UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS INTERNADO ROTATORIO JUTICALPA GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DIABETES Y EMBARAZO COORDINADOR:

Dr. Luis G. Moraga

SUPERVISADO POR: Dr. Trochez

INTEGRANTES: Cinthia G. Perez Heydi D. Calix

Juticalpa, Olancho

22 de Mayo del 2013

DIABETES Y EMBARAZO
La Diabetes Mellitus es un sndrome orgnico multisistmico crnico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia).
Diabetes Pregestacional o Manifiesta Diabetes Gestacional

CLASIFICACI N DURANTE EL EMBARAZO

Clasificacin causal 1) Tipo 1: Destruccin de clulas beta, hay deficiencia absoluta de insulina. 2) Tipo 2: vara desde una resistencia a la insulina hasta un defecto de secrecin de insulina como resistencia a la insulina. 3) Otros tipos A. Mutaciones genticas de la funcin de las clulas beta B. Defectos genticos de la accin de la insulina C. Sndromes genticos: Down, Klinefelter , Turner D. Enfermedades del pncreas exocrino: p. ej., pancreatitis, fibrosis qustica E. Endocrinopatas: p. ej., sndrome de Cushing, feocromocitoma, otros F. Inducida por frmacos o sustancias qumicas: p. ej., glucocorticoides, tiazidas, agonistas adrenrgicos beta, otros G. Infecciones: p. ej., rubeola congnita, citomegalovirus, virus Coxsackie.

DIAGNSTICO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO DIABETES GESTACIONAL Criterios Segn la Asociacin Americana de Diabetes (2004): 1. Concentracin plasmtica de glucosa medida al azar de ms de 200 mg/ 100 ml. 2. Signos y sntomas clsicos (polidipsia, poliuria y prdida inexplicable de peso). 3. Glucosa en ayunas que excede 125 mg/100 ml. (mayor riesgo de retinopata) DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional se define como intolerancia a carbohidratos de gravedad variable, con inicio o primera identificacin durante el embarazo.

ESTRATEGIA DE VALORACIN RECOMENDADA CON BASE EN LA VALORACIN DEL RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL (GDM) BAJO RIESGO: no se requieren pruebas de glucemia de manera sistmica si todo lo siguiente est presente. Miembro de un grupo tnico con baja prevalencia de GDM Ausencia de diabetes en parientes de primer grado Peso normal antes del embarazo Edad <25 aos Peso normal al nacer Sin antecedentes de metabolismo normal de la glucosa Sin antecedentes de un mal resultado obsttrico RIESGO PROMEDIO: hacer una prueba de glucosa en sangre a las 24-28 semanas con el uso de cualquiera de los siguientes procesos. Procedimiento de dos pasos: prueba de tolerancia de glucosa oral de 50 g (GCT), seguida de una prueba de tolerancia a la glucosa de manera oral diagnstica de 100 g para quienes alcanzan el valor umbral en la GCT Procedimiento de un paso: prueba de tolerancia a la glucosa diagnostica de 100 g a realizar en todas las pacientes. ALTO RIESGO: efectuar pruebas de tolerancia a la glucosa tan rpido como sea factible, con el uso de los procedimientos antes escritos si estn presentes uno o ms de los siguientes factores: Obesidad importante Antecedente familiar slido de diabetes tipo 2 Antecedente de GDM, alteracin del metabolismo de glucosa o glucosuria. Si no se diagnostica GDM las pruebas de glucosa en sangre deben repetirse de las 24 a las 28 semanas, o en cualquier momento donde hayan signos o sntomas que sugieran hiperglucemia. La concentracin plasmtica de glucosa se mide 1 h despus de una carga de 50 g de glucosa, independientemente dela hora del da o de la hora de la ltima comida. Un valor de 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) o ms alto identifica a 80% de las mujeres que presentan diabetes gestacional. Usar un valor de 130 mg/100ml (7.2 mmol/L) o ms alto aumenta el rendimiento a ms de 90%; sin embargo 20 a 25% de la mujeres tienen resultados positivos en la prueba en comparacin con 14 a 18% de las mujeres que presentan diabetes gestacional. Diagnostico: la OMS ha recomienda la prueba de tolerancia a la glucosa por va oral, con 75 g, de 2 h. (EUROPA) y la prueba de tolerancia a la glucosa por va oral, con 100g, de 3 Horas efectuada despus de ayuno durante toda la noche (USA).

DIABETES GESTACIONAL Diabetes inducida por el embarazo, por cambios fisiolgicos exagerados del metabolismo de la glucosa. EFECTOS MATERNOS Y FETALES 1. Mayor riesgo de muerte fetal, hiperglicemia en ayunas (mayor de 105 mg/ 100 ml), se relaciona con aumento de riesgo de muerte fetal durante las ltimas cuatro a otro semanas 2. En la madre aumento de la frecuencia de hipertensin y cesara. 3. Macrosomia: con traumatismo concomitante en el momento del nacimiento, relacionado con distocia de hombro, tienen depsitos excesivos de grasa en los hombros y el tronco. Factores que influyen en la regulacin del crecimiento fetal: Insulina Factores de crecimiento parecido a la insulina I y II Factor del crecimiento epidrmico Leptina Obesidad materna Las clulas beta pancreticas fetales secretan insulina principalmente durante la segunda mitad de la gestacin, y se cree que estimula el crecimiento somtico y la adiposidad. TRATAMIENTO

1.

Dieta: se recomienda orientacin nutricional individualizada, con base en la talla y peso, un promedio de 30 kcal/kg/da con base en el peso corporal previo al embarazo. Las obesas con ndice de masa corporal de ms de 30 kg/m2 quiz se beneficien a partir de una restriccin calrica de 30 a 33%. 2. Ejercicio 3. Control de la glucosa plasmtica: no existe evidencia de mejoras con la administracin profilctica de insulina para disminuir complicaciones relacionadas con macrosomia. INSULINA: iniciar terapia con insulina en mujeres con diabetes gestacional si las concentraciones de glucosa en ayunas exceden 105 mg/ 100 ml a pesar de la dieta. Dosis total de 20 a 30 U administradas una vez al da, antes del desayuno. La dosis total regularmente se divide en dos tercios de insulina de accin intermedia y un tercio de insulina de accin breve. HIPOGLUCEMIANTES ORALES: La metformina disminuye la incidencia de diabetes gestacional en mujeres que usan el frmaco durante todo el embarazo; pero no se no se recomiendan durante este periodo de tiempo. Suspender una vez diagnosticado en embarazo.

ATENCION OBSTTRICA Las mujeres con diabetes gestacional que no requieran insulina rara vez necesitan parto temprano u otras intervenciones. Se sugiere que se considere la prctica de cesara en mujeres con peso fetal estimado con ultrasonografa de 4500 g o ms. CONSECUENCIAS POSPARTO 1. 2. 3. 4. Mayor riesgo de desarrollar diabetes manifiesta Complicaciones cardiovasculares relacionadas con lpidos ricos anormales. Hipertensin Obesidad abdominal (sndrome metablico)

Anticoncepcin: las mujeres con diabetes gestacional reciente pueden usar sin riego anticonceptivos hormonales con dosis bajas. DIABETES PREGESTACIONAL (MANIFIESTA) Al contrario de la Diabetes Gestacional, no se cuestiona que la Diabetes manifiesta tiene un impacto significativo sobre el resultado del embarazo del embarazo. La probabilidad de resultados exitosos en presencia de diabetes manifiesta se relaciona un tanto con el grado de control de la glicemia, pero de manera ms importante, con el grado de cualquier enfermedad cardiovascular o renal subyacente. EFECTOS FETALES 1. Aborto: durante el primer trimestre est relacionado con control inadecuado de glicemia 2. Parto Pretermino 3. Malformaciones

4. Muerte fetal inexplicable: Se declaran Inexplicables debido a que no se encuentran factores como Insuficiencia placentaria, DPPNI, RCIU u Oligohidramnios 5. Hidramnio: el hidramnios relacionado con la diabetes es el resultado de aumento de la glucosa en el lquido amnitico. EFECTOS NEONATALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dificultad respiratoria: ya que ahora se cree que la edad gestacional ms que la Diabetes Manifiesta sea la causa de tal evento. Hipoglicemia: atribuido a la hiperplasia de los islotes fetales. Hipocalcemia: menor de 7mg/100 ml, no se sabe pero una de las principales hiptesis es una aberracin de la economa Magnesio-Calcio,Asfixia y parto pretermino Hiperbilirrubinemia Hipertrofia cardiaca: miocardiopata hipertrfica desaparece hacia los 6 meses Desarrollo cognoscitivo a largo plazo Herencia de Diabetes: la descendencia de mujeres con Diabetes tiene un riesgo del 4% de desarrollar, el riesgo ser de 6% si solo el padre la padece y el riesgo ser del 20% si los dos padres la padecen. Crecimiento fetal alterado: la macrosomia fetal aumenta de manera significativa cuando los valores de glucosa sobrepasan los 130 mg/dl, en el tercer trimestre ocurre la mayor.

8.

Efectos Maternos La diabetes y el embarazo interactan de manera importante, sin embargo, con la posible excepcin de la retinopata diabtica, el embarazo no afecta la evolucin a largo plazo de la diabetes. Las muertes maternas en mujeres con diabetes estn aumentadas 10 veces. 1. Nefropata Diabtica: 30% DM tipo 1 y 4 a 20% en las tipo 2. 2. Retinopata Diabtica: 30% 3. Neuropata Diabtica: raro, sensitivo motora perifrica, pero es muy tpico que una entidad conocida como gastropata de origen diabtico, causa nuseas y vmitos 4. Preeclampsia: complicacin que mayor mente fuerza a parto pretermino en diabetes, no suele no suele relacionarse con el control glicmico. 5. Cetoacidosis: 1%, grave y puede ocurrir como resultado de hipermesis gravdica, infecciones, y uso de corticosteroides para inducir madurez pulmonar. 6. Infecciones: 80%, algunas infecciones incluyen vulvovaginitis candidisica, infecciones urinarias e infecciones plvicas puerperales. TRATAMIENTO Antes del embarazo: Esto para disminuir el riesgo de malformaciones y prdida temprana del embarazo, La American diabetes Association ha definido como un control ptimo de la glucosa con insulina antes de la concepcin incluye glucosa preprandrial de 70-100 mg/100ml y valores posprandriales de 140 mg/100 ml respectivamente.

Primer Trimestre: Por lo general no se usan hipoglucemiantes orales porque pueden causar hiperinsulinemia fetal Metas de Glucemia Capilar por Auto-vigilancia En ayuno <95 mg/dl Preprandrial <100 mg/dl Una hora posprandrial <140 Dos horas posprandrial <120 mg/dl 0200-0600 <60 mg/dl

Promedio 100 mg/dl

Hb A1c <6 En esta tabla se muestran los objetivos del control de la glucosa en sangre, se recomienda la autovigilancia capilar al usar glucmetro Han recomendado una ingestin calrica total de 35kcal/kg administradas como tres comidas y tres refrigerios, la composicin de la dieta consta de 55% de carbohidratos, 20% de protenas, 25% de grasa con menos del 10% de grasa saturada. La diabetes suele ser inestable en el primer trimestre, seguida de un periodo estable y despus de un requerimiento aumentado de insulina alrededor delas 24 semanas este aumento debido al incremento de las hormonas antagonistas de la insulina. Puede lograrse buenos resultados del embarazo si se mantiene un nivel de glucosa de 143mg/100ml. Segundo trimestre Medir la alfa feto protena nos servira para encontrar sugestivas malformaciones congnitas, quiz estn algo bajas. Tercer trimestre y Parto En la mujer con diabetes manifiesta segn la clasificacin White se ha usado con frecuencia la cesrea para evitar el parto traumtico de un lactante grande al trmino, se puede intentar la induccin cuando el feto no es demasiado grande y el cuello se considera favorable. Tambin hay que reducir la dosis de considerablemente la dosis de insulina de accin prolongada que se administra el da del parto o suprimirla. En ese momento hay que usar insulina regular para satisfacer casi todas las necesidades de insulina de la madre, debido a que las necesidades de insulina disminuyen despus del parto