EFEDRINA Es un agente simpaticomimtico sinttico.

Mecanismo de accin Los efectos de la Efedrina resultan de la estimulacin de los receptores alfa y beta adrenrgicos (fundamentalmente de estos ltimos), e indirectamente actan sobre los reservorios de norepinefrina de las terminaciones nerviosas noradrenrgicas donde aumentan su liberacin (presenta escasos efectos si los depsitos de noradrenalina se hallan agotados).

Propiedades farmacolgicas A nivel cardiovascular produce vasoconstriccin perifrica y estimulacin cardaca con aumento de la contractilidad y aumento de la frecuencia cardaca. Todo esto determina un aumento del gasto cardaco, frecuencia cardaca y aumento de la presin arterial sistlica y diastlica. Tambin aumenta la precarga al disminuir la capacitancia venosa. La estimulacin beta adrenrgica a nivel del msculo liso bronquial produce broncodilatacin y a nivel urinario se produce constriccin del esfnter urinario y relajacin de la pared vesical lo que favorece la retencin urinaria. No parece que afecte el flujo sanguneo uterino y parece tener poco efecto sobre la actividad uterina. A nivel del Sistema Nervioso Central produce estimulacin.

Farmacocintica Absorcin: por va oral se absorbe un 85%, siendo su pico mximo en 1 a 2 hs. Con la administracin tpica la absorcin es del 64 %. Inicio de accin: el efecto vasopresor administrado en forma intravenosa es inmediato, por va intramuscular se observa entre 10 y 20 min, y es ms lento administrada en forma subcutnea. Duracin de accin: los efectos vasopresores y cardacos se observan hasta 60 min. administrada por va intramuscular; por va oral se puede observar su efecto por 5 horas y por va intranasal los efectos descongestionantes se mantienen por 3 a 6 hs. Metabolismo:

El metabolismo de Efedrina incluye desaminacin oxidativa, desmetilacin, hidroxilacin aromtica y conjugacin. Es resistente a la accin de la Monoaminooxidasa (MAO) y de la Catecoloxi metil transferasa (COMT). Excrecin: Por va renal, dependiendo del pH urinario (con pH cido: 73 a 99 %, con pH alcalino 21 a 34 %). Administrada por va oral se excreta sin cambios por la orina un 77%. Vida media de eliminacin: Es dependiente del pH urinario: con pH 6.3 la vida media es de 6 hs, con un pH 5.0 es de 3 hs.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a la Efedrina. Pacientes que estn recibiendo anestesia inhalatoria con Halotano. Casos en que otras drogas vasoconstrictoras estn contraindicadas.

Toxicidad Puede verse palpitaciones, hipertensin arterial, excitacin, ansiedad, psicosis, alucinaciones, depresin.

Preparados y dosis Se presenta en ampollas de 50 mg. Puede administrarse por va oral, subcutnea, intramuscular, inyeccin intravenosa directa, o en solucin diluda para infusin intravenosa. Dosis en el adulto:

Va intramuscular 25 - 50 mg. Intranasal en solucin al 0,5 %-0,6% cada 4 hs. se usa en el tratamiento de la congestin nasal. Va intravenosa para tratamiento de la hipotensin 2.5-10 mg inyectados lentamente repitiendo la dosis en 5 a 10 min, no excediendo los 25 a 50 mg en 24 hs.

Va oral 25 a 50 mg para el tratamiento del asma cada 3 o 4 hs. En la descongestin nasal y en la incontinencia urinaria la misma dosis cada 6 hs. Subcutneo- 25 a 50 mg.

Dosis peditricas:

Intramuscular- 0,3 a 0,4 mg/kg cada 4 a 6 hs. Intranasal- es usada para el tratamiento de la congestin nasal administrndola en soluciones al 0,5 % y al 0,6 %.

Por esta va no se usa en menores de 6 aos.

Intravenosa 0,2 a 0,3 mg/kg segun necesidad. Va oral- 3 mg/kg /da dividido en 4 dosis. Subcutnea 3 mg/Kg/da cada 4 a 6 hs.

Usos teraputicos:

1) Hipotensin: para prevenir o tratar la hipotensin en el bloqueo epidural o raqudeo, hipotensin arterial en anestesia general, hipotensin ortosttica 2) Tratamiento provisional de la hipovolemia hasta que se pueda restaurar el volumen sanguneo 3) Neuropata diabtica: es efectiva en el edema neuroptico del diabtico insulino dependiente ya que disminuye el excesivo flujo perifrico de sangre secundario a la neuropata y disminuye la excrecin de sodio. 4) Nuseas y vmitos postoperatorios 5) Hiperactividad y dficit de atencin infantil. 6) Falla eyaculatoria. 7) Incontinencia. 8) Enuresis nocturna. 9) Obesidad. 10) Congestin nasal. . Por muchos aos, la Efedrina ha sido el frmaco de eleccin debido a que por sus efectos alfa y beta agonistas, aumenta el gasto cardaco, la frecuencia cardaca, la presin arterial sistlica y diastlica y el retorno venoso sin producir vasoconstriccin teroplacentaria, siendo un frmaco seguro para el feto. Hoy en da existen otras

opciones teraputicas propuestas por algunos autores que cuestionan a la Efedrina como nica opcin en la gestante.

Formas de utilizacin:- profilctica (por va oral, s/c, i/m,infusin i/v), -teraputica (va i/v en bolo o infusin).

Por va intramuscular: esta va de administracin se ha utilizado como una opcin profilctica. Algunos autores usan 25 mg y otros 50mg inmediatamente despus de realizado el bloqueo (6,15-21). Por va intravenosa directa y en infusin: la profilaxis y tratamiento por estas vas puede responder a mltiples pautas, como la propuesta por A. Miranda (en el Tratado de Anestesiologa y Reanimacin en obstetricia): administracin de un bolo inicial de 5 a 15 mg. con incrementos adicionales de 10 mg. o seguido de una infusin al 0.01 % (50 mg. en 500ml.), cuyo ritmo se ajusta al mantenimiento de la presin arterial.

La efectividad en la prevencin de la hipotensin arterial es mayor cuando previamente se realiza un relleno vascular junto a una dosis inicial en bolo, seguida de una infusin del frmaco, que cuando se administra en dosis crecientes (22).

Interacciones farmacolgicas

- y -bloqueantes: bloquean la vasoconstriccin perifrica (dosis elevadas) y los efectos cardacos. Anestsicos (halotano, ciclopropano): posibles arritmias graves y reduccin de la PA usar con extrema precaucin. Inhibidores de la MAO (con inclusin de la furazolina): efecto presor aumentado en 6-20 veces; administrar fentolamina si se han administrado accidentalmente. Oxiticos: posible aumento persistente y grave de la PA (evitar) Antidepresivos tricclicos: reduccin o potenciacin de sus efectos, aumenta la cardiotoxicidad, usar a dosis reducidas si se requieren efectos presores

Otros simpaticomimticos: potencian los efectos presores, aumentan la cardiotoxicidad: usar dosis reducidas si es preciso.

Efectos adversos

Palpitaciones, taquicardia, arritmia, cefalea, insomnio, sudoracin, nerviosismo, vrtigo, confusin, delirio, intranquilidad, ansiedad, temblor, debilidad, desvanecimiento, alucinaciones, nuseas, vmitos, disuria, retencin urinaria.

Descongestivos Entre ellos se incluyen la fenilpropanolamina, efedrina, fenilefrina, pseudoefedrina, epinefrina, norepinefrina y las mismas anfetaminas. Un subgrupo lo constituyen las imidazolinas como nafazolina, oximetazolina y tetrahidrozolina, que son empleadas como vasoconstrictores tpicos, pero que pueden causar efectos sistmicos. Todos ellos tienen efectos secundarios incluso a dosis teraputicas. Se absorben rpidamente en tracto gastrointestinal (excepto la fenilefrina que tiene una absorcin irregular y tiene su primer paso metablico en hgado) y alcanzan alta concentracin en SNC. Mecanismo de accin: Frmacos agonistas alfa y beta adrenrgicos muy potentes, que producen vasoconstriccin y sequedad de mucosas, lo que motiva su uso como descongestionantes sistmicos y locales. Efectos txicos: Fenilpropanolamina: Agonista alfa-adrenrgico. Vida media 3,1 horas. Su toxicidad comienza a dosis de 6-10 mg/kg. La sobredosis se manifista por HTA, bajo gasto cardiaco, arritmias con predominio de bradicardia (cuando se combina con antihistamnicos causa taquicardia). Pueden aparecer ansiedad, agitacin, conducta psictica, alucinaciones y convulsiones. La encefalopata hipertensiva, puede causar infartos cerebrales y/o hemorragia cerebral que puede ser la causa de la muerte. Otras alteraciones pueden ser la miocardiopata con disritmia ventricular y edema pulmonar. Efedrina y Pseudoefedrina son agonistas alfa y beta adrenrgicos. Vida media de la pseudoefedrina 2,6 horas. Su toxicidad se expresa con irritabilidad, diaforesis, cefalea, HTA, conducta psictica y alucinaciones. Como en el caso de la fenilpropanolamina, la muerte suele ser secundaria a hemorragia cerebral. Imidazolinas (nafazolina, oximetazolina, tetrahidrozolina) agonistas alfa-adrenrgicas. En dosis txica producen alucinaciones, sedacin o agitacin y convulsiones. Se ha comunicado la oclusin de la arteria central de la retina despus del uso de gotas oftlmicas, as como bradicardia e hipotensin.

Farmacologa de la efedrina

Efedrina (Foto: Wikipedia) Mecanismo de accin: La efedrina es un agonista de receptores adrenrgicos (alfa) y (beta) (ver en: http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_adren%C3%A9rgico ), adems intensifica la descarga de noradrenalina desde las neuronas simpticas. Este frmaco es miembro de las siguientes clases: adrenrgico, alqui aril amina, broncodilatadores, estimulante del SNC, descongestivo, simpaticomimtico y vasopresor. Entre sus acciones farmacolgicas: Aumenta la frecuencia cardaca, el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica, por lo tanto suele aumentar la presin arterial. La estimulacin de los receptores adrenrgicos de las clulas del msculo liso en la base de la vejiga puede aumentar la resistencia a la salida de orina. Se la ha utilizado para promover la continencia urinaria, sobre todo en varones que tienen hipertrofia prosttica, aunque no est clara su eficacia. La activacin de los receptores en los pulmones fomenta la broncodilatacin. . Pero se ha reducido mucho su utilizacin broncodilatadora en pacientes asmticos gracias al desarrollo de los agonistas 2 selectivos. Por su accin simpticomimtica directa, es un estimulante potente del SNC. Es eficaz por va oral, y su vida media en el organismo es de 3 a 6 horas. Se elimina principalmente en la orina. Reacciones adversas comunes: Su uso puede producir hipertensin, palpitaciones o incremento de la frecuencia cardiaca con el riesgo de arritmias cardacas. A nivel del sistema nervioso puede producir ansiedad insomnio, cefaleas, mareos, temblor, debilidad muscular y psicosis. Nauseas y vmitos. Usos mdicos: 1) Aprobados por la FDA: - Broncoespasmo aguda (Evidencia: categora B) - Complicacin de la anestesia - inducida por drogas hipotensoras. - Congestion nasal 2) No aprobados por FDA - Dficit de atencin por hiperactividad - Resfriado comn - Neuropata diabtica - Trastornos del sistema urinario - Mareos - En dependencia de la nicotina, como adjunto

- Paclitaxel reaccin adversa - Priapismo - Postoperatorio nuseas y vmitos; Profilaxis - Eyaculacin precoz - Trastorno de la excitacin sexual - Obesidad simple - Incontinencia urinaria Contraindicaciones: - Anestesia con halotano o ciclopropano - Diabetes (efedrina Inj) - Hipersensibilidad a la efedrina / simpaticomimticos aminas - Hipertensin u otros trastornos cardiovasculares - Embarazo con presin arterial por encima de 130/80 - Tirotoxicosis. Precauciones - Angina pectoris - Enfermedad cardaca crnica - Hipertrofia prosttica Categora del embarazo: FDA C; Australia A. Compatible con lactancia Interacciones medicamentosas que contraindican su uso: Ciclopropano Halotano Isocarboxazida Rasagilina Selegilina Otras interacciones medicamentosas importantes: Clorgilina Furazolidona Iproniazida Midodrina Nialamida Pargilina Fenelzina Procarbazina Tranilcipromina ESTUDIOS

EFEDRINA Es un derivado de la planta china llamada Ma Huang (Ephedra snica), la cual fue introducida en Europa en 1923. Poco tiempo despus fue usada para tratar la hipotensin inducida por anestesia espinal. Los estudios realizados en la dcada de los 60 y 70s en el modelo experimental animal (oveja preada), mostraba una ventaja sobre

otros vasopresores, ya que no alteraban el flujo sanguneo uterino (FSU)16 .El trabajo clsico de Ralston y cols. En 1974, comparaba el efecto de infusiones continuas de efedrina, metaraminol y metoxamine sobre el FSU .Se observ que ste no se modificaba con las infusiones de efedrina, pero s disminua en un 45% con metaraminol y en un 62% con metoxamine 17. El fundamento por el cual se posicion como vasopresor de primera opcin en obstretricia por muchas dcadas fue por el efecto de incrementar el gasto cardiaco mediante la estimulacin 1 adrenrgica con un mnimo efecto vasoconstrictor sobre la circulacin uteroplacentaria. Esta circulacin est desprovista de inervacin simptica directa, hacindola resistente al efecto vasoconstrictor de la liberacin de noradrenalina en las terminales simpticas 18.Adems por su bajo costo y fcil dosificacin .La efedrina cruza la barrera placentaria, incrementando las concentraciones de catecolaminas fetales predominantemente la Noradrenalina , reportndose una asociacin entre una disminucin del pH y una elevacin en las concentraciones de Noradrenalina (acidosis fetal).19 Cooper y cols. encontraron que los casos con acidemia fetal correspondiente al uso de efedrina , mostraban una elevacin en los valores de C02 en la arteria Umbilical pero no en la vena, comparado con la fenilefrina. 20 Limitaciones en el uso de la Efedrina:21 Eficacia disminuida. Se necesitan grandes dosis para alcanzar un estado de normotension. No acta sobre el blanco que produce la hipotensin como es la vasodilatacin. Taquifilaxia de instalacin rpida. Incremento de la frecuencia y contractilidad cardaca, aumentando el consumo de oxigeno miocrdico. sta es una desventaja para pacientes cardipatas. Efectos adversos como palpitaciones, taquiarritmias,extrasstoles ventriculares, nuseas y vmitos. Alteracin en la gasometra del cordn umbilical, disminucin en el pH y dficit de base.22

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Isoproterenol Receptores sobre los que actua: puro (1 y 2 ) Dosis accin: 1 Mg (Kg) min. Potente inotrpico positivo Aumenta la vasodilatacin Disminuye la resistencia vascular perifrica (RVP), pero al aumentar la frecuencia cardaca, el llenado diastlico disminuye considerablemente y finalmente disminuye el gasto cardaco. Indicacin: Bloqueo auriculo ventricular hasta implantar marcapaso.

Reacciones adversas: Temblor Sensacin de sofoco Sudoracin Cefaleas Vigilar: Monitoreo cardaco continuo

ORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada TABLETA contiene: Metoprolol....................................................................... 100 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: Hipertensin leve, moderada o severa, como agente nico o en combinacin con otros antihipertensivos. Tratamiento crnico de la angina de pecho. Para el tratamiento agudo se debe continuar el uso de nitroglicerina ya que METOPROLOL no es un sustituto de sta. Taquicardia supraventricular. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. METOPROLOL est contraindicado en los pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo AV mayor de primer grado, choque cardiognico e insuficiencia cardiaca descompensada. METOPROLOL tampoco se debe usar en los casos de infarto al miocardio que cursen con bradicardia, presin sistlica menor a 100 mmHg, o en pacientes con datos de insuficiencia cardiaca. PRECAUCIONES GENERALES: Se ha reportado que la suspensin abrupta del uso de ciertos betabloqueadores puede causar exacerbacin de la angina de pecho y, en algunos casos, infarto del miocardio. Por tanto, es importante advertir a los pacientes acerca del riesgo de suspender en forma abrupta la terapia, y cuando sea necesario terminar la administracin de METOPROLOL, ste se suspender de manera gradual en un lapso de dos semanas. Los pacientes no deben suspender el uso de METOPROLOL sin consultar a su mdico. METOPROLOL se debe administrar con precaucin en pacientes con alteraciones de la funcin heptica.

Se debe recomendar a los pacientes que eviten operar maquinaria peligrosa o la conduccin de vehculos de motor, hasta determinar con exactitud si la terapia con METOPROLOL les causa alguna alteracin. Los pacientes que estn tomando agentes beta-bloqueadores pueden ser ms susceptibles al desarrollo de reacciones alrgicas severas y su respuesta a la epinefrina puede estar disminuida. Los betabloqueadores pueden enmascarar algunos de los signos clnicos de la hipoglucemia, por lo que se debe tener cuidado al administrarlos en pacientes diabticos. En general, no se debe administrar medicamentos betabloqueadores a los pacientes con asma. A pesar de que METOPROLOL se considera un betabloqueador cardioselectivo, se debe administrar con precaucin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categora de riesgo C: Se ha demostrado que METOPROLOL aumenta el porcentaje de prdida de embriones postimplantacin, y que reduce la supervivencia neonatal en ratas. Los estudios de distribucin en ratones han mostrado que METOPROLOL atraviesa la barrera placentaria y alcanza la circulacin fetal. No se han observado alteraciones en la fertilidad ni efectos teratognicos, pero no hay estudios bien controlados en mujeres. Por tanto, METOPROLOL se debe usar durante el embarazo slo en los casos en los que los beneficios potenciales superen a los riesgos. METOPROLOL se excreta en cantidades muy pequeas en la leche materna, por lo que se debe administrar con precaucin a las mujeres que estn amamantando. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La mayora de las reacciones adversas al METOPROLOL son leves y transitorias. Se ha reportado fatiga y mareo hasta en 10% de los pacientes que usan el medicamento, otras reacciones son confusin mental, cefalea, insomnio y somnolencia. Se ha reportado el desarrollo de disnea y bradicardia, palpitaciones, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia arterial perifrica, edema perifrico, sncope, dolor torcico e hipotensin. Tambin hay reportes de broncospasmo y disnea. La diarrea se puede presentar hasta en 5% de los pacientes, mientras que la nusea, dolor abdominal, boca seca, constipacin y flatulencia se han reportado en 1% de los pacientes que recibieron METOPROLOL. Tambin se han reportado casos de prurito y erupciones, as como de agravamiento de la psoriasis. Finalmente, ha habido escasos reportes de enfermedad de Peyronie, visin borrosa, disminucin de la lbido, tinnitus, alopecia reversible, agranulocitosis y falta de lgrimas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los medicamentos que causan deplecin de catecolaminas, como la reserpina, pueden tener un efecto aditivo cuando se administran con beta-bloqueadores. La nitroglicerina y otros antihipertensivos de diferentes clases, pueden potenciar el efecto hipotensor del METOPROLOL, por lo que estas combinaciones se deben usar con mucho cuidado, en especial en los ancianos. Algunos antagonistas de calcio y antiarrtmicos pueden potenciar el efecto cronotrpico e inotrpico negativo del METOPROLOL. De la misma forma, los betabloqueadores pueden aumentar el efecto cronotrpico e inotrpico negativo de antiarrtmicos como la quinidina y amiodarona. Las sustancias que provocan la induccin o inhibicin de los sistemas enzimticos hepticos pueden alterar los niveles de METOPROLOL; por ejemplo, la cimetidina aumenta el nivel plasmtico del METOPROLOL. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios de carcinognesis a largo plazo no mostraron un aumento en el desarrollo de neoplasias malignas o benignas. El nico cambio histolgico fue un aumento leve en la cantidad de macrfagos espumosos en los alvolos pulmonares e hiperplasia biliar. Un estudio en ratones albinos suizos mostr un aumento en la incidencia de adenomas pulmonares. Todas las pruebas de mutagnesis realizadas en bacterias y clulas de mamfero resultaron negativas. Los estudios realizados en ratas que recibieron dosis hasta 55.5 veces mayor a la usada en humanos no mostraron evidencia de alteraciones en la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Hipertensin: La dosis usual es de 50 mg a 400 mg/da en una o 2 dosis y 200 mg administrados en una sola toma, o en dos tomas divididas. Angina de pecho: La dosis es de 50 mg a 200 mg 2 veces al da. Arritmias: La dosis es entre 150 a 300 mg divididos en dos o tres tomas diarias hasta un mximo de 300 mg/da. Infarto del miocardio: La dosis se debe ajustar de acuerdo con el estado hemodinmico del paciente, en general, la dosis de inicio es de 50 mg cada 6 horas por dos das y la de mantenimiento es de 200 mg administrados en dos tomas diarias con un intervalo de 12 horas.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Los sntomas de una posible sobredosis de METOPROLOL incluyen bradicardia, hipotensin, broncospasmo e insuficiencia cardiaca. No hay un antdoto especfico; en caso de sobredosis, se recomienda realizar un lavado gstrico, administrar atropina en caso de bradicardia. Si no se observa respuesta, se puede considerar el uso de isoproterenol. En caso de hipotensin se puede administrar un vasopresor como dopamina. En caso de broncospasmo se recomienda usar un estimulante beta 2 o un derivado de la teofilina. Si el cuadro es dominado por manifestaciones de insuficiencia cardiaca, se debe usar un glucsido cardioactivo y diurticos. Tambin puede considerarse el uso de dobutamina, isoproterenol o glucagn. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN:

isoproterenol Mecanismo de accin (Simpaticomimtico, inotrpico, agonista beta-adrenrgico,

cronotrpico, broncodilatador)
Potente agonista de los receptores 1 y 2 adrenrgicos, con efectos alfa-agonista mnimos a dosis teraputicas. Ejerce sobre el miocardio efecto inotrpico y cronotrpico positivos. Aumenta el flujo coronario, aunque no lo suficiente como para satisfacer el aumento de la demanda de oxgeno que resulta de la estimulacin . Aumenta el gasto cardaco y el retorno venoso. Disminuye las resistencias vasculares perifricas por relajacin de la musculatura lisa arterial. Eleva la presin arterial sistlica por efecto inotrpico, mientras la diastlica disminuye secundariamente a la vasodilatacin. Relaja la musculatura lisa bronquial, del tracto GI y de la musculatura esqueltica. Estimula la glucogenolisis heptica. Farmacocintica Tras su administracin EV, se distribuye ampliamente en el organismo, comienzo de accin casi inmediato, duracin 8-50 minutos. Metabolizacin heptica por los enzimas catecol-metil transferasa y monoamino oxidasa en el hgado y otros tejidos. Metabolitos inactivos excretados por orina. Indicaciones Bradicardia sintomtica resistente a la atropina. Bradicardia en corazones denervados (posttransplante). Bloqueo cardaco completo, tras cierre de defecto del septo ventricular. Shock (hipovolmico, taponamiento cardaco, embolismo pulmonar...). Arrtmias ventriculares, especialmente torsades de pointes en el contexto de bradicardia. Broncoespasmo refractario. Broncoespasmo durante la anestesia. Presentacion Ampollas con 0.2 mg (1 ml). -Preparacin de diluciones: dilucin A: [ 1 amp + 9 ml SF ], (1 ml = 0.02 mg); dilucin B: [10 amp+500 ml SG5%], (1 ml = 4 g) Posologa y va de administracin Bradicardia: bolus EV inicial de 0,02-0,06 mg (1-3 ml de la dilucin A). Posteriormente mantener perfusin EV a un ritmo de 2-10 g/min (30-150 ml/h de la dilucin B), en funcin de la respuesta del paciente. Dosis mxima 30 g/min. -Bloqueo cardaco: bolus EV de 0,04-0,06 mg (2-3 ml de la solucin A), valorar nueva dosis o mantener perfusin EV. Valorar marcapasos. -Shock: 0.5-5 g/min en infusin EV (7.5-75 ml/h de la dilucin B), que se puede ir aumentando hasta 30 m/min. -Arrtmias ventriculares: bolus inicial de 0,02-0,06 mg EV (1-3 ml de la dilucin A), seguir con bolus de 0,01-0,02 mg alternativamente iniciar perfusin a 5 g/min, y ajustar a la respuesta del paciente. -Broncoespasmo: bolus EV de 0,01-0,02 mg (0,51ml de la dilucin A), que se repiten si es necesario. Efectos secundarios nerviosismo, ansiedad, sudoracin, flushing, cefalea, debilidad, temblor, nuseas, vmitos. Como complicacin de su efecto estimulante -adrenrgico, puede desencadenar taquicardia, angina, taquicardia/fibrilacin ventricular, sobre todo cuando el ritmo cardaco supera los 130 latidos/min; ms frecuente en pacientes con factores predisponentes (alteraciones electrolticas o ingesta previa de frmacos arritmognicos). El uso prolongado de -agonistas induce

tolerancia. Hiperglicemia Contraindicaciones. Precauciones Contraindicado en: Taquiarrtmias. Taquicardia o bloqueo cardaco producido por intoxicacin digitlica. Angor pectoris. Hipersensibilidad a simpticomimticos. Utilizar con precaucin en: insuficiencia coronaria, hipertiroidismo, hipertensin arterial con hipovolemia. La relajacin vasculatura pulmonar puede aumentar el shunt y disminuir la presin arterial de oxgeno. En acidosis, shock hipokaliemia, tratamientos con digoxina. Al estimular la produccin de insulina y la glucogenolisis pudiendo dificultar el manejo de la diabetes mellitus. En pacientes con feocromocitoma, cualquier agente adrenrgico puede desencadenar una crisis hipertensiva. Interacciones El uso simultneo de otros simpaticomimticos estimula la liberacin de catecolaminas endgenas, aumentando la toxicidad cardiovascular. No utilizarlo con la adrenalina peligro hiperexcitabilidad cardaca, (fibrilacin, taquicardia ventricular). El uso simultneo con la teofilina u otras metilxantinas, as como con anestsicos generales aumenta el riesgo de arrtmias. Los -bloqueantes antagonizan al isoproterenol. Potencia el efecto de frmacos que inducen hipokalemia o hipomagnesemia (anfotericina B, diurticos del asa y tiazdicos...) , favoreciendo el riesgo de arrtmias. Aumenta el riesgo arritmognico con glicsidos cardacos, o levodopa. Intoxicacin. Sobredosificacin Taquicardia, arritmias ventriculares, angina hipo o hipertensin arterial. Reducir la perfusin, los -bloqueantes antagonizan su efecto cronotrpico. Tratamiento sintomtico y de soporte. l. Embarazo. Lactancia Frmaco categora C. Los beneficios deben superar a los riesgos, pues no se ha establecido la seguridad de su uso.

ESCRIPCION

El salbutamol (conocido en los EE.UU como albuterol) es un agonista beta-adrenrgico con una alta afinidad hacia los receptores beta-2. Se utiliza en el tratamiento y prevencin del asma y de los broncospasmos en el tratamiento de las enfermedades pulmonares obstructivas

Mecanismo de accin: La accin principal de los frmacos betaadrenrgicos es estimular la adenilato ciclasa, la enzima que cataliza la formacin del 3 ', 5'-monofosfato cclico de adenosina (AMP cclico) a partir del trifosfato de adenosina (ATP). El AMP cclico formado de esta manera interviene en las respuestas celulares. Los estudios farmacolgico "sin vitro" y los estudios "in vivo" han demostrado que el salbutamol tiene un efecto preferencial sobre los receptores adrenrgicos beta-2 en comparacin con el isoproterenol. Aunque los

receptores adrenrgicos beta 2 son los receptores predominantes en msculo liso bronquial, datos recientes indican que el 10% al 50% de los receptores beta en el humano corazn puede ser beta2 receptores. La funcin precisa de estos receptores, sin embargo, todava no se ha establecido.

Los estudios clnicos controlados y la experiencia clnica han demostrado que el salbutamol inhalado, al igual que otros betaadrenrgicos agonistas de los medicamentos, puede producir unos efectos cardiovasculares significativos en algunos pacientes, caracterizados por un aumento de la presin arterial, ritmo cardaco y cambios electrocardiogrficos. El salbutamol tiene una accin ms prolongada que el isoproterenol en la mayora de los pacientes por cualquier va de administracin, ya que no es un sustrato para los procesos de metabolismo celulares para las catecolaminas ni para la catecol-O-metil transferasa.

Farmacocintica: los estudios en pacientes asmticos han demostrado que menos del 20% de una dosis nica de salbutamol se absorbe despus administracin de una inhalacin mediante un dispositivo respiracin de presin positiva intermitente (RPPI) o un nebulizador/aerosol. La cantidad restante se recuper del nebulizador o el aparato, y en el aire espirado. La mayor parte de la dosis absorbida se recuper en la orina recogida durante las 24 horas despus de la administracin del frmaco.

Tras la administracin oral de 4 mg de salbutamol, la semi-vida media de eliminacin es e de cinco a seis horas. Despus de una dosis de 3 mg de salbutamol en aerosol en los adultos, los niveles plasmticos mximos de plasma de 2,1 ng/mL son observados a las0,5 horas. La farmacocintica de la administracin de albuterol siguiente de 0,63 mg o 1,25 mg de sulfato de salbutamol (sulfato de albuterol solucin para inhalacin) solucin para inhalacin por nebulizacin no se han determinado en los nios de 2 a 12 aos de edad.

Toxicidad: los estudios en ratas por va intravenosa con sulfato de salbutamol han demostrado que salbutamol atraviesa la barrera hematoenceflica y alcanza el cerebro concentraciones que ascienden a aproximadamente el 5% de las concentraciones plasmticas. En las

estructuras fuera de la barrera sangre-cerebro (pineal y pituitaria glndulas), las concentraciones de albuterol son 100 veces mayores que las encontrados en todo el cerebro.

Los estudios realizados en animales de laboratorio, (cerdos enanos, roedores y perros) han demostrado la aparicin de cardacos arritmias y muerte sbita (con evidencia histolgica de necrosis de miocardio), cuando los beta-agonistas y las metilxantinas se administran al mismo tiempo. La importancia clnica de estos hallazgos es desconocida.

La dosis letal por oral del salbuterol en ratones es superior a 2000 mg / kg (aproximadamente 580 veces la dosis mxima recomendada inhalacin diaria del frmaco. En ratas maduras y pequeas ratas jvenesla DL50 es de aproximadamente 450 mg/kg y 2000 mg/kg, respectivamente (aproximadamente 260 y 1200 veces la dosis mxima.

El salbutamol no es mutagnico en el test de Ames y tampoco es clastognico en los test del microncleo del raton u en los lintocitos humanos

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del asma bronquial, broncospasmo reversible y otros procesos asociados a obstruccin reversible de las vas respiratorias como bronquitis y enfisema pulmonar, bronquiectasia e infecciones pulmonares.

Administracin oral (Jarabe o comprimidos)

Adultos: 4 mg o 10 ml, 3 4 veces al da. De no obtenerse una broncodilatacin adecuada, cada dosis individual puede ser aumentada gradualmente, hasta 8 mg. En pacientes hipersensibles y

seniles, puede ser suficiente administrar 5 ml cada 3 4 veces al da. Se recomienda manejar esta dosis de inicio y ajustar de acuerdo con la respuesta. Nios: el salbutamol (jarabe) debe administrarse cada 6 u 8 horas o De 2 a 5 aos: 2.5 ml. o De 6 a 12 aos: 5 ml. o Ms de 12 aos: 5-10 ml cada 3-4 veces al da.

Tratamiento del broncospasmo agudo por ejercicio fsico o por exposicin a alergeno:

Administracin por inhalacin (aerosol)

Adultos: 1 inhalacin (100-114 mcg) en una dosis nica pudiendo incrementarse a 2 inhalaciones en caso necesario. Dosis mxima (200-228 mcg) cada 4-6 horas. Nios:1 inhalacin aumentando la dosis si la respuesta es inadecuada. No se deben superar 4 inhalaciones diarias.

Prevencin del broncospasmo inducido por el ejercicio:

Administracin por inhalacin

Adultos y nios: la dosis usual para adultos y nios de 4 aos o ms de edad son 2 inhalaciones 15 a 30 minutos antes del ejercicio.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El salbutamol para inhalacin est contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al frmaco o a cualquiera de sus componentes.

Al igual que con otros agonistas beta-adrenrgicos, el salbutamol puede producir un broncoespasmo paradjico, que puede ser potencialmente mortal. Si se produce este broncoespasmo debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento e instituir una terapia alternativa. Cabe sealar que broncoespasmo paradjico, cuando se

asocia con las formulaciones inhaladas, con frecuencia se produce con el primer uso de un envase.

El uso de beta-adrenrgicos broncodilatadores por s solos no pueden ser adecuados para controlar el asma en muchos pacientes. Debe considerarse en este caso la adicin de agentes anti-inflamatorios (por ejemplo, corticosteroides).

Se han asociado muertes con el uso excesivo de frmacos simpaticomimticos inhalados. Es, por tanto, esencial que el mdico indique al paciente la necesidad de una evaluacin adicional, si su asma empeora.

El salbutamol, al igual que otros agonistas beta-adrenrgicos, puede producir un efecto cardiovascular clnicamente significativo en algunos pacientes. Aunque tales efectos son poco comunes a las dosis recomendadas, si se producen debe discontinuarse la administracin del frmaco. Adems, los beta-agonistas pueden producir cambios electrocardiogrficos, como el aplanamiento de la onda T, prolongacin del intervalo QTc, y depresin del segmento ST. La importancia clnica de estos hallazgos es desconocida. Por lo tanto, el salbutamol l como todas las otras aminas simpaticomimticas, debe usarse con precaucin en pacientes con trastornos cardiovasculares, especialmente en la insuficiencia coronaria y arritmias cardacas e hipertensin

Raramente pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad inmediata despus de la administracin de salbutamol, caracterizadas por raros casos de urticaria, angioedema y erupcin cutnea, broncoespasmo, y edema orofarngeo.

El salbutamol se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. Los estudios en ratones utilizando dosis subcutnea y orales varias veces superiores a las dosis mximas humanas por

inhalacin, han registrado paladar hendido y otras malformaciones.

En conejos utilizando dosis por inhalacin 2,800 veces la dosis humana, se ha observado craneosquisis. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. No obstante, los agonistas betaadrenrgicos por inhalacin se han utilizado con xito en el tratamiento del asma en embarazadas. Adicionalmente el salbutamol por va intravenosa u oral inhibe las contracciones uterinas pudiendo retrasar el parto a trmino; no obstante, aunque este efecto parece poco probable al utilizar el frmaco por inhalacin se debe tener en cuenta durante el tercer trimestre.

El salbutamol oral ha demostrado retrasar el parto prematuro. En la actualidad no existen estudios bien controlados que demuestren que interrumpe el parto prematuro o que impedir el parto a trmino. Debido a la posibilidad de una interferencia agonista beta a con la contractilidad uterina, el uso salbutamol para el alivio del broncoespasmo durante el parto debe limitarse a aquellos pacientes en los que los beneficios superan claramente los riesgos.

Se han reportado reacciones adversas graves, incluyendo edema pulmonar despus de la administracin de salbutamol durante el parto.

Se ignora si el salbutamol es excretado en la leche materna. Estudios en animales han demostrado que este frmaco es potencialmente tumorignico, y, por lo tanto, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar su administracin.

INTERACCIONES

No se deben utilizar de forma concomitante otros aerosoles broncodilatadores simpaticomimticos de accin corta o epinefrina.

El salbutamol debe ser administrado con extrema precaucin a los pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricclicos o dentro de 2 semanas de la interrupcin de dichos agentes, ya que la accin del salbutamol en el l sistema vascular puede ser potenciado.

Los agentes beta-bloqueantes pueden antagonizar los efectos del salbutamol produciendo un broncoespasmo severo en pacientes asmticos. Por lo tanto, los pacientes con asma no deberan ser tratados con beta-bloqueantes. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias (por ejemplo, la profilaxis despus del infarto de miocardio), puede que no haya alternativas aceptables para el uso de bloqueantes beta-adrenrgicos en pacientes con asma. En este contexto, deben ser considerado slos betabloqueantes cardioselectivos, que se deben administrar con precaucin.

Los cambios electrocardiogrficos y/o hipokaliemia que pueden derivarse de la administracin de diurticos no ahorradores de potasio (como los diurticos de asa o tiazidas) pueden ser agravados por los beta-agonistas, en especial cuando se excede la dosis de beta-agonista. Aunque el significado clnico de estos efectos es desconocido, se recomienda precaucin en la administracin conjunta de beta-agonistas con diurticos no ahorradores de potasio.

Se ha observado un descenso medio del 16% al 22% en los niveles de digoxina en suero despus de la administracin de una dosis nica por va intravenosa y oral de salbutamol, respectivamente, en voluntarios sanos que haban recibido digoxina durante 10 das. La importancia clnica de estos hallazgos en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva que reciben salbutamol y digoxina en forma crnica no est clara. Sin embargo, sera prudente evaluar cuidadosamente los niveles sricos de digoxina en pacientes que reciben digoxina y salbutamol.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas ms frecuentes son temblor y cefaleas que generalmente desaparecen con la continuacin del tratamiento. En pacientes hipersensibles se puede presentar vasodilatacin perifrica con taquicardia compensatoria, as como reacciones de hipersensibilidad. En raras ocasiones se han descrito calambres musculares transitorios y en los nios, hiperactividad. Tambin se han observado ocasionalmente taquicardia, cefalea, neviosismo e insomnio.

PRESENTACIONES

Ventoln aerosol: aerosol liberando 0.125 mg/inhalacin Ventoln jarabe: 2 mg de salbutamol/5 mL Albuterol comprimidos de liberacin prolongada: comp. 4 y 8 mg Accuneb: albuterol solucin para inhalacin mediante un nebulizador especial: 0.63 y 1.25 mg/en 3 mL

Nota: el salbutamol asociado al bromuro de ipratropio se comercializa en algunos pases con el nombre de Combivent (90 mcg de salbutamol + 18 mcg de Bromuro de Ipratropio por pulverizacin del aerosol