HEMOGLOBINOPATIAS E ANEMIAS HEMOLTICAS A alterao de membrana geralmente sinaliza aos macrfagos do sistema reticuloendotelial para que removam o eritrcito

danificado da circulao. Em circunstncias extraordinrias, todavia, o dano membrana to grande que o contedo intracelular, incluindo a hemoglobina, liberado no plasma. Este captulo descreve os aspectos estruturais e funcionais dos eritrcitos normais e das doenas que envolvem a arquitetura da membrana, protenas eritrocitrias e fatores extracorpusculares que levam ao encurtamento da sobrevida das hemcias.

Desenvolvimento, estrutura e fisiologia do eritrcito

As clulas precursoras dos eritrcitos sofrem 4 ou 5 divises na medula ssea e, em seguida, expelem seus ncleos e transformam-se em reticulcitos. medida que estas clulas enucleadas amadurecem, a sntese de hemoglobina diminui. As clulas perdem a maioria de seus receptores de transferrina e entram na circulao sangunea perifrica, onde sobrevivem por cerca de 4 meses. Conforme se movem pela circulao, os eritrcitos precisam enfrentar intensos estresses mecnicos e metablicos, sofrem deformao durante a passagem por capilares com dimetro equivalente metade do prprio dimetro, resistem a altas foras de cisalhamento ao se moverem atravs das vlvulas cardacas, sobrevivem a episdios repetitivos de depleo de substrato e acidemia estaseinduzida e tm de evitar a remoo pelos macrfagos do sistema reticuloendotelial. Os eritrcitos tambm precisam manter um ambiente interno que proteja a hemoglobina do ataque oxidativo, bem como uma concentrao ideal de 2,3-difosfoglicerato (2,3DPG) necessrio funo da hemoglobina.

Hemoglobina
O eritrcito de um adulto normal contm 3 formas de hemoglobina: HbA (96%), HbA2 (2 a 3%) e HbF (< 2%). A HbA normal (alfa-2-beta-2) composta por 2 cadeias alfa (codificadas por 4 genes localizados no cromossomo 16) e 2 cadeias beta (codificadas no cromossomo 11). A HbA2 constituda por 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta (alfa-2-delta-2), enquanto a hemoglobina fetal (HbF) composta por 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama (alfa-2-gama-2). Os genes codificadores das cadeias beta, delta e gama esto estreitamente ligados entre si no cromossomo 11. A concentrao extraordinariamente alta de hemoglobina existente no eritrcito 33 a 35 g/dL (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia [CHCM]) produz uma soluo intracelular viscosa.

Citosol no hemoglobina
Os eritrcitos utilizam principalmente a glicose para manter o potencial de reduo que protege a clula contra o ataque oxidativo, gerar 2,3-DPG necessrio modulao da funo da hemoglobina e controlar o contedo de sais e, consequentemente, de gua do eritrcito por ao do trifosfato de adenosina (ATP) e das adenosina trifosfatases transportadoras (ATPases) [Tabela 1]. O contedo de gua e hemoglobina do eritrcito determina o volume corpuscular mdio (VCM) e a CHCM. Tabela 1. Metabolismo do eritrcito

Via

Produto

ATP

Gliclise pela 2,3-DPG via de EmbdenMeyerhof NADH Via da pentoseServe de substrato para outra metemoglobina redutase na fosfato reduo da metemoglobina (mecanismo contra falhas) (desvio da Serve de coenzima para a glutationa redutase na reduo hexose da glutationa oxidada; a glutationa reduzida protege a monofosfato) NADPH hemcia contra a desnaturao oxidativa ATP = trifosfato de adenosina; ATPase = adenosina trifosfatase; 2,3-DPG = 2,3difosfoglicerato; NADH = nicotinamida adenina dinucleotdeo reduzido; NADPH = fosfato de nicotinamida adenina dinucleotdeo reduzido.

Funes dos produtos metablicos Serve de substrato para todas as reaes envolvendo quinases, bomba de sdio/potssio acoplada ATPase, bomba de efluxo de clcio acoplada ATPase e outras ATPases existentes na membrana eritrocitria, entre as quais a aminofosfolipdio translocase Mantm o estado deformvel da membrana do eritrcito Interage com a desoxiemoglobina, deslocando o equilbrio em favor do descarregamento de O2 a partir da oxiemoglobina Atua como nion intracelular incapaz de cruzar a membrana eritrocitria Atua como substrato da metemoglobina redutase, capacitando-a a reduzir a metemoglobina (Fe3+) em hemoglobina (Fe2+)

Membrana plasmtica
A hemcia normalmente apresenta um formato discoide, com dimetro de 7 a 8 mcm, VCM da ordem de 85 a 90 fL (1 fL = 10-15 L) e uma rea de superfcie igual a 140 mcm2 [Figura 1]. O formato exclusivo permite que a hemcia se esprema entre capilares com dimetros da ordem de 3 mcm. Lipdios (fosfolipdios e colesterol) so responsveis por 50% do peso damembrana superficial. Os fosfolpidos so distribudos assimetricamente na bicamada da membrana; os carregados com carga positiva ficam na parte externa e aqueles carregados com carga negativa ficam predominantemente na parte interna. Esta assimetria permite apassagem seletiva de pequenas molculas carregadas, seja para o exterior ou para o interior da bicamada, produzindo equincitos ou estomatcitos [Figura 1].

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Figura 1. O eritrcito normal (ou disccito) sofre alteraes de formato em resposta s condies criadas pelo tratamento com certos agentes. A maioria das alteraes reversvel, desde que os agentes sejam removidos antes da perda permanente de material de membrana. ATP = trifosfato de adenosina. As protenas da membrana das hemcias incluem protenas integrais e perifricas. As protenas integrais interagem e estendem-se sobre a bicamada fosfolipdica hidrofbica [Figura 2]. As principais protenas integrais da membrana eritrocitria so as glicoforinas (que contm a maior parte do cido silico e carregam os antgenos do grupo sanguneo MNS) e a faixa 3, que um transportador de nion e bicarbonato. As protenas perifricas so todas encontradas na face citoslica da membrana. A interao destas protenas perifricas, que incluem a espectrina e a actina, resulta no citoesqueleto resistente e, contudo, elstico das hemcias. O citoesqueleto perifrico, por sua vez, est conectado s protenas integrais [Figura 2].1,2

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Figura 2. A faixa 3, um canal de transporte de nions (laranja), e as outras protenas integrais, glicoforina A (no mostrada), glicoforina B (no mostrada) e glicoforina C (verde), estendem-se sobre a membrana eritrocitria. As cadeias laterais de

carboidrato externas ramificadas esto fixas a estas protenas. As cabeas polares hidroflicas das molculas de fosfolipdio que compem a bicamada esto orientadas na direo da superfcie celular, enquanto as cadeias laterais de cidos graxos hidrofbicos esto direcionadas para o interior da bicamada. O colesterol est intercalado entre as cadeias de cidos graxos. A faixa 3 est ligada hemoglobina e gliceraldedo-3-fosfato desidrogenase em sua superfcie citoslica. A espectrina (amarelo), actina (vermelho), tropomiosina (azul) e faixa 4,1 (verde-claro) formam uma rede entrelaada sobre a superfcie interna da membrana. Os heterodmeros de espectrina associam-se para formar heterotetrmeros. A figura inferior representa a rede entrelaada do citoesqueleto hexagonal junto superfcie interna da membrana. A faixa 2,1 (ancirina) liga a protena integral faixa 3 ao citoesqueleto perifrico atravs da cadeia beta da espectrina. Ligaes extras so fornecidas pela glicoforina C e pela faixa 4,1. Os carboidratos da membrana contribuem para a carga negativa externa da membrana e atuam parcialmente como antgenos de grupo sanguneo. Alguns destes glicolipdios se associam ao fosfatidilinositol para formar uma ncora glicolipdica, denominada ncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI). Estas ncoras de GPI fornecem um stio de ancoragem de membrana para vrias classes de protenas que exercem funes biolgicas importantes junto s superfcies de membrana, entre as quais as diversas protenas controladoras da ao do complemento [ver Hemoglobinria paroxstica noturna (HPN), adiante].3

Controle da hidratao e volume

O controle do volume das hemcias possui uma considervel importncia patofisiolgica, porque o contedo de gua e ctions destas clulas determinam a viscosidade intracelular e a proporo da rea de superfcie em relao ao volume. O contedo de Na+ e K+ determinado pela difuso passiva e pelo transporte ativo, primariamente via Na+/K+ ATPase. O principal nion intracelular o Cl-, que entra na hemcia com alta permeabilidade atravs da faixa 3. O cotransportador de K+/Cl- dirige o gradiente de K+/Cl- e ativado pelo inchao da hemcia e pelo baixo pH intracelular, causando uma perda lquida de K+ e Cl-. A ATPase de Ca2+ bombeia ativamente o Ca2+ para fora da hemcia, tornando o contedo de Ca2+ citoslico livre inferior a 0,1 mcM 4 ordens de magnitude abaixo da concentrao plasmtica de 1 mM. O canal de Gardos, que um canal de efluxo de K+ ativado por Ca2+, exerce papel importante na regulao do volume. A gua entra e sai atravs de um canal de gua denominado CHIP28 (protena de membrana integral formadora de canal de 28 kDa) ou aquaporina. Outros nions intracelulares importantes so o 2,3-DPG e a hemoglobina, que so incapazes de penetrar a membrana celular. Quando a concentrao de Ca2+ citoslico livre sobe e atinge nveis da ordem de 0,3 mcM, o canal ativado, e isto resulta em uma perda lquida de K+. Se esta perda no for corrigida, a hemcia afetada se torna desidratada.4

Alteraes de formato
A depleo de ATP, o acmulo de ons de clcio ou o tratamento com lisolecitina ou compostos anfipticos aninicos transformam o eritrcito normal (ou disccito) em equincito uma clula espiculada, crenulada, por vezes chamada de

hemcia crenada [Figura 1]. O clcio, atuando sozinho ou aliado protena ligadora de clcio (calmodulina), pode afetar a alterao de formato equinoctica. Quando o processo equinoctico persiste, a fragmentao ou brotamento das extremidades do equincito acarretam perda de componentes de membrana, particularmente de faixa 3 e fosfolipdios. Isto resulta em perda de rea de superfcie, diminuio da proporo da rea de superfcie em relao ao volume e formao de esferoequincitos pouco derformveis.

Princpios do fluxo sanguneo

Os principais determinantes do fluxo sanguneo so: o hematcrito; a concentrao plasmtica de protenas (p. ex., fibrinognio e imunoglobulinas) que influenciam no grau de formao de rouleau ou agregao; a deformabilidade das hemcias; o calibre dos vasos sanguneos; e a taxa de cisalhamento (proporo velocidade de fluxo/raio do tubo). Diante das taxas de cisalhamento menores encontradas nas vnulas ps-capilares, as hemcias tendem a se aglomerar como massas assimtricas, com consequente aumento da viscosidade do sangue e resistncia ao fluxo.

Envelhecimento e morte celular

Na medula ssea, os reticulcitos em desenvolvimento perdem progressivamente seu RNA residual no decorrer de um perodo de 4 dias aps a extruso nuclear. Ao final deste estgio, o reticulcito torna-se incapaz de sintetizar protenas. O cotransporte ativo de K+/Cl- atua para diminuir o volume celular. Com a montagem de protenas de membrana completa, a clula madura resultante entra na circulao e sobrevive durante um perodo de 100 a 120 dias.5 A morte do eritrcito um fenmeno dependente da idade, podendo estar relacionada aos estresses mecnicos e qumicos com que a clula se depara na circulao. Conforme envelhece, o eritrcito perde gua, e sua rea de superfcie diminui. A proporo entre rea de superfcie e volume diminui, e a CHCM aumenta, comprometendo a deformabilidade celular. Alm disso, a atividade enzimtica reduzida diminui a capacidade celular de resistncia ao estresse metablico. A manifestao do envelhecimento pode ocorrer via alteraes na superfcie do eritrcito, como uma diminuio da densidade ou do tipo de carga de superfcie ou o aparecimento de um neoantgeno de senescncia (talvez, um agrupamento oxidativo de faixa 3 [Figura 2]) que se liga a imunoglobulinas especficas e componentes do complemento.6 Por meio destas alteraes, o eritrcito senil sinaliza sua incapacidade ao sistema reticuloendotelial, deflagrando sua prpria remoo pelos macrfagos. Sob condies fisiolgicas, pouco menos de 1% das hemcias so destrudas diariamente e substitudas por um nmero quase idntico de clulas novas. Em um homem pesando 70 kg e cujo volume de sangue aproximado seja de 5 L, cerca de 50 mL de sangue total (contendo cerca de 22 mL de eritrcitos concentrados) so destrudos e repostos todos os dias. Considerando que 1/3 de cada eritrcito hemoglobina, a substituio destas clulas requer a sntese de cerca de 7 g de hemoglobina por dia. A medula ssea de um adulto normal consegue quintuplicar prontamente seu dbito eritroide. Aps um extensivo e prolongado estresse anmico, possvel aumentar a produo em at 7 a 8 vezes. O suprimento de ferro, contudo,

impe uma limitao significativa reposio de hemcias: 3/4 do ferro utilizado na sntese celular em um dia provm das clulas destrudas no dia anterior.

Aspectos gerais das anemias hemolticas

A severidade da anemia determinada pela taxa de destruio de hemcias e pela capacidade da medula de aumentar a produo eritroide. Quando um indivduo conta com uma medula sadia, o tempo de sobrevida do eritrcito pode ser reduzido de 120 para 20 dias sem induo de anemia nem ictercia. Entretanto, nestes casos, pode haver uma reticulocitose substancial. A maioria das formas de hemlise extravascular. Atravs da membrana, a clula danificada sinaliza sua condio alterada ao sistema reticuloendotelial e removida. Sob circunstncias inusitadas, quando o dano ao eritrcito devastador como ocorre em algumas formas de lise mediada pelo complemento ou em situaes em que o sistema reticuloendotelial no consegue lidar com a carga de clulas danificadas, h desenvolvimento de uma lise intravascular que leva hemoglobinemia. A hemoglobina liberada no plasma degradada em dmeros alfa-beta que, por sua vez, ligam-se haptoglobina. Os complexos hemoglobina-haptoglobina so removidos pelo sistema reticuloendotelial. Quando a capacidade de ligao da haptoglobina excedida, os dmeros alfa-beta passam para dentro do filtrado glomerular. Alguns dmeros alfa-beta so excretados diretamente na urina e produzem hemoglobinria, enquanto outros so captados pelas clulas dos tbulos renais. As clulas dos tbulos renais que contm ferro podem ser excretadas durante vrios dias aps um episdio de hemlise intravascular. A hemossidenria pode ser identificada pela colorao com azul da Prssia. A hemoglobina plasmtica livre pode se dissociar em globina e hemina. A hemina pode se ligar hemopexina e, nesta forma ligada, alcanar as clulas tubulares renais, ou pode se ligar albumina plasmtica e produzir metemalbuminemia. A hemlise intravascular pode produzir uma anemia severa, de maneira aguda. Alm disso, as partculas da membrana eritroctica liberadas no plasma podem atuar como poderosos estmulos de coagulao intravascular disseminada. A hemlise severa aguda tambm causa insuficincia renal aguda [ver 10:VI Insuficincia renal aguda]. Quando um paciente em estado de compensao de um aumento acentuado da hemlise adquire uma infeco que compromete agudamente a atividade eritroide da medula,7 os nveis de hemoglobina podem sofrer uma queda dramtica uma condio denominada crise aplsica. Com a hemlise crnica, frequentemente h desenvolvimento de clculos de pigmento junto vescula biliar.

Classificao das anemias hemolticas

As causas de hemlise podem ser classificadas como extra ou intracorpusculares. As causas intracorpusculares, que so essencialmente defeitos eritrocitrios, abrangem as anomalias de membrana, distrbios metablicos e distrbios relacionados estrutura ou biossntese da hemoglobina. As causas extracorpusculares representam os elementos anormais encontrados junto ao leito vascular, que atacam e destroem os eritrcitos normais. Como os eritrcitos com defeitos intracorpusculares causadores de hemlise so intrinsecamente anormais, ao serem transfundidos em receptores normais, apresentam um tempo de sobrevida

curto caracterstico. Dentre os defeitos intracorpusculares, somente um distrbio a hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) no hereditrio.

Anemia hemoltica decorrente de defeitos da membrana celular das hemcias

Distrbios do metabolismo de sais e gua
Hidrocitose (estomatocitose hereditria) A hidrocitose um distrbio hereditrio que costuma se manifestar nas primeiras fases da vida, sob a forma de uma anemia hemoltica compensada. Ocasionalmente, o bao apalpvel. O VCM em geral alto. O esfregao de sangue perifrico contm estomatcitos [Figura 3]. H aumento significativo do fluxo passivo tanto de Na+ como de K+. A Na+/K+ ATPase est inibida. A concentrao de ctions e, portanto, o contedo de gua das hemcias aumentam, provocando aumento do VCM e diminuio da proporo entre rea de superfcie e volume. Os estomatcitos parecem aderir com maior avidez do que as hemcias normais, e este achado pode ser responsvel pelo aumento descrito do nmero de eventos tromboemblicos.8 Talvez de modo mais significativo, o nmero de hemcias com fosfatidilserina exposta na superfcie da membrana est aumentado. A fosfatidilserina um fosfolipdio com carga relativamente negativa e que normalmente predomina na camada interna da membrana proporciona um foco de formao de trombina e, assim, tambm pode contribuir para a tendncia ao desenvolvimento de trombose.9 A esplenectomia pode conduzir melhora da anemia, porm os pacientes devem ser seguidos atentamente, dada a possibilidade de trombose ps-operatria.10Outras terapias eventualmente podem se mostrar teis. Em um paciente, os eventos vaso-oclusivos foram controlados com transfuso prolongada de hemcias, e, em outro, com terapia base de pentoxifilina.8

Figura 3. Os estomatcitos so identificados pela observao de reas claras, semelhantes a fendas (a); o esfregao tambm mostra microesfercitos, que correspondem a um estgio mais avanado da estomatocitose. Na varredura por microscopia eletrnica ou no exame de preparaes a fresco, os microesfercitos so demonstrados como sendo estomatcitos. Os microesfercitos so observados na esferocitose hereditria e na anemia hemoltica autoimune, bem como em outras condies caracterizadas por uma perda relativamente seletiva de material de membrana ou por um aumento do volume celular. A colorao supravital dos eritrcitos (b) revela a presena de corpsculos de Heinz corados em azul, isolados ou mltiplos, junto aos eritrcitos contracorados. A microscopia de fase pode ser utilizada para demonstrar os corpsculos de Heinz. Os eliptcitos so visualizados em um esfregao obtido de um paciente com eliptocitose (c).
Xenocitose

A xenocitose, outro distrbio hemoltico hereditrio, caracterizada por um defeito de membrana que acarreta perda de ctions, em particular de K+. Os eritrcitos sofrem desidratao porque o vazamento de K+ excede o influxo de Na+, possivelmente como resultado da ao de um cotransportador de K+/Cl- hiperativo. Os pacientes desenvolvem uma hemlise com graus variveis de compensao. A esplenomegalia no constitui um aspecto proeminente. O esfregao de sangue perifrico varivel, apresentando clulas-alvo, estomatcitos, equincitos ou as conhecidas poas de hemoglobina (isto , hemoglobina acumulada em torno da circunferncia da clula). A CHCM est aumentada. Como estas clulas rgidas so removidas em muitas partes do sistema reticuloendotelial, a esplenectomia tem pouca utilidade.11 Em raros casos, a xerocitose pode causar hidropsia fetal no imune.12

Anormalidades proteicas
Eliptocitose hereditria Em uma populao de 1 milho de indivduos, talvez existam 250 a 500 casos de eliptocitose hereditria.11 Trs variantes morfolgicas foram observadas nesta condio: (1) eliptocitose hereditria comum; (2) eliptocitose hereditria esferoctica; e (3) eliptocitose hereditria estomatoctica.13 A maioria dos pacientes com eliptocitose hereditria comum so heterozigotos para este distrbio autossmico dominante e apresentam apenas eritrcitos elpticos ou, na pior das hipteses, uma hemlise compensada. Os indivduos homozigotos para o distrbio podem apresentar anemia hemoltica descompensada. Diante da aplicao de um estresse de cisalhamento, os eritrcitos assumem uma conformao elptica. Quando este estresse retirado, a clula normalmente retrocede a seu formato discoide. Foi hipotetizado que os defeitos de membrana observados na eliptocitose hereditria interferem no retrocesso ao formato normal. O defeito de membrana parece ser uma leso afetando o citoesqueleto da membrana. As membranas eritrocitrias de pacientes com eliptocitose hereditria so quase sempre mecanicamente frgeis. O diagnstico estabelecido em casos de pacientes com hemlise intracorpuscular extravascular, que apresentam eliptcitos no esfregao de sangue perifrico. A eliptocitose tambm pode ser observada em casos de deficincia de ferro severa, distrbios mieloproliferativos e mielodisplsicos e, s vezes, deficincias de cobalamina e folato.13 Os resultados do teste de fragilidade osmtica geralmente so normais. A esplenectomia tem sido til em casos de pacientes com eliptocitose hereditria comum severa. Pr-poiquilocitose hereditria A sndrome hereditria (autossmica recessiva) da piropoiquilocitose, uma variante da eliptocitose hereditria, causa hemlise severa em crianas pequenas. A doena produzida por uma espectrina alfa anormal ou por uma mutao envolvendo a espectrina beta. O esfregao sanguneo mostra a ocorrncia de uma extrema microcitose e de uma extraordinria variao de tamanho e formato dos eritrcitos [Figura 3]. A esplenectomia pode diminuir a taxa de hemlise. Esferocitose hereditria Em geral, a esferocitose hereditria herdada como um trao autossmico dominante e afeta cerca de 220 indivduos a cada 1 milho de pessoas em todo o

mundo. Foi descrita uma rara variante autossmica recessiva da esferocitose hereditria.14 Devido perda de membrana de superfcie, os eritrcitos assumem um formato microesferoctico e, assim, no conseguem se deformar o suficiente para passar pela vasculatura esplnica. Como consequncia, h captura esplnica dos eritrcitos, hemlise e aumento compensatrio da produo de hemcias. Os defeitos de membrana subjacentes levam ao brotamento de vesculas de membrana sob condies de depleo metablica. Estas vesculas de membrana so enriquecidas com fosfolipdios oriundos da bicamada, assim como as protenas transmembrnicas associadas [Figura 2]. As leses moleculares subjacentes parecem consistir em deficincias de espectrina, espectrina-anquirina, faixa 3 e faixa 4,2 (paladina).13,15 Cerca de 25% dos pacientes com esferocitose hereditria apresentam hemlise totalmente compensada e sem anemia. Nestes pacientes, o distrbio diagnosticado somente diante da existncia de uma condio concomitante (p. ex., infeco ou gestao) que aumenta a taxa de hemlise ou diminui a capacidade compensatria da medula. Em outros pacientes, pode haver desenvolvimento de uma anemia branda, clculos pigmentados, lceras na perna e ruptura esplnica. As crises aplsicas podem ser precipitadas por infeces comuns no trato respiratrio, especialmente a infeco pelo parvovrus.7 importante lembrar que esta doena pode se tornar evidente durante o 1 ano de vida, quando uma aumentada maturao esplnica com consequente remoo de eritrcitos e combinada a uma lenta resposta eritropotica pode produzir uma anemia severa o bastante para fazer o paciente necessitar de transfuso de hemcias.16 Este diagnstico sugerido pela predominncia de microesfercitos no esfregao perifrico [Figura 3b], uma CHCM = 35 g/dL, reticulocitose, ictercia leve, esplenomegalia e histria familiar positiva, ainda que pelo menos a metade dos pacientes recm-diagnosticados no possua histria familiar. A confirmao do diagnstico feita por meio do teste de fragilidade osmtica com incubao de 24 horas. Um teste de Coombs negativo e histria familiar positiva para esferocitose hereditria contam contra um diagnstico de anemia hemoltica autoimune adquirida. Em casos de hemlise moderada a severa, deve ser feita a administrao de folato (1 mg/dia). A esplenectomia erradica as manifestaes clnicas do distrbio, incluindo as crises aplsicas. Deve-se realizar uma colecistectomia concomitante, se forem observados sintomas de doena da vescula biliar.

Hemoglobinria paroxstica noturna (HPN)

A HPN consiste em um distrbio clonal somtico de clulas-tronco hematopoticas. A HPN envolve o gene PIG-A, que foi mapeado junto ao brao curto do cromossomo X.17 A mutao deste gene resulta na deficincia de uma protena ancoradora de membrana, a fosfatidilinosil glicana de classe A. A maioria das clulas hematopoticas maduras resultantes quimrica. Os eritrcitos humanos normais e provavelmente as plaquetas e os neutrfilos modulam o ataque do complemento por pelo menos 3 protenas GPI ligadas membrana: DAF (CD55), protena ligadora de C8 (C8BP) e MIRL (CD59). Na ausncia da ncora de GPI, todas as protenas que usam esta ncora de membrana tornam-se invariavelmente deficientes nas hemcias dos indivduos com HPN.18Como a sntese defeituosa de GPI afeta todas as clulas hematopoticas, os pacientes com HPN podem apresentar graus variveis de anemia,

neutropenia ou trombocitopenia, ou podem desenvolver uma falncia total de medula ssea.19

Diagnstico Classicamente, os episdios agudos de hemlise intravascular se sobrepem a um fundo de hemlise crnica. O paciente tipicamente nota uma hemoglobinria durante a mico, aps ter dormido.20,21 As obstrues venosas recorrentes acarretam embolia, alm de trombose heptica e mesentrica, possivelmente como resultado da liberao de micropartculas pr-coagulantes derivadas das plaquetas.22 Uma reviso da literatura demonstrou que os eventos trombticos foram responsveis por 22% dos casos de morte de pacientes com HPN.23 Ocasionalmente, a condio dos pacientes com HPN que sofrem trombose confundida com distrbios psicossomticos, porque estes indivduos se queixam de dores severas recorrentes no abdome e nas costas, sem causa evidente ou acompanhadas de impotncia.24 Nestes casos, a anemia e a hemlise associadas podem ser bastante leves, sendo que os episdios de hemlise no necessariamente esto correlacionados aos sintomas. Um diagnstico de HPN deve ser considerado para qualquer paciente que apresente hemlise crnica ou episdica. O diagnstico tambm deve ser considerado em casos de pacientes que apresentam tromboembolismo venoso recorrente, sobretudo quando o trombo se forma em um local como a veia cava inferior ou o sistema mesentrico portal, ou quando se produz a sndrome de Budd-Chiari. O diagnstico sugerido por evidncias de hemlise intravascular, como hemoglobinemia, nveis sricos de haptoglobina diminudos, nveis sricos de metemalbumina aumentados, hemoglobinria ou hemossidenria. A combinao de hipoplasia medular e hemlise constitui um indcio importante. A HPN pode ocorrer associada anemia aplsica, sndrome mielodisplsica ou outros distrbios primrios da medula ssea. A morfologia eritrocitria geralmente normal. O diagnstico estabelecido por meio da realizao de exames especficos baseados na anlise de separao de clulas ativadas por fluorescncia utilizando anticorpos que avaliam quantitativamente a DAF (CD55) e, particularmente, a MIRL (CD59), alm de outras protenas ligadas ao GPI nas hemcias ou na superfcie de granulcitos.25 importante testar mais de uma linhagem celular, especialmente no contexto das transfuses. As clulas totalmente deficientes de protenas ligadas ao GPI so classificadas como clulas de HPN de tipo III, enquanto aquelas com deficincia parcial so classificadas como clulas de HPN de tipo II, e aquelas que apresentam expresso normal so as clulas de HPN de tipo I.24 As clulas de HPN de tipo III so mais suscetveis lise mediada pelo complemento do que as clulas de HPN de tipo II.26 O risco de trombose est correlacionado ao tamanho do clone de HPN entre os granulcitos.27 Tratamento Na HPN, a anemia ocasionalmente to severa (nveis de hemoglobina < 8 g/dL) que o paciente necessita de transfuses regulares.21 Por isso, a escolha do componente a ser transfundido decisiva. Acredita-se que a infuso de produtos do sangue contendo complemento pode intensificar a hemlise. A infuso de leuccitos doadores, que comumente esto presentes em uma unidade de hemcias concentradas, em um receptor imunizado contra o antgeno leucocitrio humano (HLA em ingls, human leukocyte antigen), pode provocar uma reao antgeno-anticorpo

que ativa a via clssica do complemento. Neste caso, pode ser benfico usar unidades especiais contendo poucos leuccitos [ver Medicina transfusional]. Um teste com prednisona (p. ex., 60 mg/dia com desmame rpido; ou 20 a 60 mg em dias intercalados) pode diminuir os requerimentos da transfuso, alm de ser til para aliviar a anemia de uma exacerbao aguda. Os benefcios proporcionados pela esplenectomia so bastante questionveis. A cirurgia constitui um procedimento arriscado em casos de pacientes com HPN, porque a estase e o trauma acentuam a hemlise e a obstruo venosa. Se for necessrio realizar uma cirurgia, deve ser considerada a instituio de uma anticoagulao profiltica base de varfarina durante o perioperatrio. Os pacientes com HPN frequentemente so deficientes de ferro. A simples administrao de ferro para corrigir este defeito, todavia, muitas vezes agrava a hemlise, pois a terapia base de ferro produz uma coorte de clulas novas, das quais uma ampla parte de clulas suscetveis lise mediada pelo complemento. A realizao da transfuso antes da instituio da terapia base de ferro pode ajudar a contornar este problema, porque diminuir a estimulao eritropotica sobre a medula. A administrao de 5 mg/dia de folato igualmente recomendada.24 O eculizumab um anticorpo monoclonal que se liga ao componente C5 do complemento e inibe a ativao terminal deste sistema. Em um estudo de fase III, duplo-cego, randomizado e placebo-controlado, envolvendo pacientes com HPN que haviam necessitado de transfuses nos ltimos 12 meses, os indivduos tratados com eculizumab durante 26 semanas apresentaram requerimentos bem menores de transfuso de hemcias (em mdia, 0 unidades vs. 10 unidades); nveis diminudos de lactato desidrogenase (DHL de uma mdia de 2.199 U/L no momento basal a 327 U/L aps 26 semanas); e melhora da qualidade de vida, em comparao ao observado no grupo tratado com placebo.28 O eculizumab tambm pode ter ao protetora contra a trombose.29 Os pacientes tratados com eculizumab devem ser vacinados contra Neisseria meningitidis. A trombocitopenia resultante de uma produo precria de plaquetas pode requerer transfuses de plaquetas [ver Medicina transfusional].20 A sndrome de BuddChiari e a trombose da veia cava inferior devem ser diagnosticadas e tratadas rapidamente com heparina, seguida da administrao de varfarina por tempo prolongado. Se a heparinizao for ineficaz, pode ser utilizada uma terapia tromboltica (p. ex., estreptoquinase).38 Crianas e adolescentes com HPN complicada por anemia aplsica devem ser considerados para um possvel transplante de medula ssea alognica.21,31 Em relatos de caso, a anemia associada HPN respondeu eritropoetina,32 sendo que 4 pacientes com trombocitopenia e neutropenia severa responderam ao uso combinado de fator estimulador de colnias de granulcitos (GCSF em ingls, granulocyte colony-stimulating factor) e ciclosporina.33
Prognstico Em um estudo envolvendo 80 pacientes com HPN, a mdia do tempo de sobrevida foi 10 anos.20 As causas das mortes associadas HPN foram: trombocitopenia, hemlise da HPN, tromboses ou anemia aplsica associada HPN [ver Anemia: defeitos de produo]. interessante notar que 15% dos pacientes apresentaram remisso espontnea.20 Em casos raros, pode haver uma perda de ferro severa e prolongada, decorrente da hemossidenria crnica, com consequente

desenvolvimento de deficincia de ferro. Alguns pacientes desenvolvem hemocromatose associada transfuso.21 A leucemia mieloide aguda pode se desenvolver ao longo do curso da HPN. Em uma srie, foi isto que aconteceu em 3 dos 80 pacientes estudados. Em outra srie, que envolveu 220 pacientes, a incidncia de sndromes mielodisplsicas foi de 5%, e a incidncia de leucemia aguda foi igual a 1%.21

Anemia hemoltica por defeitos metablicos eritrocitrios

Poder redutor defeituoso
O poder redutor do eritrcito dado pela glutationa reduzida (GSH) e pelas coenzimas reduzidas nicotinamida adenina dinucleotdeo (NADH em ingls, nicotinamide adenine dinucleotide) e fosfato de nicotinamida adenina dinucleotdeo (NADPH em ingls, nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) [Tabela 1]. Quando as reservas eritrocitrias destes materiais so inadequadas, a hemoglobina e as protenas associadas membrana podem ser oxidadas, com consequente produo de corpsculos de Heinz, que, por sua vez, so predominantemente constitudos de produtos da degradao oxidativa da hemoglobina [Figura 3b]. Os eritrcitos que contm corpsculos de Heinz so rgidos e, portanto, seletivamente removidos pelo sistema reticuloendotelial.
Sntese defeituosa de GSH As deficincias de certas enzimas envolvidas na sntese de GSH acarretam ataques oxidativos aos eritrcitos e hemlise. Vrios relatos descreveram famlias cujos membros apresentavam uma sntese de GSH quase desprezvel e hemlise associada produo de corpsculos de Heinz. A deficincia de glutationa peroxidase parece contribuir para a hemlise em recm-nascidos.

Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)

A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD em ingls, glucose-6-phosphate dehydrogenase) a primeira enzima atuante na via da pentose fosfato, ou desvio da hexose monofosfato. Esta enzima catalisa a converso de NADP+ em NADPH, que um poderoso agente redutor. O NADPH um cofator da glutationa redutase e, como tal, atua na proteo da clula contra o ataque oxidativo, reduzindo a glutationa oxidada formada na reao catalisada pela glutationa peroxidase. As hemcias deficientes de G6PD so, portanto, suscetveis oxidao e hemlise.34,35 A deficincia de G6PD constitui um dos distrbios mais frequentes em todo o mundo. Cerca de 10% dos homens afrodescendentes que vivem nos Estados Unidos so afetados, assim como nmeros significativos de africanos e alguns habitantes do litoral Mediterrneo. Este distrbio confere uma vantagem seletiva contra a malria endmica. Exemplificando, em um estudo realizado em Gana envolvendo gestantes (que eram altamente suscetveis malria falcpara e suas consequncias), a prevalncia da infeco foi igual a 66% entre as mulheres normais, 58% entre as mulheres heterozigotas para G6PD, e 50% entre as mulheres homozigotas.36 O gene codificador da G6PD est localizado no cromossomo X, banda q28. Indivduos do sexo masculino carregam apenas 1 gene para esta enzima, de modo que os homens afetados pelo distrbio so hemizigotos. As mulheres so afetadas bem menos frequentemente, porque tm de carregar 2 genes de G6PD defeituosos para

apresentarem uma doena clnica com a mesma severidade da doena que se manifesta nos homens. Entretanto, a expresso de um gene de G6PD defeituoso no totalmente mascarada nas mulheres heterozigotas. De fato, estas mulheres exibem uma atividade enzimtica de G6PD altamente varivel. De acordo com a hiptese de inativao do X, ou hiptese de Lyon-Beutler, indivduos do sexo feminino heterozigotos para G6PD apresentam 2 linhagens celulares: uma que contm um cromossomo X ativo com um gene codificador de G6PD normal e outra contendo um cromossomo X ativo com um gene determinante de deficincia de G6PD.34 O acaso determina parcialmente as propores relativas destas 2 linhagens celulares que, por sua vez, controlam a severidade clnica do defeito. A deficincia de G6PD causa comum de ictercia neonatal no sexo masculino e pode acarretar uma complicao devastadora conhecida como kernicterus.37 Isto parece ser devido nem tanto ao grau de hemlise, mas principalmente reduzida capacidade do fgado neonatal de conjugar a bilirrubina. O risco maior diante da coherana do polimorfismo do promotor do gene da UDP glicuronosil transferase 1, que leva ao desenvolvimento da sndrome de Gilbert.38
Classificao Existem 3 classes de deficincia de G6PD: classe I, que consiste em uma anemia hemoltica no esferoctica congnita crnica incomum; classe II, em que a deficincia enzimtica severa e a hemlise tende a ser episdica; e classe III, a variante mais comum, em que a deficincia enzimtica moderada e a hemlise causada pelo ataque oxidativo. A severidade da hemlise e a anemia esto diretamente relacionadas magnitude da deficincia enzimtica. Esta, por sua vez, determinada pela meia-vida da enzima. A meia-vida normal da G6PD 62 dias. Na deficincia de G6PD de classe III, a enzima possui meia-vida de 13 dias, enquanto na deficincia de classe II, a meia-vida da G6PD de vrias horas. A clonagem e o sequenciamento do gene da G6PD esclareceram a classificao da deficincia de G6PD. Antes do sequenciamento deste gene, mais de 300 variantes de deficincia de G6PD haviam sido descritas.34 Etiologia A hemlise ocorre em indivduos com deficincia de G6PD classe III aps a exposio a frmacos ou substncias que produzem estresse oxidativo. A ingesta ou exposio aos feijes da fava pode causar uma hemlise intravascular devastadora (conhecida como favismo) em pacientes com deficincia de G6PD, no entanto esta reao geralmente ocorre apenas em indivduos com a variante Mediterrnea da deficincia de classe II. A fava contm isouramil e divicina, que so 2 agentes fortemente redutores, cujas aes resultam na oxidao das protenas de membrana. Como consequncia, a clula torna-se rgida, e a hemoglobina fica confinada em uma poro do citosol. A outra parte do citosol exibe uma aparncia de sombra clara (isto , a clssica clula mordida, hemibolha ou de ligao cruzada) [Figura 4]. Estes defeitos de membrana produzem hemlise extra e intravascular.35 Tambm h relatos de casos de hemlise deflagrada por infeces severas, cetoacidose diabtica e insuficincia renal.

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Figura 4. Clulas mordidas, hemibolhas ou clulas de ligao cruzada so indicativas de ataque oxidativo, com consequente hemlise oxidativa.
Diagnstico A anemia hemoltica caracterizada pelo aparecimento de clulas mordidas e corpsculos de Heinz aps a administrao de certos frmacos sugere a possibilidade de uma deficincia de G6PD [Tabela 2]. A dapsona, que capaz de induzir hemlise do tipo oxidante, tem sido cada vez mais utilizada na profilaxia contra pneumonia por Pneumocystis carinii em pacientes infectados pelo HIV [ver HIV e Aids]. Desta forma, importante submeter os potenciais usurios de dapsona a um rastreamento para deteco de deficincia de G6PD empregando os testes enzimticos padro. Outros agentes dotados de potencial oxidante, como o amil nitrito (poppers), podem causar hemlise.39

Tabela 2. Frmacos produtores de hemlise em pacientes com deficincia de G6PD Classe Exemplo Primaquina Antimalricos Cloroquina Sulfametoxazol Sulfonamidas Sulfapiridina Sulfonas Dapsona Acetanilida Fenacetina Analgsicos cido acetilsaliclico (10 g/dia) Nitrofurantona Nitrofuranas Furazolidona

Derivados de vitamina K hidrossolveis G6PD = glucose-6-fosfato desidrogenase.

Menadiol

Outros distrbios a serem considerados no diagnstico diferencial da hemlise oxidativa so a hemoglobinopatia instvel, a doena da hemoglobina M e deficincias de outras enzimas essenciais ao metabolismo da glutationa. Um teste para G6PD ou um ensaio enzimtico geralmente resolvem esta questo. Pacientes com deficincia de G6PD de tipo A (deficincia de tipo III) e reticulocitose ativa, contudo, podem apresentar nveis de G6PD quase normais, porque suas hemcias jovens contm nveis de G6PD relativamente altos. Nesses casos, melhor repetir os testes quando a contagem de reticulcitos voltar ao normal. Informaes sobre o teste gentico para deficincia de G6PD podem ser encontradas na internet (www.geneclinics.org).
Tratamento Evitar o uso de frmacos que possam produzir hemlise uma medida decisiva no tratamento. O favismo agudo requer suporte circulatrio, manuteno de um fluxo sanguneo renal adequado e realizao de transfuses de eritrcitos que no sejam deficientes de G6PD. O mdico tambm deve estar alerta para o possvel aparecimento de coagulao intravascular disseminada.

Defeitos de gliclise
As reaes em srie que constituem a via glicoltica geram vrios produtos, como o ATP, que exercem diversas funes essenciais no metabolismo eritrocitrio [Tabela 1]. Os defeitos envolvem a principal via glicoltica (via de Embden-Meyerhof) e geralmente interferem na produo de ATP. A piruvato quinase (PK) catalisa a formao de piruvato em uma reao associada sntese de ATP. Depois da deficincia de G6PD, a deficincia de PK (autossmica recessiva) a 2 enzimopatia hereditria mais frequente. A hemlise, ictercia branda e, ocasionalmente, uma esplenomegalia palpvel so os problemas apresentados pelo paciente. O exame do esfregao de sangue perifrico geralmente revela a presena de hemcias normais, porm h alguns casos em que as hemcias so extremamente espiculadas. Pode haver crises aplsicas.40 A ocorrncia de hemlise no esferoctica congnita levanta a possibilidade de deficincia de PK. Um ensaio enzimtico estabelece o diagnstico. A esplenectomia deve ser considerada para pacientes que necessitam de transfuses. A deficincia de glicose-6-fosfato isomerase constitui a 3 enzimopatia mais comum a resultar em hemlise. Outras enzimopatias so bastante raras. Existem testes e ensaios especficos disponveis para a deteco de deficincias de enzimas como hexoquinase, fosfofrutoquinase, triose fosfato isomerase, fosfoglicerato quinase e aldolase.

Defeitos do metabolismo de nucleotdeos

Na anemia hemoltica associada deficincia de pirimidina 5-nucleotidase, observa-se a persistncia de um pontilhado basoflico grosseiro nos eritrcitos maduros, provavelmente porque a deficincia enzimtica impede a degradao do

RNA do reticulcito. Este acmulo resulta na expanso do pool de nucleotdeos eritrocitrios total, que atinge nveis 5 vezes maiores do que o nvel normal. Os nucleotdeos pirimidnicos acumulam-se, enquanto a concentrao de nucleotdeos de adenina diminui. A gliclise comprometida por um mecanismo desconhecido.

Anemia hemoltica decorrente de anormalidades envolvendo a prpria hemoglobina ou sua produo

Classificao das hemoglobinopatias
As hemoglobinopatias de importncia clnica so classificadas em 5 categorias, com base no defeito subjacente. Estes defeitos so:
1. Tendncia da hemoglobina a virar gel ou sofrer cristalizao (p. ex., anemia falciforme ou doena da hemoglobina C). 2. Instabilidade da hemoglobina (p. ex., anemias por corpsculos de Heinz congnitas). 3. Hemoglobina com propriedades anormais de ligao ao oxignio (p. ex., distrbio causado pela hemoglobina de Chesapeake). 4. Pronta oxidao da hemoglobina em metemoglobina (p. ex., metemoglobinemia). 5. Diferentes taxas de sntese das cadeias da hemoglobina (p. ex., talassemias).

Defeitos da hemoglobina causadores de gelificao ou cristalizao

Anemia falciforme Definio. A anemia falciforme uma doena autossmica recessiva causada pela substituio do aminocido valina pela glutamina na 6 posio da cadeia betahemoglobina, resultando na produo de HbS.

Epidemiologia. De 8 a 10% dos afro-americanos e um percentual menor de indivduos descendentes de povos do leste do Mediterrneo, ndia ou Arbia Saudita possuem o gene falciforme (HbS). A doena desenvolve-se em indivduos homozigotos para este gene (HbSS), nos quais 70 a 98% da hemoglobina do tipo S. Cerca de 0,2% dos afro-americanos tm anemia falciforme. O fato de o gene falciforme estar presente nas populaes que vivem em regies endmicas de malria falcpara sugere que a heterozigose falciforme confere uma vantagem protetora contra a malria.41 As anlises com endonuclease de restrio indicam que a mutao no gene falciforme provavelmente ocorre de maneira espontnea, pelo menos em 5 regies geogrficas. Estas variaes so denominadas como sendo do Senegal, Benin, Repblica da frica Central (ou Bantu), Saudita-Asitica, Camares e ndia (que pode ser idntica variante Saudita-Asitica). Estas variantes possuem importncia clnica, porque algumas esto associadas a uma produo aumentada de cadeias gamaglobina (e, assim, a nveis maiores de HbF), enquanto outras esto mais frequentemente associadas expresso de um gene determinante de alfatalassemia-2 [ver As talassemias, adiante]. Qualquer uma destas associaes pode suavizar alguns aspectos do processo de falcizao.41 Patofisiologia. Existem 2 aspectos clnicos principais que caracterizam a anemia falciforme: (1) hemlise crnica; e (2) crises vaso-oclusivas episdicas agudas, que causam insuficincia de rgos e so responsveis pela maior parte da morbidade e mortalidade associadas a esta doena.

A HbS ligada ao oxignio ou monxido de carbono apresenta solubilidade quase normal. Quando a molcula libera seu oxignio e se transforma em desoxiemoglobina S, contudo, sua solubilidade diminui. Em um ambiente com nveis de oxignio reduzidos, a HbS sofre polimerizao e origina longas fibras semelhantes a tubos que induzem a falcizao eritroctica.42 O polmero da desoxi-hemoglobina S est em equilbrio com as molculas solveis circundantes de desoxi-hemoglobina S. Um aumento da concentrao de HbS, uma diminuio do pH ou a elevao da concentrao de 2,3-DPG tendem a estabilizar a forma de desoxi-hemoglobina S e intensificar a gelificao.42 Alm disso, os eritrcitos falciformes retm a funo de cotransporte de K+/Cl- e contm clcio intracelular em quantidade suficiente para ativar o canal de efluxo de Gardos43 [ver Controle da hidratao e volume, anteriormente]. Estes 2 mecanismos atuam juntos para produzir uma populao de eritrcitos falciformes bastante densos, com CHCM que chegam a 50 g/dL.43A HbF inibe a polimerizao,43 de modo que os pacientes com valores altos de HbF (p. ex., indivduos com a variante Saudita-Asitica da anemia falciforme) desenvolvem uma doena mais branda.41 Quando a hipoxemia e a CHCM atingem nveis crticos, a polimerizao passa a ocorrer aps um perodo varivel de atraso.43 Este atraso representa o perodo em que os tetrmeros de desoxihemoglobina S se associam lentamente para formar um ncleo. Quando o ncleo atinge um tamanho crtico, ocorre uma gelificao rpida, quase explosiva. Os tetrmeros de desoxi-hemoglobina S livres rapidamente se fixam ao ncleo para produzir as fibras longas semelhantes a tubos que, por sua vez, alinham-se para formar estruturas semelhantes a tubos que torcem a clula e lhe conferem um formato de foice [Figura 5].

Figura 5. A anemia falciforme caracterizada pela presena de clulas falciformes acentuadamente torcidas, entre as quais so encontradas formas alongadas (a). As clulas-alvo (b) so observadas em diversas condies, como hipocromia decorrente da deficincia de ferro, hemoglobinopatias (p. ex., variantes de HbC) e talassemias, alm da doena heptica. A anemia de Cooley (c), ou betatalassemia major, indicada por uma profunda hipocromia, alvejamento, variao de tamanho e forma dos eritrcitos, bem como presena de hemcias nucleadas. A maioria das clulas encontradas na circulao venosa no falciforme. Entretanto, a falcizao ocorre no momento em que a polimerizao abreviada para menos de 1 segundo ou quando as hemcias so capturadas junto microcirculao. Algumas hemcias contm hemoglobina falciforme polimerizada mesmo estando na circulao arterial. Outra manifestao do dano membrana nas clulas falciformes consiste na clula irreversivelmente falciforme, que retm o formato de foice mesmo quando reoxigenada.44 Algumas

destas hemcias pouco deformveis derivam diretamente de uma subpopulao de reticulcitos pobres em HbF44 e so removidas de maneira predominante no sistema reticuloendotelial. A rpida remoo destas clulas jovens, assim como das clulas rgidas, densas e mais velhas que so incapazes de atravessar o sistema de moncitosmacrfagos, resulta em hemlise extravascular crnica. Devido extrema sensibilidade da falcizao ao ambiente local, tm sido enfocados os fatores celulares. A extrema hiperosmolaridade da medula renal (1.200 mOsm) desidrata as hemcias e eleva a CHCM. Em consequncia, uma falcizao suficiente para anular a capacidade de concentrao da medula renal pode ser observada at mesmo em pacientes que apresentam apenas o trao falciforme. Foi proposto que a hemlise intravascular resulta na presena de quantidades aumentadas de hemoglobina livre no plasma. Esta, por sua vez, captura e remove xido ntrico (NO). A reduo do NO leva diminuio da vasodilatao, podendo ampliar ainda mais os problemas de hipertenso pulmonar, priapismo e, talvez, acidente vascular cerebral (AVC).45 Crise falciforme e infarto isqumico. A crise falciforme constitui uma complicao vaso-oclusiva da anemia falciforme, que potencialmente prejudicial vida. O evento iniciador da crise falciforme desconhecido, e tambm no se sabe por que apenas alguns pacientes apresentam crises severas. Aglomerados de clulas falciformes cada vez mais rgidas acabam obstruindo a microvasculatura, nas seguintes circunstncias: (1) queda de pH, aumento da desoxigenao ou elevao da CHCM; (2) diminuio da produo de NO ou captura e remoo do NO pela hemoglobina livre existente no plasma;46 (3) existncia de doena microvascular; ou (4) prolongamento do tempo de trnsito capilar. A trombose tambm pode exercer um papel na ocluso falciforme. Ocorre certo grau de desorganizao da bicamada fosfolipdica da membrana, com a fosfatidilserina se movendo para o folheto externo e possivelmente intensificando as manifestaes tromboemblicas da anemia falciforme.47 Na anemia falciforme, tambm parece haver um aumento do nmero de clulas endoteliais circulantes, que apresentam expresso anormal de fator tecidual e podem fornecer uma base adicional ao tromboembolismo.48 O bloqueio acarreta infarto isqumico, liberao de citocinas inflamatrias e uma sequncia de amplificao da obstruo estase-induzida, que pode progredir para crise falciforme. As circulaes portais onde a tenso de oxignio baixa, como no fgado ou nos rins, esto particularmente expostas ao risco de sofrer obstruo. Os fatores de risco predisponentes ao desenvolvimento de crises dolorosas incluem nveis de hemoglobina acima de 8,5 g/dL, gestao, tempo frio e uma contagem de reticulcitos elevada. A hipoxemia noturna representa um fator risco importante em crianas.49 Contudo, o hematcrito baixo observado na anemia falciforme diminui a viscosidade do sangue e tem ao protetora. Os pacientes com anemia falciforme tambm apresentam nveis plasmticos de fibrinognio caracteristicamente altos. Isto intensifica a agregao dos eritrcitos j rgidos e aumenta a viscosidade do sangue, sobretudo diante das baixas velocidades de cisalhamento encontradas junto microcirculao.50 Quando comparadas s hemcias normais, as hemcias falciformes tambm tendem mais a aderir s clulas endoteliais.51 O papel dos leuccitos neste processo de adeso est se tornando mais

ntido. A administrao de G-CSF provocou crises falciformes e at a morte de pacientes.52,53 O fator estimulador de colnias de granulcitos-macrfagos (GM-CSF em ingls, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) tem causado crises similares. A severidade da anemia falciforme parece ser paralela ao nvel de contagem de leuccitos, enquanto as molculas de adeso celular leucocitrias parecem ser essenciais ocorrncia da vaso-ocluso falciforme.54,55 Diagnstico da anemia falciforme. Antigamente, o diagnstico de anemia falciforme costumava ser estabelecido com base nas manifestaes clnicas ocorridas durante a infncia. A criana afetada apresentava limitaes de tolerncia ao exerccio, falta de ar, taquicardia, infeces severas frequentes e episdios de dactilia bastante dolorosos. Atualmente, muitos casos so identificados por meio de testes de rastreamento, que podem ser prontamente indicados pelo diagnstico da condio em um familiar ou realizados como procedimento de rotina neonatal. Na Califrnia, assim como em muitos estados norte-americanos, todas as amostras de sangue de cordo umbilical fetal so examinadas por cromatografia lquida de alto desempenho (HPLC em ingls, high-performance liquid chromatography). Em raros casos, o distrbio diagnosticado na fase adulta, s vezes durante a 1 gestao, quando os exames de pr-natal revelam a existncia de anemia. Os sintomas gerais so: tolerncia limitada ao exerccio, dispneia por esforo, crises dolorosas, ataques de ictercia e at mesmo clica biliar. O aspecto clnico do paciente e um esfregao sanguneo mostrando clulas falciformes, clulas em formato de folha de azevinho e eritrcitos contendo corpsculo de Howell-Jolly so bastante sugestivos de anemia falciforme. Os corpsculos de Jowell-Jolly representam os resqucios de cromatina nuclear que normalmente so removidos pelo bao. As contagens de plaquetas e leuccitos em geral esto altas. Exceto diante de uma crise aplsica em progresso que esteja levando praticamente ausncia de normoblastos, a medula apresenta hiperplasia eritroide. O diagnstico confirmado por meio do exame de uma preparao falciforme: uma gota de sangue incubada com metabissulfito de sdio a 2% e a proporo de clulas falciformes medida imediatamente e tambm aps 1 hora. Kits de teste comerciais, como o Sickledex, baseiam-se na relativa insolubilidade da HbS em tampes fosfato 1 M para fornecer o diagnstico. Os testes mais definitivos para anemia falciforme, todavia, so a eletroforese de hemoglobina ou o HPLC, que indicam os percentuais relativos de HbS e HbF. Todos estes testes tambm so teis na avaliao de familiares para deteco do trao da clula falciforme. Pacientes heterozigotos para os genes da HbS e da betatalassemia podem parecer serem homozigotos para HbS. Outras variedades de hemoglobina falciforme so observadas muito raramente. Os mtodos baseados em anlise de DNA tambm podem ser utilizados para apontar a anomalia gentica especfica e identificar as subpopulaes das quais o paciente descendente.41 Descries e informaes adicionais sobre exames diagnsticos so disponibilizadas no website www.geneclinics.org. Indivduos com anemia falciforme e alfatalassemia apresentam nveis maiores de hemoglobina, contagens de reticulcitos mais baixas, CHCM menor, VCM menor e hemcias menos densas do que os indivduos que sofrem apenas de anemia falciforme. Tais pacientes podem apresentar expectativa de vida maior e, talvez, um padro diferente de manifestaes de

complicaes veno-oclusivas.56 A combinao de deficincia de G6PD e anemia falciforme produz resultados que no so benficos nem prejudiciais.57,58
Tratamento da anemia falciforme

Crise falciforme. O tratamento conservador padro da crise falciforme concentra-se em repouso, hidratao e analgesia. Em pacientes com acidose demonstrvel, deve-se induzir uma leve alcalinizao por meio da administrao de uma soluo de bicarbonato. Esta soluo preparada pela adio de uma ampola de bicarbonato de sdio a 1 L de soluo de dextrose a 5% em gua ou soluo salina hipotnica (NaCl 0,45%). A soluo de bicarbonato deve ser infundida a uma velocidade de 5 a 7 mL/kg/h durante as primeiras 4 horas, e a 4 mL/kg/h durante as prximas 20 horas. Ainda no foi avaliado o papel do oxignio suplementar em casos de pacientes com tenso de oxignio arterial (PaO2) normal e sem problemas cardiopulmonares. Tratamento da dor. A dor [ver Dor] a principal preocupao de 10 a 20% dos pacientes que sofrem de anemia falciforme. A necrose avascular da medula ssea produz uma dor aflitiva que pode durar 8 a 10 dias. A necessidade de aliviar a dor s vezes resulta em habituao ou vcio, embora isto seja relativamente incomum. O paciente com anemia falciforme deve receber analgsicos orais para usar em casa, na tentativa de eliminar a crise de dor no momento em que surgir. Os frmacos anti-inflamatrios no hormonais (AINH), como o naproxeno (500 mg) e o cetorolaco (10 mg), podem ser utilizados no incio. Se o uso isolado dos AINH no for suficiente, possvel instituir o uso subsequente de uma combinao narcticaanalgsica, como a hidrocodona e o acetaminofeno ou a oxicodona e a aspirina. O cetorolaco pode precipitar a insuficincia renal59 e deve ser utilizado com cautela em casos de pacientes com doena renal preexistente ou em estado de desidratao. Adjuvantes, como a difenidramina oral (50 mg) ou o lorazepam (1 a 2 mg) podem acalmar o paciente e, talvez, antagonizar as aes da histamina liberada.60 Quando tais aes (talvez repetidas a cada 6 horas) no controlam a dor, comum o paciente acabar necessitando de tratamento parenteral. O fornecimento de tratamento pelo mdico habitual do paciente certamente prefervel a ter que contar com prestadores de assistncia pouco familiares em departamentos de emergncia.60 O paciente precisa passar por uma rpida avaliao para deteco de uma possvel infeco, sndrome torcica aguda, infarto sseo e outras complicaes. A dor severa deve ser considerada uma emergncia mdica,61 sendo essencial a rpida instituio de uma terapia base de opiceos. importante observar o regime de opiceos crnico do paciente, bem como as doses de opiceos que foram previamente efetivas no tratamento de dores moderadas a severas. Uma dose de carga inicial de 5 a 10 mg de morfina endovenosa ou uma dose equivalente de um opiceo alternativo podem ser utilizadas no tratamento de dores moderadas a severas de pacientes opiceos-naive com peso corporal mnimo de 50 kg.61,62 Caso no haja alvio da dor ou o alvio da dor seja inadequado decorridos 30 minutos da administrao da 1 dose, podem ser administrados 50% da dose inicial de opiceos. Outras doses adicionais, administradas a cada 15 a 30 minutos, devem ser tituladas para obteno de uma analgesia adequada. A frequncia respiratria deve ser monitorada atentamente, em particular se estiver prxima de 10 respiraes/minuto. Algumas unidades que tm utilizado a

analgesia controlada pelo paciente vm obtendo bons resultados. importante continuar a administrar a analgesia parenteral a intervalos regulares e fornecer doses maiores em caso de dores adicionais. O paciente provavelmente precisar de um laxante e poder necessitar de um antiemtico, como a proclorperazina (10 mg, por via oral ou intramuscular). Quando o paciente responde, a terapia realizada em casa com morfina oral de liberao controlada costuma ser efetiva. Se a dor persistir por mais de 8 a 12 horas, o paciente provavelmente ter de ser internado para receber tratamento prolongado com doses maiores de analgesia e lquidos parenterais, aliado observao.60 O uso do opiceo meperidina contraindicado para pacientes com insuficincia renal ou histria de convulses, devido ao acmulo de seu metablito txico a normeperidina63 e, em geral, no adotado de forma rotineira no tratamento da dor associada anemia falciforme. Alterao da patofisiologia da clula falciforme. Uma compreenso mais ntida acerca da cintica da falcizao sugere algumas perspectivas futuras para a terapia da anemia falciforme. A diminuio da CHCM deve reduzir a gelificao. Uma abordagem que tenta bloquear o efluxo de K+ dependente de Ca2+ (canal de Gardos) [ver Controle da hidratao e volume, anteriormente] foi testada em um modelo experimental murino de doena falciforme e mostrou-se promissora em termos de preveno da desidratao das hemcias.64,65 Em um estudo de fase II de um bloqueador de canal de Gardos, o Senicapoc, envolvendo indivduos adultos com doena da HbSS, aqueles que foram tratados com o frmaco apresentaram aumento significativo dos nveis de Hb (de 0,68 g/dL), bem como diminuio da contagem de reticulcitos e dos nveis de DHL e bilirrubina indireta, embora os grupos de tratamento no tenham diferido quanto ao nmero de crises de dor apresentadas pelos pacientes.66 Terapias destinadas a interferir na falcizao esto sendo ativamente buscadas. A presena de 20 a 30% de HbF nas hemcias falciformes retarda acentuadamente a gelificao, do mesmo modo como agiria um mecanismo que ligasse os genes controladores da sntese de hemoglobina fetal. Isso faz a amenizao da severidade da anemia falciforme parecer vivel.67,68 A hidroxiureia produz um aumento dos nveis de reticulcito F e HbF. Em um estudo de fase III, os pacientes tratados com hidroxiureia (dose inicial de 15 mg/kg/dia) apresentaram menos crises dolorosas, menos admisses hospitalares em decorrncia das crises e menos episdios de sndrome torcica aguda, alm de terem necessitado de menos transfuses do que os pacientes que receberam placebo.69 O tratamento no teve efeitos sobre a ocorrncia de AVC. No entanto, aps 8 anos de seguimento, a mortalidade foi reduzida em 40%.70 O efeito benfico da hidroxiureia adveio depois de cerca de 8 semanas de terapia e foi acompanhado de aumento do VCM e da proporo de clulas F. Alm disso, houve uma diminuio do nmero de neutrfilos e da adeso das hemcias falciformes s clulas endoteliais.71 A hidroxiureia causa uma diminuio doseassociada e reversvel das contagens sanguneas, que deve ser monitorada regularmente ao longo do tratamento. Embora existam relatos de caso de desenvolvimento de leucemia em pacientes com anemia falciforme tratados com hidroxiureia,72,73 o seguimento prolongado de adultos70 e crianas74 no demonstrou a existncia de um risco aumentado de leucemia. Diante da existncia de aspectos

preocupantes quanto a uma possvel teratogenicidade, recomenda-se que homens e mulheres sob tratamento com hidroxiureia adotem mtodos anticoncepcionais.75 Tambm esto sendo realizados estudos com butirato, que capaz de aumentar a produo de cadeias gama e, assim, elevar os nveis de HbF e interferir na gelificao.76,77Os agentes hipometiladores, como 5-azacitidina e decitabina, tambm podem aumentar os nveis de HbF a valores terapeuticamente teis. Como as clulas falciformes aderem de maneira anormal ao endotlio, foram realizadas tentativas de bloquear a adeso. At agora, estes esforos ainda no se mostraram produtivos. As citocinas inflamatrias parecem exercer um papel importante na crise falciforme, e isto evidenciado pelo fato de um preditor de sucesso da terapia com hidroxiureia ser a ocorrncia de diminuio da contagem de leuccitos.70,71 Outros pesquisadores esto estudando o possvel papel vasodilatador do NO. O transplante de medula ssea alognica de doador irmo pode resultar em cura ou levar substituio do trao falciforme pela anemia falciforme. Costuma-se reservar o transplante para casos de doena severa, e sua indicao inclui as crises vaso-oclusivas frequentes e persistentes e/ou a sndrome torcica aguda, mesmo com a terapia base de hidroxiureia, bem como resultados anormais de exames de Doppler transcranianos, mesmo com terapia de transfuso crnica. Na maior srie de transplantes realizada at hoje, envolvendo 87 pacientes com HbSS ou HbS/beta-0 com idades entre 2 e 22 anos, a maioria dos quais recebeu enxertos de doador irmo de HLA idntico, a sobrevida de 5 anos livre de eventos foi de 86%,78 de modo similar s taxas observadas em outros estudos.79 Houve 6 casos de morte associada ao transplante primariamente atribuveis doena do enxerto vs. hospedeiro (DEVH), alm de 6 casos de rejeio, dos quais 4 ocorreram antes da adio de globulina antitimcito ao regime de condicionamento. Convulses associadas ao transplante foram observadas em 16 (24%) pacientes, sendo que 7 pacientes desenvolveram leucoencefalopatia posterior reversvel atribuvel toxicidade da ciclosporina; 20% dos pacientes desenvolveram DEVH aguda de grau II ou maior; e a incidncia cumulativa da DEVH crnica foi igual a 13%. O uso do transplante limitado em funo da disponibilidade de doadores irmos compatveis. A limitada experincia com transfuso de sangue de cordo existente at o momento encorajadora.78 Terapia transfusional prolongada. Foi demonstrado que esta terapia previne o AVC. Alguns pesquisadores demonstraram que as transfuses preventivas diminuem ou eliminam as crises de dor, episdios de sndrome torcica aguda, infeco bacteriana e internao.81 Outros autores, contudo, alertam quanto aos perigos da sobrecarga de ferro,82,83 hepatite associada ao transplante, problemas com acesso venoso e aloimunizao eritrocitria.84 Estudos adicionais podem esclarecer o papel da terapia transfusional prolongada.
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Complicaes e seu tratamento

Problemas esquelticos. A necrose assptica (osteonecrose) da cabea do femur ocorre em cerca de 10% dos pacientes, particularmente naqueles que tambm sofrem de alfatalassemia. A artroplastia tem sido um procedimento relativamente inefetivo, em parte devido existncia de osso rgido adjacente, que interfere na colocao da prtese, e tambm por causa do risco aumentado de infeco.85

Problemas cardacos. As complicaes cardacas associadas anemia resultam do aumento significativo do dbito cardaco. Estas complicaes incluem o aumento das cmaras, cardiomegalia, hipertrofia ventricular esquerda e murmrios de fluxo.86 O infarto do miocrdio agudo ocorre em indivduos adultos relativamente jovens e sem doena coronariana.87 Problemas pulmonares. As complicaes pulmonares agudas constituem a principal causa de morbidade e mortalidade. Estas complicaes incluem infeco local, obstrues vasculares em vasos pulmonares (trombose in situ e embolia) e embolia gordurosa pulmonar a partir da necrose gordurosa da medula isqumica.88 Um amplo estudo sobre a sndrome torcica aguda constatou que os pacientes adultos eram afebris, mas apresentavam falta de ar, calafrios e dor no trax, bem como dor em pelo um dos membros.89 Os infartos das vrtebras torcicas contribuem de maneira significativa para a manifestao da dor.90 O exame fsico frequentemente no revela achados torcicos anormais. Em um estudo, constatou-se que a PaO2 estava baixa, atingindo em mdia 71 mmHg, porm caindo a nveis abaixo de 60 mmHg em 25% dos pacientes.89 Neste estudo, a taxa de morte entre adultos foi de 4,3%. A morte foi precedida de valores mais baixos de hemoglobina, contagens mais altas de leuccitos e envolvimento multilobar. A autpsia de 16 casos mostrou que 9 pacientes tiveram embolia pulmonar e formao de mbolos fatais, sendo que possivelmente 20% apresentavam infeces bacterianas. Em pacientes com sndrome torcica aguda e infeco pulmonar, o organismo infeccioso mais comumente encontrado foi Chlamydia pneumoniae (30%), seguida por Mycoplasma pneumoniae (21%), vrus sincicial respiratrio (10%), Staphylococcus aureus (4%) e Streptococcus pneumoniae (3%).91 Geralmente, a terapia para casos de sndrome torcica aguda deve incluir a espirometria de incentivo,90 terapia antimicrobiana para pacientes com evidncias de infeco, analgesia, reposio de lquidos para euvolemia e considerao da possibilidade de realizar um lavado broncoalveolar para identificar infeces microbianas ou detectar macrfagos repletos de gordura em mbolos gordurosos. necessrio realizar um monitoramento meticuloso. Devem ser realizadas medies repetidas da oxigenao e, quando clinicamente necessrio, transfuses. Se uma transfuso simples no proporcionar benefcios, a exsanguneo transfuso deve ser realizada para diminuir o percentual de HbS para menos de 30% e manter os nveis de Hb total < 10 g/dL.92 Um dos benefcios mais importantes da terapia com hidroxiureia reside em sua habilidade de diminuir a frequncia da sndrome torcica aguda.69,93 As crianas tambm podem precisar de suplementao profiltica de penicilina.94 A hipertenso pulmonar, definida como uma velocidade de jato regurgitante tricspide = 2,5 m/s ou uma presso arterial pulmonar sistlica = 35 mmHg, ocorre em 30 a 40% dos pacientes adultos com HbSS ou HbS/beta-0.95,96 A hipertenso pulmonar est associada a uma mortalidade aumentada.95,97 Em um estudo, a hipertenso pulmonar foi a causa da morte de 1/4 dos pacientes com anemia falciforme avaliados.98 Dada a alta prevalncia e mortalidade associada, alguns especialistas recomendam que todos os pacientes sejam submetidos a um rastreamento com ecocardiografia.99 Os nveis plasmticos de pr-peptdeo natriurtico cerebral Nterminal tambm podem ser teis como ferramenta de estudo. Em um estudo, nveis acima de 160 pg/mL apresentaram um valor preditivo de 78% para a hipertenso pulmonar.100 A avaliao para deteco de hipertenso pulmonar deve ser realizada

quando o paciente estiver clinicamente estvel, uma vez que as presses pulmonares podem subir durante as crises de dor.101 A avaliao da hipertenso pulmonar em pacientes com anemia falciforme deve seguir a avaliao padro para hipertenso pulmonar em pacientes sem anemia falciforme,99 e devem ser investigadas as causas adicionais de hipertenso pulmonar. Esto sendo conduzidos estudos para determinar o tratamento ideal da hipertenso pulmonar na anemia falciforme. Doena hepatobiliar. A colelitase ocorre em 30 a 70% dos pacientes, alguns dos quais exibem sinais e sintomas de colecistite.102 Existem dados conflitantes sobre a frequncia da colecistite ou obstruo do ducto biliar comum.102,103 Se for necessrio realizar uma colecistectomia, ser preciso esperar a crise dolorosa terminar. Antes da cirurgia, devem ser realizadas transfuses para elevar os nveis de Hb para 10 g/dL, quando necessrio, e o procedimento deve ser realizado por laparoscopia.102 As complicaes hepticas incluem hepatopatia congestiva secundria insuficincia cardaca e hepatite viral decorrente de transfuses frequentes. A ocorrncia falcizao no fgado tambm pode produzir hepatopatia. Os nveis sricos de bilirrubina frequentemente excedem 30 mg/dL em pacientes com colestase intraheptica, sendo que as anomalias de coagulao podem levar ao desenvolvimento de complicaes hemorrgicas e morte. Complicaes renais e urolgicas. A perda de gua como resultado de uma incapacidade de concentrar a urina pode intensificar o processo de falcizao. O milieu extremamente hipertnico da medula renal induz um severo processo de falcizao e destruio dos vasos retos. Tm lugar a hematria e a necrose papilar. Estas complicaes tambm so observadas em pacientes com trao falciforme e naqueles com anemia falciforme/doena da hemoglobina C. O defeito que afeta a capacidade de concentrao renal parece ser dependente da quantidade de polmero HbS contidos nas clulas e, portanto, menos severo em pacientes que tambm apresentam variantes de alfatalassemia.104 As complicaes incluem acidose tubular renal, hipercalemia e proteinria. Em um estudo, 42% dos pacientes com HbSS apresentaram albuminria microscpica (definida como nveis na faixa de 30 a 299 mg/g de creatinina), e 26% tinham albuminria macroscpica (definida como nveis de albuminria = 300 mg/g de creatinina).105 O tratamento com enalapril diminui a proteinria, sugerindo a existncia de um componente de hipertenso capilar glomerular.106 A insuficincia renal, que est associada piora da anemia, contribui para a morte de cerca de 1/5 dos pacientes com mais de 40 anos de idade homozigotos para anemia falciforme. O priapismo constitui uma complicao extraordinariamente dolorosa da anemia falciforme e pode resultar em impotncia.107 Um estudo realizado no Reino Unido relatou uma resposta satisfatria em 13 dentre 18 pacientes tratados com etilefrina (um agonista alfa-adrenrgico) para priapismo. No entanto, este agente no disponibilizado para uso nos Estados Unidos.108 Distrbios neurolgicos. As complicaes neurolgicas da anemia falciforme so o AVC, a hemorragia subaracnidea e perdas funcionais isoladas sugestivas de uma obstruo focal. A patognese da obstruo de grandes artrias cerebrais provavelmente diferente daquela associada aos eventos oclusivos microvasculares

que ocorrem nos leitos capilares hipxicos. As causas subjacentes mais provveis so o dano ao endotlio vascular, seguido de uma extensiva proliferao da ntima e, ento, trombose junto ao leito vascular danificado.56 Em um estudo multi-institucional envolvendo 4.082 pacientes, a prevalncia dos AVC foi de 4 a 5%, com uma incidncia de 0,61 a cada 100 pacientes-anos.109 Dentre os AVC, 54% foram infartos, 34% tiveram natureza hemorrgica, 11% foram ataques isqumicos transitrios e 1% apresentaram aspectos de infarto e hemorragia. Dentre os pacientes sobreviventes, a taxa de recidivas de AVC foi igual a 14%. A mortalidade foi de 11%. Quase todos os pacientes que morreram tiveram AVC hemorrgicos. Em um estudo prospectivo, que utilizou ultrassonografia com Doppler transcraniana para apontar crianas que apresentavam risco de sofrer AVC, o tratamento com terapia-padro ou terapia transfusional (para diminuir a concentrao de HbS < 30%) resultou na ocorrncia de apenas 1 caso de AVC, em comparao aos 10 casos de AVC e 1 caso de hematoma intracerebral observados no grupo de controle (p < 0,002).80 O estudo foi encerrado precocemente. Em outro estudo de seguimento, crianas cujos exames de Doppler transcraniano reverteram para a normalidade foram randomizadas para continuar ou parar de receber transfuses. No grupo de 41 crianas randomizadas para interromper as transfuses, 14 apresentaram sonogramas de Doppler anormais, e 2 desenvolveram AVC, enquanto aquelas que continuaram recebendo transfuso no apresentaram nenhum evento.110 Este estudo tambm foi encerrado precocemente. importante notar que os pacientes randomizados para prosseguirem com as transfuses apresentaram nveis mdios de ferritina da ordem de 3.562 ng/mL, apesar da quelao com deferoxamina. Estes resultados levantaram muitas questes srias acerca da frequncia ideal de avaliaes com Doppler transcraniano; durao ideal da terapia transfusional; consequncias inevitveis da hemocromatose transfusional [ver Betatalassemia major (anemia de Cooley), adiante] e a necessidade de sangue eticamente compatvel para minimizar a reao de alotransfuso; disposio do paciente e seus familiares em aceitar a terapia transfusional; e o papel do transplante de medula ssea alognica como possvel alternativa.80,111 O risco de eventos cerebrovasculares maior em pacientes submetidos terapia transfusional prolongada que tm mltiplos vasos colaterais cerebrais resultantes da doena moyamoya (taxa de risco = 2,4).112 Complicaes oculares. Os principais problemas oculares associados anemia falciforme so a retinopatia, a hemorragia vtrea e a neovascularizao. Recomenda-se a realizao de avaliaes oftalmolgicas anuais. Atualmente, est sendo investigada a eficcia da fotocoagulao a laser no tratamento das alteraes oculares induzidas pelas clulas falciformes. Complicaes dermatolgicas. lceras mal cicatrizadas na perna podem ser causa importante de morbidade entre pacientes com anemia falciforme. O grau de anemia no parece estar correlacionado presena ou severidade destas lceras, mas a incompetncia das vlvulas venosas e a resultante insuficincia venosa foram associadas ulcerao.113 O tratamento-padro inclui desbridamento, controle da infeco local, uso de curativos do tipo wet-dry (umedecidos em salina e deixados secar para serem removidos) e, possivelmente, transfuso de hemcias. O tratamento local com GM-CSF intensifica a cicatrizao, talvez por estimular o desenvolvimento

local de macrfagos.114O GM-CSF pode ser tanto injetado perilesionalmente como aplicado topicamente na ferida, contudo o mtodo de aplicao mais bem-sucedido envolve a injeo subcutnea de 100 mcg de GM-CSF em 4 stios estabelecidos circunferencialmente em torno da lcera, a uma distncia de 5 mm de sua borda (resultando na aplicao de uma dose total de 400 mcg na ferida). Em alguns casos 1 tratamento foi suficiente, enquanto em outros foi necessrio instituir tratamentos semanais por um perodo de 4 a 12 semanas. Esta terapia no teve o uso aprovado pelo Food and Drug Administration. Crise aplsica. A crise aplsica diminui rapidamente os nveis de hemoglobina e hematcrito, alm de produzir reticulocitopenia, do mesmo modo como atua em qualquer estado hemoltico crnico. Constatou-se que a infeco pelo parvovrus, assim como a necrose de medula ssea, causa crise aplsica.115 Suscetibilidade a infeces. Pacientes com anemia falciforme so hipoesplnicos e exibem anormalidades de sistema complemento. Uma atividade opsonizadora srica deficiente para micro-organismos de Salmonella pode conferir maior suscetibilidade a infeces, inclusive ao desenvolvimento de osteomielite. Complicaes da anestesia. A hipoxemia e a estase vascular que podem ocorrer durante a anestesia geral intensificam a falcizao e podem acarretar crise falciforme durante o perodo ps-operatrio. Em uma anlise de quase 4.000 pacientes, 12 mortes estavam associadas realizao de 1.079 procedimentos, sendo que houve mais complicaes aps a aplicao de anestesia regional do que subsequentemente anestesia geral.116 Um programa simples de transfuso para elevar os nveis de hemoglobina para 10 g/dL foi to eficaz quanto os programas properatrios mais agressivos, em termos de reduo da taxa de complicaes.117 Gestao e contracepo. Os riscos da gestao para mulheres com anemia falciforme incluem problemas pulmonares e uma incidncia aumentada de infeco no trato urinrio, hematria, pr-eclmpsia e morte materna. Provavelmente, a hipoxemia plvica e a sobrecarga vascular associadas gestao levam intensificao da falcizao, com as consequentes complicaes associadas. A vaso-ocluso placentria pode ser responsvel pela morte fetal e pelo baixo peso ao nascimento. Os clnicos experientes diferem quanto ao modo de abordar as pacientes gestantes com anemia falciforme. Alguns defendem apenas a instituio de um meticuloso tratamento conservador, enquanto outros recomendam a realizao de transfuses profilticas. Um estudo controlado indicou que as transfuses profilticas no proporcionam nenhuma vantagem.118 A amostragem de vilosidades corinicas (que podem fornecer DNA para anlise durante o 1 trimestre da gestao), tcnicas de amplificao de DNA e sondas que identificam a alterao nucleotdica especfica da anemia falciforme podem fornecer um diagnstico pr-natal relativamente seguro e bastante confivel.119 Os anticoncepcionais orais podem impor um risco especial s mulheres com anemia falciforme, porque foram associados a um discreto aumento da incidncia de AVC, tromboembolia venosa e infarto do miocrdio. No entanto, as evidncias emergentes de que o uso dirio de anticoncepcionais orais contendo menos de 50 mg

de estrognios sintticos relativamente seguro sugerem que as pacientes com anemia falciforme podem tomar esta medicao com um grau razovel de confiana. O uso de alguns dispositivos anticoncepcionais implantveis constitui outra alternativa para algumas pacientes. Em qualquer dos casos, tanto a gestao como o aborto esto associados a um alto risco na anemia falciforme.118 Aconselhamento gentico. Um elemento essencial a ser considerado na prestao de aconselhamento gentico a pacientes com trao falciforme ou anemia falciforme a morbidade significativa entre crianas e adultos afetados. Casais com anemia falciforme ou trao falciforme podem desejar ter filhos, mesmo com os riscos maternos e fetais implicados. Ocorrem cerca de 4.000 a 5.000 gestaes desse tipo nos Estados Unidos, a cada ano.129 Em um estudo, 286 das 445 gestaes (64%) em mes com anemia falciforme prosseguiram at o parto; 21% dos bebs eram pequenos, e, assim, j se esperava que necessitassem de cuidados adicionais, os quais as mes poderiam ter dificuldade para fornecer. Neste estudo, houve apenas uma morte materna causada pela anemia falciforme120 [ver Aconselhamento gentico e diagnstico pr-natal, adiante]. Prognstico da anemia falciforme. Embora no passado se afirmasse que a maioria dos pacientes com anemia falciforme morreria ao redor dos 20 anos de idade, atualmente se considera que a mdia da idade em que a morte ocorre 42 anos entre os homens e 48 anos entre as mulheres.67 Esta expectativa de vida 25 a 30 anos menor do que a expectativa de vida para a populao afro-americana em geral. Dentre as causas de morte identificadas, somente 18% envolveram insuficincia orgnica principalmente doena renal, insuficincia cardaca, doena pulmonar ou as consequncias de AVC crnicos; 33% dos pacientes morreram durante as crises de dor aguda, as quais frequentemente estavam associadas sndrome torcica aguda e, com menos frequncia, ao AVC. A existncia de alfatalassemia no produziu nenhum efeito mensurvel. Os fatores preditores de um resultado precrio foram uma contagem de leuccitos > 15.000/mL, nveis baixos de HbF e envolvimento orgnico manifestado por doena renal, sndrome torcica aguda e eventos neurolgicos. Tomar hidroxiureia afetou significativamente o prognstico, produzindo uma diminuio de 40% na mortalidade e uma reduo dos episdios de crise dolorosa.70 significativo que existam muitas barreiras prestao de um tratamento efetivo para os pacientes com anemia falciforme, tais como o acesso limitado a centros de tratamento da anemia falciforme, dependncia dos departamentos de emergncia para tratamento das crises lgicas, alm dos desafios inerentes mudana de um prestador de assistncia peditrico para um prestador de atendimento para adultos.75 Trao falciforme. A heterozigose para o gene determinante da clula falciforme resulta na expresso do trao falciforme (HbAS). As hemcias de indivduos com trao falciforme possuem concentrao de HbS inferior a 50% (com frequncia, nveis da ordem de 30%). Em geral, os indivduos com trao falciforme levam vidas normais e sadias. Algumas complicaes so observadas: hipostenria, hematria renal e, durante a gestao, bacteriria e pielonefrite. O infarto esplnico ocorre sob condies de

hipxia, bem como em altitudes elevadas, predominantemente em indivduos no afrodescendentes que tm anemia falciforme. O trao falciforme foi identificado como um dos principais fatores de risco de ocorrncia de morte sbita durante o treinamento bsico do exrcito.121 Nestes casos, a morte resultou de uma parada cardaca inexplicvel, termoplegia, estresse do calor ou rabdomilise. A idade crescente foi correlacionada ao risco aumentado de morte sbita. Entretanto, estes eventos ocorreram sob condies extremas: atividade fsica bastante extenuante, geralmente envolvendo indivduos despreparados e, s vezes, associada a altas altitudes ou calor extremo. A maioria dos indivduos com trao falciforme acostumados atividade fsica no apresenta risco aumentado de morte sbita. Exemplificando, a incidncia de morte sbita entre jogadores de futebol afroamericanos com trao falciforme no maior do que entre os demais jogadores.122 As opes teraputicas para hematria renal incluem a administrao de diurticos, bicarbonato por via parenteral, transfuses ou cido psilonaminocaproico.
Variantes falciformes

Clula falciforme/betatalassemia. Quando combinado ao trao falciforme, um defeito no gene determinante da betatalassemia produz uma doena bastante semelhante anemia falciforme. O gene determinante da betatalassemia diminui a taxa de sntese da cadeia beta-A, resultando na predominncia de beta-S em pacientes com trao falciforme. Dependendo de o paciente ter beta-0 ou beta+-talassemia, as hemcias contm quantidades variveis de HbS, HbA, HbA2 e HbF. Pacientes com beta-0-talassemia no possuem HbA, mas apenas HbS, HbF e HbA2. Por isso, estes pacientes desenvolvem uma doena severa. O diagnstico baseado na elevao dos nveis de HbA2, HbF ou ambas detectada por eletroforese de hemoglobina, bem como pela histria familiar positiva de talassemia e presena de gene falciforme. Em um estudo envolvendo 55 pacientes gregos, o tratamento com hidroxiureia resultou em uma distinta melhora clnica.123,124 Descries e informaes adicionais sobre testes diagnsticos so disponibilizadas on-line, no websitewww.geneclinics.org. Doena da clula falciforme/hemoglobina C. Na doena da clula falciforme/hemoglobina C (HbSC), quantidades quase iguais de HbS e HbC so formadas. Entre 1 e 2% da hemoglobina HbF, e tambm h pequenas quantidades de HbA2. Entretanto, a HbA est ausente. A falcizao aumentada observada nestes pacientes resulta do efeito patolgico da HbC [ver Doena da hemoglobina C, adiante].125 At 30 a 50% dos pacientes com este distrbio no so anmicos e apresentam apenas uma modesta reticulocitose. Os pacientes podem ser identificados somente quando o prprio distrbio se manifesta sob a forma de crise vaso-oclusiva durante uma cirurgia, gestao ou emergncia mdica.126 Tambm pode haver esplenomegalia, retinopatia proliferativa, necrose assptica em ossos longos e sndrome torcica aguda.125 O paciente pode sofrer AVC, embora esta ocorrncia seja menos frequente do que na doena da HbSS.109 Alm disso, os benefcios proporcionados pelo rastreamento com Doppler transcraniano e pela terapia transfusional, em termos de preveno de AVC, ainda no foram comprovados junto a esta populao.127 O esfregao de sangue perifrico [Figura 5] mostra a presena de clulas irreversivelmente falciformes, alm de clulas-alvo, estomatcitos e eritrcitos

com deposies excntricas de hemoglobina, provavelmente representando agregados de HbC ou cristais. O diagnstico confirmado por eletroforese de hemoglobina ou HPLC.126Informaes adicionais sobre testes diagnsticos so disponibilizadas on-line, no websitehttp://www.geneclinics.org. O tratamento realizado do mesmo modo como na anemia falciforme. Em um estudo envolvendo 6 pacientes com doena da HbSC, o tratamento com hidroxiureia (1.000 mg/dia) resultou em aumento do VCM, diminuio do nmero dos reticulcitos do estresse, aumento dos nveis de hemoglobina e, provavelmente, diminuio da densidade celular. Ainda que no seja definitivo, este pequeno estudo sugere que a hidroxiureia beneficia pacientes com doena da HbSC.128 A expectativa de vida para os pacientes com doena da HbSC quase 20 anos maior do que para aqueles com Doena da HbSS.67
Outras hemoglobinopatias

Doena da hemoglobina C. A molcula HbC a alfa-2-beta-26gli-lis. A mutao gentica provavelmente teve origem em um nico lugar, em Burkina Faso, na frica Ocidental.126 A presena desta hemoglobina praticamente no produz doena no estado heterozigoto, mas causa uma hemlise compensada branda e esplenomegalia palpvel no estado homozigoto. A relativa insolubilidade da HbC responsvel pelas alteraes patolgicas associadas a sua presena. provvel que a HbC interaja com o cotransportador de K+/Cl-, mantendo-o ativo. Este cotransportador normalmente desligado nas hemcias aps o estgio de reticulcito. O resultado a perda de K+, desidratao celular com elevada CHCM e, ento, agregao e cristalizao da HbC pouco solvel.126 A relativa insolubilidade da HbC faz com que os eritrcitos se tornem rgidos e, assim, fiquem sujeitos fragmentao e perda de material de membrana, com consequente observao de microesfercitos no esfregao de sangue perifrico [Figura 3]. As clulas-alvo, que representam um importante achado morfolgico, constituem cerca de 80% dos eritrcitos. Os cristais de HbC esto presentes no estado de oxiemoglobina e so dissolvidos quando as hemcias so desoxigenadas, sendo provavelmente responsveis pela ausncia de episdios vaso-oclusivos. O diagnstico da doena da HbC baseia-se nos achados do esfregao sanguneo e na ausncia de evidncias de deficincia de ferro ou de talassemia. A confirmao do diagnstico feita por eletroforese de hemoglobina. Nenhuma terapia necessria. Doena da hemoglobina E. Na doena da HbE, a lisina substituda por cido glutmico na posio 26 da cadeia de betaglobina, resultando em uma molcula instvel em termos oxidativos. O trao HbE encontrado de maneira predominante no Sudeste Asitico e na ndia subcontinental a frequncia da HbE pode chegar a 60% em certas regies do Sudeste Asitico.129 Nos Estados Unidos, esta condio despertou a ateno clnica em decorrncia do influxo de indivduos oriundos daquela regio. Pacientes heterozigotos para HbE apresentam valores normais de hemoglobina, microcitose e ausncia de esplenomegalia. A eletroforese revela que 70% da hemoglobina HbA, 25% HbE, e o restante HbA2 ou HbF. Laboratrios inexperientes podem confundir a HbE com a HbA2. O indcio deste erro est no fato de a HbA2 jamais corresponder a mais de 8% do contedo total de hemoglobina. Um

relatrio laboratorial de nveis de HbA2 da ordem de 25% requer a imediata reviso dos dados. Os pacientes homozigotos para HbE apresentam anemia branda, com nveis de hemoglobina aproximados de 12 a 13 g/dL, VCM baixo e contagens de hemcias elevadas, contudo sem reticulocitose. Estes indivduos exibem micrcitos e clulasalvo. A eletroforese mostra apenas a HbE. No ocorre hemlise crnica. Frmacos oxidantes, como a dapsona, devem ser evitados por indivduos hetero e homozigotos. Um srio problema clnico tem lugar diante da heterozigosidade duvidosa para HbE e betatalassemia. Pacientes deste tipo apresentam uma ampla variabilidade clnica de manifestaes. Os pacientes mais gravemente afetados se parecem com os pacientes com betatalassemia major e correm risco de apresentar complicaes relacionadas sobrecarga de ferro, doena cardiopulmonar e hipercoagulabilidade (ver adiante).129 Os nveis de HbF constituem um poderoso fator prognstico da morbidade e da resposta hidroxiureia.129 Informaes adicionais sobre testes diagnsticos so disponibilizadas on-line, no website www.geneclinics.org.

Hemoglobinopatias instveis
Muitas variantes individuais caracterizam as hemoglobinopatias instveis. As instabilidades da hemoglobina decorrem de substituies de aminocidos que deprivam a molcula de seu grupo heme, alteram a bolsa do heme, afrouxam a ligao existente entre suas cadeias alfa e beta, ou enfraquecem a estrutura da subunidade [ver Abordagem de distrbios hematolgicos]. O resultado a ruptura e precipitao da hemoglobina, particularmente quando sujeita ao ataque oxidativo. A hemoglobina precipitada forma os corpsculos de Heinz, que so observados inclusive em indivduos heterozigotos para a variante instvel da hemoglobina. Devido aos efeitos deletrios produzidos pelos corpsculos de Heinz sobre o eritrcito e sua membrana, pode haver uma hemlise significativa at mesmo no estado de heterozigose. O diagnstico de uma hemoglobinopatia instvel sugerido pela ocorrncia de uma hemlise no esferoctica crnica parcialmente compensada. Os corpsculos de Heinz so observados nos eritrcitos de pacientes submetidos esplenectomia. Os eritrcitos de pacientes que no se submeteram esplenectomia apresentam corpsculos de Heinz ao serem incubados com corante azul de cresil brilhante. O diagnstico diferencial de uma hemoglobinopatia inclui a deficincia de G6PD. Este distrbio geralmente pode ser excludo por meio do ensaio direto para deteco da enzima. O tratamento implica em evitar o uso de frmacos oxidantes. A esplenectomia pode ser considerada em casos de hemlise severa e inadequadamente compensada.

Hemoglobinas com anomalia de capacidade de ligao ao oxignio

A presena de hemoglobina com afinidade aumentada pelo oxignio uma hiptese a ser considerada no diagnstico diferencial da eritrocitose de causa inexplicada, em especial se houver associao familiar [ver As policitemias]. A eletroforese de hemoglobina pode revelar o distrbio, mas a determinao da curva de dissociao da oxiemoglobina [ver Abordagem de distrbios hematolgicos] prefervel como base do diagnstico, em casos de suspeita. A hemoglobina de Chesapeake e a hemoglobina de Rainier exemplificam algumas formas que apresentam afinidade pelo oxignio particularmente aumentada.

Os raros casos em que a hemoglobina apresenta baixa afinidade pelo oxignio, como a hemoglobina de Kansas, resultam de mutaes. Os pacientes com hemoglobinopatia de baixa afinidade pelo oxignio s vezes so cianticos devido ao maior descarregamento de oxignio.

Oxidao metemoglobina
A metemoglobina consiste no produto da oxidao da hemoglobina, em que o ferro encontrado na forma frrica. Assim, a molcula incapaz de se ligar ao oxignio de maneira reversvel. Comumente, 1% da hemoglobina encontrada no estado frrico. Diariamente, entre 0,5 e 3% da desoxiemoglobina normalmente oxidada de modo espontneo e transforma-se em metemoglobina. O poder redutor normal dos eritrcitos [Tabela 1] mantm o equilbrio entre oxidao e reduo. O sistema enzimtico que reduz 95% da metemoglobina a hemoglobina envolve 2 protenas, NADH-citocromo b5 redutase e citocromo b5, alm de tambm requerer NADH. Conforme o nome sugere, a NADH-citocromo b5 redutase usa NADH para reduzir o citocromo b5 e, ento, reduz a metemoglobina.130,131 Foram descritas novas mutaes nos genes afetados.132 Mais frequentemente, a metemoglobinemia adquirida pela ingesta ou exposio a agentes oxidantes que oxidam o Fe2+ to rpido que os sistemas redutores acabam sendo vencidos [ver Mecanismo do ataque oxidativo, adiante]. Existem 2 formas congnitas de metemoglobinemia. Na forma enzimopnica hereditria de metemoglobinemia, os pacientes so homozigotos ou duploheterozigotos para uma deficincia de NADH-citocromo b5 redutase.133 Estes pacientes exibem uma cor azulada mesmo quando apenas cerca de 10% do contedo de hemoglobina est na forma de metemoglobina. No entanto, estes indivduos no esto doentes e toleram facilmente nveis de metemoglobina iguais ou superiores a 25%. Em contraste, a presena de cerca de 5 g/dL de hemoglobina reduzida, desoxigenada, produz cianose. Pacientes com esta forma de metemoglobinemia no apresentam hemlise e geralmente dispensam tratamento. O diagnstico pode ser estabelecido por ensaio de NADH-citocromo b5 redutase, realizado em laboratrio especial. Havendo interesse, pode ser feita a administrao oral de azul de metileno (100 a 300 mg/dia), porm este composto causa desconforto urinrio.130 O azul de metileno transfere eltrons do NADPH para a metemoglobina. A outra forma hereditria de metemoglobinemia causada pela HbM, que possui 5 variantes raras. Cada uma dessas variantes contm uma substituio de aminocido junto bolsa do heme, que permite a formao de ligaes estveis entre o ferro do heme e as cadeias laterais de aminocidos. Estas ligaes mantm a hemoglobina na forma de Fe2+ que incapaz de se ligar ao oxignio e inacessvel s enzimas redutoras. O distrbio observado apenas em indivduos heterozigotos. Cerca de 30% da hemoglobina anormal, conforme detectado por eletroforese. A cianose observada ao nascimento. A hemlise mnima, e no h necessidade de terapia.

Sntese desigual de hemoglobina: as talassemias

As talassemias apresentam uma distribuio mundial. Em muitas regies, so responsveis por perturbaes mdicas, sociais e econmicas significativas. Em todo o mundo, as regies em que as talassemias ocorrem so consguas s regies endmicas de malria, indicando que as formas heterozigotas de talassemia conferem proteo

contra a malria.134 As tcnicas de biologia molecular tm ajudado a elucidar a patofisiologia destas sndromes,134 o que, por sua vez, tem permitido aos pesquisadores estabelecer diagnsticos pr-natais sem ambiguidade. Utilizando estes dados, os futuros pais podem fazer escolhas pensadas e bem informadas acerca do resultado de gestaes nas quais os fetos sero gravemente afetados.
Gentica molecular As talassemias resultam de deleo gentica, de anormalidades de transcrio e translao [ver Gentica bsica para clnicos] e de instabilidade do RNA mensageiro direcionador da sntese de globina ou da prpria globina. Os genes que controlam a sntese das cadeias alfa e no alfa da hemoglobina esto localizados nos cromossomos 11 e 16 [Figura 6].

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Figura 6. Os genes codificadores de cadeias alfa e no alfa que se unem para formar o tetrmero da hemoglobina esto localizados nos cromossomos 16 e 11, respectivamente. Os genes da cadeia alfa esto presentes como loci duplicados. Foram descritas 6 espcies distintas de hemoglobina normal, das quais 3 so sintetizadas apenas durante os estgios embrionrios do desenvolvimento (Hb Gower 1, Hb Portland e Hb Gower 2). A HbF predomina durante o desenvolvimento

fetal, sendo que uma pequena quantidade continua sendo sintetizada durante a vida adulta. A HbA e a HbA2 constituem as principais formas de hemoglobina no adulto. Diferentes genes de hemoglobina so ativados nos vrios estgios do desenvolvimento. No embrio, as cadeias zeta se combinam s cadeias psilon para produzir a Hb Gower 1, bem como s cadeias gama para forma a Hb Portland. As cadeias alfa e psilon ligam-se para formar a Hb Gower 2. Duas variedades de cadeias gama derivam de loci separados e diferem quanto a um nico aminocido. Ggama contm glicina na posio 136, enquanto A-gama contm alanina nesta posio. Os genes codificadores de outras 2 cadeias no alfa delta e beta que so requeridos para a sntese das hemoglobinas do adulto, so ativados em fases posteriores do desenvolvimento fetal. Ainda so desconhecidos os fatores que regulam este processo e coordenam com preciso a sequncia de alteraes na produo de hemoglobina. Algumas evidncias sugerem que segmentos de DNA interpostos entre os vrios genes da hemoglobina podem controlar as taxas relativas de sntese dos produtos dos genes adjacentes.
Patofisiologia Em um indivduo sadio, a sntese das cadeias alfa e beta meticulosamente coordenada para produzir a HbA do adulto (alfa-2-beta-2). Em contraste, pacientes com talassemia geralmente apresentam uma sntese desequilibrada de cadeias de globina normais. Em alguns casos, todavia, sndromes do tipo talassemia podem resultar da produo diminuda de uma cadeia estruturalmente anormal.135 Como uma das cadeias de globina est presente em quantidade reduzida, a cadeia no pareada acumula-se na clula precursora eritroide em desenvolvimento, com consequente toxicidade [Figura 6]. Em consequncia, as clulas eritroides morrem na medula e do origem forma clssica de eritropoese inefetiva [ver Anemia: defeitos de produo]. Os eritrcitos afetados sofrem hemlise no sangue perifrico. As betatalassemias so caracterizadas pela produo diminuda das cadeias de betaglobina, que causa acmulo e agregao das cadeias de alfaglobina sem par. Estes agregados de cadeias alfa precipitam, causando diminuio da sntese de ATP, vazamento de potssio e reduo das quantidades de cido silico de superfcie. Os eritrcitos afetados so deformados e relativamente rgidos. A barreira de membrana entrada do Ca2+ rompida, permitindo a entrada do ction. Esses agregados de alfaglobina tambm parecem manter o cotransportador de K+/Cl- funcionando. Como resultado, nas formas severas de betatalassemia, observam-se graus variveis de desidratao.136 As membranas das hemcias so instveis e fragmentam-se com facilidade. H evidncias de oxidao das protenas 4,1 e espectrina, localizadas na membrana das hemcias [Figura 2]. Alm disso, a fosfatidilserina migra para a camada externa da membrana, talvez formando um ninho para eventos tromboemblicos.137,138 Estas alteraes destrutivas da membrana, que podem ser detectadas pelos macrfagos, podem ser parcialmente causadas pela oxidao local.139,140 O acmulo anormal de cadeias alfa provavelmente responsvel pela apoptose acelerada e eritropoese inefetiva observadas nos precursores eritroides medulares.140 A diminuio geral da sntese de hemoglobina por clula produz a hipocromia e a formao de clula-alvo observadas. Os pacientes com alfatalassemia apresentam acmulos de cadeias beta em excesso que, quando esto presentes em quantidade suficiente, formam tetrmeros

beta-4 (HbH) [Figura 6]. Estes tetrmeros possuem alta afinidade pelo oxignio e so instveis, agregando-se diante de estresses oxidativos (p. ex., infeco). Os agregados de betaglobina tambm se fixam ao esqueleto da membrana do eritrcito, contudo produzem leses diferentes daquelas produzidas pelos agregados de alfaglobina. Nas alfatalassemias severas, a eritropoese inefetiva menos proeminente. Em vez disso, a principal caracterstica a destruio perifrica de hemcias. Nas alfatalassemias severas, as hemcias so rgidas e, em contraste com o observado na betatalassemia, suas membranas so mais estveis do que o normal.137,138 Do mesmo modo, em contraste com a betatalassemia, as hemcias so uniformemente super-hidratadas na alfatalassemia.136 Ambas as talassemias, alfa e beta, caracterizam-se por graus variveis de anemia. Esta variao atribuvel a graus variveis de eritropoese inefetiva e hemlise.140Quando a anemia severa, a hipxia associada induz uma vigorosa eritropoese compensatria, levando expanso da cavidade medular, osteopenia e ampliao dos rgos reticuloendoteliais. Pode haver aparecimento de tumores nos stios com atividade eritropotica extramedular. A destruio dos eritroblastos e eritrcitos pode predispor ao desenvolvimento de colelitase e ictercia obstrutiva. Os pacientes que apresentam as formas mais severas de talassemia necessitam de transfuses regulares, que eventualmente podem gerar uma sobrecarga de ferro significativa do ponto de vista clnico [ver Funo das hemcias e distrbios do metabolismo do ferro].
Diagnstico e tratamento da talassemia As quantificaes de HbF e HbA2 auxiliares no diagnstico das betatalassemias so prontamente disponibilizadas nos laboratrios clnicos que empregam eletroforese de hemoglobina e, mais recentemente, HPLC. Em contraste, os exames requeridos para diagnosticar as alfatalassemias so bastante sofisticados; no passado, eram realizados somente em instituies especificamente dedicadas pesquisa das talassemias. Na poca atual, os laboratrios especializados podem detectar o nmero e a posio dos genes de alfaglobina deletados. As ferramentas de diagnstico clnico utilizadas para avaliar pacientes com suspeita de terem alfatalassemia incluem a histria clnica, avaliao de esfregao, clculo de ndices, colorao com azul de cresil brilhante e estudos familiares. Na prtica, o trao alfatalassmico diagnosticado com base no achado de microcitose em um paciente com repleo de ferro, cujos nveis de HbA2 e HbF so normais. O diagnstico da alfatalassemia e da betatalassemia deve ser suspeitado diante VCM < 75 fL e contagem de hemcias > 5 milhes de clulas/mcL. Um paciente que apresente estes 2 achados apresenta 85% de chances de ter uma sndrome talassmica.141Em um estudo, o diagnstico da talassemia no foi considerado em cerca da metade dos casos de pacientes que tinham a doena.141 Betatalassemia A sntese deficiente de betaglobina caracterstica da betatalassemia leva ao acmulo de cadeias alfa sem par. Na betatalassemia, um desenvolvimento significativo em termos de diagnstico consiste no aumento compensatrio parcial das cadeias delta e gama, que resulta em nveis elevados de HbA2 (alfa-2-delta-2) e HbF (alfa-2gama-2), respectivamente [Figura 5]. As variantes da betatalassemia produzem 3

sndromes clnicas: betatalassemia major, betatalassemia minor e talassemia intermediria.

Betatalassemia major (anemia de Cooley)

A betatalassemia major geralmente uma condio homozigota ou duplamente heterozigota. Ambos os pais do indivduo afetado carregam o trao betatalassmico. Na beta-0-talassemia, a variante mais severa, nenhuma cadeia beta sintetizada. Somente HbF e HbA2 so encontradas. A beta+-talassemia um pouco menos severa e caracteriza-se por pequenas quantidades de cadeias beta e de HbA, alm de HbF e HbA2. A delta-betatalassemia ainda mais branda; causada pela deleo dos genes codificadores de deltaglobina e betaglobina. Esta mutao impede a produo de HbA2 e HbA e permite a sntese isolada de hemoglobina fetal. A betatalassemia major caracteriza-se por uma severa anemia que surge ainda no 1 ano de vida. Os pacientes tambm apresentam ictercia, hepatoesplenomegalia, expanso da medula eritroide com alteraes corporais secundrias (incluindo retardo do crescimento) e maior suscetibilidade a infeces. O diagnstico simples. No existe outra condio que seja semelhante anemia de Cooley. O exame do esfregao de sangue perifrico revela a presena de hemcias nucleadas, eritrcitos hipocrmicos distorcidos e pontilhado basoflico, que representa agregados de RNA ribossmico [Figura 5]. A colorao supravital mostra a existncia de acmulos de cadeias alfa em excesso no pareadas.
Tratamento da betatalassemia major

Suporte geral. Terapia transfusional. A estratgia envolve a realizao de transfuses para atingir nveis de hemoglobina de aproximadamente 12 g/dL e, ento, permitir que estes nveis caiam para cerca de 9 g/dL, pouco antes de realizar a prxima transfuso. Este procedimento evita complicaes, como insuficincia cardaca, sobrecarga de lquidos e deformidade esqueltica. Geralmente, necessrio realizar uma esplenectomia para aumentar a sobrevida das hemcias do prprio paciente, bem como das hemcias transfundidas.142 A vacinao com vacina pneumoccica indicada, devido ao risco de sepse pneumoccica aps a esplenectomia. A terapia transfusional est associada ao risco de aloimunizao. Quelao do ferro. As transfuses prolongadas eventualmente geram sobrecarga de ferro que, quando no tratadas, causam a morte por hemocromatose cardaca durante a adolescncia. A sobrecarga de ferro leva ao acmulo de ferro ligado protena no transferrina e ampliao do pool de ferro lbil intracelular. Estas espcies reativas do ferro estimulam a formao de radicais livres que, por sua vez, danificam os lipdios de membrana e causam leso celular.143 Para prevenir esta leso, necessrio tratar profilaticamente a sobrecarga de ferro utilizando quelantes de ferro. Atualmente, existem 2 quelantes de ferro disponibilizados para uso nos Estados Unidos: deferoxamina (administrada por via subcutnea ou endovenosa) e deferasirox (um agente de uso oral). Outro quelante de ferro adicional, a deferiprona, disponibilizado para uso fora dos Estados Unidos. A deferoxamina subcutnea (50 mg/kg/dia) pode promover perdas de ferro da ordem de 50 a 200 mg/dia, mas apenas ao ser infundida de modo contnuo, ao longo de 8 a 12 horas, durante 5 dias/semana.144 Esta terapia no s previne a disfuno ventricular esquerda, como tambm reverte as anormalidades j estabelecidas.145 Os efeitos benficos da quelao

do ferro tm melhorado o prognstico de pacientes com anemia de Cooley:145 a morte dos pacientes em torno dos 20 anos de idade em decorrncia de arritmia ou insuficincia ventricular esquerda deixou de ser inevitvel. Graas atual terapia com deferoxamina, 61% dos pacientes nascidos antes de 1976 no apresentam doena cardiovascular. Os pacientes complacentes, cujos nveis de ferritina esto principalmente abaixo de 2.500 ng/mL, apresentam uma taxa de sobrevida de 91% aps 15 anos.146 Entretanto, a complacncia com a terapia base de deferoxamina constitui um problema, ao passo que o custo do frmaco, aliado ao custo da bomba e das tubulaes necessrias administrao, tornam o tratamento invivel para a maioria dos pacientes que vivem nos pases em desenvolvimento. A deferiprona, cuja molcula menor e mais lipoflica, pode ser mais efetiva do que a deferoxamina em termos de quelao do ferro intracelular. Desta forma, a deferiprona tambm pode ser mais efetiva na remoo do ferro cardaco, em comparao deferoxamina.147,148 Foi proposto que o tratamento combinado com deferoxamina-deferiprona permite que o ferro seja deslocado para fora das clulas pela deferiprona e, ento, transferido para a deferoxamina, propiciando uma quelao mais efetiva do ferro miocrdico, mesmo diante de uma sobrecarga de ferro severa.149 Em um estudo envolvendo pacientes com sobrecarga leve a moderada de ferro miocrdico, aqueles que foram randomizados para receber tratamento com combinao deferoxamina-deferiprona, vs. aqueles que receberam apenas deferoxamina, apresentaram uma reduo relativa significativa da sobrecarga de ferro miocrdico detectada por imagem de T2* (tempo de relaxamento, transversal, ou spin-spin).150 Os pacientes tratados com deferoxamina devem ser monitorados quanto ototoxidade e toxicidade oftalmolgica, enquanto os pacientes tratados com deferiprona devem ser monitorados quanto neutropenia ou agranulocitose e hepatotoxicidade. Os mtodos utilizados para diagnosticar a sobrecarga de ferro incluem tcnicas invasivas (bipsia de fgado) e no invasivas (quantificao dos nveis sricos de ferritina, dispositivo supercondutor de interferncia quntica [SQUID em ingls, superconducting quantum interference device] e imagem de ressonncia magntica [RM]). Embora o exame de bipsia heptica seja considerado o padro-ouro para a determinao do grau de sobrecarga de ferro, est sujeito a erros de amostragem e traz um risco associado de 0,5% de sangramento severo.151 Os nveis sricos de ferritina so rapidamente disponibilizados, e sua determinao de execuo simples, alm de ser um teste til para acompanhar as tendncias ao longo do tempo. Entretanto, esses valores estaro falsamente elevados nos estados de inflamao. O SQUID, uma das primeiras tcnicas no invasivas empregadas para medir a carga de ferro, possui disponibilidade limitada e no pode ser utilizado para deteco de ferro cardaco.151 O uso de T2*, uma varivel da ressonncia magntica inversamente relacionada concentrao tecidual de ferro, tem sido diretamente validado contra as bipsias hepticas,152 apresenta alta reprodutibilidade no fgado e no corao153e recentemente emergiu como principal ferramenta no invasiva para quantificao do ferro em rgos cardacos, hepticos e endcrinos.151,154 importante avaliar os rgos-alvo de maneira independente, uma vez que a deposio de ferro em um rgo pode no refletir o grau de deposio em outros rgos.155

Problemas mdicos especficos. Como o tratamento e, consequentemente, a sobrevida tm melhorado entre os pacientes com betatalassemia, os indivduos se tornaram suscetveis a doenas crnicas e complicaes associadas terapia. Doena ssea. A osteoporose e a osteopenia afetam 52 a 96% dos pacientes com talassemia.156 As causas destas condies so multifatoriais e incluem endocrinopatias associadas, expanso da medula ssea e sobrecarga de ferro.157 As sequelas incluem baixa estatura e dor ssea, que pode ser severa. Em um estudo envolvendo pacientes com talassemia e osteoporose, 59% dos quais tinham histria de fraturas patolgicas, o tratamento com cido zoledrnico (4 mg/3 meses) promoveu aumento significativo da densidade mineral ssea da espinha lombar, diminuio dos marcadores de reabsoro e formao ssea e melhora da dor ssea.158 Doena endcrina. As endocrinopatias so comuns na talassemia e em grande parte devidas deposio de ferro em rgos endcrinos, principalmente a hipfise anterior. Um estudo descreveu a ocorrncia de baixa estatura em 39% dos casos, alm de hipogonadismo em 22,9% dos meninos e 12,2% das meninas, hipotireoidismo primrio em 7,7% dos casos e hipoparatireoidismo em 7,6% da populao.159 Doena cardiopulmonar. A doena cardaca a principal causa de morte de pacientes com talassemia major dependente de transfuso.143 Os principais fatores contribuidores para o desenvolvimento de doena cardaca so a sobrecarga de ferro e o dbito cardaco aumentado, secundrio anemia e expanso da medula. Alm do acompanhamento da condio do ferro por RM T2*, recomenda-se a realizao de uma ecocardiografia anual. Uma diminuio de 10% na frao de ejeo ventricular esquerda ou um decrscimo para menos de 45% requerem uma quelao de ferro imediata e agressiva com o intuito de melhorar a sobreviva.157,160 Assim como na anemia falciforme, a hipertenso pulmonar uma complicao cada vez mais reconhecida em pacientes com talassemia.161 A patofisiologia subjacente no totalmente compreendida, embora a esplenectomia parea ser um fator de risco.162 Relatos anedticos sugerem que o sidenafil ou epoprostenal podem ser benficos para a reduo da hipertenso pulmonar.163,164 Vrus da hepatite C (HCV). Os pacientes com talassemia que dependem de transfuses correm o risco de contrair patgenos transmissveis pelo sangue. O rastreamento de produtos do sangue para deteco do vrus da hepatite C (HCV) foi implantada em 1990, e os adultos que receberam transfuses antes desta poca apresentam risco de exposio ao HCV. Em uma pesquisa recente sobre pacientes adultos talassmicos, realizada na Amrica do Norte, 70% dos indivduos avaliados eram soropositivos ou positivos para RNA de HCV,165 sendo que nos pases industrializados at mesmo a exposio de pacientes jovens ainda pode ser alta.166 Os indivduos com infeco por HCV crnica, particularmente aqueles que sofriam de sobrecarga de ferro crnica, correm risco de desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular. O tratamento da infeco pelo HCV em pacientes com talassemia complicado pelo risco de hemlise induzida por ribavirina.155 Hipercoagulabilidade. Tem sido cada vez mais reconhecido que a talassemia, particularmente a betatalassemia, pode aumentar a ocorrncia de eventos tromboemblicos. Em um estudo envolvendo 8.860 pacientes com betatalassemia, a prevalncia de eventos tromboemblicos foi de 1,65% entre aqueles com talassemia major e de 4% entre aqueles com talassemia intermediria.167 A patofisiologia pode

incluir trombocitose em pacientes esplenectomizados, ativao plaquetria aumentada, intensificao da expresso de fosfatidilserina na membrana celular externa e nveis diminudos de protenas C e S.157,168,169 Atualmente, no h um consenso quanto s recomendaes referentes profilaxia anticoagulante de rotina para pacientes com betatalassemia.169 Tratamento. Agentes modificadores de doena. A meta da terapia com estes agentes aumentar a sntese das cadeias de gamaglobina (consequentemente, os nveis de HbF) e diminuir o excesso de cadeias alfa.157 O mecanismo pelo qual a hidroxiureia aumenta os nveis de HbF no totalmente compreendido.157 Entretanto, os relatos recentes sobre o uso de hidroxiureia por esta populao foram encorajadores, uma vez que os pacientes dependentes de transfuso se tornaram independentes.170,171 Os agentes hipometiladores de DNA podem sobrepujar a inibio da sntese de cadeias gama,157sendo que tanto a 5-azacitidina como a 5-aza-2desoxicitidina (decitabina) foram empregadas no tratamento de pacientes com talassemia, promovendo respostas variveis em termos de aumento dos nveis de HbF e/ou hemoglobina.157 A variabilidade da resposta clnica pouco compreendida. Alm disso, as preocupaes com a toxicidade tm limitado as pesquisas investigativas em grande escala sobre a 5-azacitidina.172 H evidncias de que os inibidores de histona desacetilase (HDAC) tambm podem aumentar a expresso da transcrio da cadeia de gamaglobina.173 Os inibidores de HDAC incluem o butirato de arginina administrado por via endovenosa e o fenilbutirato de sdio administrado por via oral. Os pacientes tratados com estes agentes tambm apresentaram respostas variveis. No foi possvel predizer o sucesso alcanado com estas terapias, tendo como base os parmetros conhecidos dos pacientes.174 A eritropoetina tambm tem sido utilizada com certo benefcio, apesar das limitaes de seu uso envolverem o custo, a inconvenincia da administrao por via subcutnea e o efeito passageiro.174 Terapia gentica. Embora a transferncia de um gene de globina para clulastronco hematopoticas autlogas seja um objetivo promissor, ainda existem numerosos desafios a serem enfrentados para se tentar trazer essa modalidade teraputica para a prtica clnica.174 As dificuldades incluem o potencial de mutagnese associado ao uso de vetores virais, particularmente aps o desenvolvimento de um distrbio linfoproliferativo T observado em 2 crianas com imunodeficincia ligada ao X tratadas com terapia gentica,175 alm das atuais restries impostas pesquisa com clulas-tronco embrionrias.174 Transplante. O transplante da medula ssea tem sido realizado com doadores irmos HLA-compatveis. At agora, mais de 1.000 pacientes foram submetidos ao transplante alognico de medula ssea fornecida por doadores irmos normais ou com trao betatalassmico.157 Alguns pacientes com betatalassemia por HbE exibem um fentipo to severo quanto a betatalassemia major e requer a mesma terapia, incluindo o transplante de medula ssea alognica.176 A experincia com transfuso de sangue de cordo mais limitada.177 Dependendo da condio do paciente no momento do transplante, a taxa de mortalidade associada ao transplante foi de 5 a 19%. A taxa de cura foi de 54 a 90%.178,179 Tratamento do ps-transplante ex-talassmico. Embora o transplante de clulas-tronco proporcione a possibilidade de cura da talassemia, as complicaes pr-

transplante ainda persistem. As sequelas importantes so: sobrecarga de ferro, infeco pelo HCV, disfuno endcrina e complicaes relacionadas ao transplante.157 Um regime de flebotomia em geral iniciado 18 meses aps o transplante, com o objetivo de diminuir os nveis sricos de ferritina para menos de 100 mcg/L.180 A infeco pelo HCV pode ser tratada com interferon.181
Betatalassemia minor (trao betatalassmico)

Pacientes com betatalassemia minor geralmente so heterozigotos para uma mutao envolvendo a betaglobina e podem ter ou no uma anemia leve. O esfregao perifrico mostra uma hipocromia distinta e microcitose com pontilhado basoflico. A esplenomegalia um achado ocasional. Os nveis de HbA2 sobem para mais de 5% em 90% dos pacientes, enquanto os nveis de HbF esto acima de 2% em 50% dos pacientes. Este aumento dos nveis de HbF proporcionalmente varivel para cada hemcia (um fenmeno conhecido como distribuio heterocelular), conforme demonstra a colorao de Kleihauer-Betke. Os pacientes com nveis de HbF mais altos apresentam uma anemia menos severa. Os heterozigotos para deltabetatalassemia produzem quantidades aumentadas de HbF, mas apenas quantidades normais de HbA2. A possibilidade de anemia ferropriva (por deficincia de ferro) deve ser excluda do diagnstico diferencial de trao betatalassmico [ver Funo da hemcia e distrbios do metabolismo do ferro]. Em geral, fcil distinguir os 2 distrbios. Ambos esto associados hipocromia e microcitose, mas a deficincia de ferro produz hipoproliferao de hemcias, enquanto a betatalassemia minor causa apenas uma reduo mnima do nmero de eritrcitos. A um nvel de hemoglobina de 9 g/dL, o paciente com deficincia de ferro apresenta uma contagem de hemcias aproximada de 3 milhes de clulas/mcL, enquanto um paciente com trao betatalassmico apresenta uma contagem de hemcias de cerca 5 milhes de clulas/mcL. Se o diagnstico continuar duvidoso, a quantificao dos nveis sricos de ferro e a determinao da capacidade de ligao de ferro ou dos nveis sricos de ferritina podem ser utilizadas para distinguir estes distrbios. importante lembrar, todavia, que um paciente com trao talassmico tambm pode ter deficincia de ferro em consequncia de sangramento vaginal, gastrintestinal ou ambos. Talassemia intermediria. Conforme implica a denominao, a talassemia intermediria caracterizada por manifestaes clnicas de severidade moderada. Os pacientes com esta sndrome apresentam uma anemia distinta, com nveis de hemoglobina mnimos de 6 a 7 g/dL. Esses indivduos exibem graus variveis de hepatoesplenomegalia, mas geralmente dispensam a realizao de transfuses regulares. Durante as infeces ou outras agresses eritropoticas, contudo, pode haver uma necessidade passageira de realizar transfuses. Em 2 estudos clnicos pequenos, constatou-se que a isobutiramida proporciona benefcios.182,183 Apesar da ausncia de requerimentos vigentes para as transfuses, os pacientes com talassemia intermediria podem desenvolver uma severa sobrecarga de ferro. Isto se deve em parte ao da hepcidina, um peptdeo modulador do ferro produzido no fgado. A hepcidina atua prevenindo a absoro do ferro pelo entercito duodenal e a liberao de ferro pelos macrfagos na medula ssea.184 A sntese de hepcidina negativamente regulada em resposta ao impulso eritropotico aumentado, sendo que os nveis de

hepcidina so indevidamente suprimidos em pacientes com talassemia intermediria, apesar da sobrecarga de ferro heptico.184
Variantes do tipo betatalassmico A hemoglobinopatia associada hemoglobina Lepore constitui outra variante betatalassmica. Os pacientes homozigotos para este distrbio apresentam anemia de Cooley ou talassemia intermediria, uma vez que suas hemcias contm apenas hemoglobina Lepore e HbF.135 Persistncia hereditria da HbF As hemcias dos pacientes heterozigotos para a persistncia da hemoglobina fetal (PHHF) contm cerca de 50% de HbF, enquanto as hemcias dos indivduos homozigotos possuem 100% de HbF. No passado, acreditava-se que os pacientes com PHHF viviam bem e tinham anemia mnima ou inexistente. Contudo, foram descritas algumas variantes clnicas da PHHF associadas a um tipo de anemia distinto. Alfatalassemia Os genes da alfaglobina e da betaglobina diferem quanto a 2 aspectos principais. Primeiro, no existem substituies fetais, neonatais ou adultas para os genes da alfaglobina. Segundo, existem apenas 2 genes codificadores de betaglobina, porm 4 genes codificadores de alfaglobina 2 genes de alfaglobina em cada cromossomo 16 [Figura 6]. O gentipo da alfaglobina normal denominado alfaalfa/alfa-alfa. Os pacientes portadores da variante alfatalassemia-1 exibem uma deleo de 2 genes de cadeia alfa junto ao mesmo cromossomo e, assim, apresentam o hapltipo / ou alfa-0. Esta deleo comum entre pacientes asiticos. Os pacientes que exibem a variante alfatalassemia-2 perderam 1 gene alfa junto a 1 cromossomo e apresentam hapltipo -alfa/ ou alfa+. Apesar de esta mutao ser particularmente frequente entre afrodescendentes, tambm observada nas populaes asitica e mediterrnea. Cinco sndromes clinicamente distintas foram reconhecidas entre pacientes com gentipos diferentes para o gene da alfaglobina: hemoglobina de Barts ou hidropsia fetal (/); doena da hemoglobina H (/-alfa); alfatalassemia-1 heterozigota (/alfa-alfa); alfatalassemia-2 homozigota (-alfa/-alfa); e sndrome do portador silencioso (-alfa/alfa-alfa).

Hemoglobina de Barts (hidropsia fetal). Crianas com sndrome da hemoglobina de Barts so homozigotas para alfatalassemia-1 (/) e, portanto, no produzem cadeias alfa. As cadeias gama no pareadas formam tetrmeros gama-4 (hemoglobina de Barts). Todos os bebs com esta condio nascem hidrpicos, e a maioria morre, exceto quando so salvos pelo transplante intrauterino de clulastronco. Os pais geralmente so heterozigotos para a condio (/alfa-alfa). Doena da hemoglobina H. O quadro clnico da doena da HbH o de anemia hemoltica varivel, que ocorre em pacientes originrios da sia, do Oriente Mdio ou do Mediterrneo. A HbH, que precipita mediante colorao com azul de cresil brilhante, geralmente pode ser detectada nas hemcias recm-coletadas do paciente. Os mecanismos moleculares podem envolver a deleo de 3 genes alfa, como seria o caso de um paciente duplamente heterozigoto para alfatalassemia-1 (/) e alfatalassemia-2 (-alfa/), rendendo um gentipo /-alfa. comum haver

esplenomegalia. Os pacientes em geral no necessitam de transfuses regulares, porm podem requerer um suporte transiente de hemcias diante de infeces ou estresses oxidativos que levem precipitao da HH instvel e intensificao da hemlise. Durante a gestao, a anemia pode tornar-se clinicamente severa, e a paciente pode necessitar de transfuso de hemcias. Os parceiros de gestantes com doena da HbH devem ser submetidos a um rastreamento, pois se tiverem o trao alfatalassmico, o feto pode apresentar hidropsia fetal alfatalassmica homozigota. Ocasionalmente, ocorre retardo do crescimento associado condio e at mesmo acmulo de ferro na ausncia de transfuses de hemcia.185 Alfatalassemia heterozigota. A alfatalassemia-1 heterozigota (/alfa-alfa), que constitui um gentipo comumente encontrado em asiticos, pode causar uma anemia branda. A condio produz hemcias distintamente hipocrmicas e microcticas. Nos pacientes homozigotos para alfatalassemia-2 (-alfa/-alfa), um gentipo comum em afrodescendentes, faltam 2 genes alfa. As manifestaes clnicas apresentadas pelos pacientes com este gentipo so semelhantes quelas exibidas por pacientes heterozigotos para alfatalassemia-1. O estado de heterozigose para a alfatalassemia-2 (-alfa/alfa-alfa) clinicamente indetectvel e, assim, representa a sndrome do portador silencioso.
Sndrome do tipo alfatalassmica A hemoglobina de Constant Spring (HbCS) consiste em uma hemoglobina estruturalmente anormal, comumente encontrada em algumas populaes asiticas. O gene da alfaglobina apresenta uma mutao no cdon de terminao que resulta na sntese de uma alfaglobina contendo 31 aminocidos adicionais. Os pacientes heterozigotos para este defeito desenvolvem um quadro clnico semelhante ao quadro clnico dos pacientes homozigotos para alfatalassemia-2. Os pacientes homozigotos para HbCS tendem a apresentar manifestaes clnicas discretamente mais severas do que aquelas observadas nos pacientes heterozigotos para alfatalassemia-1. Em pacientes duplamente heterozigotos para alfatalassemia-1 e alfa-CS (/alfa-CS alfa), bem como em indivduos com HbH/HbCS, a doena levemente mais severa do que em pacientes com doena por HbH.140 Aconselhamento gentico e diagnstico pr-natal compreensvel que pais de um beb hidrpico natimorto ou de uma criana com anemia de Cooley relutem em repetir a experincia. Indivduos adultos oriundos de famlias com casos de talassemia e que j sabem de sua prpria condio heterozigota para talassemia muitas vezes anseiam por receber aconselhamento gentico quando formam suas prprias famlias. O aconselhamento gentico est vinculado a um estudo prospectivo sobre os pais, baseado na realizao de exames diagnsticos de rotina e estudos familiares. Alm disso, os avanos ocorridos na rea de gentica molecular podem atualmente fornecer diagnsticos pr-natais de talassemia, sem ambiguidades e com acurcia. Durante o 1 trimestre, a amostragem das vilosidades corinicas aliada ao uso de marcadores de DNA polimrficos e sondas oligonucleotdicas sintticas podem estabelecer o diagnstico definitivo em cerca de 80% dos casos de betatalassemia [ver Gentica bsica para clnicos].186,187 De fato, a incidncia de nascimentos de bebs com talassemia major sofreu uma queda em

vrias partes do mundo. Diferentes grupos tnicos respondem de maneiras diferentes ao aconselhamento gentico.

Anemia hemoltica extracorpusculares

decorrente

de

mecanismos

Os eritrcitos podem ser danificados por traumatismo ou pela ao de anticorpos, frmacos, rgos funcionalmente anormais e toxinas. Estas causas de defeitos extracorpusculares devem ser consideradas sempre que houver desenvolvimento de hemlise em um paciente sem histria pessoal ou familiar de anemia.

Leso mecnica: hemlise microangioptica

A hemlise microangioptica caracteriza-se pelo aparecimento de eritrcitos fragmentados e bizarros (p. ex., esquistcitos ou clulas em capacete) em esfregaos de sangue perifrico, bem como por sinais de hemlise intra e extravascular.
Patofisiologia O eritrcito normal pode resistir a alongamentos e torses considerveis, porm se desintegra ao ser submetido a um estiramento forte ou a foras de cisalhamento. Estresses desta magnitude foram observados em jatos produzidos por vlvas articas deformadas, shunts arteriovenosos, defeitos septais ventriculares ou com o uso de prteses valvares antigas. Considera-se que a coagulao intravascular localizada, em que os filamentos de fibrina formam uma ponte junto ao lmen arteriolar, ocorre nas arterolas que suprem os tecidos inflamados ou neoplsicos. Os filamentos de fibrina podam os fragmentos de hemcias, cujas membranas so imediatamente vedadas de novo. Entretanto, uma parte do contedo dos eritrcitos vaza e produz vrios graus de hemlise intravascular. As hemcias distorcidas so, ento, removidas pelo sistema reticuloendotelial. Diagnstico A hemlise, aliada aos achados tpicos no esfregao sanguneo, diagnstica da hemlise microangioptica [Figura 5]. Quando a angiopatia extensa, h desenvolvimento de trombocitopenia e coagulao intravascular disseminada. As causas incluem os jatos hemodinmicos, vasculite,186 hemangiomas gigantes, prpura trombocitopnica trombtica (PTT)/sndrome hemoltica-urmica, cncer 189 metastsico, certas infeces (em especial a meningocococemia, doenas causadas por riqutsias e infeco por hantavrus), a sndrome do anticorpo antifosfolpide catastrfica, coagulao intrasvascular disseminada, frmacos (cocana, ciclosporina, mitomicina e tacrolimo) e at mesmo o uso de cateteres subclvios.189,190 A quinina foi identificada como sendo uma causa bastante comum de PTT trombtica frmacoinduzida e sndrome hemoltica-urmica.191 Foi descrito um caso de hemlise microangioptica em um beb com antraz cutneo.192 Tratamento No tratamento da hemlise microangioptica, os clnicos devem se concentrar principalmente na causa subjacente. Os pacientes podem desenvolver deficincia de

ferro e necessitar de terapia base de ferro. A suplementao das reservas de folato depletadas pode estimular a eritropoese. Em casos raros, a anemia causada por uma prtese de vlvula artica antiga pode ser severa o bastante para justificar a troca da vlvula. A PTT constitui uma emergncia mdica e requer uma plasmafrese urgente [ver Medicina transfusional; Distrbios plaquetrios e vasculares].
Hemoglobinria de March A hemoglobinria de March, um distrbio um tanto semelhante hemlise microangioptica, geralmente acomete indivduos jovens aps um perodo prolongado de caminhada, corrida ou tocando bong. Acredita-se que o traumatismo severo e repetitivo nos ps ou nas mos destri as hemcias circulantes no interior dos vasos das solas e palmas. O paciente percebe que sua urina est vermelha, a qual volta a ficar lmpida em at 1 dia aps a atividade. A hemoglobinemia transiente e a hemoglobinria sem anemia, bem como as anormalidades observadas no esfregao ou a reticulocitose confirmam o diagnstico. Usar calados acolchoados e evitar superfcies pavimentadas podem prevenir as recidivas em indivduos que continuam a praticar corrida.

Hemlise imune
Mecanismos gerais Um exemplo clssico e bem delineado de hemlise imune (no autoimune) envolve a incompatibilidade feto-materna ao nvel do locus D do Rh. Neste caso, a me D negativa, aps entrar em contato com os eritrcitos D positivos, pode passar a produzir anticorpos IgG anti-D. Estes anticorpos atravessam a placenta, atacando e destruindo os eritrcitos fetais. O feto torna-se ictrico e apresenta eritrcitos esferocticos. As hemcias fetais, agora recobertas com anticorpos maternos IgG anti-D, fixam-se aos macrfagos e moncitos fetais que contm receptores para a poro Fc destas molculas de IgG. A digesto macrofgica de pores da membrana eritrocitria acarreta uma considervel perda de rea de superfcie. Os esfercitos rgidos resultantes voltam para a circulao e so capturados pelo sistema reticuloendotelial, particularmente no bao. Como consequncia, h hemlise. O anticorpo IgG ativo em seu mximo a 37 C. Em geral, a IgG no consegue promover uma ativao extensiva da via do complemento nem aglutinar as hemcias atacadas suspensas em salina. O teste de antiglobulina de Coombs direto [Figura 7] utilizado na prtica clnica para detectar a IgG que recobre as hemcias. Este teste resulta negativo na me, cujos eritrcitos no possuem o antgeno D e, por isso, no so recobertos pelos anticorpos anti-D. O teste de Coombs indireto [Figura 7], que detecta no soro os anticorpos livres reativos contra as hemcias, resulta positivo para o soro materno, porque a me possui anticorpos anti-D circulantes. No feto, em contraste, o teste de Coombs direto resulta fortemente positivo, pois as hemcias fetais (que expressam o antgeno D) esto recobertas com anticorpos anti-D maternos. Os resultados fetais no teste de Coombs indireto podem ser positivos ou negativos, dependendo da quantidade de anticorpos anti-D transferida pela me, da avidez do anticorpo anti-D pelas hemcias D positivas fetais e da disponibilidade de stios no antgeno D das hemcias do feto.

Estes anticorpos so descritos como quentes (atividade mxima a 37 C [habitualmente, IgG1 ou IgG3]) ou frios (atividade mxima a 5 C [habitualmente, IgM]). Os anticorpos tambm foram classificados como completos (isto , capazes de aglutinar hemcias suspensas em salina) e incompletos (isto , incapazes de aglutinar hemcias suspensas em salina). Sua deteco requer o uso de certas tcnicas, como o teste de antiglobulina de Coombs direto [Figura 7] ou o tratamento enzimtico das hemcias.193 Os autoanticorpos quentes costumam ser incompletos, enquanto as aglutininas frias (que so na maioria IgM) geralmente so completas.194

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Figura 7. O teste de Coombs detecta a presena de anticorpos ou componentes do complemento humano em eritrcitos, ou a presena de anticorpos no soro. O teste til para o diagnstico da doena hemoltica do recm-nascido associada ao Rh, hemlise autoimune ou potenciais reaes hemolticas transfusionais. A figura

ilustra a doena hemoltica do recm-nascido associada ao Rh. No teste de Coombs direto (a), os eritrcitos fetais (hemcias) foram representados com o antgeno D fixo na superfcie. Os anticorpos maternos anti-D ligam-se aos eritrcitos fetais nos stios do antgeno D, in utero. O antissoro de Coombs, que contm anticorpos contra IgG humana, liga-se aos anticorpos anti-D existentes em uma amostra de eritrcitos fetais de lavado, fazendo-os se aglomerar (reao positiva). Os eritrcitos de lavado maternos, que no possuem antgeno D, no tero anticorpos anti-D fixos e, portanto, no sero aglutinados pelo soro de Coombs (reao negativa). No teste de Coombs indireto (b), o soro materno ou fetal adicionado s hemcias de outra pessoa ou a painis de eritrcitos de especificidade antignica conhecida. Em seguida, o antissoro de Coombs adicionado. Neste caso, ocorre aglutinamento somente quando o soro testado (p. ex., soro materno) contm anticorpos anti-D e se as hemcias selecionadas expressarem antgeno D. O teste de Coombs direto utilizado para detectar molculas de imunoglobulina j fixas nas hemcias, como se observa nos eritrcitos fetais em casos de doena hemoltica do recm-nascido associada ao Rh ou na anemia hemoltica autoimune. Desta forma, o teste utiliza os eritrcitos totalmente lavados do paciente. O teste de Coombs indireto empregado para determinar se anticorpos especficos esto presentes em uma amostra de soro, sendo realizado com o soro do paciente.
Anemia hemoltica autoimune A anemia hemoltica autoimune geralmente consiste em um distrbio agudo caracterizado por hemlise extravascular. A hemlise intravascular raramente ocorre nesta condio; ela indica o andamento de uma destruio de hemcias a uma velocidade extremamente rpida ou que os mecanismos de remoo extravascular foram subjugados.

Patofisiologia. Na anemia hemoltica autoimune, por motivos ainda obscuros, h formao de autoanticorpos que so dirigidos contra componentes centrais dos eritrcitos (p. ex., antgeno Rh, antgeno de Kell,193 glicoforina A).195 Como alternativa, as hemcias do paciente so sensibilizadas com anticorpo IgG e com um componente do complemento (habitualmente, C3d). Em outras circunstncias, todavia, parece haver fixao do complemento na superfcie das hemcias por um anticorpo IgM, que subsequentemente eliminado por lavagem. Ocasionalmente, as hemcias exibem apenas componentes do complemento, no sendo possvel detectar nenhuma IgG pelo teste de Coombs. A fixao do complemento, nestes casos, pode ser explicada pela presena contnua de IgG em nveis abaixo do detectvel pelo teste de antiglobulina direto usual. Como alternativa, um anticorpo IgG ou IgM fixador de complemento fixase clula, mas eludo durante os procedimentos de execuo do teste.194 A severidade da hemlise est correlacionada ao nmero e classe de IgG e, em raros casos, de molculas de IgA fixas superfcie da hemcia. As hemcias recobertas com anticorpos fixam-se aos receptores dos macrfagos (FcRI, FcRII ou FcRIII) via poro Fc dos anticorpos. A ligao firme da hemcia a estes receptores de macrfagos, ento, sucedida pela remoo de uma parte da membrana da hemcia, resultando na produo de um esfercito, ou pela fagocitose de toda a hemcia.193 Nveis relativamente baixos de fixao de IgG1 s hemcias produzem um resultado positivo no teste de antiglobulina de Coombs direto, sem evidncias de

hemlise (cerca de 1.000 molculas/hemcia). Contudo, nveis significativamente mais altos de autoanticorpos IgG1 por hemcia esto associados a uma franca hemlise.193 A presena combinada de IgG e componentes do complemento pode intensificar a severidade da hemlise. Eritrcitos sensibilizados apenas contra a IgG costumam ser removidos no bao, enquanto as hemcias sensibilizadas contra IgG e complemento ou apenas contra o complemento geralmente so destrudas no fgado, uma vez que as clulas de Kupffer possuem receptores especficos para o componente do complemento C3b. Diagnstico diferencial. Foram descritas 2 variedades: uma anemia hemoltica autoimune idioptica e uma variedade secundria a outros distrbios. Estes distrbios primrios incluem: lpus eritematoso sistmico, linfoma no Hodgkin (em especial, a leucemia linfoctica crnica), doena de Hodgkin, cncer, mieloma, cisto dermoide, infeco pelo HIV, linfadenopatia com disproteinemia, hepatite C196 e colite ulcerativa crnica. Diagnstico. As manifestaes apresentadas pelo paciente variam notavelmente, de assintomticas a severas. Pode ocorrer de um indivduo apresentar resultado positivo no teste de Coombs ao passar pela avaliao do banco de sangue ou em doaes de sangue. Em geral, possvel demonstrar que esses indivduos possuem complemento ou a combinao de complemento e IgG (habitualmente, IgG1 ou IgG4) em suas hemcias, que, todavia, geralmente no sofrem hemlise. Em contraste, um episdio hemoltico agudo pode diminuir o hematcrito de 45% para 15% em 2 dias. Diante destas manifestaes extremas, h desenvolvimento de fadiga severa e sintomas cardiorrespiratrios, aliados a ictercia, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. Nos casos graves, o esfregao sanguneo revela a ocorrncia de macrocitose, policromatofilia, esferocitose varivel e autoaglutinao de hemcias. A contagem de plaquetas ocasionalmente tambm est deprimida (sndrome de Evans), e pode haver leucopenia. Cerca de 1/3 dos pacientes podem apresentar reticulocitopenia no momento da apresentao.197 O teste de Coombs direto resultar positivo. Qualquer um ou todos estes achados podem estar ausentes na doena branda. A presena de complemento, IgG ou ambos nas hemcias deve ser determinada pelo uso dos reagentes de Coombs especificamente dirigidos contra IgG, IgA ou componentes do complemento. Em alguns casos, h suspeita de anemia hemoltica autoimune, porm o teste de Coombs direto resulta negativo repetidas vezes. Nestes casos, os nveis de autoanticorpos podem estar abaixo dos nveis de detectabilidade para autoanticorpos bastante ativos, como os autoanticorpos da subclasse IgG3, ou os autoanticorpos podem ser IgA ou IgM.193 Os pacientes com evidncias de anemia hemoltica devem ser submetidos a um rastreamento para deteco de doenas autoimunes (p. ex., lpus eritematoso sistmico) e outras formas de hemlise, como HPN, doena da aglutinina fria e hemoglobinria paroxstica fria. Tratamento. O tratamento de pacientes clinicamente afetados voltado para a diminuio da produo de autoanticorpos e minimizao do ataque macrofgico s hemcias. A terapia inicial geralmente consiste na administrao de 60 a 100 mg/dia

de prednisona, em doses divididas. Esta abordagem costuma produzir uma lenta diminuio da cobertura das hemcias com anticorpos, e parece interferir no ataque fagoctico aos eritrcitos recobertos. Uma resposta satisfatria ao uso de corticosteroide indicada pela elevao da contagem de reticulcitos e pela melhora dos nveis de hemoglobina e hematcrito pode ser evidente em 1 a 2 dias. Recomenda-se o uso da suplementao com 1 mg/dia de cido flico. Aps a resposta inicial terapia, que costuma ser satisfatria, os nveis de hemoglobina e a contagem de reticulcitos podem voltar ao normal. O teste de Coombs, ento, repetido para determinar se a resposta enfraqueceu. Caso seja detectado um enfraquecimento, a dosagem de prednisona desmamada com cuidado. Cerca de 20% dos pacientes permanecem bem por tempo indefinido, no entanto a maioria sofre de uma doena crnica traioeira que pode produzir recadas sbitas com anemia abrupta. A prednisona deve ser titulada de acordo com os nveis de hemoglobina, a contagem de reticulcitos (cuja elevao indica a ocorrncia de uma hemlise contnua) e o ttulo de Coombs direto. A terapia em dias alternados deve ser considerada com o intuito de minimizar os efeitos colaterais do esteroide. Se os pacientes forem irresponsivos terapia-padro com prednisona, uma alternativa possivelmente efetiva consiste na administrao de altas doses de dexametasona (p. ex., 40 mg/dia, por via oral, durante 4 dias consecutivos em ciclos de 28 dias).198 Se a dose de corticosteroide requerida para a terapia de longa durao produzir uma morbidade significativa, uma alternativa agir de maneira emprica e proceder esplenectomia ou ao uso de agentes imunossupressores. As medidas do sequestro esplnico de eritrcitos marcados com cromo 51 (51Cr-eritrcitos) no so indicadores confiveis dos benefcios da esplenectomia. A esplenectomia raramente resulta em remisso estendida, porm valiosa como medida poupadora de prednisona. Depois que este procedimento realizado, a administrao de uma baixa dose de prednisona (5 a 10 mg/dia) pode estabilizar a concentrao de hemoglobina. A azatioprina, que um agente imunossupressor, ou a ciclofosfamida podem ser utilizadas como alternativas esplenectomia. No existem evidncias confiveis que sustentem a preferncia pelo uso de um destes agentes em relao ao outro. Em casos de pacientes com doena agressiva severa, a ciclosporina tem sido utilizada com sucesso.199O curso de azatioprina deve ser iniciado a uma dosagem de 100 a 200 mg/dia. A contagem sangunea perifrica deve ser monitorada com o intuito de prevenir uma reticulocitopenia ou neutropenia. O curso de ciclofosfamida iniciado a uma dosagem de 100 a 200 mg/dia, com monitoramento das contagens sanguneas e da urina. Entretanto, como a ciclofosfamida pode causar leucemia mieloide aguda ou sndrome mielodisplsica associadas terapia, seu uso deve ser limitado [ver Leucemia mielgena crnica e outros distrbios mieloproliferativos]. As doses de azatioprina ou ciclofosfamida precisam ser ajustadas para reduzir a contagem de leuccitos para aproximadamente 3.000/mm3. A melhora geralmente observada em 3 a 4 semanas. Quando uma resposta obtida, a dose de prednisona pode ser reduzida, e os nveis de hemoglobina, contagem de reticulcitos e ttulo de Coombs podem ser monitorados para determinar a terapia mnima necessria. Em casos de pacientes com doena bastante refratria, pode ser experimentada a terapia com ciclofosfamida endovenosa nas doses utilizadas no transplante alognico de medula ssea. Esta abordagem nitidamente mielotxica, e sua utilidade ainda precisa de confirmaes adicionais. A administrao endovenosa de uma dose alta de

IgG foi utilizada no tratamento da anemia hemoltica autoimune. Em um relato, apenas 1/3 dos pacientes apresentaram uma resposta transiente, sendo necessrias doses maiores do que aquelas utilizadas em casos de PTT idioptica (isto , 1 g/kg/dia, durante 5 dias).200,201 Existem relatos anedticos sobre a utilidade do rituximabe para o tratamento de casos refratrios e recidivantes.202,203 Entre estes relatos, h uma srie retrospectiva envolvendo 11 indivduos, dos quais 8 foram completamente responsivos administrao de 4 doses de rituximabe, com um tempo mdio de seguimento de 604 dias.204 Entretanto, foi relatado 1 caso de anemia hemoltica autoimune subsequente terapia com rituximabe para um distrbio linfoproliferativo.205 Os pacientes com anemia sintomtica necessitam de uma transfuso de hemcias, mas o banco de sangue frequentemente relata incompatilidade. Muitos bancos de sangue executam regularmente o teste de antiglobulina de Coombs direto nos receptores de hemcias. Um paciente que tenha anticorpos livres no soro exibir uma reatividade bastante ampla e extensiva contra os painis de doadores de hemcias e geralmente produzir uma prova cruzada importante incompatvel ao ser testado com a antiglobulina reagente. Se no forem necessria transfuses para sustentar as funes cardiorrespiratria e do sistema nervoso central, recomenda-se uma consulta imediata a um servio de medicina transfusional.194 inadmissvel deixar que um paciente morra porque o banco de sangue no possui uma unidade de hemcias perfeitamente compatvel. Se a transfuso for clinicamente indicada, o mdico deve administrar as unidades menos incompatveis de sangue disponveis, pois foi demonstrado que estes pacientes conseguem tolerar bem at mesmo as hemcias de compatibilidade imperfeita.206
Hemlise imune iniciada por frmacos Esta condio frequentemente indistinguvel da anemia hemoltica autoimune. Existem 2 variantes: o tipo hapteno e a hemlise resultante da alterao de um antgeno de membrana.207

Tipo hapteno. Frmacos como as penicilinas e ciclosporinas ligam-se firmemente membrana do eritrcito. Nas raras circunstncias em que dosagens macias de frmaco (p. ex., mais de 10 x 106 unidades/dia de penicilina) so necessrias, um frmaco acoplado a uma protena pode atuar como hapteno e deflagrar uma resposta imune. Um anticorpo IgG que parece ser dirigido contra o complexo frmaco-hemcia produzido.208,209 Isto leva obteno de um resultado positivo no teste de Coombs direto com reagente anti-IgG, bem como a um resultado negativo com o uso de um reagente anti-C3d. Quando o curso de um frmaco agressor interrompido, a hemlise cessa em poucos dias. Em contraste, o frmaco pode ligarse de modo frouxo e produzir um neoantgeno que gera a resposta imune.207 Nesta situao, o resultado do teste de Coombs direto com reagente anti-C3d geralmente positivo, enquanto o resultado do teste realizado com reagente anti-IgG pode ser negativo. Se o soro do paciente for testado contra clulas normais (ou seja, se o teste de Coombs indireto for usado), no ocorrer nenhuma reao, a menos que o frmaco agressor e uma fonte de complemento sejam adicionados primeiro s hemcias

normais. Suspender ou trocar o frmaco uma ao efetiva para eliminar a hemlise, pois o anticorpo costuma ser bastante especfico. Alterao de um antgeno de membrana. Alguns frmacos podem alterar um antgeno de membrana e, deste modo, estimular a produo de anticorpos IgG que apresentam reao cruzada com o antgeno nativo. A metildopa constitui o exemplo clssico de um frmaco que causa anemia hemoltica autoimune. Outros exemplos so a levodopa, o cido mefenmico e a procainamida. A administrao do frmaco leva obteno de resultado positivo no teste de Coombs direto com reagentes anti-IgG em 15 a 20% dos pacientes tratados. Contudo, a hemlise observada em menos de 1% dos casos. O anticorpo eludo parece ser um autoanticorpo IgG clssico dirigido contra componentes Rh. O mecanismo da hemlise idntico ao da anemia hemoltica autoimune.210 H relatos de que um AINH, o diclofenaco de sdio, causa uma anemia hemoltica aguda devastadora, com evidncias de hemlise intra e extravascular acompanhada ocasionalmente de choque, insuficincia orgnica e at mesmo coagulao intravascular disseminada.211 Os pacientes desenvolvem autoanticorpos contra as hemcias e anticorpos frmaco-dependentes. Acredita-se que o diclofenaco de sdio se liga superfcie das hemcias e forma neoantgenos que levam gerao de autoanticorpos verdadeiros, bem como de anticorpos frmaco-dependentes. O teste de Coombs direto resulta positivo com o uso de reagentes contra IgG e contra C3d. Observa-se reatividade adicional de anticorpos com o acrscimo de metablitos de diclofenaco de sdio obtidos a partir da urina de pacientes tratados com o frmaco. A terapia consiste na identificao da causa, suspenso do uso de diclofenaco de sdio e fornecimento de suporte ao paciente durante vrios dias, at o processo cessar.211
Hemlise tardia de eritrcitos transfundidos O sangue geralmente tipado apenas para os antgenos ABO e Rh-D. No entanto, outros antgenos tambm esto presentes nas hemcias. Portanto, um paciente que recebe transfuses extensivas ao longo de 1 a 2 semanas pode desenvolver uma resposta de anticorpos contra um ou mais destes outros antgenos. Os antgenos de Kell, Duffy, Kidd e Rh, alm dos antgenos D, geralmente so os agentes agressores usuais. Quando o paciente com anticorpos recebe hemcias que expressam estes antgenos, pode haver uma hemlise autolimitada aguda, na maioria das vezes extravascular. Os indcios so uma histria de transfuso, esferocitose em esfregao perifrico, resultado positivo no teste de Coombs direto e aparecimento recente de um anticorpo no soro do paciente (teste de Coombs indireto positivo). Em geral, no h necessidade de terapia, porm as transfuses adicionais devem ser submetidas prova cruzada com o soro do paciente [ver Medicina transfusional]. Problemas similares so encontrados no transplante de medula ssea e outro tecido.212 Doena da aglutinina fria A doena da aglutinina fria apresenta diversas variantes. Uma variante rara afeta adultos jovens e geralmente ocorre aps a infeco por M. pneumoniae ou a mononucleose infecciosa, embora tambm haja relatos de vrios casos associados malria falcpara crnica. Uma variante mais comum acomete indivduos com idade em torno de 60 anos e pode estar presente como doena da aglutinina fria idioptica,

como um prdromo de um distrbio linfoproliferativo ou imunoproliferativo, ou associada a um distrbio linfoproliferativo j estabelecido.213 Patofisiologia. Em termos de sorologia, a doena da aglutinina fria caracterizada por ttulos elevados de aglutininas IgM (> 1:1.000 e geralmente > 1:10.000) no soro. Estes anticorpos so ativos em seu mximo a 4 C, capazes de ativar a sequncia do complemento e dirigidos contra antgenos polissacardicos. Provavelmente, a IgM reage com os eritrcitos circulantes no sangue resfriado junto ao nariz, orelhas e queixo, onde fixa o complemento e, em seguida, se dissocia das hemcias quando estas atingem reas mais quentes do corpo. Na variedade ps-infecciosa deste distrbio, a aglutinina fria IgM oligoclonal e de curta durao. Ao contrrio, a IgM monoclonal na doena da aglutinina fria idioptica crnica ou nos casos associados macroglobulinemia de Waldenstrm, leucemia linfoctica crnica ou outros linfomas. A IgM contm predominantemente cadeias leves lmbda em pacientes com doena da aglutinina fria idioptica ou macroglobulinemia de Waldenstrm. Em pacientes com linfoma, todavia, a IgM contm sobretudo cadeias leves capa. Ocasionalmente, a aglutinina fria IgM detectvel como um pico de protena M na eletroforese de protenas sricas [ver Leucemia linfoide crnica e distrbios de plasmcitos]. Na variante ps-Mycoplasma, os micoplasmas parecem ligar-se superfcie das hemcias no stio de antgeno I. Esta interao receptor-ligante resulta na apresentao do antgeno I sob a forma imunognica.214 Listeria monocytogenes contm antgeno I,213 e isto sustenta ainda mais a ideia de que alguns agentes infecciosos estimulam as aglutininas frias de ocorrncia natural, assim como causam a doena da aglutinina fria ps-infecciosa. Diagnstico. A sndrome clnica da doena da aglutinina fria bastante varivel. Os pacientes ocasionalmente mostram apenas baixos ttulos de aglutininas frias e no exibem outros sintomas nem apresentam histria de pneumonia recente. Em pacientes com anemia hemoltica autoimune quente-e-fria, a hemlise associada tende a ser severa e crnica. As hemcias destes pacientes so recobertas com IgG e componentes do complemento, enquanto o soro contm ttulos relativamente baixos de aglutininas frias que atuam a 30 C e, talvez, inclusive, a temperaturas de at 37 C. O diagnstico sugerido pela deteco de anemia hemoltica acompanhada de sinais e sintomas acrais. Pode ser difcil extrair sangue, e as hemcias podem estar visivelmente aglutinadas dentro de uma seringa fria e no esfregao sanguneo. Os contadores de clulas automticos podem contar as hemcias aglutinadas como clulas nicas e, assim, relatar valores absurdamente altos de VCM e CHCM. Geralmente, o laboratrio detecta uma aglutinina fria amplamente ativa. O teste de Coombs direto resulta positivo com o uso de reagentes anticomplemento, porm menos frequentemente resulta positivo com anti-IgG. Os achados que sustentam o diagnstico de doena da aglutinina fria idioptica incluem um ttulo elevado de aglutinina fria IgM acompanhado de ampla reatividade trmica193 e especificidade para I (reao com eritrcitos de adultos, mas ausncia de reao com eritrcitos de cordo), composio puramente de cadeias leves capa, elevao ocasional dos nveis sricos de IgM absolutos e padro de protena M na eletroforese de protenas sricas. A investigao deve ser voltada para a

descoberta de um possvel linfoma ou outro distrbio subjacente nestes pacientes. Ao contrrio, as aglutininas frias da mononucleose ps-infecciosa e ps-Mycoplasma so policlonais. O anticorpo associado mononucleose ps-infecciosa costuma ser dirigido contra os antgenos I (hemcias de cordo). Tratamento. As variantes ps-Mycoplasma ou mononucleose ps-infecciosa geralmente so brandas e autolimitadas e no requerem tratamento especfico. Os pacientes com a variedade idioptica e que apresentam sintomas acrais devem mudar o estilo de vida, seja mudando-se para uma regio de clima mais quente ou mantendo as orelhas, nariz, mos e ps cobertos durante os perodos de frio. Tipicamente, os pacientes apresentam uma anemia crnica branda a moderada.215 Os pacientes severamente anmicos podem necessitar de transfuses de hemcias concentradas. Nestes casos, o sangue precisa passar por uma cuidadosa prova cruzada e ser aquecido para minimizar a aglutinao a frio. A esplenectomia e o uso de corticosteroides em geral no proporcionam benefcios em termos de controle da hemlise associada doena da aglutinina fria. Provavelmente, as clulas recobertas com complemento so substancialmente removidas pelos macrfagos hepticos, em vez dos macrfagos esplnicos, e as clulas produtoras de IgM so relativamente insensveis aos efeitos dos corticosteroides. Em alguns casos, entretanto, altas doses de corticosteroides (p. ex., 100 mg/dia de prednisona) resultam em diminuio da taxa hemoltica em pacientes com ttulos relativamente baixos de aglutininas frias. Na variante relativamente rara produzida pelas aglutininas frias IgG, o uso de corticosteroides e a esplenectomia podem ser benficos. O uso de penicilamina ou outros agentes redutores contendo grupos sulfidrila no promove benefcios. Respostas satisfatrias ocasionalmente so obtidas com o uso de clorambucil em doses de 4 a 6 mg/dia. A transfuso de troca e a plasmafrese parecem ser as terapias lgicas para a doena aguda, porm estudos clnicos adicionais so necessrios para avaliar estas tcnicas. Foi relatado que a administrao de interferon-alfa (3 x 106 U/m2, 3 vezes/semana) produz uma queda impressionante nos ttulos de aglutinina fria, com diminuio dos nveis sricos de protena monoclonal IgM e dos sintomas acrais ao longo de um perodo de 1 ms.193 O tratamento com rituximabe nas doses utilizadas para tratamento do linfoma no Hodgkin tem sido benfico,216,217 sendo que a ciclofosfamida e a fludarabina tambm tm sido utilizadas.215
Hemoglobinria paroxstica fria Os pacientes que sofrem do raro distrbio de hemoglobinria paroxstica fria, mais comum em crianas, apresentam sinais e sintomas de hemlise intravascular. A hemlise est associada presena de anticorpos IgG no soro, os quais so dirigidos contra o sistema P de hemcias. O anticorpo IgG mais bem demonstrado por meio do teste de Donath-Landsteiner. O soro misturado s clulas sanguneas do prprio paciente ou de um indivduo normal. A mistura resfriada a 4 C. Se o anticorpo IgG associado a este distrbio estiver presente, ocorre hemlise aps o aquecimento a 37 C. Antigamente, a hemoglobinria paroxstica fria em geral era vista como uma complicao da sfilis. Contudo, recentemente, a condio foi observada associada a infeces virais e ao linfoma no Hodgkin.218 Embora a doena possa ser agudamente

severa, comum haver resoluo espontnea em crianas.215 O tratamento inclui a evitao do frio. A terapia imunossupressora tambm adotada.215

Hiperesplenismo
Os distrbios hiperesplnicos constituem um grupo diverso de condies clnicas que compartilham aspectos comuns de esplenomegalia e hemlise. A ampliao esplnica e a hemlise ocorrem em muitos distrbios, entre os quais: cirrose heptica com esplenomegalia congestiva, doena de Gaucher, linfoma, distrbios do tecido conectivo, sndrome de Felty, sarcoidose, tuberculose e outras doenas infecciosas.
Patofisiologia A estrutura nica do bao responsvel por vrios dos aspectos patofisiolgicos do hiperesplenismo. As arterolas esplnicas possuem alguns ramos diretos que levam aos sinusoides, porm a maioria das arterolas terminais se abre nos cordes esplnicos. As clulas sanguneas seguem dos cordes para a polpa atravs de fendas existentes nas paredes sinusais. As dimenses destas fendas so de aproximadamente 1 x 3 mcm.219 As clulas sanguneas precisam se espremer atravs dos espaos longitudinais, que so revestidos por fibras reticulares, bem como entre as clulas adventcias localizadas fora do seio. Os macrfagos e as clulas endoteliais revestem o interior do seio. Contatos ntimos repetidos ocorrem entre as clulas sanguneas e estes macrfagos. No bao, o fluxo sanguneo lento. O pH e o nvel de tenso de oxignio nos eritrcitos diminuem, h consumo de glicose e o metabolismo celular comprometido. O hematcrito pode aumentar, elevando ainda mais a viscosidade e a resistncia ao fluxo. Em consequncia, as clulas sanguneas so expostas a estresses metablicos e mecnicos na presena dos macrfagos e de outros leuccitos capazes de reconhecer danos membrana celular. Conforme os eritrcitos envelhecem, os fagcitos removem as reas defeituosas de suas superfcies, transformando os eritrcitos bicncavos em esfercitos rgidos ou em fragmentos de hemcias. Estas partculas so posteriormente capturadas e removidas pelo sistema reticuloendotelial. Um bao grande possui um fluxo sanguneo maior do que normal e expe uma proporo inusitadamente ampla de clulas sanguneas s suas atividades selecionadoras. Desta forma, no hiperesplenismo, o problema essencialmente quantitativo. Pode haver um crculo vicioso em pacientes que sofrem de hemlise, porque a prpria hemlise pode causar a esplenomegalia. Diagnstico Se o bao no for apalpvel, mas a situao clnica for fortemente sugestiva de esplenomegalia, pode ser til realizar anlises de ultrassonografia ou tomografia computadorizada. Como outras clulas sanguneas, alm dos eritrcitos, sofrem os efeitos de um bao grande, o paciente pode desenvolver pancitopenia. A menos que a doena subjacente envolva especificamente a medula ssea, a medula dos pacientes com hiperesplenismo geralmente hiperplsica, devido rpida regenerao de todas as linhagens celulares afetadas. O esfregao de sangue perifrico no diagnstico de hiperesplenismo. Tratamento

Se o hiperesplenismo estiver produzindo complicaes clinicamente significativas e a terapia para a doena primria do paciente no promover o colapso do bao, pode ser necessrio realizar uma esplenectomia. Entretanto, a anemia no necessariamente atribuvel ao hiperesplenismo, seja qual for o tamanho do bao. A hemodiluio outro mecanismo possvel. Pacientes com esplenomegalia macia, cujos valores de hematcrito e de hemoglobina sejam muito baixos, podem apresentar uma massa de hemcias normal, demonstrvel via avaliao pela tcnica do 51Cr. comum a esplenomegalia macia estar associada a um aumento do volume plasmtico que resulta em uma notvel hemodiluio. Alm disso, baos significativamente ampliados podem conter um pool de eritrcitos que constitui at 25% da massa total de hemcias em contraste com os baos normais, que no possuem este pool de hemcias. Em pacientes com esplenomegalia que apresentam uma diminuio real da massa de eritrcitos, a doena subjacente pode atuar reduzindo a produo de hemcias por meio da supresso da produo de eritropoetina, em vez da destruio acelerada. Sendo assim, prudente determinar a massa de hemcias antes de estabelecer o diagnstico de hiperesplenismo.

Frmacos e toxinas como causas de hemlise

Frmacos causadores de ataque oxidativo Patognese. Dapsona, sulfassalazina, fenacetina, perclorato de sdio, nitroglicerina, fenazopiridina, primaquina,130 paraquate e anlogos da vitamina K podem se inserir na fenda de ligao ao oxignio existente na molcula de hemoglobina. Ao agirem deste modo, estes compostos conseguem gerar radicais livres oxidantes, como superxido, radicais hidroxila livres e perxido. Se os mecanismos redutores de proteo do eritrcitos forem vencidos [Tabela 1], a hemoglobina sofre oxidao e ocorre formao dos corpsculos de Heinz e de metemoglobina. A sulfemoglobina tambm produzida pelo ataque oxidativo. A molcula contm 1 tomo de enxofre no anel porfirnico, que confere a cor azul-esverdeada. A fonte de tomos de enxofre obscura, mas a presena de enxofre no anel do heme o transforma em um transportador precrio de oxignio.220 A membrana eritrocitria tambm pode sofrer ataque oxidativo. As clulas danificadas so removidas junto ao sistema reticuloendotelial. A hemlise costuma ser (porm, no invarialvemente) extravascular e possvel observar os corpsculos de Heinz em esfregaos sanguneos tratados com corante especial. O esfregao tambm pode mostrar as clulas mordidas, de hemibolha ou em ligao cruzada, que so tipicamente produzidas no ataque oxidativo aos eritrcitos [Figura 4]. Diversos danos oxidativos aparentemente fazem com que a hemoglobulina se acumule em um dos lados do eritrcito, deixando uma hemissombra encerrada junto membrana plasmtica como remanescente. Essas hemissombras podem ser detectadas no sangue perifrico. Uma destruio oxidativa severa est associada a nveis aumentados de metemoglobina e diminuio dos nveis eritrocitrios de GSH. Os nveis de metemoglobina esto aumentados. Uma concentrao da ordem 1,5 g/dL de metemoglobina ou de 0,5 g/dL de sulfemoglobina pode produzir o achado fsico de cianose. Em contraste, 5 g/dL de desoxiemoglobina reduzida so necessrios para produzir uma cianose comparvel.130 Os nitritos podem oxidar a hemoglobina em metemoglobina. Consequentemente, o uso recreativo de nitritos de butil ou isobutil como estimulantes, psicodlicos e afrodisacos tem causado problemas clnicos. Quando

inalados nas quantidades habituais, estes agentes podem produzir um aumento leve a moderado dos nveis de metemoglobina, elevando os nveis normais de 1 a 2% para at 20%. Uma inalao ou ingesta mais extensiva destes agentes tem induzido uma severa metemoglobinemia, caracterizada por nveis de metemoglobina de aproximadamente 62%. Como a metemoglobina no transporta oxignio, estes nveis elevados so acompanhados por manifestaes de hipxia tecidual, como cefaleia, falta de ar, letargia e estupor. O exame fsico revela a ocorrncia de taquicardia, hipotenso postural e cianose. O sangue venoso tem cor prpura-acastanhada.221 Se a condio no for tratada, provavelmente ser fatal. Diagnstico. O diagnstico baseia-se na histria de exposio a um frmaco ou outra toxina oxidante, aliada a achados caractersticos no esfregao de sangue perifrico e nveis elevados de metemoglobina. Tratamento. O tratamento deve restaurar os nveis normais de metemoglobina. O tratamento tem incio com a identificao e retirada do agente agressor. Os pacientes com metemoglobinemia severa devem ser tratados imediatamente com azul de metileno (1 a 2 mg/kg), cuja infuso feita por via endovenosa em uma soluo de 1 g/dL, durante 5 minutos. Na presena da enzima eritrocitria NAPDH-metemoglobina redutase e quantidades adequadas de NADPH doador de eltrons [Tabela 1], o azul de metileno rapidamente reduzido a azul de leucometileno. Este produto, por sua vez, reduz rapidamente a metemoglobina a hemoglobina. A cianose, portanto, revertida, e o paciente deve voltar a apresentar cor rosada imediatamente aps a infuso. Decorridas vrias horas, todavia, possvel que o paciente volte a ficar ciantico, provavelmente porque os nitratos liberados a partir dos tecidos tero reentrado no sangue perifrico neste momento. A readministrao de azul de metileno a uma dosagem de 1 mg/kg durante 5 minutos deve restaurar os nveis normais de hemoglobina. O sucesso da terapia com azul de metileno requer o fornecimento adequado de NADPH. Os pacientes que apresentam anormalidades envolvendo a via da pentose fosfato, como deficincia de G6PD, so irresponsivos a esta abordagem e devem receber transfuses de troca emergenciais.221 Pacientes com nveis bastante altos de metemoglobina (pelo menos 60%) ou aqueles cujos esfregaos contm muitas hemissombras devem ser submetidos transfuso de troca, talvez com hemodilise.130,221
Hemlise induzida por chumbo A exposio ao chumbo resulta em encefalopatia hipertensiva, neuropatia e anemia hemoltica caracterizada pela presena de um pontilhado basoflico grosseiro nas hemcias. O mecanismo da hemlise induzida pelo chumbo complexo, porque este metal exerce diversas aes: bloqueia a sntese de heme e, assim causa acmulo de protoporfirina nas hemcias; produz deficincia de pirimidina 5-nucleotidase;222 e ataca os fosfolipdios da membrana dos eritrcitos, produzindo vazamento de potssio e interferindo na atividade da ATPase de Na+/K+. As fontes de exposio do chumbo incluem tintas, tinturas de cabelo e coberturas esmaltadas de cermica.223

Diagnstico. A avaliao para deteco de envenenamento com chumbo envolve a determinao dos nveis de protoporfirina eritrocitria livre (s vezes, denominados nveis de zinco protoporfirina), que esto aumentados em decorrncia do bloqueio da ltima etapa da sntese do heme por ao do chumbo. O diagnstico confirmado pela medida dos nveis de chumbo no sangue e na urina. Tratamento. Aps a suspenso da exposio ao chumbo, pode-se considerar o uso de um agente quelante como o edetato de clcio dissdico (CaNa2EDTA). O tratamento iniciado com 0,5 a 1 g de CaNa2EDTA por via endovenosa, administrados ao longo de um perodo de 6 a 8 horas. O composto administrado diariamente, por 5 dias. Aps este curso inicial, so administrados 0,5 g de CaNa2EDTA como bolo endovenoso ou injeo intramuscular, a cada 2 dias, durante 2 semanas. Neste perodo, os nveis de chumbo na urina devem ser monitorados. Como alternativa, o curso inicial de 5 dias de CaNa2EDTA pode ser sucedido pela administrao oral de penicilamina: 1 g/dia durante os primeiros 7 dias; manuteno do frmaco durante os prximos 7 dias; e diminuio da dose de 1 g/dia nos ltimos 7 dias do regime, quando os nveis de chumbo na urina so medidos ao final do dia. Outro estudo recomenda o fornecimento de 500 mg/dia de penicilamina e a continuidade desta dosagem por 60 dias aps o paciente se tornar assintomtico.224

Venenos e agentes fsicos como causas de hemlise

Agentes causadores de ataque enzimtico Os exemplos clssicos de ataque enzimtico so o veneno de cobra ou as lecitinases clostridiais (p. ex., fosfolipase C). Estas enzimas atacam os fosfolipdios da bicamada da membrana e produzem fragmentao das hemcias, esferocitose e hemlise intra e extravascular. Pode haver coagulao disseminada intravascular e choque. O pronto reconhecimento e tratamento do distrbio primrio so aes decisivas, bem como a instituio de uma terapia de suporte. O veneno da aranha marrom, Loxosceles intermedia, libera esfingomielinases e metaloproteinases que clivam as glicoforinas da membrana dos eritrcitos. Isto, por sua vez, facilita a ativao do complemento e a lise das hemcias afetadas.225 Causas fsicas de hemlise O afogamento com gua fresca ou a administrao endovenosa acidental de gua estril podem causar hemlise intravascular por lise osmtica. Nestes casos, as hemcias incham e tornam-se esferoidais. O afogamento com gua salgada pode induzir hemlise por desidratao de hemcias. As queimaduras causam desnaturao termoinduzida dos polipeptdeos da membrana eritrocitria, com consequente hemlise. Doenas infecciosas causadoras de hemlise A malria a causa infecciosa mais importante de hemlise. A anemia severa resultante causa a morte de um grande nmero de gestantes e de crianas com 2 a 5 anos de idade na frica subsaariana. As espcies de Plasmodium, em particular P. falciparum, paralisam e destroem diretamente as hemcias, porm a anemia consiste em uma mistura complexa de produo comprometida de hemcias, eritropoese inefetiva e hemlise de hemcias parasitadas e no parasitadas.226,227 O diagnstico

estabelecido com base em achados patognomnicos fornecidos pelo esfregao sanguneo. O tratamento dirigido contra o parasita malrico, com fornecimento de suporte circulatrio via transfuses de hemcias, quando necessrio [ver Infeces por protozorios]. Outras causas infecciosas de hemlise. A infeco por M. pneumoniae e a mononucleose infecciosa podem causar hemlise por aglutininas frias. A infeco por Haemophilus influenzae do tipo b pode causar hemlise. O principal fator e virulncia do H. influenzae, o polirribose ribosil fosfato [PRRP em ingls, polyribose ribosyl phosphate], permite que o organismo escape da fagocitose. Ao ser liberado na circulao, o PRRP liga-se s hemcias. A ligao de anticorpos anti-PRRP, ento, resulta na hemlise dependente do complemento.228 Os pacientes infectados por HIV ou citomegalovrus podem apresentar anemia hemoltica autoimune (ver anteriormente).229 A sepse clostridial pode ser devastadora. O aparecimento de hemoglobina livre no plasma ou a ocorrncia de hemoglobinria devem ser sugestivas da ocorrncia desta infeco frequentemente letal. As espcies de Clostridium conseguem crescer de forma sbita e explosiva. Estes organismos liberam muitas enzimas, incluindo fosfolipases e proteases, que digerem as hemcias e produzem hemlise intravascular. Algumas infeces podem causar esplenomegalia e hemlise hiperesplnica. A meningococcemia ou uma septicemia gram-negativa marcante com frequncia produzem coagulao intravascular disseminada e hemlise microangioptica. A babesiose causada por um parasita que invade as hemcias e transmitido a partir de um roedor-reservatrio pelo mesmo carrapato causador da doena de Lyme e da erliquiose granuloctica humana. Esta doena vem sendo diagnosticada com maior frequncia, particularmente em New England, Estados Unidos. Indivduos imunocomprometidos, como aqueles infectados pelo HIV, so mais propensos a desenvolver infeces crnicas e severas. O diagnstico estabelecido com base no exame do esfregao de sangue perifrico, porm os mtodos que empregam reao em cadeia da polimerase so mais sensveis.230

Hemlise associada doena heptica

Em pacientes com doena heptica, a anemia mais frequentemente o resultado de um defeito de produo do que de hemlise, contudo os pacientes cirrticos podem apresentar esplenomegalia congestiva com hemlise hiperesplnica. Os macrfagos (com ou sem deficincia de vitamina B12 ou de folato) e as clulas-alvo (produzidas pela elevao do colesterol) tambm so achados comuns nestes casos.
Anemia acantoctica A doena heptica severa, incluindo a cirrose alcolica, pode resultar na formao de hemcias irregularmente espiculadas, conhecidas como acantcitos (clulas com esporo).231 Os acantcitos apresentam alteraes de membrana (proporo diminuda de fosfolipdios em relao ao colesterol)232 que abreviam seu tempo de sobrevida e resultam no desenvolvimento de anemia hemoltica.

Outras causas de hemlise

Acmulo de cobre

Em casos raros, a doena de Wilson um distrbio metablico associado deposio excessiva de cobre detectada pela primeira vez durante um episdio coincidente de uma dramtica hemlise aguda. Um indcio do diagnstico subjacente a existncia de insuficincia heptica acompanhada de nveis baixos de fosfatase alcalina. A liberao de cobre livre no soro e sua entrada subsequente nas hemcias so consideradas o mecanismo hemoltico subjacente. Alm dos nveis de hexoquinase dramaticamente afetados, o cobre intracelular parece promover a formao de radicais de oxignio que reagem e oxidam os componentes da membrana. A penicilamina pode ser administrada a uma dosagem de 2 a 4 g/dia, por via oral, para reduzir os nveis de cobre livre, enquanto a troca de plasma pode ser utilizada nos casos severos.233 A administrao de 1.000 a 2.000 UI/dia de vitamina E (alfatocoferol), durante vrios dias, tambm pode ser til, caso um ataque oxidativo represente um fator importante.
Circulao extracorprea Os nveis plasmticos de hemoglobina livre aumentam aps a realizao de um cirurgia de revascularizao miocrdica com circulao extracorprea. Acredita-se que este aumento seja causado pela ativao da via do complemento, que leva deposio do complexo de ataque C5b-C9 na superfcie das hemcias.234

Tratamento Anemia Falciforme Frmaco Hidroxiureia (HU): cpsulas em gel slido com 500 mg do princpio ativo Para a manipulao da preparao lquida para crianas, recomenda-se dissolver a cpsula de 500 mg de HU em 10 ml de gua destilada, obtendo a concentrao de 50 mg/ml, o que facilita a administrao da dose correta por quilograma de peso. A estabilidade qumica e funcional do frmaco mantida por aproximadamente 6 meses em temperatura ambiente40. Por tratar-se de um frmaco citotxico, altamente recomendvel que sejam seguidas as boas prticas de manipulao de preparaes magistrais e oficinais. Esquema de administrao Dose inicial: 15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica. Para o clculo da dose, utilizase o peso real ou o ideal, aquele que for menor. Dose mxima tolerada (DMT): A DMT no deve ser > 35 mg/kg/dia. Ela definida como a maior dose capaz de promover a melhora mais proeminente no curso clnico e laboratorial da doena, sem a ocorrncia de toxicidade hematolgica. Conduta durante a ocorrncia de toxicidade: A HU deve ser descontinuada at a recuperao hematolgica, renal, heptica ou gastrointestinal24. A dose de reincio da teraputica 5 mg/kg menor do que a dose que estava sendo utilizada quando

ocorreu a intoxicao, seguindo os mesmos critrios de controle at a dose mxima tolerada para cada caso especfico, que poder ser de 20, 25 ou 35 mg/kg/dia. Tempo de tratamento critrios de interrupo O tratamento deve ter durao de pelo menos 2 anos e ser mantido por tempo indeterminado de acordo com a resposta clnica e laboratorial. importante lembrar que cerca de 25% das pessoas no apresentam resposta satisfatria HU, condio que determina a suspenso do tratamento. Benefcios esperados Abolio ou diminuio dos episdios de dor Aumento da produo de HbF Aumento, mesmo que discreto, da concentrao total da Hb Diminuio dos episdios de sndrome torcica aguda Diminuio do nmero de hospitalizaes Diminuio do nmero de transfuses sanguneas Regresso ou estabilizao de danos em rgos ou tecidos Melhora do bem-estar e da qualidade de vida e maior sobrevida MONITORIZAO Devem ser realizados os seguintes exames basais (antes do incio do tratamento): hemograma com contagem de plaquetas e reticulcitos para avaliar a possibilidade de incluso do paciente neste protocolo e a toxicidade da HU; eletroforese de Hb com dosagem de HbF para avaliar os possveis efeitos benficos do tratamento; sorologias para hepatites B e C e para HIV; dosagem srica de transaminases (AST, ALT) e creatinina; dosagem de cido rico; beta-hCG srico. Para monitorizao laboratorial, devem ser realizados: hemograma completo e contagem de reticulcitos.

 at a dose de manuteno: a cada 2 semanas aps a dose de manuteno: a cada 4 semanas creatinina e transaminases (AST e ALT) (consideram-se toxicidade renal quando a dosagem de creatinina > 50% do valor basal e toxicidade heptica quando o valor de ALT duas vezes maior do que o limite superior) at a dose de manuteno: a cada 4 semanas aps a dose de manuteno: a cada 12 semanas hemoglobina fetal (ver Tabela 1) at a dose de manuteno: a cada 8 semanas aps a dose de manuteno: a cada 24 semanas Devido aos possveis efeitos adversos, a relao entre risco e benefcio deve ser cuidadosamente avaliada nos seguintes casos: uricosria o uso de HU pode aumentar os nveis sricos de cido rico. Nveis basais acima do limite normal devem ser monitorizados mensalmente; cido flico o uso de HU produz macrocitose, dificultando a suspeita laboratorial de deficincia de cido flico. Desta forma, recomendado o emprego profiltico concomitante de 5 mg/dia de cido flico, 3 vezes por semana. Cabe ressaltar que a deficincia de cido flico aumenta o risco de defeitos congnitos, especialmente fechamento do tubo neural; interaes medicamentosas no h estudos adequados sobre interao entre HU e outros frmacos. Portanto, seu uso concomitante com outros medicamentos, principalmente com os que tambm podem produzir depresso da medula ssea, deve ser cuidadosamente monitorizado; sorologia positiva para HIV a associao de HU com os antirretrovirais didanosina e estavudina est contraindicada; sorologia positiva para hepatites B e C as provas de funo heptica devem ser monitorizadas mensalmente durante o uso da HU. No caso de insuficincia heptica, no h recomendao de ajuste da dose. O uso de HU pode diminuir os efeitos colaterais provocados por frmacos antivirais usados no tratamento das hepatites; insuficincia renal embora poucos estudos tenham avaliado o uso de HU em pacientes com insuficincia renal, recomenda-se o ajuste da dose conforme o valor de depurao da creatinina: de 10-50 ml/min, administrar 50% da dose; < 10 ml/min, administrar 20% da dose.

 recomendvel a avaliao em conjunto com o nefrologista. Pacientes em hemodilise devem receber HU aps o procedimento; medidas antropomtricas peso, altura e permetro ceflico das crianas devem ser monitorizados a cada 2 semanas durante os 2 primeiros meses de tratamento ou enquanto a dose estiver sendo ajustada. Quando a criana estiver fazendo uso da dose de manuteno, a monitorizao deve ser feita a cada ms. De acordo com Tompson e cols., crianas com idade entre 9 e 17 meses devem realizar testes de desenvolvimento neuropsicomotor, pois dados no publicados de pesquisas em animais sugerem que HU pode provocar um efeito deletrio no crescimento e no desenvolvimento cerebral. Todos os eventos adversos relacionados ao uso de HU devem ser valorizados43, pois podem contribuir para uma m adeso ao tratamento. O emprego de HU pode ser mantido na vigncia de efeito adverso leve desde que haja acompanhamento regular de um especialista, porm a ocorrncia de efeito adverso moderado ou grave exige suspenso do uso passvel de reintroduo na dependncia do dano causado e da vontade do usurio. J foram relatados os seguintes eventos adversos: neurolgicos letargia, cefaleia, tonturas, desorientao e alucinaes (raramente); gastrointestinais estomatite, anorexia, nuseas, vmitos, diarreia e constipao; dermatolgicos erupo maculopapular, eritema facial e perifrico, alopecia, hiperpigmentao dos anexos (pele e unhas), pele seca, ulcerao da pele ou agravamento de lcera j existente. lcera isqumica um possvel efeito adverso do uso crnico de HU. Para pacientes com histria prvia ou atual de lcera isqumica, no h contraindicao formal; entretanto, em caso de aparecimento de lcera isqumica sem histria anterior desta complicao, a suspenso do frmaco deve ser considerada; renais elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina; heptico elevao das aminotransferases; reprodutivos oligospermia, azoospermia, efeito teratognico fetal; hematolgicos mielotoxicidade e hiperesplenismo em crianas; outros edema, febre, calafrios, mal-estar, astenia.