare astfel ca ngrijirea s se desfoare n timp util,s acioneze rapid cu micri sigure, pentru a scuti bolnavul de alte suferine i oboseal,s menajeze bolnavul protejndu-l cu un paravan fa de cei din jur.Toaleta zilnic permite controlul regiunilor expuse escarelor i acioneaz n vederea prevenirii acestora. Observarea poziiei pacientului n pat Bolnavul cu angina pectorala de repaus ,decubit sau infarct miocardic va sta n poziie semieznd. n cazul infarctului miocardic, repausul absolut la pat n prinfarct miocardic sptmn este obligatoriu. Durata imobilizarii va fi adaptat n funcie de evoluia simptomelor i de prezena complicaiilor.Dac bolnavul nu are dureri,febr sau alte complicaii ncepnd din prinfarct miocardic sptmn se pot face chiar micri pasive ale degetelor de la mini i picioare. Durata repausului la pat n poziie semieznd este 2-3 sptmni.n cazul anginei pectorale repausul la pat este relativ,bolnavului i vor fi permise activitile fizice care nu declaneaz criza anginoas. Schimbarea poziiei i mobilizarea pacientului Mobilizarea bolnavului se face progresiv,ederea pe marginea patului,ederea n fotoliu,ridicarea din pat,sub controlul pulsului i al tensiunii arteriale,iniial n prezena medicului. Captarea eliminarilor
Prujoiu Elena Simona Pagina 54

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Se va servi bolnavul cu urinar i bazinet de cte ori este nevoie,fr s fie ridicat din poziia eznd.Asistenta va urmari tulburrile de miciune,volumul de urin n 24 ore i caracterele calitative ale urinii.Constipaia trebuie combtut cu ajutorul clismelor uleioase sau cu laxative uoare. Supravegherea funciilor vitale si vegetative. Urmrirea ideal a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea permanent n primele zile a EKG , a tensiunii arteriale i a ritmului cardiac. Tensiunea arteriala- valoarea normal a tensiunii arteriale sistolice sau maxime variaz ntre 120-140mmHg,iar a tensiunii arteriale diastolice sau minime ntre 70-80mmHg.Msurarea tensiunii arteriale se face cu ajutorul tensiometrului.Se noteaz n foaia de temperatura cu creion de culoare roie,pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatura se socotesc 10 mmHg. Pulsul-are valori normale la adult cuprinse ntre 60-80 pulsaii/min,se obine prin comprinfarct miocardicrea arterei radiale pe un plan osos i se noteaz n foaia de temperatura cu un creion rou,o linie orizontala corespunzand la 4 pulsaii. Respiraia-are frecven normal cuprins ntre 16-18 respiraii/min, prezentnd uoare variaii n funcie de sex i vrst.Se noteaz n foaia de temperatur cu creion de culoare verde,pentru fiecare linie orizontala considerndu-se o respiraie/min. Temperatura-are valori normale ntre 36-37C,se msoar cu termometrul n axil,cel mai frecvent.Se noteaza n foaia de temperatur cu creion albastru,pentru fiecare linie a foii se socotesc dou diviziuni de grad. Alimentarea bolnavului - se va evita consumul de cantiti mari la o mas prin servirea meselor fracionate.Se va face alimentaia pasiv la pat n primele zile, n decubit dorsal.Treptat se va trece la alimentaia activ n pat numai la recomandarea medicului, n poziie eznd.Dup mobilizarea bolnavului se poate servi masa n sala de mese.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 55

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric.n primele zile va fi alctuit din lichide i pireuri date lent cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe,ou moi ,dar i mai trziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau ntrzie tranzitul intestinal.Se interzice total fumatul. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului Administrarea medicamentelor se face cu mare punctualitate,deoarece ntrzierile pot provoca bolnavului emoii inutile. Tratamentul medicamentos se face la pat,n poziie orizontal n cazul infarctului miocardic sau sindromului intermediar.Dei medicamentale se dau strict la indicaia medicului,n unele cazuri de urgen,asistenta va trebui s intervin cu unele medicamente cum este Nitroglicerina i oxigen. Meninerea permeabilitii cilor aeriene se face prin aspiraie,la nevoie se face oxigenoterapie. Recoltarea produselor biologice si patologice n cazul bolnavilor cu infarct miocardic,asistenta medical va recolta snge pentru probe de laborator indicate de medic: fibrinogen, glicemie, leucocite, VSH, colesterol,acid uric,transaminaze. Recoltarea pentru aceste analize de laborator se face prin puncie venoas la nivelul plicii cotului,n eprubete sterile i uscate sau prin puncie capilar prin neparea pulpei degetului. Pentru determinarea fibrinogenului este necesar 0,5ml citrat de sodiu 3,8% i 4,5 ml de snge.Valorile normale sunt 200-400 mg%. Pentru determinarea leucocitelor se recolteaz snge prin neparea pulpei degetului.Valorile normale sunt ntre 4200-8000/mm. Pentru determinarea glicemiei se recolteaz 2 ml snge pe 4 mg florur de sodiu.Valoarea normal este de 80-120g%. Pentru determinarea VSH-ului se recolteaz 1,6 ml snge ntr-o sering de 2 ml care conine 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.Valorile normale sunt 1-10mm/1h,7-15/2h,la femei valorile sunt cu 1-3mm mai mari.
Prujoiu Elena Simona Pagina 56

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Pentru determinarea colesterolului se recolteaz 5-10 ml snge.Valorile normale sunt ntre 180-280 g %. Pentru determinarea acidului uric se recolteaz 5-10 ml snge.Valorile normale sunt ntre 3-5 mg%. Pentru determinarea transaminazelor sunt necesari 5-10 ml snge.Valorile normale sunt TGO 2-20 UI,TGP 2-16 UI. Recoltarea sngelui se face dimineaa pe nemncate,iar eprubetele vor fi nsoite de un buletin de analize care conine numele bolnavului,numrul salonului i al patului,diagnosticul clinic,natura produsului,analiza cerut,data recoltrii i numele celui care a efectuat recoltarea. Pregatirea pacientului i efectuarea tehnicilor speciale impuse de afeciune Electrocardiograma EKG Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac.nregistrarea EKG se face cu aparate speciale numite electrocardiografe. Pregatirea bolnavului Se pregtete psihic bolnavul pentru a-i nltura emoiile,se transport bolnavul cu cruciorul n sala de nregistrare,bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va fi rugat s-i relaxeze musculatura. Montarea electrozilor pe bolnav Se monteaz pe prile moi ale extremitilor plcile de metal ale electrozilor.Sub placa de metal a electrozilor se aeaz pasta special pentru electrozi.Se fixeaz 4 electrozi pe membre i 6 precordial. Montarea electrozilor pe membre: Rou la mna dreapta;Galben la mna stng,Verde la piciorul stng;Negru la piciorul drept Montarea electrozilor precordial: V1-Spaiul 4 intercostal pe marginea dreapt a sternului;V2-Spaiul 4 intercostal pe marginea stng a sernului;V3Spaiul ntre V2 i V4;V4-Spaiul 5 intercostal stng pe linia medioclavicular;V5-La intersecia de la orizontala dus de la V4 i linia axilar
Prujoiu Elena Simona Pagina 57

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

anterioar stnga;V6-La intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng. Externarea bolnavului. Momentul plecrii bolnavului din spital este stabilit de medic.Asistenta va aduna toata documentaia bolnavului i o va pune la dispoziia medicului de salon,n vederea formulrii epicrizei.Asistenta va fixa cu bolnavul ora exact a plecrii. Externarea bolnavului se efectueaz pe baza biletului de ieire din spital.

CAPITOLUL III
PLAN DE NGRIJIRE PACIENT CU CARDIOPATIE ISCHEMIC PREZENTARE CAZUL I. 1.CULEGEREA DATELOR Date fixe Nume i prenume : M.E. Vrsta: 60 ani Stare civil:cstorit Sex: feminin Naionalitate: romn Ocupaie:casnic Religie: ortodox Date variabile Domiciliul: municipiul RmVlcea,jude Vlcea. Condiii de via: pacienta este cstorit,nu are copii,locuiete cu soul ntr-un apartament cu 2 camere.Pacienta nu fumeaz ,nu bea cafea,nu consum alcool. Alimentaia pacientei este obinuit fr s in un regim anume. Antecedente heredo-colaterale: tata decedat la 57 de ani AVC;un fratedecedat la 58 de ani-HTA

Prujoiu Elena Simona

Pagina 58

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Antecedente

personale

patologice:reumatism

articular

acut

adolescen,hernie ombilical,HTA esenial cu valori ridicate pn la 250/120 mm Hg,cardiopatie ischemic,a suferit doua accidente vasculare cerebrale n 1997 i 1998,obezitate gradul II Antecedente personale fiziologice:menopauz instalat la 51 de ani,3 avorturi spontane,nici o natere. Motivele internrii:valorile crescute ale TA, palpitaii,astenie,dureri precordiale cu caracter de ghear, cefalee frontal,dispnee. Istoricul bolii:pacient n vrst de 60 de ani,cunoscut cu HTA esenial, cardiopatie ischemic i obezitate, se interneaz n secia cardiologie a Spitalului Judeean de Urgen Vlcea, pentru agravarea dispneei,apariia de dureri precordiale cu caracter anginos, palpitaii,astenie,ameeli,cefalee. Urmeaz un tratament ambulator cu vasodilatatoare i diuretice (propranolol,furantril),n mod regulat,cu controlul ambulator al TA. De aproximativ 2 luni afirm c oboseala s-a accentuat la eforturi minime, iar dispneea a devenit aproape permanent, n ultimele 2 sptmni,asociindu-se cu ameeal,sufocri,dureri precordiale,motive care au dus pacienta la spital de urgen. Diagnostic la internare: -cardiopatie ischemic dureroas- angina pectoral -HTA stadiul II (210/110 mm Hg) Data internrii : 20.02.2012 ora 11.30 Examen clinic pe aparate: - stare general modificat -temperatura : afebril;T 36,40C -tegumente i mucoase:cianoz perioral,restul tegumentelor normal colorate, - sistem ganglionar periferic: nepalpabil -sistemul muscular:normoton,normokinetic

Prujoiu Elena Simona

Pagina 59

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

-esut adipos:esut subcutanat celular bogat reprezentat,mai ales abdominal, obezitate gradul II -aparat osteo-articular: clinic integru,cu dureri i cracmente la mobilizarea articulailor mari prin fenomene de artroz -aparat respirator:torace normal conformat,sonoritate i murmur pulmonar normal,fr zgomote supraadugate,ritm respirator neregulat,R 16 respiraii/minut -aparat cardio-vascular: zgomote cardiace uor asurzite, ritmice, fr zgomote supraadugate,TA 210/110 mm Hg,puls regulat,tahicardic 82 bti/minut;artere periferice sinuoase,indurate -aparat digestiv: dentiie cu edentaii pariale ,abdomen suplu,mobil,prezentnd o hernie ombilical nereductibil avnd un diametru de circa 10 cm, ficat de dimensiuni normale, la rebordul costal,splina n limite normale. -aparat uro-genital:loje renale vag dureroase,miciuni spontane,diurez 1200ml/zi -SNC: ROT normale,prezente bilateral;pacienta este orientat temporo-spaial, fr deficit senzorial,prezint anxietate i rspunde greu la ntrebri Examene paraclinice i funcionale: HLG : Hg 14,2 g/100ml;Ht 45%;Leucocite 6.000/mm3 - N 55 %,E 2%,B 0,5%,limfocite 38%,monocite 5% VSH: 6/9 mm( normal 5 mm la prima ora i 10mm la 2 ore) Glicemie: 0,8 g/l (normal 0,8-1,2g/l) TGO,TGP: sub 35 U/l Examen de urin : n limite normale (densitate 1020,ph 6,8;proteine absente,glucoz absent,pigmeni biliari 1,2mg/l;epitelii,leucocite rare; hematii,cilindrii abseni;flor microbian absent). Fibrinogen : 410 mg% (valori normale 200-400 mg%)

EKG de repaus : fr modificari de traseu electric


Prujoiu Elena Simona Pagina 60

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie : nevoie afectat datorit prezenei de palpitaii la efort,dar i n repaus,dipnee de decubit, ameliorat n ortostatism, durere anginoas aprut la eforturi mici,calmat de repaus i administrarea de nitroglicerin;tahicardie ;P 82/min;TA 210/110mmHg 2. Nevoia de a bea i a mnca nevoie neafectat : apetent,ritm alimentar normal, orar relativ regulat al meselor;se alimenteaz fr a urma un regim dietetic de protecie cardiovascular;consum aproximativ 1,5l lichide/zi; fr semne de deshidratare; G 97,300 kg;obezitate gr II 3. Nevoia de a elimina nevoie neafectat : miciuni spontane,urini hipocrome, poliurie secundar tratamentului diuretic ; 6 miciuni/zi 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur nevoie afectat : postur inadecvat - poziie semieznd pentru ameliorarea dispneeiortopnee;limitarea eforturilor fizice domestice datorit apariiei crizei anginoase 5. Nevoia de a dormi i a se odihni nevoie afectat : somn insuficient,neodihnitor datorit dispneei de decubit,anxietii,facies ncercnat,suferind 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca nevoie neafectat : pacienta se poate mbrca i dezbrca singur;pacienta prezint vestimentaie comod adecvat spitalizarii. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale nevoie neafectat : afebril; T 36,30C 8. Nevoia de a fi curat,ngrijit nevoie neafectat : tegumente i mucoase integre,curate,fr leziuni de grataj sau escare;pacienta i efectueaz singur igiena personal,este preocupat de igiena personal

Prujoiu Elena Simona

Pagina 61

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

9. Nevoia de a evita pericolele nevoie afectat : pacienta prezint risc evolutiv al cardiopatiei ischemice :ortopnee,durere anginoas la eforturi fizice cotidiene,risc de complicaii cardiopulmonare 10. Nevoia de a comunica nevoie neafectat : nu prezint deficit senzorial, comunic eficient cu familia i personalul medical;orientat temporospaial 11. Nevoia de a aciona conform proprilor valori nevoie neafectat : pacienta prezint controlul emoiilor;accept tratamentul prescris de medic,accept procedurile de investigaie medical;pacienta vrea s tie eventualele complicaii ale bolii sale. 12. Nevoia de realizare nevoie neafectat : activitate pozitiv are ncredere n personalul medical,dorete mbuntirea strii actuale de sntate;pacienta delibereaz n situaii urgente i ia hotrri pozitive;particip la ngrijiri 13. Nevoia de a se recrea nevoie neafectat : se recreaz sedentar urmrind emisiuni radio-tv, activitate de recrerere activ limitat datorita crizelor anginoase, dar nu este interesat de alte mijloace de recreere. 14. Nevoie de a nva cum s pstreze sntatea nevoie neafectat : pacienta are cunotine privind importana respectrii tratamentului i eliminrii factorilor de risc pentru prevenirea complicaiilor. INTERPRETAREA DATELOR Pe baza datelor culese de la bolnav, a examenului clinic obiectiv efectuat de medic,investigaiilor paraclinice i funcionale i din observaiile personale, am stabilit diagnosticul de nursing : bolnav cu cardiopatie ischemic, parial dependent n satisfacerea nevoilor fundamentale, care necesit ngrijiri de nursing privind combaterea manifestrilor de dependen pe care le prezint: dispnee,durere anginoas, tahicardie, hipertensiune arterial ,anxietate,somn neodihnitor,precum i necesitatea asigurrii condiiilor igienico-sanitare i de mediu fizic i uman, care s-i permit refacerea psihic i fizic.
Prujoiu Elena Simona Pagina 62

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a dormi i a se odihni 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur 4. Nevoia de a evita pericolele 3.PLANIFICAREA NGRIJIRILOR n vedere reducerii problemelor de dependen ale pacientei am elaborat Planul de intervenie care a cuprins obiectivele de ngrijire: restabilirea independenei n asigurarea nevoilor fundamentele i interveniile autonome i delegate prin care s obin obiectivele propuse. 4.APLICAREA NGRIJIRILOR n realizarea interveniilor,am inut cont de vrsta pacientei (persoana vrstnic),uor anxioas din cauza strii de boal,dar colaborant. n aplicarea interveniilor a fost important s-i comunic pacientei,la nivelul ei de nelegere, raiunea fiecrei intervenii i paii care vor urma n derularea interveniei pentru a-i spori cooperarea . Tratament medicamentos aplicat Nitroglicerina se administrez sublingual 1-2 tablete,n timpul crizei.La nevoie se poate repeta pn la dispariia durerii.Nu exista risc de supradozare. Tratamentul anticoagulant i trombolitic se face cu Streptokinaz ,se administreaz n primele 6 ore n perfuzie rapid 150000 UI n 45 minute. Heparina se administreaz intravenos,iniial 10000 UI apoi 5000-10000UI la fiecare 4-6 ore.Concomitent se administreaz Trombostop 4-6 tablete pe zi n funcie de timpul Quick. n primele ore i zile se administreaz sedative i tranchilizante Diazepam 2-5 mg de 1-2 ori\zi si Meprobamat 0,5-1 comprimat de 2-4 ori\zi. Se urmrete tensiunea arteriala i pulsul. Educaia sanitar

Prujoiu Elena Simona

Pagina 63

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Urmrete instruirea bolnavului asupra modului de via n spital i acas,dup externare: - modul cum trebuie luate medicamentele - semnele supradozrii medicamentelor - respectarea regimului alimentar hipolipidic,hipoglugidic,desodat - renunare la obiceiuri nesanogene: sedentarism - adoptarea unui regim raional de repaus i activitate - prezentarea periodic la medicul de familie pentru monitorizarea evoluiei bolii,continuarea tratamentului curativ si profilactic 5.EVALUAREA PACIENTULUI. EPICRIZ I RECOMANDARI Pentru evaluarea eficienei Planului de ngrijiri am urmrit: - reacia pacientei la ngrijiri att prin simptomele subiective (durere, anxietate),dar i prin semne obiective(evoluia funciilor vitale i constantelor biologice) i satisfacia pacientei. EPICRIZA La sfritul perioadei de spitalizare ,evaluarea final a fost: -pacient fr manifestri de dependen n satisfacerea nevoilor fundamentale,cu comportament fizic i psihic specific vrstei,rspuns i evoluie favorabil la Planul de ngrijiri de nursing. Data externrii: 2.03.2012 Diagnostic la externare: 1.Cardiopatie ischemic cronic dureroas.Angin pectoral de efort 2. HTA std II 3.Obezitate grd.I Starea la externare: ameliorat RECOMANDRI SANITARE Se comunic pacientei Planul de recuperare: -s duca o viaa ordonat -s evite efortul fizic i stresul
Prujoiu Elena Simona Pagina 64

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

-s respecte regimul alimentar hipocaloric,hiposodat. -control periodic la medicul de familie i medicul specialist -tratament conform prescripiei medicului.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 65

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CARDIOPATIE ISCHEMIC - PLAN DE NURSING CAZ I - Nume M.Prenume E. Diagnostic medical:Cardiopatie ischemic cronic dureroas.Angin de efort;HTA;Obezitate Diagnostic de nursing : pacient parial dependent n satisfacerea a 4 nevoi fundamentale Data internrii: 02.2012 ;Data externrii:02.2012

Prujoiu Elena Simona

Pagina 66

NEVOIA 1.a respira i a avea o bun circulaie

PROBLEMA Dispnee Criza anginoas

SURSA DE DIFICULTATE Ateroscleroza coronarian Ischemia miocardic HTA

MANIFESTRI DIAG. OBIECTIVE DE DE DEPENDEN NURSING ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic Cianoza perioral Alterarea S respire far Senzaie de funciei dificultate sufocare respiratorii S aib un ritm Durere precordial Alterarea respirator funciei regulat circulatorii S aib tensiunea n valori normale S nu mai prezinte ischemie miocardic acut

2.a evita pericolele

Probabilitatea atingerii integritii fizice

Ateroscleroza coronarian Durerea anginoas Obezitatea Lipsa de cunoatere a mijloacelor de reducere a factorilor de risc cardiovasculari

Risc de complicaii ale bolii ischemice coronare infarct de miocard,EPA,

Diminuarea debitului cardiac

Restabilirea debitului cardiac Reducerea procesului de ateroscleroz Reducerea factorilor de risc cardiovasculari

Prujoiu Elena Simona

Pagina 67

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE IA -asigur condiiile de microclimat prin controlul temperaturii salonului 21220C, prin aerisire, umidificare aer -asigur poziia semieznd -monitorizez funciile vitale i nregistrez n FO ID -administrez oxigen pe masc,cu debit 4l/min -administrez medicaie bronhodilatatoare, antihipertensiv i vasodilatatoare la indicaia medicului IA - supraveghez regimul hipocaloric, hiposodat, hipolipidic -nsoesc pacienta la examenul radiograficradiografie toracic -efectuez electrocardiograma -recoltez probe de snge pentru determinrile de laborator recomandate de medic (glicemie, lipide totale, colesterol, enzime serice, VSH leucocite) -monitorizez funciile vitale,nscriu n FO rezultatele ID -administrez medicaia antianginoas cu aciune prelungit (pentalong 3cp/zi), medicaia antihipertensiv (propranolol 40mg, 3cp/zi), medicaia antiagregant plachetar (aspirin

EVALUARE n urma interveniilor pacienta respir mai uor,dispneea se reduce. R 16/min Ritm respirator regulat Cianoza perioral a diminuat Pacienta nu mai acuz senzaia de sufocare TA 140/80mmHG P 76/min Nu a mai prezentat crize de angin pectoral

Pacienta respect regimul igienodietetic Radiografie toracic cu aspect normal. EKG cu traseu electric fr modificri. Analize de laborator: glicemie 86 g/l, colesterol total 4,8 g/l, lipide totale 10 g/l, leucocite7200/mm, VSH 5/12mm/h P 76/min TA 145/95 mmHG Timp Quick normal Pulsoximetrie normal

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

PLAN DE NGRIJIRE PACIENT CU CARDIOPATIE ISCHEMIC PREZENTARE CAZUL II 1.CULEGEREA DATELOR Date fixe Nume i prenume : A.C. Vrsta: 68 ani Stare civil:cstorit Sex: feminin Naionalitate: romn Ocupaie:casnic Religie: ortodox Date variabile Domiciliul: municipiul Drgaani,jude Vlcea. Condiii de via: pacienta este cstorit,locuiete cu soul la cas.Pacienta nu fumeaz ,nu bea cafea,nu consum alcool.Efectueaz activitate fizic intens,n grdina casei. Alimentaia pacientei este hiperglucidic-mnnc multe dulciuri. Antecedente heredo-colaterale: mama i sora HTA Antecedente personale patologice: cardiopatie ischemic dureroas angin de efort Antecedente personale fiziologice:menopauz instalat la 46 de ani,2 nateri Motivele internrii: crize frecvente de angin pectoral Istoricul bolii:pacient n vrst de 68 de ani,cunoscut cu cardiopatie ischemic cronic dureroas,se interneaz n secia cardiologie a Spitalului Judeean de Urgen Vlcea, pentru agravarea durerilor precordiale cu caracter anginos,apar mai frecvent,la eforturi din ce n ce mai mici,cedeaz greu la administrarea de nitroglicerin i sunt nsoite de palpitaii,astenie,ameeli,cefalee.
Prujoiu Elena Simona Pagina 68

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

Urmeaz un tratament ambulator cu vasodilatatoare (nitroglicerin i pentalong) i antiagregante plachetare(dipiridamol),dar nu n mod regulat.Nu urmeaz nici un regim alimentar. Se interneaz pentru investigaii i tratament la recomandarea medicului de familie. Diagnostic la internare: -cardiopatie ischemic dureroas- angina pectoral agravat. -suspiciune diabet zaharat tip II Data internrii : 20.03.2012 ora 12.30 Examen clinic pe aparate: -starea general modificat -temperatura : afebril;T 36,30C -tegumente i mucoase:cianoz perioral,restul tegumentelor normal colorate, - sistem ganglionar periferic: nepalpabil -sistemul muscular:normoton,normokinetic -esut adipos:esut subcutanat slab reprezentat -aparat osteo-articular: clinic integru,cu dureri i cracmente la mobilizarea articulailor umrului prin fenomene de artroz -aparat respirator:torace normal conformat,sonoritate i murmur pulmonar normal,fr zgomote supraadugate,ritm respirator neregulat,R 16 respiraii/minut -aparat cardio-vascular: zgomote cardiace uor asurzite,ritmice,suflu sistolic aterosclerotic,la baza cordului cu iradiere pe vasele mari,TA 145/95 mm Hg,puls regulat,tahicardic 86 bti/minut;artere periferice sinuoase,indurate -aparat digestiv: dentiie cu edentaii pariale ,abdomen suplu,mobil,ficat i splin de dimensiuni normale, la rebordul costal,nepalpabile -aparat uro-genital:loje renale nedureroase,miciuni spontane,diurez 1200ml/zi

Prujoiu Elena Simona

Pagina 69

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

-SNC: ROT normale,prezente bilateral;pacienta este orientat temporo-spaial, fr deficit senzorial,prezint anxietate i rspunde greu la ntrebri Examene paraclinice i funcionale: HLG : Hg 13,4 g/100ml;Ht 44%;Leucocite 6.2000/mm3 - N 55 %,E 2%,B 0,5%,limfocite 38%,monocite 5% VSH : 5/10 mm ( normal 5 mm la prima ora i 10mm la 2 ore) Glicemie: 1,8 g/l hiperglicemie(normal 0,8-1,2g/l) TGO,TGP sub 35 U/l Examen de urin : n limite normale (densitate 1020,ph 6,8;proteine absente,glucoz absent,pigmeni biliari 1,2mg/l;epitelii,leucocite rare; hematii,cilindrii abseni;flor microbian absent). Fibrinogen: 360 mg% (valori normale 200-400 mg%)

EKG de repaus: fr modificri de traseu electric 2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie : nevoie afectat datorit prezenei de palpitaii la efort,dar i n repaus,dipnee de decubit, ameliorat n ortostatism, durere anginoas aparut la eforturi din ce n ce mai mici,care dureaz aproximativ 30 minute,greu calmat de repaus i administrarea de nitroglicerin;tahicardie ;P 86/min;TA 145/95 mmHg 2. Nevoia de a bea i a mnca nevoie neafectat : apetent,ritm alimentar normal, orar relativ regulat al meselor;alimentaie hiperglucidic;consum aproximativ 1,5l lichide/zi; fr semne de deshidratare; G 68,2 kg; 3. Nevoia de a elimina nevoie neafectat : miciuni spontane,urini normocrome; 4 miciuni/zi

Prujoiu Elena Simona

Pagina 70

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur nevoie afectat :limitarea eforturilor fizice domestice datorit apariiei crizelor anginoase 5. Nevoia de a dormi i a se odihni nevoie afectat : somn insuficient,neodihnitor ncercnat,suferind 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca nevoie neafectat : pacienta se poate mbrca i dezbrca singur;pacienta prezint vestimentaie comod , adecvat spitalizarii. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale nevoie neafectat : afebril; T 36,30C 8. Nevoia de a fi curat,ngrijit nevoie neafectat : tegumente i mucoase integre,curate,fr leziuni de grataj sau escare;pacienta i efectueaz singur igiena personal, este preocupat de igiena personal 9. Nevoia de a evita pericolele nevoie afectat : pacienta prezint risc evolutiv al cardiopatiei ischemice :infarct miocardic 10. Nevoia de a comunica nevoie neafectat : nu prezint deficit senzorial, comunica eficient cu familia i personalul medical;orientat temporo-spaial 11. Nevoia de a aciona conform propriilor valori nevoie neafectat : pacienta prezint controlul emoiilor;accept tratamentul prescris de medic,accept procedurile de investigaie medical;pacienta vrea s tie eventualele complicaii ale bolii sale. 12. Nevoia de realizare nevoie neafectat : activitate pozitiv are ncredere n personalul medical,dorete delibereaz n mbuntirea situaii strii i actuale ia de sntate;pacienta urgente hotrri datorit dispneei de decubit,anxietii,facies

pozitive;particip la ngrijiri 13. Nevoia de a se recrea nevoie neafectat : se recreaz activ prin grdinrit,dar nu-i dozeaz efortul pentru afeciunea preexistent.
Prujoiu Elena Simona Pagina 71

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

14. Nevoie de a nva cum s pstreze sntatea nevoie afectat : pacienta nu are cunotine privind importana respectrii tratamentului i eliminrii factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea complicaiilor cardiopatiei ischemice cronice. INTERPRETAREA DATELOR Pe baza datelor culese de la bolnav, a examenului clinic obiectiv efectuat de medic,investigaiilor paraclinice i functionale i din observaiile personale, am stabilit diagnosticul de nursing : bolnav cu cardiopatie ischemic dureroas, parial dependent n satisfacerea nevoilor fundamentale, care necesit ngrijiri de nursing privind combaterea manifestrilor de dependen pe care le prezint: dispnee,dureri anginoase,tahicardie, anxietate,somn neodihnitor,precum i necesitatea asigurrii condiiilor igienico-sanitare i de mediu fizic i uman, care s-i permit refacerea psihic i fizic. Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a dormi i a se odihni 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur 4. Nevoia de a evita pericolele 5. Nevoie de a nva cum s pstreze sntatea 3.PLANIFICAREA NGRIJIRILOR n vedere reducerii problemelor de dependen ale pacientei am elaborat Planul de intervenie care a cuprins obiectivele de ngrijire: restabilirea independenei n asigurarea nevoilor fundamentele i interveniile autonome i delegate prin care s obin obiectivele propuse. 4.APLICAREA NGRIJIRILOR n realizarea interveniilor,am inut cont de vrsta pacientei (persoana vrstnic),uor anxioas din cauza strii de boal,dar colaborant.
Prujoiu Elena Simona Pagina 72

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

n aplicarea interveniilor a fost important s-i comunic pacientei,la nivelul ei de nelegere, raiunea fiecrei intervenii i paii care vor urma n derularea interveniei pentru a-i spori cooperarea . Tratament medicamentos aplicat Nitroglicerina se administrez sublingual 1-2 tablete,n timpul crizei.La nevoie se poate repeta pn la dispariia durerii.Nu exista risc de supradozare. Tratamentul anticoagulant i trombolitic se face cu Streptokinaz ,se administreaz n primele 6 ore n perfuzie rapid 150000 UI n 45 minute. Heparina se administreaz intravenos,iniial 10000 UI apoi 5000-10000UI la fiecare 4-6 ore.Concomitent se administreaz Trombostop 4-6 tablete pe zi n funcie de timpul Quick. Se asociaz dou vasodilatatoare: amiodarona 2cp/zi cu nifedipin 1cp/zi. n primele ore i zile se administreaz sedative i tranchilizante Diazepam 2-5 mg de 1-2 ori\zi i Meprobamat 0,5-1 comprimat de 2-4 ori\zi. Se urmrete tensiunea arteriala i pulsul. Corectarea extrasistolelor se face cu Xilina de uz cardiolgic 1%,200mg administrat intramuscular sau intravenos. Educaia sanitar Urmrete instruirea bolnavului asupra modului de via n spital i acas,dup externare: - modul cum trebuie luate medicamentele - semnele supradozrii medicamentelor - respectarea regimului alimentar hipolipidic,hipoglugidic,desodat - adoptarea unui regim raional de repaus i activitate - prezentarea periodic la medicul de familie pentru monitorizarea evoluiei bolii - continuarea tratamentului curativ i profilactic
Prujoiu Elena Simona Pagina 73

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

5.EVALUAREA PACIENTULUI. EPICRIZ I RECOMANDARI Pentru evaluarea eficienei Planului de ngrijiri am urmrit: - reacia pacientei la ngrijiri att prin simptomele subiective (durere, anxietate, astenie),dar i prin semne obiective(evoluia funciilor vitale i constantelor biologice) i satisfacia pacientei. EPICRIZA La sfritul perioadei de spitalizare ,evaluarea final a fost: -pacient fr manifestri de dependen n satisfacerea nevoilor fundamentale,cu comportament fizic i psihic specific vrstei,rspuns i evoluie favorabil la Planul de ngrijiri de nursing. Data externarii:2.04.2012 Diagnostic la externare: 1.Cardiopatie ischemic cronic dureroas.Sindrom intermediar 2. Diabet zaharat tip II insulinoindependent Starea la externare:ameliorat RECOMANDRI SANITARE Se comunic pacientei Planul de recuperare: -s duca o viaa ordonat -s evite efortul fizic i stresul -s respecte regimul alimentar hipocaloric,hiposodat. -control periodic pentru monitorizarea aparatului cardiovascular -tratament conform prescripiei medicului.

Prujoiu Elena Simona

Pagina 74

ngrijirea pacientului cu cardiopatie ischemic

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CARDIOPATIE ISCHEMIC - PLAN DE NURSING CAZ II - Nume A.Prenume C. Diagnostic medical: Cardiopatie ischemic cronic dureroas.Sindrom intermediar;Diabet zaharat tip II Diagnostic de nursing : pacient parial dependent n satisfacerea a 5 nevoi fundamentale Data internrii: 20.03.2012 ;Data externrii:2.04.2012

Prujoiu Elena Simona

Pagina 75

NEVOIA 1.a respira i a avea o bun circulaie

PROBLEMA Dispnee Crize anginoase

SURSA DE DIFICULTATE Aterosceroza coronarian Ischemia miocardic Insuficiena cardiac stng

MANIFESTRI DE DEPENDEN Cianoza perioral Senzaie de sufocare Dispnee Dureri precordiale

DIAG. DE NURSING Alterarea funciei respiratorii Alterarea funciei circulatorii

OBIECTIVE S respire fr dificultate S aib un ritm respirator regulat S nu mai prezinte dispnee S nu mai prezinte manifestri de ischemie miocardic acut

2.a evita pericolele

Probabilitatea atingerii integritii fizice

Ateroscleroza coronariana Diabetul zaharat Lipsa de cunoatere a mijloacelor de reducere a factorilor de risc cardiovasculari

Risc de complicaii ale bolii ischemice coronare Durerea precordial prelungit, refractara la nitroglicerin i repaus

Diminuarea debitului cardiac Anxietate Microangiopatie coronarian i cerebral

Restabilirea debitului cardiac Reducerea procesului de ateroscleroza Reducerea factorilor de risc cardiovasculari restabilirea glicemiei normale

3.a dormi i a se odihni

Incapacitatea de a se odihni

Anxietate Ischemia miocardic

Somn insuficient, neodihnitor

Oboseal

S aib un somn odihnitor Sa nu mai

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE IA -asigur condiiile de microclimat prin controlul temperaturii salonului 21-220C, prin aerisire,umidificare aer -asigur poziia semieznd -monitorizez funciile vitale i nregistrez n FO ID -administrez oxigen pe masc,cu debit 4l/min -administrez medicaie bronhodilatatoare i vasodilatatoare la indicaia medicului -administrez medicaie antianginoas la recomandarea medicului IA - supraveghez regimul hipocaloric, hiposodat, hipoglucidic -nsoesc pacienta la examenul radiograficradiografie toracic -efectuez electrocardiograma -recoltez probe de snge pentru determinrile de laborator recomandate de medic (glicemie, lipide totale, colesterol, enzime serice, VSH leucocite) -monitorizez funciile vitale,nscriu n FO rezultatele ID -administrez medicaia antianginoas cu aciune prelungit (pentalong 3cp/zi), medicaia vasodilatatoare (amiodarona 2cp/zi), medicaia antiagregant plachetar (aspirina 0,250mg 1 cp/zi) i antidiabetice orale la recomandarea medicului IA -asigur condiii de confort pentru

PLAN DE NGRIJIRE PACIENT CU CARDIOPATIE ISCHEMIC PREZENTARE CAZUL III. 1.CULEGEREA DATELOR Date fixe Nume i prenume : A.M. Vrsta: 58 ani Stare civil:cstorit Sex: feminin Naionalitate: romn Ocupaie:casnic Religie: ortodox Date variabile Domiciliul: comuna Pesceana,jude Vlcea. Condiii de via: pacienta este cstorit,locuiete cu soul la cas.Pacienta nu fumeaz ,nu bea cafea,nu consum alcool.Efectueaz activitate fizic intens,n agricultur. Antecedente heredo-colaterale: mama i fraii cardiopatie ischemic dureroas Antecedente personale patologice: colecistit acut litiazic operat n urm cu 2 ani Antecedente personale fiziologice:menopauz instalat la 41 de ani,3 nateri Motivele internrii: durere precordial intens,nsoit de lipotimie i stare general alterat Istoricul bolii:pacient n vrst de 58 de ani,fr antecedente cardiace,n urma unui efort fizic intens (arat) i de durat, prezint dureri intense precordiale,aprute n somn,care au durat aproape o or,cu iradiere n membrul superior stng,nsoite de greuri,transpiraii abundente,lipotimie.A apelat Serviciul de Ambulan,fiind

transportat de urgen la Spitalul Judeean Vlcea cu suspiciunea infarct miocardic.Se interneaz pentru investigaii i tratament. Diagnostic la internare: -cardiopatie ischemic dureroas- suspiciune infarct miocardic Data internrii : 10.04..2012 ora 22.30 Examen clinic pe aparate: - stare general alterat -temperatura : febril;T 38,30C -tegumente i mucoase:tegumente palide,marmorate,transpiraii reci,abundente - sistem ganglionar periferic: nepalpabil -sistemul muscular:normoton,normokinetic -esut adipos:esut subcutanat bine reprezentat -aparat osteo-articular: clinic integru -aparat respirator:torace normal conformat,sonoritate i murmur pulmonar normal,fr zgomote supraadugate,ritm respirator neregulat,tahipneic,R 22 respiraii/minut -aparat cardio-vascular: zgomote cardiace asurzite,aritmice,TA 95/55 mm Hg, puls neregulat,tahicardic 112 bti/minut;artere periferice sinuoase,indurate -aparat digestiv: dentiie cu edentaii pariale ,abdomen suplu,mobil,ficat de dimensiuni normale, la rebordul costal,splina n limite normale. -aparat uro-genital:loje renale nedureroase,miciuni spontane,diurez 800 ml/zi -SNC: ROT normale,prezente bilateral;pacienta este uor dezorientat temporospaial, fr deficit senzorial,prezint anxietate i rspunde greu la ntrebri Examene paraclinice i funcionale: HLG : Hg 13,4 g/100ml;Ht 44%;Leucocite 10.2000/mm3 - N 55 %,E 2%,B 0,5%,limfocite 38%,monocite 5% VSH crescut 23/30( normal 5 mm la prima ora i 10mm la 2 ore)

Glicemie 0,8 g/l TGO 65 U/l,TGP 45 U/l (normal sub 35U/l) Examen de urin : n limite normale (densitate 1020,ph 6,8;proteine absente,glucoz absent,pigmeni biliari 1,2mg/l;epitelii,leucocite rare; hematii,cilindrii abseni;flor microbian absent). Fibrinogen crescut 450 mg% (valori normale 200-400 mg%)

EKG cu modificri de traseu electric : und Q negativ de necroz miocardic,und T mrit de ischemie miocardic 2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie : nevoie afectat datorit durerii precordiale intense,ocogene,tahicardiei i hipotensiunii arteriale;TA 95/65 mmHg,P 112 bti/min,tahipnee R 22/min 2. Nevoia de a bea i a mnca nevoie neafectat : apetent,ritm alimentar normal, orar relativ regulat al meselor;consum aproximativ 1,5l lichide/zi; fr semne de deshidratare; G 48,2 kg; 3. Nevoia de a elimina nevoie neafectat : miciuni spontane,urini normocrome; 4 miciuni/zi 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur nevoie afectat : durerile precordiale nu i-au limitat micrile;micrile sunt limitate terapeutic 5. Nevoia de a dormi i a se odihni nevoie afectat : somn insuficient,neodihnitor datorit anxietii intense i durerii intense 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca nevoie neafectat : pacienta se poate mbrca i dezbrca singur. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale nevoie afectat : febril; T 38,3oC

8. Nevoia de a fi curat,ngrijit nevoie neafectat : tegumente i mucoase integre,curate,fr leziuni de grataj sau escare; 9. Nevoia de a evita pericolele nevoie afectat : pacienta prezint risc de complicaii ale infarctului miocardic i prognostic fatal 10. Nevoia de a comunica nevoie neafectat : nu prezint deficit senzorial, comunic eficient cu familia i personalul medical; 11. Nevoia de a aciona conform propriilor valori nevoie neafectat : accept tratamentul prescris de medic,accept procedurile de investigaie medical;pacienta vrea s tie eventualele complicaii ale bolii sale. 12. Nevoia de realizare nevoie neafectat : activitate pozitiv are ncredere n personalul medical i n vindecarea sa 13. Nevoia de a se recrea nevoie neafectat : se recreaz pasiv urmrind emisiuni radio-tv 14. Nevoie de a nva cum s pstreze sntatea nevoie afectat : pacienta nu are cunotine privind bolile cardiovasculare. INTERPRETAREA DATELOR Pe baza datelor culese de la bolnav, a examenului clinic obiectiv efectuat de medic,investigaiilor paraclinice i functionale i din observaiile personale, am stabilit diagnosticul de nursing : bolnav cu cardiopatie ischemic dureroas infarct de miocard, parial dependent n satisfacerea nevoilor fundamentale, care necesit ngrijiri de nursing dependen pe care le privind combaterea manifestrilor de precordiale,tahicardie,hipotensiune necesitatea asigurrii prezint:dureri

arterial,febr, anxietate,somn neodihnitor, precum i psihic i fizic. Nevoi fundamentale afectate:

condiiilor igienico-sanitare i de mediu fizic i uman, care s-i permit refacerea

1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

2. Nevoia de a dormi i a se odihni 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur 4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale 5. Nevoia de a evita pericolele 6. Nevoie de a nva cum s pstreze sntatea 3.PLANIFICAREA NGRIJIRILOR n vedere reducerii problemelor de dependen ale pacientei am elaborat Planul de intervenie care a cuprins obiectivele de ngrijire: restabilirea independenei n asigurarea nevoilor fundamentele i interveniile autonome i delegate prin care s obin obiectivele propuse. 4.APLICAREA NGRIJIRILOR n aplicarea interveniilor a fost important s-i comunic pacientei,la nivelul ei de nelegere, raiunea fiecrei intervenii i paii care vor urma n derularea interveniei pentru a-i spori cooperarea . Tratament aplicat Combaterea durerii ocogene cu: mialgin(100mg im sau iv),ce se repet la 60 minute . Oxigenoterapie pe sond nazal cu debit de 4-6l/min Reducerea muncii inimii prin repaus absolut la pat n primele 3-5 zile zile,apoi reluarea treptat a activitii; dieta alimentar de cruare hidro-zaharat; Sedarea cu fenobarbital administrat n perfuzie pentru reducerea anxietii. Vasodilatatoare:intensain 1-2f n perfuzie pentru creterea perfuziei miocardice si revascularizarea teritoriilor nvecinate zonei de necroz. Antitrombotice i trombolitice: streptokinaz 1-2 f/zi Anticoagulante:heparin 300-400mg/zi i trombostop cu controlul timpului Quick

Antiaritmice

administrate preventiv:xilin de uz cardiac 1% 1-2f

administrate o dat intramuscular sau intravenos. Combaterea hipotensiunii arteriale cu noradrenalin 1-2f/zi n perfuzie,sub controlul tensiunii arteriale. Educaia sanitar Urmrete instruirea bolnavului asupra modului de via n spital i acas,dup externare: - modul cum trebuie luate medicamentele:la ore fixe pentru a asigura o irigare constant a miocardului i asigurarea unui ritm cardiac regulat - semnele supradozrii medicamentelor - respectarea regimului alimentar hipolipidic,hipoglugidic,desodat pentru prevenirea evoluiei procesului de ateroscleroza coronarian - adoptarea unui regim raional de repaus i activitate,cu dozarea efortului fizic n funcie de tolerana cardiac i pulmonar la efort - reluarea activitii fizice n mod treptatgradat - evitarea expunerii la temperaturi extreme,care pot declana un nou infarct,mai ales expunerea brusc la temperaturi sczute - evitarea stresului psihic - evitarea surmenajului fizic i psihic - prezentarea periodic la medicul de familie pentru monitorizarea evoluiei bolii,continuarea tratamentului curativ si profilactic - urmarea tratamentului fizioterapeutic i balnear de recuperare 5.EVALUAREA PACIENTULUI. EPICRIZ I RECOMANDARI Pentru evaluarea eficienei Planului de ngrijiri am urmrit: - reacia pacientei la ngrijiri att prin simptomele subiective (durere, anxietate),dar i prin semne obiective (evoluia funciilor vitale i constantelor biologice) i satisfacia pacientei.

EPICRIZA La sfritul perioadei de spitalizare ,evaluarea final a fost: -pacient fr manifestri de dependen n satisfacerea nevoilor fundamentale,cu comportament fizic i psihic specific vrstei,rspuns i evoluie favorabil la Planul de ngrijiri de nursing. Data externarii:30.04.2012 Diagnostic la externare: 1.Cardiopatie ischemic cronic dureroas.Infarct miocardic anterior necomplicat Starea la externare:ameliorat RECOMANDRI SANITARE Se comunic pacientei Planul de recuperare: -s duca o viaa ordonat -s evite efortul fizic i stresul -s respecte regimul alimentar hipocaloric,hiposodat. -control periodic pentru monitorizarea aparatului cardiovascular -va reveni la control de specialitate dup 3 luni -tratament conform prescripiei medicului. -tratament balnear de recuperare

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CARDIOPATIE ISCHEMIC - PLAN DE NURSING CAZ III - Nume A.Prenume M. Diagnostic medical: Cardiopatie ischemic dureroas.Infarct miocardic anterior necomplicat Diagnostic de nursing : pacient parial dependent n satisfacerea a 6 nevoi fundamentale Data internrii: 10.04.2012 ;Data externrii:30.04.2012

NEVOIA 1.a respira i a avea o bun circulaie

PROBLEMA Durere precordial intens, prelungit Hipotensiune arterial Dispnee Anxietatea

SURSA DE DIFICULTATE Ateroscleroza coronarian Tromboza coronarian Ischemia i necroza miocardic

MANIFESTRI DE DEPENDEN Senzaie de moarte iminent Dureri precordiale intense Lipotimie Transpiraii Grea Tahicardie Tahipnee Dispnee Tegumente palide,marmorate

DIAG. DE NURSING Alterarea funciei respiratorii Alterarea funciei circulatorii

OBIECTIVE S respire far dificultate S aib un ritm respirator regulat S prezinte valori normale ale tensiunii arteriale i pulsului S nu mai prezinte dureri precordiale

2.a evita pericolele

Probabilitatea atingerii integritii fizice

Ateroscleroza coronariana Trombembolism coronar Lipsa de cunoatere a mijloacelor de reducere a factorilor de risc cardiovasculari

Anxietate Durerea precordial intens Hipotensiune arterial Tulburri de ritm Dispnee Oligurie Semne neurologice de focar:pareze, Paralizii,pierderea contienei, Lipotimie.

Risc de complicaii ale infarctului miocardic Diminuarea debitului cardiac i sistemic Hipotensiune arterialcolaps vascular

Restabilirea debitului cardiac Reducerea procesului de ateroscleroza Reducerea procesului de tromboz coronar Reducerea factorilor de risc cardiovasculari

3.a dormi i a se odihni

Incapacitatea de a se odihni

Anxietate marcat Agitaie Durere precordiala intens

Somn insuficient, neodihnitor

Oboseal

S aib un somn odihnitor

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE IA -asigur condiiile de microclimat prin controlul temperaturii salonului 21-220C, prin aerisire, umidificare aer -asigur repaus absolut -monitorizez funciile vitale i nregistrez n FO ID -administrez oxigen pe masc, cu debit 4l/min -administrez medicaie antialgic,bronhodilata toare,vasodilatatoare i trombolitic la indicaia medicului IA - administrez dieta de cruare,alimentnd pacienta la pat cu regim hidro-zaharat -asist la examenul radiografic-radiografie toracic la patul pacientei -efectuez electrocardiograma -recoltez probe de snge pentru determinrile de laborator recomandate de medic (glicemie, lipide totale, colesterol, enzime serice, VSH leucocite) -monitorizez funciile vitale,nscriu n FO rezultatele ID -administrez medicaia antialgic,sedativ, anticoagulant, vasodilatatoare i antitrombotic la recomandarea medicului -administrez oxigen pe sonda endonazal cu debitul recomandat de medic IA -asigur condiii de confort pentru somn:aerisesc salonul,asigur accesul

EV

n int pa u red R Ri reg Te co TA P7 Du au int dis

Pa reg igi Ra cu EK ele de ne sta EE no Co tem pre Ex no An gli co lip leu VS P7 TA Ti Pu no

Pa n po rid do

CONCLUZII
Procesul de nursing este rezolvarea problemei de sntate pe baza unui plan ce reprezint cadrul de acordare a ngrijirilor, att pacientului, ct i familiei acestora. Procesul de nursing cuprinde: promovarea sntii,prevenirea bolii i ngrijirea persoanelor bolnave. n cazul cardiopatiei ischemice, asistenta medical desfoar toate aceste intervenii, n momente diferite i n locuri diferite (domiciliul pacientului;cabinet medical;spital). Cardiopatia ischemic este o boal a crei frecven este n cretere, afecteaz din ce n ce mai multe persoane,la vrste din ce n ce mai tinere. Atacurile acute criza de angin,infarctul miocardic - sunt o urgen medico-chirurgical,fiind evenimente care pot avea un prognostic fatal imediat. Cardiopatia ischemic este o boal ce are ca mecanism fundamental irigarea nesatisfctoare a miocardului, consecin n majoritatea cazurilor a obstruciei arterelor coronare (95%) prin ateroscleroza coronarian. Vascularizaia deficitar a miocardului duce la distrugerea fibrelor miocardice,astfel ncat inima nu-i mai ndeplinete rolul de pomp,fiind afectat ntrega circulaie din organism. Semnul cel mai important al ischemiei cardiace l reprezint durerea precordial. Formele clinice principale ale cardiopatiei ischemice sunt formele dureroase:angina pectoral,sindromul intermediar i infarctul miocardic. Tratamentul cardiopatiei ischemice depinde de forma de manifestare .n principal presupune msuri igieno-dietetice, tratament medicamentos i tratament de revascularizare miocardic.

Am studiat aceast afeciune prin trei studii de caz,fiecare pacient avnd un alt diagnostic medical i de ngrijire. Manifestrile de dependen i modalitatea de apariie a acestora pentru care s-au prezentat la consultaie medical fiecare din cei 3 pacieni au fost diferite:criza anginoas declanat de efort,crize anginoase refractare la nitroglicerin i repaus i durere precordial ocogen. Istoricul bolii a fost diferit pentru cele trei paciente,condiiile de declanare,modul de manifestare a manifestrilor de dependen fiind diferite. La toate cazurile au fost identificai prezeni factori de risc cardiovasculari:ereditate ncrcat,hipertensiune arterial,diabet zaharat,obezitate. Principalul factor declanator al crizelor dureroase precordiale, a fost efortul fizic. Nevoile fundamentale afectate pentru cele trei paciente au fost: 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a dormi i a se odihni 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur 4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale 5. Nevoia de a evita pericolele 6. Nevoie de a nva cum s pstreze sntatea Urmtoarele nevoi fundamentale afectate pentru cele trei paciente, au fost aceleai :nevoia de a respira i a avea o bun circulaie, nevoia de a evita pericolele, nevoia de a dormi i a se odihni i nevoia de a-i menine snatatea,boala avnd acelai mecanism de producere,respectiv dezechilibru ntre nevoia crescut de oxigen a inimii i aportul sczut prin obstrucia arterelor coronare datorit procesului de ateroscleroz coronarian, doar c manifestrile de dependen au avut grade diferite de intensitate,n funcie de forma clinic.

Au existat i nevoi fundamentale afectate diferit: nevoia de a-i menine temperatura n limite normale,nevoia de a se mica i a avea o bun postur,datorit leziunilor anatomopatologice i manifestrilor de dependen diferite n infarctul de miocard fa de angina pectoral sau angina instabil. n infarctul de miocard ischemia este definitiv prin obstrucia total a arterei coronare prin supraadugarea procesului de tromboz la procesul de ateroscleroz,iar n angina pectoral i sindromul intermediar, ischemia este

tranzitorie,datorat obstruciei pariale a arterelor coronare prin procesul de ateroscleroz,fr constituirea de leziuni de necroz miocardic. Obiectivele propuse i interveniile autonome i delegate desfurate de asistenta medical n ngrijirea pacientelor,au urmrit nlturarea manifestarilor de dependen n satisfacerea nevoilor fundamentale afectate i evitarea apariiei complicaiilor cu prognostic fatal. n intervale diferite fiecare din pacientele ngrijite au eliminat sursele de dificultate,astfel nct evaluarea final pentru fiecare ,a evideniat o evoluie favorabil ,fr manifestri de dependen n satisfacerea nevoilor fundamentale ale pacientelor. Scopul principal al acordarii ingrijirilor medicale pentru cele 3 paciente a fost atins la sfritul perioadei de spitalizare . independena n satisfacerea nevoilor fundamentale,asistenta medical avnd un rol important att n investigarea pacientelor,aplicarea tratamentului medical,dar educarea medical a acestora. La sfritul ngrijirilor acordate,toate cele trei paciente au contientizat c Sntatea este zestrea i dreptul nostru.Ea este uniunea complet i deplin dintre suflet,minte i corp pe care muli dintre noi l neglijeaz. i n susinerea i

BIBLIOGRAFIE
BORUNDEL C.- Manual de medicin intern pentru cadrele medii,Editura ALL,Bucureti,1996 CRMACIU R,NICULESCU C.TH.,TORSAN LELIA-Anatomia i fiziologia omului,Editura Didactic i pedagogic,Bucureti,1983 CREU S. Copilul sntos i bolnav,vol I,Editura Scrisul Romnesc, Craiova, 1978 MOGO GHE. Mic enciclopedie de boli interne,Editura Medical,Bucureti,1988 PUN RADU Tratat de medicin intern,Bolile cardiovasculare,vol.I,Editura medical,Bucureti,1986 PUN RADU Tratat de medicin intern,Bolile cardiovasculare,vol.II,Editura medical,Bucureti,1986 PUN RADU Tratat de medicin intern,Bolile cardiovasculare,vol.III,Editura medical,Bucureti,1986 PUN RADU Tratat de medicin intern,Bolile cardiovasculare,vol.IV,Editura medical,Bucureti,1986 TITIRC L-Ghid de nursing cu tehnici i ngrijiri corespunztoare nevoilor fundamentale,Ed a 2-a,Editura Viaa Medical Romneasca, Bucureti,2008 TITIRC L- Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti,1997 TITIRC L. Urgenele medico-chirurgicale,Editura medical, Bucureti,2011 TITIRC L-ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti,2003