Sunteți pe pagina 1din 10

Anamneza

1. Date generale Numele si prenumele Covalciuc Valentina Dimitrii Virsta 58 ani Studiile studii medii Profesiunea Colegiul politehnic Domiciliul or. Camenca, str Lenin 49 ap 48 Data internarii 27.09.2012 Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica virala C evolutie avansata, Child B, decompensata. Diagnosticul clinic: Ciroza hepatica virala C forma cardiogena, faza activa, evolutie progresiva, decompensata, Child B. 2. Plingerile la intenare Bolnava se plinge de slabiciune generala, marirea abdomenului in volum, balonarea abdomenului, senzatii de greutate in hipocondrul sting, edeme gambiene, temperatura subfebrila de cateva zile, palpitatii. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se considera bolnava din anul 2000 cind aind primar apare icter sclerotegumentar, dureri surde in ambii hipocondri, astenie fizica. S-a tratat in sectia hepatologie din SCR cu diagnosticul: ciroza hepatica de etiologie neidentificata, hipersplenism gr. I. Anual se trateaza cu hepatoprotectoare, diuretice, primind tratament in stationar si ambulator. A fost internata repetat in stasionar in 2001, 2002. Stare se agraveaza cu o saptamina in urma cind dupa nerespectarea dietei si efortului fizic a observat marirea abdomenului in volum, edeme gambiene, dispnee, palpitatii, si a fost nevoita sa se inerneze repetat in stationar, in SCBI Toma Ciorba. 4.Istoricul vietii bolnavului ( anamnesis vitae ) a) Date biografice S-a nascut in or Camenca, in familie de muncitori, este primul copil din trei. Si-a inceput studiile la varsta de 6 ani. In copilarie a corespuns grupului de varsta conform dezvoltarii fizice. Alimentatia - suficienta in cantitate, la domiciliu de 5 ori pe zi. Consumul de lichide este normal. b) Anamneza sexuala Este casatorita. Are 2 copii. c) Antecedente patologice

Din 1993 este luata la evidenta cu hipertensiune arteriala. In februarie 2000 s-a diagnosticul de hepatita virala. Boli sexual-transmisibile - neaga. Contact cu bolnavi de tuberculoza - neaga. d) Antecedente eredo-colaterale Nu se depisteaza. e) Anamneza alergologica Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, al ti alergeni neaga. Prezinta alergie la plasma. f) Deprinderi daunatoare Nu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate .

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )


1.Inspectia generala Starea generala a bolnavei este satisfacatoare; starea de constiinta clara Pozitia bolnavei in pat este activa; expresia fetei obisnuita. Conformatia: tip constitutional astenic ( unghiul epigastral < 90 ); dezvoltarea fizica atletica. Tegumentele - curate, de culoare roz-pala. Umeditatea si turgorul pielii normale. Parul - cu luciul pastrat, unghiile normale, cu luciul pastrat, puls capilar nu se determina. Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfacator, grosimea plicii in regiunea Traube - 1,5 cm, fara regiuni de depuneri de grasimi. Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina.Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se deterimna. Se observa pulsatia arcului aortic la nivelul fosei jugulare , pulsatia venelor jugulare nu se determina. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin a. Muschii sunt dezvoltati satisfacator , tonusul este moderat , puterea muschilor satisfacatoare , senzatii dureroase lipsesc. Tesutul osos - oasele sint proportionale, fara deformatii, percutor puncte dureroase nu se determina.

In articulatii mobilitatea deplina, fara dureri; deformatii, crepitatii nu se determina. 2.Sistemul respirator Plangerile- Nu prezinta. Inspectia Aripile nasului participa in actul de respiratie. Vocea este neshimbata. Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform sn actul respiratir. Tipul respiratiei este abdominal. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratorii este 16/min. Palpatia Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percutia Percutia comparativa La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara. Percutia topografica 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Dreapta 4 cm superior de clavicula Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga 4 cm superior de clavicula Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

Limitele pulmonare Dreapta inferioare dupa liniile topografice clasice a) parasternala Spatiul intercostal 6 b) medioclaviculara Marginea superioara a coastei 6 c) axilara anterioara Marginea superioara

Marginea inferioara a

d) axilara medie e) axilara posterioara f) scapulara g) paravertebrala Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilara medie

a coastei 7 Marginea superioara a coastei 8 Marginea superioara a coastei 9 Marginea superioara a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

costei 7 Marginea inferioara a costei 8 Marginea inferioara a costei 9 Marginea inferioara a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultatia Frecventa respiratiei 16/min. Pe toata aria pulmonara se determina respiratie veziculara. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta. 3. Sistemul cardio-vascular Plangerile- Nu prezinta plingeri Inspectia La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arcului aortei, la nivelul fosei jugulare , pulsatii ale venelor jugulare, arterei carotide , nu se determina. La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul apexian si pulsatie in epigastru nu se determina. Palpatia cordului La palpatie socul apexian situat in spatiul intercostal sting 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm, naltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determina. Percutia Determinarea matitatii relative a copdului: limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1 cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.

Dimensiunea transversala a cordului- 12 cm. Configuratia cordului normala. Auscultatia In aria mitrala zgomotul 1 se ausculta mai bine, zgomotele cardiace sint aritmice, sonore. In aria aortala zgomotul 2 se ausculta mai bine, zgomotele cardiace sint aritmice, sonore. In aria arterei pulmonare zgomotul 2 se ausculta mai bine, zgomotele cardiace sint aritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspida ) zgomotul 1 se ausculta mai bine, zgomotele cardiace sint aritmice, sonore. In punctul Botkin zgomotul 2 se ausculta mai bine, zgomotele cardiace sint aritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac nu corespunde cu pulsul pe artera carotid a. Se observa modificari de ritm. Sonoritate, dedublari, accentuari sau diminuari a zgomotelor cardiace nu se determina. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determina pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca". Pe artera radiala puls aritmic, semiplin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 60/min. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina. Tensiunea arteriala: bratul sting 100/60 mm Hg bratul drept 100/60 mm Hg 4. Sistemul digestiv Plangerile- dureri surde in hipocondrul drept si sting. Inspectia Cavitatea bucala fara miros fetid, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii. Limba de culoare roz, umeda, fara adipozitasi sau ulceratii. Gingiile de culoare roz, fara ulceratii sau portiuni necrotizate, hemoragii.Dintii - toti dintii sint permanenti, proteze dentare nu sint. Valul palatin de culoare roz, fara ulceratii, tonsilele palatine - roz, nu sint hiperemiate fara adipozitati. Forma abdomenului - obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) si cicatrici nu se determina. Palpatia Palpatia superficiala Abdomenul este suplu,sint prezente dureri somatice la palparea regiunei ambilor hipocondri, hernii ( ale liniei albe, umbilicale,

inghinale ) nu se determina. Palpatia profunda dupa Obraztov - Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafa ta neteda, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Percutia La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat. Auscultatia La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoneala nu se ausculta. Pancreasul Nu se palpeaza. Splina Inspectia- nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. Percutia-dimensiunile splinei - longitudinala aproximativ 12 cm, transversala aproximativ 8 cm. Palpatia Palpator splina nemarita, nedureroasa. Auscultatia Nu se determina suflu. Ficatul si vezica biliara Plangerile- dureri in regiunea hipocondrului drept. Inspectia- proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se detmina. Percutia-dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2 - 9 cm; intre punctul 3 si 4 - 8 cm; intre punctul 3 si 5 - 7 cm. Palpatia- Ficatul nu este posibil de palpat. Auscultatia- suflu nu se detrmina. 5. Sistemul uro-genital Dureri in regiunea lombara lipsesc. Edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc. Mictiunea libera, indolora. Diureza nocturna: o data, de doua ori pe noapte. Inspectia Edeme ale fetei si pleoapelor nu sint. La inspectia ergiunii lombare eritem si

tumefiere nu se determina. La palpatia bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase lipsesc. Percutia-Simptomul Jordani negativ. Auscultatia- Suflu nu se determina. 6. Sistemul hematopoietic Nu prezinta plingeri. La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina. 7. Sistemul endocrin Nu prezinta plingeri. Inspectia Tesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hipertrihoza sau caderea parului nu se determina. La inspecti glandei tiroide nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera. Palpator glanda tiroida nu se determina. Auscultatia- Deasupra tiroidei sufluri nu se determina. 8. Sistemul nervos Starea psihica este normala, dispozitia buna. Reactia fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determina. In pozitia Romberg reactia motorie normala, tremorul miinilor nu se determina.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective si subiective colectate de la pacient: plingerile la intenare: slabiciune generala, marirea abdomenului in volum, balonarea abdomenului, senzatii de greutate in hipocondrul sting, edeme gambiene, temperatura subfebrila de cateva zile,palpitatii. Din istoricul actualei boli: se considera bolnava din anul 2000 cind aind primar apare icter sclero-tegumentar, dureri surde in ambii hipocondri, astenie fizica. S-a tratat in sectia hepatologie din SCR cu diagnosticul: ciroza hepatica de etiologie neidentificata, hipersplenism gr. I. Anual se trateaza cu hepatoprotectoare, diuretice, primind tratament in stationar si ambulator. A fost internata repetat in stasionar in 2001, 2002. Stare se agraveaza cu o saptamina in urma cind dupi nerespectarea dietei si efortului fizic a observat marirea abdomenului in volum, edeme gambiene, dispnee, palpitatii, unde a fost nevoita sa se inerneze repetat in stationar. Din antecedente patologice: in 1993 este luata la evidenta cu hipertensiune arteriala; in februarie 2000 s-a

diagnosticul de hepatita virala; din partea sistemului digestiv: dureri surde in hipocondrul drept si sting. abdomenul este suplu,sint prezente dureri somatice la palparea regiunei ambilor hipocondri se presupune urmatorul diagnostic prezumtiv: Ciroza hepatica viralaC forma cardiogena, faza activa, evolutie progresiva, decompensata, Child B.

Planul examinarii ulterioare a bolnavului


1. Analiza generala a singelui 2. Analiza generala a urinei 3. Analiza biochimica a singelui 4. EcoCG 5. USG organelor vitale 6. Schenograma ficatului 1. Analiza generala a singelui: Hb - 125 Er - 2,5*10 IC - 1,0 Leucocite - 7,4 N/segmentate - 3 Segmentate - 67 Bazofile - 1 Limfocite - 23 Monocite - 6 VSH - 15 2. Analiza generala a urinei: Cantitatea 150,0 Culoarea galbena Reactia alcalina Proteina 0,17 Leucocite 6-8 Epiteliu tranzitional-unice 27.09.2012

27.09.2012

3. Analiza biochimica a singelui: ALT - 31 AST - 29 Amilaza - 23 Fosfateza alcalina - 319

27.09.2012

Lipaza - 1,24 GGTP - 116 Proteina totala - 67,0 Albumina - 33,4 Ureea - 4,8 Creatinina - 80,9 Bilirubina generala - 97,26 Bilirubina conjugata - 8,28 Bilirubina libera - 28,98 Glucoza - 3,8 4. EcoCG: 28.09.2012 Dilatarea moderat a atriului sting si partilor drepte. Hipertrofie ventriculara stinga. Semne de aortoscleroza. Insuficienta v. centrale. Insuficienta v. aortale. Insuficienta v. tricuspide. Insuficienta v. pulmonare. Functia de pompa este buna. 5. USG organelor vitale: 28.09.2012 Ascita. Hepatosplenomegalie. Schimbari difuze a parenchimului ficatului si pancreasului. Colecistita cronica calculoasa. Dilatarea si deformarea sistemului colice bazinet ambilor rinichi. 6. Scintigrafia ficatului: 29.09.2012 Imaginea ficatului marita in dimensiuni,forma modificata, contururi neregulate. Acumulare in LD intensiva, in LS-moderat, intensiva, distributie neomogena. Se modifica zone de contrastare, sever redusa marginile care antreneaza teritoriile segmentelor5-6-7. Splina este marita in dimensiuni. Se contrasteaza la nivel de fonaj evident crescut.

Tratament
1. Sol Hepasol 500 ml iv; 2. Metodozil + NaCl 200 ml + Riboxini iv; 3. Sol Vit. B6 2 ml iv; 4. Sol MgSO4 25% - 0,5 ml + NaCl 200 ml in perfuzie; 5. Sol KCl 4% - 40 ml + Sol. NaCl 200 ml in perfuzie; 6. Sol. Furosemid 4 ml iv; 8. Pentilin 5 ml iv; 10. Tab. Pancreatin 1p de 3 ori pe zi; 11. Tab. Spironolactona 0,25 2p pe zi.

Evolutia bolii ( zilnice )


28.09.2012 Starea generala de gravitate medie, stabila, cu o usoara ameliorare in dinamica. Respiratie veziculara, FR - 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore, FCC - 72/min. TA - 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, dolor la palpare in regiunea hipocondrului drept. Scaun normal. mictiuni libere, indolore. Simptomul Giordani negativ bilateral. 29.09.2012 Starea generala de gravitate medie, stabila, cu o usoara ameliorare in dinamica. Respiratie veziculara, FR - 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore, FCC - 72/min. TA - 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, dolor la palpare in regiunea hipocondrului drept. Scaun normal. mictiuni libere, indolore. Simptomul Giordani negativ bilateral. 30.09.2012 Starea generala de gravitate medie, stabila, cu o usoara ameliorare in dinamica. Respiratie veziculara, FR - 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore, FCC - 72/min. TA - 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, dolor la palpare in regiunea hipocondrului drept. Scaun normal. mictiuni libere, indolore. Simptomul Giordani negativ bilateral. Epicriza Pacienta Covalciuc Valentina,virsta-58 ani, domiciliata in or Camenca a fost internata pe data de 27.09.2012 cu diagnosticul: Ciroza hepatica mixta, viralaC forma cardiogena, faza activa, evolutie progresiva, decompensata, Child B. La momentul aflarii in stationar pacientei i s-au efectuat urmatoarele investigatii: analiza generala a singelui; analiza generala a urinei; analiza biochimica a singelui; EcoCG; ; USG organelor vitale; scintigrafia ficatului. A primit tratament cu:Sol Hepasol 500 ml iv; Metodozil + NaCl 200 ml + Riboxini iv; Sol Vit. B6 2 ml iv; Sol MgSO4 25% - 0,5 ml + NaCl 200 ml in perfuzie; Sol KCl 4% - 40 ml + Sol. NaCl 200 ml in perfuzie; Sol. Furosemid 4 ml iv; Pentilin 5 ml iv; Tab. Pancreatin 1p de 3 ori pe zi; Tab. Spironolactona 0,25 2p pe zi. La moment bolnava se externeaza la domiciliu pentru continuarea tratamentului conservator sub evidenta medicului de familie.