Sunteți pe pagina 1din 56

Hernia de disc lombara.

Recuperare medicala

Motto: S ajui individul i acesta bolnav sau sntos s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe tria, voina sau cunoaterea necesar pentru a o face i s acioneze n aa fel nct s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil Virginia Hendersen I. PARTEA GENERAL COLOANA VERTEBRAL 1.1. Vertebrele lombare

Rahismul lombar ocup poriunea bazal a conului superior osos al organului axial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n statica i dinamic s fie mai mari la acest nivel. Componenta osoas a rahisului lombar este reprezentat de cele 5 vertebre lombare care prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere speciale. Caracterele regionale ale vertebrelor lombare Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahismului. Diametrul transversal al corpului vertebral depete evident diametrul auto-posterior, i crete de la o vertebr la alta n sens cranio-candal. Bureletul marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind ntotdeauna mai gros i mai evident. Partea central a feei corpurilor vertebrale prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite i destul de ieite n afar pe prile laterale ale corpului vertebral. Suprafaa circumferenial a corpului vertebral e mai scobit transversal, fapt ce se datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou. Pe feele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a doua lombar, arcada psoasului. Pediculii vertebrali pleac de pe partea superioar a corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri. Marginile lor superioare i inferioare sunt scobite, delimitnd prin suprapunere. Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i sunt orientate uor oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar. Pe marginea superioar a feei posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele galbene. Apofiza spinoas este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal dinaintenapoi. Scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre lombare. Pe feele laterale se gsete cte o creast osoas care le divizeaz n dou cmpuri. Pe cmpul superior se inser muchiul interspinos lombar i trans-verso-spinos. Pe cmpul inferior se prinde muchiul interspinos lombar subiacent. Marginea superioar d inserie ligamentului interspinos. Marginea inferioar prezint un tubercul i o creast pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Vrful apofizei spinoase i marginea ei posterioar dau inserie ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice i muchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize

spinoase se mai prinde i muchiul dinat posterior i inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde poriunea lombo-dorsal a muchiului lungul spatelui. Apofizele transversale care mai sunt numite i apofize transversale L2 i L3 sunt mai bine reprezentate. Pe faa anterioar i spre rdcina apofizei transverse se inser muchiul psoas, iar spre vrf, tot pe aceeai fa, inser muchiul ptratul lombelor. La baza feei posterioare se gsete un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloid Broca, pe care se inser fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleac o creast care mparte faa posterioar a apofizei costiforme ntr-un cmp superior pe care se inser muchiul intercostal i fascicole externe din poriunea lombar a lungului spatelui. Pe marginea superioar a apofizei se inser muchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioar se inser muchiul intertransversal lateral al lombei din spaiul urmtor. Pe vrful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioar a muchiului transvers abdominal, ptratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele dou lombare i ligamentul iliolombar pe ultimele dou lombare. Apofizele articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau gol. Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe una fa de apofizele articulare inferioare. n schimb cele ale vertebrelor L4 i L5 se gsesc la egal distan cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleac n direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcie ce deviaz puin n afar. Pe marginea posterioar a apofizei articulare se gsete un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inser fascicule ale muchilor intratransversali lombari ct i fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articular inferioar pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin i privete nainte i n afar. Gaura vertebral este triunghiular i mai mic n raport cu dimensiunile corpului vertebral.

Caracterele speciale la vertebre lombare Se ntlnesc la prima i la a cincea vertebr. Prima vertebr lombar are unele caractere morfologice de trecere i anume: apofiza costiform scurt, pe care se inser arcada psoasului, iar spre vrf arcada ptratului lombelor. ntre cele 2 arcade se inser fasciculul

Weber din muchiul diafragm. Uneori n locul apofizei transverse putem gsi o coast lombar suplimentar, articulat cu prima vertebr lombar. Vertebra a 5-a lombar se mai numete i vertebra presacrat datorit aezrii ei n vecintatea conului osos inferior. Deoarece suport greutatea trunchiului, prezint unele modificri morfologice adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai nalt anterior dect posterior, avnd astfel un aspect cuneiform. Bordurile marginale sunt foarte evidente, lund forma unor creste. Pendiculii sunt scuri i groi, iar lamele vertebrale sunt oblice n jos i napoi. Pe faa posterioar a fiecrei lame imediat sub apofiza articular superioar, apare cte o depresiune numit foset digital, ca la vertebre sacrale. Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase i mai unite cu pendiculul cu care se formeaz o mas comun. Pe vrful lor se prinde ligamentul iliolombar i ligamentul sacro-vertebral bichat. Apofizele articulare sunt aezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca cele superioare. Gaura vertebral crete dimensional fa de celelalte vertebre lombare i are forma unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite. 1.2. Discurile intervertebrale

Generaliti: Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahismului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa articular a bazei sacrului. n general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se muleaz n spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele articulare. Datorit acestui fapt, poriunea mijlocie a discului este mai bombat, iar circumferina apare pe faa anterioar i pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale. Marginea posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului rahidian. Pe faa anterioar a circumferinei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n schimb, pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel hernierea nucleului pulpos n canalul rahidian. nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt( 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a i a 4-a vertebr lombar). Date fiziopatologice ale discului intervertebral Caracteristicile discului intervertebral: e constituit din cartilaj i e strns integrat cu vertebrele. Sub aciunea unor factori nocivi este perturbat fie dezvoltarea i creterea discului (dac se acioneaz n cursul dezvoltrii), fie se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate. Noxele patogene care se adreseaz discului intervertebral pot fi grupate n: genetice, metabolice, mecanice i distructive. Noxele genetice. Anomaliile genetice se manifest prin diferite perturbri n segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu; blocul de dissegmentaie, vertebre fluture, hemivertebre sau modificri ale discului intervertebral ca nsoesc malformaii mai intense ale coloanei vertebrale. Factorii predispozani se suprapun pe de o parte constituiei, pe de alt
7

parte manifestrilor de tip distrofic ale spatelui alb dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziionale ale jonciunii lombo-sacrale i defectelor de includere arcului posterior. Noxele metabolice pot fi congenitale, manifestndu-se cel mai frecvent n adolecen sau dup natere. Astfel de anomalii sunt: alcaptonuri diferite mucopolizaharidoze, cistimuria, hipofosfatazemia, dereglri hormonale congenitale, etc. printre factorii postnatali care favorizeaz anomaliile metabolice, un rol important l joac nutriia discului intervertebral precum i diverse influene toxice i climatice. Noxele mecanice. Factorii mecanici acioneaz deja n cursul creterii dup cum arat deformaiile vertebrale din scolize. Sediul preferenial al leziunilor degenerative discale se afl n segmentele de maxim mobilitate ale rahismului (L4-L5). Hernia de disc e mai des ntlnit la brbai, la persoane care depun eforturi fizice mari. Factorul mecanic este legat de anumite micri cu mare coeficient de traumatizare discal: hiperflexia cu torsiunea trunchiului , micrile de flexie i extensie i sarcina. Traumatismele mici i repetate grbesc evoluia proceselor degenerative discale. Poziiile defectuoase meninute un timp mai ndelungat n timpul efecturii unei munci, scaune cu o construcie incorect, suspensia deficitar a unor autovehicule, sunt o serie de factori ce influeneaz discul vertebral. De asemenea i ortostatismul. Lordoza lombar sacrific funcional discurile respective ale cror solicitri devin externe. Mecanica coloanei lombare se modific datorit miopaiilor, membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de poliomielit, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate, etc. Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora ntr-o infecie specific sau nespecificat pornit de la capul vertebral sau prin invadarea lor tumoral. Indiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului intervertebral, acestea cauzeaz modificrii macroscopice discale, deseori modificri vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate duce diverse schimbri anatomice la nivelul discului fr a cauza simptome sau poate cauza suferine fr modificri discale decelabile. Forma i funcia discului intervertebral reprezint dou entiti inseparabile, att din punct de vedere descriptiv, ct i terapeutic.

1.3. Nervul sciatic (L4-S3)

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitur sciatic, sub muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu intern. nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun. Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a coapsei. n regiunea coapsei, trunchiul sciatic de ramuri musculare pentru: semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern. poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern. Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). Dup ce se desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul peroneal ntre os i muchiul lung peronier i apoi se mparte n ramuri terminale. n spaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunchiului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola extern i partea lateral a piciorului i a degetului-V. Ramurile terminale se distribuie astfel:

ramura recurent articular inerveaz articulaia genunchiului i tibioperoniera; accesoriu, muchiul tibial anterior. ramura tibial anterioar (nervul peroneal profund) inerveaz muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete. ramura musculocutanat ( nervul peroneal artificial ) inerveaz muchii poronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile din degetele II-V pn la a doua falang. Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboar n spaiul popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului i plantar lateral, echivalentul cubitalului. Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile gambei. Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lombricali: ramurile senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor unghiular Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul degetului mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele dou degete (cu falanga lor unghiular). Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice la motilitate el comand flexia gambei pe coaps prin ramuri, care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioi i extensorii degetelor ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor. Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a fesei.
10

1.4. Muchii gambei

Muchii gambei se grupeaz n trei regiune: anterioar, posterioar i lateral (extern). Muchii regiunii anterioare n regiunea anterioar a gambei se afl urmtorii muchii: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al haluceului. Muchiul tibial anterior numit i gambierul anterior, este un muchi lung, aezat n regiunea anterioar, lateral fa de tibie. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioar a feei laterale a tibiei i pe membrana introsoas dintre tibie i peroneu, iar inseria se face pe primul metatarsian. Este inervat de nervul tibial anterior i de nervul sciatic popliteu extern. Este flexor dorsal al piciorului, contribuie la adducia piciorului i face rotirea lui n afar (micarea de supinaie). Muchiul extensor comun al degetelor- este un muchi lung, aezat n afara tibialului anterior. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioar a feei anterioare a peroneului i pe membrana interosoas. Tendonul de inserie, dup ce trece pe sub dunga flexorilor, se mparte n patru tendoane care se inser pe falangele mijlocii i distale ale degetelor 2,3,4 i 5. Este inervat de nervul tibial anterior i de nervul sciatic popliteu intern. Este extensor al degetelor 2,3,4 i 5; are aciune de flexie dorsal a piciorului i supinaie. Muchiul extensor propriu al haluceului este muchi lung i subire, aezat ntre tibialul anterior i extensorul comun al degetelor i puin mai profund dect acetia. Are originea pe faa medial diafizei peroneului i pe membrana interosoas, iar inseria se face pe faa dorsal a bazei falangei distale a haluceului. Este inervat de nervul tibial anterior. Este extensor al halucelui; el face i flexia dorsal a piciorului. Regiunea posterioar a gambei are muchii aezai n dou planuri: superficial i profund. Planul superficial

11

n planul superficial se afl urmtorii muchi: gemenii, solearul i plantarul subire. Gemenii sunt doi muchi fusiformi, voluminoi, aezai superficial n regiunea posterioar a gambei, simetric fa de planul ei median. Dup poziia lor, unul este gemenul medial i altul lateral. Gemenul medial este mai puin voluminos dect cel lateral i are originea pe condilul medial al femurului. Gemenul lateral are originea pe condilul lateral al femurului. Cei 2 gemeni se altur pe linia median i formeaz un singur corp ( muchiul gastrocnemian), care se termin printr-un tendon. Acesta, unindu-se cu cel al muchiului solear, formeaz tendonul lui Achile care se inser pe calcaneu. Sunt inervai de nervul tibial. Fac extensia piciorului n micarea de ridicare pe vrfuri; contribuie i la flexia gambei pe coaps. Muchiul solear este un muchi lat i subire, aezat n regiunea posterioar a gambei, acoperit de cei doi gemeni. Are originea pe partea superioar a feei posterioare a peroneului, pe capul peroneului i pe tibie; inseria se face prin tendonul lui Achile. Este sinergic cu muchii gemeni. Unii autori consider muchii gemeni i solearul ca pe un singur muchi, tricepsul sural, care are ca aciune ridicarea clciului i ntinderea piciorului, adic ridic corpul pe vrful picioarelor. Prin aciunea solearului, tricepsului sural ia parte la meninerea corpului n poziia vertical, alturi de muchii fesieri. Muchiul plantarul subire este un muchi fusiform, aezat la partea superioar a regiunii posterioare a gambei i acoperit de gemeni. Are originea pe condilul lateral al femurului, iar inseria se face printr-un tendon lung care se fixeaz pe calcaneu, lng tendonul lui Achile. Este inervat de nervul tibial. Extinde piciorul sau face flexia gambei pe coaps. Planul profund n planul profund, deci sub muchii gemeni i solear, se afl urmtorii muchii: popliteul, lungul flexor comun al degetelor 2,3,4 i 5, tibialul posterior i lungul flexor al haucelui. Muchiul popliteu este un muchi lat, scurt i triunghiular, se afl aezat n partea anterioar a feei posterioare a tibiei. Are originea pe condilul lateral al femurului i pe capsula artificial a articulaiei genunchiului, iar inseria se face pe linia oblic a tibiei i

12

deasupra ei. Este inervat de nervul tibial. Flecteaz gamba pe coapsa i rotete gamba nuntru. Muchiul lungul flexor comun al degetelor este in muchi lung aezat n partea medial a regiunii posterioare a gambei, fiind acoperit de muchiul popliteu i muchii gemeni. Are originea pe faa posterioar a diafizei tibiei, ntre linia oblic i extremitatea inferioar. Tendonul de inserie trece prin chinga flexorilor i ajunge n pant, unde se mparte n patru tendoane care se inser pe faa plantar a bazei falangelor distale ale degetelor 2,3,4 i 5. Este inervat de nervul tibial posterior. Flecteaz degetele 2,3,4 i 5 i face extensia piciorului fa de gamb. Muchiul lung flexor propriu al halucelui este un muchi lung, situat n partea lateral a regiunii posterioare, acoperit de muchiul solear. Are originea de partea inferioar a feei posterioare a diafizei peroneului i partea corespunztoare din membrana interosoas, iar inseria se face pe faa plantar a bazei falangelului distale a halucelui. Este inervat de nervul tibial posterior. Este flexorul al halucelui. Muchiul tibial posterior, numit i muchiul gambier posterior, este un muchi lung, aezat profund pe linia mijlocie a regiunii posterioare i acoperit de cei 2 flexori i de solear. Are originea pe faa posterioar a tibiei, sub linia oblic, partea superioar a feei posterioare a peroneului i pe membrana interosoas, iar inseria se face pe osul scafoid. Este inervat de nervul tibial posterior. Face extensia i rotirea nuntru a piciorului. Muchii regiunii laterale (externe) n regiunea lateral sunt situai muchii: peronierul lung peronierul scurt. Muchiul peronier lung este un muchi lung, aezat superficial, pe linia median a regiunii laterale. Are originea pe faa lateral a capului peroneului i pe partea proxial a feei laterale a peroneului, iar inseria se face printr-un tendon lung, care trece din partea lateral n cea medial a plantei, pe faa lateral a bazei primului metatarsian i pe primul os cuneiform. Este inervat de nervul musculocutanat. Face flexia, dar mai ales pronaia piciorului, fiind cel mai puternic pronator al piciorului. Muchiul peronier scurt este un muchi mai scurt dect precedentul i aezat sub el. Are originea pe partea mijlocie a feei laterale a peroneului i inseria pe partea lateral a extremitii superioare a metatarsianului al V-lea. Este inervat de nervul musculocutanat. Face flexia i pronaia piciorului, fiind sinergic cu peronierul lung.

13

1.5. Muchii piciorului Sunt situai pe faa dorsal i pe faa plantar. I. Muchii feei dorsale a piciorului sunt: muchiul pedios i extensorul scurt al halucelui. Muchiul pedios se mai numete i extensorul scurt al degetelor este un muchi scurt i subire, aezat sub tendoanele extensorului comun al degetelor. Este inervat de nervul tibial anterior. Face extensia degetelor 1,2,3 i 4. Muchiul extensor scurt al halucelui este un muchi aezat medial fa de muchiul pedios. Are originea pe faa anterioar a calcaneului i inseria, pe faa dorsal a primei falange a halucelului. Este inervat de nervul tibial anterior. Extinde prima falang a halucelui. Muchii feei plantare sunt dispui n trei regiuni: medial, lateral i mijlocie. Regiunea plantar medial cuprinde muchii: abductorul, flexorul scurt al halucelui i adductorul halucelui. Muchiul abductor al halucelui este un muchi fusiform, aezat pe marginea medial a plantei, chiar sub piele. Are originea pe calcaneu i pe aponevroza plantar, iar inseria se face pe faa medial a extremitii proxinale a primei falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial. Face abducia halucelui. Muchiul flexor scurt al halucelui este un muchi fusiform, aezat sub abductorul halucelui. Are originea pe oasele cuboid i cuneiformul lateral. La captul inferior se mparte n dou n dou fascicule, ale cror tendoane se inser pe baz primei falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial. Face flexia halucelui pe primul metatarsian. Muchiul aductor al halucelui este un muchi format dintr-un fascicul oblic i altul transvers. Fascicolul oblic este un muchi lat, aezat lateral fa de flexorul scurt al halucelui. Are originea pe osul cuboid i pe baza metatarsinelor al II-lea, al III-lea i al IV-lea. Fascicolul transvers este un muchi lat, aezat transversal, la baza degetelor 2,3,4 i 5. Are originea pe ligamentele articulaiilor metatarsofalangiene ale degetelor 3,4 i 5. Tendoanele de inserie ale celor dou fascicole fuzioneaz i se inser pe faa lateral a bazei falangei proximale a halucelui. Este inervat de nervul plantar lateral. Face adducia i flexia halucelui, iar prin fasciculul transvers contribuie la aproprierea degetelor ntre ele.

14

2) Regiunea plantar lateral cuprinde muchii afectai micrilor degetului mic i flexorului scurt al degetului mic. Muchiul abductor al degetului mic este un muchi lung, aezat superficial, pe marginea lateral a plantei. Are originea pe calcaneu, iar inseria se face pe faa lateral a bazei primei falange a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este abductor i flexor al degetului mic. Muchiul flexor scurt al degetului mic este un muchi scurt i subire, aezat medial fa de extremitatea distal a muchiului precedent. Are originea pe baza metatarsianului al V-lea i pe teaca lungului peronier lateral, iar inseria se face pe faa lateral a bazei falangei proximale a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este flexor al degetului mic. Regiunea plantar mijlocie cuprinde muchii: scurtul flexor plantar, lombricalii piciorului i interosoii piciorului. Muchiul scurt flexor plantar (al degetelor) este un muchi lat, de forma patrulater, aezat superficial, pe linia mijlocie a acestei regiuni. Are originea pe calcaneu i pe aponevroza plantar. Pentru inserie are un tendon cu patru ramuri, care se inser pe baza falangelor mijlocii (a II-a) ale degetelor 2,3,4 i 5. Este inervat de o ramur a nervului plantar medial. Este flexor al ultimelor patru degete (falanga a II-a pe falanga I i pe metatarsiene). Muchii lombricali ai piciorului sunt patru muchi subiri, aezai sub scurtul flexor plantar. Au originea pe tendoanele lungului flexor comun, iar inseria se face pe baza falangei (proximale) a degetelor 2,3,4 i 5 i pe tendoanele extensorului comun. Sunt inervai de nervii plantarului medial i plantarul lateral. Flecteaz falangele proximale (1) i extinde falangele mijlocii (2) i distale (3). Muchii interosoi sunt mprii n dou grupe: Muchii interosoi plantari sunt trei muchi subiri, aezai n cea mai mare parte pe faa plantar a metatarsienelor al III-lea, al IV-lea i al V-lea. Au originea pe feele plantare ale bazelor falangelor proximale ale degetelor. Sunt inervai de nervul plantar lateral. Sunt flexori ai falengelor proximale i extensori ai ultimelor falange ale degetelor 2,3,4 i 5; fac abducia degetelor. Muchii interosoi dorsali care sunt patru muchi subiri aezai ntre oasele metatarsiene. 1.6. Bilanul articular

15

Este o articulaie cu un singur grad de libertate permind micarea n plan sagital; flexia i extensia piciorului. Poziia anatomic de la care se apreciaz valoarea micrii de flexie-extensie este cu piciorul n unghi drept cu gamba. Flexia (flexia dorsal sau dorsi flexia) msoar 20-25 grade, putnd fi mrit prin flexia genunchiului, care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare este eznd la marginea mesei (cu genunchiul flectat), sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Extensia ( flexia plantar), cu amplitudine, ajunge la 45 de grade. Se msoar n acelai fel i n acelai timp cu flexia. 1.7. Bilanul muscular

Dorsoflexia (flexia dorsal) Muchii: tibialul anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul lung al halucelui. De stabilizat: gamba. Poziia F.G. decubit heterolateral, cu susinerea gambei, care este flectat i piciorul n poziie neutr. f1: palparea tibialului anterior mediat lateral de creasta tibial i a tendonului sau pe faa anterioar, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului degetelor este spre marginea lateral a gleznei. f2: de execut dorsiflexia piciorului. Poziia A.G. eznd, cu gamba atrnnd, piciorul este n poziie neutr. f3: piciorul este dorsiflectat, fr s devieze n inversie eversie. f4 i f5: rezisten pe feele anterioare i distal ale piciorului. Substituie, nu exist. Flexia plantar(extensia) Muchii: tricepsul sural (gemenii i sorealul). De stabilizat: gamba Poziia F.G. : n decubit heterolateral, cu gamba i piciorul de testat susinute, glezna n poziie neutr.

16

f1: palparea solealului n poriunea distal posterioar a gambei (genunchii flectai pentru a scoate din aciune gemenii). Gemenii se palpeaz la inseia pe femur a celor 2 capete. f2: flexie plantar. Poziia A.G.: decubit ventral, genunchi flectat la 90 de grade, talpa privete tavanul. f3: flexie plantar, degetele ridicndu-se spre zenit. f4: rezisten plantar. f5: n ortostatism, se ridic pe vrful piciorului. Substituie prin: flexri extrinseci ai degetelor, gravitaie (in decubit) Inversia Muchiul: tibialul posterior De stabilizat: gamba distal. Poziia F.G.: decubit dorsal, cu oldul i genunchiul flectat la 90 de grade i piciorul n poziie neutr. f1: palpare pe / i deasupra maleolei interne f2: se face inversia, planta privind medial. Poziia A.G.: eznd, gamba n atrnat, picior n poziie neutr. f3: se face inversia f4 i f5: rezistena se aplic pe marginea medial a antepiciorului, prinznd primul metatarsian. Substituie prin: flexorii extriseci ai degetelor, rotaia extern a soldului din decubit, cnd oldul i genunchi sunt extinse. Eversia Muchii: peroneul lung i scurt Poziiile: ca la inversie; micrile n sens invers. Palparea muchilor peronieri se face ndrtul maleolei externe. Substituie prin: rotaie intern a oldului n decubit, cu oldul i genunchiul extinse, i lungul extensor al degetelor. Flexia degetelor din metatarsofalangiene(M.T.F.) Muchii: lombricali, scurtul flexor al halucelui. De stabilizat: piciorul anterior Se testeaz fiecare deget. Flexia degetelor din interfalangiene(I.F.)
17

Muchii: lungul flexelor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor halucelui. De stabilizat: piciorul anterior i prima falang Se testeaz fiecare deget. Extensia degetelor n M.T.F. i I.F. Muchii: extensorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui. De stabilizat: antepiciorul Se testeaz fiecare deget.

2. HERNIA DE DISC

2.1. Partea general Majoritatea nevralgiilor brahiale i crurale sunt de origine vertebral. Astzi se admite ca 80% din cazurile e lombo-sciatic sunt hernii discale, 10% de origine osoas vertebral, iar restul din alte cauze. Hernia de disc se remarc prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului pulpos n canalul vertebral i compresiunea rdcinilor posterioare. Discul intervertebral format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este ntrit de ligamente comune. Nucleul pulpos are rol de tompon care diminueaz ocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebral poate fi produs prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificri de ligamente, artroze) i unele dereglri circulatorii ca ischemie, staza venoas asu edem. Declanarea herniei de disc se face fie brusc prin traumatisme mici i repetate, cnd presiunea mare intradiscal duce
18

la hernierea muchiului pulpos. Hernia discal se produce i indirect printr-o hernie intraspongioas cu fisura lamei cartilaginoase i cu formarea de moduli Schmorll i un disc procident, care ajunge n spaiul subarahnoidial. 2.2. Clasificare Clasificare anatomic: Hernie de disc simpl, n care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt. Hernierea de disc intraspinal, n care ligamentul vertebral dorsal este rupt i o poriune de disc i din nucleul pulpos predomin n canalul rahidian este de dou feluri: Hernia de disc liber( prin efracie: coninutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rmne parial fixat n zonele din discul intervertebral, nc neterminat, sau de platonul vertebral corespunztor); Hernia migratoare (nu mai are nici o legtur cu spaiul interverebral ci se mic liber n canalul rahidian). Hernia de disc intermitent ine de solicitarea mecanic puternic sau de o hipertensiune puternic a coloanei, retrgndu-se dup dispariia hipersolicitrii, dei mediul pulpos poate definitiv luxat. Clasificare topografic Hernia de disc intraspinal e situat n canalul vertebral, provine din poriunea median a discului i poate ocupa trei poriuni: dorso-median (determin o compresiune medular sau a cozii de cal); paramedian (produce o compresiune medular uni sau bilateral); dorso-lateral (comprim mduva cu rdcinile intraspinal sau pe partea lateral a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecvent, deoarece la acest nivel exist n disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la cteva fibre n prile laterale). Hernia de disc intraforaminal provine din poriunea extern a discului i comprim rdcina corespunztoare pe procesul articular. Hernia de disc lateral provine din poriunea cea mai lateral a discului i poate provoca simptome numai dac este situat n regiunea cervical inferioar, putnd comprima la acest nivel artera i nervul vertebral.
19

Hernia de disc vertebral provine din marginea vertebral i nu d simptome. Uneori se combin 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc. 2.3. Etiopatogenie

Vrsta de predilecie este ntre 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepional se observ hernii de disc la copii sub 10 ani i la btrni. Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori dorsal. Se pot gsi la acelai bolnav hernii lombare i cervicale. Uneori pot exista hernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor hernii n aceeai regiune explic persistena durerilor dup operaie. Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare prezint sediul de predilecie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: ocurile traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o band subire situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici nlimea maxim i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate deosebit. Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), (mai rar median-33% i excepional bilateral-2%), astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a ligamentului comun posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin dereglarea circulaiei venoase. Hernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c n cursul micrilor obinuite , fac flexiunea coloanei spre dreapta i traciunile cele mai mari le suport muchii vertebrali i segmentul lombar n stnga. Din aceleai motive hernia de disc cervical este mai frecvent la dreapta. Modificrile anatomopatologice ale discului se mpart n 4 stadii: n primul stadiu exist o dezorganizare a structurii discului intervertebral. n stadiul al doilea se observ o migrare posterioar a nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros, cu tendina de protuzie discal n canalul vertebral.
20

n stadiul trei se produce o herniei a unei poriuni de disc n canalul vertebral, constituind hernia de disc posterioar. Stadiul al patrulea const ntr-o deteriorare discal intens, alterri anatomice ale discului i platourilor vertebrale, osteofite. Aceste patru stadii anatomice ale discului au un echivalent clinic: n faza I-insuficiena discal - cnd exist fisuri de disc, apar dureri localizate la micarea i presiunea coloanei. n faza a II-a de blocaj segmentar, fragmente din nucleu ajung spre periferia discului prin fisuri, provocnd o iritaie a fibrelor nervoase ale discului i astfel apar dureri vii, care produc o contractur muscular reflex, ce agraveaz sau completeaz blocajul, nchide drumul de ntoarcere; spontan sau la o micare se poate face brusc o deblocare a fragmentului de nucleu deplasat i astfel se poate produce o vindecare rapid. Durerile vii, contractur, poziia antalgic i dispariia lor se explic prin bogata inervaie senzitiv ligamentar i a discului i extrema sensibilitate dureroas a esutului fibroligamentar la distensiune. n faza a III-a i a IV-a, n afar de semnele locale deschise, exist tulburri date de suferina rdcinilor sau a mduvei. n producerea acestor simptome contribuie un factor mecanic i unul congestiv. Patogenic Se disting trei feluri de factori factori predispozitivi: anomalii congenitale (sacralizri, lombazri, etc.) constituia individului (sunt predispui la hernie de disc obezii, persoane cu via sedentar i cele neobinuite cu efortul); insuficiena esutului conjunctiv de susinere. factori favorizani: modificrile fiziologice i patologice ale discului, herniile imature, puncia lombar, sarcina i naterea, anumite poziii ocupaionale ale individului. Punctuaia lombar. Favorizarea producerii herniei de disc prin puncionarea inelului fibros astfel crendu-se un loc de minim rezisten, iar eforturile ulterioare pot determina hernia la acest nivel. Sarcina. Produce accentuarea lordozei lombare, cu micorarea spaiilor vertebrale lombare n partea posterioar (tasarea discului) la care se adaug factorii predispozani i
21

factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite n cursul travaliului), se formeaz hernia de disc. factorii determinani: traumatismul (existent n antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic i aplicat direct pe coloana vertebral (cdere, ridicarea unei greuti mari, eforturi n timpul nateri etc.) sau mai slab, dar repetat (tuse, strnuturi sau micri greite). Traumatismele mici i repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar nensemnat, apare hernia. Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecin exagerarea curburilor coloanei. De cte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologic liber ( nensoit de o contracie a muchilor antagoniti), nucleul se deplaseaz i astfel se elibereaz presiunea corpului situat deasupra lui , jucnd rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizeaz adevrate prghii, n care rezistena se afl la nivelul nucleului pulpos, meninut ntre pereii ce l cuprind i nu se poate elibera de presiune dect herniind. Astfel intr-o flexiune exercitat asupra unui rahism cu extensorii contractai, nucleul tinde s fie mpins napoi, iar partea anterioar a discului se micoreaz. Nucleul, nefiind compresibil, herniaz prin pereii care l nconjoar sau mpinge esutul discal n canalul rahidian. O hernie de disc este de origine traumatic atunci cnd, imediat la cteva ore sau zile dup traumatism au aprut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii gsim fragmente mici de os din marginea vertebrei. Funcionarea normal a discului intervetebral este rezultant a dou fore mecanice care se opun reciproc: rezistena aparatului de contenie reprezentat de inelul fibros i presiunea la care nucleul pulpos este supus n inel. Mecanismul aciunii discului migrat asupra sacului dural i asupra rdcinilor. n funcie de sediul, hernia comprim sacul dural (hernia median, care d dureri locale, lombalgii), sau rdcina (hernia posterolateral, care d dureri radiculare sciatice). Ultima situaie e cea mai frecvent. Hernia comprim de obicei o singur rdcin, rareori dou rdcini n acelai timp (hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5 i mai puin rdcina S1). Suferina rdcinii sub compresiunea i traciunea herniei trece prin trei stadii: stadiul I (sindromul de iritaie, parestezii i dureri) stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare n interiorul rdcinii comprimate, anestezice etc. )

22

stadiul al III-lea (sindrom de ntrerupere sau paralizie radicular; ultima faz de leziune radicular; paralizia teritoriului muscular periferia al rdcinii atinse). Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului i consistena herniei, de unghiulaia i situaia rdcinii n foramen. Factorul vascular joac un rol eficient n mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radicular duramater i n formaiunile anatomice peridurale, care d staza n venele mari epidurale i perimedulare: comprim artera radicular i astfel se produc tulburri circulatorii pa rdcini i chiar n conul terminal. n consecin, durerile radiculare se accentueaz i apar simptome neurologice date de suferina teritoriilor care prezint tulburri vasculare. Din cauza radiculitei de staza durerilor sciatice pot persista mult vreme dup operaie. Dac hernia de disc evolueaz de mult vreme, se produce arahnoidita traumatic aseptic, care accentueaz durerile i uneori o face s devin chiar continu i s persiste dup operaie. Procesul congestiv dural produce o ngroare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datoreaz modificrilor locale (strmtarea gurii de conjugare) i se trateaz medical. Intermitena durerilor este dat de tulburri vasculare, de poziia discului i de integritatea rdcinii senzitive. Exist un plex venos intra i extradural al rdcinilor. O hernie este tolerat atta timp, ct circulaia arterial i venoas a rdcinii este normal. Staiunea biped prelungit, frigul, umezeala, pot determina o congestie n acele plexuri venoase. Congestia produce un edem n disc, care brusc poate provoca o trangulare a rdcinii. Modificrile anatomopatologice ale discului se mpart n patru stadii: stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral; stadiul al II-lea migrarea posterioar a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; stadiul al III-lea produce hernia de disc n canalul vertebral constituind hernia de disc posterioar; stadiul al IV-lea const dintr-o deteriorare discal intens, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea osteofilitelor este multipl. Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune n libertate acid hialuronic, care ajungnd la periferia discului, vine n contact cu celulele conjunctive subligamentare i exercit asupra acestor celule o aciune stimulant, ajungnd s formeze osteofite.

23

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza vertebral (cele mai frecvente hernii discale, ns i morb Pott, tumori primitive sau matastazice, traumatisme, de multe ori n cadrul sindromului de coad de cal), luxaii coxofemurale sau pot aprea n urma manevrelor de reducere a luxaiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, rniri directe (cuit sau glon), elongare ( la sportivi sau n caz de traciune a membrelor inferioare la nou nscui), injectri n trunchiul sciatic al unor substane medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.

2.4. Simptomatologie

Simptomele la distan. Discul edematiat d tulburri de circulaie n rdcina respectiv i tulburri supraiacente corespunztoare vaselor comprimate pe rdcin; congestie venoas i ischemie arterial n partea superioar a rdcinii comprimate n segmentul medular corespunztor explic apariia simptomelor respective. Pot s apar simptome la distan prin tulburri vasculare reflexe la distan. Corelaii anatomice. Discopatiile de gradul I i II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de compresiune radicular sau medular, iar cele de gradul al IV-lea produc n regiunea cervical un sindrom simpatic cervical posterior i mielopatie vertebral; n regiunea cervico-dorsal sindromul de fibroz de teac radicular, n regiunea dorsal boala Scheuerman i mielopatia vertebral, iar n regiunea lombar stenoza de canal rahidian. Herniile lombare determin urmtoarele sindroame: compresiunea conului terminal ( hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 n jos (hernis mediana la L2); compresiunea cozii de cal la L4 n jos (hernie median la L3); compresiunea cozii de cal la L5 n jos (hernie mediana la L4 i L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin compresiune la L2 sau L3; lombosciatica unilateral la S1, prin compresiune la L5. Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologic n care se afl. Examenele paraclinice sunt: examenul radiologic simplu, care arat modificrile din hernia de disc, se face obligatoriu din fa i din profil. Hernia de disc faza a III-a (faza neurologic a herniei discale)
24

aspect anatomopalogic- protuzia discal n canalul vertebral aspect clinic debut la 20-30 de ani cu trei stadii; Stadiul I: de iritaie radicular, ce d durere; Stadiul II: de compresiune radicular, n care apar i semne neurologice (hiporeflexie sau areflexie); Stadiul III: de ntrerupere radicular, caracterizat prin pareze, paralizii, atrofii, etc. aspect radiologic: triada Barr, caracterizat prin pensarea spaiului intervertebral, scolioza, tergerea curburii lombare diagnosticul pozitiv se face pe baza: istoricul bolii; examenul neurologic; examene paraclinice; diagnosticul diferenial: se va examina dac durerea semnalat este radicular sau nu; se va vedea dac durerea este de origine discal sau este dat de compresiunea vetebral, intrarahidian, etc. tratament - stadiul I tratament conservator; stadiul al II-lea i al III-lea tratament neurochirurgical.

2.5. Hernia de disc lombar

Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei vertebrale i pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n consideraie eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existena coastei a XIII-a), care pot face s se considere, din greeal prima vertebr lombar drept a XII- toracal. Astfel fcndu-se o localizare greit, hernia aflndu-se mai sus sau mai jos. Examenul radiologic simplu arat modificrile care indic o hernie de disc; astfel, soclioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului intervertebral constituie triada Barr care n forma n complet se ntlnete mai rar (maxim 15%); n aceast eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care
25

alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se adauge i modificrile reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse n eviden radiografic. Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent; de cele mai multe ori e global, uneori este numai unilateral (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori exist pensri multiple cu o herniere unic, iar rare ori se constat numai pensri multiple ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete conturul. Pensarea discului poate fi nsoit i de: osteofite pe marginea dorsal a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorit unei rupturi provocate de hernie, fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral i calcificri ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absena pensrii discului nu exclude hernia de disc. Adesea trebuie s se fac un diagnostic diferenial radiologic ntre hernia de disc, morbul Pott i cancerul vertebral. n mordul Ptt, radiografia simpl (fat i profil) a rahismului arat dispariia spaiului intervertebral, cu modificarea imaginii corpului vertebral (aspecte distructive, decalcificri), de cele mai multe ori fiind prinse dou sau mai multe vertebre, pensri multiple. n morbul Pott, discul intervertebral e precoce i frecvent lezat, pensarea este asimetric, n timp ce n hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori global i abia mai trziu apar modificrile vertebrale. Diagnosticul diferenial cu tumorile vertebrale este uor, deoarece n tumori , leziunea este ntotdeauna vertebral, vertebra este turtit, iar discul rmne respectat chiar ntr-o faz avansat. Semne radiologice asociate. Examenul radiologic simplu poate arta diverse modificri vertebrale care din greeal pot face s se exclud o hernie de disc.

Modificri ce apar: sacralizarea uni / sau bilateral (uneori cea unilateral este de partea opus herniei); osteofite ale feei dorsale ale marginilor vertebrale; modificri n cadrul reumatismului vertebral; artrite i artroze; conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocat de hernie);
26

spina bifid; lombalizarea; fracturi vertebrale (fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral, n herniile nsoite de fractura corpului vertebral); hernii intraspongioase, hernii calcificate; pseudopondilolistezis; Aceste modificri asociate se ntlnesc n 80% din cazuri.

2.6. Explorri cu substane de contrast a discopatilor vertebrale

O hernie poate provoca o oprire total, parial, imagini lacunare i amputaii radiculare ale substanei opace. Oprirea total se face la nivelul discului herniat i denot o hernie mare i median, deosebit de stopul dat de o tumoare medular, dup sediul opririi i dup forma imaginii craniale. Oprirea parial se ntlnete n herniile care nu obtureaz complet spaiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice ntlnite n hernia de disc. Marginile substanei pace delimiteaz marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variaz dup sediul herniei (lombar, median, bilateral, sau multipl), dup regiunea n care se afl (lombar, toracic, cervical) i dup dimensiunile herniei. n herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat i conturnd hernia. Dac hernia e mai mic i foarte lateral apare o amputaie a rdcinii, care poate fi uor deplasat n spre partea opus herniei, fr a prezenta o imagine lacunar. n herniile mediane mici apare o imagine n insul sau butonier (migrarea se va face n strat subire); hernia este vizibil mai ales la nceputul i sfritul migrrii lipidolului. n herniile mediane mari se observ opriri totale, pariale sau n ceas de nisip (lipidolul trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare). n herniile multiple, modificrile se ntlnesc la mai multe niveluri; dac sunt localizate de aceeai parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, n herniile multiple alterne, iar n herniile multiple mediane se observ imagini mtnii, substana opac prezentnd tangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinaii cu o hernie lateral sau ntre mai multe hernii laterale etc.,i pot fi localizate n aceeai regiune a

27

coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau n regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal, lombar). Hernia de disc n regiunea lombar dau imagini caracteristice. Herniile lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu att mai mare, cu ct hernia este mai voluminoas. Intr-o hernie mare lipidolul migreaz numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, lund un aspect filiform. Cu ct hernia este mai mic, cu att defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lat, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normal, cnd hernia este lateral i canalul vertebral este larg. n herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mrimea herniei; stop total (hernie mare), n ceas de nisip sau butonier (hernie mai mic). n herniile lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii. Pe radiografiile din profil, n herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea complet a substanei opace sau deplasarea dorsal la nivelul discului herniat. Amputaia radicular. Radiculografia poate evidenia herniile foarte laterale care scap metodelor mielografice obinuite. O hernie de disc, orict de mic, comprimnd rdcina, produce o amputaie, pe radiografie sau o deplasare a rdcinii. Dac pe lng amputaia rdcinii exist o imagine lacunar diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil. Cnd imaginea mielografic este neconcludent pentru o hernie de disc se recomand executarea unui clieu cu bolnavul decubit ventral cu oldul pe partea sntoas ridicat cu civa centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal i centrul pe discul afectat. Substana de contras se adun astfel n cantitate mai mare la nivelul defectului. Mielografia cu aer este mai avantajoas i se poate utiliza n orice localizare a herniei: n hernia lombar, imaginile pozitive sunt in proporie de 98%. 2.7. Discografia lombar

Metoda const n introducerea n centrul unuia din discurile L3,L4,L5 a unei cantiti de substan de contras a crei rspndire n interiorul i n afara discului este vizibil pe radiografii. Discografic se pot ntlnii trei aspecte: disc normal, hernie discal sau disc degenerat (protuzie discal). Electromiografia prezint cteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie de disc: poate prezena modificri n absena oricror semne neurologice, poate arta
28

interesare radicular la un nivel, n timp ce examenul clinicoeurologic sugereaz leziuni la dou dou niveluri; poate prezenta modificri n prezena unei mielografii normale, ntrind, n acest fel, concluzia neurologic i contribuind la decizia operatorie; modificrile electromielografiei se resimt considerabil dup intervenia chirurgical i reparaia constituie un indiciu de valoare n depistarea recidivelor. 2.8. Clinic

I.

Durerea lombar poate fi median sau lateral (n regiunea scro-lombar sau

lombo-sacro-iliac). Intensitatea este variabila: de la simpl jen pn la dureri insuportabile. Lombagia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se afl la vertebre lomabare superioare). Mai trziu, lombalgia se poate nsoi de dureri radiculare la L2-L3. Alteori la o lombagie se adaug i sciatica, n caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombagie la lombosciatic se poate face n cteva zile pn la civa ani. De obicei dup un efort apare o criz de lombagie, la intensitate variabil, care ine n cteva zile sau mai mult. Dup mai multe crize separate prin intervale din ce n ce mai mici, n care durerile au o durat i o intensitate din ce n ce mai mare, apare dup un mic efort o nou criz de lombagie, urmat imediat sau la cteva zile de o sciatic. Rareori, lombagia dispare, lsnd locul sciaticii. Sciatalgia este durerea iradiat n membrul inferior (compresiunea unuia sau mai multor rdcini ale sciaticului). Durerea crete de la o zi la alta, ntindndu-se n jos spre regiunea fesier, apoi pe toat faa posterioar a membrului inferior pn la extremitatea lui distal. Predomin n regiunea fesier i la coaps. Dup aceast faz extensiv urmeaz faza regresiv, n care durerea se retrage, fixndu-se n teritoriul superior sau inferior al sciaticului. Traiectul durerii este diferit, dup sediul herniei dac iradiaz n partea anterioar a coapsei, oprindu-se n fat intern deasupra genunchiului (mai rar trece puin i pe faa intern i superioar a gambei), iar uneori iradiaz n plica inghinal i scrot; aceasta pledeaz pentru o hernie la L2-L4 mai ales dac exist i diminuarea reflexului rotulian. Durerea iradiat n regiunea sacro-iliac, n fesa i pe faa posterioar a membrului inferior este caracteristic pentru herniile ultimelor dou discuri (L4-L5) mai ales dac reflexul ahilian este diminuat. Modul cum durerea iradiaz n plant depinde de sediul herniei: hernia de la L4/L5, durerea se localizeaz pe partea extern a gambei, pe regiune extern a piciorului i pe faa
29

dorsal a acestuia pn n dreptul primului spaiu interosos; n herniile de la L5-S1, durerea este localizat pe faa posterioar a gambei, n plant i n clci. Durerile pot avea o intensitate variabil, pot fi continui (hernie mare) sau intermitente (hernie mic). Durerea intermitent are caracter de fulger, iar cea continu este lancinant constructiv. Alteori are caracterul unei senzaii de amoreal dureroas proiectat mai ales n plante i n degete, n timpul crizei, bolnavul poate percepe durerea sud continu, peste care uneori se suprapun dureri vii, n crize. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strnutul. Durerea e rebel la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare l constituie evoluia n dou etape a sindromului dureros: lombagie i sciatic (simptomatologie bipolar-de Seze). Intermitena durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Cnd exist numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc i apoi devin continui. Declanarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se gsete cauza, dar alteori nu se poate pune n eviden. Un alt caracter al durerii n hernia de disc lombar este modificarea ei n anumite poziii ale corpului, n faza incipient. Mersul, staiunea prelungit, poziii eznd, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziie accentueaz durerile, pentru c se accentueaz protuzia discului. Decubitul lateral n cocos de puc i poziia de supra-repaos determin coloana lombar s devin cifotic i s amelioreze durerea. Staiunea n picioare provoac dureri, deoarece n aceast poziie greutatea corpului se transmite aproape integral ultimilor discuri lombare, n hernia de disc lombar, aceast poziie a corpului tinde s mreasc hernia discului, comprimnd i mai mult rdcinile astfel nct durerea se accentueaz. n poziie eznd prelungit greutatea corpului se transmite n special asupra ultimelor discuri lombare. Cnd bolnavul ncearc s se ridice, el tinde s s pun coloana lombar n lordoz, cea ce duce la accentuarea pensrii posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece n aceast poziie, lordoza lombar se exagereaz la maximum, fapt ce accentueaz hernia discului i compresiunea pe rdcin. Durerile n raport cu unele micri i cu poziia corpului variaz, dup cum este vorba de o hernie n faza de iritaie radicular, de compresiune radicular sau complicat cu arahnoida. Poziia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, capul i umerii sprijinii pe alt pern, pentru a produce cifoza lombar), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombar n poziie de repaus complet i produce o cifoz moderat; din aceast cauz spaiile intervertebrale se ngusteaz n partea lor
30

posterioar i n consecin hernia se reduce spontan (se produce astfel amelioararea rapid, dar puin durabil a durerilor). II. Parasteziile traduc un proces de compresiune radicular i constituie un simptom precursor parezei; apariia lor indic urgena intervenilor chirurgicale.

2.9. Obiectiv

Durea provocat. Durerea poate fi provocat sau accentuat prin presiunea i percuia vertebral i paravertebral, prin presiunea sau percuia pe anumite puncte de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare). Limitarea dureroas a micrilor rahismului. Mobilizarea coloanei lombosacrale provoac dureri. Micrile de anteflexiune de hiperextensiune provoac o durere vie lombar sau lombosacrat. Aceste micri exagereaz compresiunea pe care o exercit hernia asupra rdcinii n spaiul interdiscoligamentar i astfel accentueaz durerile. Contractura muchilor paravertebrali asociat cu limitarea dureroas a micrilor rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evideniaz cel mai bine atunci cnd bolnavul i reflecteaz ventral coloana. Durerea la apofiza spinoas. Percuia sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, cnd masele musculare lombare sunt necontractate, o durere local sau o durere iradiat n membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate n dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuie sunt localizate n regiunea laterovertebral. Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat napoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar. Teoria elongaiei nervului nu e suficient pentru a explica durerea n astfel de cazuri, care este provocat prin urmtorul mecanism: traciunea exercitat asupra rdcinii nervului, ca i imobilizarea sacului dural au rsunet asupra rdcinii comprimate de hernie. Din aceast cauz fie ca traciunea se face pe partea dureroas fie se face pe partea sntoas, rezultatul va fi uneori acelai. Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri n regiunea fesir sau n coapsa de partea bolnav, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sntoas. Aceast manevr se
31

ntlnete n herniile mediene sau n herniile duble sau cele laterale care au depit linia median. Prezena acestui semn indic urgena operaiei. Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate s produc a sciatic bilateral, a sciatic bascular. Cnd semnul Laseque este bilateral, chiar dac mielografia arat un defect unilateral trebuie efectuat o laminectomie i controlat discul i partea opus deoarece adesea se poate gsi o hernie dubla. Semnul Bonnet const n limitarea aduciei coapsei, gamba fiind reflectat pe coaps (durerea apare retrotrohanterian, localizarea n regiunea fesier sau lombar). Semnul Neri (dureri n regiunea lombar i n membrul inferior la anteflexia capului), semnul Naffzier (dureri lombare n membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind n decubit ventral, ntlnit n herniile L2-L3) pot fi ntlnite n hernia de disc. Atitudinea antalgic e manifestarea comun a tuturor articulaiilor bolnave, avnd valoarea unei poziii de aprare contra durerilor, dar i a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general i propriu artopaiilor. Cifoza lombar antalgic. Pe lng modificrile rahismului n sens transversal, exist modoficari ale curburilor n sens antero-posterior. Lordoza lombar poate terge, fiind nlocuit cu un spate drept i uneori cu o scifoz lombar. tergerea lordozei diminueaz presiunea exercitat pe partea posterioar a discului i are ca rezultat decomprimarea rdcinii prin mrirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se nsoesc des de contractura paravertebral, simptom destul de frecvent ntlnit n herniile lombare, asociate n limitarea dureroas a micrilor rahisului. n anteflexie, aceast contractur iese bine n eviden. Contractura paravertebral poate fi uni/sau bilateral. Redoarea coloanei lombare este important, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca i scolioza dispare de obicei dup extinderea herniei. Atitudinea oldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, oldul poate prezenta uneori atitudini particulare, prnd mai proieminent de partea bolnav, ceea ce accentueaz tulburrile de mers ale bolnavilor. Tulburri de sensibilitate obiectiv interesnd rdcina comprimat, apar n 50-605 din cazuri i ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea. Sensibilitatea tactil e frecvent interesat, cea termic poate fi conservat, iar cea dureroas exagerat. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gamb i plant, dup rdcina interesat. Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepional ntlnit, poate cuprinde fata extrem a plantei dar alteori intereseaz tot membrul inferior, pn la plica inghinal. Sensibilitatea
32

vibratorie este diminuat pn la maleola inervat e rdcina comprimat, indiferent de mrimea i poziia ei. Schemele de sensibilitate, n general, respect complet dermatoamele clasice, existnd mai multe variante. Tulburri de reflexe. Reflexele ahilian i rotulian sunt diminuate sau abolite n funcie de rdcina comprimat. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatic n diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5. Tulburri de mobilitate. Frecvent se observ scderea forei segmentare a halucelui. Pareza flexorilor apare n hernia discului L5. n hernia la L5, trebuie cercetate reaciile electrice ale muchiului extensor lung al halucelui i ale lungului peronier i al gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural. Tulburri de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei i gambei. Plica fesier este mai cobort pe partea bolnav. La gamb, tendonul ahilian apare lit, iar anuri retromaleolare sunt terse. Din cauza hipotoniei musculare, articulaia coxo-femural prezint o mobilitate exagerat, astfel ca oldul pare mai proieminent de partea bolnav. Tulburri sfincteriene, rare sub hernia de disc lombar sunt produse de herniile mediane sau paramediane, care comprim rdcinile sacrate inferioare. Tulburrile potenei sexuale sunt rare, ntlnindu-se mai ales la herniile de disc lombare joase. Tulburri vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roeaa) i termice (hipotermie cutanat) n domeniul membrului respectiv i mai ales la extremitatea distal. Pielea poate fi lucioas, intins, uscat sau umed. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi produs de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase n muchii gambei i coapsei, prin iritaia mecanic a rdcinii motorii, comprimat de hernia de disc.

33

Simptomele la distan pot s apar uneori, detonnd o suferin i deasupra leziunii. Astfel se poate ntlnii semnul Babinski uni/sau bilateral; tulburri de sensibilitate pn la plic. Paralizia total a sciaticului exprim simptomatologia legiunii sciaticului popliteu extern i intern i a musculaturii posterioare a coapsei; piciorul balant nu va permite flexia gambei pe coaps. Vom observa o hipotomie fesier, cu pliul cobort, mersul este posibil, dar chinuitor, cvadricepsul permind micarea nainte a gambei. Ridicarea pe vrful picioarelor sau statul pe clci sunt imposibile. Atrofiile musculare apar tardiv: uneori sunt mascate la picior i gamb de prezena unui edem, i la coaps, de grsime. Reflexele ahilian, medioplantar, plantar extern, tibiofemural posterior peroneofemural posterior sunt abolite. Tulburrile de sensibilitate obiective cuprind piciorul aproape n ntregime cu excepia poriunii interne a plantei i a maleolei interne i partea lateral a gambei. Cauzalgia apare n cazul interesrii complete sau iritative a fibrelor sciaticului popliteu intern. Tulburrile de sensibilitate subiective sunt frecvente, constituind obinuit primul simptom de suferin n leziuni radiculare tronculare. Tulburrile vasomotorii i trofice se manifest prin edem al picioruluii gambei, hiperaerotoza plantar, decolarea i uscciunea pielii gambei, alteraii ale unghiilor, ulceraii torpide ale plantei, modificri de temperatur cutanat. Paralizia nervului sciatic extern impiedic flexia dorsal a piciorului i falangelor proximale ale degetelor i face dificil abducia piciorul. Aceasta determin o cdere a piciorului n varus aquin i mers stepat: bolnavul este obligat n mers s ridice genunchiul i s flecteze mult gamba de partea bolnav, iar cnd se sprijin, piciorul izbete solul cu vrful i marginea sa extern. Mersul pe clci este imposibil, bolnavul nu poate bate msura cu piciorul afectat. Cnd bolnavul se sprijin pe un singur picior, tendoanele extensorilor degetelor ale peronierilor i tibialul anterior sunt proeminente de partea sntoas i de partea paralizat (proba statului ntr-un picior -Fromment). n paraliziile disociate ale sciaticului popliteu extern, leziunea exclusiv a tibialului anterior permite abducia piciorului, n leziunea izolat a musculocutamului se produce a deviere a piciorului n varus cu prestarea micrii de extensie a degetelor. n caz de paralizie total a sciaticului popliteu extern se mai pot observa unele micri suplimantare n interiorul inervat de el (Chusid): flexia puternic a degetelor (efectuat de

34

sciaticul popliteu intern) se nsoete de o uoar extensie a piciorului; reflexarea brusc a flectrii degetelor, de o discret extensie a lor. Tulburrile de sensibilitate ocup partea lateral a gambei i dosul piciorului. Comprimarea trunchiului sciatic popliteu extern de gtul peroneului nu provoac parestezii i nu este dureroas. Paralizia sciaticului popliteu intern duce la imposibilitatea flexiei plantare a piciorului cu pes calcaneus, imposibilitatea de a ridica i a merge pe vrful picioarelor. n mers bolnavul izbete solul cu clciul (mers talonat), vrful fiind ridicat i prin aciunea antagonist a tibialului anterior. n afar de pes calcaneus, se pot produce deformri prin anchiloza tibiotarsian, tergerea jgeabului retromaleolar, turtirea bolii plantare i un picior n gheata cu degetele n ciocan, prin aciunea antagonist a flexelor dorsali ai degetelor i paralizia interosoilor. Bolnavul nu poate face flexia plantar, rsfirarea (evantaiul) sau abduia degetelor. Testele cele mai des folosite pentru evidenierea paraliziei sciaticului popliteu intern sunt: imposibilitatea de a ridica clciul dac vrful piciorului rmne fix pe sol (PITRES) n staiunea ntr-un picior, tendonul lui Ahile rmne moale i gemenii nu se contract (Fromment) bolnavul n decubit ventral, dac flecteaz cu putere gamba pe coaps, are piciorul fix de partea sntoas i balans pe partea paralizat. Reflexele ahilian i medio-plantar sunt abolite, reflexul plantar extern poate fi inversat sau indiferent. Tulburrile de sensibilitate obiectiv se asociaz relativ frecvent cu fenomene cauzalgice. Sindromul canalului tarsian Keck este provocat de compresiunea nervului tibial posterior n canalul osteofibroligamentos tibioastragalocalcamean, de obicei consecutiv traumatismelor locale inghinale; reflexul ahilian diminuat sau exagerat uni-sau bilateral n herniile L5, etc.

2.10. Forme clinice

Hernia de disc clasic. Apare la tnrul sntos, dup un traumatism al coloanei vertebrale, imediat sau la scurt interval un lumbago acut cu contractura muscular,
35

paravertebral, care dureaz de la cteva ore pn la cteva zile, cu intensiti variabile. Durerea depinde de intensitatea traumatismului, i cedeaz la repaus, calmante, cldur i infiltraii locale cu novacain. Cnd intervine un nou factor mecanic sau congestin, lombalgia se poate repeta, la intervale de luni sau ani, cu intensitate i durat din ce n ce mai mare. De obicei dup al 2,3,4- lea pueu se adaug i o sciatic care poate nsoi toate crizele n acelai membru, bilateral sau alternativ. De obicei, dup mai multe crize, n perioada aa-zis acalmie, persist o jen lombar sau chiar o durere a membrului inferior. Henia de disc cu sciatica alternat sau basculant prezint n evoluie crize dureroase de sciatic alternant, caracteristice herniei de disc. Hernia de disc cu sciatica bilateral de la nceput unilateral i apoi bilateral. Se constat manifestri pluriradiculare, bilaterale, uneori cu predominan de o parte (se observ frecvent atrofie muscular, tulburri de sensibilitate, cu modificri de reflexe). Aceasta form se ntlnete n herniile mediane sau justamediane la L3 i L4. Sciatica bilateral sau basculant denot o compresiune intrarahidian i niciodat nu este de origine reumatismal. Hernia de disc sub radcin d uneori scolioz, fr semne neurologice (reflexele miopatice i sensibilitatea sunt normale) iar uneori nu exist nici mcar o contractur, durerile dominnd tabloul clinic. Hernia de disc cu sciatica paralizant. n cursul bolii se poate instala pareza, care poate fi monoradicular (cea mai frecvent este a rdcinii L5) sau poate prinde dou sau chiar mai multe rdcini. n aceast eventualitate, pareza este mai grav. Paralizia izolat a rdcinii S1, este mai rar, se observ paralizia muchilor lojei posterioare a gambei, flexia piciorului pe gamba nu poate fi fcut sau este limitat, bolnavul nu se poate ine pe vrful piciorului (semnul Ciray); dac st n picioare nu poate detaa clciul de planul solului, adducia direct a piciorului i flexia degetelor sunt imposibile; reflexele i medioplantar sunt abolite. Paralizia biradicuar L5-S1. Flexia i extensia piciorului nu sunt posibile. Exist un stepaj complet. Apare de obicei n herniile mediane sau n heniile laterale multiple. Forma paraplegic. Dup o faz algic iniial, se instaleaz uneori o faz paralitic, care caracterizat prin paraplegie, tulburri sfincteriene, anestezice de tip radicular. n faza paralitic, durerile trec pe al doilea plan sau chiar pot disprea. Hernia de disc asociat cu alte afeciuni vertebro-medulare (tumori medulare, chisturi hidatice vertebrale, tumori vertebrale, angiomi vertebrali).

36

2.11. Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obinut prin puncie lombar ntre L5-S1, este adesea normal, rareori se constat hiperalbuminoza. Examenul radiologic evideniaz dou categorii de modificri ce pot coexista cu hernia (sacralizri spina bifid, spondilolistezia) i semne de prezumie (scolioza dispariia curburii lombare, pensarea global a discului paravertebral) care pledeaz pentru o hernie intrarahidian. Absena acestor modificri nu elimin ns posibilitatea unei hernii de disc. n acelai timp, acest examen ajut s elimine morbul Pott sau cancerul vertebral, care adesea se manifest clinic printr-o sciatic sau o lombalgie, care pot fi confundate cu hernii de disc. Examenul radiologic cu ajutorul substanelor de contrast (mielografia i radiculografia) arat, n cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care n acelai timp permit i localizarea leziunii. 2.12. Diagnostic Diagnostic pozitiv. Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice), evoluia n dou etape: (lumbago, apoi sciatic), apoi crize, modificarea durerilor n raport cu poziia corpului. Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se asociaz examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R), vor fi rezervate unor cazuri care prezint circumstan special. Diagnosticul diferenial. Este bazat pe date clinice i radiologice. Se vor elimina: sindromul sciatic, dat de diverse alte afeciuni (medulare, vertebrale, sciatice sau parasciatice) i durerile localizate n membrul inferior, date de o pseudosciatic i de algii simulate. Afeciunile medulare dau dureri mai mari noaptea n decubit, din aceast cauz bolnavul prefer s mearg sau s doarm n fotoliu (durerile nocturne se ntlnesc doar excepional n herniile de disc). Evoluia lent i progresiv a simptomelor, absena modificrilor radiologice caracteristice pentru hernie, durerile n decubit, care se amelioreaz cnd bolnavul merge, disocierea albuminocitologic, oprirea lipiodulului la nivelul corpului vertebral, sunt elemente pe care se poate pune diagnosticul de tumoare medular.

37

Granuloamele spaiului epidurar (tuberculoza, bruceloza, etc.) se deosebesc uor de herniile de disc prin evoluia bolii alterarea strii generale; toate aceste afeciuni avnd o origine infecioas. Arahnoiditele simple au evoluia lent, progresiv cu dureri radiculare sau cordonale, manifestate printr-o sciatic continu. Exist n plus tulburri de sensibilitate, pareze, tulburri sfincteriene, care dau un tablou clinic de compresiune. Lipsete contractura muscular, ca i scolioza. Hematomielita apare dup un traumatism vertebral, o cdere sau un efort mare. Semnele neurologice apar rapid (pareza, tulburri de sensibilitate disociate). Screloza n plci, n forma dureroas, prezint dureri radiculare n membrele inferioare, asociate cu contractura musculaturii lombare i limitarea micrilor. n evoluia bolii se pot ntlni perioade de resimire. Absena traumatismului iniial, prezena altor semne discrete neurologice uureaz diagnosticul. Uneori datorit eforturilor, un bolnav de screloza n plci poate face i o hernie de disc. Tbesul dorsal d dureri fulgerante n unul sau n ambele membre inferioare. Infecia specific n antecedente, modificri neurologice, reflexele ahiliene abolite, absena traumatismului i contracturii muchilor paravertebrali sunt elemente care arat originea bolii. Periradiculita cronic sau fibroza tecii radiculare, datorit unor procese inflamatoare, degenerative sau vasculare, prezint aceleai simptome ca i n hernia de disc n pueuri, dar totdeauna d numai simptome iritative i niciodat de compresiune.

2.13. Afeciuni vertebrale Cancerul vertebral lombar, primitiv dau secundar, apare dup 40 de ani, evolueaz rapid i progresiv, cu dureri lombare i lombosciatice uni sau bilaterale, iar n final se instaleaz un sindrom de coad de cal. Evoluia dureaz de la cteva sptmni la maxim 6 luni. Poate debuta dup un traumatism cu durere intens, continu, progresiv, ce nu cedeaz la repaus sau calmante. Se constat: anemie, slbire general ,VSH-ul, radiografia coloanei vertebrale arat modificarea corpului vertebral, apoi turtirea vertebrei cu spaiile

38

intervertebrale conservate. n antecedentele bolnavului se poate decela existena unor tumori, care a fost sau nu operar. Morbul Pott lombar, incipient sau oligisitomatic se poate manifesta cu dureri lombare sau lombosciatic uni sau bilateral. Se asociaz cu contractura musculaturii lomabare i dispariia lordozei. Pentru diagnostic se ine cont de : antecedente ( infecie tuberculoas) , vrsta (tineri), VSH, calmarea durerii n repaus, radiografia coloanei vertebrale (pensarea simpl, asimetric a discului intervertebral i mai trziu tasarea corpurilor vertabrale). Morbul Pott, datorit deformrii coloanei vertebrale, rareori se poate asocia cu o hernie de disc. Tuberculoza ganglionar paravertebral lombar se poate propaga la defileul interdisco-ligamentar i poate cuprinde rdcina, dnd o lobosciatic, la nceput fr semne radiologice. Mai trziu apar modificri caracteristice morbului Pott. Boala Kummel Verneuil (spondiloza traumatic) apare la tineri dup un traumatism vertebral moderat cu discrete dureri locale, trectoare (1-2 sptmni) urmate de un interval de 6-12 luni sau civa ani, dup care apar dureri radiculare uni sau bilaterale i cifoza, iar ulterior chiar un sindrom e compresiune medular. Debiul dureros poate persista i se poate confunda cu o lombosciatic prin hernia de disc. Radiografia arat o vertebr cuneiform, lsat anterior, cu discurile conservate; uneori exist i osteofite nsoite chiar de pensarea sau tergerea discului. Sacralizarea vertebrei L5. Exist o sacralizare (boal) cu simptome clinice: dureri uni sau bilaterale surde, continue, uneori exacerbate, localizate paravertebral, iradiate n fes, rareori de-a lungul sciaticului. Sacralizarea este un factor predispozant important n formarea unei hernii de disc astfel nct ori de cte ori o sciatic cronic, intermitent este rebel la tratament i este asociat cu o sacralizare, trebuie s se suspecteze o hernie de disc. Spondilolistezia. Se manifest prin dureri lombare sau lombosciatic uni sau bilaterale, fr teritoriu precis, localizate mai ales n fes i pe faa posterioar a coapsei. Muchii paravertebrali sunt contractai i exist hiperlordoza lombar, nsoit de antepulsia toracelului i de depresiunea median lombar deasupra vertebrei L5. Pe linia median exist un an n locul crestelor apofizelor spinoase ale vertebrelor L4 i L5; exist dureri la presiunea apofizelor spinoase de la nivelul alunecrii. Micrile rahisului, n special de anteflexiune, sunt limitate i provoac dureri. Radiografia arat alunecare vertebrelor, pensarea discului subiacent; se poate vedea leziunea articular, care a produs alunecarea. Diagnosticul este mai dificil cnd se asociaz cu o hernie de disc. Hernia nuclear intraspongioas. Radiografic, la nceput procesul nu poate fi pus n eviden. Nodulii se pot ntlni n mai multe vertebre, fapt cere pledeaz pentru o boal
39

general a discurilor intervertebrale. Se presupune c cicatricele vasculare pot alctui locuri de minim rezisten, pe unde herniaz esutul discal. n osteoporozele accentuate i n mieloame se pot produce rupturi n lamele cartilaginoase iar discul se poat astfel ptrunde n corpul vertebral. Astfel de modificri se datoreaz eforturilor fizice sau traumatismelor minime (care pot determina rupturi n lamele cartilaginoase i secundar prolabarea discului n corpul vertebral). n traumatisme grave, astfel de prolabri se pot produce chiar dac lamele cartilaginoase nu au mai fost deloc lezate pn la traumatisme. Formarea nodulilor Schmorl n urma traumatismelor devin vizibili radiologic dup mai multe sptmni de la traumatism. Acetia pot exista i n afara unui traumatism evident. Clinic s-a remarcat adesea ca indivizii la care apar pe radiografii, nodulii cartilaginoi la nivelul vertebrelor lombare, se plng de lombalgii. Algiile membrului inferior. Sciatica prin leziune primar n nerv (sciatica intrisec) poate avea urmtoarele cauze: infecii (sifilis, tuberculoz, paludism, grip, etc.), intoxicaii exogene (guta i diabet), tulburri circulatorii (sciatica varicoas), leziuni directe ale nervului (glonte, schije, seciuni, injecii cu soluii medicamentoase caustice sau necrozante), tumori ale nervului, etc. Sciatica nevritic, entitate clinic mai puin frecvent dect cea prin hernia de disc are evoluie acut i se vindec medical. Antecedentele, examenului neurologic i cel radiologic arat natura leziunii. O sciatic cronic, grav, recidivant, rebel la tratamentul medical i balnear nu este o sciatic nevrotic, ci este provocat de cauze neurovertebrale i n special de o hernie de disc. Sciatica prin infecie de focar. Concepia c ar provoca leziuni ale nervului sciatic a fost mult exagerat. Vindecarea este produs de repausul impus de covalecen. Sciatic reumatismal. nlocuiete veche nomenclatur de sciatic esenial, idiopatic sau criptogenetic, pe baza faptului c sindromul dureros apare sau se accentueaz ca i durerile reumatismale, odat cu schimbrile timpului (frig, umiditate). Datorit variaiilor climatice apar si algiile de natura foarte deosebit. Sciatica reumatismal pur este excepional de rar. Sciatica reflex de origine static sau sciatica ortopedic apare ca o manifestare secundar, reflex, datorit unor stri patologice funcionale n grupele musculare, care iau parte la funcia mersului (musculatura lombar, fesiera, etc.). Strile de excitaie mialgic determin o nevralgie sciatic. Durerile ar fi doar fenomene de iritaie, care traduc modificri patologice cu localizare divers. Sciatica ortopedic ar ave
40

drept cauze principale piciorul plat, genu valgum, genu recurvatum, artrite oldului , luxaia congenital, etc. Parasciatica (sciatica simptomatic extrinsec) cuprinde toate procesele patologice n jurul nervului i care comprim sau irit nervul n orice punct de pe traiectul su. Iritaiile intrarahidiene pot fi date de morbul Pott, cancerul vertebral, fracturi, spondilite, etc. n vecintatea plexului lombosciatic, la nivelul bazinului se pot ntlnii metastaze sacrate, metastaze de la distan sau din vecintate (cancer uterin latent), osteosarcoamele cu punct de plecare din bazin, tumori de abcese n psoas, anevrisme de arter iliac, perianexita, tumori utero-ovariene, sarcina, traumatisme obstreticale, neoplasm direct sau abcese ischiorectale. n vecintatea trunchiului i a ramurilor se pot gsi: tumori, fracturi, anevrisme, care se dezvolt la nivelul coapsei sau gambei. Pseudosciatica poate fi produs de o serie de afeciuni dureroase ale membrului inferior, care nu au nici un raport cu sciatica cu care adesea este confundat. Durerile sunt articulare, osoase, musculare sau vasculare i nu au o cauz n sistemul nervos. Hematoamele post traumatice ale fosei iliace pot da dureri i pareze n membrul inferior. Miozita scurta, psoita poate da dureri n membrul inferior cu dificultate n flexiunea trunchiului. Algii ale membrului inferior pot fi produse de diferite leziuni ale sistemului nervos, n afara unor leziuni ale sciaticului. Meralgia parestezic ( nevralgia nervului femurocutant) dureri pe faa antero-extern a coapsei, arsuri parestezii, hipoestezie. Afeciunea se poate ntlni i n hernia de disc. Nevralgia crural d dureri pe faa anterointern a coapsei, n genunchi i pa faa intern a gambei, iradiind pn n clci. Se constat hipoestezie n acelai teritoriu, reflexul rotulian diminuat sau abolit, deficit motor i limitarea flexiuni gambei. La apsarea nervului sau prin elongaia lui (flexiunea gambei pe coapsa n decubit ventral) se produc dureri. Sindromul poate aprea n urma unui efort. Algiile simulate se pot deosebi prin examene clinice i radiologice. Sciatica este uor de recunoscut dup traiectul dureri spontane, prin caracterul durerilor obiective puse n eviden prin semnul Neri, Laseque sau Bonnet, prin semnul Charnley, prin prezena punctelor dureroase Valleix, prin semnul lui Roger, etc. Sciatica de origine radicular se recunoate prin prezena semnului Naffziger, topografia tulburrilor de sensibilitate motorii i are flexelor, etc.

41

Sciatica prin hernia de disc se recunoate prin: evoluia in doi timpi (lumbagosciatic), cu caracter cronic; radiculargie rebel i recidivant; variai n intensitatea durerilor, n funcie de diferire atitudini; declanarea durerilor prin percuia apofizelor spinoase sau prin percuia paravertebral; tulburri de sensibilitate de tip radicular; pareze monoradiculare; atitudini antalgice (scolioza, contractura muscular ). Examenul radiologic simplu i cu substane de contrast arat sediul i natura leziuni.

II. TRATAMENT Tabloul clinic de hernie de disc trebuie ncadrat n una din cele dou grupe nosografice: hernis de disc simptopatica i hernie de disc boala. Aceast ncadrare este foarte important n cea ce privete tratamentul i pronognosticul. Hernia de disc boala, reprezint forma clasic, n care traumatismul are rolul declanator predominant, iar hernia la rndul ei are rolul determinant n manifestarea clinic. Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare i minore. La radiografia coloanei vertebrale se constat de cele mai multe ori o coloan normal. Se poate vedea o pensare cu o discartroz secundar, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune n 95% din cazuri. Hernia de disc simptomatic sau atrodiscopatia vertebral este o manifestare secundar, n cazul unor leziuni situate n defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot cuprinde ntreaga coloan vertebral. Leziunile pot fi de natur inflamatoare, degenerativ sau circulatorii. La nceputul bolii, simptomele de lobosciatic sunt iritative fiind o consecin a procesului anatomopatologic situat n regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, dei sufer un proces de involuie poate face fa funciei sale, dar apariia leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuat a discului i la orice mic efort fizic se produce o hernie de disc care d simptome de compresiune. Prin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect asupra procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie de disc secundar. Hernia de disc simptomatic se bnuiete cnd traumatismul lipsete i exist deteriorarea mascat a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dac tratamentul conservator este ineficace sau dac fenomenele de compresiune i de deficit sunt nete. Dup operaie leziunea primar anatomopatologic se poate extinde sau poate lua chiar o aliur
42

acut, astfel se explic de ce unii bolnavi au dureri mari n perioada postoperatorie. n asemenea cazuri tratamentul operator se completeaz cu un tratament post operator medical i fizioterapic corect, intens i de lung durat. Herniile de disc simptomatice operate sau vindecat n mai puin de 50% din cazuri. n unele forme de hernie de disc simptomatic n faza iritativ, care nu cedeaz dup tratament medical se face laminectomie decompresiv (ridicarea lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.) , cere ntrerupe unele arcuri reflexe i astfel este posibil ca durerea s cedeze. Tulburrile de circulaie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdiscoligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatic iritativ care apare dup un efort, frig, etc., la bolnavii operai de hernie de disc cu luni sau ani nainte. Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical, depinznd de faza n care se gsete boala i modul ei de evoluie (dac progreseaz, este staionar sau regreseaz). La instituirea tratamentului se va avea n vedere de cnd dateaz ultima criz i ct a durat.

1. Tratamentul conservator

Indicaiile acestui tratament sunt: hernia de disc n faza lombagie, hernia de disc n faza de lombosciatic in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburri de sensibilitate sau de motilitate iar puseul este (sub dou luni) in timp ce puseul anterior a fost de scurt i intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

2. Tratamentul medicamentos Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorit fenomenelor congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacid, Naproxen, Ibufrofen, ct i glucocorticiozi administrai oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epitular). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan. Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorit eficienei mari i a toxicitii reduse. Efecte adverse: deoarece Aspirina prelungete timpul de sngerare 4-7 zile este
43

contraindicat cu o sptmn nainte interveniilor chirurgicale: cel mai frecvent efect advers este iritaia gastric, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat n lichid. Se poate face rahianestezie ( cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru aduli) cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile n poziie de relaxare muscular complet. Rahianestezia face s dispar contractura lombar, cedarea edemului rdcinii i a discului, amelioreaz tulburrile vasculare. Criza poate trece complet, parial sau poate persista neinfluenat. Dac unele simptome persist se ateapt cteva zile n repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dac o parte din simptome persist, se recomand poziia de suprarepaos (cu genunchi flectai), adic o poziie de lordoz mionim sau chiar de cifoz lombar. Aceasta este poziia de relaxare minim a muchilor lombari i o deschidere a spaiilor lombosacrate. Pentru a obine dispariia contracturii musculare, se fac infiltrai paravertebrale cu Novocain (40-100 ml., soluie 1%) de 2-3 ori pe sptmn Novocaina soluie 1% n rdcina suspectat de compresiune la 2 zile (n total 4-6 injecii). Novocaina se poate asocia cu iod i sulf (Thyiodocain). Injeciile paravertebrale cu Novocain au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administreaz: antinevralgie, vitamina B1-200mg, hidrocortizon intramuscular epidural sau n disc.

3. Tratamentul fizioterapeutic n cazurile n care cldura aplicat diminueaz durerile, se pot face 12 edine de raze ultra-violete sau 6 edine de radio-terapie n doz antiinflamatoare (o edin la 2 zile); la femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizri cu Histamin, ultra-soneterapie radicular. Cel mai utilizat este curentul galvanic avnd efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice i de stimulare a excitabiliti musculare. Are avantajul c se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii. La aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit n apa cldu. Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate i dinamogene. Dintre formele de cureni diadinamici sunt utilizai: difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la durere. Are efect de mbuntire a circulaiei arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive este utilizat ca form de introducere n aplicaiile cu scop primordial analgetic.

44

perioada scurt (PS) are efecte excitator, tonicizant, acionnd ca un masaj profund mai intens, are efect resorbutil iar dup mai multe minute, produce o analgezie secundar cu o durat destul de lung. perioada lung (PL) prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat n strile dureroase pronunate i persistente. ritm sincopat (RS) are cel mai pronunat efect excito-motor, realiznd o adevrat gimnastic muscular i fiind astfel cel mai indicat n atoniile musculare (normoinervate) post-operatorii. Se va folosi strat hidrofil iar la sfritul aplicaiei se va urmri reacia cutat. Curenii de medie frecvent au aciune analgetic, vasomotorie cu efect hiperemizat i aciune resortiv; cu efecte decomtracturante, vasomotori-vasculotrofice, miorelaxante (prin vasodilataiile produse). Frecvenele mijlocii (12 Hz) activeaz funciile celulare, regleaz tonusul modificat patologic, hiperemie activ a vaselor profunde, hiperlimfemie, resorbie rapid i evident a edemelor i excudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realiznd un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice n contracturi i retracturi musculare.

4. Masaj Masajul spatelui i regiunii lombosacrate. Regiunea lombosacrat corespunde peretelui posterior al trunchiului (toracelui i abdomenului) i este format din coloana vertebral i toate prile moi care sunt situate napoia coloanei. n mare, regiunea dorsolombar are forma cubat cu convexitatea principal napoi. Pe linia median, n dreptul coloanei vertebrale exist un an vertical, n fundul cruia proeminena apofizelor spinoase ale vertebrelor. Coloana vertebral prezint mai multe curburi n plan sagital care sunt normale: prima este cervical i are convexitatea nainte, a doua este dorsal cu convexitatea napoi, a treia lombar cu convexitatea nainte i a patra corespunde regiunii sacrococcigiene i are convexitatea napoi. n stri patologice pot s apar devieri de la normal ale acestor curburi. De obicei o deviere ntr-o anumit regiune este nsoit i de modificri compensatoare n celelalte regiuni nvecinate ale coloanei vertebrale. De o parte i de alta a spaiului median se afl masele musculare paravertebrale, care se terg treptat lateral, continundu-se cu reliefurile costale.

45

Planurile profunde sau musculare cuprind patru planuri de muchi: un plan format din muchi trapez i marele dorsal, al doilea plan alctuit din romboid i ptrat, al treilea din micii dinai i planul cel mai profund cuprinde muchii spinali care sunt distinci n regiunea dorsal i fac mas comun n regiunea lombosacral. n ansamblu, formaiunile musculare formeaz o mas care umple anul costovertebral avnd cea mai mare grosime ctre linia median i subiindu-se ctre unghiul coastelor. Mesajul spatelui se face la bolnav n decubit vertical, cu braele n abducie. Se ncepe cu netezirea de jos n sus, de la crestele iliace i sacru n regiunea cervical, spre umeri i acsile. Dup netezire se trece la apsarea i netezirea pieptene, apoi la manevre de frmntare, geluire cu patru i ficiune. La nivelul spaiilor interspinoase se pot face friciuni i vibraii. Se execut baterea, fie cu palmele, fie cu partea cubital a minii, fie cu pumnul sau cu partea dorsal a falangelor. n spaiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apsare i geluire, friciune i vibrai, executate cu un deget sau cu dou. Masajul regiunii lombosacrate se ncepe cu netezirea de regiunea fesier n sus i n afar, spre creasta iliac i continund regiunea lomabar executat cu palma i cu degetele ntinse n sus, apoi lateral. Se continu cu frmntarea, care se face mai energic, sub form de geluire cu baza minii, pornind de la coloan de o parte i de cealalt. Se execut i friciuni ale crestei osului iliac, combinate cu vibrai, se contiunu cu baterea regiunii lombare. Masa muscular lombar este deseori sediul unor lombagii care se caracterizeaz prin contractur i dureri vii. n cazul de contracturi dureroase se intervine cu netezirea uoar prelungit, urmat de masaj vibrator. Pe osul sacrat se insereaz o serie de muchi prin intermediul a numeroase ligamente i tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali. Dup masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar s se efectueze micri pasive i active ale coloanei i uneori gimnastic prin corectarea diferitelor deformaii ale coloanei (lordizei) precum i ntrirea musculaturii paravertebrale. n caz de lordoz accentuat se urmrete ntrirea musculaturii anterioare a coloanei vertebrale din regiunea lombosacrat i a musculaturi abdomenului. Sunt indicate urmtoarele exerciii: bolnavul n decubit dorsal pe pat cu genunchi uor flectai i fixai de un ajutor, execut micri de flexiune a trunchiului pe bazin; bolnavul n decubit dorsal ridic membrele inferioare, flectnd coastele pe bazin, genunchi fiind extini; n aceeai poziie cu genunchi extini, execut micri de fleziune a trunchiului pe bazin i napoi;
46

n aceeai poziie bolnavul execut micri de ciclism cu membrele inferioare. n formele acute este indicat crioterapia, iar cura balnear este contraindicat. Riscurile balneoterapiei se datoresc presiunii hidrastatice care deplaseaz masa sanguin a membrelor inferioare i din abdomen spre torace i concomitent presiunea venoas central crete pn la dublu fa normal. n aceste condiii exist risc de edem pulmonar. Temperatura ridicat a bii mai ales cnd bolnavul face micri n ap, poate determina creterea temperaturii centrale i s accentueze mai mult solicitarea circulatori. Cldura la rndul ei este susceptibil de a reactiva fenomene inflamatori articulare latente i de a stimula infecii discerale sau procese neoplazice. Reguli de igien a coloanei vertebrale la ridicarea unei greuti coloana vertebral se va menine dreapt, flectndu-se doar genunchi; luarea unui obiect de la nlime nu se va face de deasupra capului ci cu obiectul n fa astfel nct minile s paralele cu solul; 5. Tratament ortopedic

n hernia de disc fr semne neurologice, in primele trei puseuri cu durat scurt, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin traciuni lente intermitente (n axul corpului), pe o mas special pentru a extinde un segment vertebral, reglementnd fora i viteza de traciune. Traciunea este progresiv pentru ca n 10 min. s se ajung al 250 kg. Se va menine aceast greutate 10 min. i apoi se va relaxa lent n decurs de alte 10 min. Se renun la vertebroterapie dac bolnavul prezint dureri n timpul acesteia sau dac dup prima edin nu s-a obinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv pe pat nclinat. Dup extensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dac bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedic are ca scop limitarea micrilor segmentului lombosacrat i corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune n cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt contraindicate n hernia de disc cu semne neurologice.

47

Dup cedarea durerilor, bolnavului I se va permite s mearg dar va sta n repaus 4-6 sptmni dup profesie timp n care va evita micrile brute ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidaiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic n activitatea profesional, va fi reluat lent i progresiv. n cazul de dureri suportabile fr a se ivi complicai neurologice tratamentul medical se poate prelungii 3 luni. 6. Tratamentul chirurgical Indicaia interveniei chirurgicale se pune atunci cnd bolnavul este invalid prin suferina sa. Indicaiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de ntrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice mari: sindrom de coad de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernie de disc cu tulburri sfincteriene; hernii de disc cu parestezi n plante; hernie de disc cu semnul Laseque controlateral; hernie de disc cu sindrom de iritaie radicular, cu dureri mari, contracturi i cu imobilizarea coloanei, scolioz dar far semne neurologice. Indicaiile operatorii relative sunt: hernii de disc dup 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc n faza de lombalgie cu contractur, fr alte semne neurologice, care rezist la tratament i redoare care a persistat dup un puseu accentuat de lombosciatic. Contraindicaii: nu se opereaz herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie muscular, tulburri sfincteriene. Dup 3 sptmni de la operaie bolnavul ncepe s fac micri dese coloana vertebral timp de o lun, pentru a evita redoarea coloanei. Dup 3 luni poate relua munca de birou i nu ridica greuti timp de un an. Complicaiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nul. Recidivele apar n 5-10% di cazuri. Rezultatele operatorii depind de: vrsta bolnavului (rezultate n 60% din cazuri sub 40 de ani i n 30% din cazuri peste 50 de ani) ; sexul (la femei n climacterium se obin rezultate slabe); durata bolii (rezultate slabe dac debutul e rede sub un an, sau peste 10 ani n forme cronice cnd leziunile de vecintate persist i dup extirparea hernie); forma clinic (rezultate foarte slabe n forma de lombalgie, iar n forma de sciatic rezultatele sunt bune);

48

leziunile anatomopatologice (herniile mari sau sub rdcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundar dau rezultate slabe); sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe fa de L5). 7. Status-ul postlaminectomie lombar

Postoperator, pacientul este adus de la sala n decubit lateral; din dou n dou ore se schimb n lateralitate dreapt i stng; I se aplic o pernu dur ntre genunchi; ncepnd din a II-a zi va putea sta i n decubitul dorsal. Programul I (primele dou zile dup operaie cuprinde): exerciii de respiraie (abdomino-diafragmatic i toracic, costul inferior, din decubit dorsal i lateral) exerciii pentru ameliorarea circulaiei periferice (flexii-extensii de picioare, flexii moderate de old i genunchi, cu extensii lente din decubit lateral i dorsal). Exerciiile dureaz 10 min. i se repet de 2-3 ori pe zi. Programul II (ntre ziua a III-a i X-a posoperatorie); se ncepe mobilizarea n afara patului, trecndu-se la ederea pe scaun, apoi n ortostatism. Acest program vizeaz: urmrirea n continuare a obiectivelor programului I tonifierea musculaturii toracolombare: decubit dorsal; extensia coloanei, cu ridicarea pieptului; decubit dorsal; se preseaz puternic pe planul patului concomitent membru superior drept i cel inferior stng apoi invers. decubit ventral: se ridic i se aduc umerii, braele spre duc spre spate; decubit ventral: cu sprijin pe antebrae; decubit ventral: ridicarea alternativ a unui membru inferior ntins. tonifierea musculaturii abdominale; decubit dorsal; ridicarea capului i o uoar ridicare a umerilor. tonificarea cvadricepilor i fesierilor mari; exerciii izometrice mobilizarea membrelor inferioare:
49

flexii- extensii de genunchi i old din toate poziiile; decubit ventral: flexii de genunchi mobilizri ale coloanei (din a V-a zi) din ortostatism; micri de lateritate micri uoare de rotaie mers cu mpingerea unui scaun cu rotile; micri de flexie Programul III (dup 10-12 zile urmat timp de dou sptmni) se aplic dup ce se scot firele i pacientul pleac acas sau intr-un serviciu de recuperare i are n vedere urmtoarele obiective: tonificarea musculaturii toracolombare, a extensorilor i a abdominalilor; exerciii de decubit ventral; din decubit dorsal se va executa podul, cu ridicarea bazinului; exerciii de tonifiere a musculaturii abdominale i cele de contracie abdomonolombare; creterea mobilitii coloanei: decubit lateral, poziia coco de puc, apoi extensia trunchiului i membrelor inferioare; din patrupedie, lordozarea cifozurea spatelui; din decubit dorsal, se rotete trunchiul ducnd membrele superioare peste piept n partea opus; din decubit dorsal, cu braele n cruce i palmele pe sol, genunchi la 90 de grade, se rotete trunchiului inferior, astfel nct genunchii s ating solul ntr-o parte apoi n cealalt; nvarea unei posturi corecte intermediare (contientizarea poriunii lomabare) exerciiile dureaz 30 min. i se execut o dat pe zi. Dac sunt posibiliti se execut i hidrokineoterapeutic n bazine, repetnd din ortostatism sau atrnat aceleai micri pentru asuplizare. Programul IV (de la 4-6 sptmni) are aceleai obiecte ca i programul III. Exerciiile se vor executa din atrnat i ortostatism. Sunt permise i chiar indicate exerciiile de extensie a coloanei; de asemenea rotaiile. Tipurile de exerciii vor fi selectate iar programul va dura 30 min., adugndu-se i hidrokinetoterapia.

50

8. Tratamentul paraliziei de nerv sciatic

Programul de recuperare funcional n paralizia nevului sciatic va urmrii schema reeducrii funcionale a neuropatiilor: Prevenirea devierii piciorului, mai ales cea n equin prin retractura tendonului (S.P.E) se va menine poziia n unghi drept a piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cursul zilei piciorul va fi nclat cu o ghiat cu carmb dur. n paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prbuirea bolii este regula, motiv pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar. Meninerea mobilitii articulare a gleznei i degetelor mai ales n paraliziile de S.P.E. Micrile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n articulaia genunchiului se vor repeta de cteva ori pe zi. Reeducarea musculaturii paralizate:pentru meninerea tonusului i creterea acestuia pe msur ce se produce reinervarea prin: aplicarea tehnicilor de facilitare reflexul de reiniiere, inversarea lent, secvenialitatea pentru ntrire, contraciile repetate etc. ca i exerciiile imaginative. exerciii controlaterale de promovare a induciei pozitive n musculatura paralizat exerciii de activare muscular n cadrul schemelor Kabat;

Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul Kineticii de mers i stabilitii ortostatice. n acest scop se execut exerciii n lan kinetic nchis i deschis, ca i felurite exerciii de mers pe peren virant. Att paralizia SPE, ct i mai ales , n cea a SPI o atenie deosebit se va flexiei degetelor funcie de mare importan pentru ortostatism i mers. Ortezarea invalidului, n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia SPE, pentru care se confecioneaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului n mers). Pentru pareze este suficient aplicarea unui pantof sau ghete cu carmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine suportat.

9. Tratamentul recidivelor

51

Este acelai ca n hernia primar. Exist bolnavi (10-15%) n special femei, care dup operaie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiaz ntr-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produs de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. n aceste cazuri se aplic un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecii locale i tratament etiologic. Dup operaie bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate n special n gambe. Acestea se trateaz cu chinina 0.25 g dup amiaz (dac are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o sptmn la 3 zile. Dac durerile apar i ziua se va administra la nceput aceeai cantitate i dimineaa. Sarcina i hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pan la luna a cincea. Cnd fenomenul herniei de disc apare spre sfritul sarcinii se recurge la operaie cezarian.

III. PARTEA SPECIAL Material i metod Tema lucrrii prezentate se refer la hernia de disc faza III, stadiul 3. Am avut n stadiul trei bolnavi, cu diagnosticul de hernie de disc faza III, stadiul 3. Bolnavii au fost internai n Spitalul Universitar Bucureti n perioada 9.12.99 3.02.2000. Vrsta bolnavilor
52

a fost cuprins 27-38 de ani, lotul fiind format din 2 brbai i o femeie. Diagnosticul a fost unitar, evaluarea fiind fcut de aceeai persoan, n raport cu criteriile clasice de evaluarea. Metoda de lucru folosit a fost unitar, adaptat particularitilor individuale ale fiecrui caz. Procedurile au fost efectuate zilnic (5 zile sptmnal) cutndu-se s se respecte ora de aplicaie. Procedurile au constat n: electroterapie, masaj, kinoterapie. Evaluarea bolnavilor a fost efectuat la nceputul programului de recuperare i la sfritul acestuia.

Cazul I. F.O. nr. 4372. Secia balneo i kinoterapie Spitalul Universitar Bucureti Nume: Constantin Prenume: Aurelian Data internrii: 3.02.2000 Domiciliu: Bucureti Profesia: inginer Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul C.A. vrst de 27 de ani se interneaz pentru acuze algice la nivelul coloanei lombosacrale dup un efort fizic asociat cu flexia i rotaia coloanei vertebrale, cu iradiere pe faa extern a coapsei i gambei, pe regiunea extern a piciorului stng i pe faa dorsal a acestuia pn n dreptul primului spaiu interosos i nsoite de parastezii cu acelai teritoriu de distribuie, accentuate de ortostatism, mobilizarea coloanei vertebrale, tuse, strnut, parial ameliorare de repaus. Examenul obiectiv: evideniaz o poziie de suprarepaus (decubit dorsal cu gambele afectate). Examenul coloanei vertebrale evideniaz contractura muchilor paravertebrali, atitudine scoliotic lombar, sinistra convex cu limitarea dureroas a mobilizrii n toate planurile de micare. Palparea apofizelor spinoase i a muchilor paravertebrali precum i a punctelor Valleix provoac durerea. Semnul Laseque pozitiv la 30 de grade. Nu prezint tulburri de sensibilitate scderea tonusului muscular la nivelul extensorului, propriu halucelui stng.
53

La proba mersului pe clcie se constat deficit motor pe extensorii degetelor. Radiografia coloanei lombosacrate: tergerea lordozei lombare n plan sagital, solioza sinistr convex n plan frontal cu diminuarea spaiului intervertebral L4-L5. Buletin de analize medicale: Hemoglobina-14,8 g % VSH 1 or=10 mm 2 ore=20 mm Urina - PH-acida albumina absent sediment urinar leucocite foarte rare Fibriogen 255 mg % Colesterol 197 mg % Glicemie 79 mg % Acid uric 3,01 mg % Creatinin 0,81 mg % Tratament: medicamentos: Dicarbocalm 3 comprimate pe zi Indomatacin 3 comprimate pe zi Clorzoxazon 3 comprimate pe zi fizioterapeutic curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsal a piciorului stng, intensitate prag 30 grade curent dinamic: pol pozitiv faa extern a oldului stng, pol lombosacrat DF=4;RS=4 masaj decontracturant paravertebral i ischiogambier (cu sau fr gheat) kinetoterapie exerciii de tonifiere a extensorilor degetelor

Cazul II.
54

F.O. nr. 4853. Secia balneo i kinoterapie Spitalul Universitar Bucureti Nume: Ionescu Prenume: Mariana Domiciliu: Bucureti Profesia: contabil Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacienta I.M. n vrst de 38 de ani se interneaz n urma unui efort fizic cu flexia i rotaia coloanei vertebrale pentru acuze algice, cu durere localizat pe faa posterioar a gambei drepte, n plant i n clci nsoit de parestezii. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: mobilizarea coloanei vertebrale, ortostatismul, tusea, strnutul i ameliorarea parial de repaus. Examenul obiectiv: se face din decubit dorsal i ortostatism, evideniind o poziie de suprarepaus. Examenul coloanei vertebrale evideniaz contractura muchilor paravertebrali, atitudine scoliotic, dextroconvex cu limitarea dureroas a mobilizrii n toate planurile de micare. Semnul Laseque pozitiv la 40. Reflexul ahilian e diminuat sau abolit. La proba mersului pe vrfuri se constat deficit motor pe flexuri dorsali ai piciorului drept. Radiografia coloanei lombosacrate: tergerea lordozei lombare n plan sagital, scolioza dextroconvex cu diminuarea spaiului intervertebral L4-S1. Buletin de analize medicale: Hemoglobina-13,8 g % VSH 1 or=10 mm 2 ore=20 mm Urina - PH-acida albumina absent
55

Timol 5 ZnSo4 - 7 Acid uric 3 mg % Creatinin 0,73 mg % Tratament: medicamentos: Dicarbocalm 3 comprimate pe zi Mydocalm 3 comprimate pe zi Diclofenac 2 comprimate pe zi fizioterapeutic curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsal a piciorului stng, intensitate prag 35 grade curent dinamic: pol pozitiv faa extern a oldului stng, pol lombosacrat DF=4;PL=4 masaj decontracturant paravertebral i membrul inferior drept kinetoterapie exerciii de tonifiere a extensorilor dorsali ai piciorului drept. Cazul III. F.O. nr. 5139. Secia balneo i kinoterapie Spitalul Universitar Bucureti Nume: Rdulescu Prenume: Teodor Domiciliu: Bucureti Data internrii: 9.12.1999 Profesia: Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul R.T n vrst de 35 de ani se interneaz n urma unor dureri la nivelul coloanei lombosacrate n urma unui efort. Durerea iradiaz pa fat extern a coapsei

56

i gambei, pe regiunea extern a piciorului drept i pe faa dorsal a acestuia pn n dreptul spaiului interosos. Examenul obiectiv: evideniaz o poziie de suprarepaos. Examenul coloanei vertebrale evideniaz contractura muchilor paravertebrali, atitudine scoliotic, dextroconvex cu limitarea dureroas a mobilizrii n toate planurile de micare. Semnul Laseque pozitiv la 35. Nu prezint tulburri de sensibilitate. La proba mersului pe vrfuri se constat deficit motor pe extensorii degetelor. Radiografia coloanei lombosacrate: tergerea lordozei lombare n plan sagital, solioza dextroconvex cu diminuarea spaiului intervertebral L4-L5. Buletin de analize medicale: Hemoglobina-13,6 g % VSH 1 or=10 mm 2 ore=20 mm Leucocite 6200/ml Glicemie 74 mg % Coresterol 182 mg% Acid uric 2,9 mg % Creatinina 0,70 mg% Tratament: medicamentos: Diclofenac 2 comprimate pe zi Dicarbocalm 3 comprimate pe zi Clorzoxazon 3 comprimate pe zi fizioterapeutic curent dinamic: pol pozitiv faa extern a oldului drept, pol lombosacrat DF=4;RS=4 masaj decontracturant paravertebral i membrul inferior drept kinetoterapie exerciii de tonifiere a extensorilor degetelor

IV. REZULTATE OBINUTE


57

Obiectul urmrit n cursul tratamentului pe lotul de 3 bolnavi a fost ameliorarea durerilor i creterea amplitudinii de micare cu posibilitatea relurii unei munci de birou. La externare pacienii nu mai acuzau dureri.

V. CONCLUZII Dup primele edine asistentul va anuna medicul asupra strii pacienilor tocmai pentru a asigura un tratament ct mai sigur i eficient. Datoria asistentului de fizioterapie este de a insufla ncredere bolnavului pe durata tratamentului. La externare pacienii vor fi sftuii s evite eforturile pentru a prevenii recidiva. Li se vor explica reguli de igien a coloanei vertebrale.

58