Clase molar 2

Ortodoncia 2

DR. REYES 23 de febrero de 2012 Mario Joel Rojas __ 2007-0902

I NTRODUCCION
Para comprender las diferentes maloclusiones debemos conocer la oclusin normal. Una malposicin dentaria es cuando uno o varios dientes estn situados en posicin anormal. La malposicin dentaria conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen con normalidad, y por tanto es causa de maloclusin dentaria. Las maloclusiones dentarias se clasifican segn sus causas: dentarias, esquelticas, funcionales y mixtas. Hoy, gracias a los estudios cefalomtricos podemos saber el tipo de maloclusin con exactitud.El origen de las maloclusiones dentarias es la malposicin de los dientes, siendo normales las bases seas.En las maloclusiones seas el defecto est en las bases seas. Pueden ser debidas a falta o exceso de crecimiento de los maxilares y a una malposicin del macizo craneofacial.Las maloclusiones funcionales se deben generalmente a una alteracin en la dinmica . Una oclusion ideal o normoclusion es cuando las piezas dentarias tienen los mximos contactos dentarios en posicin de cierre, cada pieza dentaria articula con dos piezas antagonistas, excepto los incisivos centrales inferiores y los 2do molares superiores que articulan solamente con su pieza antagonista. Debido al mayor tamao de los incisivos superiores, stos resaltan sobre los inferiores cuando ocluyen con ellos. Adems, todas las piezas superiores estn ms distalizadas que las inferiores. ANGLE, a finales del siglo IXX, describi las diferentes maloclusiones basndose en la relacin del 1 molar superior permanente con el 1 molar inferior permanente. Consider la posicin de los primeros molares permanentes como puntos fijos de referencia de la estructura craneofacial. Por muchos estudios cefalomtricos que se realizan y por muchos programas informticos que existan en el mercado, hoy en da an se utiliza la clasificacin de ANGLE, todo y que sabemos que tiene sus
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limitaciones ya que ANGLE no tuvo en cuenta las relaciones transversales ni verticales, ni las anomalas de las bases seas. ANGLE estudi las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basndose en la posicin de los primeros molares permanentes y describi las diferentes maloclusiones. Las llam CLASES.

Clase II: El surco vestibular del 1er molar inferior esta en posicin distal con respecto a la cspide mesiovestibular del 1er molar superior. la frecuencia de malocluciones es de : clase I (58%), clase II/1 (31%), clase III (7%) y clase II/2 (2%). La clase II/1 es ms frecuente en mujeres y de causa mandibular. La edad media es 14 aos.

ETIOPATOGENIA
Herencia + Factores ambientales: succin digital, interposicin del labio con / sin succin, deglucin infantil y respiracin oral nocturna y / o diurna Factores etiolgicos: Herencia de proporciones faciales retrognticas, alteracin del desarrollo embrionario, traumatismos.

Formas clinicas
Clasificacin topogrfica Dentaria (unilateral). Dentoalveolar (bilateral sin afectacin facial esttica). Esqueltica (alteraciones faciales estticas). Clase II mas disgnacias transversales Es cuando existen mordidas cruzadas y verticales, ademas que por el perfil facial puede ser: Braqui = mordida profunda Dolico = mordida abierta.

Facies Adenoidea El hbito de respiracin oral crnico provoca cambios posturales como apertura de boca, descenso de lengua, descenso mandibular, hiperlordosis cervical y presin de mejillas sobre maxilar. Tambin provoca cambios dentoesquelticos como erupcin excesiva de dientes posteriores, posterorrotacin mandibular y estrechamiento del arco dentario maxilar. En la clase II divisin 1 se da mordida abierta anterior, cruzada posterior y aumento del 1/3 facial inferior. Mordida Dual: Superclase II o mordida de los domi ngos Es un paciente acomplejado que no muerde en clase II intentando disimular avanzando la mandbula hasta clase I. Tipos de funcin labial (Ricketts): Labios incompetentes. Biprotrusin labial. Contraccin msculo Borla del mentn.
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Interposicin labio inferior. Contraccin muscular sublabial.

DIAGNSTICO
Anamnesis Herencia, hbitos, sndromes obstructivos crnicos y antecedentes familiares. Exploracin extraoral No existe cara tpica, el perfil es convexo (clase II dentoalveolar/esqueltica), sellado labial. Exploracin intraoral Clase II molar y canina (rotacin MP 6 sup), resalte, sobremordida, protrusin I y retrusin I). Anlisis de modelos Arcada superior = discrepancia +; arcada inferior = discrepancia -). Anlisis cefalomtrico Relacin maxilo-mandibular ANB > 3 (Steiner) y Convexidad facial (Ricketts). Localizacin de la displasia Maxilar SNA + SNB normal. Mandbula SNA normal + SNB . (Steiner) Mixta SNA + SNB . Mandbula: Profundidad facial (Ricketts). Patrn facial ngulo SN-GoGn (Meso: normal; Braqui:; Dolico:) (Steiner). Eje Facial ((Meso: normal; Braqui:; Dolico:) (Ricketts). Relacin dentoesqueltica Incisivo superior (1-NA) > 4 mm y > 22 e Incisivo inferior a < 4 mm y < 25 (Steiner). Incisivo superior (1-Pg) > 1 mm y > 22 e Incisivo inferior no definido en Ricketts resumido. Resalte aumentado (> 2,5) y sobremordida variable.

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PRONSTICO
Segn etiologa peor son las hereditarias. Segn topografa mejor las dentarias y dentoalveolares. Segn edad mejor en denticin temporal o mixta y peor en adultos (ciruga ortogntica).

Segn patrn facial: Meso favorable. Braqui favorable. Dolico desfavorable.

PREVENCIN
Evitar extracciones de molares temporales (usar mantenedores de espacio, obturaciones, reconstrucciones...). Controlar hbitos (ortodoncia interceptiva con rejillas linguales y paralabios o terapia miofuncional). Adenoidectomia y / o amigdalectoma. Si hay antecedentes familiares realizar controles anuales.

TRATAMIENTO
Evolucin y criterios teraputicos: Extraccin de PM (siglo XVIII): Hunter y Fox proponen extraccin de PM para retruir incisivos. Salto de mordida o avance mandibular (Kingsley 1879): con el avance se adelanta la arcada inferior que se encaja con la superior mediante una placa superior con plano de protrusin. Elsticos intermaxilares (Baker): anillos elsticos bilaterales para mover dientes maxilares hacia atrs y los mandibulares hacia delante. Se colocan desde molares inferiores a caninos superiores homolaterales. Morfologismo funcional (aos 30): aplican a la ortopedia y ortodoncia las teoras de Roux; adaptacin funcional de los huesos a fuerzas externas.
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Angle defenda que el 1M estaba fijo, el tratamiento consista en lograr avanzar la denticin inferior con aparatologa fija y gomas. Aparatologa Funcional (Andreasen, 1935): desarrolla el sistema noruego de gnatoortopedia funcional. El activador como aparato bimaxilar que cubre la arcada , situando la mandbula en un avance forzado. Distalamiento maxilar (Klehn, Oppenheim, Ricketts, 1950): anclaje extraoral con el uso de fuerzas extraorales en el maxilar, distala M, inhibe crec. maxilar y tiene accin ortopdica en el desarrollo facial.

Ortodoncia contempornea: aparatos funcionales, traccin extraoral, elsticos intermaxilares, extraccin de PM, ciruga ortogntica.

Plan de tratamiento:
Objetivo: correccin de la relacin sagital anormal entre maxilar y mandbula. Secuencia: Determinar la situacin sagital mandibular ideal. Determinar la posicin anteroposterior maxilar ideal. Determinar la secuencia teraputica de otras anomalas coexistentes con la clase II como apiamiento, diastemas, anomalas transversales, anomalas verticales y existencia de hbitos.

TRATAMIENTO CLASE II DIVISIN 1

Los tipos de M ecanoterapia son: Anclaje extraoral: efecto ortopdico y ortodncico. Aparatologa funcional de avance mandbular: efecto ortopdico y ortodncico. Gomas intermaxilares de Clase II (se coloca aparatologa fija): efecto ortodncico. CLASIFICACIN SEGN APARATOLOGA Accin ortopdica: Inhibicin del maxilar (Anclaje Extraoral). Accin sobre el complejo sutural circunmaxilar. Estimulacin crecimiento mandibular (Aparatos funcionales): Hiperpropulsin mandibular estimula crecimiento condileo, se debe realizar antes o durante el brote puberal, activadores: Bionator, Bimler, AndreasenHalp, Woodside, Regulador Funcin de Frankel.Existen otros que combinan el activador con anclaje extraoral (Teuscher, Stockli, Pfeiffer-Grobety). Accin ortodncica: Distalamiento de arcada superior (Anclaje extraoral): Se distalan solo los 1M! o toda la arcada si tenemos colocada aparatologa fija. Efecto en la arcada superior e inferior (Activadores): en la arcada superior se lingualizan los incisivos y se inhibe la erupcin vertical y mesial de los molares. En la arcada inferior se protruyen los incisivos inferiores y se estimula la mesializacin de molares. Efecto dentoalveolar superior e inferior (Gomas intermaxilares): Se mesializa la arcada inferior y se distaliza la superior. Extracciones teraputicas: Correccin de clase II por compensacin dentoalveolar:

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Extraccin de 4 + 4 y 5 - 5 (si no podemos distalar M superiores, se mesializan los 1M inferiores para corregir la clase II molar). Extraccin de 4 + 4 (protrusin sup. en adultos, conseguimos una clase I canina y II molar). Extraccin de 7 + 7 (protrusin sup. sin posibilidad de distalar la arcada superior). Discrepancia oseodentaria negativa: El objetivo es resolver la clase II + apiamiento. Biprotrusin dentoalveolar extraccin 4 + 4 y 4 - 4 para retruir el frente anterior. Apiamiento con malposicin dentaria extraccin 4 +/- 4 4 + 4 y 5 - 5.

CLASIFICACIN SEGN EDAD

Denticin temporal: Antes de los 4 aos control de hbitos de succin digital. Despus de 4 aos tratamiento ortopdico con aparatos simples (activadores que realicen rehabilitacin en funcin oral).Se consiguen ptimos resultados a nivel esqueltico.

Denticin mixta: es la ideal de inicio de tratamiento. Se evita que la maloclusin empeore, podemos influir sobre el crecimiento maxilofacial. Existe gran plasticidad de los tejidos blandos y la estabilidad post-tratamiento es mayor (1 fase: ortopedia, 2 fase: ortodoncia). Denticin permanente: en 1 fase, si existe crecimiento, se realiza ortopedia (Rx de mano). En 2 fase ortodoncia con extracciones.

CLASE II DIVISIN 2

Los 1M inferiores ocluyen por distal con respecto a los 1M superiores, y adems: Retrusin de incisivos superiores. Sobremordida acentuada en la mayora de los casos. Incisivos laterales vestibulizados (no siempre) contrastando con los incisivos centrales.
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COMPLICACIONES DERIVADAS

Gran sobrecarga de fuerzas oclusales (gran riesgo para la integridad periodontal). Riesgo de romper el recubrimiento gingival a nivel de incisivos inferiores (EP). Patologa de ATM. Acarrea gran cantidad de problemas para una posterior rehabilitacin protsica.

ETIOPATOGENIA
Es poco frecuente. Existen hiptesis (estudios demuestran que la linguoversin de incisivos superiores es lo nico hereditario): 1.- Hiptesis neuromuscular: el crecimiento y la protrusin del maxilar enfrenta los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad funcional crea la retrusin de la corona de los centrales. La disminucin de la longitud de arcada superior condiciona el bloqueo eruptivo y la tpica labioversin de incisivos laterales. Presin excesiva de la musculatura orofacial. 2.- Posicin del labio inferior (Van der Linden): la posicin alta de la lnea labial (lnea de contacto funcional entre ambos labios), en relacin con los incisivos superiores constituye la causa fundamental de esta maloclusin. Normalmente la lnea labial queda a 1 - 3 mm por apical del borde incisal superior. En la divisin 2 la lnea labial est ms alta, a nivel del tercio cervical del incisivo superior produciendo el volcamiento y retroinclinacin de stos.

DIAGNSTICO
Exploracin extraoral: De frente: Disminucin de la altura del tercio inferior. Cara cuadrada, aumento del dimetro transversal. Perfecto sellado labial: labio superior corto e hipotnico y el inferior fuertemente contra dientes. Surco labiomentoniano muy marcado. Sonrisa gingival por excesivo crecimiento vertical de la apfisis alveolar superior y lnea labial alta. De perfil: Tendencia a la concavidad. Marcado surco labiomentoniano. Labios en retrusin. Exploracin intraoral:
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SUPERIOR Bien desarrollada en forma de U Marcada altura de la apfisis alveolar anterior Extrusin de incisivos superiores y aumento de sobremordida

INFERIOR Morfologa normal A veces existen signos de lingualizacin y apiamiento de los incisivos inferiores

La relacin entre arcadas: Anteroposterior distoclusin sin resalte. Transversal arcada superior bien desarrollada, dando a veces mordidas en tijera. Vertical aumenta sobremordida. Malposiciones dentarias: Lingualizacin de los 4 incisivos superiores, con caninos hacia mesial y vestibular. Linguoversin de incisivos centrales y labioversin de incisivos laterales y caninos alineados. Linguoversin de las 6 piezas. Exploracin funcional: Retrusin forzada de la mandbula. Aumenta el espacio libre interoclusal en la posicin de reposo mandibular. Respiracin y fonacin normales. Masticacin: movimientos verticales, ya que la sobremordida bloquea la dinmica sagital y transversal. El paciente mastica con los orbiculares. Anlisis cefalomtrico: La anomala sea sagital es menos grave que la clase II divisin 1. Existen gran variabilidad en cuanto al patrn facial; es la oclusin y no la Facies lo que califica la clase II divisin 2. Inclinacin lingual de incisivos superiores. Prognatismo maxilar = clase II (o retrognacia mandibular). Caractersticas importantes Presencia de sobremordida acentuada. ngulo ANB est aumentado.

TRATAMIENTO CLASE II DIVISIN 2

Es una de las ms difciles de corregir, requiriendo a veces la combinacin de aparatos removibles, funcionales y fijos. La correccin de la Clase 2/2 es igual a la Clase 2/1 (la relacin sagital solo). En la Clase 2/2 existen unas caractersticas sobre las cuales se centra el tratamiento:

Posicin del incisivo central, tanto en el plano vertical como horizontal. Sobremordida aumentada, ligada a una retrusin forzada de la mandbula, que aumenta la Clase II. Lingualizacin y apiamiento inferiores.

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BIONATOR
Desarrollado por Balters, su caracterstic importante es su libertad de movimiento en la cavidad bucal y debe usarse todo el tiempo, da y noche, exceptuando lascomidas, lo que es crucial, para lograr una respuesta mxima. Para Balters la lengua es el factor esencial para el desarrollo de la denticin, siendo elcentro de la actividad refleja de la cavidad oral. El equilibrio entre la lengua y el mecanismoperioral del buccinador es responsable de la forma de las arcadas, y de la intercuspidacin,y toda perturbacin deformar la denticin. Segn su filosofa, las maloclusiones de clase IIson una consecuencia de un posicionamiento posterior de la lengua, que perturba la regin cervical. El objetivo principal del tratamiento de las maloclusiones de clase II, divisin 1 esllevar la lengua hacia delante, lo que se logra por la estimulacin de la parte distal del dorsode la lengua. Balters piensa que desarrollando la mandbula en una direccin anterior, para establecer una relacin de clase I, las vsceras cervicales tambin sern llevadas haciadelante, lo que agrandara las vas respiratorias y aumentara los reflejos de la deglucin,que entonces se volveran normales. Los objetivos del tratamiento consisten en: En la zona vestibular, la eliminacin de la trampa labial y de la relacin anormal entrelos labios y los incisivos, logrando el cierre labial. La eliminacin del dao mucoso ocasionado por la mordida profunda traumtica. La correccin de la retrusin mandibular y la malposicin asociada de la lengua. Allograr una elongacin de la mandbula, aumentar el espacio oral permitiendo una mejor posicin lingual en la cual su parte posterior se ubique en contacto con el paladar blando. Adems el mayor espacio posibilitar disciplinar su funcin. La alineacin de un plano oclusal correcto, si es necesario, por medio de una pantalla para la lengua y la musculatura del carrillo que provocan intrusin. Por lo tanto, el bionator normalizara la funcin conduciendo a la armona de la relacin de los maxilares, lengua y denticin, as como de los tejidos blandos que los rodean. Se mejorara la coordinacin muscular liberando a los msculos orofaciales.
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Contorno del paladar A aproximadamente 1 mm de distancia de la mucosa hasta alcanzar una lnea que une las caras distales de los primeros molares permanentes. La curva del arco palatino se dirige hacia atrs debido a que su funcin es estimular la porcin distal de la lengua, reforzando sus msculos y orientndola hacia delante.

El arco vestibular con extensiones yugales es de acero inoxidable de 0,9 mm y no est en contacto con los incisivos o el tejido gingival, sino que provoca una presin negativa quemantiene el cierre de los labios.

Este aparato es fundamentalmente interceptivo, y rara vez logra una correccin completa y una alineacin dental total. Es el primer paso del tratamiento de un problema, donde se pueden conseguir cambios funcionales y neuromusculares en una primera fase, que no se pueden reproducir con tratamientos de una sola fase. Tambin es una ayuda eficaz en muchos problemas de disfuncin mandibular.

Llamas J. M. en un estudio analiz los resultados y la estabilidad a largo plazo de la correccin de clase II por retrognatia mandibular con un tratamiento consistente en una fase inicial de avance mandibular ortopdico (bionator), seguida por cambios mecnicos llevados a cabo con aparatos fijos. Lleg a la conclusin que la distoclusin se corrigi por compensaciones dentoalveolaresy por un menor, pero significativo, incremento en la posicin sagital de la mandbula, que induca la modificacin deseable en la relacin sagital de los maxilares. En la mayora de los casos, el resultado de la correccin fue dentooclusalmente estable, lo que parece estar relacionado con la slida interdigitacinalcanzada. Slo se observ en un 25% de los casos una recidiva de la proinclinacin de los incisivos inferiores, siendo origen de un ligero apiamiento anteroinferior.

APARATO DE FRNKEL
Existen cuatro tipos bsicos de correctores de funcin para los distintos tipos de maloclusiones. Para la correccin de las maloclusiones de clase II, divisin 1 est diseado el corrector de funcin I (FR I), del cual hay tres modificaciones: FR Ia, FR Ib y FR Ic. El FR Ia se lo utiliza en las maloclusiones leves de clase II, divisin 1, en las que el resalte no supera los 5 mm. Est formado por dos escudos vestibulares, dos almohadillas labiales con alambre de unin, un arco vestibular y dos ansas caninas del lado vestibular. Del lado lingual, hay un arco palatino, con apoyos oclusales sobre los molares superiores y sobre la mandbula, un arco lingual con ansas en U. La mandbula es llevada a una posicin anterior, y para mantener esa nueva posicin se la estabiliza contra los premolares y primeros molares superiores. El FR Ib est especialmente indicado para las maloclusiones de clase II, divisin 1 con sobremordida profunda, en las que el resalte no exceda los 7 mm y la distoclusin no supere una relacin de cspide a cspide. Difiere del FR I en el hecho de que tiene una placa lingual en lugar de un arco lingual. De ella emergen dos resortes linguales

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que se ponen en contacto con los dientes si debe corregirse una retrusin de los incisivos inferiores. El FR Ic est indicado en las maloclusiones ms severas de clase II, divisin 1, en las que el resalte es de ms de 7 mm y la distoclusin excede la relacin de cspide a cspide. El inmediato posicionamiento anterior de la mandbula a una relacin de clase I no sera tolerado por el paciente; por lo tanto, la mordida constructiva se toma con una relacin molar de cspide a cspide. Una vez que la mandbula se ha estabilizado en esta posicin, el FR Ic se ajusta adelantando la parte anteroinferior ligeramente, de modo que la mandbula asuma nuevamente una posicin ms mesialPara las maloclusiones de clase II, divisin 2, se utiliza el corrector de funcin II (FR II). La correccin se logra cambiando la inclinacin axial de los incisivos superiores, abriendo la dimensin vertical y estimulando el crecimiento anterior de la mandbula. Si no hay tensin en la musculatura facial, la mordida constructiva puede tomarse con los incisivos en posicin de borde a borde; de no ser as, se la toma como para el FR Ic. Si los incisivos superiores estn inclinados hacia atrs, deben inclinarse hacia vestibular primero con una placa activa. Su diferencia con el FR I es que se agrega un arco para protrusin por detrs de los incisivos superiores inclinados hacia palatino. El arco sirve para mantener la protrusin de los incisivos superiores lograda antes de la colocacin del FR II y eventualmente completa la inclinacin hacia vestibular. Se origina en los escudos vestibulares y corre entre los caninos superiores y el primer premolar. As, toma la funcin de las ansas caninas en cuanto al soporte del aparato contra el maxilar superior . Modo de accin del corrector de funcin El efecto teraputico del corrector de funcin se basa en su intercepcin de aberraciones de la funcin muscular. stos estn en contacto con los dientes y el hueso alveolar y ejercen presin muscular sobre esas estructuras a travs del aparato, mientras que el corrector de funcin soporta la presin muscular, mantenindola alejada del maxilar en desarrollo y de las zonas dentoalveolares. Es capaz de producir los siguientes cambios teraputicos en el complejo orofacial: 1. Aumento del espacio intraoral transversal y sagital. Se logra principalmente por medio de los escudos vestibulares y las almohadillas labiales. La presin mecnica de la banda de tejidos blandos periorales se considera como un importante factor en el apiamiento dentoalveolar y la detencin del desarrollo del hueso basal. Estos elementos eliminan la presin mecnica daina, favoreciendo as las fuerzas que actan en el interior de la cavidad oral (lengua). El movimiento lateral de los dientes no es de inclinacin, sino un movimiento en paralelo. El ensanchamiento de los arcos dentoalveolares adems de ser por deformacin y transformacin de la pared alveolar, es por neoformacin sea en la base apical. Fnkel cree que el continuo estiramiento de las fibras del tejido conectivo en el pliegue vestibular estimula la

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formacin sea. Todo esto es posible en tanto y en cuanto quede un potencial de crecimiento natural. 2. Aumento del espacio intraoral vertical. Es posible porque la mordida constructiva se toma de manera tal que la mandbula se mantiene hacia delante y se abre la mordida en los sectores posteriores, lo que permite la elongacin de dichos dientes. Los escudos vestibulares impiden que los tejidos blandos se invaginen entre los dientes. 3. Posicionamiento anterior de la mandbula. Los proponentes de los aparatos del tipo del activador funcional pretenden que stos estimulan el crecimiento de la mandbula. No obstante, existen evidencias de que la mejora sagital causada por estos aparatos se debe a cambios dentoalveolares. En cambio, en el tratamiento con el corrector de funcin, la posicin de la mandbula se cambia por medio de un entrenamiento gradual de los msculos propulsores y retrusores, seguido de una reconstruccin condilar. Para tener xito, el paciente debe usar el aparato en forma constante. 4. Desarrollo de nuevos patrones de funcin motora, mejoramiento del tono muscular y establecimiento de un sellado oral adecuado. Al mismo tiempo que el corrector de funcin impide que las fuerzas musculares anormales ejerzan su influencia sobre las estructuras seas, rehabilita a los msculos que han provocado la deformidad. Los escudos vestibulares y las almohadillas labiales masajean los tejidos blandos mejorando la circulacin sangunea, ablandan los msculos endurecidos, mejoran la tonicidad cuando sta falta y estiran los msculos del mecanismo buccinador en las distoclusiones. Las almohadillas labiales inferiores impiden tambin la accin de un msculo mentoniano hiperactivo, dando soporte al labio inferior y ayudando a establecer un sellado oral correcto. Con el aparato todos los movimientos (hablar, deglutir, y los movimientos de la mmica) se transforman en una gimnasia muscular.

APARATO DE HERBST
El mecanismo de salto de mordida fue creado originalmente por Herbst y el diseo con bandas fue reintroducido por Pancherz a finales de los setenta. En la prctica clnica existen dos versiones del aparato de Herbst, uno fijo y otro removible. La versin fija presenta ventajas con respecto a los aparatos funcionales removibles, que consisten en mantener continuamente la mandbula adelantada, eliminar la necesidad de contar con el compromiso del paciente y el corto tiempo de tratamiento activo. El aparato de Herbst se puede comparar con una articulacin artificial entre el maxilar y la mandbula. El mecanismo telescpico bilateral mantiene la posicin adelantada de la mandbula. Cada aparato est compuesto de un tubo, un mbolo, dos pivotes y dos tornillos de cierre que evitan que los elementos telescpicos se

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resbalen ms all de los pivotes. Comnmente, el pivote del tubo se suelda a la banda del primer molar superior y el pivote del mbolo se fija a la banda del primer premolar inferior. Se pueden utilizar bandas de ortodoncia tradicionales, pero Pancherz prefiere utilizar frulas de aleacin de cromo y cobalto que cubren los molares y los premolares y se cementan como unidades fijas (versin actual). En el caso de que el paciente adems presente estrechez, se puede comenzar por una primera fase de expansin con un aparato de expansin palatina o se puede incorporar un Quad-Helix al aparato maxilar. En la versin removible se emplea una frula de acrlico reforzada con metal, similar a la frula de expansin de acrlico adherida. La frula superior cubre la denticin posterior pero no entra en contacto con los incisivos superiores. Si la frula superior es removible, se incorpora el canino en el aparato. Si la parte del aparato que corresponde al maxilar se adhiere en su posicin, slo se incorpora en el arco la cara palatina del canino superior. La parte mandibular del aparato es removible y cubre completamente la denticin posterior y a los dientes anteroinferiores los cubre completamente por lingual y por vestibular hasta el tercio medio. El adelantamiento de la mandbula, por norma general, se realiza hasta que los incisivos se encuentran en una posicin de borde a borde, pero en los casos de grandes discrepancias sagitales se puede utilizar un abordaje de avance gradual. La longitud del dispositivo tubo-mbolo determina la cantidad del avance que se produce. Normalmente la oclusin se normaliza al cabo de 6-8 meses. A medida que se va asentando, es de esperar que se produzca una sobrecorreccin de las relaciones sagitales de las arcadas y una intercuspidacin incompleta, resultantes de una lenta erupcin de los dientes posteriores. Los cambios esquelticos y dentales contribuyen al resultado final del tratamiento. Frnkel fue muy crtico con esta tcnica debido a que se utilizaba durante muy poco tiempo, y recomend que la retencin con un aparato removible activo fuera ms prolongada y que se realizaran ejercicios miofuncionales durante el perodo de crecimiento. Al igual que ocurre con el aparato de bloques gemelos, este aparato es ms eficaz en pacientes que no tienen desequilibrios neuromusculares profundos. Cambios sagitales Segn lo investigado por Pancherz H. la correccin del resalte y la clase II molar son el resultado de los siguientes cambios esqueletales y dentales: Inhibicin del crecimiento maxilar Estimulacin del crecimiento mandibular Movimiento posterior de las piezas dentarias superiores Desplazamiento anterior de las piezas dentarias inferiores (independientemente del sistema de anclaje, la proinclinacin de los incisivos es difcil de controlar)

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La posicin condlea mxima en la cavidad no se ve influida por el aparato (a menos que el problema original fuera una maloclusin de clase II, divisin 2). Durante el primer ao posterior al tratamiento la oclusin se asienta y las relaciones sagitales recuperan aproximadamente el 30% de las dimensiones previas en cuanto al resalte y el 25% en cuanto a la relacin molar. Aproximadamente el 90% de los cambios oclusales ocurren durante los primeros 6 meses posteriores al tratamiento, y en su mayora son de origen dental. Los incisivos inferiores se recuperan significativamente y los molares superiores tienden a desplazarse hacia delante al tiempo que los inferiores hacia atrs. Una relacin de crecimiento maxilomandibular desfavorable contribuye de manera escasa a los cambios incipientes tras el tratamiento, mostrando una recuperacin del crecimiento maxilar y una pequea reduccin de los avances del crecimiento mandibular. A su vez, es de considerar que la retencin funcional continuada puede mejorar la estabilidad. Cambios verticales Con el tratamiento con el aparato de Herbst, en la clase II con sobremordida, se reduce considerablemente la relacin dentaria vertical anterior (50%), principalmente por la erupcin de los molares inferiores y por la intrusin de los incisivos inferiores. La mencionada inclinacin hacia delante de los incisivos inferiores contribuye a la aparente intrusin de estos dientes. Sin embargo, dicho aparato ejerce un efecto limitado sobre la relacin vertical entre el maxilar y la mandbula expresado por el ngulo del plano palatino y el ngulo del plano mandibular. Cambios a largo plazo despus del tratamiento Al analizar los pacientes tratados con el aparato de Herbst al cabo de un perodo de 510 aos posteriores al tratamiento, se han observado los siguientes efectos: la relacin de clase I entre arcadas se mantiene mediante la intercuspidacin estable de las arcadas superior e inferior, mientras que en los casos con condiciones oclusales inestables con persistencia de hbitos y disfunciones linguales-labiales se suele dar recidiva. Pancherz recalca que la oclusin funcionalmente estable es, posiblemente mucho ms importante que el aumento del crecimiento despus del tratamiento. La combinacin ms comn de factores que producen grados variables de recidiva encierra el tratamiento en denticin mixta, una terapia demasiado temprana, los hbitos persistentes de disfuncin lingual o labial, una oclusin inestable posterior al tratamiento, y el poco uso del aparato y de las medidas de retencin. No obstante, sostiene que el crecimiento desfavorable, posterior al tratamiento, no es un factor significativo para la recidiva oclusal.

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Pancherz es totalmente objetivo en sus estudios y observ que la relacin esqueltica basal mejora, aunque no se normaliza totalmente, mientras que la relacin oclusal si se normaliza. La cuestin es que el aparato de Herbst es capaz de producir cambios sagitales que pueden compensar parcialmente las relaciones esquelticas aberrantes. A pesar que el tratamiento precoz se asocia con la recidiva, no tiene en realidad, por qu ser responsable de la misma, ms bien, es probable que en la denticin mixta, no sea posible una relacin estable con los molares temporarios, debido a que su forma ya aplanada no proporciona el mismo tipo de interdigitacinoclusal que la denticin permanente. Adems, el aparato no proporciona un efecto directo sobre la musculatura orofacial. Sin embargo, Pancherz cree que el momento adecuado para iniciar el tratamiento es durante el pico del perodo de crecimiento puberal. Estudios muestran una significativa remodelacin adaptativa a nivel de la articulacin temporomandibular (ATM) con el tratamiento funcional fijo de Herbst, y es lgico pensar que estas mismas implicaciones son aplicables a los aparatos funcionales removibles convencionales. En cuanto al perfil facial, se observa una reduccin general de la convexidad del perfil de tejidos blandos y duros. El labio superior es menos protrusivo, mientras que el inferior prcticamente no sufre cambios.

HEAD GEAR
El arco extraoral es un arco de alambre de acero inoxidable de calibre 0.080, soldado en la parte media y anterior con dos ganchos confeccionados en los extremos para sujetar la banda elstica. Los tubos doble para insertar el aparato extraoral estn soldados en el vestibular de las bandas de los primeros molares maxilares. Deben ir puestos hacia gingival para estar mas cerca del centro de resistencia de los molares y minimizar los movimientos rotacionales. Las bandas elsticas extraorales generan fuerzas de diferente magnitud que se pueden medir con un dinammetro y ajustar segn la necesidad del movimiento; movimiento que puede ser ortopdico u ortodoncico. La fuerza extraoral se puede utilizar como mecanismo para controlar y redirigir, ortopdicamente, el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar en etapas activas del crecimiento y desarrollo. Se usa como anclaje para controlar las fuerzas de reaccin de otras mecnicas y para distalizar los primeros molares maxilares. Bajo la accin de las fuerzas extraorales cervicales, altas o combinadas, los primeros molares permanentes maxilares experimentan movimientos de inclinacin o traslacin, dependiendo por donde pasa la lnea de accin de la fuerza con respecto a

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los centros de resistencia. Si la fuerza coincide se trasladan, si pasan por encima o por debajo se inclinan hacia adelante o hacia atrs. Mientras mas lejos se aplique la fuerza del CR mayor ser el movimiento de rotacin. Las de atraccin alta tambin afectan el crecimiento vertical del proceso alveolar en la parte posterior del arco evitando, asi, la erupcin continua de los molares y hacer rotar la mandibula en el sentido contrario a las manecillas del reloj, disminuyendo la altura facial anterior, inferior y total.

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