Caz clinic nr. 2 Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr.

Carol Davila Bucureti Februarie 2009 Secia Cardiologie I.Culegerea de date 1. Numele i prenumele pacientului: Mitran Lucian 2. Vrsta: 52 ani 3. Sex: masculin 4. Stare civil: cstorit 5. Nr. Copii: 3 6. Religie: ortodox 7. Naionalitate: romn 8. Studii:

medii 9. Ocupaia: muncitor calificat 10. Profesia: Tinichigiu 11. Domiciliul: Bucureti, sectorul 6 12. Diagnosticul de prezentare : Suspiciunea de infarct miocardic. 13. Diagnosticul la internare : Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic acut. 14. Obinuine de via i de munc : Consumator de cafea DA (frecvent) Consumator de tutun NU, a fost fumtor nrit dar s-a lsat de aproximativ 2 ani.

Consumator de alcool DA (zilnic) Consumator de alte substane NU 15. Obinuine alimentare : Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate . Nu respect un regim alimentar specific afeciunii curente. 16. Locul de munc: Societate privat 17. Nr. de ore de munc pe zi: 10 ore 18. Condiii de munc: Pacientul declar c la locul de munc beneficiaz de echipamente de protecia mpotriva accidentelor de munc. 19. Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporospaial.

20. Semne particulare: Pacientul nu prezint semne particulare.

21. Reacii alergice : Bolnavul declar c nu se tie alergic la o anumit gama de substane medicamentose i nici nu a fost supus unui test de reacie alergic. 22. Motivele internrii: 64

Pacientul este adus de echipajul de ambulan la camera de gard a spitalului n stare grav cu dispnee, transpiraii, astenie fizic. Anamneza: a). Antecedente personale patologice: Este hipertensiv ns nu urmeaz vreun tratament sau regim alimentar, a fost internat cu AVC. b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag 23. Istoricul bolii: Bolnavul n vrst de 52 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului reiese c n urm cu 1 or(ora 21 00 ) au aprut bursc dureri n regiunea precordial cu caracter presiune sternal nsoit de dispnee, cefalee. Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament. 27. Examen clinic general :

Stare general: Stare general a bolnavului este alterat, are HTA(230/130mm/Hg), edeme la nivelul picioarelor. Deasemenea pacientul acuz senzaie de sufocare i moarte iminent, cefalee(predominant n regiunea occipital), dureri atroce cu caracter de presiune n regiunea precordial.

T= 177 cm G= 103

Kg IMC= 32,8 Obezitate gr. I T.A.= 230/130 mm/Hg ; Puls= 90 bti/minut ; Resp.= 29 resp./min; Tahipneic

 t C= 36,8 C II.Analiza datelor culese 1. Nevoi perturbate a)Nevoia de a respira; b)Nevoia de a evita pericolele; c)Nevoia de a se mica; d)Nevoia de a se odihni; e)Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca; f)Nevoia de a elimina; g)Nevoia de a-i pstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale; i)Nevoia de a se mbrca i dezbrca; j)Nevoia de a comunica, a nva. 2.Sursele de dificultate: 65

De ordin biofizic : predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a

sexului. De ordin psihologic : stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria via. De ordin sociologic : via personal ncrcat de mulimea de sarcini. Lipsa cunoaterii : lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat. 3.Diagnosticul de nursing: Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are palpitaii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a strii de nelinite. 4.Diagnosticul posibil: Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-respira