O estatuto da medicalizao e as interpretaes de Ivan Illich e Michel Foucault como ferramentas conceituais para o estudo da desmedicalizao

Paula Gaudenzi1 Francisco Ortega2

GAUDENZI, P .; ORTEGA, F . The statute of medicalization and the interpretations of Ivan Illich and Michel Foucault as conceptual tools for studying demedicalization. Interface Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.21-34, jan./mar. 2012.

The term medicalization in the studies by Illich and Foucault was analyzed, in order to provide conceptual tools for studying movements that contest medicalization. Illich addressed hypertrophy of medicalization in modern life by emphasizing the effect of reductions of subjects autonomy, especially through the fact that medical institutions take on the responsibility of treating pain, thus turning its intimate and personal meaning into a technical problem. Foucault approaches medicalization from the notion of biopower, and in examining the concept of governmentality, he made it possible to analyze individuals ways of resisting the wielding of that power. Both works were concerned with proposing forms of exercising freedom, although Foucault did this in a more detailed and diversified manner. They both seem appropriate for reflecting on the current process of demedicalization or situations in which the medical diagnosis is rejected by the patient or members of his family.

Analisa-se o termo medicalizao nos estudos de Illich e Foucault, com vistas a oferecer ferramentas conceituais para o estudo dos movimentos contestatrios medicalizao. Illich aborda a hipertrofia da medicalizao na modernidade, ressaltando o efeito de reduo da autonomia dos sujeitos, sobretudo pelo fato de as instituies mdicas assumirem a responsabilidade de cuidar da dor, transformando seu significado ntimo e pessoal em um problema tcnico. Foucault aborda a medicalizao a partir da noo de biopoder, e, quando trabalha a noo de governamentalidade, abre espao para a anlise das formas de resistncia dos indivduos ao exerccio do poder. Ambos os trabalhos, que tm como preocupao propor formas de exerccio da liberdade apesar de Foucault o fazer de forma mais detalhada e diversificada parecem apropriados para se pensar o processo atual de desmedicalizao ou recusa do diagnstico mdico por parte de seus portadores ou familiares.

Keywords: Collective health. Medicalization. Autonomy. Biopower.

Palavras-chave: Sade coletiva. Medicalizao. Autonomia. Biopoder.

Departamento de Cincias Humanas e Sade, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ). Rua So Francisco Xavier, 524, pavilho Joo Lyra Filho, 7 andar, blocos D e E, Maracan. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP 20550-900. paula. gaudenzi@gmail.com 2 Departamento de Cincias Humanas e Sade, IMS/UERJ.
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Introduo
O termo medicalizao, que surgiu no final da dcada de 1960 para se referir crescente apropriao dos modos de vida do homem pela medicina, de grande relevncia nos estudos crticos do campo da sociologia da sade. Apesar de se tratar de um termo descritivo para indicar algo que se tornou mdico, a maioria dos autores o utilizou no contexto de crtica negativa ao excesso de medicalizao (Conrad, 2007), atravs da denncia da crescente influncia da medicina em campos que at ento no lhe pertenciam, criando conflitos acerca do estatuto mdico, social, epistmico ou ontolgico de determinadas doenas e, portanto, da necessidade de controle e teraputica das mesmas. De uma forma geral, os estudos da medicalizao se direcionam para a anlise e insinuao da interveno poltica da medicina no corpo social, por meio do estabelecimento de normas morais de conduta e prescrio e proscrio de comportamentos, o que tornaria os indivduos dependentes dos saberes produzidos pelos agentes educativo-teraputicos. Data do sculo XVIII, com o nascimento da medicina moderna e da Higiene, o incio da interveno mdica na intimidade das pessoas, fazendo com que os profissionais da sade e educadores, sobretudo, se tornassem especialistas a quem todos deveriam recorrer em busca de solues para seus males domsticos. Ivan Illich (1975) descreve a produo da cultura medicalizada em uma dimenso social e poltica, voltando seus estudos especialmente para a sociedade, em um enfoque que se poderia chamar de macrossociolgico. O autor demonstra ser um crtico radical da sociedade industrial e concentra sua crtica nas tecnologias mdicas ao afirmar a ameaa sade provocada pela medicina moderna. Uma das principais preocupaes do autor em relao perda da autonomia das pessoas que se tornaram dependentes do saber de especialistas para o cuidado de sua sade. Illich compreende que, para obterem uma verdadeira satisfao, as pessoas devem superar a necessidade da interveno profissional para os cuidados em sade e agir contra o consumo intensivo da medicina moderna. Michel Foucault (2008a), por sua vez, apesar de no fazer uso sistemtico do termo medicalizao, faz referncia ao processo quando aponta para a constituio de uma sociedade na qual o indivduo e a populao so entendidos e manejados por meio da medicina. Refere-se ao processo de medicalizao social ao argumentar que, ao contrrio do que se poderia imaginar, a medicina moderna que nasceu no final do sculo XVIII, momento de desenvolvimento da economia capitalista e de esforos e expanso das relaes de mercado no se tornou individual, mas sim, se apresentou como uma prtica social que transformou o corpo individual em fora de trabalho com vistas a controlar a sociedade. Primeiramente, o investimento era feito sobre o indivduo por intermdio da ao sobre o biolgico e, posteriormente, controlavam-se as conscincias e ideologias. Neste sentido, Foucault fala do desenvolvimento de um poder sobre a vida um biopoder que exercido sobre os corpos por meio da tecnologia disciplinar (Foucault, 2006a, 2002, 1995b). Em seus estudos do final da dcada de 1970, o autor aprofunda a noo de biopoltica3 para se referir s regulaes exercidas sobre a populao (Foucault, 2005). Uma vez que a industrializao e a fora de trabalho passam a ser elementos fundamentais para a fora do Estado, a anlise minuciosa de cada momento da vida, das doenas endmicas, da proporo de nascimentos, da velhice e da morte torna-se fundamental. A medicina, ento, estabelece diversas medidas de controle sobre o corpo individual e coletivo, possibilitando o exerccio cada vez mais refinado do poder sobre a vida.
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Para maiores detalhes, ver Em defesa da sociedade (Foucault, 2005), A vontade de saber (Foucault, 2006b), e Nascimento da biopoltica (Foucault, 2008b).

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4 Alguns sites de referncia: www. maternidadeativa.com.br, www.partodoprincipio. com.br e www. amigasdoparto.com.br.

Historicamente, os estudiosos da medicalizao preocuparam-se em denunciar o crescente uso da racionalidade mdica para abordar problemas de ordem socioeconmica-cultural, prtica esta que ocasionaria a chamada culpabilizao da vtima (victim blaming) (Crawford, 1977), onde o foco do problema deslocarse-ia do problema objetivo em si suas causas e implicaes para se concentrar no aspecto subjetivo do indivduo. Trata-se de uma ideologia que culpabiliza o indivduo pela sua doena e prope que, ao invs de confiar a responsabilidade das doenas aos servios mdicos caros e ineficientes ou falta de condies dignas de vida, o indivduo deve assumir uma maior responsabilidade por si e por sua sade. Apesar da importncia crucial da crtica social trabalhada nestes estudos, os mesmos permanecem com o foco que, tradicionalmente, a maioria dos estudos da medicalizao desenvolve: o efeito do poder sobre o indivduo, abordando pouco ou no abordando o papel dos indivduos, dos movimentos sociais e das organizaes dos pacientes como atores ativos no prprio processo da medicalizao. Implicados neste contexto de crescente desenvolvimento de saberes mdicos sobre o homem e sobre o social, grupos de doentes e familiares reivindicam o estatuto de doena para determinadas condies como forma de luta para a garantia de seus direitos ao tratamento, pesquisa e compensaes diversas. Segundo Ortega (2009a), tal reivindicao reflexo de uma nova forma de sociabilidade a biossociabilidade , em que indivduos partilham a mesma identidade segundo critrios de sade, se renem com o intuito de trocarem experincias sobre a doena que compartilham, mas tambm para se envolverem em um ativismo em face do desenvolvimento da biomedicina. Pode-se dizer que esta reivindicao possvel porque as entidades nosolgicas esto frequentemente sujeitas negociao em sua existncia como fato social que outorga ou retira uma determinada soma de poder aos que orbitam ao seu redor. Indivduos que sofrem de sndrome de fadiga crnica, por exemplo, vm se organizando para legitimar este quadro como uma categoria nosolgica indisputvel (Clarke, Ameron, 2007). Constituem o que Dumit (2006) tem denominado doenas que temos que lutar para ter (Illnesses you have to fight to get), onde o objetivo da luta a possibilidade de compensaes que dependem da aceitao, pela comunidade, dos especialistas e de outras instncias implicadas no processo da noo de fadiga crnica como uma sndrome fsica ou mental que justifique a reparao pleiteada. Esse reconhecimento geralmente envolve a procura de uma causa somtica ou material da doena, pois como o historiador Charles Rosenberg (2006, p.414) observou: a legitimidade social pressupe a identidade somtica. Entretanto, na contramo da reivindicao da legitimidade do estatuto nosolgico, presencia-se um movimento no campo da sade em que a noo de estilo de vida e escolha comportamental se sobrepe ideia de doena ou condio patolgica (Ortega, 2009a). Trata-se de um outro gnero de negociao, como, por exemplo, a do movimento da neurodiversidade, em que pessoas autistas que consideram que seu estado no uma doena a ser tratada, mas, sim, uma especificidade humana que deve ser respeitada como qualquer outra, posicionam-se contra a busca pela cura nestes casos (Ortega, 2009b). Tal reivindicao exige a discusso dos limites entre o normal e o patolgico e entre o que seria uma doena a ser tratada, por um lado, e uma diferena a ser respeitada e at estimulada por outro. Outro exemplo de movimento social com vistas desmedicalizao o caso de mulheres no Brasil que lutam por ter partos normais em casa, livres da medicalizao desnecessria do processo de parturio. Trata-se de uma luta contra o excesso de interveno mdica sobre um processo que consideram prprio da vida. Essas mulheres se comunicam pela internet4 e propem
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uma reforma do cuidado ao parto que produz um impacto sanitrio, cultural e acadmico significativo. Apesar de estes movimentos, por parte dos sujeitos medicalizados, no serem expressivos quantitativamente no Brasil, pode-se dizer que o incentivo do Ministrio da Sade a polticas que se baseiam em uma viso ampliada de sade, que valorizam a autonomia e formas de corresponsabilidade solidria como o caso da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) cria a possibilidade da realizao de uma ateno sade desmedicalizante, que permite uma maior expresso de pequenos movimentos em prol do resgate da autonomia5. A partir do entendimento de que o processo de desmedicalizao de extrema relevncia, pois se relaciona com a busca tanto da autonomia como do respeito s diferenas condies estas fragilizadas pelo processo de medicalizao , este estudo se posiciona eticamente e se limita a apresentar uma aproximao inicial com o tema da medicalizao e propor os estudos de Illich e Foucault como possveis ferramentas para uma primeira anlise dos movimentos contestatrios da medicalizao, pois ambos parecem ser referncias importantes para se pensar em formas possveis de vida livre. Apesar de o impulso de escrever este artigo ter sido o interesse pelos novos movimentos de luta contra rotulaes vinculadas a entidades nosolgicas, no se pretende aqui cartografar estes movimentos nem tampouco responder quais seriam as razes para a reivindicao da diferena no lugar da doena, pois isso exigiria um estudo emprico com um recorte bem definido que detalhasse as transformaes nos valores e prticas sociais de grupos especficos, o que, por sua vez, exigiria conceitos e ideias muito alm das desenvolvidas no fim do sculo XX sobre medicalizao.

Medicalizao e as perspectivas de Ivan Illich e Michel Foucault

O termo medicalizao surge no incio na dcada de 1960 no campo da sociologia da sade e, doravante, se consolida como um importante campo de interesse e desenvolvimento de pesquisas. Uma vez que se observava o enorme crescimento do nmero de problemas da vida que eram definidos em termos mdicos, os autores denunciavam a ampliao do raio de ao da medicina, que extrapolava o campo tradicional de ao direta sobre as molstias. De fato, o crescimento da jurisdio mdica foi, para alguns autores, uma das mais potentes transformaes da segunda metade do sculo XX (Clarke et al., 2003). Segundo Conrad (1992), o ponto-chave da medicalizao a definio quando um problema passa a ser definido em termos mdicos, descrito a partir da linguagem mdica, entendido atravs da racionalidade mdica, e tratado por intervenes mdicas. A partir da formam-se categorias mdicas que, de certa forma, no existiam anteriormente, tipos humanos so criados pela cincia (Hacking, 2002), mas tambm se modulam categorias mdicas j existentes, categorias que so elsticas, no sentido de poderem ser expandidas ou retradas. Pode-se falar, assim, de uma medicalizao por expanso diagnstica, como o caso da doena de Alzheimer, que, por no ser mais diferenciada da demncia senil condio natural do processo do envelhecimento , se tornou uma das principais causas de morte nos Estados Unidos (Bond, 1992 apud Conrad, 2007). Com efeito, a medicalizao transforma aspectos prprios da vida em patologias, diminuindo, assim, o espectro do que considerado normal ou aceitvel6. Inicialmente, o foco dado questo pelos sociolgicos foi o da medicalizao do desvio (Conrad, 1975), que inclua: o alcoolismo, as desordens mentais e alimentares, a homossexualidade, a delinquncia, a disfuno sexual,
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A Promoo da Sade (PS) como conceito norteador fundamental da ESF pode, de fato, possibilitar a valorizao das microculturas locais, mas importante ressaltar que isso depende da forma como ela entendida e praticada. As propostas da Educao Popular, por exemplo, constituem uma perspectiva libertria que busca mudanas sociais profundas atravs da nfase em mudanas na relao entre o cidado e o Estado, mas, por outro lado, a PS pode ser utilizada de forma perversa como estratgia para conduzir indivduos a assumirem individualmente a responsabilidade por sua sade e reduzir o peso financeiro na assistncia sade (Castiel, 2004).

Entendemos o termo normal no sentido dado por Canguilhem (1995). que essencialmente valorativo, uma vez que o normal como fato a ser descrito est sempre imbudo de valor por aquele que fala, em virtude de um julgamento de apreciao que o falante adota.

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7 Foucault (1995), Freidson (1970), Zola (1972), Illich (1975), Scheneider (1978), Conrad e Schneider (1980) e outros.

as dificuldades de aprendizagem, os abusos sexuais e infantis, entre outras categorias. A questo fundamental dos principais trabalhos sobre a medicalizao era mostrar como determinados comportamentos que, at ento, eram considerados imorais, passaram a ser definidos como mdicos (Conrad, Schneider, 1980) processo este trabalhado por Foucault em suas primeiras anlises da noo de biopoder, em que aborda o desenvolvimento da prtica poltica da higiene social como promessa de eliminao da delinquncia e das doenas fsicas e morais. Porm, segundo autores7 da poca, no apenas comportamentos desviantes, mas tambm processos comuns da vida, como menstruao, menopausa, envelhecimento e morte, estavam sendo cada vez mais apropriados pela medicina, tornando-se campo de saber e poder da mesma. Tal apropriao se traduzia na produo cientfica de conceitos, regras de higiene e normas de conduta pela medicina. As propostas de interveno eram o prximo passo, e, assim, alguns autores como Freidson (1970) e Zola (1972) apresentaram as primeiras anlises da medicalizao e controle social ao analisarem as proposies polticas implcitas no saber produzido pela medicina e a interveno poltica da mesma no corpo social. As grandes inspiraes para o desenvolvimento das anlises sobre medicalizao e controle social foram: a teoria do rtulo (labeling theory) e o trabalho de Talcott Parsons, com sua conceitualizao da medicina como uma instituio de controle social (Conrad, 1992). Parsons (1951) um dos pais do funcionalismo estrutural pesquisou os significados sociais da sade e investigou o papel da medicina no apenas como um conjunto de tcnicas, mas tambm como um meio de controle e regulao social. O autor, de pensamento marcadamente conservador, percebia a sociedade como em equilbrio mantido por normas e valores que estavam em constante luta contra os processos que ameaavam seu bom funcionamento, como o crime e a doena. O objetivo de qualquer sociedade, para Parsons, era alcanar a homeostase, a manuteno do equilbrio permanente. A doena, ento, era uma forma de desvio, e a medicina, que tinha o objetivo de lutar contra as doenas, era uma instituio de manuteno do equilbrio social. Em sua formulao clssica do controle social, Parsons (1951) indica que o controle social exercido pela medicina se d, sobretudo, por meio da administrao e reintegrao dos doentes na sociedade. Atravs dos conceitos de papel social e papel de doente o autor desenvolveu a ideia de que o papel social de doente evoca um conjunto de expectativas padronizadas que definem as normas e os valores apropriados ao doente e aos indivduos que interagem com ele. Nesse esquema, a norma sempre reforada e o desvio sempre punido (Parsons, 1951). A ideia que est por trs desse esquema a de curar os doentes, sendo, a cura, sinnimo de normalidade. O desvio deve ser reprimido, os indivduos devem ser medicalizados e normalizados. A teoria do rtulo, proposta por Becker (1963), considera o fenmeno do desvio de acordo com o papel da ao coletiva, cujas regras so impostas por um processo social que define coletivamente certas formas de comportamento como problemticos. Neste sentido, Becker considera o desvio como uma transgresso quilo que foi estabelecido como norma por um grupo e, preocupa-se, em suas anlises, pelo processo atravs do qual os desviantes so considerados como tais pelo grupo, e suas reaes a este julgamento. O interessante em seu trabalho, assim como no de Goffman (1986), a considerao de que no h nada que defina claramente o que uma norma nas sociedades modernas, e, neste sentido, torna-se fundamental abordar as condies nas quais as normas so institudas. Para Becker (1963), o que legtimo e correto para um grupo pode
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no ser necessariamente para outro e, assim, as normas s so vlidas para os grupos sociais que as sustentam. As perspectivas de Parsons em que o desvio entendido como um fato objetivo de no se conformar com as normas e de Becker em que o desviante seria caracterizado como tal como consequncia de um rtulo construdo socialmente e atribudo a ele por aqueles que o constroem e o tratam , so bastante dspares, mas ambas influenciaram o desenvolvimento das anlises sobre medicalizao e controle social porque foram utilizadas para a reflexo sobre como a definio de normas mdicas , em si mesma, uma forma cultural de controle social que cria expectativas sobre o corpo, os comportamentos e a sade, onde o controle se manifesta na forma em que as expectativas mdicas estabelecem os limites do comportamento e do bem-estar (Conrad, 2007).

Ivan Illich
Ivan Illich (1975), no livro Nmesis da Medicina, lana uma forte crtica medicina moderna e aborda o processo de medicalizao a partir da noo do imperialismo mdico, termo usado pelo autor para se referir ao processo de superviso mdica de todos os aspectos ordinrios da vida. O autor considera que a medicalizao da vida foi resultado da industrializao, que trouxe consigo a profissionalizao e burocratizao da instituio mdica. Para Illich, que conservava o discurso cido sobre o poder mdico, a medicina institucionalizada representava, na realidade, uma ameaa sade. Neste sentido, o autor faz uso da noo de iatrognese iatros (mdico) e genesis (origem) para falar da nova epidemia de doenas provocadas pela medicina. A partir da noo de contraprodutividade, descreve este processo em que o sistema mdico, criado para proteger a sade, estava, paradoxalmente, acabando com a mesma e produzindo doena. Illich aborda a iatrognese em trs nveis que, em conjunto, contribuem para aquilo que considera o grande mal da medicina: o comprometimento da capacidade autnoma dos homens. O primeiro deles a iatrognese clnica, que se refere s doenas causadas pelos prprios cuidados de sade, como: os efeitos secundrios no desejados dos medicamentos, intervenes cirrgicas inteis, produo de traumatismos psicolgicos, negligncia, incompetncia e outros. Neste sentido, apesar de o autor reconhecer o bem que a medicina pode produzir, faz uma dura crtica ingesto excessiva de medicamentos, que causaria mais mal do que bem, provocando novas espcies de doenas que no podem ser curadas pela tcnica moderna, pela imunidade natural, nem pela cultura tradicional8. O segundo nvel, de grande relevncia para os fins deste artigo, o da iatrognese social, que pode ser entendido como sinnimo de medicalizao social. Trata-se do efeito social no desejado e danoso do impacto social da medicina, mais do que o de sua ao tcnica, como o caso da iatrognese clnica. Neste sentido, a iatrognese social corresponde crescente dependncia da populao para com as prescries da medicina. O sentido de sade enquanto responsabilidade de cada indivduo d lugar ideia de papel do doente (Parsons, 1951), que aquele de sujeito passivo e dependente da autoridade mdica. sobretudo a produo de dependncia, mais do que de leses orgnicas ou distrbios funcionais, que, segundo Illich, caracteriza o maior dano provocado pela proliferao dos profissionais de sade e da ideologia mdica. Illich (1975) indica diversas formas de iatrognese social. A primeira delas a medicalizao do oramento, em que se observa que o nvel de sade no
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Nota-se o acerto de Illich expresso na pesquisa de Starfield (2000) que apresenta o total de 225.000 bitos por ano devido a causas iatrognicas nos Estados Unidos da Amrica, tornando a iatrogenia uma das principais causas de bito nesse pas.

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melhora apesar dos aumentos das despesas mdicas. Tal percepo de que a empresa mdica era ineficaz para dar conta da sade da populao foi um dos motores do desenvolvimento da Promoo da Sade. Apesar do termo promoo da sade ter surgido no incio do sculo XX, com Sigerist (1946), o campo se desenvolveu na dcada de 1970, a partir do Relatrio Lalonde de 1974 (Lalonde, 1981), cujo objetivo central era a reduo dos custos da assistncia medica. Para Illich (1975), a medicalizao do oramento reflete a iluso de que o grau de cuidados no campo da sade representado pelas curvas de distribuio dos produtos da instituio mdico-farmacutica. A segunda forma de iatrognese social seria a invaso farmacutica, termo descrito por Dupuy e Karsenty (1974) em referncia s despesas farmacuticas que aumentariam a uma taxa vertiginosa, ainda maior que a taxa referente s despesas mdicas. Ao abordar esta forma de iatrognese, Illich deixa transparecer seu tom amargo, radical e pessimista em relao aos profissionais mdicos, colocando-os na condio de atores ativos de um processo de subsuno dos doentes ao superconsumo de medicamentos. Segundo Illich (1975, p.52), O mdico pesquisa a eficcia do ato tcnico ainda que custa da sade do doente e este submete seu organismo regulagem heternima, o que quer dizer que ele se transforma em paciente. Outra forma de iatrognese social seria o controle social pelo diagnstico, resultante da medicalizao das categorias sociais. Neste sentido, o autor se refere etiquetagem iatrognica das diferentes idades da vida humana, onde as pessoas passam a aceitar como natural a necessidade de cuidados mdicos de rotina pelo fato ordinrio de serem gestantes, recm-nascidas, crianas ou velhas. Para o autor, neste momento, a vida deixa de ser uma sucesso de diferentes formas de sade e de ser e estar no mundo, e se torna uma sequncia de perodos cada qual exigindo uma forma particular de consumo teraputico (Illich, 1975, p.56). Por fim, Illich (1975) aborda o nvel da iatrognese estrutural ou cultural, em que a medicina moderna retira do sofrimento seu significado ntimo e pessoal e transforma a dor em problema tcnico. Desta forma, a perda advm da destruio do potencial cultural das pessoas para lidarem de forma autnoma com a enfermidade, com a dor e com a morte, causando o que Illich chama de regresso estrutural do nvel de sade. O autor est chamando ateno para as regras criadas pela Higiene, que estariam substituindo a ao autnoma individual para lidar com a precariedade da vida pela obedincia s instrues que emanam de profissionais terapeutas que ditam formas corretas de comer, dormir, amar, divertir-se, sofrer e morrer (Illich, 1975). De fato, Illich (1975) faz uma abordagem radical e inovadora sobre a medicina moderna, afirmando que o estabelecimento mdico no ocidente representa uma ameaa sade, pois retira dos indivduos a capacidade de lidarem com os processos de vida, incluindo o sofrimento. O processo da medicalizao retira-lhes sua condio autnoma e os coloca como sujeitos passivos de cuidados heternomos. Neste processo, a medicina moderna se apresenta propositalmente complicada com o intuito de esconder a simplicidade dos atos e se tornar a grande detentora do saber sobre os processos da vida e sobre o sofrimento, criando, assim, uma dependncia progressiva do paciente em relao ao mdico. Desta forma, diferentemente da compreenso de Canguilhem (1995) sobre a sade a capacidade de lidar com os obstculos da vida recriando novas formas de estar no mundo , a medicina, segundo Illich, agiria em um movimento contrrio, pois retiraria dos indivduos a capacidade de pensarem e atuarem sobre si; cuidarem de si. Neste nvel de anlise, assim como no da iatrogenia social, Illich indica a produo de uma cultura medicalizada e, apesar de seu linguajar fortemente crtico e amargo, deixa transparecer a proposta de resgate ou reinveno da autonomia das pessoas no processo de cuidado da prpria sade, o que poderia se dar atravs da luta poltica pelo direito intensidade do ato produtivo pessoal. Ivan Illich, a quem Nogueira (2003) atribui o cognome de profeta da autonomia, concebe a possibilidade de uma via de resgate para o instrumentalismo industrial moderno, reequilibrando a sinergia das aes heternomas e autnomas no cuidado da sade. Apesar de Illich enfatizar o lado opressivo da cultura medicalizada ocidental, seu estudo uma vez que se destina a oferecer instrumentos para se pensar no restabelecimento de um equilbrio ticopoltico entre aes de sade autnomas e heternomas permite analisar a crescente apario de movimentos contestatrios medicalizao, aquilo que Foucault, de forma mais explcita e detalhada,
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apresentou atravs de sua viso de poder e governamentalidade, em que a possibilidade de inveno de formas de resistncia a partir das lutas em torno da subjetividade era uma realidade sempre presente. Segundo Illich, apenas com uma desmedicalizao que limitasse a intensidade das terapias heternomas, o indivduo poderia resgatar sua autonomia. Para ele, a desmedicalizao passa pelas dimenses do direito e da liberdade de ordenamento pblico da sade. Assim, admite que o direito sade como liberdade tem um horizonte mais amplo e precede ao direito ao acesso aos servios heternomos, afirmando que exatamente o reconhecimento dessa precedncia o fundamental para que a produo de servios de sade seja mantida em nveis que no gerem iatrognese (Nogueira, 2003). Illich no restringiu seus estudos anlise das formas de danos sade provocados pela perda da capacidade de ao autnoma dos indivduos e s formas possveis de liberdade em uma sociedade marcada pela institucionalizao da medicina. Nos anos 1980, o autor refere-se iatrognese do corpo, onde o maior agente patognico seria a busca do corpo sadio (Illich, 1992) devido busca patognica da sade. Para Illich, na contemporaneidade, a sade materializada no corpo transformou-se num objeto de busca obsessiva para realizao pessoal e, tambm neste ponto, Illich se aproxima de Foucault (2008b, 2006b) no estudo da histria do corpo e das prticas relacionadas a ele. Neste momento percebe-se uma mudana de abordagem de Illich, que desloca o foco dos mdicos para as grandes indstrias, os meios de comunicao e outros agentes teraputicos. Antes de iniciar a apresentao do que seria a perspectiva foucaultiana da medicalizao, importante deixar claro que Foucault no se ope ao estudo de Illich. Ambos os autores foram importantes crticos do modelo biomdico, o qual afirmava que as patologias individuais e coletivas poderiam ser diagnosticadas e curadas de acordo com uma concepo orgnica de sade e doena. Para Illich, assim como para Foucault, os desviantes no eram viles, mas, sim, vtimas de rotulagem e discriminao, invertendo completamente a posio ortodoxa da poca. Eram os mdicos, psiquiatras e cientistas que, atravs de seus conhecimentos e autoridade (saber-poder), fortaleciam a ordem dominante, segregando e patologizando o desobediente (Nye, 2003). O que parece mais claramente diferenci-los a nfase que cada um oferece ao papel do indivduo diante do exerccio deste poder. Enquanto Illich parece ter priorizado a anlise do significado cultural e social mais macrossocial9 das transformaes operadas pela medicalizao na cultura, deixando transparecer menos a produo de subjetividades como aspecto positivo do poder da medicalizao, Foucault aborda as formas de resistncia sempre presentes dos indivduos ao exerccio do poder como tema seminal de sua anlise do poder. So, sobretudo, a positividade, a eficcia produtiva do poder, a criao de novas formas de vida livres, que interessam a Foucault em seu estudo sobre o poder. Neste sentido, Foucault aborda o processo de medicalizao em uma perspectiva distinta mas no intencionalmente diferente daquela de Illich, e o analisa como caracterstica central da sociedade moderna, no seio de sua elaborao da noo de biopoder.

Michel Foucault
Ao falar de biopoder, inicialmente, Foucault est falando de um poder que historicamente sucedeu ao modelo da soberania, a qual estava inoperante para reger o corpo econmico e poltico de uma sociedade em via de exploso
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Nogueira chama ateno para o fato de Illich tambm desenvolver uma microeconomia do poder ao defender a tese de que as foras produtivas, mesmo que continuem a se desenvolver na dimenso tcnico-cientfica, impulsionadas pela sociedade, deixam de funcionar a contento localmente e tornamse destrutivas, se esse reequilbrio sinrgico entre heteronomia e autonomia no vier a acontecer (Nogueira, 2003, p.29).

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10 Segundo Lupton (1997), Foucault no fez um uso tpico do termo medicalizao, ao contrrio, apresentou o impacto do discurso mdico na vida das pessoas.

demogrfica e de industrializao. Este descarte culmina com a rejeio da noo negativa e repressora do poder e, ento, Foucault (2005) fala de uma mecnica de poder que, a partir dos sculos XVII e XVIII, se direciona para a gesto e maximizao da vida. Neste momento de tematizao do biopoder estudos realizados na primeira metade da dcada de 1970 a noo jurdica e repressora de poder rejeitada, a forma central do exerccio do poder a disciplina, e os principais temas trabalhados so: a medicalizao e a normalizao da sociedade moderna, a constituio e afirmao da famlia burguesa sexualizada, e a consolidao do Estado-Nao. Foucault estuda o poder rompendo com as noes clssicas do termo. Para o autor, o poder no pode ser entendido como algo que o indivduo simplesmente cede ao soberano, mas deve ser compreendido como relao de foras em uma determinada sociedade, em um vnculo prtico que une o poder e o objeto do poder. No haveria, assim, os detentores do poder de um lado e os que se encontram alijados dele do outro, pois o poder entendido desta forma, a rigor, no existe; o que existe so prticas ou relaes de poder. O poder, para Foucault, no pode ser localizado em uma nica instituio, ou no Estado, pois determinado por um jogo de saberes que respaldam o fazer da dominao de uns indivduos sobre outros e, sendo uma relao, est necessariamente em todas as partes (Machado, 2009). Em relao s lutas contra o exerccio do poder, considerando o carter relacional do poder, o fato de estar em todos os lugares, abarcando tudo e todos, e o fato de haver sempre resistncia onde h poder, Foucault afirma que no existe propriamente o lugar da resistncia, mas pontos mveis e transitrios que se distribuem por toda a estrutura social. A tese de Foucault a de que o poder possui uma eficcia produtiva, e justamente este aspecto [a positividade do poder] que explica o fato de ele ter como alvo o corpo humano, no para suplici-lo, mutil-lo, mas para aprimor-lo, adestr-lo (Machado, 2009, p.172). Foucault refere-se a uma mecnica de poder plural e inventiva, poder este que criado e expandido pela medicina moderna. Para Foucault (2008a, 2002), a medicina passa, no sculo XVIII, a exercer um papel fundamental no controle e gesto do corpo, interferindo nos modos de vida e nas condutas individuais e coletivas atravs da definio de regras que deveriam orientar a vida moderna, no apenas no que diz respeito doena, mas tambm s formas gerais do comportamento humano, como a sexualidade, a fecundidade, a fertilidade e outros. Doravante, o vocabulrio e a racionalidade mdicos passam a ser utilizados como forma de poder do governo sobre a populao, o qual passa a analisar, em termos mdicos, comportamentos desviantes como: a delinquncia, a criminalidade e o alcoolismo. Porm, nos primeiros estudos de Foucault sobre o biopoder, a nfase dada sobre a constituio da medicina clnica e sua funo fundamental na sujeio e direo dos indivduos, deixando de abordar as formas de resistncia possveis dos indivduos. Pode-se dizer que Foucault (2006a, 2002, 1998, 1995b), no incio dos anos 1970, dirigiu seus estudos para o papel do mdico na modernidade de ensinar as normas de boa higiene, interferindo nos modos de vida ao criar regras que deveriam orientar a vida moderna. Dessa forma, Foucault j identificara o movimento da medicalizao no sculo XVIII, mas tal movimento estava intimamente relacionado com a noo de biopoder que desenvolvera, no abordando profundamente a questo a partir do termo medicalizao10. Em meados da dcada de 1970, Foucault (2008b) desenvolve a noo de biopoltica para afirmar que, desde o sculo XVIII, a medicina exerce um papel
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de controle e gesto do corpo que no apenas individual. O controle se faz tambm sobre o corpo social. A sociedade passa ento a ser pensada e organizada em termos estritamente mdicos. Neste sentido, poder-se-ia falar de uma medicalizao do social, em que a gesto da sade da populao ganhava uma importncia cada vez maior e o exerccio do poder sobre a vida passava a englobar, tambm, a regulao das cidades, atravs da higiene pblica, exemplificada na constituio da medicina urbana francesa. Para Foucault, a medicina passa a oferecer a matria-prima das regras que devem orientar a vida moderna nas formas gerais de existncia e do comportamento humano, sendo a instncia criadora de normas de sade e de vida, orientando comportamentos e definindo o que est dentro e o que est fora da norma. Nos estudos do final da dcada de 1970, o autor traz a noo de governo para pensar no tipo de poder que recai sobre um cidado autnomo que abraa seus deveres sociais. Como afirma Nye (2003), a noo de governamentalidade de Foucault permite reconhecer a ao do sujeito sem recorrer noo de plena autonomia ou a explicaes de comportamentos voluntrios. Neste momento, Foucault busca analisar a introduo das noes de governo e governamentalidade, de poder pastoral e da temtica do liberalismo, em suas relaes com o biopoder. Neste sentido, o poder deixa de ser considerado apenas como uma ao exercida sobre um corpo para adestr-lo e torn-lo dcil, e a liberdade passa a ser vista como condio essencial para o exerccio do poder, abrindo espao para a criao de novas aes resistentes, isto , para a luta contra as formas de dominao tnica, social ou religiosa; contra as formas de explorao que separam os indivduos do que eles produzem; e contra as formas de sujeio que vinculam o sujeito consigo mesmo (Castro, 2009). De fato, apenas com o conceito de governamentalidade que Foucault salva a medicalizao, ao centrar seus estudos na noo de governo de si, em que analisa as formas pelas quais os indivduos se constituem como sujeitos morais. Em um texto de 1982, intitulado O sujeito e o poder, Foucault (1995a) deixa claro que seu interesse pelo poder advm do entendimento de que o sujeito moderno, em sua constituio, encontra-se intrincado em complexas lutas de poder em torno da subjetividade. O autor est preocupado com a liberdade de inveno da ao humana, que seria condio para o exerccio do poder. As lutas em torno da subjetividade so pensadas pelo autor como momentos de criao de novas subjetividades, de novas aes, havendo sempre a possibilidade de criao e inveno de resistncias necessariamente ativas no mundo, que criam outras possibilidades de exerccio polticotico da liberdade. Foucault rejeita a noo de que os indivduos seriam passivos ou acrticos diante da expanso da medicina; e, ao contrrio, acreditando na possibilidade de diferentes formas de ser e estar no mundo e na criao constante de novas formas de vida, Foucault pretendeu analisar as formas pelas quais os indivduos se constituem como sujeitos morais, preocupando-se com os modos de subjetivao em que o sujeito se constitui a partir de prticas que permitem, ao indivduo, estabelecer uma determinada relao consigo mesmo e com os outros (Ortega, 1999). Interessou-se, assim, pelo que chamou de artes da existncia, isto , as prticas racionais e voluntrias pelas quais os homens no apenas determinam para si mesmos regras de conduta sendo, portanto, prticas de liberdade como, tambm, buscam transformar-se, modificar-se em seu singular, e fazer de sua vida uma obra que seja portadora de certos valores estticos, uma obra de arte (Foucault, 2006c).

A recusa do diagnstico mdico consideraes finais

As motivaes que levam desmedicalizao ou recusa do diagnstico por parte de seus portadores so muitas e complexas. Uma questo crucial implicada nesta reflexo a de que a sade e, portanto, tambm a doena culturalmente configurada e socialmente sustentada, isto , possui diversos significados culturais, e diferentes ideologias esto envolvidas em sua definio. Se por um lado a sade um estado desejado, por outro, tambm um estado prescrito e uma posio ideolgica (Metzl, Kirkland, 2010). Desta forma, h sempre uma abertura para a discusso do diagnstico imputado atravs de argumentos de base cientfica, cultural e/ou ideolgica, cujo predomnio da base argumentativa depende do tipo de doena que est em questo.
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Neste panorama v-se a expanso do campo dos disabilty studies, que coloca em questo a legitimidade do modelo mdico de compreenso da deficincia que a entende como uma experincia privada, caracterizada como uma catstrofe pessoal, levando estigmatizao e vergonha por parte de seus portadores. Trata-se de um campo que como qualquer outro composto de posies diversas e, s vezes, opostas, sendo marcado, sobretudo, pelo modelo da Tragdia Pessoal e pelo Modelo Social da Deficincia. Se o primeiro estabelece uma relao causal entre leso e deficincia, e faz desta ltima objeto de controle biomdico, o segundo compreende a deficincia como uma experincia de opresso social, sendo definida no pela leso, mas sim pelo ordenamento tipicamente capitalista que pressupe um tipo ideal de sujeito produtivo (Oliver, 1990). Neste contexto v-se, por um lado, a resistncia ao diagnstico como dado pela medicina e, por outro, a valorizao de singularidades anatomofisiolgicas, consideradas tradicionalmente como desvios de regras de normalidade, tratando-se de um movimento que pode representar uma recuperao da dignidade tica para estes indivduos a partir da revalorizao das singularidades fsicas (Ortega, 2008). Estas questes, amide, escapam aos principais debates acerca da medicalizao, cuja perspectiva tende a ofuscar as experincias subjetivas do ser medicalizado, que podem adquirir diversos significados psicolgicos, existenciais, morais, polticos e sociais. A reivindicao ou o repdio do diagnstico, na contemporaneidade, no tem um sentido nico. A depender das circunstncias histricas, configuram formas de pensar sobre si e sobre a relao com os outros, irredutveis a uma nica forma de vida. Neste artigo, importou-nos uma primeira aproximao com a ideia de que a recusa do diagnstico da deficincia representa um processo de desmedicalizao, no sentido foucaultiano do termo: um ato de resistncia, inerente ao indivduo e a qualquer relao de poder, resistncia esta que a mola propulsora da subjetividade. A partir dessa noo, mostramos que as abordagens de Illich e Foucault, em sua primeira anlise do biopoder, do nfase dimenso social e poltica mais geral da medicalizao, enquanto Foucault, em sua anlise posterior, enfatiza a dimenso mais intimista e microssocial das possibilidades de resistncia contra a medicalizao. Nosso interesse neste artigo no foi compreender os motivos e as consequncias do surgimento das novas formas de vida a partir das prticas mdicas, mas sim apresentar uma introduo ao tema da medicalizao e dos movimentos desmedicalizantes visando afirmar os trabalhos de Ivan Illich e Michel Foucault como referncias importantes para se pensar nas possibilidades de liberdade e autoproduo mais autnoma da vida.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.

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GAUDENZI, P .; ORTEGA, F . El estatuto de la medicacin y las interpretaciones de Ivan Illich y Michel Foucault como herramientas conceptuales para el estudio de la des-medicalizacin. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.21-34, jan./mar. 2012. Este articulo analiza el trmino medicacin en los estudios de IIlich y Foucault con el objetivo de ofrecer herramientas conceptuales para el estudio de los movimientos resistentes a la medicacin. Illich aborda la hipertrofia de la medicacin en la modernidad subrayando el efecto de reduccin de la autonoma de los sujetos, ya que las instituciones mdicas asumen la responsabilidad de cuidar del dolor, transformando su significado ntimo y personal en un problema tcnico. Foucault trata la medicacin a partir de la nocin de bio-poder. Al analizar la nocin de guber-mentalidad abre espacio para el anlisis de formas de resistencia de los individuos al ejercicio del poder. Ambos trabajos se preocupan en proponer formas de ejercicio de la libertad y parecen apropiados para entender el proceso actual de des-medicacin o de rechazo al diagnstico medico por parte de sus portadores o familiares.

Palabras clave: Salud Colectiva. Medicacin. Autonoma. Biopoder.

Recebido em 03/02/2011. Aprovado em 29/07/2011.

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