EL ESTRS LABORAL DEL MDICO: BURNOUT Y TRABAJO EN EQUIPO.

*Rosa Gmez Esteban, Psiquiatra Adjunto de los Servicios de Salud Mental de Alcorcn, C.A.M.., ExSecretaria General de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Direccin: c/ Prado del Rey 71, 2 C, Madrid, 28223, 917119942.

RESUMEN Se ha detectado que la variable ansiedad tiene un gran impacto en la prctica del mdico, el setenta por ciento presenta una ansiedad media y el dieciocho por ciento, un nivel de ansiedad alto. Asimismo se detecta depresin, importante en un 5% Respecto al paciente, la falta de satisfaccin en la relacin y el sufrimiento de ste son las variables que causan mayor ansiedad. A nivel institucional las variables ms estresantes son el estrs laboral, la falta de apoyo social, de formacin y de tiempo. La variable ms ansigena referente a la enfermedad es el error en el tratamiento o en el diagnstico. La satisfaccin laboral se correlaciona directamente con la organizacin, el buen funcionamiento del Centro, el trabajo en equipo y las relaciones interpersonales con los compaeros y jefes. Se constata que el trabajo en equipo es un factor de contencin de la ansiedad de los mdicos. PALABRAS CLAVE: Relacin mdico paciente. Grupo Operativo. Ansiedad y Estrs en los profesionales de la medicina. Burn out. Atencin Primaria. Calidad asistencial. Salud Mental. Interconsulta. Trabajo en equipo. SUMMARY It has been noticed that the variable of anxiety has a relevant impact on the work of the physicians, showing the seventy percent a medium level of anxiety, and the eighteen percent a high level of anxiety. In the same way we detect an important depression in a 5%. The lack of satisfaction in the relationship and the state of suffering of the patient are the variables that create the most anxiety. In terms of the medical organization, the lack of public support, education and time are the most stressing aspects. In terms of dealing with illness, the physicians fears are giving a wrong diagnosis and treatment. The work satisfaction is directly related to the medical organization they belong to, and of how this institution functions, as weil as the relationship they has with their boss and peers when doing team work. Team work can make physicians keep their anxiety internally. KEY WORDS. Doctor patients Relationship. Operative Group. Doctors anxiety. Doctors stress. Burn out. Primary Health Care. Quality improvement. Mental Health. Consultation - liaison. Team - Work.

1.- INTRODUCCION En 1978, en Alma Ata, se plantea un nuevo modelo de organizacin de los Servicios de Salud que ser adoptado en muchos pases, el primer nivel se denomina Atencin Primaria de Salud. En ese mismo ao en Espaa se regula la especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria. A partir de los aos 80 en nuestro pas, se producen importantes cambios polticos, en 1982 gana el Partido Socialista en Espaa, que van a posibilitar otros, y en esa dcada se desarrollan profundas transformaciones, tanto en el marco jurdico como en las estructuras sanitarias espaolas. En el 84 se regulan las estructuras bsicas de salud y se crean los Centros de Salud. El nuevo modelo se plantea integrar lo asistencial y preventivo, fomentar el trabajo en equipo y apoyarse en una territorializacin que apuesta por lo comunitario. En 1986, la Ley General de Sanidad enmarcar los cambios en la reforma sanitaria. Despus de casi 20 aos se han conseguido muchos logros, pero, en el momento actual, con el desarrollo del modelo de Atencin Primaria ha aparecido un problema similar al de otros pases europeos, la sobrecarga asistencial (Aparicio Basauri1, 2002). La demanda de la poblacin sube anualmente, la exigencia de los pacientes tambin y los recursos asistenciales no se incrementan. Esta sobrecarga asistencial es un obstculo para una asistencia de calidad, que prime las actividades centradas en el paciente y que, a su vez, se preocupe por sus profesionales. El estrs laboral es la principal variable generadora de ansiedad en la prctica clnica segn el trabajo de investigacin que he realizado con todos los mdicos de Atencin primaria del rea 10 de la C.A.M.. Constatamos que la variable ansiedad tiene un gran impacto en la prctica del mdico, el setenta por ciento presentaba una ansiedad media y el dieciocho por ciento, un nivel de ansiedad alto. Asimismo se detectaba depresin importante en un 5%. Este estrs es mayor al sumarse otras variables que tambin producen alto nivel de ansiedad al mdico: la insatisfaccin en la relacin mdicopaciente, el sufrimiento del paciente, la falta de apoyo social, la carencia de formacin acerca de la relacin mdico-paciente y la escasez de tiempo. Referente a la enfermedad, el error en el tratamiento o en el diagnstico, ocupaba un nivel medio de ansiedad, similar al paciente difcil. En las respuestas al estrs, al principio se da una respuesta de alarma, despus, una activacin sostenida y, si no cesa el estrs, se da la fase de agotamiento, con el riesgo de desarrollar una enfermedad psiquitrica si la evolucin es desfavorable y no existen los apoyos adecuados 2. Mientras que el estrs laboral en poblacin general se da en un 5 a 10%; en los mdicos,

como muestran nuestros resultados, el 18% de los mdicos padecen un nivel de ansiedad alto, siendo el estrs laboral el principal responsable. Dos formas de expresin de estrs laboral crnico, son el Sndrome de Burnout y el Mobbing o Acoso Institucional. El primero se genera ms por la dinmica institucional: organizacin del trabajo, liderazgo dictatorial, aumento constante de la presin asistencial y de la responsabilidad, a la que se une la falta de autonoma y decisin del mdico 3,4,5. Sin embargo, el Sndrome de Acoso Institucional o Mobbing es una forma de estrs laboral que tiene su origen en las relaciones interpersonales dentro de la institucin. Se refiere al maltrato verbal y moral que recibe un trabajador por parte del jefe, de los compaeros o de ambos. Este sndrome es frecuente en los mdicos y profesionales sanitarios, hasta un 38% segn datos publicados en el British Medical Journal6. La cnica del Mobbing es muy parecida a la del Burnout, aunque con mayores dudas sobre la autoidentidad. El cuadro clnico puede tener una forma depresiva o la de estrs-ansiedad. Cuando ambos sndromes se dan en el mismo profesional, los riesgos sobre su salud son mayores. Adems de esta violencia sutil, difcilmente demostrable que es el mobbing, otros fenmenos nuevos que han surgido en la relacin mdico paciente son los actos de violencia por parte de pacientes o familiares, a veces slo verbales, y en ocasiones, tambin fsicas. Esta violencia ha sido motivo de varias denuncias en Editoriales Mdicas (Madrid Mdico, n 70, Sept., 2003; Noticias Mdicas, n 3835, Jul. 2003), y, en algunos casos, ha producido la muerte de algn profesional, por temas como la disparidad de criterios en relacin a la baja laboral. El Burnout ha sido motivo de reflexin en peridicos nacionales en varias ocasiones durante este ao, se ha reseado la sobrecarga asistencial y sus efectos sobre los mdicos: depresin, alcoholismo, drogadicciones, y una mayor tasa de suicidios (El Pas, 26 de febrero, 20 de Abril, 2003). La sobrecarga asistencial de los mdicos espaoles llega a un 40% o un 50% ms que en otros pases y, sin embargo los honorarios, parece que, son una tercera parte de los de Europa. Erradicar la violencia y el maltrato institucional es fundamental para que no se generen problemticas mayores, si la situacin se cronifica. As, para Mansilla7, 2003, la hiptesis de la cadena de estrs laboral atraviesa tres estados: El primero es el Sndrome del Mobbing, el S. Burnout o el Estrs Laboral. El segundo estado, la Fatiga Laboral, de la que puede recuperarse con descanso o cambio de trabajo. Y, por ltimo, el S. de Fatiga Crnica que 4

no se recupera ni con el tiempo, ni con cambio de trabajo, y se caracteriza por una fatiga intensa al realizar mnimos esfuerzos. Gonzlez de Rivera8, 2001, plantea que las autoridades sanitarias deberan tomarse el mismo inters para erradicar estos problemas de estrs que otros problemas de salud pblica, ya que aunque de menor gravedad tienen mucha mayor prevalencia Es preciso tomar conciencia de esta situacin porque la mayor parte de los profesionales lo sufren en silencio, con las consiguientes repercusiones familiares y laborales, si la situacin se cronifica. Cuando se produce la enfermedad tambin se silencia, sobre todo, si es psquica, porque la enfermedad mental del mdico ha sido un tema tab.. Frente a este ocultamiento, la Asociacin Mdica Americana, en 1973, elabor un proyecto de ley en el que se sealaba la obligacin moral de los mdicos de comunicar los casos de compaeros con trastornos mentales, siempre y cuando afectara a su prctica profesional y ste no quisiera ponerse en tratamiento9. Sin embargo, en Espaa sigue siendo una problemtica que no se sabe cmo abordar. Probablemente, uno de los emergentes dramticos de este conflicto ha sido la muerte de tres pacientes en un hospital de Madrid, a principios de este ao. Este caso extremo ha permitido denunciar en los peridicos nacionales lo que denominan El estrs de las batas blancas por la insostenible situacin de la atencin ambulatoria, como dicen los dos titulares del Pas (26. febrero, 2003; 20 Abril, 2003). Esta actitud de ocultamiento personal y social, la constatan Helm et al10, 2000, cuando confirman una elevada tasa de suicidio en los mdicos (el 4.3% de las muertes se debieron a suicidio) y una tasa baja de intentos de suicidio (1.6%) lo que apoya la hiptesis de que los mdicos no piden ayuda, como hace la poblacin general. En sta los intentos de suicidio son muy altos en relacin a las tasas de suicidio. En los grupos operativos y Balint que hemos realizado en los Centros de Salud, numerosos emergentes hacen referencia al mismo: "En la atencin primaria no se te reconoce y eso te quema", " Algunos estamos tirando la toalla, "Queramos arreglar el mundo y luego te quemas", "Puedes resolver cosas, pero la pregunta es, A costa de qu?, y Hasta cundo puedes hacerlo?", Hago lo que me interesa, para no quemarme tanto, que no lo pueda hacer, Tienes la sensacin de que no das ms de s, de que nunca lo haces bien, Trabajamos ms horas y hacemos ms actividades, pero uno no siente que se le reconoce. El Sndrome de Burnout o Sndrome del quemado, como se ha denominado en nuestro pas11,12. se trata de un sndrome clnico descrito por 5

Freudenberger13, 1974, en el que se hace referencia a aquellos profesionales sanitarios que, con el paso del tiempo, se vuelven menos sensibles, comprensivos e incluso agresivos con los pacientes, con un trato distanciado, cnico y con tendencia a culparles de los problemas que padecen. Este cuadro tambin se denomina Sndrome de Agotamiento Emocional, con sentimientos de incapacidad, desesperanza, alienacin, despersonalizacin y baja realizacin personal descrito por Maslach14, 1981. Este autor propone que el sndrome se inicia con el cansancio emocional fruto de un desequilibrio entre las demandas organizacionales y los recursos personales. Contina con la despersonalizacin que se ofrece como nica salida a la situacin creada. Los profesionales ms afectados por el Burnout son aquellos que han estado ms implicados en su trabajo y han intentado encontrar soluciones eficaces para la colectividad. En el grupo pudimos observar este mayor compromiso previo con su quehacer: Ibas a arreglar las cosas, tenamos un espritu de cambio.... Este malestar es mayor, si adems ha habido una idealizacin previa: Queramos arreglar el mundo y luego te quemas. lvarez Gallego15 et al, 1991, nos recuerdan que para Freudenberg, el Burnout es consecuencia de la cada de un ideal que se expresa con elementos de la dinmica del duelo. En nuestros grupos constatamos que si el profesional no encuentra resultados en su trabajo y pierde el sentido de su quehacer se instala en la frustracin, la queja y la impotencia. Estas vivencias y sentimientos, si no son elaborados, desencadenan sntomas como la tristeza, apata, desinters, irritabilidad, disminucin de la autoestima y repliegue en uno mismo. Por ello compartimos la idea de Leal, 1993a, cuando considera que el Burnout hace referencia a una sintomatologa depresiva que surge ante lo que siente como fracaso de sus intervenciones, prdida de autoestima por la vivencia de que su trabajo y esfuerzo no son tiles. En Espaa, Mingote Adn, 1997, considera que es un grave y creciente problema que afecta a ms del 10% de los mdicos. Generado por la confrontacin con el sufrimiento humano, la enfermedad, la invalidez, la muerte, la alta responsabilidad de las decisiones a tomar, el trato a pacientes difciles y el manejo de la informacin. Este porcentaje es mayor en los mdicos que trabajan con pacientes de alta mortalidad, en ellos es tambin ms alto el nivel subjetivo de estrs y el consumo excesivo de caf, tabaco y alcohol. De la Torre Prados16 et al , 1998, Blasco y Huet17, 1998, tambin lo han descrito en mdicos intensivistas que atienden a pacientes graves, con 6

mal pronstico, por las vivencias frente a la muerte, la urgencia y la falta de reconocimiento social. Asimismo por las condiciones laborales: escasez de tiempo, falta de trabajo en equipo, carencias en la formacin y nombramiento de responsables por criterios polticos y no acadmicos. Otros estudios lo relacionan adems de con los pacientes terminales, con los poco colaboradores y los no respondedores al tratamiento (Mac Cue, 1982) y por el trato con pacientes difciles (Linn et al,1985b). Grvas18 et al, 1989a, plantean que en su etiologa hay factores predisponentes y desencadenantes. Entre los primeros, una formacin slo dirigida a curar y no a cuidar, y la falta de objetivos y prioridades en la institucin. Entre los segundos, la falta de agradecimiento del paciente, que convierte los deseos de stos en exigencias. Este sndrome es ms frecuente en los mdicos de Atencin Primaria y Salud Mental, probablemente porque la sobrecarga asistencial y la implicacin emocional en la relacin con el paciente son mayores. En las primeras publicaciones acerca del tema se destacaba ms la importancia de la personalidad previa (rasgos de perfeccionismo, idealismo y excesiva implicacin en el trabajo), que la influencia de las condiciones objetivas laborales. Personalmente, en base a nuestros resultados, sin descartar los factores personales, estoy de acuerdo con los autores que priorizan los factores institucionales19: En nuestro trabajo de investigacin las variables ms relevantes, como hemos sealado, son: estrs laboral, dificultades en la relacin mdicopaciente, sufrimiento del paciente, carencias en la formacin psicolgica, y falta de apoyo social y tiempo en la consulta. Los pacientes difciles y los errores en el diagnstico y tratamiento ocupan un nivel medio de ansiedad. Las fuertes demandas, tanto de la institucin como de la enfermedad y del paciente pueden hacer entrar en crisis al profesional, ya sea porque estas demandas sean excesivas o porque el profesional est atravesando un momento de mayor vulnerabilidad, debido a problemticas personales o familiares. 2.- EFECTOS DEL ESTRS LABORAL SOBRE LA SALUD DEL MDICO: SNDROME DE BURNOUT En 1930 la Organizacin Interterritorial de Trabajo concluye que los mdicos constituyen uno de los grupos profesionales en los que el estrs y el agotamiento se presenta con mayor frecuencia, produciendo efectos psquicos: ansiedad, depresin, enfermedades psicosomticas y trastornos neurticos, motivados por la gravedad de los pacientes ( De Lorenzo20, 7

1997a, siguiendo a Polo Fiayo, 1930). A partir de los aos 50, los profesionales sanitarios muestran su inters en la interrelacin existente entre el trabajo y su salud. La O.M.S., 1981, auspicia un grupo de trabajo sobre los riesgos profesionales en el mbito hospitalario observndose que la sobrecarga asistencial, las urgencias, los turnos rotatorios y la situacin crtica de los pacientes genera intensa ansiedad y stress. El trabajo del mdico implica fuertes tensiones emocionales y mucha responsabilidad, ya que el apoyo de otras vidas resulta una tarea muy dura y con riesgos psquicos para el que la realiza (Alonso Fernndez, 1988). Se constatan trastornos asociados a estrs ocupacional crnico y una tasa de prevalencia psiquitrica, depresin y drogadiccin, ms alta que en poblacin general (Kaplan y Sadock21, 1975, Slaby, 1978, Alonso Fernndez, 1988, ABrook22 et al, 1967; Hugues23 et al, 1992). Asimismo, depresin importante en un 4% ( Linn, et al, 1985b). Se han hallado niveles de ansiedad entre moderada y grave en un 10 a 20% (Alonso Fernndez24, 1988, Linn25, et al, 1985b, Molina Siguero26 et al, 2003: 13%; Mingote Adn27, 1998, 15%; Vega y Prez Urdniz28, 1998: 15 a 20%). El 30%, en los trabajos de De las Cuevas29 y Gonzlez de Rivera, 1997 en Atencin Primaria. Mingote Adn, 1998, seala que los mdicos van diez veces ms al psiquiatra para tratamiento de la depresin que la poblacin general. Se ha constatado mayores porcentajes de enfermedades cardiovasculares y accidentes. Los porcentajes de infartos, suicidios y muerte son ms elevados. El doble de suicidios que en poblacin general para Charlton J. et al, 1993, y dos o tres veces ms para Mc Cue30 ,1982. La explicacin que se da a este hecho es la conjuncin entre factores estresantes y personalidad del profesional. La tasa de suicidio es ms alta entre los mdicos que tienen la especialidad de psiquiatra (Blachlly31, 1968, y Franklin32 , 1977). Los mdicos en ejercicio presentan tasas ms altas de cirrosis hepticas que la poblacin general. Esta es una de las causas ms frecuentes de incapacidad del mdico para el ejercicio profesional. Un 12% de consumo excesivo o abuso de alcohol (Ferrer33, 1995). Tambin la tendencia al consumo de analgsicos, estimulantes, tranquilizantes e inductores del sueo, es ms alta en los mdicos que en otras profesiones de edad y sexo similar (Alonso Fernndez, 1988, Hugues, 1992). Asimismo, el Sndrome de Burnout se asocia a mayor consumo de cigarrillos (ms de 20 al da).

Reig Ferrer y Caruana Ba34, 1990b, plantean que la insatisfaccin laboral es la que acta sobre el estado de salud de los mdicos. Algunos de los factores que influyen en la satisfaccin laboral, para estos autores, son: nmero de horas de trabajo, guardias, falta de ocio, escasez de tiempo en la consulta, dificultad de los diagnsticos, relacin con pacientes disfuncionales, ansiedad sobre el futuro, relaciones con los compaeros, urgencias inesperadas y excesivo trabajo administrativo. Estos autores concluyen con la interesante idea de que buena parte de la insatisfaccin se produce cuando el mdico tiene expectativas irreales en relacin con su trabajo y cuando se compromete excesivamente a nivel emocional. En nuestro trabajo35 y, el de otros autores, la mitad de los mdicos presentan insatisfaccin laboral36,.37,38,39,40. Este porcentaje es similar a la insatisfaccin de los pacientes encontrada por Korsch41 et al, 1968. La satisfaccin de los pacientes est en funcin de que el mdico tenga en cuenta las expectativas, preocupaciones y ansiedades acerca de su enfermedad. La mayor insatisfaccin se produce cuando no se tiene en cuenta estas expectativas, hecho importante, ya que el 65% de los pacientes no las verbalizan, circunstancia que est en funcin del nivel cultural. En nuestros resultados42, casi la totalidad de los mdicos considera que la relacin mdico - paciente influye en su salud, la mayora sobre la salud psquica y la mitad respecto a la fsica. Para la mitad de los mdicos su trabajo es una fuente generadora de estrs y ansiedad, para un 18% el nivel de ansiedad es alto, y un 20% padece insomnio. Por otro lado, tambin un 20% acepta padecer problemas de salud fsica. La prctica clnica les afecta anmicamente al 27.6%, y a casi un 5% les deprime bastante o mucho, proporcin que consideramos debe tenerse en cuenta por los responsables sanitarios. La investigacin de Linn et al, 1985b, coincide bsicamente con nuestros resultados, encuentra puntuaciones compatibles con depresin importante en el 4% de los mdicos, ansiedad entre moderada y grave en el 13% y algunos problemas de salud en el 27%. En cuanto al consumo de alcohol y psicofrmacos, un 3,4% siente la necesidad de beber ante la tensin generada por su trabajo. Sumando el s y a veces, la tercera parte consume analgsicos, uno de cada 10 consume hipnticos y, en el mismo porcentaje, ansiolticos. 3- EL EQUIPO Y LA SALUD DEL MDICO En los equipos de los Centros de Salud, como en todo grupo humano, se genera una dinmica grupal que influye de manera importante en el 9

comportamiento de cada uno de los sujetos. Estas dinmicas ms o menos complejas se dan en todos los equipos, aunque esta complejidad aumenta cuando los equipos son multidisciplinares, como es el caso de la Atencin Primaria. Los conflictos institucionales se manifiestan por enfrentamientos, rivalidades, relaciones de poder entre los diversos colectivos y relaciones personales conflictivas entre los diferentes profesionales. Estos conflictos, a su vez, podemos considerar son tambin emergentes de la resistencia al cambio institucional. Expresiones de esta problemtica son los emergentes inicial, central y final de una de las sesiones grupales: E.I.: " Envidia y rivalidad hay, pero entre los mdicos no. Yo, estoy cabreada con enfermera y administrativos". E.C.: " Siempre que hay reunin de equipo, hay folln". E.F.: " Aqu todo el mundo tiene claro lo que tiene que hacer; si no es funcin de nadie, para el mdico". En nuestros grupos, los mdicos relatan el sufrimiento y las vivencias de ansiedad y depresin motivadas por los conflictos que se producen en la dinmica institucional. El estrs laboral genera ansiedad y aumenta la conflictividad con los pacientes, familiares y compaeros. Si la dinmica grupal se hace patolgica, se generan afectos y sentimientos que no pueden ser elaborados y se produce la estereotipia de los profesionales y de la institucin. Esta dinmica institucional puede enfermar a los profesionales y afectar el proceso teraputico de los pacientes. En nuestros resultados, slo la mitad de los mdicos trabajaba en equipo. La ansiedad en los mdicos que trabajan en equipo era menor, datos similares a los obtenidos en la relacin con los familiares. Esta ansiedad era de un 25 %, si trabajaban en equipo, a un el 75%, si no lo hacan. De estos resultados podemos deducir que aunque las relaciones de equipo pueden ser una fuente de malestar para el mdico, el equipo se puede considerar un factor protector frente a las tensiones derivadas de la prctica clnica. Se constat que la satisfaccin laboral se correlaciona directamente con la organizacin, el buen funcionamiento del Centro, el trabajo en equipo y las relaciones interpersonales con los compaeros y jefes. As a mayor satisfaccin menor conflictividad y, menor ansiedad y estrs. Los mdicos que se reconocan satisfechos atendan a una media de 36.5 pacientes, dedicando a cada uno 7.7 minutos, frente a los 44.4 pacientes de media que atendan los "no satisfechos", con una media de 5.3 minutos por paciente. Estos resultados contrastan con el tiempo de consulta de los mdicos 10

europeos, que tienen 20 25 minutos por paciente, y cobran hasta tres veces ms que los mdicos espaoles (datos facilitados por la Presidenta del colegio de Mdicos en la Revista de la Organizacin Mdica Colegial, O.M.C. julio, 2002). En esta entrevista sealaba un tiempo medio de consulta mdica de dos a tres minutos en Espaa. Para no sucumbir a la dinmica institucional es fundamental el trabajo en equipo o, cuando no sea posible, al menos con algn compaero con el que compartir esta problemtica. En el grupo explicitaban esta necesidad: Para no quemarse, hay que buscarse ms actividades en equipo y no resquebrajarnos ante las demandas institucionales. En esta lnea Leal, 1993a, plantea que: "Sobrevivir en una situacin de equipo de fuerte contradiccin entre lo que uno cree que debe hacer y lo que recibe como obligatorio de ser hecho, presupone encontrar aliados que compartan los mismos valores ticos y sirvan de apoyo para poder seguir afrontando las incoherencias de la intervencin". El trabajo en equipo requiere tres dimensiones, como dice Leal Rubio , 1993b: cuidar, cuidarse y ser cuidado. A pesar de las contradicciones y dificultades, es una estrategia que permite al mdico participar en las decisiones y en el desarrollo de un proyecto en comn con otros. El trabajo en equipo permite pensar, hablar, reflexionar, intercambiar y elaborar estrategias que permitan una mejor atencin al paciente: Asimismo evita la fragmentacin del enfermo, que se realiza cuando se trabaja en la institucin de manera aislada y con escasa comunicacin, a pesar de que haya un enfoque biopsicosocial de los procesos de salud enfermedad en los profesionales.
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Como plantea Scotti44, 1991, disminuye los riesgos que conlleva la superespecializacin de la medicina, la fragmentacin del organismo, al dar las condiciones para que algunos profesionales tengan en cuenta la totalidad del organismo y el ser persona del paciente. Ya que, cuando no se trabaja en equipo, es ms difcil pensar en la elaboracin de los aspectos emocionales que depara el contacto con el enfermo. 4.- ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL TRABAJO DE EQUIPO EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS. Balint, 1961, hace referencia a los beneficios que el trabajo en equipo procura a la prctica asistencial. Seala que los fenmenos de "Dilucin de responsabilidades" y "La complicidad en el anonimato", se dan en menor intensidad cuando se trabaja con esta modalidad. El equipo posibilita realizar 11

indicaciones ms adecuadas al tener en cuenta aspectos ms amplios de la realidad y de la relacin teraputica, disminuyendo la peticin de pruebas y anlisis ante el sufrimiento del paciente, as como derivaciones innecesarias a otros especialistas. Asimismo, facilita una atencin integral al paciente, tanto de los aspectos biolgicos como psicosociales, diferencia que es reconocida por los mdicos en el grupo: "Antes era un mdico al que le iban a pedir medicinas, era impensable tener un mdico donde sentarse y, menos an, donde poder hablar". En el grupo surgieron interrogantes acerca de las tareas especficas de cada profesional, dificultades que fueron manifestadas a travs de la queja: "Aqu todo el mundo tiene claro lo que tiene que hacer, menos nosotros". Los obstculos y malentendidos en la comunicacin se agravaban por la carencia en la delimitacin de funciones y por aspectos de la tarea que no queran ser asumidos por nadie. Surgieron frecuentes protestas por las tareas administrativas que les ocupaba mucho tiempo del trabajo diario, algunos decan que hasta el cuarenta por ciento de su tiempo. Esta situacin creaba intenso malestar y era motivo de friccin con los otros compaeros: "Me tienen mosqueado los administrativos". Para que no se generen ansiedades confusionales y persecutorias que dificultan en gran medida la tarea asistencial, es preciso que los responsables sanitarios hayan definido las funciones de cada profesional. Si los roles estn bien estructurados, y hay una delimitacin de funciones y responsabilidades podrn cumplirse los objetivos. Cuando estas cuestiones no se abordan es habitual que algunos profesionales slo puedan reivindicar lo que no es su funcin, lo que con frecuencia aumenta la rigidez y la estereotipia de los profesionales. y, por tanto, de la institucin. Una figura central para la dinmica del equipo, como ya sealara Lewin45, 1980, es el rol del coordinador. ste ha de tener una formacin pertinente y un prestigio personal y profesional para acometer los diferentes cambios que se van dando a lo largo del proceso. Si no es de este modo, no puede potenciar que el grupo encuentre los liderazgos rotatorios necesarios para la consecucin de los objetivos, en funcin de los diversos momentos y tareas del proceso. Cuando puede ejercer dicho rol puede ayudar a los otros miembros del equipo a atravesar las diversas etapas, desde la dependencia del lder, al inicio, con sentimientos ambivalentes con respecto al grupo, a la superacin de las divergencias acerca del proyecto y de las metas a alcanzar. De este modo, podr ayudar a clarificar las tareas y responsabilidades de cada miembro en el equipo.

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Si el trabajo en equipo es un objetivo institucional prioritario, el coordinador podr responsabilizarse de que las reuniones de equipo tengan la periodicidad necesaria, para transmitir la informacin y trabajar los objetivos pertinentes para cada momento del proceso. Una de sus funciones ms importantes es potenciar la comunicacin para que todos los miembros del equipo puedan hablar y ser escuchados. Asimismo, facilitar las diferencias en el anlisis y solucin de los problemas y los acuerdos en la toma de decisiones para que stas tengan el apoyo de todos los miembros del equipo. Estas decisiones acordadas han de anotarse para su seguimiento posterior. De este modo, podrn realizarse evaluaciones anuales del trabajo de equipo, en funcin de los objetivos propuestos por la institucin, y los asumidos por el equipo. Cuando se renen las condiciones institucionales, el coordinador puede ejercer su funcin y el equipo compartir unos objetivos y definir unas prioridades. En este caso, el equipo funciona como un Grupo de Trabajo, en palabras de Bion46, 1972, y no, como un Grupo de Supuesto Bsico, en el que predominan los factores emocionales y no los racionales, y, por lo tanto, no se puede abordar la tarea. Cuando se funciona como Grupo de Trabajo, poco a poco, se puede incluir lo afectivo, adems de lo profesional, y las relaciones interpersonales son de mayor apoyo y confianza. Este cambio en la dinmica grupal permite enfrentar los conflictos de una manera constructiva y enfocarlos hacia su resolucin. Para funcionar como grupo de trabajo es importante implementar mtodos que faciliten la participacin. El coordinador ha de tener una escucha activa y hacer preguntas y sealamientos para obtener informacin y confirmar acuerdos. Si los conflictos se abordan adecuadamente se incrementa la confianza y se genera mayor interrelacin e intercambio de ideas. Este proceso disminuye las conductas de evitacin, incrementa la motivacin, la productividad de los profesionales y, por tanto, es la mejor prevencin del Burnout. Para que las reuniones sean eficaces han de ser necesarias, estar preparadas, y concluir con actuaciones que permitan la puesta en prctica de los acuerdos y el seguimiento de las decisiones tomadas. Para conocer si son necesarias hay que tener en cuenta tanto las necesidades tcnicas, como las de interrelacin. Sealar los motivos, los objetivos, el tiempo preciso y los asistentes a cada reunin, en funcin de los objetivos propuestos. Si la dinmica es adecuada, los miembros se implican en las decisiones y definen los responsables de cada actuacin. Este proceso de toma de decisiones que permite la reflexin sobre: quien, qu, cmo y cundo se decide, es muy importante para el buen desarrollo de la tarea asistencial. Siempre teniendo 13

en cuenta que el anlisis de problemas y la toma de decisiones es un proceso que parte de una realidad que se quiere transformar y regresa a una realidad que se modifica. Esta dinmica grupal permite al equipo realizar una planificacin a medio y largo plazo. En sta hay que tener en cuenta: el qu (los objetivos), el cmo (el mtodo) y, el cundo (las prioridades). Para alcanzar los objetivos, tres aspectos son importantes: la informacin, la comunicacin y, el seguimiento, que permite una valoracin de los resultados. El aprendizaje del trabajo en equipo en Atencin Primaria ha sido uno de los objetivos prioritarios en las diversas conferencias mundiales sobre formacin continuada. La concepcin integral de los problemas de salud y de las intervenciones teraputicas exige un funcionamiento en equipo interdisciplinario capaz de abordar la mayor complejidad. Este funcionamiento en equipo exige una tarea y un proyecto comn, tareas y proyectos que irn consolidndose en la medida en que se pueda abordar y elaborar los diversos momentos de cambio y resistencia al mismo que se generan a lo largo del proceso. La cuestin del equipo es central para la sanidad pblica por lo que supone de cambio en la atencin a los pacientes. Pero precisa, como sealamos, de responsables de los Servicios con prestigio personal y buena formacin que, por un lado, sepan realizar su funcin y, por otro, sean reconocidos institucionalmente. Esta problemtica es central, ya que el trabajo en equipo repercute en la calidad de atencin a los pacientes y, en la contencin de los profesionales, lo que previene de los riesgos psicopatolgicos que supone el trabajo del mdico. Este es un deseo que se expresaba con frecuencia en los grupos: "Hay que buscar ms actividades en equipo y no resquebrajarse ante las demandas institucionales", "El planteamiento que menos te quema es hacer lo que nos interesa como equipo". Si, como hemos constatado, el trabajo en equipo es un factor de contencin y de prevencin del Burnout, las administraciones sanitarias deberan velar por el buen funcionamiento del trabajo de los equipos. Asimismo, tomar las decisiones pertinentes cuando stos tengan una dinmica disfuncional, ya que ello supone un riesgo para la salud de los profesionales y de los pacientes, adems de generar un mayor coste econmico. Es preciso organizar programas de prevencin y tratamiento del Burnout y del Acoso Institucional con los profesionales afectados, los Grupos 14

Balint y los Grupos Operativos han demostrado ser de gran utilidad. Pero, lo ms importante es incidir sobre las variables institucionales que generan ansiedad al mdico. Entre ellas, la insatisfaccin que los pacientes y familiares tienen hacia el sistema sanitario. La intervencin sobre estas variables posibilita que la relacin mdico-paciente ocupe su lugar, que es nuclear en la asistencia sanitaria, en la atencin del enfermo, en la satisfaccin del profesional y, por tanto, en la prevencin de la salud fsica y psquica de los mdicos y de los profesionales sanitarios. 5.- CONCLUSIONES 1.- El estrs laboral es la variable principal en la ansiedad del mdico. Los niveles de estrs y satisfaccin laboral se asocian con la salud mental y fsica de los mdicos y de los profesionales sanitarios. Si el estrs se cronifica puede generar el Sndrome de Burnout en los profesionales sanitarios, que afecta a un porcentaje entre el 10 y el 20% de los mdicos. Se manifiesta con sintomatologa depresivo-ansiosa y, si se agrava puede conducir a problemas somticos o psquicos graves, y abuso de frmacos o alcohol. 2.- Para prevenir el Burnout en los profesionales sanitarios es fundamental incidir sobre las principales variables que generan ansiedad. Sobre todo, las institucionales: el estrs laboral, la insatisfaccin en la relacin mdico-paciente, la falta de formacin psicolgica, la carencia de apoyo social y la escasez de tiempo. La disminucin de estas ansiedades le posibilitar al mdico abordar mejor las que se refieren a dificultades especficas de la enfermedad y de sus pacientes. 3.- Es fundamental lograr la distancia adecuada frente a aquellas demandas tanto institucionales como de los pacientes, que aumentan el estrs y la ansiedad. Conseguir que la implicacin emocional sea pertinente con la tarea, disminuyendo la autoexigencia, la hiperresponsabilidad y las expectativas, que tienen ms relacin con un proyecto ideal y no real. De este modo, se podrn adecuar los recursos personales e institucionales a las necesidades de los pacientes. 4.- Es imprescindible facilitar una formacin ms pertinente para el mdico de Atencin Primaria en la que se incluyan los factores psicolgicos y sociales que influyen en el proceso de salud-enfermedad. La coordinacin entre el nivel de Atencin Primaria y Salud Mental con reuniones peridicas, para que el mdico aprenda a tener en cuenta adems de la patologa orgnica, la problemtica psicolgica y social, as como su interrelacin, ha de ser un objetivo prioritario.

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5.- Es preciso potenciar el trabajo en equipo para abordar las diferentes problemticas de los Servicios y para que los profesionales puedan tomar las decisiones para una mejor atencin a los pacientes. Grupo de trabajo cuyo coordinador sea responsable de este funcionamiento en equipo, y, que a su vez, sea reconocido por la institucin sanitaria. 6.- Implementar tcnicas grupales para que los profesionales puedan hablar de sus relaciones tanto laborales como con los pacientes, y aprender tcnicas que disminuyan la ansiedad y los efectos del estrs laboral. Las Tcnicas Cognitivo-Conductuales, los Grupos Balint y Operativos se han demostrado de gran utilidad en la prevencin y tratamiento del Burnout. 7.- En resumen, es preciso la urgente intervencin de los responsables polticos y sanitarios sobre aquellas variables institucionales que generan ansiedad al mdico y ejecutar las medidas pertinentes para dignificar la relacin mdico-paciente. Dar prioridad a mejorar la gestin de la organizacin en los Centros, a travs de la participacin de los profesionales, el trabajo en equipo y un tiempo adecuado de atencin a los pacientes. Estos objetivos son prioritarios si se quiere preservar la salud del mdico y de los profesionales sanitarios y, de este modo, mejorar la calidad asistencial.

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APARICIO BASAURI, V., El escenario de la salud mental. De la Atencin Primaria a la sobrecarga asistencial, Rev. Norte de Salud Mental, 2002, 14: 35-41.
1

MONTESDEOCA HERNNDEZ, ET AL, El medio laboral y la salud mental (II): estrs, burnout y drogodependencias. Una propuesta preventiva, Psiquis, 1997, 18: 105-114.
2 3

GONZLEZ DE RIVERA, J.L., El acoso laboral, Ades Ediciones, Madrid, 2003.

FLOREZ LOZANO, J.A., Manual de prevencin y autoayuda del burnout del mdico, Universidad de Oviedo, Departamento de Medicina, Almirall Prodesfarma, 2002.
4 5

V.V.A.A., Quemados por el trabajo, Rev. OMC, 2002, n 86. Editorial Rev. British Medical Journal, 1999, 318:228-332.

MANSILLA, F., El sndrome de Fatiga Crnica: del modelo de susceptibilidad a la hiptesis de la cadena de estrs en el rea laboral, Rev. AEN, 2003, 86:19-31.
7 8

GONZLEZ DE RIVERA, J.L., Nosologa psiquitrica del estrs, Rev. Psiquis, 22:1-7.

IRUELA CUADRADO, L.,Trastornos mentales entre los mdicos, Rev. Tribuna Mdica, 1983, 1009: 37-39.
9

HELM, E. ET AL, La prevalencia de ideacin suicida y los intentos de suicidio entre mdicos noruegos. Resultados de un estudio transversal de una muestra nacional, Rev. Eur. Psyquiatry, 2000, 7: 466-472.
10

SEZ NAVARRO, C., Burnout en equipos de atencin primaria de salud, dirigida por el profesor Rodrguez Gonzlez , A., Universidad de Murcia, 1998, (Tesis doctoral).
11

FLREZ LOZANO, J.A., Manual de prevencin y autoayuda del burnout del mdico, Madrid, Ed. Grupo Entheos, 2002.
12 13

FREUDENBERGER, H.J., Staff burnout, Rev. Journal of Social Isssues, 1974, 30:159165. MASLACH, C.; JACKSON S.E., The measurement of experienced burnout, Journal of Occupational Behaviour, 1981, 2: 99-113. LVAREZ GALLEGO, E. et al., , El sndrome de Burn-out: el desgaste profesional (I): Revisin de estudios y (II): Estudio emprico de los profesionales gallegos del rea de Salud Mental, Rev. A.E.N., 1991, 39: 257-273. DE LA TORRE PRADOS, M.V. et al, Perfil psicolgico, respuesta cardiovascular y endocrinometablica del profesional facultativo en el rea de Medicina Intensiva, Rev. Medicina Intensiva, 1998, 5: 229-239. BLASCO, J.; HUET, J., Es estresante la Unidad de Cuidados Intensivos para el intensivista?, Rev. De Medicina Intensiva, 1998, 5: 62-64.

14

15

16

17

18

GRVAS, J.J.; HERNNDEZ MONSALVE, L.M. Tratamiento de la enfermedad de Toms, Medicina Clnica, 1.989a, 93: 572-575.

OLMEDO MONTES, M. ET AL, El sndrome de Burnout: variables laborales, personales y psicopatolgicas asociadas, Psiquis, 2001, 22:117-129.
19

20

DE LORENZO, L., El informe de la O.I.T., efectos sobre la salud, Rev. Previsin, 1997a, 70: 7273. KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J., Compendio de Psiquiatra, Barcelona, Salvat, 1987. ABROOK. M.; HAILSTONE, J.D.; MCLAUCHLAN, I.E.J., Psychiatric illness in the medical profession, Brit. J. Psychiat., 1967, 113: 1013-1023. HUGHES, P.H.; BRANDERBURG N.; BALDWIN D. et al, Prevalence of substance use among physicians, Jama, 1992, 267: 2333-2339.

21

22

23

24

ALONSO FERNNDEZ, F., Morbilidad psiquitrica en los profesionales sanitarios, Rev. Psicopatologa, 1988, 8: 121-132.
25

LINN, L.S.; YAGER, J.; COPE, D.; LEAKE, B., Health status, job satisfaction, job stress and life satisfaction among academic and clinical faculty, Jama, 1985b, 19: 2775-2782. MOLINA SIGUERO et al, Prevalencia de desgaste profesional y psicomorbilidad en mdicos de Atencin Primaria de un rea sanitaria de Madrid, Rev. Atencin Primaria, 2003, 9: 564-571.
26

27

MINGOTE, ADN, J.C., Sndrome Burnout, sndrome de desgaste profesional (S.D.P.), Libro de Ponencias, X Jornadas A.M.S.M., 1998.
28

VEGA E.D.; PREZ URDNIZ, A., El Sndrome de Burnout en el mdico , Smithkline Beecham, 1998.
29

DE LAS CUEVAS, C.; GONZLEZ DE RIVERA, J.L.; DE LA FUENTE, J.A.; ALVIANI, M. y RUIZ BENTEZ, A., Burnout y reactividad al estrs, Rev. de Medicina, Univ. de Navarra, 1997, 41: 10-18. MC CUE, J.D., The effects of stress on physicians and their medical practice, N. Engl. J. Med., 1982, 306: 458-463. BLACHLY, P.H.; DISHER, W.; RODUNER G., Suicida by physicians, Bulletin of Suicidology, 1968, 1: 18. FRANKLIN, R.A., One hundred doctors at the retreat, Brit. J. Psychiat., 1977, 131: 11-14.

30

31

32

33

FERRER I., El exceso de trabajo y la falta de estmulos aboca a los mdicos britnicos al uso de drogas y alcohol, El Pas, 1995, 9 de julio. REIG FERRER, A.; CARUANA BA, A., Insatisfaccin laboral, patrn A de comportamiento, estrs laboral y estado de salud en mdicos, Rev. Anlisis y Modificacin de conducta, 1990b, 49: 345374.

34

GMEZ ESTEBAN, R., Las ansiedades del mdico en la relacin mdico paciente, dirigida por el profesor Baca Baldomero, E., Universidad Autnoma de Madrid, 2000, (Tesis doctoral).
35 36

LPEZ J., Baremo de satisfaccin bajo mnimos, Previsin, 1998, 68: 19. MARSET P., ET AL, Actitud de los mdicos murcianos en 1975 ante la problemtica sanitaria en Albarracn Teuln A., Medicina e Historia, Madrid, Ed. Universidad Complutense, 1982. BRESLAU, N.; NOVACK, A.H.; WOLF, G., Work setting and job satisfaction, a study of primare care physicians and paramedical personnel, Medical Care, 1987, 10: 850-862. GARCA LABORDA, A., BERMEJO CAJA C., MEJAS LIZANCOS F., Satisfaccin profesional de las enfermeras, Rev. Rol de Enfermera, 1996, 219: 38-42.

37

38

39

ANNIMO, Uno de cada cuatro mdicos dejara la Medicina por insatisfaccin laboral, Rev. Madrid Mdico, 2003, 71:18-20.
40

41

KORSCH, B.; GOZZI, E.; FRANCIS, V., Gaps in doctor - patient communications: Doctor patient interaction and patient satisfaction, Pediatrics, 1968, 5: 855-871.

GMEZ ESTEBAN, R., El mdico como persona en la relacin mdico- paciente, Madrid, Ed. Fundamentos, 2002.
42

43

LEAL RUBIO, J., Equipos comunitarios: una ilusin sin porvenir, un porvenir sin ilusin?, en Salud Mental y Servicios Sociales: el espacio comunitario, Barcelona, Diputacin de Barcelona, 1993b. SCOTTI, F., La relacin asistencial, Quaderm Caps, 1991, 15: 24-31. LEWIN, K., La dinmica de los grupos, Buenos Aires, Nueva Visin, 1980. BION, W.R., Experiencias en grupos, Buenos Aires, Paids, 1972.

44

45

46