Sunteți pe pagina 1din 21

LITIAZA URINARA

Epidemiologie Litiaza ureterala


Etiopatogenie Anatomia Litiaza vezicala
calculului Clinica iitiazei Litiaza uretrala Indicatii terapeutice
urinare Formele clinice Tratament conservator Tratamentul urologic al
Diagnostic Tratament Iitiazei renoureterale Indicatii $i metode
Litotritia extracorporeala cu unde de soc Tratamentul urologic al Iitiazei aparatului urinar inferior
Chirurgia endoscopica Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)
Chirurgia deschisa Bibliografie selectiva
Litiaza renala

Consemnata in scrieri medicale inca din antichi- Sub raportul varstei, varful de incidenta il repre-
tate, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua sa zinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica nu
reprezinte o problema de sanatate publica prin in- este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la
cidenta in crestere si afectarea preponderenta a varstnic.
segmentului de varsta tanara, social activ. Factorii de rise cuprind un complex de factori
Expresia acestei preocupari o constituie faptul climatici, ocupationali, de nutritie etc.
ca, desi suntem inca departe de formula terapeu- •factori endocrini/metabolici (tuiburari ale meta-
tica ideala (chemoliza medicamentoasa), abordul bolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului
terapeutic urologic a constituit terenul predilect de uric
manifestare a inovatiei in tehnologia medicala. Te- etc.);
rapia interventionala minim invaziva, en vogue azi, •factori de mediu (deshidraterea favorizata de
a debutat in urologie in anii 70 (litotritia endo- temperaturile mari; compozitia chimica a apei
scopica a Iitiazei renale si ureterale), iar litotritia cu
extracorporeala cu unde de soc (ESWL) pentru continut calcic crescut);
calcul renal aparuta in 1982 a intregit paleta tera- •factori alimentari (denutritia sau excesul ali-
peutica moderna, capabila sa rezolve nesangerand mentar proteic; hidratarea insuficienta);
peste 90% din litiazele aparatului urinar superior. •factori ocupationali, regim de viata (profesiuni
cu rise de deshidratare prin expunere
prelungita la
EPIDEMIOLOGIE temperaturi crescute; privatiunile; starea de
Tn-
Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn popu- cordare);
latia generala in tarile dezvoltate, fiind in crestere in •factor^ genetici (tuiburari discrinice, dismeta-
Europa, America de Nord si Japonia. bolice cu determinism genetic; ereditatea).
Distributia geografica este neuniforma: ende-
mica fn zona Asiei de sud-est si Orientul Mijlociu,
in India si coasta estica a SUA, este extrem de ETIOPATOGENIE
rara in zona Africii tropicale de sud.
Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un
complex de mecanisme patogenice actionand de
regula combinat. In cele ce urmeaza vom discuta
litiaza ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar
normal), excluzand litiaza ,,de organ" (conditie antigenica putand fi decelata imunologic in
anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina urina
•reprezinta o solutie apoasa metastabila, supra- pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali).
saturata de cristaloizi si alte substante, rezultat 3.Teoria nudeului de precipitare. Elementul pri
al mordial de precipitare este reprezentat de un
functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se cristai
su- sau corp strain in urina suprasaturata; acesta
pune legilor pur fizice ale cristalizarii. va
•contine un complex de factori inhibitori sau, favoriza depunerea constituentilor urinari
dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii. precipita-
Cristalizarea substantelor dizolvate se produce bili (la valori inferioare celei de saturatie) si
in tubul contort distal trecand prin etapele: cres-
•microcristale (detectabile doar la examenul
urinei in lumina polarizata);
•macrocristale (detectabile la examenul micro
scopic normal al urinei);
• microcalculi (vizibili cu ochiul liber).
Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson)
se prezinta astfel:
Calcul
Factori -> Factori -» Factori -> Cristalune
de rise de rise de rise anormala
prerenali urinari chimic
varsta; t calciu; t suprasaturatia;
metabolici; t oxalat; 4- nivelul i nhibitiei.
genetici; t PH;
alimentari; i volum
urinar
de mediu; t aciditatea urinii;
profesional i mucopoliza
i; -haride

Teoriile patogenice care s-au impus sunt:


1.Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea
unei solutii este definita de cresterea
concentratiei
unei substante dincolo de cea care poate fi
dizol-
vata in conditii standard. in cazul urinii acest
lucru
survine clinic in doua circumstante: eliminarea
exce-
siva a unei substante sau/si scaderea
volumului
urinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este
rupt
si se produce precipitarea constituentilor in
exces,
initiind formarea calculului.
2.Teoria matriciala. Studii clinice si experimen-
tale au decelat un element structural central
comun
in compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea
or-
ganica. Este constituita din albumine, globuline,
glico-
zaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta
precur-
sorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel
de
precursor este substanta matriciala A; este
puternic
terea nudeului de precipitare prin apozitii succesive cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare,
(fenomen de salting out). afectand varsta tanara (debut in copilarie) si carac-
4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina terizata de o evolutie rapid progresiva, cu numeroa-
contine principii ce se opun fenomenului de crista- se recidive, ducand inexorabil la insuficienta renala
lizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, si deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a cal-
potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, con- culului si a profilului cristaluriei expune tanarul pa-
droitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta cient, in mod iresponsabil, evolutiei susmentionate.
sau concentratia lor scazuta vor favoriza litogeneza. Din cauzele de litiaza urinara se pot identifica:
In rezumat, aparitia concrementului litiazic este 1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):
un proces complex, cu un determinism multifacto- •acidoza tubulara renala de tip I;
rial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz •cistinuria.
teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al 2. hipercalcemia
litiazei urinare va trebui obligatoriu sa precizeze etio- •idiopatica;
logia acesteia pe langa detaliile formei anatomo-
•hiperparatiroidism primar;
clinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui
completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate •sarcoidoza;
etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie spe- •imobilizari prelungite (ortopedice, neurolo-
cifica si nespecifica. gice);
Neinvestigarea condamnabila a mecanismului •sindromul lapte - alcaline;
intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorec- •hipervitaminoza D;
tarea sa terapeutica va provoca mai repede sau •hipertiroidism;
mai tarziu recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a •sindrom Cushing;
recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adre- •boli neoplazice.
sate lor va duce in timp la afectarea progresiva,
3. litiaza de acid uric
potential grava a rezervei funct,ionale renale. Cel
mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii •idiopatica;
este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica, •guta;
•sidroame mieloproliferative; sifica in:
•tratamente citostatice.
4. enzimopatii
•hiperoxaluria primara;
•xantinuria.
5. litiaze secundare
•hiperoxaluria de ingestie si inhalafie;
•infectii;
•derivatii urinare;
•obstructii de tract urinar;
•medicamente.
Sindroamele de litiaza calcica idiopatica repre-
zinta 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaza in
tarile industrializate, in timp ce tubulo si enzimopa-
tiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperpara-
tiroidismul primar este cea mai comuna cauza de
hipercalcemie asociata litiazei urinare (5% din to-
talul litiazelor urinare).
Locul anatomic al formarii calculului. Teoriile
privitoare la locul exact unde se formeaza calculul
In aparatul urinar sunt:
1.Teoria lui Randall. Materialul litogen se de-
pune pe membrana bazala a tubilor colectori si
pe
suprafata papilei renale, formind "placutele
Randall";
acestea se desprind si cad in cavitatea
caliciala
unde vor creste in dimensiuni prin apozitii
succe-
sive, dand nastere calculului manifest clinic.
2.Teoria lui Can. Depunerea precipitatelor li-
tiazice in interiorul limfaticelor renale este
urmata
de colmatarea acestora, ruperea membranei ce
le
separa de tubii colectori si patrunderea, in
acest
fel, a nucleului de precipitare in calea urinara.
3.Teoria litiazei intranefronale. Depunerea ma-
terialului celular amorf calcifiat sau chiar a
micro-
calculilor se produce ab initio in tubii renali.
Compozitia chimica a calculilor urinari. Stu-
diul naturii chimice a calculului este obligatoriu in
diagnostic, tratament si profilaxia recidivelor, unele
tipuri de litiaza avand un determinism endocrin sau
metabolic specific.
Studiul structurii chimice se face prin clasica
analiza chimica si - mai modern - prin spectro-
fotometrie in infrarosu sau cristalografie.
Studii multicentrice, pe loturi mari de pacienti,
au relevat prezenta majora a calciului in structura
calculilor urinari (aproximativ 90% din cazuri), con-
statare cu importanta practica. Datorita radioopa-
citatii pe care calciul o confera calculului; radio-
grafia reno-vezicala simpla ramane un mijloc rapid,
ieftin si informativ la primul diagnostic sau de con-
trol post-terapeutic la noua din zece cazuri.
Din acest punct de vedere litiaza urinara se cla-
1.litiaza radioopaca;
2.litiaza radiotransparenta.
Relatia continut calcic/incidenta si compozitia
chimica a calculului:
- calculi calcici:
71% incidenta globala;
33% oxalat de calciu;
5% fosfat de calciu;
33% mixt (oxalat si fosfat de calciu).
- calculi necalcici:
29% incidenta globala;
20% fosfat amoniaco-magnezian*;
6% acid uric;
3% cistina.
- calculi rari:
1% incidenta globala
urati, xantina, proteine, droguri (salicilati,
acetazolamida etc.)
* litiaza fosfat amoniaco-magneziana se impreg-
neaza secundar cu calciu, devenind slab radioopa-
ca, ridicand incidenta globala a calciului Tn structura
calculilor urinari la 90%.
Continutul calcic diferit al calculului se traduce
radiologic prin gradul variat al intensitatii imaginii
sale radioopace, acest lucru corelandu-se bine cu
densitatea fizica a calculului; parametrul continu-
tului calcic nu se coreleaza insa cu alt parametru
important sub raportul deciziei terapeutice: duri-
tatea fizica!
TABELUL I

Relatia densitate calcul - radioopacitate


Tipul Densitate Grad de
calculului radioopacitate
fosfat de calciu 22 foarte radioopac
oxalat de calciu 10,8 radioopac
fosfat amoniaco- 4,1 moderat radioopac
magnezian
cistina 3,7 slab radioopac
acid uric 1,4 radiotransparent
xantina 1,4 radiotransparent

Anatomia calculului

Un criteriu important in planificarea strategiei si


tacticii terapeutice este reprezentat de profilul ana-
tomic al litiazei. Sub raport morfologic si topografic
litiaza urinara poate fi:
1. unica (caliciala, bazinetala, ureterala, vezica-
la, uretrala);
2.multipla, homolaterala sau bilaterala (in calice Infectia urinara este frecvent asociata litiazei,
si bazinet, in calice si ureter etc.); fiind favorizata in aparitje de prezenta stazei prin
3.coraliforma: calculul muleaza cavitara renala, obstructie. Ades insa infectia urinara premerge li-
asociind sau nu piese caliciale izolate, unice tiaza, constituind ea insasi un factor litogen (Jitiaza
sau de infectie"). Este exemplul clasic al infectiei uri-
multiple. nare cronice la femeie. Explicatia consta in capaci-
Consecintele fiziopatologice si anatomopato- tatea ureazei (enzima prezenta la majoritatea ger-
logice ale litiazei urinare. menilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea
Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar. urinara in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii
Mai lent sau mai rapid, tacut sau zgomotos clinic, urinari, producand litiaza fosfat amoniaco-magne-
calculul urinar produce consecinte fizio si anatomo- ziana sau struvitica.
patologice ce depind de: Forma clinica severa de infectie urinara asociata
•caracteristicile litiazei: volum, numar, localiza- eel mai frecvent litiazei este pielonefrita acuta litia-
re a calculilor; zica, cu riscul ei major de soc endotoxic (urosepsis).
•asocierea obstructiei de cale urinara: grad, Aceasta forma este mult mai grava in consecinte si
mod de instalare, durata; evolutie decat forma primitiva, neraspunzand la
• starea preexistenta a aparatului urinar. monoterapia antibiotica, reclamand obligatoriu un
Aceste consideratii permit clasificarea litiazei uri- gest urologic de dezobstructie. Netratata corespun-
nare Tn functie de existenta si amploarea conse- zator, infectia pielonefritica poate progresa spre
cintelor sale fizio si anatomopatologice in: distructia morfo-functionala a rinichiului prin supu-
1.litiaze simple (necomplicate); ratia parenchimului, a cailor urinare intrarenale si a
2.litiaze complicate (asociind dilatatia obstruc- spatiului grasos perirenal, realizand pionefroza li-
tiva a unui segment de cale urinara, infectia tiazica.
uri Metaplazia malpighiana (epidermoida) a urote-
nara, hematuria, insuficienta renala, HTA). liului in urma iritatiei cronice de contact cu calcului,
Obstructia urinara este produsa de obstacolul me- reprezinta o leziune preneoplazica, putand dege-
canic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acuta nera in carcinom urotelial epidermoid.
sau cronica (functie de modul instalarii si durata de
evolutie) si completa sau incompleta (functie de
dimensiunea, forma si localizarea calculului).
CLINICA LITIAZEI URINARE
Consecutiv apare hiperpresiunea in calea uri-
nara suprajacenta obstacolului si expresia ei clinica
si anatomica corespunzatoare: Semnele si simptomele traduc in plan clinic
•durerea; este consecutiva stimularii barocep- substratul fizio- si anatomopatologic al consecin-
torilor capsulari renali si imbraca forma acuta telor prezentei calculului in diferitele segmente ale
(colica renala/ureterala) sau cronica (nefralgia); aparatului urinar.
•dilatatia anatomica a segmentului de cale Manifestable clinice pot imbraca forme variate.
urinara in amonte de obstacol (uretero-hidro- Acestea pot merge de la calculul complet asimpto-
nefroza, hidronefroza, hidro-calicoza); in timp, matic, descoperit intamplator cu prilejul unei in-
aceasta va duce la subtierea pana la atrofie a vestigatii imagistice adresate altei suferinte abdo-
parenchimului renal, respectiv insuficienta pana minale (exemplul tipic al ecografiei pentru cole-
la compromiterea functionala a unitatii renale cistopatii), la diferite forme clinic manifeste ajun-
afectate. Agresiunea morfo-functionala a fac- gand la pionefroza sau soc endotoxic. Modalitatile
torului hiperpresiune asupra parenchimului re revelatoar^ clinic sunt:
nal este potentate de frecventa asociere a 1. Durerea. Apare frecvent, avand eel mai ade-
infectiei urinare. Expresia majora clinica a ve- sea un caracter provocat (de efort, de aport lichi-
rigii obstructive este anuria obstructive, urgen- dian oral crescut).
ta maxima de diagnostic si tratament; Colica renala este durerea cu caracter paro-
•extravazarea de urina consecutiv hiperpre- xistic, unilateral, instalata brusc la nivelul regiunii
siunii; se produce prin ruptura fornixului cali- lombare, cu iradiere abdominala antero-inferioara
cial; urina infiltreaza sinusul renal si apoi spa- descendenta caracteristica, spre organele genitale
tiul peripielic, perirenal, periureteral producand externe si fata interna a coapsei. Debutul abdomi-
o reactie inflamatorie cronica scleroasa (peri- nal cu iradifiro invsrsa, ascendenta in lomba si
nefrita, peripielita etc.) ce impieteaza asupra
motilitatii caii urinare, agravand leziunile.
asocierea semnelor de iritatie vezicala (polachiurie, rere, piurie, febra/frisoane, semne de
tenesme vezicale) caracterizeaza colica ureterala insuficienta
prin calcul in ureterul distal. Colica traduce obstructia renala.
litiazica completa, instalata brusc la nivelul jonc- 5.Insuficienta renala domina tabloul clinic atunci
tiunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea cand obstructia litiazica survine bilateral sau pe
unui calcul de regula mai mic. ri-
Sunt prezente semne si simptome cu determi- nichi unic (congenital, functional, chirurgical).
nism reflex, pe prim plan situandu-se manifestable In
digestive (greata, varsaturi, ileus dinamic). functie de modul brusc, lent si complet,
Violenta durerii nu se insoteste de pozitie antal- incomplet,
gica precum in abdomenul acut, ci dimpotriva, pa- de instalare a obstructiei vom decela semne de:
cientul este anxios, agitat motor.
Nefralgia tradeaza obstructia cronica, incomple-
ta, caracteristica litiazei inclavate in tija caliciala
sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este
surda, de intensitate medie, localizata in regiunea
lombara, fara iradiere. Semnul Giordano este pre-
zent.
Durerea hipogastrica accentuata la finalul mic-
tiunii, iradiind in gland si perineu sugereaza litiaza
vezicala, iar cea pelvi-perineala intensa, violenta,
iradiind in uretra, calcul uretral.
Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul
clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-vezicale
simple, a unui examen ecografic al aparatului uri-
nar si examenul sumar de urina vor preciza etio-
logia urinara a suferintei dureroase.
2.Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mai
rar izolata (singur semn), succede durerii si are
in
mod tipic caracterul provocat descris anterior
(he
maturia de efort). Poate fi microscopica
(decelabila
la examenul sumar de urina, la proba Addis
sau
Stansfeld) sau macroscopica cu caracter
total,
uneori cu cheaguri.
3.Infectia se poate manifesta clinic ca infectie
urinara des prezenta (urina tulbure, piurie, fara
alte
semne clinice), sau ca infectie de tip
,,parenchi-
matos" (pielonefrita acuta sau pionefroza
litiazica),
ultima circumstanta clinica putand asocia
semnele
socului endotoxic extrem de grav.
4.Nefromegalia traduce prezenta unei dilatatii
hidro sau pionefrotice suficient de mari pentru
a
deveni accesibila examenului clinic, putand fi
uni
sau bilaterala. In acest stadiu evolutiv
avansat
coexista de regula alte semne si simptome ce
usu-
reaza diagnosticul diferential al rinichiului mare:
du-
# insuficienta renala acuta manifestate in cadrul FORMELE CLINICE
tabloului clinic al anuriei obstructive;
«insuficienta renala cronica trecand prin stadiul Formele clinice sunt dictate de sediul calculului,
compensat poliuric, uremic decompensat si prezenta/amploarea si vechimea obstructiei si/sau
uremic terminal. a infectiei urinare inalte, statusul functional renal
Insuficienta renala cronica de tip obstructiv are controlateral. Fara a deveni exhaustivi in prezen-
drept particularitate lunga durata de evolutie a tarea formelor anatomo-clinice de litiaza urinara,
stadiului compensat, valori serice relativ normale vom rezuma ca:
ale azotemiei coexistind multa vreme cu leziuni -litiaza aparatului urinar superior (caliciala, pie-
distructive parenchimatoase extreme. lica, ureterala) se manifesta prin durerea de tip
Prezenta insuficientei renale la un pacient li- re
tiazic renal cu rinichi controlateral normal morfo- nal (colica sau nefralgie) la care pot fi
functional nu are determinism obstructiv per se, ci asociate
traduce existenta unei colectii septice in rinichiul semne de infectie urinara inalta (pielonefrita
litiazic. acuta)
6. Tulburari mictionale in caz de litiaza a apa- sau de insuficierrta renala;
ratului urinar inferior. -litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinara,
Polachiuria diurna, cu caracter provocat ,,de efort" uretra) se manifesta prin dureri la nivel
(simpla mobilizare a pacientului), asociind jena du- hipogastric
reroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii sau pelviperineal asociind tulburari mictionale
si deja amintita hematurie de efort sugereaza calcul mer
vezical. Jetul urinar intrerupt brusc (ca ,,taiat cu gand pana la retentia de urina; de regula nu
foarfeca") prin angajarea calculului Tn colul vezical aso-
sugereaza acelasi lucru. ciaza semne de infectie urinara de tip
Calculul uretral este sugerat de dureri perineale parenchi-
si uretrale intense, iradiate in gland, disurie mar- matos.
cata, mictiuni cu jet slab, ,,in picatura" mergand pana Litiaza reno-ureterala la gravida prezinta un in-
la retentia completa de urina si glob vezical. teres particular datorita riscului obstetrical. Avand o
incidenta de 1/3000 de internari obstetricale si de
1/1500 de nasteri, ea se caracterizeaza prin epi- 7. examene ale urinii:
soade frecvente de pielonefrita acuta pe fondul -examen sumar de urina;
unor infectii urinare persistente, refractare terapeu- -urocultura cu antibiograma;
tic. Violenta colicilor si/sau episoadele repetate de -cristalurie.
pielonefrita acuta impun masuri terapeutice (medi- 8. analiza chimica a calculului eliminat spontan
catie sau chirurgia litiazei) ce pot periciita calitatea sau extras terapeutic optional (in functie de parti
sarcinii sau sarcina in sine. In astfel de cazuri se cularity ale cazului):
impune drenajul de urgenta, minim invaziv al caii -pielografia retrograda/anterograda;
urinare superioare prin endoprotezare cu cateter -uretrografie retrograda;
ureteral autostatic dublu J sau prin nefrostomie -scintigrama renala cu renograma izotopica;
percutanata a minima. Amendarea prompta a feno- -tomografia computerizata renala;
menelor obstructiv-septice permite finalizarea nor- -explorari endoscopice (nefroscopie antergra-
mala a sarcinii si rezolvarea ulterioara a litiazei. da percutana; ureteroscopie retrograde;
Anuria litiazica reprezinta o urgenta medico-chi- uretrocistoscopie);
rurgicala de diagnostic si tratament. Riscul vital al -analize sangivne:
hiperpotasemiei prin insuficienta renala acuta im- 1.calcemie;
pune un diagnostic prompt si o rezolvare rapida.
2.fosfatemie;
Accidentul tradeaza existenta unui singur rinichi
3.pH sangvin;
functional sau anatomic (congenital sau chirurgical)
4.ionograma serica;
Suprimarea diurezei (vezica urinara goala, ,,uscata"
5.rezerva alcalina;
la cateterism uretrovezical) survine de regula la un
6.fosfataza alcalina.
pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si
insotita de colici renale. Nu rara este insa ipostaza - biochimie urinara (urina din 24 ore):
,,fulgerului pe cer senin", anuria fiind prima mani- 1.uree urinara;
festare de boala litiazica. Instituirea de urgenta a 2.calciurie;
unui drenaj intern sau extern al caii urinare supe- 3.fosfaturie;
rioare va permite reechilibrarea biologica a pacien- 4.uricozurie;
tului, completarea setului de investigatii paraclinice 5.oxalurie;
si adoptarea formulei terapeutice adecvate. 6.cistinurie.
- analiza calculului prin spectrofotometrie in
infrarosu.
DIAGNOSTIC Bilantul clinic initial va trebui sa identifice ab ini-
tio categoria pacientjlor ,,af rise", la care etapele de-
Etapele diagnosticului in litiaza urinara urmaresc mersului diagnostic se vor decala, facand loc unor
stabilirea sediului si consecintelor morfo-functionale gesturi terapeutice minim invazive de urgenta (ne-
ale acesteia asupra aparatului urinar, identificarea frostomie percutana, endoprotezare ureterala dublu
factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza si J). Acestea vor permite amendarea decompensarii
evaluarea statusului biologic si al rezervelor functio- uremice si/sau a riscului septicemic al unei colectii
nale ale pacientului. Acest ansamblu de informatii septice cavitar renale (pielonefrita acuta, uropione-
va permite planificarea unei formule terapeutice froza, pionefroza), redresarea biologica si functio-
optime, adaptate la caz. nala a pacientului si finalizarea protocolului dia-
Protocolul diagnostic standard va include gnostic si terapia Ja rece", in conditii de securitate. in
Obligatoriu: acest scop vom aprecia de la inceput criteriile de rise
1.anamneza; prognostic:
2.examen clinic general si urologic; -debitul urinar - pacient cu diureza conservata
3.radiografia reno-vezicala simpla; sau anuric;
4.urografia intravenoasa cu cliseu mictional si -curba febrila - pacient afebril sau cu stare
postmictional; septica (rise de urosepsis);
5.ecografia ap. urinar; -examen bacteriologic al urinii pentru identi
6.biochimie sangvina: ficarea germenului si a sensibilitatii sale in
-uree sangvina; vederea
-creatinina serica; unei antibioterapii ,,tintite";
-acid uric sangvin. -probele de functie renala - pacient cu functie
normala sau in insuficienta renala;
- morfologia aparatului urinar - obstructja a de- leaza doar dilatatia cavitar renala consecutiva
terminat deja dilatatia caii urinare suprajacente, re- obstructiei;
ducerea indexului parenchimatos renal, implicit a -urografia intravenoasa cu cliseu mictional si
rezervelor nefronale sau, dimpotriva, acestea lip- postmictional - utila in diagnosticul calculi
sesc sau sunt incipiente, cu potential reversibil. lor radiotransparenti (lacuna cu ,,mantel
Anamneza va urmari decelarea unor informatii simptom"); test morfo-functional, este in
semnificative sub raport diagnostic (istoric de rise continuare indispensabila planificarii chirur-
litogen): giei renale percutane (alegerea calicelui
-antecedente heredocolaterale de litiaza uri- optim pentru punctie in vederea plasarii ca-
nara; nalului de acces percutan in vederea pre-
-antecedente personale de litiaza urinara (diag- lucrarii masei litiazice);
nosticata de medic; eliminata; operata); guta; -opacifierea pieloureterala retrograda (UPR)
he- sau anterograda percutana (PGA) sunt tot
mopatii maligne; mai frecvent utilizate in practica zilnica, in
-rezidenta geografica; cadrul manoperelor de drenaj intern/extern
-ingestie lichidiana insuficienta; de urgenta, minim invaziv al caii urinare
-obiceiuri alimentare; superioare in staza; UPR reprezinta clasica
-conditii de mediu, munca (temperaturi mari; metoda radiologica de investigare morfo-
pierderi lichidiene importante, necompensate); logica strict preoperatorie a caii urinare
-aport calcic crescut (alimentar; medicamen- superioare in rinichiul mut urografic;
tos); -tomografia computerizata are indicatii foarte
-tratamente medicamentoase: boala ulceroasa; restranse in abordul diagnostic al urolitia-
vitaminoterapie C, D; zei: reconstructia sterica a calculilor corali-
formi (in vederea alegerii optiunii terapeu-
-diuretice de tip hidroclorotiazida, Triamteren
tice chirurgicale) si diagnosticul diferential
(calculi de Triamteren);
cu anumite nefromegalii (pielonefrita xanto-
-tratamente citostatice; granulomatoasa);
-infectia urinara persistenta, recidivanta (litiaza -scintigrama renala cu nefrograma izotopica
nde infecfie").
este utila in cazul investigatiei morfo-func-
Examenul clinic constata: tionale a rinichiului mut urografic, la pa-
-semne clinice ale unor afectiuni asociind litia cientul uremic sau cu intoleranta la produse
za urinara (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, iodate de contrast.
ve- - explorarile endoscopice rigide sau flexibile retro-
zica neurologica etc.); grade (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau antero-
-semne clinice tradand uremia asociata; grade (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnos-
-semne clinice urinare (durerea renala sau pelvi- ticul de visu si rezolvarea - cu indicatii precise
perineala; rinichi palpabil, sensibil; tulburari -minim invaziva a litiazei.
mictio- Bilantul metabolic (sangvin si urinar) si analiza
nale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; chimica a calculului (nucleul central) vor stabili pro-
palparea filul etiopatogenic al bolii litiazice, orientand metafi-
unui calcul la nivelul uretrei etc.). laxia specifica dupa rezolvarea urologica a calcu-
Explorarile imagistice includ: lului. Afectarea functiei renale va fi evaluata prin
- explorari imagistice: determinarea ureei, creatininei si ionogramei in
-ecografia aparatului urinar - utilizata ab in- sange si urina.
itio; anodina, oricand repetabila; deceleaza
atat calculii radioopaci cat si radiotranspa-
renti situati fn rinichi si vezica urinara; ofera TRATAMENT
informatii morfologice despre rasunetul ob-
structiv al litiazei (gradul de dilatatie cavi-
Complexul de masuri terapeutice adresate uro-
tara, grosimea parenchimului renal); nu ne-
cesita conditii speciale de efectuare, ideala litiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:
in urgenta; nu ofera informatii functjonale. A. Tratament conservator (in litiaza caii urinare
-radiografia reno-vezicala simpla (RRVS) - uti superioare).
lizata in diagnosticul primar si urgenta, fiind
capabila sa evidentieze 90% din calculi
(radioopaci); utila in diagnosticul calculilor
ureterali cand, de regula, ecografia semna-
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie #masa operatorie uroradiologica" pentru proce-
sau tratament combinat): durile adresate aparatului urinar superior, con-
1.neinvaziv - litotritie extracorporeala cu unde trolul fluoroscopic al acestor interventii fiind
de soc (E.S.W.L.): obligatoriu.
2.interventional minim invaziv - chirurgie Varianta procedural-tehnica aleasa pentru rezol-
endoscopica; vare este dictata de forma clinicotopografica a li-
3.chirurgie clasica, deschisa. tiazei tratate, gama echipamentelor aflate la dispo-
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia). zitie si experienta urologului endoscopist.
Complexul procedurilor terapeutice urologice cu- Terapia calculului se face in functie de dimen-
prinde, in ordinea crescanda a agresivitatii: siunea si forma sa prin;
©extragere in toto - litolopaxie - cand dia-
metrul canalului de acces o permite;
Litotrifla extracorporeala cu unde de soc #fragmentare si extragere - litotritie - cand
Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-urete- acest lucru nu este posibil.
rale. Dezintegrarea calculului este realizata cu unde Accesarea endoscopica a calculului se poate
de soc produse extracorporeal; acestea patrund in face retrograd, prin calea anatomica preformata a
corp fara pagube tisulare, fiind focalizate asupra uretrei, vezicii urinare si ureterului: uretroscopie, ure-
calculului pe care il dezintegreaza la fragmente mici, trocistoscopie, ureterorenoscopie retrograda (URSR).
eliminate spontan ulterior. Litotritoarele difera dupa Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza
sistemul de generare, focalizare si transmitere a litolopaxia transuretrala, cistolitotritia transuretrala,
undelor de soc, precum si dupa sistemul de locali- litotritia in situ prin ureteroscopie retrograda etc.
zarea a calculului (radiologic sau/ si ecografic). Per- Litiaza aparatului urinar superior poate fi acce-
fectionarea continua a acestei tehnologii confera sata prin formarea unui canal de lucru percutan.
actualelor litotritoare de generatia a doua si a treia Acest lucru se realizeaza prin punctia lombara per-
posibilitati de utilizare deosebite in relatia cost-efi- cutana a unui calice, dilatarea canalului de acces
cienta: ESWL fara analgezie (pain free), ESWL in astfel creat si vizualizarea calculului prin nefrosco-
unitati de lucru fixe sau mobile, itinerante. Corolarul pie sau ureteroscopie anterograda (URSA). Prelu-
practic al acestor ameliorari tehnologice este faptul crarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefro-
ca o efectuam in peste 95% din cazuri fara aneste- litotomia/paxia percutanata (NLP), respectiv lito-
zie/analgezie, in conditii de ambulator sau de spi- tritia/paxia prin ureteroscopie anterograda.
talizare de o zi. Lipsa plagii operatorii reduce spectaculos durata
spitalizarii (3-5 zile pentru NLP; pentru litiaza uri-
nara joasa si ureterala necomplicata 24 de ore).
Chirurgia endoscopica Morbiditatea redusa si costul social mic permit ra-
pida reinsertie socio-familiala postoperator.
Proceduri interventionale adresate litiazei uri- Nu putem incheia aceasta sumara trecere in re-
nare cu orice localizare. Sunt efectuate in conditii vista a procedurilor interventionale adresate urolitia-
de sedanalgezie intravenoasa, rahianestezie, anes- zei fara a aminti categoria procedeelor auxiliare
tezie peridurala sau locala in functie de varianta minim invazive, care permit terapia nesangeranda
procedurii alese, timpul de lucru si particularitati si evitarea riscurilor chirurgiei deschise (adeseori in
anatomice si functionale ale pacientului. Set-up-u\ urgenta):
operator include: ©endoscopul operator (rigid sau 1. manipulari ureterale retrograde, sub rahianes-
flexibil): uretro- tezie si control fluoroscopic:
cistoscop, ureteroscop, nefroscop; #unitatea de •push back renal al unui calcul ureteral in
litotritie intracorporeala ce include sursa vederea ESWL;
(ultrasonica, balistica, electrocinetica, •endoprotezare ureterala cu cateter auto-
electrohidraulica, LASER) si sonda activa care, static de tip Cook pentru drenajul intern al
aplicata pe calcul prin canalul de lucru al endo- caii urinare superioare dupa jbypass-area
scopului, va transmite energia dezintegratoare; unui calcul ureteral complicat clinic; pentru
#instrumentar auxiliar utilizat pentru manipu- largirea indicatiilor terapiei ESWL; pentru
larea calculului sau fragmentelor de calcul: protectia rinichiului unic fata de complicatia
sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense obstructive a impietruirii ureterale post-
extractoare rigide si flexibile; ESWL (Steinstrasse).
2. nefrostomia percutanata ,,a minima" efectuata grad sporit de dificultate, grevat de rise hemoragic
in conditii de anestezie locala, sub control ecografic si septic. Amploarea nefrotomiei (nefrotomii izolate,
sau fluoroscopic (obstructie litiazica severa ± re- multiple, polare sau bivalva) si complexitatea ex-
tentie renala septica; uremie obstructive*) pentru dre- tragerii calculului pot necesita izolarea si clamparea
najul extern al caii urinare superioare. arterei renale (sau a unui ram segmentar), coloratie
Nefrostomia percutana este si premisa chemo- intravitala (solutie de albastru de metilen administra-
lizei locale, administrarea intermitenta a unor solutii ta intravenos) in vederea delimitarii planului pauci-
medicamentoase (bicarbonat de sodiu, Renacidina, vascular de incizie si hipotermia locala la 20-22°C
N-acetilcisteina) pe cateter in calea urinara putand (refrigeratie externa cu gheata sterila) pentru a re-
dizolva in timp calculul de acid uric, struvita sau duce la minim hipoxia renala. Abordul prin nefroto-
cistina. Metoda nu s-a impus in practica datorita mie este impus de calculi caliciali cu tija ingusta si
duratei lungi de tratament, costului ridicat, discon- litiaza pielocaliciala coraliforma, cu bazinet intrasinu-
fortului pentru pacient si experientei clinice reduse. sal inaccesibil. In varianta marii nefrotomii anatrofi-
ce pentru calcul coraliform cu bazinet intrarenal, rini-
chiul este deschis ca o carte. Dupa extragerea calcu-
Chirurgia deschisa lilor este refacut sistemul colector si efectuata nefro-
Litiaza renala rafia, declampata artera si completata hemostaza.
,,Bench surgery" si autotransplantul renal sunt
Abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul operatii speciale, indicate in cazul litiazelor com-
renal se face prin lombotomie (transperitoneal in plexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila.
caz de rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara supe-
incrucisata) sub anestezie generala cu intubatie oro- rioara sau inferioara) este indicata in cazul litiazelor
traheala. Extragerea propriu-zisa a calculului din polare asociind dilatatia importanta a cavitatii si
cavitatile renale se face prin incizia bazinetului atrofia zonala a perenchimului renal (pol inferior eel
-pielotomie - sau parenchimului renal - mai ades), context in care operatia de simpla litoto-
nefrotomie - sau combinat. Maniera de extragere mie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterventie.
chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului Nefrectomia totala este indicata in cazul litia-
(grosimea parenchimului renal, configuratia zelor complicate, cu rinichi distrus morfo-functional
intra/extra sinusala a bazinetului, gradul de dilatare prin hidro sau pionefroza litiazica.
a cavitatilor, particu-laritati de vascularizatie),
topografia calculului (ca-licial, bazinetal, litiaza
Litiaza ureterala
multipla) si morfologia aces-tuia (dimensiune,
forma). Abordul pentru litiaza ureterala se face prin inci-
Coexistent^ supuratiei cavitare, dilatatia impor- zie lombara, iliaca sau pelvina sub rahianestezie.
tanta, insuficienta renala sau restanta litiazica deli- Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala
berata dicteaza montarea unui drenaj renal extern ,,pe calcul"; se verifica permeabilitatea ureterala in
(nefrostomie) sau intern (sonda Cook) la finele tim- amonte si aval pana in vezica si sutureaza bresa
pului de exragere a calculului. cu fire izolate de vicryl sau catgut. Concomitenta
Pielotomia constituie abordul standard; este izo- pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte
lat ureterul lombar si disecat ascendent pana la sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de
bazinet. In cazul bazinetului intrasinusal, acesta va drenaj prin ureterostomie in situ sau cateter Cook.
fi expus cat mai mult posibil, incizia pielonului va
menaja jonctiunea pieloureterala pentru a evita o
Litiaza vezicala
stenoza cicatriciala sechelara. Extragerea calculului
este urmata de sutura etansa a transei cu fire izo- Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipo-
late de vicryl sau catgut si refacerea planului gra- gastrica sub rahianestezie. Cistotomia longitudinala
sos peripielic. Pielotomia largita impusa in cazul si extragerea calculului va fi urmata de rezolvarea
calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se rea- concomitenta a obstacolului subvezical, eel mai free-
lizeaza prin prelungirea inciziei la unui sau doua vent prin adenom prostatic (adenomectomie trans-
calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la vezicala). Drenajul vezical cu o sonda autostatica si
nevoie, in continuitatea pielocalicotomiei in paren- cistorafia biplan, cu surjet de catgut cromat sau
chim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate). vicryl, incheie operatia. Uretra impracticabila im-
Abordul prin nefrotomie (cu exceptia parenchi- pune drenajul vezical prin cistostomie.
mului atrofiat hidrostatic) este un gest complex, cu
Litiaza uretrala tativa interventionala fata de un calcul calicial sub
Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extra-
gerea calculului si corectarea chirurgicala a patolo-
giei uretrale favorizante (strictura, diverticul). Se
efectueaza sub anestezie generala sau rahianes-
tezie, prin uretrotomie externa urmata de corectia
chirurgicala a leziunii uretrale asociate, drenaj ure-
trovezical modelant cu sonda autostatica sau Neo-
plex. Calculii din uretra prostatica vor fi extrasi ca
cei vezicali.

Indicatii terapeutice

Clasificarea bolii litiazice sub raport evolutiv


(Smith, 1974) ramane in continuare practica si
valida sub raportul indicatiei terapeutice:
1.Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce
colici subintrante, rebele la tratamentul
simpto-
matic, obstructii severe, infectii urinare agresive
cli
nic; aceste complicatii impun o forma de
tratament
chirurgical.
2.Litiaza metabolic activa: pacientii cu formarea
sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei
la
care un calcul cunoscut a crescut in ultimul
an;
acesti pacienti sunt candidati pentru o forma
de
tratament urologic.
3.Litiaza chirurgical si metabolic inactiva: pa
cienti litiazici stabili sau fara recidiva litiazica
timp
de trei ani minimum.
4.Litiaza nedeterminata: pacienti la care mani-
festarea clinica litiazica este incerta sau
perioada
de evaluare este sub un an.
Ultimele doua categorii de pacienti sunt desti-
nate supravegherii active si terapiei profilactice
(metafilaxiei).

Tratament conservator
Se considera ca 80% din calculii aparatului uri-
nar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm in dia-
metru pot fi eliminati pe cale naturala cu masuri
adjuvante corespunzatoare (vezi tratamentul con-
servator), fara a necesita un tratament interven-
tional. Notiunea de ,,eliminabil spontan" are o anu-
mita incarcatura subiectiva si este influentata de
particularitati individuale, atat ale medicului cat si
ale pacientului. intre pacientii ce elimina calculi cu
diametre peste 1 cm, fara suferinta clinica si cei
care se chinuie cateva saptamani sa elimine un con-
crement de 3 mm diametru, exista o gama larga de
situatii clinice. Analog, in anumite profesii, expec-
8-10 mm diametru este discutabila (pilotii de avion, Ultimele doua decenii au produs o veritabila re-
sportivi de performanta); riscul colicilor renale prin volutionare a tratamentului urologic adresat litiazei
migrarea in ureter intr-un moment nepotrivit (cursa caii urinare superioare. Progresul tehnologic al in-
aviatica, intrecere sportiva) dicteaza indepartarea strumentarului endoscopic si echipamentului de li-
activa a concrementului litiazic prin interventia uro- totritie intra si extracorporeala au redimensionat
logului (ESWL). literalmente abordul clasic chirurgical al acestui tip
Calculii mici si asimptomatici vor fi urmariti pe- de litiaza. In consecinta, la ora actuala, in practica
riodic (la 6 luni) ecografic si cu urocultura; in caz urologica aproximativ 90% din calculii renoureterali
de infectie persistenta sau recidivanta a tractului sunt abordati prin litotritie extracorporeala (ESWL),
urinar se impune tratamentul activ, neputandu-se 8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie per-
exclude rolul calculului in intretinerea infectiei. cutanata (NLP), uretroscopie ante- sau retrograda
Calculii simptomatid (durere) vor fi tratati cu anal- (URS) si doar 1-2% pe cale chirurgicala.
getice si spasmolitice; in cazul in care durerile sunt Perfectionarea continua a instrumentarului en-
mari si necontrolate medicamentos se indica nefro- doscopic, in special ureteral si al echipamentelor
stomia percutanata. Drenajul percutan al cavitatilor de litotritie in situ (ultrasonica, electrohidraulica, la-
renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstruc- ser, impactor balistic si electromecanic) conjugat cu
tiei caii urinare superioare, suferinta clinica dispa- ameliorarea tehnicii operatorii au rasturnat complet
rand prompt. Este un procedeu simplu si rapid, cu conceptia specialistului urolog in fata calculilor
complicatii reduse. Sub protectia drenajului percu- renoureterali. La aceasta se adauga valul de pre-
tan, ureterul detensionat isi reia peristaltica nor- siune al pacientilor ce solicita noul mod de trata-
mala, ceea ce va permite eliminarea calculului. In ment datorita suferintei clinice reduse (clasica plaga
cazul lipsei de progresie in eliminare se indica in- operatorie lunga de 10-15, chiar 20 cm fiind redusa
terventia activa a urologului (ESWL in situ, extra- la dimensiunea unei butoniere cutanate de 1 cm, in
gere percutana sau prin URS retrograda). cazul NLP, sau chiar absenta, in cazul URS sau
ESWL) si inabilitatii fizice postoperatorii minimale,
permitand reintegrarea rapida in mediul socio-fa-
Tratamentul urologic al litiazei renoureterale
milial. La aceasta se adauga lipsa spitalizarii (95% induce degradarea progresiva a parenchimului re-
din terapia ESWL) sau spitalizarea redusa (2-4 zile nal);
pentru cazurile de rutina in NLP) si durata mica de - calculi asociati cu infectia urinara (rise de
incapacitate temporara de munca dupa externare, pielonefrita, pionefroza si urosepsis).
ceea ce se traduce in final prin costul medical si O indicatie relativa au in mod clasic calculii ca-
social semnificativ mai redus al acestor procedee liciali ,,prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu
moderne de tratament interventional. urina sterila) si metabolic (fara tendinta la crestere).
Aceasta restructurare a optiunii terapeutice a Caracterul potential simptomatic (calcul calicial este
urologului devine imperioasa in cazul litiazei renale un posibil viitor calcul ureteral) justifies tendinta
,,problema". Exemplul eel mai concludent este eel al actuala de tratament activ a acestor calculi prin
litiazei multiple, recidivante, complexe, (unde rein- ESWL, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea
terventia deschisa risca nefrectomia de necesitate) planificata (sub forma de fragmentare) a acestora.
sau al litiazei pe rinichi unic, multiplu operat, al O data stabilita indicatia de rezolvare urologica,
litiazei renale la bolnavul uremic, septic. In toate ramane a se decide asupra modului de abordare.
aceste situatii, chirurgia deschisa, chiar in mainile Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu
unui chirurg rutinat, este o actiune foarte dificila, comporta multe discutii, in etapa actuala a trata-
laborioasa, uneori foarte riscanta, grevata de o rata mentului multimodal, adoptarea strategiei terapeu-
deloc neglijabila de morbiditate si mortalitate post- tice optime necesita o evaluare atenta a fiecarui
operatorie. caz in parte.
In toate aceste situatii, chirurgia endoscopica Tratamentul multimodal cuprinde in ordinea cres-
percutanata isi gaseste o indicatie valida datorita catoare a agresivitatii:
avantajelor sale: trauma operatorie mult mai mica 1.ESWL (tratament neinvaziv).
(nu se diseca riscant si prelungit; nu comporta 2.Procedee endourologice: NLP, URS (tratament
ischemia deliberate a organului prin clampare vas- minim invaziv).
culara; nu necesita nefrotomii ample sau multiple); 3.Chirurgie deschisa.
trauma anesteziologica mai mica (se efectueaza in Raspunsul la primoterapia printr-una din meto-
anestezie peridurala, rahidiana, chiar intravenoasa dele mentionate va dicta necesitatea si modalitatea
si locala); caracterul ,,fixat" al rinichiului multiplu unui tratament adjuvant printr-una din celelalte me-
operat anterior, datorita fibrozei cicatriceale perire- tode.
nale, permite o manipulare percutana mai sigura in
Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza
cursul instrumentarii endocavitare; in plus, operatia
doua principii ce calauzesc decizia, adaptand-o la
percutana poate fi intrerupta oricand, daca acest
cazul clinic concret:
lucru devine necesar, fara riscuri, cu lasarea pe loc
Principiul minimei invazivitati (se incepe cu me-
a unui tub de nefrostomie si reluata pe acelasi
traiect de indata ce conditiile bioumorale sau func- toda terapeutica optima cea mai putin invaziva si,
tionale ale pacientului o permit. dupa nevoie, se asociaza metode mai agresive).
Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe
cat posibil suferinta perioperatorie a pacientului).
Indicatii $i metode Din acest punct de vedere, monoterapia ESWL
reprezinta prima optiune terapeutica
Indicatiile clasice ale tratatamentului urologic al
litiazei raman valabile si dupa introducerea meto- Indicatiile ESWL sunt:
delor noi (ESWL, nefrolitotomie percutanata si ure- -calculi renali cu diametrul maxim de 2-3 cm;
teroscopie). -calculi ureterali lombari si pelvini,
in conditiile unui rinichi functional, fara o dilatatie
Interventia activa a urologului Tn scopul Tnde-
cavitara renala mare si a libertatii caii urinare in
partarii calculului din calea urinara superioara este
aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor
indicata Tn urmatoarele cazuri:
echilibrului fluido-coagulant si graviditatea contrain-
-calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eli- dica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta
minare spontana improbabila); si tuberculoza urinara netratata constituie contrain-
-calculi asociati cu dureri persistente, necon- dicatii relative.
trolate medicamentos (,,calcul rau tolerat clinic"); ESWL este metoda minim agresiva, neinvaziva,
-calculi asociati cu obstructia caii urinare (hiper- asociind morbiditatea comparativ cea mai redusa;
presiunea prelungita secundara obstructiei ESWL acopera global 80-90% din indicatii.
litiazice
Pentru calculii cu diametru < 2 cm, litotritia zuri, rata succesului terapeutic (stone free) scade
extracorporeala reprezinta in mod principial terapia la 30-40%, fata de monoterapia prin NLP Tn care
de prima linie (vezi indicative ESWL), considerand rata succesului se situeaza in jur de 80-85%.
caracterul ei neinvaziv si rata succesului terapeutic Nu trebuie uitata definitia clasica a succesului
de 80-90% in 1-3 sedinte. Dar si In aceste cazuri terapeutic in litiaza renoureterala sub mirajul inva-
indicatia ESWL comporta nuantari si anumite limi- zivitatii reduse a ESWL: indepartarea completa, cat
tari. mai rapida a masei litiazice, pe calea eel mai putin
Astfel, ESWL este imposibila tehnic, limitata in agresiva pentru parenchimul renal, cu sterilizarea
aplicare sau previzibil slab eficienta in anumite urinii si asigurarea libertatii caii urinare. Corolarul
conditii dictate de: acestei definitii este statusul de stone free la finele
1. particularitati ale pacientului: terapiei.
-obezitatea excesiva impiedica localizarea Din acest punct de vedere nu trebuie neglijate
ecografica a calculului, datorita grosimii fragmentele reziduale Jnofensive", cu potential de
stratului parietal si perirenal; eliminare pe cale naturala. Orice calcul poate pro-
-anomalii scheletice (cifoscolioza marcata). voca o colica renala, iar pacientul nu poate fi con-
2. particularitati ale litotritorului: vins de faptul ca suferinta clinica produsa de con-
- cele cu localizare exclusiv radiologica a crementele litiazice rezultate in urma fragmentarii
calculilor nu permit fragmentarea calculilor extracorporeale va fi mai mica. In plus, aceste
radiotransparenti; fragmente constituie sursa (analog clasicei restante
- cele cu localizare ecografica nu permit lo intraoperatorii) si, in cazul infectiei tractului urinar, a
calizarea calculilor ureterali pelvini. recurentei si persistentei acesteia.
3. Anomalii renale de pozitie (nu permit loca Nu trebuie neglijata perioada lunga de tratament
lizarea / bombardarea calculului): pentru obtinerea starii de free stone, in speta nu-
-rinichi in ectopie pelvina; marul crescut de sedinte terapeutice ca masura a
-rinichi in ectopie incrucisata. morbiditatii si costului terapetic.
4.Calculi pe rinichi transplantat; Pentru informarea cititorului vom aminti ca:
5.Anomalii ale caii urinare superioare (nu per -societatile de asigurare americane estimeaza
mit eliminarea fragmentelor): costul unei singure sedinte de ESWL la cateva
-calcul in diverticul calicial; mii
-calcul asociat cu disfunctie (stenoza de jonc- de dolari, pret nu mult diferit de eel al
tiune pieloureterala - JPU); rezolvarii
-calcul asociat cu strictura ureterala; endoscopice a aceluiasi calcul intr-o singura
6.Calcul asociat cu dilatatia importanta a sis- se-
temului cavitar renal. dinta;
7.Localizarea calicial inferioara a calculului (rata -aparenta inocuitate a ESWL asociaza in fapt
mare de restante litiazice). leziuni parenchimatoase microscopice, dupa
8.Calcul ureteral fixat, impactat. cum o
9.Localizarea calculilor in ureterul iliac si pelvin. dovedesc studiile enzimelor urinare, hematuria
10. Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat macro-
monohidrat au o duritate redutabila). scopica imediat postprocedurala (60-70%
Analog, litiaza renala ,,la limita" (diametrul cal- cazuri)
culului intre 2-3 cm) si masa litiazica mare (calculii ca si posibila corelatie cu HTA;
cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum -hematomul renal postprocedural, rar manifes-
mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi partiali sau tat clinic, este mai frecvent observat ecografic;
completi), desi abordabila prin ESWL cu conditia rup-
insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic tura renala produsa de tratamentul cu unde de
dublu J, necesita un efort terapeutic prelungit. soc
Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ este extrem de rara si poate obliga la
mai mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade nefrectomie.
de cateva luni chiar. Aceste consideratii nu contesta rolul de pivot al
Costul terapeutic mai mare se insoteste de o ESWL in protocolul terapeutic actual al urolitiazei,
insumare a morbiditatii procedurale si de proportia ci invita la o indicatie terapeutica judicioasa sub as-
semnificativa a restantelor litiazice. In astfel de ca- pect medical si, de ce nu, economic. Astfel litiaza
renala ,,problema" invita la renuntarea fata de prin-
cipiul minimei invazivitati (ESWL) in favoarea celui
a minimei morbiditati (NLP, chirurgie deschisa),
pentru ca procedeul mai invaziv asigura o perioada
de tratament si o morbiditate cumulata mai mica.
Monoterapia prin nefrolitotomie percutanata (NLP)
este preferata Tn indicatia terapeutica primara a:
1.calculilor mari, cu diametru > 3 cm; 2.calculilor coraliformi;
3.calculilor cistinici; tia primara de plasare a unei nefrostomii percu-
4.calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloure- tanate va permite - de indata ce starea clinica o
terale. face posibil - accesul instrumentar endoscopic in
La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte ureter prin tunelul percutan, transcavitar renal si
metode (ESWL in principal), precum si indicatiile indepartarea obstacolului litiazic.
relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anu- Chirurgia deschisa ii limiteaza indicatia actuala
mitor profesii ce impun rezolvarea rapida a calcu- (1-2%), adresandu-se esecurilor noilor metode, pre-
lului (piloti, sportivi de performanta). In aceste cum si anumitor forme de litiaza renala in care
cazuri NLP se impune fata de ESWL si chirurgia terapia neconventionala este imposibila, foarte ris-
deschisa. canta sau ilogica:
Spectrul actual al indicatiei de NLP se reduce la 1.litiaza coraliforma dispusa preponderent in
o pondere globala de 8-10% din cazurile de litiaza calice (peste 50% din masa litiazica), cu
renala. sistem
Desi principial indicata de volumul litiazic mare, cavitar ingust, dendritic;
NLP devine riscanta, chiar contraindicata tehnic
2.litiaza renala pe rinichi Tn ectopie pelvina sau
sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolio-
incrucisata;
za marcata, splenomegalie; sistem cavitar renal in-
gust, dendritic; rinichi in potcoava, in ectopie 3.litiaza renala cu rinichi compromis morfo-
pelvina sau incrucisata. funcfional (indicatie de nefrectomie).
Procedeul comporta un grad sporit de dificultate In rezumat, cu mentiunea ca nu exista inca un
in executie (curba lunga de invatare); consens unanim in privinta calculilor ,,problema"
In plus, caracterul pretentios al executiei tehnice (calculi cu 0 intre 2-3 cm; litiaza multipla cu volum
este accentuat si de faptul ca situatiile clinice in > 5 cm3; calculi coraliformi) si ca preferinta pentru o
care NLP este preferata tind sa devina mult mai anumita rezolvare difera inca de la un serviciu la
complicate. Caracterul minim invaziv tradus prin altul si chiar de la un urolog la altul in funcfie de
bresa cutanatS mica de acces nu poate eluda riscul dotare/experienta in tehnicile expuse, vom prezenta
inerent oricarui gest chirurgical pe parenchimul re- un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al
nal (rise hemoragic si septic), riscuri ce asociaza o litiazei reno-ureterale.
morbiditate comparativ mai mare fata de ESWL si Neexistind o metoda unica, potrivita extragerii tu-
care pot ajunge la operatii deschise corectoare, turor calculilor renali si ureterali, chirurgul urolog trebu-
inclusiv nefrectomia de necesitate. ie sa fie pregatit sa utilizeze o gama variata de teh-
Nu vom incheia subcapitolul abordului percutan nici pentru a asigura beneficiul terapeutic maxim prin
al litiazei fara a aminti celalalt principiu terapeutic formula terapeutica optima, adaptata fiecarui caz.
ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu
indicatie limitata, desi eficienta, aplicarea metodei Tratamentul urologic al litiazei
nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei aparatului urinar inferior
lungi de tratament si premisei sale (nefrostomia
percutanata) imposibil de realizat (si de purtat a la Odata fixat, tratamentul chirurgical (clasic sau
tongue) in toate cazurile. endoscopic) este obligatoriu, neexistand indicate de
Ureteroscopia (URS) poate fi efectuata antero- tratament conservator. Concomitent se va rezolva
grad (URSA), percutan transrenal in cazul calculilor si patologia obstructiva cauzala a litiazei, calculul
ureterali lombari, sau retrograd (URSR); in acest avand eel mai ades caracter secundar, de organ
ultim caz, procedeul isi gaseste principala indicatie: (hipertrofia prostatei, strictura de uretra", diverticul,
calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic valva uretralS etc.).
de 95%) si calculul ureteral iliac. Localizarile mai Litiaza' vezicala are indicatie chirurgicala des-
inalte ale calculului, desi rezolvabile prin URSR, chisa in calculii mari, duri, multipli, imposibil de
asociaza o rata mai mare a insuccesului sau a fragmentat endoscopic sau in asocierea cu un vo-
complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru luminos adenom de prostata (cistolitotomie si adeno-
calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR mectomie concomitente).
ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL. Fragmentarea endoscopica se adreseaza calcu-
Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureteralS lombara lilor mici; concomitent se va rezolva endoscopic
proximala complicata cu fenomene obstructive im- obstacolul subvezical: strictura de uretra (sectiune
portante sau retentia septica. In aceste cazuri, indi- optica interna), rezectia transuretrala a adenomului
prostatic.
TABELUL II
Schema de abord urologic a litiazei renoureterale

A. Litiaza renala, oppuni terapeutice.


Litiaza renalS
Caracteristici Optiuni terapeutice
< 2 cm diametru ESWL
2-3 cm diametru ESWL cu cateter Cook (ESWL probator)
multipla, cu volum < 5 cm3 NLP (primar sau dupa ESWL probator)
Masa litiazica mare, litiaza coraliform§
cavitati nedilatate ESWL cu cateter Cook
Chirurgie deschisa
cavitati dilatate NLP ± ESWL secundar
rinichi in potcoava Chirurgie deschisa
Masa litiazica foarte mare, multipla Chirurgie deschisa
Rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata Chirurgie deschisa
Cifoscolioza severa asociata Chirurgie deschisa
Rinichiul distrus morfo-funcjional Chirurgie deschisa

B. Litiaza ureterala, oppuni terapeutice.


Ureter lombar Ureter iliac Ureter pelvin
ESWL in situ; esec-> Push back renal si ESWL; URS retrograda cu litotritie in situ ESWL in situ (probator); esec-> URS
esec-> URS retrograda cu litotritie in situ sau push sau Push back renal si ESWL; retrograda cu litotritie in situ sau
back renal si ESWL; esec-> URS anterograda (de esec-> Ureterolitotomie; ESWL in extrac(ie cu sonda Dormia/Zeiss;
preferat in prezenfa nefrostomiei percutanate); situ (procedeul nu este acceptat esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio
esec-> Ureterolitotomie (sau ab initio in caz de unanim). in caz de urosepsis)
uroseosis).

Calculul uretral va putea fi extras chirurgical Cea mai importanta si in acelasi timp eficienta
(uretrotomie externa) sau dislocat retrograd in ve- masura profilactica generala este cura de diureza,
zica urinara si fragmentat endoscopic in functie de aportul lichidian oral cresut trebuind sa asigure o
localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, diureza zilnica in jur de 2,5-3 litri. In cazul litiazei
de particularitatile sale morfologice (neted/rugos, cistinice aceasta cantitate trebuie sa ajunga la 5-7
forma regulata/neregulata) si de tipul leziunii uretra- litri pe zi! Pentru a fi eficienta, ingestia crescuta de
le cauzale asociate (strictura, diverticul).
lichide trebuie sa fie ritmica, acoperind 24 de ore;
in acest fel sunt combatute perioadele de restrictie
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice hidrica si implicit de hiperconcentrare a urinei. Se
(metafilaxia) are in vedere in mod special perioda fiziologica de
rise din cursul noptii, cand - pe fondul lipsei prelun-
Solutia terapeutica ideala a dizolvarii medicamen-
gite de aport - diureza scade dramatic, pana la
toase a oricarui calculul urinar s-a concretizat din
suspendare. Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide
pacate doar in litiaza urica si partial in cea de cis-
tina. Pana atunci, etapa metafilaxiei succede obliga- atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in cursul
toriu rezolvarii terapeutice sau prin eliminare spon- noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia im-
tana a calculului si cuprinde un ansamblul de masuri portanta a urinii, impiedicand suprasaturarea aces-
generale (nelegate de natura chimica a calculului) teia; flutful urinar abundent va permite in acelasi
si specifice (dictate de compozitia calculului si sta- timp eliminarea microagregatelor cristaline deja con-
tusul metabolic al pacientului). Exista din pacate o stituite.
tendinta criticabila atat din partea medicului curant Asociat curei de diureza se mai recomanda evi-
cat si a pacientilor litiazici, de a neglija aceste ma- tarea pierderilor prin transpiratie abundenta, a ex-
suri. Acest lucru se datoreaza pe de-o parte incre- punerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobili-
derii in eficienta tratamentului neconventional modern, zarea calciului, hipercalciurie) si a imobilizarilor pre-
minim agresiv, cat si greutatii de-a respecta terapii me- lungite (acelasi rise de hipercalciurie prin mobili-
dicamentoase prelungite sau diete stricte, nesfarsite. zarea calciului din oase).
Metafilaxie specifics. trarea de inhibitori de ureaza (acid acetohidroxa-
Litiaza calcica beneficiaza in principal de admi- mic, hidroxiuree).
nistrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbtia tubu- Litiaza urica necesita restrictia aportului alimen-
lara a calciului, scazandu-i eliminarea). Hipercal- tar de proteine animale, alcalinizare urinara (pH 6,2-
ciuria prin absorbtie intestinala crescuta (60% din 6,8) prin administrarea orala de bicarbonat de sodiu,
litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictive in citrat de sodiu si potasiu, Uralyt U. In hiperuricemie se
calciu (proteine animale, glucide rafinate) si admi- va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alliopurinol).
nistrarea de celulozo-fosfati (rasina schimbatoare Litiaza cistinica presupune restrictia dietetica a
de ioni) si ortofosfati. Hipercalciuria renala (10% din metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinara
(pH 7,5) si administrarea de chelatori de cistina: D-
litiazele calcice) impune administrarea de hidro-
penicilamina (Cuprenil) sau alfa-mercaptopropio-nil-
clorotiazide (Nefrix) si ortofosfati, iar hipercalciuria
glicina.
rezorbtiva (5% din litiaza calcica) tratamentul bolii
de baza (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom
multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoza). Hiper-
calciuria prin acidoza tubulara renala va fi tratata BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
prin administrarea de bicarbonat de sodiu.
Constantiniu R. (1998) - Tratamentul intervenponal al litiazei
Litiaza oxalica primara si hiperoxaluria de inges- renoureterale, Tn Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap.
tie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 14, Ed. Med. Amaltea, Bucure?ti,
(reduce oxaluria) si pirofosfati, dieta restrictive Tn Denstedt J. (1993) - Endourology and Laparoscopy Course,
St. Joseph's Health Centre, London, Ontario, Canada.
oxalati (ciocolata, ceai, cola, cafea). , Eisenberger F., Miller K. (1987) - Urologische Steitherapie,
Litiaza struvitica beneficiaza de chimio si anti- ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
. Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. (1991) - Stone The-
bioterapie tintita, prelungita a infectiei urinare, co- rapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York.
rectia chirurgicala a anomaliilor anatomice ale caii . Sinescu I. (1998) - Litiaza aparatului urinar, Tn Urologie Clinica
urinare ce o intretin si acidifiere urinara, adminis- sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti.