PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGU SVRE

Dclaration commune de lOrganisation mondiale de la Sant, du Programme alimentaire mondial, du Comit permanent de la nutrition du Systme des Nations Unies et du Fonds des Nations Unies pour lenfance

a malnutrition aigu svre demeure une cause importante de mortalit des enfants de moins de cinq ans. Il y a peu de temps encore, le traitement tait uniquement dispens dans des centres de sant, ce qui en limitait considrablement la porte et lefficacit. De nouvelles donnes indiquent cependant quun grand nombre denfants atteints de malnutrition aigu svre peuvent tre traits dans leur communaut mme, sans avoir tre admis dans un centre de sant ou un centre dalimentation thrapeutique. L approche base communautaire consiste dtecter en temps voulu les cas de malnutrition aigu svre dans la communaut et fournir, lorsquil ny a pas de complications mdicales, un traitement compos daliments thrapeutiques prts lemploi ou dautres aliments nutritifs, administr domicile. Associe au traitement en centres de sant des enfants malnutris souffrant de complications mdicales et mise en uvre grande chelle, la prise en charge communautaire de la malnutrition aigu svre pourrait prvenir le dcs de centaines de milliers denfants.

Prs de 20 millions denfants de moins de cinq ans sont atteints de malnutrition aigu svre
La malnutrition aigu svre se dfinit par un trs faible rapport poids/taille (score z infrieur -3 carts rduits1 par rapport la valeur mdiane de rfrence de lOMS), par une maciation visible et svre ou par la prsence dun dme nutritionnel. Chez les enfants gs de 6 59 mois, une circonfrence du bras infrieure 110 mm est galement une indication. lchelle mondiale, on estime que prs de 20 millions denfants souffrent de malnutrition aigu svre2. La plupart dentre eux vivent en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne.

la mortalit des enfants reste le plus souvent absente des proccupations sanitaires de la communaut internationale. Et mme dans les rgions o la malnutrition est trs rpandue, rares sont les pays ayant des stratgies nationales spcifiques visant la combattre systmatiquement. Lorsque la prise en charge communautaire vient sajouter aux traitements actuels dispenss en centres de sant, il est dsormais possible de lutter beaucoup plus efficacement contre cette importante cause de mortalit infantile.

La malnutrition aigu svre des enfants peut tre dtecte dans la communaut avant lapparition de complications
Des agents de sant communautaires ou des volontaires peuvent facilement identifier les enfants atteints de malnutrition aigu svre laide de simples bracelets

La malnutrition aigu svre contribue chaque anne au dcs dun million denfants
En se fondant sur des tudes des taux de ltalit menes dans plusieurs pays, lOMS a calcul par extrapolationles taux de mortalit des enfants atteints de malnutrition aigu svre. Les taux de mortalit prsents dans le tableau ci-contre font apparatre un risque de dcs de 5 20 fois suprieur par rapport aux enfants correctement nourris. La malnutrition aigu svre peut-tre une cause directe de mortalit chez les enfants ou avoir des effets indirects en augmentant considrablement le taux de ltalit des enfants atteints de maladies courantes comme la diarrhe ou la pneumonie. Daprs les estimations actuelles, environ un million denfants meurent chaque anne du fait de la malnutrition aigu svre3. La lourde contribution de la malnutrition aigu svre

Mortalit des enfants atteints de malnutrition aigu svre observe dans des tudes longitudinales
Pays Congo (Rpublique dmocratique du Congo) Bangladesh Sngal Ouganda Ymen Taux de mortalit par pays 21% 20% 20% 12% 10%

Note : Pour les tudes portant sur moins de douze mois, le taux a t ajust en fonction de la dure du suivi. Sources : Congo, Democratic Republic of the : Van Den Broeck, J., R. Eeckels and J.Vuylsteke, Influence of nutritional status on child mortality in rural Zaire, The Lancet, vol. 341, no. 8859, 12 juin 1993, p. 14911495; Bangladesh : Briend, A., B. Wojtyniakand M.G. Rowland, Arm circumference and other factors in children at high risk of death in rural Bangladesh, The Lancet, vol. 2, no. 8561, 1987, p. 725728; Senegal : Garenne, Michel, et al., Risques de dcs associs diffrents tats nutritionnels chez lenfant dge prscolaire, Etude ralise Niakhar (Sngal), 1983-1983, Paris : CEPED, 2000; Uganda : Vella, V., et al., Determinants of child nutrition and mortality in north-west Uganda, Bulletin of the World Health Organization, vol. 70, no. 5, 17 septembre 1992, p. 637643; Yemen : Bagenholm, G.C., et A.A. Nasher, Mortality among children in rural areas of the Peoples Democratic Republic of Yemen, Annals of Tropical Paediatrics, vol. 9, no. 2, juin 1989, p. 7581.

Un score z est le nombre dcarts types infrieurs ou suprieurs la valeur moyenne ou mdiane de rfrence.
1

L OMS effectue actuellement des estimations lchelle mondiale du nombre denfants atteints de malnutrition aigu svre et du nombre de dcs associs.
2,3

colors en plastique qui permettent de mesurer la circonfrence de la partie suprieure du bras. Chez les enfants gs de 6 59 mois, une circonfrence infrieure 110 mm est le signe dune malnutrition aigu svre qui ncessite un traitement urgent. Les agents de sant communautaires peuvent galement apprendre reconnatre les dmes nutritionnels des pieds, autre symptme du problme. Lorsquil a t tabli quun enfant est atteint de malnutrition aigu svre, il doit tre examin par un agent de sant capable de procder une valuation complte en suivant lapproche de prise en charge intgre des maladies de lenfance. L agent de sant doit ensuite dterminer si lenfant peut tre trait dans la communaut, avec des visites rgulires au centre de sant, ou sil faut lorienter vers un centre de sant. La dtection prcoce, associe un traitement dcentralis, permet de prendre en charge les cas de malnutrition aigu svre avant lapparition de complications potentiellement mortelles.

La prise en charge communautaire de la malnutrition aigu svre peut avoir dimportants effets sur la sant publique
Grce aux traitements modernes et lamlioration de laccs aux traitements, il est possible de faire baisser les taux de ltalit jusqu 5 %, dans la communaut aussi bien que dans les tablissements de sant. La prise en charge communautaire de la malnutrition aigu svre a t mise en uvre pour la premire fois dans les situations durgence. Elle a entran une augmentation spectaculaire du taux de couverture du programme et, par consquent, du nombre denfants traits avec succs, ce qui a rduit le taux de ltalit. Cette approche peut-tre utilise dans des situations autres que les urgences, o la prvalence de la malnutrition aigu svre est leve, et permettre dviter des centaines de milliers de dcs denfants lorsquelle est applique grande chelle.

Les formes de malnutrition aigu svre sans complications devraient tre traites dans la communaut
Dans de nombreux pays pauvres, la majorit des enfants atteints de malnutrition aigu svre ne sont jamais conduits des centres de sant. Dans ce cas, seule une approche fortement axe sur la communaut peut leur permettre de bnficier de soins adquats. Les donnes disponibles montrent quenviron 80% des enfants atteints de malnutrition aigu svre ayant t diagnostiqus lors de la recherche active de cas ou grce la sensibilisation et la mobilisation des communauts (afin quelles aient elles-mmes recours ces services dcentraliss) peuvent tre traits domicile. Le traitement consiste donner aux enfants des aliments thrapeutiques prts lemploi jusqu ce quils atteignent un poids adquat. Dans certaines circonstances, il est possible de constituer un rgime thrapeutique adquat en utilisant des aliments nutritifs disponibles localement et en y ajoutant des supplments de micronutriments. Cette approche ncessite cependant un suivi trs attentif car il est difficile de fournir une quantit adquate de nutriments. En plus des aliments thrapeutiques prts lemploi, il faut administrer aux enfants par voie orale un traitement mdicamenteux de base et de courte dure pour combattre les infections. Le suivi, y compris le renouvellement des stocks daliments thrapeutiques, devrait tre effectu toutes les semaines ou toutes les deux semaines par un agent de sant comptent dans un dispensaire proche ou dans la communaut.

Les aliments thrapeutiques prts lemploi

Les enfants atteints de malnutrition aigu svre ont besoin daliments qui ne prsentent aucun risque et soient agrables au got, aient une forte teneur nergtique et contiennent suffisamment de vitamines et de minraux. Les aliments thrapeutiques prts lemploi sont des aliments mous ou que lon peut craser, qui sont facilement consommables par les enfants ds lge de six mois, sans quil soit ncessaire dy ajouter de leau. Leur composition nutritionnelle est similaire au F100, le

Marko Kerac 2004

est probablement due une incidence plus leve des infections chez les enfants sropositifs au VIH. tant donn que de nombreux enfants sont atteints la fois de malnutrition aigu svre et du VIH/SIDA, notamment dans les rgions dfavorises, il est essentiel que des liens troits existent entre la prise en charge communautaire de la malnutrition aigu svre et les programmes de lutte contre le SIDA. Les enfants atteints de malnutrition aigu svre et leurs mres devraient avoir accs des services de conseil et de dpistage volontaire. En cas de sropositivit, ils devraient pouvoir bnficier dun traitement au cotrimoxazole pour prvenir le risque de pneumonie Pneumocystis et dautres infections, ainsi qu des antirtroviraux sil y a lieu. En mme temps, les enfants sropositifs qui prsentent des signes de malnutrition aigu svre devraient bnficier dune alimentation thrapeutique visant amliorer leur tat nutritionnel.

rgime thrapeutique utilis en milieu hospitalier. Mais la diffrence du F100, les aliments thrapeutiques prts lemploi ne sont pas base deau, ce qui veut dire que les bactries ne risquent pas de sy dvelopper. Ces aliments peuvent donc tre utiliss sans risque domicile en labsence de rfrigration et mme dans des conditions dhygine non optimales. En labsence de complications mdicales, un enfant malnutri ayant de lapptit peut, sil est g de six mois ou plus, recevoir une dose daliments thrapeutiques adapte son poids. Guids par leur apptit, les enfants peuvent consommer ces aliments domicile, avec un encadrement minimal, directement dans lemballage, nimporte quelle heure du jour ou de la nuit. Parce que ces aliments thrapeutiques ne contiennent pas deau, il faut que les enfants puissent boire de leau potable volont. Les mthodes de production des aliments thrapeutiques prts lemploi sont simples et peuvent tre importes dans nimporte quel pays dot dune infrastructure industrielle minimale. Les aliments thrapeutiques cotent environ 3 dollars des tats-Unis par kilo lorsquils sont produits localement. Un enfant atteint de malnutrition aigu svre aura besoin de 10 15 kilos daliments thrapeutiques, consommer sur une priode de six huit semaines.

Valid International

Mettre fin la malnutrition aigu svre

La prvention en premier lieu
Il est essentiel dinvestir dans la prvention. Les interventions prventives consistent par exemple amliorer laccs une alimentation et des soins de sant de qualit; amliorer les connaissances pratiques en matire de nutrition et de sant; promouvoir efficacement lallaitement exclusivement au sein pendant les six premiers mois de la vie dun enfant dans les cas o cela est indiqu; promouvoir de meilleures pratiques dalimentation complmentaire pour tous les enfants gs de six 24 mois, en mettant laccent sur laccs des aliments complmentaires adapts lge de lenfant (en utilisant si possible des aliments produits localement) et en amliorant les systmes dapprovisionnement en eau et dassainissement et les pratiques hyginiques afin de protger les enfants des maladies contagieuses.

mais les enfants malnutris doivent tre traits de toute urgence

La malnutrition aigu svre se rencontre principalement dans les familles qui ont un accs restreint une alimentation nutritive et vivent dans des conditions peu hyginiques, qui accroissent le risque dinfections rptes. Les programmes de prvention ont donc normment de travail accomplir dans le contexte de la pauvret et, en attendant, il faut soigner les enfants qui sont dj atteints de malnutrition aigu svre. En mai 2002, la cinquante-cinquime Assemble mondiale de la sant a adopt la Stratgie mondiale pour lalimentation du nourrisson et du jeune enfant, dans le cadre de laquelle il est recommand de dtecter activement la malnutrition chez les nourrissons et

La prise en charge communautaire de la malnutrition aigu svre dans le contexte dune prvalence leve du VIH
La majorit des enfants sropositifs atteints de malnutrition aigu svre tireront parti dun traitement base communautaire compos daliments thrapeutiques. Lexprience montre cependant que la prise de poids et les taux de gurison sont plus faibles parmi ces enfants que parmi les enfants srongatifs, et que leur taux de ltalit est plus lev. La prise de poids plus faible

les jeunes enfants afin de la traiter. L laboration de lapproche communautaire de prise en charge de la malnutrition aigu svre devrait permettre de mettre en pratique plus nergiquement cette recommandation. Il est donc urgent que cette approche, ainsi que les mesures prventives, soient ajoutes la liste dinterventions visant rduire moindre cot la mortalit des enfants.

3.

Ce que les pays peuvent faire

Les pays peuvent sauver la vie denfants par les moyens suivants:
1. Adopter et promouvoir des politiques et programmes nationaux veillant ce que les protocoles nationaux de prise en charge de la malnutrition aigu svre (fonde, si besoin est, sur lapport daliments thrapeutiques prts lemploi) ait une forte composante communautaire qui complte les activits menes dans les centres de soins. Obtenir un taux de couverture lev des interventions visant identifier et traiter les enfants dans toutes les rgions du pays et toutes les poques de lanne, au moyen d'une mobilisation efficace des communauts et de la recherche active de cas. Prodiguer formation et soutien aux agents de sant communautaires afin qu'ils puissent identifier les enfants atteints de malnutrition aigu svre devant tre traits de toute urgence et reconnatre ceux qui prsentent des complications et doivent tre orients en urgence vers des centres de soins. tablir des systmes d'orientation adquats des enfants souffrant de complications de la malnutrition aigu svre, afin qu'ils soient traits comme il se doit en milieu hospitalier. Dispenser tous les niveaux une formation la prise en charge amliore de la malnutrition aigu svre, avec une approche intgre comprenant une composante communautaire et une composante centres de sant. Fournir les ressources ncessaires la prise en charge de la malnutrition aigu svre, notamment : Mettre les aliments thrapeutiques prts l'emploi la porte des familles d'enfants atteints de malnutrition aigu svre, au moyen d'un rseau d'agents de sant et de centres de sant communautaires, de prfrence en encourageant le secteur alimentaire local produire ces aliments thrapeutiques lorsque les familles n'ont pas localement accs aux aliments ncessaires. Dbloquer les fonds ncessaires au traitement gratuit des cas de malnutrition aigu svre, les familles touches tant souvent parmi les plus pauvres.

Intgrer la prise en charge de la malnutrition aigu svre d'autres activits de sant, par exemple : Des initiatives de prvention nutritionnelle, visant notamment promouvoir l'allaitement au sein et une alimentation complmentaire adquate, et la distribution de supports d'information, d'ducation et de communication pertinents. Les activits relatives la prise en charge intgre des maladies de l'enfance, dans les centres de sant de premier degr et au niveau des orientations vers des centres de soins, et la mise en place de telles activits lorsqu'elles nexistent pas.

LOMS, le PAM, le CPN, lUNICEF et dautres partenaires appuieront cette action en :

Mobilisant les ressources permettant de faciliter la mise en uvre de ces recommandations. Facilitant, dans les pays ayant un taux lev de malnutrition aigu svre, la production locale ou l'achat d'aliments thrapeutiques prts l'emploi dans les communauts o l'accs des aliments forte densit nutritionnelle est restreint. Appuyant l'laboration et lvaluation de protocoles de rtablissement nutritionnel fonds sur les aliments locaux dans les pays o les familles pauvres ont accs des aliments forte densit nutritionnelle. Cooprant avec les gouvernements et le secteur priv, y compris les organisations non gouvernementales, pour diffuser rapidement ces recommandations et renforcer les moyens disponibles pour les mettre en uvre. Effectuant des recherches oprationnelles afin daffiner les protocoles de prise en charge communautaire de la malnutrition aigu svre. Mettant en uvre ensemble des programmes communautaires renforcs afin de combattre la malnutrition aigu svre dans les principales situations d'urgence humanitaire.

2.

Annexe technique
Aliments thrapeutiques prts lemploi
Les aliments thrapeutiques prts lemploi sont des aliments enrichis haute teneur nergtique et prts tre consomms, qui sont adapts au traitement des enfants atteints de malnutrition aigu svre. Il faut quils soient mous ou quon puisse facilement les craser et que les jeunes enfants puissent les manger sans aucune prparation. Au moins la moiti des protines contenues dans ces aliments devrait provenir de produits laitiers.

Sret : Ces aliments ne peuvent contenir aucun lment nuisible. Ils ne peuvent contenir aucune substance provenant de micro-organismes ou dautres substances toxiques ou nocives, y compris des facteurs anti-nutritionnels, des mtaux lourds ou des pesticides prsents en quantit nocive pour la sant.

Niveaux de toxine maximum

Niveau daflatoxine Teneur en micro-organisme Test du coliforme Clostridium perfringens Levure Moisissures Staphylococci pathogniques Salmonelle Listeria 5 ppb maximum 10 000/g maximum ngatif dans 1 g ngatif dans 1 g maximum 10 dans 1 g maximum 50 dans 1 g ngatif dans 1 g ngatif dans 125 g ngatif dans 25 g

Composition nutritionnelle
Teneur en humidit Energie Protines Lipides Sodium Potassium Calcium Phosphore ( lexclusion du phytate) Magnsium Fer Zinc Cuivre Slnium Iode Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K Vitamine B1 Vitamine B2 Vitamine C Vitamine B6 Vitamine B12 Acide folique Niacine Acide pantothnique Biotine Acide gras n-6 Acide gras n-3 2,5% maximum 520550 Kcal/100 g 10%12% de la valeur nergtique totale 45%60% de la valeur nergtique totale 290 mg/100 g maximum 1 1101 400 mg/100 g 300600 mg/100 g 300600 mg/100 g 80140 mg/100 g 1014 mg/100 g 1114 mg/100 g 1,41,8 mg/100 g 2040 g 70140 g/100 g 0,81,1 mg/100 g 1520 g/100 g 20 mg/100 g minimum 1530 g/100 g 0,5 mg/100 g minimum 1,6 mg/100 g minimum 50 mg/100 g minimum 0,6 mg/100 g minimum 1,6 g/100 g minimum 200 g/100 g minimum 5 mg/100 g minimum 3 mg/100 g minimum 60 g/100 g minimum 3%10% de la valeur nergtique totale 0,3%2,5% de la valeur nergtique totale

Le produit devrait tre conforme au Code dusages international recommand en matire dhygine pour les aliments destins aux nourrissons et enfants en bas ge CAC/RCP 21-1979 (disponible ladresse : < http:// www.codexalimentarius.net/download/standards/297/ CXP_021f.pdf>). Tous les sels minraux et vitamines ajouts devraient figurer sur la Liste consultative de sels minraux et de composs vitaminiques utilisables dans les aliments pour nourrissons et enfants en bas ge CAC/GL 10-1979 (disponible ladresse : < http://www. codexalimentarius.net/download/standards/300/CXG_010f. pdf>). Les minraux ajouts devraient tre solubles dans leau et ne doivent pas former de composants insolubles lorsquils sont mlangs. Les aliments doivent avoir une composition minrale qui ne modifiera pas le mtabolisme acido-basique des enfants atteints de malnutrition aigu svre. En particulier, ils devraient avoir une base positive modre non mtabolisable afin dliminer le risque dacidose mtabolique. La base non mtabolisable se dfinit de faon approximative par la formule suivante: nombre estimatif de millimoles absorbes (sodium + potassium + calcium + magnsium) - (phosphore + chlorure). Le mlange minral recommand par lOMS pour F100 est un exemple de mlange minral prsentant une base positive non mtabolisable adquate. On peut se procurer des informations sur la production locale daliments thrapeutiques prts lemploi ladresse suivante : <http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/CBSM/tbp_4.pdf>.

Note : Les aliments thrapeutiques contiennent du fer, contrairement au F100. La composition du F100 est indique dans le document intitul Management of Severe Malnutrition: A manual for physicians and other senior health workers, Organisation mondiale de la sant (Genve) 1999 (accessible en ligne en anglais ladresse <http:// www.who.int/nutrition/publications/en/manage_severe_malnutrition_eng.pdf>).

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Mai 2007 Organisation mondiale de la Sant/Programme alimentaire mondial/Comit permanent de la nutrition du Systme des Nations Unies/Fonds des Nations Unies pour lenfance, 2007 Ce document peut tre librement comment, rsum, reproduit et traduit mais ne peut tre vendu ou utilis des fins commerciales. ISBN : 978-92-806-4148-6 Pour obtenir dautres exemplaires de cette dclaration ou de plus amples informations, prire de sadresser :

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