MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA VETERINARIA

Segunda Parte (en construccin) Med Vet Edmundo Larrieu Ctedra de Epidemiologa y Salud Pblica Facultad Ciencias Veterinarias U.N. La Pampa

2003 SEGUNDA PARTE :

Captulo I: Vigilancia epidemiolgica Captulo II: Control de enfermedades Captulo III: Enfermedades de origen alimentario Captulo IV: Control de hidatidosis Captulo V: Control de hantavirus Captulo VI: Control de triquinosis Captulo VII: Control de rabia Captulo VIII: Control de poblaciones caninas urbanas

CAPITULO I: VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

DEFINICION

La Vigilancia Epidemiolgica constituye el conjunto de actividades que deben desarrollarse para lograr los conocimientos cientficos en los que deben basarse las medidas sanitarias que se deben implementar a fin de prevenir o controlar un problema de salud determinado. Es un proceso dinmico en el cual debe obtenerse informacin pertinente sobre la ecologa del agente y del husped, roles de reservreos y vectores, implicancia del medio ambiente y presencia de factores de riesgo en la poblacin. De esta forma se define a la Vigilancia Epidemiolgica como: " La observacin y anlisis rutinario de la ocurrencia y la distribucin de las enfermedades y de sus factores condicionantes, para la instrumentacin oportuna de acciones de prevencin y control" En trminos prcticos es definida como "informacin para la accin", y en funcin de ello, un sistema de vigilancia debera ser aplicado a: Formular programas de control. Evaluar la eficiencia, eficacia y efectividad de los programas de control. Proveer informacin sobre usos de los servicios de salud Mejorar el conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad. Estudiar las caractersticas de brotes y epidemias para establecer mecanismos de prevencin. Definir grupos de poblacin de mayor exposicin a riesgos determinados, para concentrar sobre ellos acciones de prevencin y control.

FUENTE DE DATOS

Existen numerosas fuentes de datos para instrumentar sistemas de vigilancia epidemiolgica. Algunos son rutinarios (tal como registro de defunciones) y otros son eventuales (tal como el resultado de una encuesta) Las fuentes locales de datos (hospital, mataderos, etc.) producen gran cantidad de informacin que, sin embargo no siempre procesan ni transforman en accin. En igual forma, los niveles centrales (de conduccin), procesan y analizan proporcionalmente solo una pequea parte del material que reciben de los niveles locales (operativos).

Algunas definiciones pueden ser consideradas, con relacin a las fuentes de datos: Cobertura: amplitud de informacin que abarca la fuente . Por ejemplo los datos de registro civil tienen una cobertura cercana al 100%, mientras que los provenientes de servicios hospitalarios son inferiores al 50%, dado que no todos los profesionales notifican o cumplen con la confeccin de registros obligatorios (como historias clnicas hospitalarias o planillas de decomiso en matadero). An cuando la cobertura sea limitada y resulte solo una parte del total de la informacin, puede ser eficaz en cuanto a mostrar tendencias en la incidencia de una enfermedad, si las limitaciones de cobertura son constantes a lo largo del tiempo. Los problemas de cobertura del sistema regular de notificacin pueden producir lo que se denomina "fenmeno iceberg", es decir que el sistema solo permite visualizar una parte pequea de un problema que, en la profundidad, adquiere mucho mayor dimensin. Una encuesta en poblacin general, nos permitir conocer la relacin existente entre los casos notificados (prevalencia registrada) y los casos reales existentes en una comunidad (prevalencia real) Oportunidad: lapso que existe entre la produccin del hecho y la llegada de la informacin al centro que inicia el control . Por ejemplo, una notificacin de un caso de hantavirus requiere de inmediatez para la instrumentacin de acciones, una notificacin de un caso de hidatidosis (enfermedad crnica) no requiere de acciones inmediatas de control de foco. Confiabilidad: existencia de suficientes elementos de juicio que permitan aseverar la veracidad de la informacin . Por ejemplo, los datos de laboratorio son ms confiables que los diagnsticos presuntivos de un consultorio externo. La notificacin de casos, as, puede basarse en errores diagnsticos o pueden existir errores en la transcripcin en las oficinas de estadstica. Notificacin: procedimiento para informar rutinariamente sobre eventos de morbilidad y epizootias. Por ejemplo, Ley Nacional 15465 de notificacin obligatoria. Registro: anotaciones regulares de determinados eventos (Por ejemplo muerte, enfermedad, nacimientos, vacunacin, registrados en certificados de defuncin, historias clnicas hospitalarias, libro de guardia hospitalario, planilla de decomisos en matadero, etc.) Rumor: informacin originada en la comunidad y divulgada por sus habitantes o por peridicos. Por ejemplo, brotes de triquinosis o hepatitis. Encuestas: procedimientos eventuales para obtener informacin de distribucin de enfermedades. Por ejemplo, pruebas tuberculnicas en bovinos, pruebas inmunodiagnsticas en embarazadas para deteccin de chagas, etc.

Investigacin Epidemiolgica: procedimiento para la obtencin de informacin en forma activa sobre uno o varios casos de determinada enfermedad . Por ejemplo, Estudio de brote de enfermedad de origen alimentario.

ELEMENTOS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

La instrumentacin de un sistema de vigilancia presupone obtener informacin de variada ndole, como por ejemplo: Casos: enfermos Muertos: el registro de la mortalidad es en general de valor limitado a menos que la causa de la muerte pueda ser determinada con exactitud, por ejemplo por medio de autopsias. Sin embargo, en tanto los certificados de defuncin son obligatorios constituyen una valiosa fuente de informacin. Poblacin: informacin requerida para la elaboracin de tasas. Estn usualmente disponibles, incluso discriminadas por edad y sexo. Laboratorio: brinda informacin precisa. Sin embargo pocas veces es utilizado en forma de registro sistemtico (por ejemplo vigilancia de salmonella spp. en EEUU o Echinococcosis en la Patagonia). Es, por el contrario, muy utilizado para la instrumentacin de encuestas seroepidemiolgicas especficas con fines de diagnstico de la situacin de una enfermedad (por ejemplo encuestas serolgicas de brucelosis en trabajadores de la carne) o para evaluar la efectividad de medidas de control (por ejemplo encuestas seroepidemiolgicas anuales en escolares para chagas, determinando prevalencias de base y de impacto). Reservreos y Vectores: Cumplen un papel importante en la transmisin de un gran nmero de enfermedades. La recopilacin de informacin puede incluir el estudio de la densidad de la poblacin vectorial (por ejemplo mosquitos en reas de prevalencia de arbovirus), o de reservreos (por ejemplo de roedores silvestres como Olygoryzomis longicaudatus en reas de transmisin de hantavirus) o evaluar la marcha de un programa de rociado (por ejemplo identificacin domiciliaria de especies de Triatoma y determinacin de su parasitacin por Trypanosoma cruzi en un programa de control de la Enfermedad de Chagas) Medio Ambiente: en ocasiones los datos referentes a modificaciones en el ambiente son vitales para la prediccin de brotes de enfermedades en las cuales estos aspectos juegan papel importante (por ejemplo epidemia de leptospirosis en los perodos de lluvias, equistosomiasis subsiguiente a la construccin de represas, etc.)

ACTIVIDADES

La Vigilancia Epidemiolgica es una actividad continua, sujeta a cambios provocados por la evolucin de las condiciones ambientales y socioeconmicas y por el resultado de las medidas de control. Sus actividades incluyen cinco procesos bsicos: recoleccin de datos, consolidacin de datos, anlisis de la informacin, toma de decisiones y divulgacin: Recoleccin de Datos: Es la actividad inicial, implica una revisin detallada de cuales enfermedades sern objeto de vigilancia, que datos de ella sern recolectados y, especialmente, para qu han de ser obtenidos. Deben identificarse inicialmente a las personas y/o servicios que habrn de proveer la informacin solicitada y los mecanismos de transmisin de datos: diseo de formularios con sus respectivos instructivos, periodicidad del envo de la informacin, necesidades de capacitacin del personal. La recoleccin de datos deber proveer informacin confiable y a perodos definidos del comportamiento de la enfermedad objeto de vigilancia. Se requiere tambin de definiciones epidemiolgicas bsicas, tal como que enfermo ser considerado "caso sospechoso" (generalmente por sntomas clnicos), cual "caso confirmado" (generalmente por laboratorio) y los diagnsticos diferenciales con otras patologas. Es importante evitar organizar actividades de recoleccin de datos de una enfermedad sin considerarse previamente la utilidad del material a obtenerse. Esto lleva a la acumulacin de informacin superflua (con gasto innecesario de recursos y horas hombre) que luego es archivada sin procesarse y, menos an, sin transformarse en accin concreta. Se incluirn en el sistema, opciones para "reparos", es decir la verificacin de duplicaciones, omisiones o contradicciones en los datos y la revisin de la clasificacin de acuerdo a los cdigos vigentes. Consolidacin: la informacin obtenida ser objeto de procesado para su consolidacin en tablas, grficos y mapas de resumen de informacin Anlisis: la informacin consolidada ser evaluada para establecer tendencias de la enfermedad, identificar factores asociados que expliquen aumentos o descensos en la frecuencia de la enfermedad y determinar puntos vulnerables que permitan controlar la enfermedad con un mximo de efectividad. En todos los casos los involucrar aspectos de tendencias estacionales afectados, ocupacin y anlisis, interpretaciones y comparaciones debern tiempo, lugar y persona y permitirn identificar: de la enfermedad, grupos de edad y sexo ms actividad que tienen mayor exposicin al riesgo,

factores de riesgo vinculados a la condicin socioeconmica y a los hbitos de vida, factores de riesgo de origen animal y ambiental, etc. Toma de Decisiones: con la informacin analizada es posible ingresar en la aplicacin de las medidas de prevencin o control ms adecuadas a la situacin, basadas en el conocimiento de la epidemiologa de la enfermedad y en los antecedentes bibliogrficos pertinentes. Por ejemplo, un sistema de vigilancia detecta virus rbico en un perro en un rea libre, a partir de lo cual se instrumentan acciones de vacunacin en anillo y sacrificio de contactos. Debe promocionarse que el anlisis primario de la informacin sea efectuada en sectores perifricos (locales) de los servicios, por ser ms rpidas las acciones a tomarse. Divulgacin: Es necesario establecer mecanismos de divulgacin de la informacin que permitan conocer al eslabn perifrico (registrador) los resultados consolidados de su actividad, conocer al pblico en general los resultados de los programas de control e informar a las autoridades polticas los resultados de la inversin en salud. Un resumen de la situacin puede presentarse de la siguiente forma:

ELEMENTOS Casos Muertos Laboratorio Vectores Reservreos Ambiente

MECANISMOS Notificacin Registro Rumor Encuestas Investigacin

ACCION Formular programas Evaluar programas Evaluar servicios

Por ejemplo, un sistema de vigilancia epidemiolgica de sndrome pulmonar por hantavirus podra incluir: Caso presuntivo diagnosticado en un Hospital es notificado telefnicamente a la autoridad sanitaria regional y nacional. El hospital interviniente remite muestras serolgicas para estudios de confirmacin en el laboratorio regional o nacional de referencia. El laboratorio notifica los resultados al hospital y a los servicios regionales y nacionales de salud (caso confirmado).

El hospital interviniente confecciona una ficha epidemiolgica que incluye descripcin de actividades del enfermo, caractersticas de la vivienda y de los sitios visitados en los ltimos 20 das con especial referencia a reas endmicas. Los servicios de actividades para el rea del hospital colocan bajo vigilancia y control a convivientes del caso para facilitar el diagnstico precoz de eventuales contactos. Los servicios de salud ambiental evalan sanitariamente vivienda y sitios probables de infeccin para determinar presencia y densidad de roedores. Se procede a la captura de roedores para determinar especies presentes y su posible condicin de reservreos (muestras serolgicas son remitidas al laboratorio de referencia). Se procede a desratizados de resultar pertinente. El hospital interviniente notifica a la autoridad sanitaria el desenlace de la enfermedad (muerte/recuperacin). Se notifica a la prensa la ocurrencia de casos, el sitio de infeccin y se reiteran recomendaciones preventivas.

VARIACIONES SECULARES Y VARIACIONES ESTACIONALES

Un aspecto de importancia ha ser considerados en la vigilancia de las enfermedades lo constituyen las variaciones que presentan en funcin del tiempo: variaciones seculares y variaciones estacionales. Variaciones Seculares: cambios que ocurren gradualmente en el transcurso de un largo perodo de tiempo, en oposicin a lo que Mac Mahon define como Epidemias Instantneas ("excesos grandes y fugaces en la frecuencia de la enfermedad como respuesta de un grupo de personas al ser expuestas casi instantneamente a una fuente de infeccin o contaminacin"). La interpretacin de las variaciones seculares, en todos los casos, deber ser efectuada con precaucin, en tanto podra ser debida no a una modificacin en el comportamiento natural de la enfermedad (por ejemplo aumento en el nmero de casos de hantavirus en la Argentina a partir de 1993), sino a cambios en los mtodos diagnsticos (por ejemplo la introduccin del diagnstico ultrasonogrfico en hidatidosis humana permiti detectar un gran nmero de casos no sintomticos que no eran normalmente notificados), en los sistemas de registro (por ejemplo la introduccin de la notificacin de brotes de enfermedades de transmisin alimentaria) o en la composicin de la poblacin. La expresin de la variacin secular puede ser visualizada, por ejemplo, mediante grficos sencillos que expresen el nmero de casos (o mejor tasas) en funcin del tiempo (medido en aos).

Variaciones Estacionales: aumentos en la prevalencia que se observan en un perodo determinado del ao. Son habituales en algunas enfermedades infecciosas que se encuentran muy influenciadas por la flora o la fauna del ambiente o por alguna actividad ligada a la epidemiologa de la enfermedad. (Por ejemplo aumento estacional de mosquitos se asocia a aumento de casos de encefalitis equina, hbitos de faena domicilia de cerdos para elaboracin de embutidos se asocia a brotes de triquinosis en invierno) Las variaciones estacionales pueden ser detectadas en un sistema de vigilancia mediante la elaboracin del llamado Corredor Endmico. Este expresa el nivel endmico habitual (NEHA) de una enfermedad, con sus fluctuaciones, o sea la situacin normal esperada y, asimismo, su techo o sea el nivel mximo esperado (NME). Para su construccin no es necesario el uso de tasas o de poblacin de referencia (salvo se sospeche la existencia de cambios estacionales importantes en el volumen de la poblacin). Existen dos mtodos simples para su elaboracin:

METODO Lmite de confianza Mediana y cuartiles

Nivel endmico habitual Media aritmtica Mediana

Nivel mximo esperado Media + 2 Desvo estndar Tercer cuartil

El mtodo del lmite de confianza es ms ajustado, en tanto el de mediana puede ser de ms simple ejecucin.

Su interpretacin puede ser visualizada en el siguiente grfico (corredor endmico para hepatitis A, hasta semana epidemiolgica 32, en la localidad de General Roca, Provincia de Ro Negro, 2003):

Para su elaboracin, se consideran las notificaciones semanales efectuadas a partir de los diagnsticos mdicos realizados en los consultorios externos de los hospitales provinciales en un perodo de 7 aos (Enfermedades de Notificacin Obligatoria, ley Nacional n 15.465). Para la elaboracin del corredor se considera el nmero de casos semanales notificados estimndose el Nivel Endmico Habitual sobre la base de la media de cada una de las 52 semanas que comprenden cada perodo. El lmite superior del corredor es estimado como la media ms dos desvos estndar, definindose as el Nivel Mximo Esperado para la enfermedad considerada, para las 52 semanas. Alternativamente puede utilizarse el sistema de mediana y cuartiles, para lo cual se hubieran debido agrupar las notificaciones de cada semana (o de cada mes) de los aos considerados en orden creciente, determinndose de tal forma el Nivel Endmico Habitual (mediana) y el Nivel Mximo Esperado (tercer cuartil).

Una vez concluida la elaboracin del grfico, se puede volcar semana a semana (o mes a mes) el nmero de casos que se van notificando en el nuevo ao. Si los valores se ubican por sobre el NME puede ser que se est en presencia de una epidemia. Si el valor est entre el NME y el NEHA nos encontramos con una situacin de alarma, debiendo tomarse las precauciones ante la posible aparicin de un brote. Valores coincidentes con el NEHA estarn indicando que nos encontramos frente a la ocurrencia normal o esperada de la enfermedad. Finalmente, valores por debajo del nivel endmico habitual sern importantes en caso de existir programas de control, en tanto estarn indicando xito en disminuir la ocurrencia de la enfermedad.

INDICE EPIDEMICO:

Es otro instrumento de vigilancia usado para comparar frecuencia de eventos de una enfermedad en relacin con aos anteriores. Se construye dividiendo el nmero de casos notificados por la mediana de casos notificados en el quinquenio anterior. Al igual que en el corredor endmico se efecta semana por semana. Cuando la enfermedad es de baja frecuencia (1 caso por semana) se utiliza la media en el denominador. En sintesis es una razn entre observado/esperado. Se puede construir un grafico en que Y = 1. Es tambien denominada Razn estandarizada de morbilidad. Mediante el error estandar se establecen bandas de morbilidad esperadas normales. Mas alla de esas bandas indica frecuencia en exceso. ES = REM/raiz cuadrada del observado x 100000 Si la frecuencia es baja el esperado se reemplaza por tasa en la poblacin / probabilidad de Poisson (con la media quinquenal de las notificaciones se calcula la probabilidad de Poisson del perodo con confianza 0.05 para determinar significacin de la variacin del IE) Tambien se uede construir la razn estandarizada de mortalidad. Las aplicaciones de este tipo de indicador pueden ser visualizadas en sala de situacin del Ministerio de Salud (WWW.msal.gov.ar)

CAPITULO 2: CONTROL DE ENFERMEDADES

Ante la imposibilidad material de cualquier servicio de salud humana o animal de confrontar con todas las enfermedades existentes, es necesario establecer en primer instancia y en cualquier esquema de programacin, una escala de enfermedades prioritarias sobre las cuales operar, para lo cual se considerarn los siguientes aspectos: su casustica (es la enfermedad prevalente ?) posibilidad tcnico operacional de control (es posible controlarla ?) relacin costo / impacto (es importante el impacto social del control de la enfermedad con relacin a los costos de controlarla ?) relacin costo / beneficio (la eliminacin de la enfermedad supone beneficios econmicos superiores a los costos del control ?)

CAPITULO 3: INOCUIDAD DE TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

ALIMENTOS

ENFERMEDADES

1. SISTEMAS DE VIGILANCIA 2.1. VIGILANCIA SANITARIA

Prcticamente todos los alimentos pueden actuar como vehculos de agentes nocivos causantes de enfermedad, existiendo, por supuesto determinados alimentos involucrados con mayor frecuencia en la ocurrencia de brotes. Las mltiples deficiencias en la produccin, transporte, expendio y utilizacin de los alimentos son factores que favorecen la ocurrencia de numerosos brotes. Los sistemas actuales de distribucin de alimentos pueden diseminar por todo el pas productos contaminados, lo cual confiere a la investigacin local de brotes el status de sistema de alerta de alcance nacional.

Determinados alimentos, particularmente los de origen animal, estn asociados con gran frecuencia a microorganismos causantes de intoxicaciones o toxiinfecciones. Por ejemplo, carne y ovoproductos son sealados como responsables de la mayora de los brotes ocurridos. El status higinico de la poblacin y los hbitos en el consumo y manipulacin de alimentos (formas de coccin, ingestin de alimentos crudos, facilidades de refrigeracin, etc.) son elementos que deben ser considerados en el estudio epidemiolgico de las enfermedades causadas por alimentos. La vigilancia sanitaria del sistema de produccin, manipulacin y comercializacin de alimentos es de vital importancia en la prevencin de enfermedades trasmitidas por alimentos. Debe reemplazar a la inspeccin final del producto terminado como nico mtodo de control de la higiene de los alimentos. La inspeccin bromatolgica final en el establecimiento elaborador es un estudio transversal que se hace generalmente con fines punitivos, siendo til, sin embargo, para obtener informacin. La vigilancia sanitaria, en cambio, es preventiva y permite eliminar a tiempo las causas de contaminacin. En la etapa de produccin de materias primas animales, la vigilancia es responsabilidad de los profesionales especializados en sanidad animal (buen manejo de animales, practicas de vacunacin, uso de drogas que dejan residuos, etc.). En el caso de materias primas de origen vegetal, ser fundamental el desarrollo de buenas prcticas agrcolas (tcnicas de riesgo, utilizacin de aguas servidas, uso de pesticidas, etc.) Durante el procesamiento la vigilancia debe intensificarse. No basta con el control de la infraestructura del local de fabricacin y de los aspectos de ingeniera sanitaria inherentes a l. Es preciso un control adecuado durante toda la cadena de procesamiento. En las etapas de almacenamiento, transporte y expendio, la higiene y el estricto control de las temperaturas recomendadas para cada clase de alimentos deben ser la principal preocupacin para los sistemas de vigilancia sanitaria. El manipulador humano, cuya intervencin en el manejo de los alimentos no puede evitarse, es generalmente el responsable de su contaminacin. Sin embargo, el control de la salud del manipulador y especialmente la determinacin de su estado de portador de grmenes patgenos debe encararse teniendo en cuenta las particularidades del problema. As, la libreta sanitaria basada en el examen anual del trabajador, de uso comn en Argentina, es bastante inadecuada como solucin al problema. La etapa de preparacin culinaria de los alimentos ha demostrado ser la que ms riesgos ofrece. Se puede observar que en la mayora de los brotes, los restaurantes y cocinas de hogares familiares son sealadas como lugares en donde se manej mal y se contamin el alimento.

2.1. HACCP

El comit mixto FAO/OMS de expertos en inocuidad de alimentos ha recomendado la instrumentacin de sistemas integrales de vigilancia sanitaria , denominados "Sistema de anlisis de riesgos y de determinacin de puntos crticos de control" (ARPCC o HACCP, del ingls hazard analized critical control point), consistente en: Realizar un anlisis de riesgos asociados con el cultivo, cosecha, elaboracin, fabricacin y empleo de una determinada materia prima. En los procesos de elaboracin, en particular, implica identificar y listar todos los peligros potenciales de contaminacin o alteracin que pueden producirse durante el proceso (por ejemplo ingredientes de distinto orgen o proveedor, cambios en las formulaciones, cambios en la tecnologas o fallas posibles en los equipos, procesado, condiciones de almacenamiento, ingreso de operarios nuvos, etc.) Determinar los puntos crticos de control para prevenir o vigilar cualquier riesgo que se detecte, en funcin de la probabilidad de su preesentacin. Incluirn mediciones estandarizadas conlmites crticos (separacin de lo aceptable de lo inaceptable), tal como temperatura, Ph, Aw, etc. Establecer medidas preventivas de vigilancia del control de los puntos crticos detectados. Desarrollar planes de accin correctivos para cuando se superen los lmites de los puntos crticos de control. El anlisis de riesgos, as, implica: Identificar riesgos potenciales en las materias primas. Detectar las fuentes y los puntos especficos de contaminacin. Determinar las probabilidades que las bacterias se multipliquen. Un punto crtico, por ende, ser un sitio, prctica o procedimiento que de no estar bajo control podra conducir a una contaminacin con microorganismos patgenos. En el caso de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos, la preparacin con excesiva antelacin y en grandes cantidades de alimentos, el mantenerlos a temperatura ambiente o su conservacin inadecuada en caliente, el calentamiento o la coccin insuficientes, el uso de ingredientes crudos contaminados, la contaminacin cruzada y el manipulador infectado son los principales factores contribuyentes a su ocurrencia.

Otros factores contribuyentes de inters estn constitudos por la higiene deficiente de equipos, recipientes y mesadas, uso de aditivos no permitidos, uso de agua contaminada y prcticas de manipulacin inadecuadas. En todos los casos, la estrategia bsica para minimizar los riesgos de contaminacin de los alimentos, incluyen la promocin de lo que se denomina Buenas Prcticas de Manufactura (BPM), que implica identificar las necesidades en materia de higiene en cada etapa de la elaboracin, incluyendo la elaboracin de manuales especficos por tipo de alimento, a los efectos de asegurar alimentos inocuos, constituyendo un complemento esencial..para HACCP. Implica mantenimiento y limpieza, control de plagas, vigilancia de los procesos implantados de limpieza y desinfeccin, higiene y estado de salud del personal, etc.

2.1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Las enfermedades trasmitidas por alimentos se producen por ingestin de un organismo patgeno o de sus toxinas o de un agente nocivo vehiculizado por un alimento o por el agua. Definicin: episodio en el cual dos o ms casos de la misma enfermedad estn relacionados por tiempo y lugar y en el que hubo ingestin de un lquido o alimento que la evidencia epidemiolgica o de laboratorio indica que contena organismos patgenos, toxinas u otras sustancias venenosas. En algunas situaciones excepcionales, un solo caso de una enfermedad severa o inusual, tal como el botulismo, debiera ser considerado un brote. La identificacin de casos y brotes de enfermedades transmitidas por alimentos requiere de la instrumentacin de un eficiente servicio de vigilancia epidemiolgica que incluya: Notificacin de casos aislados y de brotes de E.T.A (incluyendo el nmero de personas afectadas, los sntomas predominantes y el perodo de incubacin) Notificacin de muertos Alimentos asociados con los brotes. Lugares en los que se prepar y/o comercializaron el alimento causal. Lugares en los que se sirvi o ingiri el alimento incriminado. Resultados de los protocolos de los laboratorios bromatolgicos y de los laboratorios clnicos (identificacin de agentes etiolgicos)

Resultados de los protocolos de inspeccin (identificacin de riesgos sanitarios). La vigilancia sanitaria y la vigilancia epidemiolgica deben operar en un sistema integrado y de intercambio rpido de informacin, a los efectos que los sistemas de vigilancia y control de alimentos eliminen los factores de riesgo que producen efectivamente la enfermedad en el hombre detectada por el sistema de vigilancia epidemiolgica Debe instrumentarse la anotacin sistemtica de informacin recopilada por los servicios de bromatologa en sus inspecciones rutinarias a establecimientos elaboradores y/o expendedores; como asimismo los resultados de los anlisis sistemticos de alimentos efectuados en los laboratorios bromatolgicos oficiales. Por ejemplo, en EEUU la vigilancia sobre aislamientos de Salmonella sp. en humanos revel un incremento en algunas partes del pas en el nmero de aislamientos de Salmonella new brinswick que, hasta entonces, era un serotipo raro. Fue identificado, asimismo, un alimento contaminado (leche descremada en polvo) que era distribuida en el mbito nacional. Tomadas las medidas correctivas desaparecieron los aislamientos de ese serotipo.

2. ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA

Hay varias formas de clasificar a las enfermedades trasmitidas por alimentos. Una forma simple sera: Intoxicaciones: son ETA causadas por la ingestin de alimentos o agua contaminada con substancias txicas o toxinas generadas en tejidos animales o vegetales por microorganismos. Toxiinfecciones: son ETA causadas por ingestin de alimentos o agua contaminada con bacterias que elaboran enterotoxinas durante su fase de multiplicacin en el tubo digestivo. Infecciones: son ETA causadas por ingestin de alimentos o agua contaminada con microorganismos (virus, bacterias, parsitos) que en la luz intestinal pueden multiplicarse e invadir la mucosa intestinal. Un alimento ser infectante cuando contenga suficiente cantidad de organismos infecciosos como para enfermar a una persona ( infectada). Un alimento para convertirse en infectante solo si es vulnerable(capaz de permitir el desarrollo de organismos infecciosos), si se contamina (algn organismo infeccioso se deposita en su superficie), si la temperatura es adecuada (para el desarrollo del organismo infeccioso) y si tiene un tiempo suficiente (desde que se contamina hasta que es ingerido) para transformarse en infectante.

En este campo es importante considerar aspectos de la ecologa de los microorganismos. Por ejemplo, Salmonella spp. puede transformar un alimento en vulnerable si este posee humedad y alto porcentaje de protenas, si se deposita en su superficie o lo penetra, si se mantiene a una temperatura entre 7 C y 46C y se lo deja 4 horas en incubacin. Por encima de 60C las salmonelas mueren en 12 minutos, lo cual nos define el concepto de " coccin adecuada" para el control de microorganismos que significa calentar a los alimentos a 60 C por 12 minutos. Por debajo de 7C las salmonelas no se multiplican, lo que define el concepto de "refrigeracin adecuada" o sea mantener los alimentos por debajo de los 7C para evitar la multiplicacin de las salmonelas (aunque recordando que la refrigeracin sola evita su multiplicacin sin destruirlas, por lo que llevado el alimento a temperatura ambiente comenzar la multiplicacin, adems que algunos patgenos como Listeria monocytogenes y Yersinia enterocoltica que crecen a temperaturas de refrigeracin) En similar forma, existen otros factores que limitan o favorecen el desarrollo de microorganismos, tal como acidez, medida en trminos de Ph (por ejemplo Clostridium botulinum requere de rango de Ph de 4.8 a 8.2 para desarrollarse, Sthapylococcus aureus 4.0 a 9.8 y Salmonella spp. 4.2 a 9.0 razn por la cual el Ph normal de algunos alimentos acta como factor de riesgo o factor de proteccin), actividad del agua, medida en trminos de Aw (a mayor desecacin menor produccin de microorganismos), potencial de oxidacin reduccin (transferencia de electrones) y necesidades de oxgeno (Pseudomona aeruginosa es aerobia obligada, Clostridium perfringers es anaerobio obligado y Staphylococcus aureus es anaerobio facultativo). La resistencia trmica es tambin un factor de inetrs. Por ejemplo esporas de Clostridium botulinum se mantienen viables 330 minutos a 100C y solo 2.5 minutos a 121C . La toxina de Staphylococcus aureus es termoresistente, aunque la bacteria resiste mucho menos el calor, etc.

3. INVESTIGACION DE BROTES DE E.T.A. 3.1. Notificacin a la autoridad sanitaria local

La informacin sobre ocurrencia de casos de enfermedades de transmisin alimentaria llega a los servicios de vigilancia epidemiolgica por notificacin de los servicios de guardia o de clnica de los hospitales pblicos o, menos frecuentemente, por mdicos que atienden varios casos relacionados por tiempo y lugar a una enfermedad de origen alimentario. En muchas ocasiones, incluso, es el rumor o una publicacin en un peridico la que provoca el alerta en el servicio de salud.

La sistematizacin de la notificacin puede ampliarse mediante la capacitacin y estmulo al personal mdico hospitalario y de la actividad privada, conformando nodos locales de recepcin de denuncias que puedan ser derivadas rpidamente al servicio de vigilancia epidemiolgica para su investigacin y al de vigilancia sanitaria para el control del foco. Este sistema puede partir de un registro simple donde solo quede a cargo del mdico el asentar datos personales y el diagnstico presuntivo (para permitir la posterior entrevista al encuestador) o transformar al mdico en parte activa confeccionando la encuesta epidemiolgica inicial.

3.2. Organizacin de las actividades:

Confeccin de historias clnicas: Producida la notificacin se deber proceder a la verificacin diagnstica, confeccionndose las historias clnicas de todos aquellos considerados como "caso".

Encuesta a Casos: Se entrevistarn todos los casos asociados al brote aplicndose un formulario estandarizado que mnimamente debera incluir informacin de: a. signos y sntomas b. comidas ingeridas 72 horas antes de la manifestacin de la enfermedad y horario de su ingestin. c. listado de otras personas que hayan compartido las comidas sospechosas. Se adjunta formulario tipo de investigacin de enfermedades transmitidas por alimentos, utilizado en brotes caracterizados por enfermedad gastroentrica, que son los de mas frecuente investigacin, y cuyos perodos normales de incubacin se encuentran en un rango de 2 a 72 horas. Otras enfermedades transmitidas por alimentos requerirn de formularios especficos que permitan evaluar otros factores de riesgo, por ejemplo se adjunta formularios para la investigacin de casos de sndrome urmico hemoltico y de trichinelosis. Las encuestas a "casos" se completaran visitando personas relacionadas por tiempo o lugar con el brote, an cuando no presenten sintomatologa clnica, por lo menos hasta que se disponga de informacin suficiente para determinar si se trata de una enfermedad alimentaria. A los efectos del procesado de la informacin adquirirn el rol de "controles".

Esta actividad permitir integrar a la investigacin a casos que, por ejemplo por no concurrir a atenderse en un hospital pblico, no seran considerados. En ocasiones, por ejemplo en brotes causados por Trichinela spiralis, la accin permitir limitar el nmero de enfermos, ya sea por tratamiento mdico oportuno durante la fase de multiplicacin gstrica o por el decomiso oportuno de restos de alimentos sospechosos. En brotes familiares o de pequea envergadura se procurar entrevistar al 100% de los afectados, mientras que en brotes masivos se obtendr informacin solo de una parte de los afectados. En cualquier caso, el desarrollo de esta etapa de la investigacin epidemiolgica debe ser cumplido con celeridad y en forma inmediata a la notificacin.

Inspeccin Bromatolgica:

Si en la etapa de entrevistas se puede identificar un lugar o alimento sospechoso (por ejemplo un restaurante) se deber proceder a su inmediata inspeccin, la que deber ser efectuada no con sentido punitivo sino despertando inters en la cooperacin. La inspeccin abarcar aspectos de higiene, procesamiento, manipulacin y materias primas utilizadas. Tambin se entrevistar al personal involucrado incluyndose aspectos de su estado de salud antes de la aparicin del brote (infecciones cutneas, trastornos gastroentricos, trastornos respiratorios).

Toma de Muestras:

El laboratorio ocupa un lugar importante en la investigacin, aunque debe siempre considerarse que constituye un elemento de apoyo y no es, en s mismo, la solucin al problema. No siempre es posible contar con la infraestructura analtica necesaria para atender todos los requerimientos de una investigacin. Los laboratorios pueden estar alejados del lugar de ocurrencia del brote o incluso inaccesibles. En cualquier caso la investigacin epidemiolgica de campo debe producir el primer diagnstico de lo ocurrido, el cual podr ser corroborado por los laboratorios de apoyo. De existir laboratorios disponibles la toma de muestras deber estar vinculada a:

a. Personas enfermas: dado que algunos patgenos solo permanecen en el tubo digestivo durante unos pocos das despus del comienzo de la enfermedad las muestras clnicas deberan obtenerse al momento de la primer entrevista. (muestras de vmito, materia fecal si cursa con diarrea, sangre si lo es con fiebre) b. Alimentos sospechosos: en caso de hallarse alimentos comunes a varios infectados se comenzar por ellos el anlisis pertinente. Las muestras de alimentos de fcil descomposicin que no estn congeladas se enfran rpidamente a 4 C No deben congelarse muestras de alimentos pues ciertas bacterias (Clostridium perfringers) mueren rpidamente. Los alimentos congelados se mantendrn en ese estado. La toma de muestras debe incluir, de ser necesario, hisopados de mesadas y otras instalaciones utilizadas. c. Manipulador de Alimentos: de ser necesario podrn tomarse muestras a los efectos de buscar concordancia entre los aislamientos que se produzcan en los alimentos y grmenes que puedan hallarse en el manipulador.

Localizacin de la fuente de infeccin:

Los animales pueden estar infectados con Salmonella spp, Clostridium perfringers, Staphylococcus aureus, Escherichia coli y otros patgenos a partir de su sacrificio y elaboracin. Esto es particularmente habitual en carnes crudas de aves y cerdos, como as tambin en huevos. Es tambin preciso evaluar las condiciones de higiene de los equipos y utensilios, evalundose las ocasiones y posibilidades de contaminacin cruzada. El personal puede tambin constituir una fuente de patgenos ( Staphylococcus aureus pueden ser rastreados en la nariz del operario, Salmonella spp. o Shigella spp. a partir de su materia fecal). Indicios sobre que comida produjo el brote puede obtenerse por los primeros sntomas observados: Si lo que predomina son vmitos y calambres estomacales hay que sospechar de alimentos ingeridos entre 2 y 20 hs. antes de la aparicin de la enfermedad. Por el contrario si predominan diarrea y fiebre habr que sospechar de alimentos ingeridos en el plazo de 12 a 72 hs. En esta etapa comienza el anlisis de los datos recopilados: En primer lugar es preciso aceptar o descartar la existencia de un brote, en los trminos de la definicin planteada. Para ello verificaremos la existencia de asociaciones de tiempo referidas al comienzo de trastornos anlogos en el trmino de pocas horas o das,

asociaciones de lugar en trminos de lugar de compra o consumo de alimentos y relaciones de persona que presuponen participar del mismo evento o pertenecer al mismo grupo de edad, sexo o raza.

Anlisis de Datos:

Los datos obtenidos en las entrevistas a personas enfermas y sanas que intervinieron en la comida o en el brote se deben agrupar y procesar a los efectos de realizar los clculos apropiados. Las tabulaciones comprenden: trazado de una curva epidmica, determinacin de sntomas predominantes, clculo de los perodos de incubacin y clculo de las tasas de ataque especfica por alimento . Con los resultados de las tabulaciones y con la base de las asociaciones causales observadas se formular una hiptesis del tipo ms probable de enfermedad, vehculo y donde y como se contamin. Finalmente interpretaremos las conclusiones de los resultados de laboratorio.

Trazado de la curva epidmica: La curva epidmica es un grfico que presenta un tipo de variacin instantnea en el nmero de casos de una enfermedad en funcin del tiempo. As, gratificaremos el nmero de casos ocurridos (en la ordenada) de acuerdo al horario en que se manifestaron los primeros sntomas de la enfermedad . Cada caso ser representado por un pequeo cuadrado lo que facilitar la tabulacin pertinente. La unidad de tiempo que se emplee en el grfico depender del perodo abarcado por el brote. Por ejemplo, utilizaremos una escala de "horas" para un brote a Staphylococcus aureus La forma que adquiera la curva nos ayudar a determinar si se trata de una fuente comn (curva unimodal, ascenso brusco, descenso rpido pero no tanto como el ascenso, la duracin del brote es similar a la duracin del perodo de incubacin de la enfermedad) o si se trata de transmisin persona a persona o una fuente comn que se mantiene activa (curva multimodal, ascenso lento y progresivo, duracin del brote similar a varios perodos de incubacin). Por ejemplo, en el complejo Valle del Challhuaco de San Carlos de Bariloche se notifica un brote de E.T.A. que afecta a 138 turistas de un grupo de 843 personas (tasa de ataque 16.4%) con la siguiente curva epidmica:

Determinacin sntomas predominantes:

de

Se calculan los porcentajes de ocurrencia de cada uno de los sntomas predominantes. Esto se realiza dividiendo el nmero de individuos que registraron un determinado sntoma por el de la totalidad de casos con alguna sintomatologa y multiplicando por 100. Se elabora una tabla colocando en orden decreciente los sntomas predominantes. Esta informacin permite identificar si el brote se debi a un agente que causa trastornos entricos, generalizados o neurolgicos. Por ejemplo, en el ejemplo de referencia:

Clculo de los perodos de incubacin:

Definimos al perodo de incubacin como el intervalo entre la ingestin de un alimento contaminado y la manifestacin del primer sntoma de enfermedad. An en el caso de varias personas afectadas, el perodo de incubacin variar entre ellas debido a la distinta cantidad de comida (y por ende de microorganismos) que cada uno haya ingerido, distinta resistencia individual, desigual distribucin del agente en la comida, etc. La medida que se utiliza para la estimacin del perodo de incubacin es la Mediana, pues esta no es influenciada por perodos de incubacin atpicos en alguno de los enfermos.

Para ello, en nuestros protocolos de entrevista habremos incluido el horario de ingestin de cada comida, as como el horario de comienzo de sntomas. Una simple resta nos permite obtener el perodo de incubacin de cada "caso". Ordenados estos valores de menor a mayor obtendremos la Mediana de nuestro grupo de enfermos. Para nuestro ejemplo de brote en Valle del Challuaco: Mediana = 12.30 Horas El anlisis combinado de los sntomas predominantes y de la mediana del perodo de incubacin nos permitir establecer una hiptesis tentativa sobre el agente etiolgico involucrado, en funcin de las caractersticas predominantes que ellos presentan, tal cual se observa en el siguiente cuadro:

PRINCIPALES ENFERMEDADES POR ALIMENTOS

GASTROENTERICAS

TRANSMITIDAS

Agente etiolgico Salmonella spp.

Sntomas predominantes clicos, diarrea vmitos, escalofros fiebre,

Perodo de Fuente principal incubacin 18/36 hs alimentos crudos de origen animal: pollos, leche, carne, huevos agua, alimentos contaminados carnes rojas y blancas crudas, alimentos desecados, hortalizas piel y nariz del ser humano, leche, quesos sin pasteurizar cereales, productos crnicos, hortalizas crudas alimentos crudos de orgen animal. alimentos contaminados

Shigella spp. endoenterotoxina deClostridium perfringers

clicos, diarrea 24/72 hs. sanguinolenta, fiebre clicos, diarreas 8/20 hs

exoenterotoxinas A,B,C,D,E deStaphylococcus aureus

nuseas, hipotermia

vmitos, 2/4 hs

exoenterotoxina y/o nauseas, clicos, 8/16hs esporos de Bacillus diarrea, vmitos cereus ocasionales Escherichia coli diarrea, vmitos, escalofros fiebre, 10/24hs cefalea,

endoenterotoxina deVibrio cholerae

diarrea acuosa y 24/72 hs. profusa, clicos, deshidratacin

pescados y mariscos crudos, alimentos preparados con agua contaminada pescados mariscos crudos y

Vibrio parahaemolyticus

clicos, diarrea

2/24hs

OTRAS ENFERMEDADES Y AGENTES DE INTERES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Agente etiolgico

Sntomas predominantes de

Perodo de Fuente principal incubacin peso, 3/6 semanas carne cruda o mal cocida de vaca/cerdo respectivamente pescado de agua dulce (por ej. trucha) crudo

Tenia saginata y Tenia prdida solium clicos

Diphyllobotrium latum

malestar gastrointestinal, prdida de peso

5/6 semanas

Trichinela spiralis

diarrea mialgias parpebral

inicial, 4/28 das embutidos, jamn edema (promedio 9) o carnes crudas de cerdo o jabal conservas caseras poco cidas (pimientos) mariscos (mejillones, vieyras, almejas) y

exoneurotoxinas visin doble, 18-36 hs. deClostridium botulinum problemas de deglucin, parlisis respiratoria saxitoxina y toxinas de hormigueo, ardor de 1/30 plancton Gonyaulax que labios, vahdos, consumen mariscos parlisis respiratoria

caracoles marinos Brucella abortus,melitensis fiebre, escalofrios, 7/21 das cefaleas, artralgias leche cruda, quesos sin pasteurizar de vaca o cabra

Enfermedades gastroentricas por Virus tipo Norwalk o Rotavirus

Compuestos qumicos naturales: micotoxinas (aflatoxina), scombrotoxinas (histamina) producidas por Proteus spp de histidina de carne de pescado, toxinas de mariscos Compuestos qumicos agregados intencionalmente: conservantes (nitritos y nitratos), estabilizantes (polifosfatos), intensificadores de sabor (glutamato monosdico), etc.

Clculo de las tasas de ataque especficas por alimento:

Los datos obtenidos de las entrevistas a comensales se vuelcan a una tabla de contingencia que incluye todos los alimentos posibles existentes en la comida problema: Este tipo de tabla, al partir de la "causa" (comer o no comer) constituye un anlisis de tipo prospectivo (o de cohorte). Por ejemplo, nuestro grupo de turistas presentaba sntomas 12 horas despus de haber visitado el complejo Valle del Challuaco:

Personas que COMIERON Enf. No Enf. Total Tasa de Ataque huevos 20 15 35

Personas que NO comieron Enf. No Enf. Total Tasa de Ataque 57% 40 10 50 20%

rellenos

ensalada 30 rusa pollo 35

25

55

54%

30

18

48

37%

20

55

64%

20

25

45

44%

agua

46

51

90%

20

23

13%

El alimento a ser ms detalladamente investigado ser aquel que presente las mayores diferencias entre ambas tasas de ataque, o sea el que presente mayor riesgo atribuible Para una mejor interpretacin de los resultados, se aplica una prueba de significacin estadstica entre expuestos y no expuestos a cada uno de los alimentos en los que el riesgo atribuible fue mas elevado, tal cual se ha planteado en la primera parte de este Manual.

Variable Independiente (causa: comer)

Variable dependiente: Enfermos

(efecto: enfermar) Sanos Total Tasas de Ataque

Diferencia

Exposicin a un (agua) factor

a = 46

b=5

a + b = 51

a \ (a+b) = 0.90

a\(a+b)-c\ (c+d) = 0.77

No Exposicin c = 3 al factor

d = 20

c + d = 23

c \ (c+d) = 0.13

/agua) Total a + c = 49 b + d = 25 a+b+ c+d = 74 Tasas de Exposic. Diferencia a\ (a+c) 0.93 a\(a+c) b\(b+d) 0.73 = = b\ (b+d) = 0.2

Diferencia x Diferencia x Total = Chi 2 = 0.73 x 0.77 x 74 = 41.6 (se compara con valores de tabla) = p < 0.01 = diferencias muy significativas entre quienes bebieron y no bebieron agua.

El consumo de agua no potable, servida en el complejo Valle del Challuaco, contaminada con Escherichia coli produjo un brote de E.T.A. en contingentes de turistas. Anlisis de laboratorio corroboraron presencia de este patgeno en el agua de bebida y en ensalada de papa y huevo.

Otra forma de tabulacin de los datos es partiendo del "Efecto" (enfermar o no enfermar), constituyendo esto un estudio retrospectivo (o de casos y testigos). En esta tabulacin, se comparan las preferencias para cada uno de los alimentos por las personas sanas y las enfermas. Ello requiere se estiman las proporciones para cada uno de los alimentos en ambos grupos y, al igual que en el caso anterior, el alimento incriminado ser el que presente las mayores diferencias entre ambas proporciones, pudiendo aplicarse en caso de duda pruebas de significacin. Tambin, y dentro de nuestros clculos, podemos estimar el riesgo relativo para el consumo de cada alimento (cuantas veces ms riesgo de enfermar tienen los que coman un alimento que los que no lo hagan).

Personas que ENFERMARON Comer. No Com. Total Tasa de Exp.

Personas que NO enfermaron Comer. No Com. Total Tasa de Exp.

Las estimaciones estadsticas son similares a las tabuladas a partir de la "causa". En forma informatizada pueden ser efectuadas las estimaciones con Epidat3 (seleccionando las opciones mtodos, tablas de contingencia y tablas 2x2. Se introducen los datos y se cliquea sobre la calculadora. Se utiliza como resultado el Chi no corregido, si hay casilleros con valores menores a 5 se utiliza el test exacto de Fisher) o con Epiinfo2002 o subsiguientes (seleccionando en el menu utilidades, stat cal, tablas 2 x 2. Se introducen los valores, F4 para hacer los clculos)

Resultados de laboratorio: Los protocolos de los laboratorios de alimentos producirn informacin de la marcha analtica empleada: recuento total de aerobios, presencia de enterobacterias, presencia de coliformes y presencia de Escherichia coli. Tambin enterococos, mohos y levaduras y, finalizando la primera etapa sistemtica, Staphylococcus aureus. Algunos de estos microorganismos son utilizados como indicadores que los productos estuvieron expuestos a condiciones que pudieron permitir el ingreso o multiplicacin de organismos patgenos. En tal sentido el recuento total en placa de aerobias mesfilas, que puede ser informado con bastante rapidez por el laboratorio, indica materias primas contaminadas o manipulacin inadecuada. Si las aerobias mesfilas desarrollaron, tambin pueden haberlo hecho los patgenos. Escherichia coli tiene como hbitat natural el tracto entrico del hombre y los animales. Su presencia indica contaminacin directa o indirecta de orgen fecal. En la marcha analtica se identifican primariamente coliformes fecales, que incluyen a Escherichia coli y otros microorganismos relacionados.

Los Enterococos, por su parte, se consideran tambin indicadores de contaminacin fecal, aunque su gran resistencia a la desecacin, a las altas y bajas temperaturas y a los desinfectantes los hace indicadores de prcticas de limpieza deficientes.

MEDIDAS DE CONTROL:

Con la informacin disponible es posible efectuar conclusiones preliminares sobre lo ocurrido y tomas medidas de control inmediatas para eliminar la fuente de infeccin (intervencin precautoria de alimentos, decomiso de mercaderas, clausura de locales, higiene, etc.). Asimismo, es ahora posible efectuar la difusin pblica de los riesgos detectados, para evitar otros casos y con fines de educacin sanitaria. La recepcin de los anlisis de laboratorio de casos humanos y de alimentos permitir cerrar la investigacin epidemiolgica, elaborar el informe final del brote y notificarlo a la autoridad sanitaria provincial o nacional. Idealmente, las hiptesis epidemiolgicas elaboradas durante la investigacin, debern ser verificadas mediante el aislamiento y tipificacin del agente etiolgico tanto en un "caso" como en el alimento sealado como responsable del brote, lo cual no siempre es alcanzado.

FICHA EPIDEMIOLOGICA SINDROME UREMICO HEMOLITICO ENCUESTADOR: FECHA

Apellido: Nombre: Domicilio: Fecha y hora de inicio diarrea

Edad: Sexo: Barrio:

Padre: Madre: T.E.:

Fecha y hora de inicio diarrea Duracin: sanguinolenta mucoide

1. SIGNOS Y SINTOMAS Nauseas Vmitos Clico abdominal Diarrea liquida Anemia Diarrea mucoide Diarrea sanguinolenta N por da Postracin Fiebre Escalofro Constipacin Cefaleas Deshidratacin Anuria Das de anuria Dilisis Das de dilisis Das de internacin Lugar de atencin Direccin

2. LABORATORIO POSITIVO Enteropatgenos Sorbitol Aislamiento O157 H7 Confirmacin en Malbrn NEGATIVO

3a. ESTADO PACIENTE

ACTUAL

DE

SALUD

DE

3b: Que medicacin se uso en el momento de l diarrea

T.E.

Dr./Dra.

4. FACTORES DE RIESGO DOMICILIARIO: Fuente de Agua: Sistema de disposicin de excretas:

Contacto con agua de piletas, ro, arroyo, colonia de vacaciones:

5. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON ALIMENTOS Y/O BEBIDAS DE RIESGO consumidos 24 a 72 hs. ANTES del inicio de los sntomas (diarrea) ALIMENTO

Hora y da de Modo de preparacin (describir coccin Lugar d ingestin carne jugosa-roja-rosada, higiene de manos consumo despus tocar carne cruda.

Hamburguesa Albndigas Guisos o salsas c/ carne picada. Otros alimentos con

carne picada (pastel) Morcilla Chorizo y salchicha parrillera Leche pasteurizada tambo) no (de

Alimentos con leche sin past. o quesos caseros. Alimentos con agua no hervida (ej. leche polvo) Leche pasteurizada (comercial) Agua de bidones Otros alimentos de riesgo como frutas y verduras

6a. LUGAR Y DIRECCION DONDE ADQUIEREN ALIMENTOS DE RIESGO consumidos 24 a 72 hs. ANTES del inicio de los sntomas (diarrea) Carnicera Leche 6b. LUGAR Y DIRECCION DONDE CONSUMEN ALIMENTOS DE RIESGO Casa paterna Casa abuelos familiares Jardn maternal Comedor comunitario o escolar o

7. CONTACTOS CON ANIMALES DOMESTICOS 24 a 72 hs. ANTES del inicio de los sntoma (diarrea) En Zoolgico En Chacra o campo

En domicilio (describir)

8. Con que alimento cree que se enferm su hijo: 8b. Otras observaciones:

9. Otras personas que conozca que hayan enfermado

Captulo IV: Control de hidatidosis

1. INTRODUCCIN 1.1. Biologa de Echinococcus granulosus

1.1.1. Agente etiolgico

La equinococcosis qustica o hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por un endoparsito perteneciente al Phylum Platyhelminthnes, ClaseCestoda, familia Taeniidae, gnero Echinococcus, especie granulosus. Fue descripto por Hipcrates en 1776, en tanto Rudolp Leuckart es el primero en describir el ciclo biolgico de la tenia en 1853, publicando en 1863 una revisin sobre su biologa en animales y el hombre. (Leuckart, 1863 citado por Rausch, 1995; Thompson, 1995) El gnero Echinococcus fue establecido para la forma larval, designndolo Taenia visceralis socialis granulosa por Goeze en 1782, mientras que Batsch en 1786 adopta el sistema binario de nomenclatura y le asigna el nombre Hidatigena granulosa. (Thompson, 2001) Requiere de dos hospederos mamferos para completar su ciclo de vida. Un hospedero definitivo, (carnvoro, especialmente el perro) donde se desarrolla la faz adulta o estrobilar y un hospedero intermediario en donde se desarrolla la faz larvaria o metacestode. (Thompson, 2001) Existen diversidad de cepas de Echinococcus granulosus, algunas de las cuales se encuentran presente en Argentina: cepa ovina G1, cepa ovina tasmania G2, cepa vaca G5, cepa camello G6 y cepa porcina G7. (Eckert y col, 1997; Rosenzvit y col, 1999; Kamenetzky y col, 2002)

1.1.2. Forma adulta o estrobilar

La forma adulta corresponde a una tenia blanca que mide de 3 a 7 mm de longitud que se localiza en el intestino delgado del hospedador definitivo (principalmente el perro). Posee un rgano especializado de fijacin (escolex) que incluye dos coronas de ganchos ubicados en el rostelo y cuatro rganos musculares. El cuerpo es segmentado y consiste en un nmero de unidades reproductivas o progltidos (generalmente 4), resultando la reproduccin sexual y hermafrodita. Progltidos maduros conteniendo un promedio de 587 huevos frtiles, son eliminados con la materia fecal del hospedador a razn de 0.071 progltidos por tenia por da. (Gemmel y col, 1995; Thompson, 2001) El tiempo de vida del parsito se encuentra comprendido entre 10 meses y 4 aos. (Thompson, 2001). En la figura 1 se observa una microfotografa de un Echinococcus granulosus y su ubicacin intestinal

1.1.3. Huevos de Echinococ cus granulosus

Los son

huevos de

caractersticas ovoideas, de 30 a 40 micras de dimetro, conteniendo un embrin hexacanto (oncsfera o primer estado larval) envuelto en varias membranas y una gruesa pared keratinizada y de alta resistencia (embrisforo). (Thompson, 2001)

Morfolgicamente no son distinguibles de los huevos de otras tenias. Actualmente es posible identificarlos mediante tcnicas de PCR. (Cabrera y col, 2002) Son muy resistentes a las condiciones climticas pudiendo permanecer viables un ao en un amplio rango de temperatura (4 a 15 grados centgrados). Por el contrario son sensibles a la desecacin pudiendo morir en 4 das a una humedad ambiente de 0% o en 5 a una temperatura de 60. (Gemmel, 1995; 2001) Depositados en el ambiente, los huevos pueden llegar a desplazarse hasta 180 m. del lugar de la defecacin y pueden ser dispersados en reas de hasta 30000 ha. por dpteros y escarabajos coprfagos que actan como transportadores, contaminando grandes extensiones de campo, el agua de arroyos y pozos de bebida, verduras, etc., pudiendo tambin permanecer adheridos a los pelos y ano del perro. (Gemmel, 1995; 2001)

1.1.4. Forma larval o metacestode

Cuando huevos de Echinococcus granulosus son ingeridos por hospederos susceptibles (especialmente el ovino) llegan al estmago en donde sufren la disgregacin del embrisfero y la activacin de la oncsfera. Esta exhibe intrincados movimientos rtmicos del cuerpo y los ganchos y penetran a travs de las microvellosidades intestinales pasando a los sistemas linfticos y venosos para ir a instalarse definitivamente en alguna vscera, preferentemente hgado o pulmn. (Thompson, 2001) La forma larval o metacestode que se desarrolla es tpicamente unilocular, pleomrfica, llena de fluido y con una compleja estructura consistente en una membrana germinal interna, compuesta por clulas de ncleo circular u ovalado y una membrana cuticular, acelular y elstica (externa), rodeada por una membrana adventicia y fibrosa producida por el hospedador. (Eckert y col, 2001) La reaccin local del organismo a la presencia del metacestode incluye infiltracin inflamatoria con presencia de eosinfilos, neutrfilos y linfocitos e hiperplasia del tejido conectivo dada por fibras eosinfilas con ncleo fusiforme. (Cavagion y col, 2002) Las formaciones qusticas en el ovino suelen ser mltiples (Eckert y col, 2001). La reproduccin en el metacestode es asexual y consiste en la produccin por parte de la membrana germinal de cientos de protoesclices invaginados y vesculas hijas. Tabiques internos y septos pueden ir separando la cavidad principal en mltiples cavidades secundarias. (Cavagion y col, 2002)

La membrana germinal, desde el punto de vista de la ultraestructura, es similar al tegumento de la forma estrobilar y consiste en un sincitium con microtrichias proyectadas en la membrana laminar. (Thompson, 2001) La reorganizacin de la oncsfera y la formacin de la membranas germinal y laminar ocurren rpidamente (en los primeros 14 das). El perodo prepatente es largo pudiendo tardar, segn distintos autores, entre 2 y 6.5 aos en producir protoesclices (Eckert y col, 2001; Thompson, 2001; Torgerson y col, 2003b). En ovinos experimentalmente infectados se han identificado protoesclices en un solo quiste heptico a los 584 das posteriores a la infeccin (Gusbi y col, 1991). El metacestode puede sobrevivir durante toda la vida del animal (Eckert y col, 2001). La presencia de protoeclices transforma al quiste hidatdico en frtil. La presencia de protoesclices vivos, adems, clasifica al quiste hidatdico como viable. (Cavagion y col, 2002; Yildiz y col, 2003) La fertilidad aumenta con la edad del animal. Se ha descripto un 4.5% de quistes frtiles en animales de 4/6 dientes con una viabilidad del 36% (Cabrera y col, 1995), 50% de quistes ovinos frtiles a los 6.6 aos de vida del animal (Torgerson y col, 2003b) y 0% de quistes frtiles en menores de 3 aos y 33% en ovinos de 3 aos de edad (Dueger y col, 2001). El nmero de protoesclices viables aumenta con el tamao del quiste (Yildiz y col, 2003) y disminuye a partir de los 3 aos de edad del animal (Dueger y col, 2001). En la figura 2 se esquematiza la estructura de la oncsfera y del metacestode:

1.1.5. Ciclo biolgico

Los carnvoros se infectan por la ingestin de protoesclices viables ubicados en las vsceras infectadas por la forma larval. Ovinos ( Ovis aries) parasitados pueden ser faenados por el hombre con fines de alimentacin o pueden morir en el campo por otras causas. Si sus vsceras son ingeridas por un perro o por otro carnvoro, los cientos de embriones hexacantos contenidos en un quiste hidatdico sern liberados en el intestino del animal dando lugar a la formacin de nuevas tenias. (Gemmel y col, 1995) El perodo prepatente es corto, aproximadamente 7 semanas, momento en que comienza la liberacin con la materia fecal del perro ( Canis comunis) del primer progltido maduro con su carga de huevos infectantes. (Gemmel y col, 1995) La reinfeccin de los canes es rpida. Perros de rea endmicas tratados con antihelmnticos han mostrado en Uruguay tasas de infeccin del 5.2% a los 60 das posteriores al tratamiento y del 18.6% a los 120 das, mientras que en Ro Negro, Argentina, resultaron del 6.7% y 21.3% respectivamente. (Cabrera y col, 1996; Larrieu y col, 1999) Infestaciones repetidas generadas por ingestin de protoesclices presentes en quistes hidatdicos frtiles pueden generar inmunidad natural en los perros. Se ha sealado que hasta un 50% de ellos pueden adquirir inmunidad luego de la sexta infestacin. (Gemmel y col, 1995) Los ungulados (ovinos, bovinos, porcinos, caprinos, guanacos, etc) adquieren la infeccin por la ingestin de huevos del parsito liberados al ambiente. (Thompson, 2001)

La proporcin de huevos que se transforman en quistes viables en el ovino es de 0.0033 (Gemmel y col, 1986; Torgerson y col, 1998) El potencial bitico de E. granulosus (nmero potencial de quistes viables que pueden ser producidos por perro infectado por da) es bajo comparado con otros cestodes, por lo que la presin de infeccin en el ovino puede no ser suficiente para producir inmunidad adquirida por ingestin continua de huevos, especialmente en las dos semanas siguientes a la infestacin. En reas de alta prevalencia la presencia de masiva de huevos podra generar en los ovinos inmunidad adquirida, la cual puede permanecer largo tiempo e impedir una nueva infestacin o puede perderse cuando las reas de pastoreo permanecen libres de huevos durante 6 a 12 meses, provocando un aumento de la prevalencia de la infestacin con la edad. (Gemmel y col, 1986; Cabrera y col, 1995) Si bien el ciclo principal de Echinococcus granulosus comprende animales domsticos, pueden producirse ciclos selvticos entre el zorro ( Dusicyon culpaeus, Dusicyon griseus, Vulpes vulpes) y la liebre (Lepus europaeus). (Schantz y col, 1976; Gemmel y col, 2001) Las distintas cepas de E. granulosus pueden poseer perodos de prepatencia de diferente magnitud y diferente infectividad para el hombre. (Eckert y col, 1997; Rosenzvit y col, 1999) En la figura 3 se esquematiza el ciclo de transmisin:

1: Forma adulta en intestino delgado del perro; 2: oncsfera

embrionada en materia fecal; 3 oncsfera penetra en pared intestinal del hospedador intermediario; 4: principales localizaciones del metacestode: hgado y pulmn; 5: protoesclices intraqusticos; 6: esclices enganchados en pared intestinal.

1.1.6. Equinococcosis qustica en el hombre

El hombre es hospedero del metacestode y se infecta al ingerir huevos frtiles adheridos al ano o pelos de perros parasitados o por la ingestin de verduras o aguas contaminadas con materia fecal canina. Los huevos eclosionan liberando el embrin hexacanto en el intestino delgado, pasan a la circulacin venosa hasta alojarse en el hgado (principal localizacin), pulmn (segunda localizacin de importancia) u otra vscera o tejido, donde se formar la hidtide o quiste hidatdico (generalmente solo uno). (Ammann y col, 1995)

1.2. Sntomas clnicos, patologa, diagnstico

1.2.1. En los animales

El perro: Puede ser portador de cientos de parsitos en el intestino delgado (especialmente en los primeros 30 cm) sin que este sufra daos o sntomas aparentes. (Eckert y col, 2001) El diagnstico es por identificacin macroscpica del parsito, en la necropsia o luego de la dosificacin del perro con el tenfugo bromhidrato de arecolina. Actualmente se dispone de otros mtodos indirectos, tal como la identificacin de antgenos parasitarios en materia fecal del perro o en sangre. (Craig, 1997; Eckert y col, 2001) Hervboros: El quiste hidatdico crece muy lentamente y pueden transcurrir muchos aos hasta que alcance un tamao que pueda causar sntomas al animal. Segn la edad de faena, por tanto, pueden permanecer asintomticos durante toda la vida del animal. Sin embrago, segn el rgano afectado, el tamao y nmero de los quistes presentes y su interaccin con estructuras adyacentes pueden presentarse sntomas vinculados a las lesiones producidas por el parsito en sus diversas localizaciones, aunque con especial referencia a disfuncin heptica. (Eckert y col, 2001) El diagnstico esencial es post mortem en sala de faena. La morfologa es suficientemente caracterstica para identificar quistes hidatdicos maduros. Sin embargo, lesiones pequeas pueden requerir de cortes seriados de hgado y

pulmn cada 2 mm para asegurar su identificacin. Quistes complicados requieren de la confirmacin histolgica, en donde la identificacin de una membrana acelular Pas positiva con o sin membrana germinal adyacente es caracterstica especfica para la confirmacin. (Craig, 1997; Eckert y col, 2001; Cavagin y col, 2002) El diagnstico mediante ultrasonografa (Guarnera y col, 2002) y mediante diversos mtodos inmunolgicos (Craig, 1997) se encuentra ahora disponible, aunque con importantes limitaciones prcticas. Se ha reportado una disminucin causada por equinococcosis qustica del 2.5% en el peso de la canal ovina y del 11% en el nmero de corderos nacidos. (Torgerson y col, 2003)

1.2.2. En el hombre

El crecimiento del metacestode depender del potencial evolutivo del embrin hexacanto, del tejido circundante y de la resistencia del hospedador. Puede ser muy rpido (5 o 10 cm en pocos aos) y generar sntomas graves con riesgo de muerte para el portador o puede comportarse en forma benigna, crecer no ms de 2 a 7 cm y envejecer con su portador sin producir dao a la salud. (Frider y col, 1999; Larrieu y col, 2001b, 2002) Los sntomas variarn de acuerdo a la vscera afectada. En la localizacin heptica mala digestin, tumores abdominales, ictericia y dolor heptico; en la localizacin pulmonar dolores de pecho, fatiga, cansancio y tos. (Ammann y col, 1995) El diagnstico puede ser clnico, inmunolgico (doble difusin cinco, enzimoinmuno ensayo, western blot) o mediante imgenes (ultrasonografa, tomografa, radiologa). (Ammann y col, 1995) El tratamiento tradicional es quirrgico, aunque en los ltimos aos se dispone de alternativas menos invasivas, tal como puncin-aspiracin, videolaparascopa y quimioterapia con albendazol. (Dermirbilek y col, 2001; Nahmias y col, 1994; Pelaez y col, 2002; Ramachandran y col, 2001; Larrieu y col, 2003)

1.3. Epidemiologa

1.3.1. Factores de riesgo

La equinococcosis qustica afecta principalmente a los habitantes de zonas rurales. Los principales factores de riesgo son la cra de lanares asociada a la tenencia de gran nmero de perros y al hbito de faenar ovinos adultos para consumo propio y alimentacin del perro. Estudios de casos y testigos han permitido cuantificar estos y otros factores de riesgo para la equinococcosis qustica (Cohen y col, 1998; Campos-Buenos y col, 2000; Larrieu y col, 2002). Los de mayor importancia epidemiolgica detectados en el anlisis multivariado, para un rea rural de la Provincia de Ro Negro son: faenar ovinos en el domicilio (OR 3.2 IC95% 1.3-9.1), convivir con un elevado nmero de perros en los primeros aos de vida (OR 2.6 IC95% 1.346.8), antecedentes de casos de hidatidosis en el ncleo familiar (OR 2.5 IC95% 0.0-6.7) y utilizar agua potable para beber (OR 0.1, IC95% 0.05-0.4, factor de proteccin). Asimismo, existe una tendencia estadsticamente significativa dosis - respuesta al aumento del riesgo en funcin de poseer un mayor nmero de perros durante la vida (p: 0.0003) y al nmero de aos de vida del hombre en el medio rural (p: 0.033) (Larrieu y col, 2002). Similares resultados, en especial la identificacin del agua no potable como factor de riesgo, ha sido notificado. (Cohen y col, 1998; Campos-Buenos y col, 2000)

1.3.2. Prdidas econmicas

La equinococcosis qustica es una de las enfermedades zoonticas que produce mayores prdidas econmicas en funcin del valor de las vsceras decomisadas, prdidas en la produccin de lana, leche y carne y para los sistemas de salud en razn de los costos de internacin y tratamiento de las personas (Larrieu y col, 2000c, Torgerson y col, 2000) 1.3.3. Distribucin y ocurrencia

Amrica del Sur se encuentra entre las regiones del mundo mas afectada por la equinococcosis qustica, existiendo varios estudios relacionados a la prevalencia de la enfermedad en los distintos hospedadores, antes de la aplicacin de medidas de control que han modificado la historia natural de la enfermedad en algunos pases de la regin: Estimacin de la prevalencia de la infeccin en el ovino mediante estudios en sala de faena: 26% en el sur del Brasil, 77.4% en Per. 80% en Regin XI y 60% en Regin XII en Chile y 18% en Uruguay. En Argentina se ha notificado un 61% de prevalencia en la Provincia de Ro Negro, 75% en la Provincia de

Tierra del Fuego y 59.3% en Islas Malvinas. (De Zabaleta y col, 1986; Ruiz y col, 1994; Cabrera y col, 1995; Moro y col, 1999; Zanini y col, 1999: Dueger y col, 2001) Estimacin de la prevalencia en perros mediante encuestas con bromhidrato de arecolina: 28.3% en Brasil, 32% en Per, 10.7% en Uruguay, 54% en la Regin XI y 71% en la Regin XII de Chile. En Argentina se ha reportado el 42% en la Provincia de Ro Negro, 28.2% en Neuqun y 40.2% en Cushamen, Chubut. (Vidal y col, 1990; Ruiz y col, 1994; Moro y col, 1999; Larrieu y col, 2000a) Estimacin de la prevalencia en el hombre mediante tamizajes ultrasonogrficos aplicados en poblacin humana no sintomtica: 1.6% en Tacuaremb, Uruguay, 1.6% en Florida, Uruguay, 3.6% en Durazno, Uruguay y 5.1% en Vichaycocha, Peru). En Argentina se ha notificado el 5.5% en Ro Negro y 14.2% en Loncopu, Neuqun. (Larrieu y col, 2000b; 2001b; Cohen, 1998; Carmona y col, 1998; Frider y col, 1988; 2001). Desde el punto de vista de la incidencia en el hombre, se ha estimado en ms de 2000 los casos humanos nuevos notificados cada ao en la regin, con tasas de incidencia del 41 x 100000 en la regin patagnica del sur de la Argentina, 80 x 100000 en la Regin XI de Chile y 100 x 100000 en el Departamento Flores de Uruguay. (Ruiz y col, 1994). La tasa de reproduccin del parsito (Ro), sin la aplicacin de medidas de control, fue estimada en Uruguay mediante la aplicacin de modelos matemticos determinndose un valor de 1.2, indicativo de un estado endmico de transmisin parasitaria (Cabrera y col, 1995).

1.4. Control y vigilancia de la equinococcosis 1.4.1. Control Las actividades desarrolladas en los programas de control se basan en la desparasitacin de perros con praziquantel (droga tenicida no ovicida) a la dosis de 5 mg/kg cada seis semanas (a los efectos de eliminar la biomasa parasitaria durante el perodo prepatente); educacin para la salud, control de la faena para garantizar el no acceso de perros a vsceras y legislacin para la regulacin de las poblaciones caninas y definicin de responsabilidades de Gobierno y ganaderos. En Amrica del Sur, los primeros programas estructurados fueron el Programa Piloto de Estudio y Lucha contra la Hidatidosis desarrollado por la Provincia del Neuqun, Argentina, en el Departamento Huiliches entre los aos 1970 y 1985 (De Zabaleta y col, 1986) y el Programa Piloto de Control de la Hidatidosis desarrollado en el Departamento de Flores, Uruguay, a partir de 1973. Ambos programas se basaron en la dosificacin de perros con bromhidrato de arecolina cada seis semanas.

Programas exitosos basados en la desparasitacin sistemtica con praziquantel, se han desarrollado posteriormente en Uruguay, Chile y Argentina, con distintos modelos de organizacin. En las regiones XI y XII de Chile el Servicio Agrcola Ganadero (SAG) logr en 1977 llevar la prevalencia en perros a solo el 0.35% y en ovinos al 1.3%. (Ruiz y col, 1994) En Uruguay, la autnoma Comisin Honoraria de Lucha contra la Hidatidosis logr en 1997 una prevalencia en perros del 0.7% y en ovinos de 4/6 dientes del 7.6%. (Economides y col, 2001) En Argentina los Servicios Provinciales de Salud Pblica, extendieron en el perodo 1975 1982 los programas de control a la totalidad de las Provincias del Neuquen, Ro Negro, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego colocndose bajo control 64000 canes en 437636Km2. (Ruiz y col, 1994) En la Provincia de Ro Negro en 1997 la prevalencia en perros haba disminuido al 2.3% y en ovinos al 18% determinndose una tasa de reproduccin del parsito de 0.53, indicativo de un estadio reproductivo hacia la extincin. La prevalencia de portadores humanos de quistes hidatdicos determinada con ultrasonografa, por su parte, baj al 1.1%. (Larrieu y col, 2000a, 2001a; Frider y col, 2001) En la Provincia de Tierra del Fuego, en 1996, la prevalencia en perros era del 2.5%, en ovinos del 1.1% y en nios de 7 a 13 aos de edad del 0%. (Zanini, 1999) En las Islas Malvinas, en 1993 la prevalencia en ovinos era de solo el 0.16% y en perros 2.1%. (Reichel y col, 1996) Un resumen de las cifras iniciales de prevalencia y del impacto de los programas de control se presenta en Tabla 1. En los ltimos aos se han desarrollado nuevas tecnologas para el control de la equinoccocosis qustica. Una vacuna experimental recombinante obtenida de oncsferas del parsito, denominada EG95, protege a los ovinos contra primoinfecciones e infecciones repetitivas por Echinococcus granulosus, alcanzando con una dosis una proteccin del 82%, con dos 97% y con tres 100%. Podra ser aplicada a corderos que an tengan inmunidad calostral, requirindose de revacunaciones anuales para mantener la inmunidad. (Lightowers y col, 1999; Heath y col, 2003) Con relacin a la desparasitacin sistemtica canina, no se han desarrollado nuevas drogas luego del praziquantel, aunque la informacin disponible permite estimar ahora que intervalos de tratamientos mas prolongados (hasta cada 12 semanas) podran ser efectivos en llevar el parsito hacia la extincin. (Cabrera y col, 2002)

1.4.2. Vigilancia epidemiolgica

Los sistemas de vigilancia epidemiolgica integrados a los programas de control han incluido tradicionalmente: dentificacin de perros parasitados mediante su dosificacin con el tenfugo bromhidrato de arecolina al 1% a la dosis de 4 mg/kg. (Schantz, 1973) Vigilancia de la infeccin en el hombre mediante el registro de los casos humanos operados y mediante tamizajes serolgicos con doble difusin cinco o enzimoinmunoensayo. (Coltorti y col, 1978; Coltoriti, 1986) Identificacin de ovinos parasitados mediante el anlisis macroscpico en sala de faena. (Larrieu y col, 2001a; Cabrera y col, 2003). Las posibilidades actuales, por su parte, incluyen a variadas herramientas: Determinacin de la tasa de infeccin en el perro mediante la deteccin de coproantgenos. Tanto como tcnica de tamizaje (copro EIE) como de confirmacin (copro WB) (Craig, 1997; Guarnera y col, 2000), aplicable tanto para la determinacin de perros infectados (muestras individuales) como de predios infectados (muestras de materia fecal recogidas del ambiente). Este sistema alcanza una sensibilidad y especificidad del 100% en perros portadores de tenias adultas, utilizando al bromhidrato de arecolina como prueba patrn, mientras que copro - WB presenta una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% si copro EIE es utilizado como positivo de referencia (Guarnera y col, 2000). En muestras obtenidas directamente del ambiente, la sensibilidad y especificidad del copro WB es del 70% y 100% respectivamente. (Guarnera y col, 2000) Tamizaje ultrasonogrfico, disponible para la determinacin de la tasa de infeccin en el hombre, con una sensibilidad y especificidad del 100% y 95.6%, respectivamente. (Del Carpio y col, 2000). Determinacin de la infeccin en el ovino mediante ultrasonografa (Maxon y col, 1996; Guarnera y col, 2001) aunque presenta limitaciones operativas de accesibilidad y equipamiento para su uso sistemtico.

Tabla 1. Estudios epidemiolgicos de base y de impacto en diferentes programas de control de Amrica del Sur. Regin Estudios de base Estudios impacto de Estudios impacto 1998 (14) de

Brasil (Ro Grande) 1983 (1) - Perros (%) - Ovinos (%) - Casos (n) - Screening (%) Per Central) - Perros (%) 26.7 - Ovinos (%) 600 - Casos (n) 5.7 (DD5) - Screening (%) Uruguay - Perros (%) - Ovinos (%) - Casos (x100000) - Screening (%) Argentina Negro) - Perros (%) 61 - Ovinos (%) 79 - Casos (x100000) 2 (DD5) / 5(US**) - Screening (%) Argentina del Fuego) (Tierra 1980 (10) (Ro 1980 (8) 41 1991 (1) 10.1 41 12.4 28.3 26 45 1.7

30.2 28

(Sierra 1992 (1,2) 26

2002 (3, 4) 51-79 38 2000 5.1 (US) 1994 (5) 1997/8 (6, 7) 0.7 16.1 9 8.5 6.5 0.04 (EIE**) 1998 (8) 2.9 18 22 1.6 (US**) 1985 (11) 0.4 (US**) 2001(11) 2003 (9) 2.5

- Perros (%) - Ovinos (%) - Casos (x100000) - Screening (%) 36 52 27 20 2.5 2.5 3.1 0.2 (US**) Chile (Regin XI- 1979 (1) XII) 54-71 - Perros (%) 80-60 - Ovinos (%) 38-80 - Casos (x100000) - Screening (%) Perros: encuestas con bromhidrato de arecolina o coproantgenos. Ovinos: encuestas en salas de faena. Casos humanos: registros del sistema de salud Screening : encuestas en poblacin con ultrasonografa (US) o DD5 o Elisa **: estudios en poblacin escolar 1: Ruiz y col, 1994; 2: Moro y col, 1999; 3: Dueger y col, 2001; 4: Nquira Comunicacin personal; 5: Cabrera y col, 1995; 6: Economides y col, 2001; 7: Orlando, Comunicacin personal; 8: Larrieu y col, 2000; 9: Larrieu y col, 2003; 10: Zanini, 1999; 11: Zanini, 2002; 12: Vidal y col, 1990; 13: Campano, Comunicacin personal; 14: Zacan Paz, Comunicacin personal 1991 (12) 6.5-5.4 36.1-7 2003 (13) ? ?-17.2 ?-42.6

1.5. Inmunologa e inmunodiagnstico hospedadores intermediarios

de

la

equinococcosis

en

los

1.5.1. Antgenos

Se han descripto varias fuentes de estimulacin antignica para el hospedero con capacidad de producir anticuerpos: la exposicin a la oncsfera infectante, el desarrollo subsiguiente de quistes inmaduros y el desarrollo de quistes frtiles (Lightowlers y col, 1995). Establecido el metacestode con su capa laminar, los antgenos localizados en la membrana germinal, en el lquido hidatdico y en los protoesclices quedan secuestrados dentro del quiste hidatdico cesando la estimulacin para el hospedador. La salida de macromolculas a travs de microfisuras de la capa laminar del metacestode maduro constituyen la segunda fuente de estimulacin para el hospedador (Craig, 1997; Siracusano y col, 2002). Por otra parte, son identificables antgenos provenientes de tejidos somticos del parsito y molculas secretor o excretor. Tanto el lquido hidatdico como protoesclices y membranas qusticas de Echinococcus granulosus son fuente de antgenos. (Lightowlers y col, 1995) El lquido hidatdico de quistes frtiles, sin embargo, presenta mayor proporcin de antgenos que los quistes infrtiles. (Lightowlers y col, 1995) Veintitrs componentes antgnicos se han identificado en Echinococcus granulosus, aunque se reconocen dos antgenos principales: antgeno 5 (termolbil, con un peso molecular de 100-400 Kd) y antgeno B (termoestable, con un peso molecular de 120-160 Kd). (Lightowlers y col, 1995). (Figura 4) Ambos antgenos son lipoprotenas compuestos de diversas subunidades (55 kd 65 kd en antgeno 5; 8-12, 16 y 20-24 kd en antgeno B). (Siracusano y col, 1997; 2002; Lightowlers y col, 1984; 1989; 1995; Ibrahem, 1996). La concentracin de los dos antgenos en el lquido hidatdico en el hombre y en el ovino es mayor que en bovinos y porcinos. Asimismo, la concentracin de antgenos es mayor en el lquido hidatdico que en protoesclices y en membranas del quiste. (Lightowlers y col, 1995) La localizacin de los antgenos en el parsito ha sido ampliamente estudiada. Antgeno 5 fue identificado en la porcin interna de la membrana germinal y en el parnquima de los protoeclices. Antgeno 5 tambin ha sido identificado asociado a procesos de excrecin. Antgeno B, por su parte, fue encontrado en las clulas tegumentarias de los protoesclices, difundiendo tambin a travs de las membranas laminar y germinal. Ambos antgenos pueden ser localizados en la membrana germinal. (Lightowlers y col, 1995; Siracusano y col, 2002)

Se ha demostrado que antgeno B es mas especifico que antgeno 5. Antgeno 5 puede presentar reacciones cruzadas con otros cestodes, mientras que antgeno B solo ha sido descripto en Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis. (Ortona y col, 1995; Siracusano y col, 1997; 2002; Rodriguez y col, 1999). Se ha planteado tambin que Antgeno B cumple un papel principal en la regulacin de la respuesta inmune del hospedador (Siracusano y col, 1997)

Figura 4: Antgeno 5 y Antgeno B visualizados en corrida inmunoelectrofortica

Antgeno 5

Antgeno B

1.5.2. Inmunologa e inmunodiagnstico en el hombre

Respuesta inmune:

Se ha descripto que el metacestode posee una extraordinaria habilidad para controlar la reaccin inmune del hospedador y al mismo tiempo estimular inmunidad para prevenir un aumento en la presin de la poblacin parasitaria en el hospedador, dada por frecuentes reinfecciones. (Heath, 1995) Productos txicos segregados por quistes juveniles pueden destruir clulas linfoideas en contacto cerrado con el quiste e interferir con clulas inmunocompetentes y facilitar la larga vida del parsito. (Heath, 1995) El hospedador responde a la presencia del parsito, por su parte, con la formacin de granulomas periparasitarios compuestos por macrfagos, clulas T y miofibroblastos. (Heath, 1995) Inmunodiagnstico: El inmunodiagnstico de la equinococcosis qustica en hospederos intermediarios ha sido principalmente desarrollado para su aplicacin en el hombre. Se ha sealado que para que ocurra una respuesta inmunolgica se requiere de la salida de inmungenos del lquido hidatdico. Mltiples tcnicas de diagnstico inmunolgico se han empleado en el hombre, desde la intradermoreaccin de Cassoni utilizada en la primera mitad del siglo XX, pasando por la hemaglutinacin indirecta, el test de ltex y la inmunoelectroforesis; la doble difusin cinco y el enzimo inmuno ensayo y, en los ltimos aos, el western blot. (Coltori y col, 1978; Craig, 1986; Coltorti, 1986; Craig, 1997; Gatti, 1996; Verastegui y col, 1992; Larrieu y col, 2000b; Siracusano y col, 2002) En el hombre, en pacientes sintomticos con hidatidosis confirmada por ciruga, se ha reportado una sensibilidad del 80% para hemaglutinacin indirecta (HAI), 82 a 88% para doble difusin cinco (DD5), 88 a 96% para el enzimo inmuno ensayo (EIE) y 92% para inmunoelectrotransferencia (IET). La especificidad de estos mtodos vara desde 95% en la HAI hasta 100% en la DD5. (Larrieu y col, 2000b; Gatti, 1996) En portadores humanos sin sntomas clnicos la posibilidad de detectar una respuesta serolgica positiva es mucho menor, ante el predominio de quistes pequeos y no complicados. En estos casos, la sensibilidad de DD5 es de 31% y la de EIE 63% utilizndose estudios completos por imgenes (ultrasonografa, radiologa y tomografa) como prueba de referencia. (Cohen y col, 1998; Larrieu y col, 2000b). Se han desarrollado estudios para mejorar la especificidad del ensayo inmunoenzimtico eliminando la participacin de anticuerpos que positivizan la prueba y no estn relacionados a la presencia de equinococcosis. Siguiendo procedimientos de purificacin de lquido hidatdico total (Oriol y col, 1971) se mejor la especificidad del ensayo inmuno enzimtico utilizando la fraccin S2B compuesta por antgeno B y subunidades de antgeno 5. (Coltorti y col, 1990)

1.5.3. Inmunologa e inmunodiagnstico en el ovino

Respuesta inmune: En el ovino, la respuesta inmune a la infeccin por Echinococcus granulosus ha sido pobremente estudiada. Sin embargo se han sealado limitaciones de esta especie para producir linfocitos especficos o producir respuestas amplias de anticuerpos, lo que puede plantear limitaciones para el diagnstico inmunolgico (Judson y col, 1985; Lightowlers y col, 1995) aunque la incapacidad de algunos ovinos con bajos niveles de anticuerpos antihidatdicos en detectar antgenos podra deberse a la baja sensibilidad del test usado. (Yong y col, 1979; Judson y col, 1985) En general se considera que la respuesta a la infeccin en los animales es menor a la del hombre. (Lightowlers y col, 1995) Anticuerpos antiantgeno 5 fueron detectados recin a los 112/120 das despus de su infeccin experimental (Yong y col, 1979; Conder y col, 1980), encontrndose a las 102 semanas posteriores a la inoculacin presencia de arco 5 en el 73% de los animales. Con la tcnica de enzimo inmuno ensayo y utilizando antgenos totales obtenidos de lquido hidatdco ovino se detectaron aumentos en los niveles de anticuerpos en 15 ovinos jvenes 2 semanas despus de su infeccin experimental (Yong y col, 1984). Se ha identificado transmisin de la respuesta inmune a Echinococcus granulosus (identificacin de antgeno 5) de ovejas a corderos, aunque la transmisin no alcanz efectos protectivos contra la infeccin. (Heath y col, 1992) Inmunodiagnstico: La informacin sobre inmunodiagnstico en el ovino es limitada. Pocos estudios se han desarrollado para caracterizar el problema de la sensibilidad y especificidad del diagnstico en esta especie purificando o semipurificando antgenos. (Craig, 1997; Lightowlers y col, 1995) Usando valores medios de la actividad de anticuerpos en suero podra identificarse la exposicin de la majada a E. granulosus lo cual podra ser aplicado en programas de tamizaje como alternativa a la necropsia, especialmente en corderos. (Eckert y col, 2001) Estas actividades de tamizaje podran ser de especial inters para identificar animales portadores de quistes hidatdicos en programas de importacin ovina desde reas endmicas a reas libres de infeccin (Craig, 1997; Eckert y col, 2001), para identificar la presencia de focos de transmisin en establecimientos

ganaderos en fases de erradicacin de programas de control o como sistema de vigilancia al inicio del mismo. Se ha intentado el uso de la hemaglutinacin indirecta (Yong y col, 1978 citado por Craig, 1997; Conder y col, 1980; Bakos y col, 1985), doble difusin cinco (Yong y col, 1979; Conder y col, 1980) y enzimo inmuno ensayo (Craig y col, 1981; Yong y col, 1984; Lightowlers y col, 1984; Ming, 1986 citado por Craig, 1997; Lloyd y col, 1991) con escaso xito en tanto ninguna de estas experiencias logr sistematizar ninguna prueba serolgica para el ganado. (Craig, 1997) Resultados falsos positivos para anticuerpos contra Echinococcus pueden aparecer por reacciones cruzadas entre antgenos de Echinococus y antgenos de otras tenias (Yong y col, 1979; Craig y col, 1981; Yong y col, 1984; Ming, 1986 citado por Craig, 1997) o de Fasciola heptica (Craig y col, 1997). Se ha reportado un alto grado de actividad no especfica en el enzimo inmuno ensayo en suero ovino en comparacin con suero humano. (Lightowlers y col, 1984) Resultados falsos negativos se han reportado en corderos centinela utilizados para identificar transmisin natural en tanto no mostraron seropositividad para enzimo inmuno ensayo antes de 15 meses post infeccin, cuando los quistes tenan tamaos de 1 a 2 mm (Lloyd y col, 1991). Se ha postulado que los ovinos, en tal sentido, producen una respuesta inmunolgica especfica a la infeccin pero que esta respuesta no alcanza a producir un nmero suficiente de anticuerpos circulantes especficos. (Lightowlers y col, 1986) Anticuerpos especficos parecen ser ms fcilmente detectables en ovejas experimentalmente infectadas que en ovinos con infeccin natural. (Yong y col, 1979; Lightowlers y col, 1984; Yong y col, 1984) Varias revisiones bibliogrficas en los ltimos aos han planteado limitaciones al uso epidemiolgico del inmunodiagnstico en el ovino, fundamentalmente por las reacciones cruzadas con otras tenias (forma larval de Taenia hydatgena y forma larval de Taenia ovis), presencia de falsos positivos y baja sensibilidad. (Lightowlers y col, 1995; Craig, 1997; Eckert y col, 2001). De hecho se ha planteado recientemente que las tcnicas inmunodiagnsticas en el ovino son poco sensibles y especficas y no pueden reemplazar a la necropsia. (Eckert y col, 2001) Investigaciones usando absorcin por afinidad de lquido hidatdico contra antgenos hiperinmunes de Taenia hydatdica, Taenia ovis y Fasciola heptica permitieron incrementar la especificidad del diagnstico, aunque con prdida de sensibilidad (Craig y col, 1981) En los ltimos aos se han desarrollado intentos por mejorar la eficiencia del inmunodiagnstico en el ovino, mediante la utilizacin de enzimo inmuno ensayo con antgenos purificados y mediante Western blot con resultados promisorios. (Ibrahem y col, 1996; Moro y col, 1997, 1999; Kitelberger y col, 1999, 2002; Dueger y col, 2001, 2003; Vargas y col, 2002).

Vigilancia epidemiolgica inmunodiagnstico:

de

la

infeccin

en

el

ovino

mediante

El diagnstico de la equinococcosis qustica en el ovino, con fines de vigilancia epidemiolgica, ha sido efectuado hasta la fecha por mtodos directos, macroscpicos, en sala de faena. Esta tcnica de vigilancia adolece de fallas dadas por los diagnsticos falsos positivos y falsos negativos, en especial en corderos, y magnificados cuando la informacin no es obtenida especficamente por personal afectado al programa de control sino por la inspeccin veterinaria regular. (Cabrera y col, 1996; Larrieu y col, 2001). Asimismo, en muchas situaciones que se requiere obtener informacin de prevalencia de la infeccin con fines de vigilancia, no es posible acceder a ella por carecerse de salas de faena locales con inspeccin veterinaria o por ser trasladados los animales a salas de faena regionales fuera del alcance geogrfico o institucional de los responsables de la vigilancia y control. Contar con una tcnica de tamizaje sensible, especfica, de ejecucin sencilla, estandarizada y repetible para la estimacin de la prevalencia de la infeccin en el ovino resulta de gran inters para los programas de vigilancia y control y podra ser aplicada en forma substitutiva al diagnstico macroscpico en sala de faena. Asimismo, una prueba serolgica de tamizaje podra ser aplicada en fases avanzadas de los programas de control para obtener informacin especfica de cada establecimiento ganadero, a los efectos de identificar aquellos en los cuales se mantiene la transmisin del perro al ganado, especialmente en corderos (identificacin de focos). En ambos casos, el mayor inters para el uso de una prueba de tamizaje es su capacidad de identificar y cuantificar transmisin, especialmente en el pasado reciente, no as el diagnstico clnico individual, carente de importancia para la equinococcosis qustica ovina, al menos en fases iniciales de control. Finalmente, en reas libres de Echinococcus granulosus o en fase de erradicacin sera de especial utilidad contar con una prueba de tamizaje que permita identificar y eliminar animales seroreactivos e impida la introduccin de ovinos portadores de E. granulosus provenientes de reas endmicas. En estos casos, la prueba de tamizaje requerira ser complementada con una prueba especfica de confirmacin. En cualquier caso, las pruebas a emplearse deberan minimizar las reacciones cruzadas con otros cestodes, en especial las formas larvales de Taenia hydatigena y Taenia ovis, lo cual ha resultado dificultoso tanto con la tcnica de EIE utilizando antgenos purificados por afinidad cromatogrfica (Craig y col, 1981) como con DD5 (Yong y col, 1979). Western blot, si bien es sumamente especfico y sensible para el diagnstico de la equinococcosis, requiere de equipamiento sofisticado y personal

altamente entrenado, por lo que no es recomendable como prueba tamiz (Verastegui y col, 1992).

1.6. Diagnstico ultrasonogrfico

El diagnstico ultrasonogrfico de la equinococcosis se encuentra ampliamente estandarizado y extendido para su aplicacin en poblaciones humanas aparentemente sanas (Frider y col, 1988; 2001; Cohen y col, 1998; Moro y col, 1999; Larrieu y col, 2001; Macpherson y col, 2003). La estandarizacin ha incluido un sistema de clasificacin de las imgenes qusticas correlacionadas con el estado evolutivo del parsito, desde el inicial tipo I tpicamente unilocular, hialino y en fase activa al tipo V, calcificado e inactivo. (Siracusano y col, 2002; Macpherson y col, 2003; Larrieu y col, 2004). Se describen como imgenes patonogmnicas la visualizacin de la pared del quiste, el signo del nevado dado por la arenilla hidatdica, presencia de vesculas hijas y el desprendimiento de la pared del quiste. (Pawlowsky y col, 2001; Larrieu y col, 2004). Se incluye en la clasificacin una forma de lesin qustica no patonogmnica (LQ) dada por formas tempranas del quiste y en donde la imagen del contenido es anecoica, sin visualizacin de la pared qustica y rodeado de un borde hiperecoico (Pawlowsky y col, 2001). En el ovino, por el contrario, la informacin es sumamente limitada. Maxson y col (1996) la aplicaron por primera vez en condiciones de campo. Sage y col (1998) efectuaron un estudio con 300 ovejas y cabras en Kenia estimando una sensibilidad y especificidad del 54% y 98% respectivamente utilizando a la necropsia como prueba patrn, clasificando a las imgenes qusticas en uniloculares, multiloculares y colapsadas. Njoroje y col (2000, citado por Macpherson y col, 2003) complet un estudio de campo con 1390 cabras en Sudn y el distrito de Turkana en Kenia encontrando una prevalencia del 4.3% y 1.8%. Guarnera y col (2001) en Argentina detectan 3 (3.7%) ovinos positivos con quistes de un rango de 3 a 5 cm de tamao en una encuesta de campo a 80 ovinos en Corrientes. La tcnica incluye el estudio ultrasonogrfico del flanco derecho del animal sin esquilar, quedando al alcance del operador, de tal forma, hgado (a la altura de los espacios intercostales 7 a 10) y ambos riones (a la altura de los espacios intercostales 10 a 12). (Guarnera y col, 2002) Estos trabajos no proveen suficiente informacin sobre la correlacin entre tipo de imagen y estado evolutivo del parsito, aunque los principios generales del diagnstico ultrasonogrfico en el hombre podran ser aplicables al ovino.