LABORATORIO DE MICROBIOLOGA PRCTICA NMERO 8

Facultad de Ciencias Mdicas Ctedra de Microbiologa Tercer Semestre

Realizado por: Carlos Danilo Noroa C. Revisado por: Dr. David Larretegui R.

INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador

INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SISTEMA DE COMPETENCIAS

COMPETENCIA GENERAL DEL AREA.- Aplica los conocimientos de las ciencias biolgicas bsicas para la comprensin del proceso salud enfermedad, que le permitan resolver problemas de salud en el mbito de su competencia: con tica y responsabilidad SISTEMA DE HABILIDADES. Observar Conocer Analizar Comprender Definir Formular Determinar Establecer Aplicar Unidad de competencia Identifica prcticamente los microorganismos patgenos con los alteraciones orgnicas por ellos producidas: con responsabilidad y orden Elemento de competencia Reconoce la diferenciacin estructural entre bacterias con tinciones de Gram y ZiehlNeelsen y las relaciona con enfermedades respiratorias con orden e iniciativa

COMPETENCIA ESPECFICA. - Aplica la Microbiologa Mdica en la comprensin del proceso salud enfermedad y en la resolucin de problemas de salud en el mbito de su competencia con tica y responsabilidad.

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SISTEMA DE VALORES. - tica, Responsabilidad, Orden Iniciativa

Ncleos de conocimientos INFECCIONES RESPIRATORIAS Toma de muestras de esputo para cultivo y coloraciones Interpretacin de la tincin de Gram y Ziehl-Neelsen en muestras de esputo Estreptococos.

Horas

Actividades trabajo autnomo Gua de prcticas descriptiva. Recoleccin de muestra de esputo y tincin diferencial para visualizacin en el microscopio. Reconocimie nto en agares generales y especficos y caracterizaci n en pruebas bioqumicas.

Criterios de evaluacin Reconocer la estructura bacteriana mediante tinciones como Gram y ZiehlNeelsen y relacionarlas con enfermedades respiratorias.

OBJETIVOS 1. Identificar las caractersticas microbiolgicas y patgenas de los estreptococos y micobacterias, responsables de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior 2. Conocer los mtodos de diagnstico clnicos y de laboratorio con utilidad en la prctica mdica de los sndromes respiratorios 3. Describir infecciones por hongos de importancia mdica, adems de su diagnstico correcto. 4. Nombrar enfermedades del tracto respiratorio producidas por virus.

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Caso Clnico.Paciente masculino de 47 aos, acude al servicio de urgencias por presentar fiebre de 39,1 C con escalofros previos,sudoracin profusa, tos con expectoracin amarillenta abundante con pintas de sangre sin olor alguno de 4 das de evolucin, disnea de moderados esfuerzos, rinorrea hialina (secrecin nasal transparente), debilidad muscular, malestar general, cefalea de moderada intensidad en la zona frontal con irradiacin a la zona occipital, cianosis a nivel labial, sin baja de peso, con nuseas que no llegan al vmito, a la auscultacin pulmonar presenta crepitantes en ambos campos y bases pulmonares (ruidos sobreaadidos al murmullo vesicular normal), a la biometra hemtica presenta neutrofilia, y desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria, PCR elevada, VSG elevada, Qu agentes etiolgicos pueden ser responsables de este cuadro clnico? Cul sera su aproximacin diagnstica hacia este paciente?, Qu enfermedades podramos sospechar si la tos persiste por ms de 15 das y existiera baja de peso? Qu sucedera si el paciente presenta SIDA cmo enfermedad actual? Fundamento de la Prctica La variabilidad de enfermedades de las vas respiratorias causadas por Streptococcus, hacen necesario que el estudiante de medicina maneje con solvencia los mtodos adecuados de diagnstico microbiolgico de este agente, adems de otros agentes de importancia mdica como micobacterias, hongos y virus. Epidemiologa Las enfermedades respiratorias se han convertido en un problema de salud pblica en el Ecuador, al menos un 39% de las consultas son infecciones respiratorias agudas, y segn datos estadsticos de la OMS es la primera causa de muerte en la poblacin peditrica y una de las 10 primeras causas de muerte en la poblacin adulta, por esto el Ministerio de Salud Pblica, las ha propuesto como enfermedades de notificacin obligatoria en los registros EPI-I y EPI-II. Hay que tomar en cuenta que la severidad de las enfermedades respiratorias puede ir desde una enfermedad autolimitada como la faringoamigdalitis aguda (causadas por Streptococcus pyogenes en el 88% de los casos) hasta casos extraordinariamente severos como neumonas complicadas con dao pulmonar permanente como en la tuberculosis, o predisponer al mismo 1 cncer de pulmn y finalmente la muerte del paciente . Todo lo anterior contrastado con los factores de riesgo, que permiten una infeccin de dicho tracto, como por ejemplo, asistencia a guarderas, hacinamiento (ms de 4 personas en una habitacin sin separacin alguna), convivencia con enfermos de tuberculosis, los extremos de edad (infancia y tercera edad) aumentan en 8 veces el riesgo de desarrollar infecciones respiratorias graves como la neumona neumoccica (causada por Streptococcus pneumoniae siendo as el agente ms comn en aproximadamente el 61% de los casos) aunque en el grupo de la infancia hay que tomar en cuenta que las infecciones respiratorias pueden ser virales, bacterianas, mixtas (bacterias-virus) o por agentes atpicos como Mycoplasma. El riesgo aumenta ms aun cuando el paciente peditrico no cuenta con la vacuna contra el neumococo asimismo con el paciente anciano. Los pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo con SIDA o pacientes en quimioterapia), tienen una especial predisposicin para desarrollar infecciones respiratorias y sistmicas graves que pueden llevarlo a la muerte, como es el caso de las enfermedades fngicas, condicin para la cual, este grupo de riesgo presenta 100 veces ms posibilidades de evolucionar a un cuadro agudo y mortal en la mayora de los casos1. Las semanas epidemiolgicas que han permitido conocer las fluctuaciones de las infecciones respiratorias, notndose que los meses de invierno y los meses en la que los nios y nias se encuentran en vacaciones stas enfermedades tienen un pico ms elevado, en especial, las virales como lo fue la influenza AH1N1, demostrado en un estudio realizado por el Dr. David 2 Larretegui, Docente de nuestro laboratorio .

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As es como las enfermedades respiratorias han sido capaces de colapsar el sistema de salud, y sobretodo han llenado las camas de nuestros hospitales, ya que este grupo de sndromes 3 representan al menos el 27,3% de las causas de hospitalizacin y de este porcentaje al menos el 1,6% desarrollan un enfermedad pulmonar nosocomial, y lo lamentable, mantienen niveles altos de morbi-mortalidad como fue expuesto al inicio de ste acpite4. Los Estreptococos Los Streptococcus son cocos Gram positivos (violetas a la tincin de Gram), se organizan y crecen a modo de cuentas de rosario o cadenas, son ms pequeas y ovoides que los estafilococos, colonizan la piel y mucosas de la orofaringe de los seres humanos, por ende, 5 forman parte de la flora normal . Enzimticamente son catalasa negativo, lo cual, los diferencia ampliamente de los estafilococos, pueden crecer tanto como aerobios o anaerobios facultativos, algunas son capnfilas (aprovechan CO2) no esporulados, no mviles, algunas cepas forman cpsulas a base de 3,4,5 polisacridos complejos o cido hialurnico . La clasificacin de los estreptococos se ha realizado a base de su tipo de hemlisis (ver tabla 1) o de los resultados de test bioqumicos, uno de los sistemas acogidos en aos pasados fue el propuesto por Rebecca Lancefield quien se bas en los carbohidratos que formaban parte de la estructura antignica de los estreptococos con hemlisis tipo beta. Sin embargo, muchos estreptococos no hemolticos poseen los carbohidratos identificados por Lancefield, por lo cual, 4 actualmente se ha determinado la siguiente clasificacin (ver Tabla 2): a. Estreptococos piognicos Incluyen los grupos propuestos por Lancefield (A, B, C, D, F y G), siendo los ms importantes en mbito clnico los estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes)y del grupo B (Streptococcus agalactiae). El grupo D incluye al enterococo4. b. Neumococo ste gnero incluye nicamente la especie Streptococcus pneumoniae, cuya principal caracterstica es poseer una cpsula conformada por polmeros de polisacridos que le aporta su gran variabilidad antignica (capacidad de evadir la fagocitosis y respuesta inmune), de la cual se han identificado ms de 90 inmunotipos. Aunque comparten componentes de pared con algunas otras especies de estreptococos, no poseen los carbohidratos de Lancefield, razn por la cual, se lo clasifica en un grupo aparte. Son 4,5 alfa hemolticos . c. Estreptococos viridans y otras especies No poseen carbohidratos de Lancefield o cpsulas de variabilidad antignica y son alfa hemolticos. Incluyen las especies S.mitis y S. salivarius. No se han descrito factores de virulencia alguno, y se han propuesto algunos trminos para definirlos, como por ejemplo: estreptococos no hemolticos o estreptococos microaeroflicos4.

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PATOGENIA Los estreptococos, expresan una serie de enzimas, toxinas, factores de adherencia que les permite realizar su accin patgena en el ser humano, es departicular importancia su conocimiento debido a que muchos de estos factores llevan a un dao tisular grave y hasta la 4,5,6 muerte del paciente . ESTRUCTURA ANTIGNICA: a) Protena M.- es un factor importante para la virulencia del S. pyogenes del grupo A. La protena M tiene la apariencia de prolongaciones semejantes a pelos de la pared celular del estreptococo. Cuando la protena M esta presente los estreptococos son virulentos y la ausencia de anticuerpos especficos tipo M pueden resistir la fagocitosis efectuada por 4 los leucocitos polimorfonucleares . b) Sustancia T.- este antgeno no tiene interrelacin con la virulencia de los estreptococos. Esta sustancia permite diferenciar ciertos tipos de estreptococos por aglutinacin 4 antisueros especficos, en otras especies, esta sustancia toma el nombre de protena T . c) Nucleoprotenas.- La extraccin de estreptococos con un lcali deben produce mezclas de protenas y otras sustancias con escasa especificidad serolgica llamadas: sustancias P, las cuales suelen enmascarar la composicin de la pared de estas bacterias (variacin 4 antignica)

TOXINAS Y ENZIMAS: i. ii. iii. Estreptocinasa.- transforma el plasmingeno del plasma humano en plasmina . Estreptodornasa.-despolimeriza el ADN
4 4

Hiaulonidasa.- desdobla el cido hialurnico en un componente importante de la sustancia fundamental del tejido conectivo4. Exotoxinas pirgenas.- existen 3: A, B y C se han asociado con sndrome de choque 4 txico estreptoccico y con fiebre escarlatina . Di os opiridinanucleotidasa. - esta relacionada con la capacidad de los organismos para matar leucocitos4. Hemolisinas.- lo estreptococos beta hemolticos del grupo A, elabora dos tipos de hemolisinas, estreptolisina O y estreptolisina S. La estreptolisina O, acta en medios reducidos y pierde actividad en medios ricos en oxgeno, es responsable de algunos tipos de hemlisis que se ven en agar sangre, y es el fundamento de la prueba de ASTO (anticuerpos anti-estreptolisina O). La estreptolisina S, es responsable del halo hemoltico que se presentan en agar sangre, y se elabora en presencia de suero, y a 4 diferencia de la estreptolisina O, no estimula la produccin de anticuerpos .
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NSTICO ~E LABORATORIO

Estos mtodos nos permiten i dentifi car ci ertas caractersti cas morfol gi cas, anti gni cas y de suscepti bili dad ue en l os estreptococos se presentan, estas se resumen en l a abl a : Tabla # 3.
TODO DE DIAGNSTICO

iagnsti , Estreptococos E E PLO

DESCRIPCIN

Tincin Gram

Permite i dentificar l a morfol oga cel ul ar ue en este caso son cocos, y su di stri buci n caractersti ca en forma de cadenas

Culti os

Se utili a agar sangre de cordero, donde se presentan como col oni as pequeas, transl ci das o bl anqueci nas, li sas brill antes, de bordes compl etos, con al o de emli si s compl eta y un punto negro central

Catalasa

Una reacci n negati va, aumenta l a posi bili dad de ser un estreptococo, descartando as estafil ococos

Prueba e Bacitracina (Disco Taxo A)

sta prueba ayuda a i dentifi ar estreptococos, por el pri nci pi o de que l a mayora de estas bacteri as son sensi bl es a bacitraci na, y por ende en agar sangre veremos un al o de i nhi bi ci n alrededor del di sco con el anti bi ti co i sco A, en l a imagen)

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MTODO DE DIAGNSTICO DESCRIPCIN En agar sangre hacemos dos i ncul os en forma de , en l a hori ontal de l a i nocul aremos St fil , y en l a verti cal St t nes, si se forma una fl echa de beta hemli si s confi mamos el di agnsti co de Estreptococo beta hemolti co del grupo A, es deci r, el est de AMP es positi vo Ver l a imagen) Se toman culti vos puros y se hace una suspensi n en uL de sol uci n sali na y se l es agrega di scos con reacti vo pi rroli donil-beta-naftil ami da, si es di sco se ti e de roj orosa es positi vo si es bl anco es negati vo, ayuda a enes i dentificar S. Enterococcus Se agregan anti cuerpos contra poli sacri dos de cpsul a de eumococos o anti suero poli val ente en un portaobj etos, observaremos una edemati aci n de l as cpsul as.

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E EMPLO

Test e CAMP (Christie, Atkins, MunchPeterson Test)

Prueba PYR (Hi li si s e L- i li nil-2naftil ami a)

Reaccin e Quellung

So lubili ad en bilis

Al gunos mi croorgani smos se li san en presenci a de bili s. Se i nocul a un cal do nutriti vo si n gl ucosa y con pH al rededor de con el mi croorgani smo durante h y se l e aade l a sol uci n de bili s al % general mente desoxi col ato de sodi o). Se i ncuba a -37 y si antes de 3 h se produce un acl arami ento en el conteni do del tubo se i dentifi ca Streptococcus pneumoni ae.

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MTODO DE DIAGNSTICO DESCRIPCIN

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E EMPLO

Prueba de Susceptib ilidad a Optoqu ina

i ene el mi smo f undamento que l a prueba de bacitraci na, aqu veremos l a i nhi bi ci n por parte de Streptococcus pneumoni ae a l a optoqui na i sco P, en l a imagen)

Pruebas serolg icas antignicas

Estas pruebas se basan en reacci ones de antgenoanti cuerpo, e i dentifi caci n mol ecul ar de l as bacteri as, entre ell as tenemos: Prueba de AS recuento de anti estreptoli si na ) PCR Reacci n de cadena de polimerasa) Anti hi al uroni dasa Inmunocroma tografa Rapi d est)

Tuberculosis, la lucha contra el comp lejo Mycobacterim tubercu losis Las mi cobacteri as son un grupo de mi croorgani smos de gran i mportanci a clni ca, ya que exi sten mlti pl es especi es que son agentes causal es de di versas i nfecci ones humanas con una i mportante morbili dad y mortali dad. Al gunas enfermedades, como l a tubercul osis, han i do ligadas a l a hi stori a del hombre. A pesar de l os esfuerzos reali zados para su control, en l a actuali dad constituyen uno de l os probl emas sanitari os de mayor gravedad a ni vel mundi al. Segn datos de l a MS, cerca de dos mill ones de personas muri eron de tubercul osi s en . Se cal cul a que al rededor de un terci o de l a pobl aci n mundi al est i nfectada por el bacil o tubercul oso y que cada segundo se i nfect a una persona ms. e esta forma l as previ si ones son desol adoras, ya que se esti ma que entre y , cerca de mill ones de personas 7 enfermarn y 36 mill ones fall ecern por esta enfermedad . o obstante, hay que consi derar que exi ste una gran vari abili dad geogrfi ca; el mayor nmero de casos ocurren en el Sudeste Asi ti co y fri ca, segui dos p or Amri ca Lati na y el Este de Europa. Este hecho est di rectamente rel aci onado con l as condi ci ones soci oeconmi cas y el i mpacto de l a epi demi a de l a i nfecci n por el vi rus de la i nmunodefici enci a humana VIH) en di chas zonas.

A ell o se une l a apari ci n, en l os ltimos aos, de cepas resi stentes y multi rresi stentes a l os agentes anti mi crobi anos, como en nuestro pas a l a rifampi ci na, moti vo por el cual, el tratami ento se reali za con drogas Isoni azi da, Rifampi ci na, Etambutol, Pirazi nami da) El gnero Mycobacteri um es el ni co que pertenece a l a famili a Mycobacteri aceae y al orden Actynomi cetal es. Las especi es de este gnero presentan un el evado conteni do de +C 61-71%) en su ADN. Esto es comparti do por otros gneros rel aci onados que tambi n poseen ci dos mi cli cos en l a pared cel ul ar, como son Gordona, Tsukamurell a, Nocardi a y Rhodococcus

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Las micobacterias son microorganismos aerobios estrictos, inmviles, de morfologa variable (bacilar o cocoide), que no forman esporas y no poseen flagelos ni cpsula. En cambio, poseen una pared celular gruesa y con un elevado contenido lipdico que supone el 60% del peso seco 7 de la misma . Esta pared consta de cuatro capas: la ms interna es el peptidoglicano con molculas de N acetilglucosamina y cido N-glucolilmurmico con cadenas cortas de alanina esta capa da rigidez y forma a la bacteria. La segunda posee arabinogalactanos que se encuentran unidos a los cidos miclicos de la tercera capa. Se trata de cidos grasos de cadena larga (60-90 tomos de carbono) de gran importancia taxonmica. La capa ms externa se encuentra constituida por lpidos como el cord factor (trehalosa 6,6-dimicolato) y por mucsidos. En conjunto, esta composicin de la pared le confiere a la micobacteria una escasa permeabilidad celular, que es responsable, entre otras cosas, de la ineficacia de mltiples agentes antimicrobianos, as como de la caracterstica cido-alcohol resistencia con determinadas tinciones para su visualizacin microscpica. Adems, determinados componentes de la pared, como el lipoarabinomanano, intervienen en la patogenia y favorecen la 7 supervivencia del microorganismo en el interior de los macrfagos . La gran mayora de las micobacterias de inters clnico tienen un crecimiento muy lento con un tiempo de multiplicacin de 15 a 18 horas en condiciones favorables. De ah que sean necesarias de 1 a 3 o ms semanas de incubacin para obtener un crecimiento apreciable en los medios de cultivo convencionales, y eso explica la sintomatologa crnica de la tuberculosis. En general las necesidades nutritivas de las micobacterias son sencillas, requiriendo una fuente de carbono (glicerol) y nitrgeno (amonio o aminocidos) as como determinadas sales minerales. Tan slo algunas especies (Mycobacterium genavense o Mycobacterium aemop ilum) precisan unos suplementos especiales como son micobactina, hemina u otros componentes frricos. Por otro lado, el crecimiento de las micobacterias se ve estimulado por la presencia de CO2 y cidos grasos. n caso aparte es M. leprae que slo es capaz de crecer en 7 cultivos celulares . Aunque la temperatura ptima de crecimiento general suele ser de 35-37C, existen determinadas especies que precisan temperaturas de 30C (Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, M. aemop ilum), 42C (Mycobacterium xenopi) o 52C (Mycobacterium t ermoresistibile) para obtener una mejor tasa de crecimiento. n aspecto relevante de estos microorganismos es su mayor resistencia, respecto a otras bacterias no formadoras de esporas, a los cidos, lcalis y determinados desinfectantes qumicos. Adems son muy resistentes a la desecacin o congelacin, lo que les permite sobrevivir durante semanas o meses en el medio ambiente, tanto en superficies de objetos inanimados como en el suelo o el estircol. Sin embargo, deben permanecer al abrigo de la luz del sol ya que los rayos ultravioletas son letales para los mismos. Tambin, el calor (pasteurizacin) y determinados productos como el xido de etileno, formaldehdo, etanol (70%), glutaraldehdo (2%), cido peractico o perxido de hidrgeno estabilizado, entre otros, son eficaces contra estas bacterias. Por otro lado, hay que tener en cuenta la posible presencia de materias orgnicas que contengan protenas (ej., esputo), ya que pueden ofrecer a la micobacteria cierta proteccin frente a mltiples agentes desinfectantes hacindolos 7 inoperantes .

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COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Aunque la identificacin del complejo M. tuberculosis con pruebas bioqumicas (niacina, nitratos y catalasa positivas) o sondas de ADN es relativamente sencilla, la caracterizacin de especie suele requerir una mayor complejidad tcnica. Por ello, en la actualidad, la mayora de los laboratorios de microbiologa realizan una identificacin del complejo y tan slo, en determinados casos ante la sospecha clnica y/o microbiolgica de M. bovis, se realiza una identificacin ms detallada para conocer la especie

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aislada. Algunas diferencias bsicas entre ambas es ecies son claras. Epidemiolgicamente el reservorio fundamental de M. tub u o es el hombre (infectado o enfermo), mientras que en M. bov suele ser el ganado bovino. Por otro lado esta ltima presenta resistencia natural a la pirazinamida, que adems de las implicaciones de tratamiento que conlleva, permite orientar la identificacin de la especie7. El mecanismo d e transmisin ms importante es la v a area. El enfermo tub erculoso, esp ecialmente el bacilfero, al hablar, estornudar y, sobre todo, toser, elimina mltiples gotas aerosolizadas y cargadas de bacilos. Sin embargo, tan slo las gotitas de 1-5 m son las que tien en capacidad infecciosa real, al poder alcanzar la regin alveolar. Otros mecanismos de transmisin reconocidos son: a) va digestiva (segunda en frecu en cia), como el caso de M. bov a partir del ganado bovino; b) va urogenital; c) va cutneo-mucosa; d) inoculacin; y e) va transplacentaria. Una vez que se ha producido el contagio, la inmunidad celular se encarga de limitar la infeccin. Tan slo el 5% de los casos quedar sin control inicial, evolucionando a una tuberculosis primaria. En el resto (95%), los bacilos perman ecern controlados en estado latente, de los cuales, un pequeo porcentaje (5%) presentar la enfermedad a os despu s como un proceso de reactivacin. En gen eral, la probabilidad de enfermar depend er, en gran medida, de diversos factores o condiciones del husp ed que conllevan una cierta inmunodeficiencia. En los pacientes mu y inmunodeprimidos con SIDA u otros procesos, la reactivacin pued e suponer cerca de la mitad de los casos7.
Tabla 4. Clasificacin mod ificada de Runyon Micobacterias de crecimiento lento Grupo I. otocro mgenas M. asiaticum M. kansasii M. marinu m M. simiae

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Grupo II. Escotocromgenas M. fl avescens M. ordonae M. scroful aceum M. szul ai M. enopi

Grupo III. No cromgenas M. afri canum M. avi um M. bovi s M. astri M. genavense M. haemop hil um M. i ntracell ul are M. mal moense M. nonchromogeni cum M. shi moi dei M. terrae M. tri vi al e M. tubercul osi s M. ul cerans

MNT de crecimiento rpido Grupo IV. No cromgenas M. abscessus M. chel onae M. fortuitum M. mucogeni cum M. peregri num M. porci num

MNT: Micobacterias No Tuberculosas La detecci n de l a pobl aci n i nfectada se puede reali zar medi ante l a prueba de l a tuberculi na PT). Esta sustanci a es un deri vado protei co purificado PPD) obteni do de un filtrado de un culti vo de M. tubercul osi s esterili zado y concentrado. La prueba estndar recomendada por l a MS es l a i ntradermorreacci n de Mantoux, que consi ste en l a i nyecci n i ntradrmica de UT uni dades i nternaci onal es) de PPD -RT23, aunque en Ecuador, esta si empre ser positi va por ser un pas endmi co, asi que su uso ruti nari o no se recomi enda.

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Esta prueba se basa en l a hi persensi bili dad que pueden tener l as personas que han estado en contacto previ o con el bacil o tubercul oso, que han si do vacunadas con el BCG o que han teni do una i nfecci n con MNT. Debi do a l as li mitaci ones de especifi ci dad y sensi bili dad i nherentes a l a prueba de l a tuberculi na, reci entemente, se han desarroll ado di versos i nmunoensayos basados en l a detecci n de l a secreci n de Interfern I N)-gamma por li nfocitos T del paci ente tras i ncubarl os con determi nados antgenos tubercul osos. Aunque estos mtodos parecen tener una mayor especifici dad, todava est pendi ente el conocer cul es el papel exacto que pueden tener en el di agnsti co de l a i nfecci n tubercul osa. La tubercul osi s es una enfermedad crnica y granul omatosa que suel e afectar a ni vel pul monar, aunque puede tener otras muchas l ocali zaci ones e i ncluso ser una enfermedad di semi nada mili ar). Estas f ormas extrapul monares suel en ser ms frecuentes en paci entes con una i nmunodepresi n i mportante ej. SIDA). El di agnsti co de l a enfermedad se ll eva a cabo en funci n de l as caractersti cas clni cas, l a radi ol oga, anatoma patol gi ca, mi crobi ol oga y otras pruebas compl ementari as. Si n embargo l a mi crobi ol oga es fundamental ya que, adems de l a posi bl e detecci n mi croscpi ca de l os bacil os en l a muestra, el ai sl ami ento del agente causal en el culti vo y su posteri or i dentifi caci n si gue si endo l a clave del di agnsti co defi niti vo de tubercul osi s. Adems, se podrn reali zar pruebas de sensi bili dadi n vitro a l os anti mi crobi anos y 7 posi bl es estudi os mol ecul ares para su vi gil anci a epi demi ol gi ca. Tabla 5. Mtodos de Diagnstico, Co m lejo Mycobacteriu m tubercu losis MTODO DE DIAGNSTICO DESCRIPCIN Se basa en l a respues ta por parte de l a i nmuni dad cel ul ar Li nfocitos T), previ o al contacto con mi cobacteri as, en pases endmi cos como Ecuador, esta prueba ha perdi do vali dez. Si l a papul a en 24 o 48 h es mayor a 10 mm es positi va, mm si son paci entes i nmunodeprimi dos E EMPLO

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Prueba de la Tuberculina (PPD)

Tincin de iehl Neelsen

Los col orantes usados son capaces de tei r l a pared de l a micobacteri a de col or roj o vi sta en un fondo azul, en forma de l etras chi nas. Ausenci a de BAAR: negati vo 10-99 BAAR en 100 campos: + 1-10 BAAR en 0 campos: ++ Mas de 10 BAAR en 20 campos: +++

Culti os de Lowestein-Jensen y Ogawa Kudoh

Conti enen l os nutri entes y factores favorabl es para el crecimi ento de mi cobacteri as, su li mitante es l a demora en crecimi ento de l as col oni as que son ms de 2 meses. Poseen verde de mal aquita que ti e de verde el medi o si s positi vo. Las col oni as varan segn l a especi e, ti enen forma de colifl or.

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Inmunodepresin, Hongos al ataque? Hay que tomar en cuenta que los hongos, pueden atacar a personas sanas (porinhalacin) o personas inmunodeprimidas (hongos oportunistas). La importancia de analizar estos patgenos radica en el hecho de su naturaleza potencialmente mortal, y sus sntomas poco especficos. Las especies de importancia mdica que atacan a paciente con una condicin de salud favorable son: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y Blastomyces dermatitidis, en cambio en lo inmunodeprimidos como por ejemplo pacientes con SIDA, transplantados, en quimioterapia, etc, se afectan por: Aspergillus spp, Candida spp asi tambin Cryptococcus neoformans finalmente Pneumocystis carinni y jirovecii. Se manifiesta tos con expectoracin mucopurulenta, disnea, fiebre, dolor precordial, y hemoptisis. Su diagnstico se basa en informacin clnica, radiografas, TAC (Tomografa Axial Computarizada), recuento de leucocitos en sangre, biologa molecular, tinciones en lavado 8 broncoalveolar, cultivos de Sabouraud . Tabla 6. Mani estaciones Clnicas, En ermedades Respiratorias MTODO DE DIAGN STICO DESCRIPCI N Se manifiesta por dolor facial a la presin en puntos sinusales maxilares, frontales, etmoidales, cefalea, rinorrea purulenta, secrecin retronasal, halitosis,tos, obstruccin nasal, fiebre mayor a 39C, dolor dentario, hiposmia o anosmia. Se manifiesta por amgdalas inflamadas, eritematosas, edematosos, dolorosas, con puntos de pus, fiebre, adenopatas cervicales y submaxilares, odinofagia, otalgia refleja Se manifiestan en la mayoria de los casos con tos ronca parecida a un ladrido (tos perruna), dificultad respiratoria, disnea, estridor inspiratorio, odinofagia, fiebre, adenopatas cervicales anteriores, disfona o afona. La Neumona puede presentarse con fiebre brusca si es bacteriana o febrcula si es viral, o sin fiebre sin es por bacterias atpicas como Mycoplasma, adems tos con expectoracin mucopurulenta o sanguinolenta, escalofrios, retracciones costales, disnea, dificultad respiratoria grave o paro respiratorio, cianosis central o perifrica, taquipnea, saturacin de oxgeno menor al 90%, dolor precordial, taquicardia. Las complicaciones como la pleuritis se manifiestan con dolor torcico con posicin antilgica y dificultad respiratoria. Se manifiesta con una baja de al menos el 10% del peso habitual en las ltims 4 semanas sin causa aparente, tos por ms de 15 das, sanguinolenta, o mucopurulenta, facies de rasgos finos, fiebre, dolor precordial.

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Sinusitis

Faringoamigdalitis

Laringitis Laringotraquetis Laringotraqueobronquitis

Neumona, Pleuritis, E usin Pleural

Tuberculosis

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ador

PRACTICA DE LABORATORIO PRUEBA DE DIAGNSTICO SEROL GICO: ASTO, ASO o Antiestreptolisina O Mtodo de semi cuantifi caci n que mi de l a respuesta de anti cuerpos generados porl a presenci a de l a estreptoli si na del Estreptococo pyogenes

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MATERIALES Centrfuga de 2. 00 r.p.m. Mezcl ador, Jeri nguill as de ml. Tubo tapa roj a de 10 ml de capaci dad Tubo pequeo de ml de capaci dad Lmi nas oscuras con cel dill as de 18 mm de di metro Pi petas automti cas graduabl es Puntas amarill as, Torundas, Torni quete Palill os, Separadores de suero Ti mer Reacti vo de ASTO Control es de sueros humanos estabili zados positi vo negati vo) PROCEDIMIENTO CUALITATIVO y Utili zando una pi peta, se di spensa una gota de suero del paci ente 0,05 ml ) en un anill o de l a l mi na, se utili za suero si n dil ui r no pl asma. y Mezcl ar y homogeni zar el reacti vo de ASTO y agregar una gota j unto al suero y Mezcl ar con un palill o l as dos gotas y extenderl as en toda l a su perfi ci e del crcul o y Hacer rotar l a l mi na en f orma de 8 hori zontal o ponerla sobre el rotor durante 2 mi nutos y Observar si se producen grumos o partcul as grandes o gruesas; si no exi sten l as partcul as qui ere deci r que no hay agl uti naci n. RESULTADO Si exi ste agl uti naci n Si no exi ste agl uti naci n PRUEBA POSITIVA PRUEBA NEGATIVA

El resultado es expresado en Uni dades TOOD UT) INTERPRETACIN Adultos Ni os menores de 2 aos Ni os entre 2 y 4 aos Ni os entre 4 y 12 aos i ebre Reumti ca i ebre reumtica con compli caci n <160 UT/ml < de 50 UT/ml < de 160 UT/ml 160 - 300 UT/ml 500 UT/ml 5000 UT/ml

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Fiebre reumtica inactiva 120-150 T/ml FALSOS POSITIVOS Por el uso de sueros hemolizados, contaminados o lipmicos Exceso de tiempo de reaccin por desecacin de la muestra FALSOS NEGATIVOS Cuando hay exceso de antgeno no se produce la aglutinacin (fenmeno de prozona) si hay sospecha clnica se puede repetir el procedimiento con dilucin del suero 1:10 PRUEBA DE DIAGN STICO SEROL GICO: PCR Protena .C. Reactiva FUNDAMENTO DE LA TCNICA En la cpsula del neumococo existe una sustancia C, que es un cido teicoico que contiene colina como parte de la pared celular, esta sustancia reacciona con una beta globulina que se llama protena C que se encuentra en el suero del paciente. Esta protena forma un complejo que activa la cascada del complemento y da origen a la emisin de mediadores inflamatorios. El mtodo se fundamenta en una reaccin de aglutinacin de una suspensin de partculas de ltex polietileno sensibilizadas con anticuerpos altamente purificados de anti protena C -reactiva. La aglutinacin es visible a una concentracin de PCR en suero igual o superior a 6mg/L MATERIALES Reactivo de ltex P.C.R. Controles de sueros humanos estabilizados (positivo negativo) Lmina de vidrio con crculos grabados Pipetas dispensadoras Palillos PROCEDIMIENTO CUALITATIVO MTODO R PIDO y tilizando una pipeta, se dispensa una gota de suero del paciente (0,05 ml) en un anillo de la lmina y Mezclar y homogenizar el reactivo de P.C.R. y agregar una gota junto al suero y Mezclar las dos gotas y extenderlas en toda la superficie del crculo y Hacer rotar la lmina en forma de 8 horizontal o ponerla sobre el rotor durante 2 minutos RESULTADO Si existe aglutinacin Si no existe aglutinacin INTERPRETACI N Debido a que la PCR es un examen general, un resultado positivo puede indicar cualquier estado inflamatorio agudo bacteriano, viral o inmune, as en la fiebre reum tica, en infarto de miocardio con necrosis, en procesos neoplsicos con amplias metstasis, artritis reumatoide, tuberculosis, neumona neumoccica, lupus, enfermedades del colgeno. Tambin se observan resultados positivos en PCR durante la segunda mitad del embarazo o con el uso de anticonceptivos orales. La protena C reactiva se encuentra tambin en otros fluidos corporales asociados a estados inflamatorios como: peritoneal, sinovial o en cualquier otro exudado seroso o inflamatorio. Es una prueba muy sensible pero no es especfica para un determinado estado inflamatorio, sin embargo, una persona completamente sana y de buena salud registra una de P.C.R. totalmente negativa. Existe tambin el mtodo semicuantitativo por diluciones seriadas del suero que se investiga en 1:2, 1:4, 1:8, 1:16. Es de utilidad estas mediciones a intervalos de tiempo para evaluar la eficacia de la terapia en el tratamiento de pacientes con fiebre reumtica aguda, es decir como ndice de recuperacin clnica PRUEBA POSITIVA PRUEBA NEGATIVA

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Bibliogra a.1. Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition, Chapter Infectious Disease by Gram Positive Bacteria, McGraw-Hill, 2007 2. Estudio de Prevalencia de Gripe AH1N1, Dr. David Larreategui Romero 3. Sherris, Medical Microbiology, 4th Edition, Chapter Streptoccocci, McGraw-Hill. 2010 4. awetz, Melnick. Adelberg. Medical Microbiology, 24th Edition, McGraw-Hill, 2007 5. Eddleston, Pierini. Oxford Handbook of Tropical Medicine, 2nd Edition, Oxford niversity Press, WHO Guidelines, 2005 6. Schelegel, General Microbiology, Saunders, 2008 7. Guias Clnicas, SEIMC, Espaa, Infecciones por Micobacterias, 2009 8. Guas Clnicas, SEIMC, Espaa, Diagnstico de Infecciones Respiratorias Altas y Bajas, 2009

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