Daniela Tavares

Estudo de Caso
A Pessoa com Depresso e Crise Suicidria

NDICE

INTRODUO .............................................................................................................................. 6 1. ESTUDO DE CASO ................................................................................................................... 7 1.1 DESCRIO E FUNDAMENTAO DA ESCOLHA DO ESTUDO DE CASO ............. 7 1.2 A DEPRESSO ..................................................................................................................... 7 1.2.1 Fisiopatologia .................................................................................................................. 8 1.2.2 Etiologia .......................................................................................................................... 9 1.2.3 Sintomatologia .............................................................................................................. 10 1.2.4 Diagnstico ................................................................................................................... 11 1.2.5 Tratamento .................................................................................................................... 12 1.3 COMPORTAMENTO SUICIDA ........................................................................................ 14 1.4 A FAMLIA ......................................................................................................................... 15 2. PROCESSO DE ENFERMAGEM ......................................................................................... 16 2.1 RESUMO DO CASO CLINICO.......................................................................................... 16 2.2 COLHEITA DE DADOS /AVALIAO INICIAL ........................................................... 17 2.3 AVALIAO DO ESTADO MENTAL ............................................................................. 21 2.4 ANAMNESE (HISTRIA CLINICA) ................................................................................ 22 2.5 PLANO DE TRABALHO ................................................................................................... 24 2.5.1 Atitudes Teraputicas .................................................................................................... 24 2.5.2 Plano de Cuidados ......................................................................................................... 25 2.6 REAVALIAO E REAJUSTE DO PLANO DE CUIDADOS ........................................ 36 2.7 ANLISE DA EFICCIA DO PLANO ............................................................................. 36 3. CONCLUSO .......................................................................................................................... 38 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 40 ANEXOS ANEXO I Genograma ANEXO II Ecomapa ANEXO III Folha de Farmacologia ANEXO IV Folha de registo/ controlo administrao de medicamentos

INTRODUO

O presente documento reporta-se ao estudo de caso de um utente com o diagnstico mdico de Perturbao Depressiva e Crise Suicidria, internado no Servio de Psiquiatria do referido hospital. Este trabalho promove uma assistncia individual e personalizada, na qual o utente visto como um ser nico com os seus problemas, a sua patologia e os seus medos, para assim desenvolver e aplicar uma diversidade de cuidados que contribuam para o seu bem-estar e reequilbrio. Os principais objectivos deste estudo so: aprofundar os conhecimentos acerca do utente e respectiva patologia, atravs da explorao, descrio e explicao da situao em anlise, assim como o desenvolver de um processo de enfermagem, que compreende a aplicao das cinco etapas inerentes ao processo. Desta forma, este mtodo de ensino tem, ainda, como expectativa que os resultados deste estudo, nomeadamente os conhecimentos e as aptides adquiridas, sejam passveis de serem aplicados em situaes futuras. De facto, este trabalho tem ainda como finalidade promover a integrao na vida profissional, colaborando na sistematizao e organizao dos diferentes cuidados de enfermagem, assim como o incentivo a uma reflexo acerca do desempenho na globalidade do estgio, e em particular em relao ao estudo de caso elaborado. A estrutura do presente documento compreende: a descrio e fundamentao terica do caso em estudo, seguida do processo de Enfermagem (resumo do caso clnico, colheita de dados, exame mental e anamnese, plano de cuidados, e por ltimo uma reavaliao e anlise do plano e do conjunto de cuidados prestados), por fim uma concluso que inclui uma reflexo crtica acerca do desempenho presente neste trabalho.

1. ESTUDO DE CASO

1.1 DESCRIO E FUNDAMENTAO DA ESCOLHA DO ESTUDO DE CASO

O presente trabalho relata um estudo de caso real de um utente com o diagnstico mdico inicial de perturbao depressiva e crise suicidria (presena de ideao suicida persistente e com plano, assim como histria de tentativa de suicdio h 15 dias por intoxicao medicamentosa). A opo deste caso para anlise resulta da curiosidade acerca da patologia diagnosticada, uma vez que se trata de uma doena de elevada prevalncia na sociedade actual, com a qual somos constantemente confrontados, sendo por isso importante aprofundar os conhecimentos acerca da mesma, para uma melhor e maior eficcia na prestao de cuidados de enfermagem. No entanto, importante referir que os aspectos abordados ao longo de todo o documento so adaptados e especficos para o caso em estudo.

1.2 A DEPRESSO

A depresso caracterizada como um transtorno de humor que abrange aspectos cognitivos, comportamentais, orgnicos, sociais, econmicos, espirituais, entre outros; estando presente em diversos distrbios emocionais. Pode aparecer como um sintoma de determinada doena, coexistindo junto com outros estados emocionais, ou aparecendo como causa desses sofrimentos. (COUTINHO ET AL, 2008) Segundo GUSMO, ET AL (2005:130) a Depresso um dos problemas mais graves de Sade Pblica com que se debatem os pases industrializados. De facto, uma das patologias que mais sobrecarrega a nossa sociedade, afectando cerca de 20% das mulheres e 15% dos homens, sendo previsvel um incremento desse peso no futuro. Apesar da disponibilidade de tratamentos eficazes, nem sempre a depresso bem identificada e tratada. Todavia, a depresso pode afectar pessoas de todas as idades, desde a infncia terceira idade, e se no for tratada, pode conduzir ao suicdio, uma consequncia frequente da depresso. De acordo com o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IV, 2002), existem vrios tipos de perturbaes com sintomatologia depressiva, nomeadamente, a depresso major (depresso melanclica - 10 a 15% das depresses; depresso psictica 1 a 3% das depresses; depresso mascarada e depresso atpica), distimia, depresso devido a condio mdica e a depresso induzida por substncias. Porm, podem-se considerar outros tipos de depresso como a sndrome pr-menstrual, a desordem afectiva sazonal e a depresso ps-parto.

Em termos de padro evolutivo, a depresso pode ser classificada como episdica, rtmica, recorrente (com ou sem remisses completas inter-episdicas) ou crnica (mais de dois anos sem episdios de remisso de sintomas, ou seja, os critrios para perturbao depressiva foram mantidos continuamente durante pelo menos dois anos). Contudo, em cerca de 20 % dos casos torna-se uma doena crnica sem remisso. Estes casos devem-se, fundamentalmente, falta de tratamento adequado. Relativamente ao caso em estudo, no qual o utente apresenta como diagnstico final depresso major, uma das formas mais comuns de depresso, e que ser abordada em maior pormenor ao longo do presente documento.

1.2.1 Fisiopatologia

A bioqumica tem sido um dos campos mais frutferos no estudo da fisiopatologia da depresso, ainda que as descobertas no permitam grandes concluses. As primeiras hipteses biolgicas da fisiopatologia dos Transtornos Afectivos nasceram juntamente com o estudo dos possveis mecanismos de aco dos antidepressivos. (GREVET ET AL, 2005) As primeiras hipteses biolgicas foram da deficincia de catecolaminas, logo seguida pela hiptese da deficincia de indolaminas. Esta hiptese postulava, em sntese, que a depresso seria o resultado de um dficit central de noradrenalina, e que a mania poderia dever-se a um excesso cerebral desse neurotransmissor. Actualmente, defende-se que o aumento da disponibilidade de neurotransmissores melhora o quadro depressivo, que a funo dos antidepressivos. Mas, cada vez mais, se adopta a ideia de que a depresso no pode ser atribuda exclusivamente ao hipofuncionamento desses neurotransmissores ou diminuio dos seus nveis no crebro. Pode tratar-se de uma fisiopatologia multifactorial. Portanto, hoje em dia, a tnica das hipteses recai sobre os neuroreceptores, os quais, ao invs de estruturas rgidas, passam a ser considerados estruturas plsticas que se adaptam e respondem homeostase orgnica e s alteraes dos neurotransmissores. Estas novas hipteses sugerem que a depresso poderia estar relacionada mais a uma desregulao da sensibilidade do neuroreceptor do que com deficincias do neurotransmissor, e que a demora dos efeitos teraputicos do tratamento antidepressivo estaria relacionado com alteraes na sensibilidade dos neuroreceptores, dependentes do tempo de uso dos medicamentos. Outra concepo a de que os neuroreceptores, por serem protenas, tm sua quantidade aumentada ou diminuda apenas por sntese ou degradao e, ao tratar-se de um processo que consome tempo, este poderia ser a causa da lenta aco teraputica dos antidepressivos.

1.2.2 Etiologia

De acordo com a pesquisa efectuada so vrios os factores que podem conduzir ao desenvolvimento de uma depresso. Contudo, no existe uma resposta nica e inteiramente fundamentada que explique a ocorrncia de uma depresso, ou seja, no existe uma causa especfica, mas um aglomerado de causas que em conjunto contribuem para o aparecimento da patologia, para alm dos factores predisponentes que algumas pessoas j possuem, assim como situaes em que ocorrem espontaneamente, de forma sbita e inesperada. Desta forma, os factores etiolgicos que podem predispor para a ocorrncia de depresso so os seguintes: Stress: uma histria de vida com mltiplos factores stressantes como os acontecimentos de vida, que so as mudanas claras nos padres de vida que alteram o comportamento habitual e ameaam o bem-estar do indivduo, como por exemplo (ex.) o luto ou a reforma. Outros factores so os designados de stressores crnicos, que so aquelas situaes de longa durao que desafiam o indivduo, tais como dificuldade financeira, conflito interpessoal constante (ex. dificuldades matrimoniais) e ameaa persistente integridade (por ex. viver num ambiente perigoso). Por fim, os problemas quotidianos, que so acontecimentos comuns, porm stressantes, que fazem parte da vida moderna (por ex. lidar com vizinhos desagradveis). (GREVET, 2001) Hereditariedade: existem dados considerveis de histria familiar de transtornos de humor em indivduos afectados, especialmente em parentes de primeiro grau, assim como histria familiar de suicdio e alcoolismo. No entanto, a transmisso gentica no est ainda determinada, embora se considere que seja um factor que predispe depresso, mas que nem sempre verificvel. (GREVET, 2001) Medicao: determinados tipos de medicamentos (anti-hipertensivos, antituberculosos) devido diminuio que provocam nos nveis de serotonina e noradrenalina podem propiciar o desenvolvimento da depresso. Patologias: as alteraes biolgicas e/ou psicolgicas resultantes de determinado tipo de patologia podem tornar um indivduo mais vulnervel ao desenvolvimento de uma depresso. Alteraes Hormonais: a depresso mais frequente nas mulheres ao longo de toda a vida, mas em especial durante a adolescncia, no primeiro ano aps o parto, na menopausa e na ps-menopausa. Nestas fases do ciclo vital as mudanas hormonais acarretam consequncias fsicas, psicolgicas e sociais constituindo assim um momento de

considervel stress, e portanto de maior vulnerabilidade para o desenvolvimento da depresso. (NIEVAS ET AL, 2006) Personalidade: determinados tipos de personalidade podem propiciar o aparecimento da depresso, tais como a introverso, baixa auto-estima, pessimismo e a

incapacidade/dificuldade em enfrentar as adversidades da vida. lcool, tabaco ou drogas: estas substncias devido aos produtos que possuem e consequentes alteraes que podem provocar, aumentam a vulnerabilidade depresso, assim como aquando da privao do seu consumo. Dieta: a fraca ingesto de cido flico e vitamina B12 tambm pode provocar sintomas de depresso, para alm da diminuio significativa da resposta do organismo aos medicamentos anti-depressivos. Em suma, a etiologia da depresso, a perturbao do afecto mais estudada, est longe de ser totalmente compreendida. Muitos casos de depresso ocorrem aps determinados eventos stressores, no entanto nem todos os indivduos ficam deprimidos nessas circunstncias. A probabilidade de certa pessoa vir a sofrer de uma perturbao depressiva depende de uma complexa interaco entre factores biolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais. Ou seja, depende da intensidade e durao do evento stressor, do substrato gentico do indivduo, das suas estratgias e reaces de coping e da rede de suporte social em que se insere.

1.2.3 Sintomatologia

A Depresso Major, uma das formas mais comuns de depresso, apresenta uma diversidade de sintomas, que podem ser classificados em psquicos, fisiolgicos, comportamentais e psicomotores. Relativamente aos sintomas psquicos os utentes apresentam, normalmente, humor depressivo, que consiste numa sensao de tristeza, auto desvalorizao e sentimentos de culpa. Os utentes costumam aludir ao sentimento de que tudo lhes parece ftil, ou sem real importncia. Acreditam que perderam, de forma irreversvel, a capacidade de sentir alegria ou prazer na vida. Tudo lhes parece vazio e sem graa, o mundo visto sem cores, sem matizes de alegria. O deprimido, com frequncia, julga-se um peso para os familiares e amigos, invocando muitas vezes a morte para aliviar os que o assistem na doena. A anedonia, um outro sintoma psquico, significa a reduo da capacidade de experimentar prazer na maior parte das actividades, antes consideradas como agradveis. As actividades sociais so frequentemente negligenciadas, e tudo visto como um terrvel obrigao. Nesta patologia, tambm frequente a pessoa relatar fadiga persistente ou sensao de perda de energia, mesmo sem qualquer esforo fsico, e as tarefas mais

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leves podem exigir um esforo substancial. Desta forma, a diminuio da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decises que antes eram quase automticas parecem agora custar esforos desmedidos. O curso do pensamento pode estar notavelmente lentificado. Quanto aos sintomas fisiolgicos as perturbaes do sono so frequentes, e segundo a DSM-IV (2002), a perturbao de sono mais associada depresso a insnia. Esta insnia pode manifestar-se de trs formas: insnia inicial, em que a pessoa tem dificuldades em adormecer; insnia intermdia, em que a pessoa acorda durante a noite e tem dificuldades em voltar a adormecer; e a insnia final, em que a pessoa acorda mais cedo da hora considerada habitual e depois no consegue voltar adormecer. No entanto, as alteraes do sono decorrentes da depresso tambm se podem manifestar atravs da hipersnia, ou seja, o utente experiencia episdios longos de sono durante a noite e/ou durante o dia. No que concerne s alteraes de apetite, estas podem ocorrer em dois plos opostos, um em que os utentes manifestam uma perda brusca de apetite (anorexia) e outro em que podem manifestar um aumento brusco do mesmo, o que consequentemente pode afectar o peso dos utentes. A reduo da libdo um outro sintoma fisiolgico caracterstico da depresso. Os sintomas fsicos so comuns, incluindo as dores articulares nos membros ou na coluna, problemas gastrointestinais, cefaleias, tonturas ou mesmo dor torcica. No quadro depressivo tambm se observam evidncias comportamentais, tais como: o isolamento social que pode assumir diferentes significados como depresso, fobia social, ou apenas insegurana. No entanto, trata-se de um sintoma muito frequente na depresso, causado no s pelo desinteresse generalizado, mas tambm por uma baixa auto-estima. As crises de choro, embora no sejam um evidncia da depresso, so comuns e podem se consideradas como uma forma de coping com angstia. Por ltimo, os comportamentos suicidas so frequentes, em que cerca de 90% dos suicdios ocorrem no contexto de doena psiquitrica, dos quais as perturbaes depressivas so as que mais contribuem. Por fim, as alteraes psicomotoras incluem agitao ou inibio psicomotora. O utente com depresso pode parecer agitado e com sinais de inquietao, no entanto podem ocorrer casos em que h uma diminuio na velocidade de resposta quer fsica quer psicolgica.

1.2.4 Diagnstico

O correcto diagnstico da depresso e do tipo de depresso um dos pontos fundamentais para que o seu tratamento seja possvel e, simultaneamente, eficaz. Assim, de acordo com o DSMIV (2002), os critrios de diagnstico para a depresso major so os seguintes:

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 Presena de pelo menos cinco dos seguintes sintomas, no perodo mnimo de duas semanas, sendo que pelo menos humor deprimido ou a perda de interesse ou prazer, tem que estar presentes: humor depressivo durante a maior parte do dia, quase todos os dias (DSM-IV, 2002) diminuio clara do prazer ou interesse em todas ou quase todas as actividades; perda ou aumento de peso significativo, na ausncia de dieta para tal; insnia ou hipersnia na maioria dos dias; agitao ou inibio motora quase todos dos dias; fadiga ou perda de energia que se manifesta quase todos os dias; sentimentos de desvalorizao ou culpa excessiva ou inapropriada; diminuio da capacidade de pensamento ou de concentrao; pensamentos recorrentes acerca da morte, ideao suicida ou tentativa de suicdio ou plano. Fazer o diagnstico diferencial entre a depresso major e episdio misto. Os sintomas decorrentes da depresso provocam mau estar significativo do ponto de vista clnico ou provocam alteraes no funcionamento social, ocupacional ou noutra rea importante. Os sintomas no so provocados por efeitos directos de uma determinada substncia ou estado fsico. Os sintomas no tm origem no processo normal de luto, por exemplo, os sintomas persistem mais de dois meses, aps a perda do ente querido. A existncia de uma marcada insuficincia funcional, preocupao mrbida com sentimentos de depreciao pessoal, ideias suicidas, sintomas psicticos ou inibio motora. 1.2.5 Tratamento

O diagnstico extremamente importante para que o tratamento seja eficaz e surta os efeitos pretendidos, visto que indispensvel conhecer exactamente qual o tipo de depresso que a pessoa sofre e reconstruir a sua histria, para assim se poder adequar o tratamento doena, da melhor forma. Assim, o tratamento da depresso major pode ser efectuado atravs de mltiplos mtodos, tais como: tratamento farmacolgico, terapias psicossociais (terapia interpessoal, cognitiva, comportamental e familiar), terapia psicanaltica e terapia electroconvulsivante. Relativamente ao tratamento farmacolgico que consiste na utilizao de uma grande variedade de frmacos de diversos grupos farmacolgicos, nomeadamente os ansiolticos,

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sedativos e hipnticos dos quais se destacam as benzodiazepinas; os antidepressivos que se subdividem em tricclicos (ADT), inibidores selectivos da recaptao da serotonina (ISRS), inibidores da monoaminoxidase (IMAO); os antidepressivos atpicos e por fim, o ltio. No que concerne ao mtodo das terapias psicossociais, o objectivo principal que o utente consiga encontrar as estratgias e recursos necessrios para ultrapassar o estado depressivo, com ajuda e apoio constante do profissional de sade. Este tipo de tratamento pode ser utilizado de forma isolada ou em conjunto com outros tipos de tratamento, de forma a potenciar os efeitos benficos de ambos. A terapia interpessoal um mtodo de tratamento que utiliza a comunicao e o relacionamento sistematizado entre o profissional e o utente. Nesta forma de tratamento, o profissional tem como objectivo fazer com que o utente consiga identificar, compreender e dar sentido aos seus conflitos. Procura ainda corrigir as distores nas percepes que o utente tem de si mesmo e do meio que o envolve, bem como procura que este melhore as suas relaes interpessoais (RAMADAM CITADO POR MELLO, 2004). Desta forma, esta terapia baseia-se, ento, no conjunto de estratgias utilizadas pelas pessoas para se adaptarem a circunstncias adversas, o que se designa por Coping. Segundo ABREU ET AL (2006) a terapia cognitiva normalmente visa reduzir a aflio emocional que est relacionada com as interpretaes errneas de uma situao ao procurar gerar pensamentos mais realistas, ou seja, pretende ajudar os utentes a identificarem e testarem pensamentos cognitivos, para alm de desenvolver e exercitar novas respostas cognitivas e comportamentais. No que se refere terapia comportamental, esta pretende evidenciar usos, comportamentos e ideias que possam engrandecer o surgimento dos sintomas de depresso e assim, capacitar o utente com um conjunto de estratgias que lhe permita alterar o decorrer dos acontecimentos, para que consiga superar os obstculos que a patologia lhe coloca. Neste tipo de terapia realizado um reforo positivo que visa alterar comportamentos, de forma a aliviar a sintomatologia depressiva. A terapia familiar baseia-se na utilizao de quatro abordagens distintas, com diferentes modos de actuar, em que a primeira defende uma terapia familiar em conjunto na qual o profissional de sade se centra nas relaes entre os membros da famlia. A segunda abordagem consiste no impacto mltiplo, em que o profissional de sade deve trabalhar com cada membro da famlia e fazer combinaes entre pelo menos dois familiares. A terceira abordagem designada como terapia de rede ou entrelaamento, caracteriza-se por dar importncia quer famlia, quer s pessoas significativas da mesma tais como vizinhos, amigos, entre outros. Por ltimo, a abordagem familiar mltipla caracterizada pelo atendimento mltiplo de vrias famlias, com vista partilha de experincias e ajuda mtua.

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Por fim, a terapia electroconvulsivante pode ser utilizada no tratamento das perturbaes depressivas graves, especialmente aquelas com grande perda de peso, acordar precoce, atraso mental e psicomotor. um tipo de terapia muito eficaz e permite um alvio rpido dos sintomas da depresso. Em suma, uma depresso major sem tratamento pode durar entre 4 a 6 meses ou mais, embora alguns sintomas se possam manter nalgumas pessoas, o seu pensamento e o seu estado geral tendem a voltar normalidade.

1.3 COMPORTAMENTO SUICIDA

O suicdio encontra-se entre as primeiras dez causas de morte. Dados da OMS (2000), mostram que a taxa mundial de suicdio estimada em torno de 16 por 100 mil habitantes, com variaes conforme sexo, idade e pas. Estima-se que as tentativas de suicdio sejam 20 vezes mais frequentes que os suicdios consumados. Segundo STUART e LARAIA (2001), o comportamento suicida geralmente divide-se nas categorias de ameaas de suicdio, tentativas de suicdio e suicdio consumado. Para alm disso, certas tentativas de suicdio podem ser designadas de gestos suicidas. O gesto uma tentativa de suicdio com o objectivo de chamar ateno, em vez da destruio real de si mesmo. A ameaa de suicdio pode ser velada, mas geralmente ocorre antes da actividade de suicdio manifesta. A comunicao no verbal frequentemente revela a ameaa de suicdio. A pessoa pode distribuir objectos de valor, escrever uma carta de suicdio e/ou um testamento, iniciar preparativos para um funeral ou afastar-se sistematicamente de todas as amizades e das actividades sociais. Ocasionalmente o indivduo pode fazer uma ameaa verbal e directa de suicdio, mas isso ocorre com menor frequncia. A ameaa uma indicao de ambivalncia, que representa a esperana de que algum perceba o perigo e proteja o indivduo dos seus impulsos auto-destrutivos. Porm, pode ser um esforo para descobrir se algum se preocupa o suficiente para evitar que a pessoa faa algum mal a si mesma. As tentativas de suicdio incluem quaisquer actos dirigidos contra a prpria pessoa que levaro morte, se no forem interrompidos. Na avaliao do comportamento suicida d-se muita nfase letalidade do mtodo utilizado, assim como a importncia de determinar se a pessoa formulou um plano especfico e se o meio para concretizar esse plano est disponvel. (STUART E LARAIA, 2001) O comportamento suicida resulta geralmente da interaco de vrios factores, tais como perturbaes mentais (fundamentalmente depresso e abuso de substncias), factores sociais (desiluso, perda e ausncia de apoio social), perturbaes da personalidade (impulsividade e

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agresso) e uma doena orgnica incurvel. Assim, os principais factores considerados de risco so os seguintes: idade avanada, sexo masculino, solteiro, perturbao da personalidade, histria de agresso, isolamento social, doena fsica, abuso de lcool e tentativa recente de suicdio. O impacto nos conviventes significativos marcante, uma vez que se sentem culpados, envergonhados ou com remorsos por no terem conseguido evitar o suicdio ou evitar a tentativa de suicdio, assim como pelo facto de no se terem apercebido dessa possibilidade.

1.4 A FAMLIA Segundo MONDIMORE (2003:284) O primeiro desafio para a famlia e os am igos mudar a forma de encarar aqueles comportamentos que podem ser sintomas de doena comportamentos como no querer sair da cama, estar irascvel e irritadio, acelerado e irreflectido, demasiado crtico e pessimista. A famlia exerce para com o doente mental um papel primordial, tanto ao nvel da aproximao como de afastamento. O meio familiar o porto seguro que o indivduo necessita para se manter equilibrado. Segundo CORDO (1992:49) Se o sistema familiar funcionar de forma conturbada, com conflitos e indefinies de papis e de regras, os seus elementos e, sobretudo, o utente, ressentir-se- muito fortemente, nomeadamente, com sinais de hostilidade e desinteresse, reaces impulsivas, inesperadas, infantis, ou outras quaisquer formas que adopta para, ilusoriamente, atenuar a insegurana que vive e, de algum modo, controlar as referncias ao seu prprio contexto. A famlia deve perceber que tem um papel fundamental para o tratamento e reinsero do doente, deste modo deve cooperar e ser activa neste processo. Muitas vezes as famlias oscilam entre se sentirem responsveis pela doena e atriburem-na ao prprio doente ou a causas externas. A doena mental tem caractersticas muito prprias, que acabam por desgastar e sobrecarregar aqueles que acompanham estes doentes. O impacto da doena visvel no s no prprio doente como na famlia, nas pessoas de referncia, com quem mantm laos, no meio envolvente. O sofrimento e desgaste, sobretudo ao nvel das famlias, acontece porque toda a dinmica familiar fica perturbada, todos os membros da famlia so afectados pela doena. Desta forma, os profissionais de sade devem dotar os familiares com conhecimentos e informaes sobre a doena e a teraputica prescrita ao seu familiar, bem como dar uma orientao sobre as estratgias adequadas para os cuidados dirios a executar e a exercer nos momentos de crise.

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2. PROCESSO DE ENFERMAGEM Segundo HORTA (1973:35) O Processo de Enfermagem a dinmica das aces sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistncia ao ser humano. Caracteriza-se pelo interrelacionamento e dinamismo das suas fases ou passos. O presente Processo de Enfermagem elaborado de acordo com o caso em estudo, consta da colheita de dados, seguida da anamnese, plano de cuidados, reavaliao e reajuste do plano de aco e por fim uma anlise dos resultados, nomeadamente, da eficcia do plano institudo. Porm, a folha farmacolgica e a folha de registo/controlo administrao de medicamentos encontra-se em anexo, assim como o genograma e ecomapa elaborados de acordo com a informao disponibilizada por parte da utente.

2.1 RESUMO DO CASO CLINICO

Utente do sexo feminino, 48 anos, deu entrada no servio de internamento de Psiquiatria no dia 6 de Janeiro de 2010, com apresentao de ideao suicida com plano e de tentativa de suicdio h 15 dias por intoxicao medicamentosa, momento aps o qual a utente recusou o internamento. Diagnstico mdico inicial de perturbao depressiva e crise suicidria. Aquando da admisso no se encontrava acompanhada por familiares. Apresentava, ento, ideao suicida com plano e sem renitncia ao internamento. Utente de contacto fcil, consciente e orientada auto e alopsiquicamente. No momento da entrada apresentava humor deprimido, choro fcil, com nveis de ansiedade moderados a elevados, mas no decorrer do internamento evolui significativamente para humor eutmico, fcies expressivo e sem sinais de ansiedade aparentes. Discurso fluente e coerente, com pensamento perseverante, pouco comunicativa nos primeiros dias, comunicando apenas quando estimulada e refugiando-se por perodos no leito. Sem antecedentes psiquitricos e sem histria de doena do foro mental na famlia. O internamento decorreu sem intercorrncias. Houve remisso da sintomatologia apresentando-se com humor eutmico, fcies mais expressivo e sem ideao suicida, anunciando projectos para o futuro. Teve alta clnica a 13 de Janeiro de 2010 com o diagnstico de Depresso Major, episdio simples e crise suicidria, com teraputica de domiclio e consultas de ambulatrio.

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2.2 COLHEITA DE DADOS /AVALIAO INICIAL

Processo n. X Nome: MACO Residncia: P - E Data de nascimento: 26/11/1961 Servio: Psiquiatria Estado civil: Casado Cama: Y Sexo: F

Motivo de internamento Ideao suicida com plano persistente. Utente com diagnstico mdico de Perturbao Depressiva e Crise Suicidria. Acompanhante: vem s, acompanhada pelo maqueiro. Pessoa a contactar: RT ______________________ 1- ANTECEDENTES PESSOAIS joelho). Teraputica do domiclio Sertralina; Victan Internamentos anteriores: SIM Grupo Sanguneo: O+ Alergias (a vermelho): refere desconhecer. Prteses/Ortteses: prtese total da anca esquerda. G.Parentesco (Filho) Telefone: xx xxxxxxx
G.Parentesco

(________) Telefone __________

Doenas: refere no ter, refere apenas ter sido submetida a quatro cirurgias (trs anca e uma ao

x NO ltimo em: 2004 Local: Hospital da Prelada (Porto).

Motivo: cirurgia ao joelho esquerdo.

2- EXAME OBJECTIVO Estado de Conscincia Consciente x Inconsciente Confuso

Peso 59 Kg

Estatura 1,56 m IMC 24,24

Sonolento

Agitado

Desorientado

Observaes: histria de ligeira agitao. Choque Diastlica 63 mmHg Temperatura 36, 0 C

Estado Hemodinmico Hipoperfuso perifrica Tenso arterial Sistlica 96 mmHg Pulso Freq. Cardaca 79 bpm Caractersticas: normal, rtmico. Respirao Freq. Resp. 17 Ciclos respiratrios por minuto. Caractersticas: normal, regular, mista, simtrica. Integridade Cutnea/Manobras Invasivas
LEGENDA

1 - _________________________________________________ 2 - _________________________________________________ 3 - _________________________________________________ 4 - _________________________________________________ 5 - _________________________________________________

3 PREPARAO PARA A ALTA

Centro de Sade a que pertence: VC Mdico de Famlia: MJOP Habitualmente com quem vive: marido e sogro, mas o filho e nora vivem no andar de cima da habitao Tem condies scio-econmicas e habitacionais compatveis com a situao patolgica? SIM x NO Quando tiver alta para onde vai? Domiclio x SIM x Casa de Familiares NO NO x Contactada em ___/___/____ Lar No sabe

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Se necessitar tem algum que o ajude?

Necessita de interveno da Assistncia Social?

SIM

4 - NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS 1 RESPIRAO/CIRCULAO

Funcional Ortopneia Com pieira Tosse Seca Produtiva ________________________________________ Expectorao Mucosa Purulenta Hemtica ______________________
Dispneia De repouso Nocturna

Colorao da pele e mucosas coradas.

Outros ______________________________________ Outros Edemas Varizes Hemorragias HTA Ascite Arritmia

Hbitos Tabgicos Observaes: No se aplica. 2 COMER E BEBER

Dependente _____________________ Vontade Polifagia Anorexia Polidipsia ______________________________ Alteraes funcionais Nuseas Disfagia Vmitos ______________________ Estado nutricional Obesidade Malnutrio Caquexia Desidratao
Capacidade Independente
Semi-dependente

Mastigao sem alteraes

Hbitos Alcolicos

Deglutio sem alteraes

N. de refeies por dia: 3, em que a ltima refeio do dia consistia em

caf e dois pes com manteiga. Alimentos menos apreciados: compotas. Observaes: refere que ultimamente tem perda de apetite. 3 - ELIMINAO
Intestinal Diarreia

Obstipao

Incontinncia

Rectorragias

Melenas

Anria

Hbitos: refere como frequncia cerca de 3/3 dias. Renal/Vesical Incontinncia Hematria Outros Diaforese

Reteno

Disria

Polaquiria

Oligria

Dilise

Hbitos: no se aplica.

Drenagem

Observaes: refere ltima dejeco a 04.01.09

4 MOVIMENTAR-SE E MANTER UMA POSTURA CORRECTA

Vontade Diminuda Ausente Recusa

Capacidade Independente
Semi-dependente

Dependente

_____________________

Resistncia ao esforo Intolerncia actividade Alteraes: no se aplica. postura correcta.

Angina Claudicao 18

Observaes: apesar de ter prtese total da anca, a utente consegue movimentar-se e manter uma

5 DORMIR E REPOUSAR Sono Dificuldade em adormecer Dificuldade

Sono intermitente Insnias x

Hbitos: refere dormir cerca de 7 horas por noite, mas por vezes com insnia inicial. Repouso

x Incapacidade Fadiga Exausto

Hbitos: no se aplica. Observaes: refere dormir ultimamente com auxlio medicamentoso (victan) . 6 VESTIR-SE E DESPIR-SE

Vontade Diminuda Ausente Recusa

Capacidade Independente Observaes: no se aplica. 7 MANTER TEMPERATURA CORPORAL Temperatura Hipertermia
Semi-dependente

Dependente

_____________________

Normotermia

Hipotermia

Observaes: no se aplica. 8 ESTAR LIMPO, CUIDADO E PROTEGER OS TEGUMENTOS

Dependente _____________________ Vontade Diminuda Ausente Recusa Integridade dos tegumentos Feridas Leses cutneas Leso das mucosas Ostomias no se aplica. Estado de higiene Bom x Insuficiente Hbitos ___________________________ Pele e mucosas Sem alterao x Palidez Condies habitacionais Boas x Razoveis Ms __________________________
Capacidade Independente
Semi-dependente

Observaes: no se aplica.

9 EVITAR OS PERIGOS

x Alteraes do humor x Medo Luto (humor deprimido) Comportamento Auto-estima alterada Auto-imagem alterada _________________ Dor Aguda Crnica _________________________________________ Riscos Queda Auto-agresso Contgio Infeco Tentativa de Suicdio x Ausncia de crtica (Insight) Outros ________________________________ Observaes: ansiedade moderada, desnimo, irritabilidade,sensao de incapacidade. Refere 19 no
Emoo Ansiedade estar bem em lado nenhum. Fez de tentativa de suicdio falhada h 15 dias, por intoxicao medicamentosa com vrios medicamentos. No dia 06.01.2010 apresentou ideao suicida,

10 COMUNICAR COM OS SEUS SEMELHANTES Alteraes sensorio-perceptivas Alterao visual Alterao da linguagem

Alterao auditiva

Alucinaes Outras sem alteraes. Alteraes da memria Senilidade Amnsia Outras sem alteraes. Interaco social Sexualidade Relacionamento familiar x___________________ Relacionamento profissional __________________________
Observaes: apresenta pensamento perseverante com ideais de suicdio. Utente refere ter bom relacionamento familiar, apesar da situao de dependncia alcolica por parte do marido provocar algumas discusses no seio familiar, porm afirma que a situao est estabilizada e que j foi mais grave, afirmando ter sofrido de violncia domstica no passado. 12 OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE Profisso empregada domstica. Situao no emprego Activo

Baixa

Reforma

Desempregado

Observaes: utente invlida (prtese total da anca), referindo receber penso inferior ao salrio mnimo nacional. Porm, a utente presta cuidados informais ao sogro (parcialmente dependente) e me (totalmente dependente, sofreu AVC- acidente vascular cerebral). 13 RECREAR-SE Capacidade Vontade Diminuda

Diminuda

________________________________ Ausente Recusa _______________________________

Ausente

Hbitos ver televiso; preparar refeies para os familiares. Observaes: refere ter tentado inscrever-se em aulas de dana de salo, mas devido sua condio de sade (prtese total da anca) tal no foi possvel de concretizar. 14 APRENDER

________________________________ Vontade Diminuda x Ausente Recusa _______________________________ Barreiras Diferenas culturais Nvel educacional x Lngua Outras ____________ Informaes sobre a doena Suficientes Insuficientes x _________________________
Capacidade Diminuda

Ausente

Observaes: habilitaes 4 classe em adulto; Comeou a trabalhar com 9 anos de idade. NHF ALTERAES NHF ALTERAES
Respirao/Circulao Estar limpo, cuidado e ------------Perda de apetite. Comer e Beber Eliminao Evitar os perigos Comunicar com os seus proteger os tegumentos ------------Ansiedade; alteraes de humor (humor deprimido); tentativa de suicdio. Pensamento perseverante com

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------------Movimentar-se e manter uma postura correcta Dormir e repousar Vestir-se e despir-se Manter temperatura corporal Insnia inicial; dificuldade em repousar. -------------------------

semelhantes Agir segundo as suas crenas e valores Ocupar-se com vista a realizar-se Recrear-se

ideias de suicdio. ------------Invlida. Capacidade e vontade diminuda. Vontade diminuda; conhecimentos insuficientes sobre a doena.

-------------

Aprender

2.3 AVALIAO DO ESTADO MENTAL

1. Aparncia: a utente encontra-se deprimida, com crises de choro e em estado de ansiedade. Aparenta ter cerca de 48/49 anos de idade, o que coincide com a idade correcta. Apresenta um bom estado de higiene, com vesturio adequado com o tempo e o espao. Bom estado nutricional. Demonstra-se colaborante com os profissionais, com uma postura correcta. 2. Actividade motora: no apresenta qualquer tipo de alterao a este nvel, apenas apresenta histria de hipercinsia (agitao). 3. Discurso: apresenta discurso coerente, ligeiramente acelerado e com tonalidade moderada (normal, nem muito alto, nem baixo). 4. Humor: apresenta humor deprimido, demonstra tristeza com perodos de choro, sentimentos de desnimo e incapacidade para sentir prazer. 5. Afecto: adequado. 6. Pensamento: apresenta pensamento perseverante com ideias de suicdio, com acto falhado h 15 dias, sem razo aparente ou sem conseguir identificar uma razo para o fazer. 7. Conscincia/ orientao: apresenta-se vigil, orientada auto e alopsiquicamente. 8. Memria: apresenta memria explcita, sem qualquer alterao. 9. Ateno: apresenta ateno captvel. 10. Percepo: sem alteraes da percepo. 11. Insight: apresenta crtica para a sua situao, encontrando-se, portanto, motivada para o internamento. 12. Deciso: sem alteraes, apresenta capacidade em tomar decises adequadas relativamente sua situao. 13. Contacto: durante a entrevista a utente demonstrou-se calma e colaborante.

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2.4 ANAMNESE (HISTRIA CLINICA)

A utente MACO, de 48 anos, invlida, deu entrada no Servio de Internamento de Psiquiatria no dia 6 de Janeiro de 2010, aps apresentao de ideao suicida com plano e de tentativa de suicdio h 15 dias por intoxicao medicamentosa, mas com recusa de internamento nesse perodo. Utente com diagnstico mdico de perturbao depressiva e crise suicidria. A Sr MACO afirma que a doena actual se iniciou h cerca de meio ano, apontando como evento precipitante principal a exausto perante a panplia de trabalhos que executa diariamente, como prestador informal de cuidados ao seu sogro e me, ambos dependentes, e por vezes com o seu neto de 14 meses, para alm das actividades domsticas habituais. A utente refere como sintomas ansiedade, palpitaes, tristeza, desnimo, irritabilidade, sensao de incapacidade e anedonia. Os efeitos no seio da famlia so significativos, uma vez que menciona comportamentos de agressividade verbal para com os membros da famlia. Relativamente histria familiar no apresenta antecedentes de doena do foro mental, embora afirme que o pai era dependente de lcool, definindo-o como muito violento e autoritrio. A me sofreu h pouco tempo um acidente vascular cerebral (AVC), define-a como carinhosa e amiga; um dos irmos faleceu com cancro e era tambm alcolico. Porm, importante referir que o marido tambm foi dependente de lcool, por parte do qual sofria violncia domstica, assim como a sua sogra que tambm lhe agredia verbalmente. Um outro aspecto relevante na histria familiar que se encontra chateada com um dos seus irmos, uma vez que este deixou de visitar e de se preocupar com a me de ambos, motivo da discusso e da desavena criada. No mbito da histria pessoal, nasceu a 26.11.1961, em casa, comeou a falar e andar com cerca de 1 ano de idade, refere enurese at tarde, cerca dos 9 anos de idade. Relata que durante a infncia teve uma infeco que a impediu de deambular, tendo recuperado posteriormente. A idade de comeo na escola foi de 5 anos e trmino com 9 anos, idade em que comeou a trabalhar como empregada domstica, que foi a sua profisso at aos dias de hoje. Casou-se com 17 anos, o marido serralheiro mecnico e define-o como tmido, pouco comunicativo e simptico. Porm, afirma que tem ausncia de libdo, referindo no ter relaes sexuais com o marido desde Setembro de 2009. Refere que utilizava a plula como mtodo contraceptivo. Tem dois filhos, ambos casados, uma rapariga de 25 anos, da qual tem um neto e um rapaz de 29 anos. No mbito da histria mdica descreve uma situao frequente de infeces renais, assim como ter sido submetida a quatro cirurgias (trs anca prtese total da anca esquerda, e uma ao joelho), situao que a tornou invlida. Relata histria de aborto espontneo de gmeos, anterior ao

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nascimento dos seus filhos, refere que a menarca ocorreu aos 11 anos e iniciou a menopausa aos 45 anos. No que concerne personalidade prvia, a utente define-se como trabalhadora, exigente, organizada e responsvel em relao ao trabalho; gosta de ver telenovelas, de falar e estabelecer relaes de amizade, refere que s no fala com uma cunhada e agora, ultimamente, com o seu irmo. Por fim, menciona como hbito a tendncia para automedicao, em caso de cefaleias ou determinados tipos de dor.

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2.5 PLANO DE TRABALHO

2.5.1 Atitudes Teraputicas

Data: 06.01.2010 Hora: 20H30 Atitude Teraputica Monitorizao da Tenso arterial. Monitorizao da Frequncia Cardaca. Monitorizao da Frequncia Respiratria. Monitorizao da Temperatura Corporal. Monitorizao da Dor. Intervenes de Enfermagem [06.01.10] Monitorizar valor de tenso arterial 10H [13.01.10] [06.01.10] Monitorizar valor de frequncia cardaca 10H [13.01.10] [06.01.10] Monitorizar valor de frequncia respiratria 10H [13.01.10] [06.01.10] Monitorizar a temperatura corporal 06H30; 15H30 [13.01.10]
[06.01.10] Monitorizar a dor atravs de escala de dor 10H [13.01.10]

Avaliao/Resultado de Enfermagem

Valores de tenso arterial dentro dos parmetros normais. Valores de frequncia cardaca dentro dos parmetros normais. Valores de frequncia respiratria dentro dos parmetros normais. Temperatura corporal dentro dos parmetros normais. Ausncia de dor.

Justificao Observar os parmetros vitais da utente em ocasies repetidas e regulares (CIPE, 1999).

Justificao necessrio avaliar os parmetros vitais da utente, para detectar possveis alteraes, nomeadamente, as que possivelmente podem resultar da medicao que se est administrar.

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2.5.2 Plano de Cuidados

Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30 Foco/ Diagnstico de Enfermagem Alimentar-se. Alimentar-se dependente, em grau reduzido. Objectivos Alimentar-se independente Justificao Encarregar-se de organizar a ingesto de alimento sob a forma de refeies saudveis, cortar e partir os alimentos em bocados manejveis, levar a comida boca, met-la na boca utilizando os lbios, msculos e lngua e alimentando-se at ficar satisfeito. (CIPE, 2003). A utente manifestava diminuio de apetite.
Termo Data: 09.01.2010 Hora: 14H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem

Justificao

[06.01.10] [09.01.10]

Vigiar

alimentao

Manter o escrutnio da utente em relao alimentao de forma repetida e ao longo do tempo. (CIPE, 2003). Verificar se a utente se alimenta ou no, a quantidade de alimentos ingeridos e a qualidade dos mesmos. Incitar a utente alimentar-se (CIPE, 2003), com vista promoo da sade e preveno da doena, uma vez que a utente se encontra a ingerir medicamentos que requerem um bom suporte nutricional, para prevenir possveis complicaes. Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo durante a refeio (SEQUEIRA, 2006).

[06.01.10] Incentivar a pessoa a alimentar-se [09.01.10] [06.01.10] Gerir o ambiente fsico durante a refeio [09.01.10] [06.01.10] [09.01.10] Planear a dieta

Ponderar, ordenar e organizar previamente a dieta da utente (CIPE, 2003), uma vez que esta tem algumas preferncias alimentares, de forma a promover uma maior adeso alimentao.

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Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30

Foco/ Diagnstico de Enfermagem lcera de Presso. Risco mnimo de lcera de presso.

Objectivos Ausncia de lcera de presso.

Justificao Inflamao ou ferida sobre as proeminncias sseas devido a compresso e frico da pele entre osso e a superfcie subjacente em que os estdios so graduados segundo a gravidade (CIPE, 2003). Este diagnstico surge no mbito do protocolo habitual do servio, uma vez que a possvel necessidade de conteno fsica, ou a permanncia constante no leito, pode provocar o surgimento de lceras de presso, assim como a presena de desidratao e dfice nutricional, uma vez que esta utente apresenta diminuio de apetite.
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem

Justificao

[06.01.10] Monitorizar risco de lcera de presso atravs da Escala de Braden [13.01.10] [06.01.10] Monitorizar lcera de presso atravs do Instrumento de Pele [13.01.10]

Observar a integridade fsica da utente em ocasies repetidas e regulares (CIPE, 2003).

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Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30

Foco/ Diagnstico de Enfermagem Auto cuidado: Comportamento de Sono Repouso. Auto cuidado: Comportamento de Sono Repouso Alterado.

Objectivos Auto cuidado: Comportamento de Sono Repouso Adequado.

Justificao Assumir as necessidades de um sono reparador, arranjar local e oportunidade para dormir, organizar as horas de sono e repouso (CIPE, 2003).
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [06.01.10] Gerir o auto cuidado: comportamento de sono - repouso [13.01.10] [06.01.10] [13.01.10] Vigiar o sono

Justificao

Estar encarregado de ou enquadrar o comportamento de sono -repouso da utente (CIPE, 2003), uma vez que esta apresenta insnia inicial. Manter o escrutnio da utente em relao ao sono de forma repetida e ao longo do tempo. (CIPE, 2003). Estar encarregado de ou enquadrar a teraputica em SOS da utente (CIPE, 2003), de forma a promover sono - repouso adequado. Proporcionar ambiente calmo e tranquilo; reduzir ao mximo o rudo circundante; limitar o acesso ao quarto do utente durante os perodos de sono repouso (SEQUEIRA, 2006). Estimular o utente a no adormecer durante o dia; aconselhar a no permanncia na cama durante o dia, se possvel; aconselhar diminuio da ingesto de bebidas estimulantes; estimular prtica de hbitos relaxantes/ indutores do sono; incentivar realizao de uma respirao lenta e profunda (SEQUEIRA, 2006).

[06.01.10] Gerir teraputica em SOS [13.01.10] [06.01.10] Gerir ambiente fsico [13.01.10] [06.01.10] [13.01.10] Facilitar o sono

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Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30

Foco/ Diagnstico de Enfermagem Comunicao/ Fala. Comunicao ineficaz.

Objectivos Comunicao eficaz.

Justificao Aces de dar e ou trocar informaes, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre pessoas e grupo de pessoa, usando comportamentos verbais e no verbais, conversao face a face (CIPE, 2003).
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [06.01.10] Avaliar a comunicao [13.01.10]

Justificao

Estimar as dimenses, qualidade ou significado da comunicao da utente (CIPE, 2003). Segundo STUART e LARAIA, (2002) a comunicao estabelece um relacionamento teraputico, porque implica na conduo de informaes e a troca de pensamentos e sentimentos. Desta forma, possvel avaliar o tipo de discurso (ex. coerente, incoerente), o tipo de humor (ex. eutmico, deprimido, eufrico, disfrico), alteraes do pensamento (ex. delrios) ou da percepo (ex. alucinaes), ou seja, possvel compreender o discurso da utente e analisar a comunicao no verbal, o que fundamental para observar a evoluo positiva ou negativa da utente. Estar encarregado de ou enquadrar a comunicao da utente (CIPE, 2003). A este nvel, importante gerir o momento mais indicado para comunicar com a utente, o meio envolvente, o local e a sua vontade em comunicar. Para alm de ser necessrio falar e escutar com ateno e comunicar de forma simples. Obter o melhor resultado da comunicao com a utente (CIPE, 2003). Ou seja, aplicar estratgias que promovam uma comunicao eficaz, estimular a utente a comunicar e apoi-la, reforando e elogiando. Segundo MACKAY, (2000:50) Ouvir reflexivamente ouvir com a mente. buscar o sentido oculto daquilo que est sendo dito com aquilo que se quer dizer de facto. Incentivar a pessoa no sentido de expressar sentimentos desagradveis ou dolorosos para reduzir a intensidade dos mesmos, e fazer com que a pessoa se sinta mais viva e no domnio da sua vida. Esta expresso de sentimentos fundamental para a manuteno da sade mental da utente. Segundo BERlO (1999:42): Atrs de cada silncio ou palavra encontra-se um sentimento oculto. Esta aco melhora o entendimento que a pessoa tem sobre si mesma, elevando a sua auto-estima.

[06.01.10] [13.01.10]

Gerir

comunicao

[06.01.10] Optimizar comunicao [13.01.10]

[06.01.10] Promover escuta activa [13.01.10] [06.01.10] Encorajar comunicao expressiva emoes [13.01.10] a de

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[06.01.10] Oferecer positivo e elogios apropriado [13.01.10]

reforo quando

Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30

Foco/Diagnstico de Enfermagem Ansiedade

Objectivos Ausncia de Ansiedade

Justificao A utente apresentava sentimentos de ameaa, perigo e infelicidade, acompanhados de diminuio da auto-segurana e aumento da tenso muscular (CIPE, 2003)
Termo Data: 09.01.2010 Hora: 14H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [06.01.10] Vigiar ansiedade [09.01.10] [06.01.10] Disponibilizar presena [09.01.10]

Justificao

Deve-se vigiar as manifestaes fsicas, tais como xerostomia, taquicardia, sudorese, opresso torcica e vertigens. Contudo, tambm necessrio vigiar a expresso de sentimentos como medo, inquietao ou sensao de perigo iminente. Estar disponvel nos tempos de necessidade, em caso de picos de ansiedade (CIPE, 2003). muito importante para o utente saber que pode contar connosco, nem que seja s a nossa presena fsica, que lhe transmite segurana e confiana, no se pode esquecer que a pessoa se encontra internada, o que por si s j a torna bastante vulnervel, para alm da sua condio de sade. Salientar a importncia de exerccios de distraco; incentivar escolha dos exerccios de distraco pretendidos; incitar prtica de exerccio fsico; estimular prtica de actividades grupais no competitivas.

[06.01.10] Promover a participao em actividades de distraco [09.01.10]

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Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30

Foco/ Diagnstico de Enfermagem Interaco Social. Interaco Social no adequada.

Objectivos Interaco Social adequada.

Justificao
Aces de intercmbio social mtuo, participao e trocas sociais, entre indivduos e grupos (CIPE, 2003). A utente refere no ter vontade para interagir com os outros, da a necessidade de desenvolver este foco de enfermagem.
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [06.01.10] Avaliar interaco social [13.01.10] [06.01.10] Encorajar social [13.01.10] interaco

Justificao

Estimar as dimenses, qualidade ou significado da interaco social da utente (CIPE, 2003). importante analisar o comportamento da utente com os outros, se de exigncia, manipulativo, de evitamento, conflituoso ou se um comportamento adequado de acordo com o contexto envolvente. Incentivar a utente a interagir, a comunicar e a estabelecer relaes de amizade, convivncia com os restantes utentes, uma vez que a socializao oferece um aumento da auto-estima, por meio dos reforos sociais de aprovao, de aceitao, de reconhecimento e de apoio. Foco/ Diagnstico de Enfermagem Agitao. Risco de Agitao Objectivos Ausncia de agitao Justificao
Excitao psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar, descarga de tenso nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental. (CIPE, 2003). A utente apresenta histria de agitao.
Termo Data: 09.01.2010 Hora: 14H00 Rubrica Daniela

Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30

Intervenes de Enfermagem

Justificao

[06.01.10] Vigiar aco do doente [09.01.10]

Observar e analisar o comportamento da utente que possa indicar algum tipo de agitao.

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Incio Data: 06.01.2010 Hora: 20H30

Foco/Diagnstico de Enfermagem Vontade de viver. Vontade de viver diminuda.

Objectivos Vontade de viver aumentada.

Justificao A vontade influenciada por pensamentos e desejos de continuar a viver apesar das circunstncias difceis, forte mpeto de viver, fazer escolhas ou agir no sentido de atenuar contra a prpria vida (CIPE, 2003). A utente apresentava ideao suicida com plano e histria de tentativa de suicdio por intoxicao medicamentosa h 15 dias.
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [06.01.10] Motivar a pessoa para um projecto de vida [10.01.10] [06.01.10] Planear/ executar relao de ajuda [13.01.10]

Justificao

Levar a utente a procurar/ identificar um projecto de vida e estimular o interesse da utente nesse sentido (CIPE, 2003). Segundo BRAMMER (1973) a relao de ajuda uma relao na qual o que ajuda fornece ao cliente certas condies de que ele necessita para satisfazer as suas necessidades bsicas. Neste sentido necessrio compreender e aceitar a utente como , tentando fornecer-lhe as pistas necessrias para a resoluo dos seus problemas. O enfermeiro deve levar a pessoa para alm da sua preocupao restrita, para outros aspectos do seu mundo, para com isto incentiv-la a explorar as suas emoes. Ajudar e solicitar a famlia a conviver com a utente nesta fase da doena, explicando a patologia e todos os aspectos inerentes a ela, para que a famlia consiga compreender e possa apoiar a utente a superar os diversos problemas com que se confronta. Porm, tambm importante averiguar at que ponto a famlia se encontra afectada. Vigiar o progresso da utente em relao vontade de viver (CIPE, 2003)

[06.01.10] Promover o envolvimento familiar [13.01.10] [06.01.10] apoio/mobilizao [13.01.10] Promover familiar

[06.01.10] Supervisionar vontade de viver [10.01.10]

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Incio Data: 07.01.2010 Hora: 14H00

Foco/ Diagnstico de Enfermagem Coping. Coping ineficaz

Objectivos Coping eficaz

Justificao Disposio para gerir o stress, que constitui um desafio aos recursos que o indivduo tem para satisfazer as exigncias da vida e padres de papel auto protectores que o defendam contra ameaas subjacentes que so apercebidas como ameaadoras de uma auto-estima positiva; acompanhado por um sentimento de controlo, diminuio do stress, verbalizao da aceitao da situao, aumento do conforto psicolgico (CIPE, 2003). A utente encontra-se submetida a uma sobrecarga de trabalho que deve ser diminuda.
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [07.01.10] Promover a utilizao mecanismos de coping eficazes [13.01.10] de

Justificao

[07.01.10] Instruir a pessoa sobre estratgias de resoluo de problemas [13.01.10] [07.01.10] Planear/ cognitiva [13.01.10] Executar reestruturao

As estratgias de Coping reflectem aces, comportamentos ou pensamentos usados para lidar com stressor (FOLKMAN ET AL, 1986). Segundo FOLKMAN e LAZARUS (1980), estas estratgias podem ser classificadas em dois tipos, dependendo da sua funo. O coping focalizado na emoo definido como um esforo para regular o estado emocional que associado ao stress, ou o resultado de eventos stressantes. Estes esforos de coping so dirigidos a um nvel somtico e/ou a um nvel de sentimentos, tendo por objectivo alterar o estado emocional do individuo. A funo destas estratgias reduzir a sensao fsica desagradvel de um estado de stress. O coping centrado no problema constitui-se num esforo para actuar na situao que deu origem ao stress, tentando mud-la. Quando o coping focalizado no problema dirigido para uma fonte externa de stress, inclui estratgias tais como negociar para resolver um conflito interpessoal ou solicitar ajuda prtica de outras pessoas. O coping focalizado no problema, e dirigido internamente, geralmente inclui reestruturao cognitiva, como por exemplo, a redefinio do elemento stressor.

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Incio Data: 07.01.2010 Hora: 14H00

Foco/Diagnstico de Enfermagem Processo Familiar. Processo familiar alterado.

Objectivos Processo familiar adequado.

Justificao Interaces positivas e negativas que se vo desenvolvendo e padres de relacionamento entre os membros da famlia (CIPE, 2003). A utente j foi vtima de violncia domstica por parte do marido e refere pequenos conflitos com outros membros.
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [07.01.10] Educar/instruir sobre a doena [13.01.10] [07.01.10] Aumentar o contacto entre os membros da famlia e o doente [13.01.10]

Justificao

Dar informao famlia acerca da doena (CIPE, 2003). Nomeadamente, em que consiste a doena o que supostamente a causou, os sintomas, o tratamento, os cuidados a ter e o que podem fazer para a ajudar. Ajustar o contacto entre a utente e famlia, de forma a estabelecer uma relao de apoio e ajuda entre os membros da famlia, de forma a contribuir para a melhoria do estado de sade da utente.

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Incio Data: 09.01.2010 Hora: 14H00

Foco/ Diagnstico de Enfermagem Gesto do Regime Teraputico. Conhecimento sobre gesto do regime teraputico no demonstrado.

Objectivos Conhecimento sobre gesto do regime teraputico demonstrado.

Justificao Executar as actividades, cumprindo um programa de tratamento da doena e das suas complicaes, actividades essas que so satisfatrias para atingir objectivos especficos de sade, integrar actividades para tratamento ou preveno da doena na vida diria. (CIPE, 2003).
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [09.01.10] Ensinar sobre a gesto do regime teraputico [13.01.10]

Justificao

Dar informao utente acerca do regime teraputico (CIPE, 2003). Neste mbito, no decorrer do internamento e com o intuito de preparao para a alta, realizam-se mltiplos ensinos, que so transmitidos e explicados, ponderadamente, sendo posteriormente reforados: o ensino sobre medicao (horrio, frequncia, cuidados a ter, efeitos secundrios e alertar para a importncia em no abandonar a teraputica), da prtica de uma alimentao saudvel e exerccio fsico, hbitos de sono saudveis; relembrar os planos que a utente criou durante o internamento; renovar a importncia da manuteno de uma boa sade mental e como o pode fazer.

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Incio Data: 13.01.2010 Hora: 15H00

Foco/ Diagnstico de Enfermagem Papel de Prestador de Cuidados Conhecimento sobre gesto do regime teraputico no papel de prestador de cuidados no demonstrado.

Objectivos Conhecimento sobre gesto do regime teraputico no papel de prestador de cuidados demonstrado.

Justificao Interagir de acordo com as responsabilidades de cuidar de algum, interiorizando as expectativas das instituies de sade e dos profissionais de sade, membros da famlia e sociedade quanto aos comportamentos de papel adequados ou inadequados de um prestador de cuidados; expresso destas expectativas como comportamentos e valores; fundamental em relao aos cuidados aos membros dependentes da famlia (CIPE, 2003)
Termo Data: 13.01.2010 Hora: 15H00 Rubrica Daniela

Intervenes de Enfermagem [13.01.10] Ensinar o prestador de cuidados sobre a gesto do regime teraputico [13.01.10]

Justificao

Dar informao ao prestador informal de cuidados acerca do regime teraputico (CIPE, 2003). fundamental no momento da alta explicar o regime teraputico ao prestador de cuidados, alertar para a importncia em no abandonar a teraputica, recorrer ao servio hospitalar em caso de surgimento de efeitos secundrios, os cuidados a ter, a frequncia e horrio da medicao, assim como a necessidade de prestar apoio ao utente nesta fase inicial da recuperao.

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2.6 REAVALIAO E REAJUSTE DO PLANO DE CUIDADOS Segundo NUNES, ET AL (2005:35): o enfermeiro deve analisar regularmente o trabalho efectuado e reconhecer eventuais falhas que meream mudana de atitude. Este dever pode decompor-se em duas vertentes: anlise do trabalho realizado, cuja caracterstica ser regular, contnua e, por outro lado, o reconhecimento de eventuais falhas, tendo em conta uma mudana de atitude. Ao longo do internamento houve a necessidade de reajustar o plano de cuidados, consoante as necessidades da utente. O diagnstico alimentar-se dependente em grau reduzido foi suspenso no decorrer do internamento, uma vez que a utente comeou alimentar-se de forma adequada, no havendo a necessidade de uma vigilncia to significativa. Relativamente ao diagnstico de ansiedade, tambm foi suspenso cerca de trs dias aps o momento da entrada, uma vez que no se observaram sinais aparentes de ansiedade. O diagnstico de risco de agitao teve termo trs dias aps admisso, uma vez que a utente nunca apresentou sinais de agitao, da a irrelevncia da prevalncia deste diagnstico. A suspenso de algumas das intervenes institudas para o foco vontade de viver, deveu-se ao facto da utente no apresentar ideao suicida e at referir a existncia de projectos para o futuro, nomeadamente, a reduo da carga de trabalho a que anteriormente estava sujeita, assim como a prtica de exerccio fsico, como a hidroginstica, de forma a constituir uma actividade de distraco e incentivo para sair de casa. No entanto, no decorrer do internamento julgou-se pertinente o levantamento de trs diagnsticos de enfermagem, tais como: coping ineficaz, pelo facto de a utente no apresentar estratgias suficientes para resolver as adversidades da vida; processo familiar alterado, uma vez que a utente apresenta histria de violncia domstica e de alcoolismo por parte do marido, factos esses que s foram divulgados pela utente ao longo do internamento; e a gesto do regime teraputico, visto que se verificou uma melhoria da condio de sade da utente, sendo, ento, pertinente a preparao para a alta, e assim, instruir a utente acerca do regime medicamentoso e da prtica de uma vida saudvel, nomeadamente, em relao alimentao, exerccio fsico e hbitos de sono. Contudo, pareceu relevante, no momento da alta, a instituio do foco de enfermagem papel prestador de cuidados, o qual fundamental para explicar a teraputica domiciliria, assim como ensinar e informar o prestador de cuidados acerca do conjunto de cuidados a ter com a utente, particularmente, as estratgias de apoio a utilizar nesta fase da doena.

2.7 ANLISE DA EFICCIA DO PLANO 36

Segundo SIMES (2007:22) o enfermeiro s pode ter uma actuao fundamentada cientificamente e no rotineira se tiver por base dados exactos, concretos, organizados e registados. Ao indicar os problemas da pessoa, a actuao tida em relao a eles e os resultados obtidos nessa actuao, pretendemos dar continuidade s intervenes de Enfermagem e possibilitar que os cuidados sejam adequados, atempados e o mais eficazes possveis, assim como contribuir para a produo de conhecimento cientfico em enfermagem. Nesta fase do Processo de Enfermagem, que consiste na avaliao dos resultados obtidos perante o conjunto de cuidados prestados, o enfermeiro deve-se focar nas alteraes comportamentais e do estado de sade apresentadas pela utente, comparando com os objectivos e metas anteriormente definidas. Porm, para alm da avaliao propriamente dita, tambm se deve reflectir acerca da qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao utente e seus respectivos conviventes significativos. Relacionando, ento, com o plano de cuidados, no contexto da alimentao a utente progrediu positivamente, uma vez que se comeou a alimentar melhor, embora manifestando vontade em no querer, nem puder engordar devido ao facto de ter uma prtese total da anca. Desta forma, foram realizados ensinos acerca da prtica de uma alimentao saudvel e actividade fsica, perante os quais a utente respondeu positivamente afirmando que iria comear a praticar hidroginstica. No que concerne ao foco auto cuidado: comportamento de sono repouso, pode-se afirmar que durante o internamento a utente teve um sono reparador, repousando e dormindo por longos perodos. Neste mbito, no se verificou qualquer tipo de alterao significativa. A comunicao sofreu uma evoluo positiva, uma vez que num perodo inicial a utente apresentava-se um pouco renitente, com discurso coerente, mas pouco comunicativa. Nos primeiros dias o humor era deprimido, tendo evoludo posteriormente para eutmico. Durante este perodo nunca apresentou ideao suicida, apenas demonstrava preocupao pela alta, uma vez que tinha receio voltar a ter ideao suicida. Manifestava, tambm, vontade em permanecer internada mais uns dias para descansar. Em relao ansiedade a utente apresentou rpida remisso da sintomatologia, uma vez que durante o internamento no foram apurados sinais de ansiedade, apresentando-se calma, colaborante e sem qualquer sinal de agitao. Porm, importante ter em conta que a utente se encontrava protegida dos factores geradores de stress e situao de crise. Num primeiro momento a utente isolava-se por perodos no leito, permanecendo por curtos perodos na sala de convvio. Contudo, o constante incentivo para interagir por parte dos profissionais, fez com que a utente estabelece-se alguns contactos sociais de forma selectiva. 37

Desta forma, as intervenes de enfermagem aplicadas foram sem dvida eficazes, uma vez que a utente at se tornou num suporte emocional e de apoio a outras utentes, que afirmavam que o que seria delas quando a utente tivesse alta. Por outro lado, a utente comeou por estabelecer projectos de vida como reduzir a carga de trabalho, o desejo em ir para umas termas para descansar e vontade em estar com o neto de dois anos, que lhe trazia distraco e lhe proporcionava um bem-estar geral. Desta forma, e no somente em relao ao foco vontade de viver, a utente demonstrou ter capacidade para desenvolver algumas estratgias de coping, de forma a lidar com as adversidades da vida. No contexto da doena a famlia assume um papel fundamental de apoio e suporte emocional, embora neste caso no tenha sido totalmente eficaz, uma vez que apesar do apoio e acompanhamento realizado por parte dos familiares, as perspectivas para o futuro em reduzir a carga de trabalho ficaram deveras comprometidas, visto que a filha da utente requisitou a ajuda da me para tomar conta do neto, aps o perodo da alta. Neste mbito, como j foi referido anteriormente ao nvel do plano de cuidados, efectuaram-se mltiplos ensinos famlia acerca da patologia e dos cuidados inerentes a ter com a utente. Contudo, a eficcia do plano teria sido aumentada se a famlia dispusesse de maior tempo para falar e permanecer junto da utente, o que nem sempre foi possvel, devido distncia do hospital rea de residncia, assim como por motivos profissionais. No mbito da gesto do regime teraputico e do papel prestador de cuidados pode-se afirmar que as intervenes de enfermagem foram parcialmente eficazes, na medida em que os ensinos transmitiram o essencial acerca do regime teraputico, o que aparentemente foi compreendido e aceite, traduzindo-se momentaneamente na adeso teraputica quer por parte da utente, quer pelo prestador de cuidados. Por fim, aps esta anlise e reflexo, classifica-se o plano de cuidados como parcialmente eficaz, uma vez que nem todos os objectivos estipulados foram atingidos, assim como as intervenes planeadas nem sempre foram as melhores seleccionadas e adaptadas, sobretudo em relao ao foco processo familiar. Porm, um outro factor responsvel pela eficcia parcial do plano foi a curta durao do tempo de internamento, assim como a impossibilidade de acompanhar a utente ao nvel do domiclio, saber de que forma prosseguiu o tratamento e se os projectos de vida propostos foram de facto exequveis. 3. CONCLUSO

Na introduo deste estudo de caso foram seleccionados objectivos que se consideraram relevantes atingir, de forma a resumir e a reflectir sobre anlise do processo de sade de um

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utente, ao qual se prestaram cuidados no estgio de Psiquiatria. Com a consecuo do presente trabalho, considerou-se terem sido atingidos de forma satisfatria. O desenvolvimento deste documento consta de uma fundamentao terica sobre a patologia diagnosticada, Depresso Major, assim como todos os aspectos inerentes que se relacionam directa ou indirectamente com o utente e respectivo estado de sade. Neste mbito, destaca-se a importncia de no limitar os cuidados patologia em si, mas globalidade do utente, a necessidade em estudar e compreender a sua histria e contexto de vida. O presente trabalho inclui, tambm, o processo de enfermagem, do qual se destaca a elaborao de um plano de cuidados com respectiva reavaliao e anlise da sua eficcia, reflectindo assim sobre os cuidados de enfermagem prestados ao utente e respectivos conviventes significativos, de forma a contribuir para a melhoria da prtica de enfermagem. A execuo deste trabalho permitiu, ainda, reflectir sobre o desempenho enquanto profissional de sade, pelo que se conclui que o trabalho junto da famlia devia ter sido aprimorado, uma vez que o vnculo familiar de grande importncia para a manuteno da sade mental (REIS, 2005). Porm, como j foi referido anteriormente, tal no foi possvel devido pouca disponibilidade por parte da famlia, o que dificultou essa avaliao familiar. Um outro aspecto negativo foi a dificuldade em seleccionar o caso para anlise, optando-se pelo presente estudo, uma vez que houve a oportunidade em acompanhar o utente desde a sua admisso at ao perodo de alta. No entanto, um dos aspectos positivos deste estudo foi a possibilidade em estabelecer uma relao de ajuda e, em particular, uma relao emptica com o utente, atravs da qual conseguiu exprimir as suas emoes e preocupaes acerca do seu estado e do seu contexto de vida. Segundo REIS (2005:2) no cuidado prestado pelo enfermeiro ao usurio portador de sofrimento psquico importante que haja respeito, estabelecendo uma relao de empatia e no de prconceitos. Em suma, segundo BOCCHI (1996) a realizao de um estudo de caso surge como uma estratgia de ensino humanista e problematizadora que contribui, de forma muito positiva, para a formao do aluno, pois aumenta o conhecimento terico-prtico referente assistncia, estimula a autonomia do aluno na tomada de decises, na soluo de problemas e no conhecimento referente metodologia cientfica.

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