Sunteți pe pagina 1din 45

Insuficiena renal acut

Definiie
sindrom caracterizat prin reducerea brutal a functiei renale, cu creterea concentraiei serice a produilor de retenie azotat (ureea i creatinina).

Clasificare
- IRA prerenal (55 % ) - IRA renal ( 40 % ) - IRA postrenal (5 % )

Clasificare
nivelul arterelor renale - pierderi volemice - cutanate (arsuri, transpiratii) - gastrointestinale (diaree,varsaturi) - renale (diuretice,glicozurie) - sechestrare volemic n al treilea spaiu (peritonite, ocluzii) - debit cardiac scazut (miocardita,TEP) - sindrom de hipervascozitate (MM,macroglobulinemie) - reducerea relativa a volumului sanguin (volum arterial ineficient) - insuficiena cardiac congestiv - septicemia - anafilaxie - insuficiena hepatic

- IRA prerenal (55 % ) scderea fluxului sanguin la

Clasificare
- IRA renal ( 40 % ) cauze ce produc alterarea structurii i funciei renale - glomerulonefrite acute, - pielonefrite acute, - leziuni toxice renale - metale grele - medicamente (meticilina,gentamicina) - substane de contrast folosite n diagnosticul imagistic, - vasculite periarterita nodoas

Clasificare
IRA postrenal (5 % ) obstrucii acute ale fluxului urinar - litiaz ci urinare - tumori - injurii acute a cilor urinare

Fiziopatologie
IRA prerenal - reducerea fluxului renal ischemie renal necroz tubular acut disfuncie renal acut; - refacere tisular cu recuperare funcional n 2-3 sptmni n majoritatea cazurilor; - n hipoperfuzia sever apare necroz ireversibil. cortical

Fiziopatologie
IRA prerenal n etapa de iniiere a leziunilor ischemia renal determin - disfuncie endotelial, - reacie inflamatorie, - fluxului vascular - filtratului glomerular (RFG). n etapa de leziune endotelial constituit, stabilizat - persist vasoconstricia renal i ischemia medular - RFG 5-10 ml /min n faza de recuperare, - RFG revine lent la valorile iniiale

Fiziopatologie
IRA renal nefrotoxice exogene: - substane de contrast, - ciclosporina, - antibiotice citotoxice - aminoglicozidele nefrotoxice endogene: - rabdomioliza - hemoliza acut:hiperuricemie, hiperoxalurie, hipercalcemie

Fiziopatologie
IRA postrenal obstrucii acute ale fluxului urinar - litiaz ci urinare - tumori - injurii acute a cilor urinare

Diagnostic
- Anamneza:
- date privind funcia renal anterioar, infecii, ageni nefrotoxici, medicamente, transfuzii, intervenii chirurgicale

- Examenul fizic:
- statusului hemodinamic - volumul urinar (oligurie, anurie, poliurie ) -

Diagnostic paraclinic
- Examenul de urina, - sedimentul urinar (cilindrii hialini - GNA, granuloimurdari cu celule epiteliale incluse nefropatii tubulare acute (NTA) etc., cristale de acid uric, oxalat etc..) - Hematologic: anemie, trombocitopenie ( eritropoetina) leucocitoza (infectie) - cateterizarea vezicii urinare supravegherea diurezei - rspunsul diurezei la administrarea de lichide - ultrasonografie renal i ci urinare - identificarea obstruciei, evaluarea morfologiei renale - biopsia renal foarte rar indicat n IRA intraspitaliceasc, uneori indicat n IRA extraspitaliceasc

Diagnostic diferenial
IRA cu insuficiena renal cronic

Complicaii
- metabolice: hiperK-emie, hipoCa-emie, hiperfosfatemie, hiperMg -emie, hiperuricemie - cardiovasculare: aritmii, pericardita - neurologice: asterixis, somnolena, iritabilitate neuromuscular, coma, convulsii - gastrointestinale: vrsturi, grea - hematologice: anemie, diatez hemoragic - infecii: pneumonii,infecii urinare

Tratament
Profilaxie: specific pentru fiecare cauz potenial Tratament: Obiective: restabilirea funciei renale i prevenirea complicaiilor (furosemid, manitol, dopamina) - Dieta - Tratamentul hiperpotasemiei severe - Tratamentul acidozei metabolice - Tratamentul infectiilor

Tratamentul de epurare renal


Indicaii: - uree > 250 mg/dl - creatinina >10mg%(uremie) - K >7 mEg/L - intoxicaia cu ap (hiperhidratarea care amenin cu EPA i nu raspunde la tratamentul diuretic) - acidoza rezistent la tratament

Tratamentul de epurare renal


- Metode: - hemodializa - dializa peritoneal - hemofiltrarea

Insuficiena renal cronica (IRC) sau Boala cronica de rinichi (BCR)

DEFINITIE
Incapacitatea rinichilor de a-i asigura funciile n urma distrugerii lent progresive a nefronilor, att n nefropatiile bilaterale ct i n cazul rinichiului unic anatomic, chirurgical sau funcional

DEFINITIE
Boala cronic de rinichi (BCR) este o afeciune progresiv renal, caracterizat prin scderea ratei de fi ltrare glomerular (RFG) < 60 ml/min, pentru minim trei luni.

Calcularea clearence-ului la creatinin


Este corelat cu RFG i este comun estimat, utilizand formula Cockcroft-Gault modificat:

Legenda: V = varsta; G = greutatea (in kilograme); creat = creatinina seric (mol/l); a = 1 dac este brbat i 0,85 dac este femeie

Stadializarea BCR

INSUFICIEN RENAL CRONIC (IRC)


Cauze distribuia cauzelor care duc la IRC terminal difer n funcie de tipul lezional i sex tip lezional GNC (50%) NTI (PNC 30%, polichistoz renal) nefropatii vasculare nefropatii neclasificabile sex brbai: GNC, nefropatii vasculare femei: NTI i ereditate

Clasificarea IRC
stadiul compensat sau faza de laten: tulb fc renale nefiind nsoite de manifestri clinice stadiul decompensat sau manifest: n care apar tulburri clinice i alterri biochimice stadiul terminal (uremic) : n care tulburrile clinice i biochimice reflect alterri profunde i ireversibile n homeostazia organismului

IRC
Sarr mparte evoluia stadial a IRC n 4 perioade: stadiul compensat - scade FG, scade capacitatea de concentrare, fr retenie azotat stadiul cu retenie compensat (retenie azotat fix) creat 1,5-5 mg%, uree 50-150 mg% stadiul de retenie decompensat - creat 5-15 mg%, uree:150-300 mg% stadiul uremic creat > 15 mg%, uree > 300 mg% Atta timp ct FG > 20 ml/min semnele clinice sunt absente sau discrete.

IRC stadiu compensat


nu se nsoete de manifestri clinice funcional: - scade capatitatea de concentrare densitate urinara < 1025, - scade FG (Cl creat) semne clinice sau biologice ale nefropatiei cronice ce evolueaz spre IRC

IRC stadiu decompensat


Alterri profunde ale funciei renale Debut insiduos, o parte dintre bolnavi fr anamnez pozitiv, Subiectiv: astenie, manifestri dispeptice, poliurie, nicturie Obiectiv: HTA, paloare, edeme - apar manifestri clinice i alterarea funciei renale independent de cauza IRC

IRC stadiu decompensat


Tulburri clinice tulburri cardio-vasculare anemia i tulburri hemoragipare tulburri metabolice P-Ca i complicaii osoase tulburri neurologice tulburri ale metabolismului lipidic, glucidic tulburri digestive tulburri respiratorii manifestri cutanate afectarea strii generale

IRC stadiu decompensat


Tulburri biochimice retentia substantelor azotate n snge i esuturi tulburri n excreia apei i sodiului tulburri n excreia potasiului acidoza metabolic

IRC stadiu decompensat


retenia substanelor azotate n snge i esuturi ureea reprezint principalul metabolit azotat reinut n plasm; constituie un test orientativ deoarece nu msoar gradul alterrii renale relaia dintre FG i valorile azotemice are aspectul unei hiperbole (azotemia crete iniial moderat la pacienii la care FG reprezint 50%, pn 1/3 val N, pentru ca la un moment dat fiecare scdere n continuare a FG s determine o cretere rapid a ureei)

IRC stadiu decompensat


retenia substanelor azotate n snge i esuturi
creatininei plasmatice indic mai fidel gradul alterrii funciei renale (nu este influenat de aportul exogen de proteine i de catabolismul proteic); excreia de creatinin este dependent numai de masa muscular a subiectului (brbai: 20-26 mg/kg c/24h, femei: 14-22 mg/kg c/24h) valorile creatininei sunt normale n stadiile incipiente de IRC, creterea avnd loc cnd FG < 50-60 ml/min acidul uric dar nu se nsoete dect rareori de apariia unei gute secundare

IRC stadiu decompensat


tulburri n excreia apei i sodiului
cnd FG 60 ml/min capacitii de concentrare a urinii poliurie compensatorie, iniial moderat, nsoit de polidipsie i nicturie; rareori poliuria are aspectul unui diabet insipid nefrogen capacitii de concentrare apare i mai precoce n NTI; capacitatea de diluie rmne conservat timp ndelungat n fazele avansate ale IRC, rinichiul nc mai conserv capacitatea de a excreta Na; echilibrul Na+ devine precar n stadiile terminale edeme pierderea de Na+ poate fi mai accentuat n NTI (PNC, rinichi polichistic

IRC stadiu decompensat


tulburri n excreia potasiului
Cauze hiperpotasemie n stadiile avansate ale IRC faza de pseudonormalurie cnd diureza < 1l n stadiile de acidoz, hipercatabolism, hemoliz K > 7 mEq/l risc de oprire ventricular ( indicaie de hemodializ)

IRC stadiu decompensat


acidoza metabolic
n stadiile avansate la FG < 25 ml/min Cauze: insuficiena funciei tubulare de excreie a amoniacului, tulburri de reabsorbie a bicarbonailor urinari biochimic: RA = 15-20 mg/l, pH<7,36

IRC stadiu decompensat


Tulburri ale strii generale - iniial discrete - ulterior alterare progresiva: epuizare fizic i psihic, scderea capacitii de munc, topirea maselor musculare apatie, somnolen com

IRC stadiu decompensat


Manifestri cutanate paloare galben teroas prurit, papule (uremide), depuneri de cristale (uremic frost), eriteme urticariene manifestri hemoragipare cutanate diverse

IRC stadiu decompensat


Tulburri cardio-vasculare HTA - frecvent preexist instalrii IRC (GNC primar, secundar); ICC - consecutiv tulburrilor funcionale ale miocardului (cardiomiopatii), mecanism toxic, ischemic Pericardita stadiul uremic (incidena 40-50%), prognostic grav Cardiopatie ischemic angin pectoral la pacienii cu IRC peste 45-50 de ani la care HTA reprezint factor de risc AVC, leziuni arteriale periferice apar n urma calcificrilor vasculare i ATS rapid instalat (tulburarea metabolismului P-Ca, lipidic

IRC stadiu decompensat


Tulburri respiratorii infecii frecvente (bronite, pneumonii) dispneea Kussmaul (acidoz avansat) Frecvent pacienii prezint dispnee (radiologic fluid -lung - plaman uremic cu infiltrate edematoase interstiiale)

IRC stadiu decompensat


Tulburri digestive - precoce! tulburri dispeptice: inapeten, uscciunea gurii, senzaia de gust metalic, depozit lingual, halen amoniacal, greuri, vrsturi (tulburri HE) sindrom diareic sever n stadiile avansate hemoragii digestive (superioar, inferioar): hematemez, melen,rectoragii

IRC stadiu decompensat


Tulburri neuropsihiatrice neuropatia periferic a membrelor inferioare tulburri sensitive, motorii convulsii (crize hipertensive, ECA, tulburri HE: hipoNa), crampe musculare sughi AVC asociate HTA (cauz major de deces) tulburri de comportament

IRC stadiu decompensat


Anemia i tulburrile hemoragipare anemia n prim plan (frecven normocrom, normocitar apare datorit: insuficienei medulare (deficit de EPT), hemoliz (metaboliti toxici), pierderi de snge (hemoragii digestive frecvente), tulburri n utilizarea Fe, hiperparatiroidism secundare - fibroz medular tulburrile hemoragipare afectarea funciei trombocitare

IRC stadiu decompensat


Tulburri ale metabolismului P-Ca i complicaii osoase anomaliile metabolice P-Ca: hiperfosfatemie, hipocalcemie, creterea PTH, tulburri metabolice ale vitaminei D i absorbia defectuoas a Ca osteodistrofia renal: osteita fibroas, osteomalacie

IRC stadiu decompensat


Tulburri metabolice metabolism lipidic (cresc trigliceridele i VLDL) ATS metabolism glucidic (STG pseudodiabet uremic, sau scderea glicemiei, hiperinsulinemie, cu rezistena fa de insulin); necesitatea scderii dozelor de insulin la pacienii diabetici cu IRC

IRC stadiu decompensat


Tulburri hormonale funcia gonadic femei: amenoree, sterilitate; brbai; scderea potenei sexuale, atrofie testicular

IRC stadiu decompensat


Diagnostic pozitiv: criterii clinice criterii biologice, scderea Cl creatinina i creterea lent progresiv a creatininei , ureei; anemie, tulb HE, acidoz metabolic criterii paraclinice: echo renal (rinichi mici), renal simpl : micorarea umbrelor R, urografie (creatinin < 3 mg%), scintigrama renal (rar folosit), PBR (contraindicat)