ABC

de Medicina Psicolgica

Revisin clnica

Comenzando el tratamiento
Jonathan Price, Laurence Leaver
Tradicionalmente el manejo de pacientes nuevos tiene dos etapas: evaluacin y posteriormente tratamiento. Sin embargo, este enfoque de dos etapas tiene sus limitaciones. Cuando la enfermedad subyacente es diagnosticada puede haber demoras en el inicio de un tratamiento efectivo. Si no se encuentra una enfermedad, tratar de tranquilizar al paciente puede ser ineficaz. En ambos casos muchos pacientes quedan con sensaciones de incertidumbre e insatisfaccin. La falta de informacin inmediata y de planes consensuados puede significar que los pacientes y sus familias se tornen ansiosos y saquen conclusiones inadecuadas, perdiendo la oportunidad de incluirlos plenamente en su plan de manejo. Si un diagnstico simple se complementa con una explicacin acabada, la satisfaccin del paciente y los resultados clnicos mejoran. Esto puede lograrse integrando las etapas de evaluacin y de tratamiento. La finalidad de una consulta integrada es que el paciente se vaya con una clara comprensin del probable diagnstico, sintiendo que sus preocupaciones han sido atendidas, y en conocimiento del plan de manejo y del pronstico (es decir, la evaluacin se convierte en parte del tratamiento). Este enfoque puede ser adoptado en atencin primaria y secundaria y puede aplicarse a los pacientes con o sin un diagnstico claro que explique sus sntomas. El enfoque integrado puede requerir ms tiempo, pero esto se compensa con una probable reduccin de consultas posteriores y utilizacin de recursos por parte de los pacientes. Este artculo describe los principios y procedimientos prcticos para una comunicacin eficaz e intervenciones sencillas. Ellos se pueden aplicar a diferentes situaciones clnicas, tales como a una consulta nica, enriqueciendo la atencin mdica breve, y promoviendo una puesta en marcha efectiva para un tratamiento y cuidado continuo.

Desencuentro de expectativas y experiencias

Qu quieren los pacientes Conocer la causa Explicacin e informacin Consejo y tratamiento Tranquilidad Ser tomado en serio por un mdico compasivo y competente Qu obtienen algunos pacientes Ningn diagnstico Una explicacin pobre que no satisface sus necesidades ni sus preocupaciones Consejo inadecuado Falta de tranquilidad Sentir que el mdico est desinteresado o cree que sus sntomas son irrelevantes

Consulta centrada en la enfermedad versus centrada en el paciente

Centrada en la enfermedad- El mdico se concentra en la agenda mdica estndar de diagnstico a travs de una indagacin sistemtica acerca de los sntomas y antecedentes mrbidos del paciente. Centrada en el paciente- El mdico trabaja con la agenda del paciente, incluye escuchar y permitirle al paciente explicar todas las razones por las que consulta, sus sentimientos y sus expectativas. La toma de decisiones puede ser compartida y los planes son explcitos y acordados. Las consultas centradas en el paciente no necesitan tomar ms tiempo que los consultas tradicionales centradas en la enfermedad .

Principios generales
Integrando la atencin fsica y psicolgica
Los sntomas somticos son subjetivos y tienen dos componentes: un elemento somtico (una sensacin corporal debido a la fisiologa o patologa) y un elemento psicolgico (relacionado con pensamientos y creencias acerca de los sntomas). El manejo tradicional se centra slo en los componentes somticos con el objeto de detectar y tratar la patologa subyacente. Abordar el componente psicolgico en la entrevista con simples intervenciones psicolgicas, probablemente, disminuya la angustia y discapacidad y, a su vez, la necesidad posterior de tratamiento por especialista.

Tener el tiempo para escuchar y atender las ideas, preocupaciones y expectativas de los pacientes puede mejorar los resultados clnicos (A clinical lesson with Doctor Charcot at the Saltptrire by Pierre Andr Brouillet (1857-C1920))

Comunicacin entre mdicos

Proporcionar la continuidad de atencin de salud, siempre que sea posible, para reducir la necesidad de comunicacin entre los mdicos. Interconsultas cortas y estructuradas tienen ms probabilidades de ser ledas que las alargadas y no estructuradas. Interconsultas desde la atencin primaria a la secundaria debera proporcionar informacin de antecedentes relevantes y un claro motivo de derivacin. Informacin escrita desde la atencin secundaria a la primaria debe proporcionar slo la informacin esencial, dar cuenta del motivo de derivacin y delinear un plan de manejo que ya ha sido discutido con el paciente. Evitar el uso de interconsultas como una forma de documentar en la ficha clnica ms que un medio de comunicacin. El telfono puede ser un rpido y eficaz medio de comunicacin y es particularmente til en casos complejos.

Proveer continuidad
Consultar con el mismo mdico en cada visita aumenta la satisfaccin del paciente. La continuidad tambin puede mejorar los resultados mdicos, incluyendo la angustia, la adherencia, el cuidado preventivo y el uso de los recursos. Los problemas resultantes de la falta de continuidad pueden ser minimizados con una comunicacin eficaz entre los mdicos.

Involucrando al paciente
Los factores psicolgicos de las creencias y actitudes acerca de las enfermedades y tratamientos son los principales determinantes de los resultados. Por lo tanto, las estrategias que aumentan la comprensin, la sensacin de control y la participacin en el tratamiento pueden tener grandes beneficios. Un ejemplo es la gestin de los planes convenidos por escrito entre mdico y paciente. Este enfoque es la base del "Programa de paciente experto" del Ministerio de Salud ingls, que tiene como objetivo ayudar a los pacientes a "actuar como expertos en el manejo de su propia condicin con el apoyo adecuado de los servicio de salud y sociales."
BMJ VOLUME 325 6 JULY 2002 bmj.com

Pensando en la familia
Las creencias y actitudes de los parientes sobre la enfermedad del paciente son tambin cruciales para los resultados y, por lo tanto, vale la pena abordarlas. Personas claves pueden ser invitadas a participar en una consulta (con el permiso del paciente) permitiendo identificar, validar y atender sus preocupaciones. Los parientes quienes pasarn ms tiempo con el paciente que con el mdico, al involucrarlos activamente se les permite funcionar como co-terapeutas.

 Comunicacin efectiva
Logrando y demostrando comprensin
Se pueden utilizar tcnicas simples para mejorar la comunicacin. Las dos primeras etapas del enfoque de las tres funciones (vase el artculo anterior) son apropiadas. La primera etapa es la construccin de una relacin en la que el paciente cuenta su historia y se siente comprendido. La segunda etapa es para que el mdico comparta su comprensin de la enfermedad con el paciente. En casos ms complicados podra ser ms eficaz aadir una breve sesin adicional con una enfermera.

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Logrando comprender las preocupaciones del paciente

Leer interconsultas o fichas clnicas, o ambas, antes de ver al paciente. Alentar a los pacientes a hablar de sus preocupaciones, sin interrupcin o cierre prematuro. Explorar sus motivos de consulta, preocupaciones y creencias. Indagar sobre discapacidad. Pregunte sobre las actividades de auto cuidado. Mostrar empata y apoyo. Utilizar el silencio adecuadamente. Use comunicacin no verbal como contacto visual, asentimiento con la cabeza e inclinacin del cuerpo hacia adelante.

Proporcionando informacin a los pacientes

Los pacientes requieren informacin sobre la probable causa de su enfermedad, los detalles de los resultados y significado de cualquier examen realizado y una discusin de los posibles tratamientos. Incluso cuando esta informacin ya ha sido entregada en la consulta, muchos pacientes no entienden o no recuerdan lo que se les dice. Por lo tanto, la entrega de informacin simple por escrito puede ser una forma eficiente de mejorar la respuesta clnica de los pacientes. Una manera de proporcionar informacin escrita es mandar al paciente copias de las interconsultas o informes. Para los que no estn acostumbrados de hacer esto puede parecer un desafo, pero es deseable realizar cualquier cambio necesario para hacer los informes comprensibles y aceptables para los pacientes. Los informes deben ser claramente estructurados, minimizando la jerga mdica, omitiendo trminos peyorativos y explicando palabras que puedan ser mal interpretadas como crnico. Existen materiales de informacin para paciente bien escritos y disponibles (folletos y libros), as como pautas para su confeccin. La Biblioteca Electrnica Nacional de Salud (www.nelh.nhs.uk) es un nuevo recurso de internet que tiene por objeto proporcionar informacin de alta calidad para usuarios de los sistemas de salud y est relacionada con NHS Direct Online (www.nhsdirect.nhs.uk / main.jhtml). Tambin hay muchos libros escritos sobre enfermedades, especialmente para pacientes, como Chronic Fatigue Syndrome (SFC / ME): The Facts (vase Para leer ms). La informacin es ms til si se dirige no slo a la naturaleza del problema, su pronstico, y las opciones de tratamiento, sino tambin al auto-cuidado y formas de enfrentar sus problemas de salud.

Mostrando comprensin de las preocupaciones del paciente

Transmita mensajes claves tales como, "Los sntomas son reales", "Estaremos atentos a su caso", y "Usted no est solo". Tomar en serio a los pacientes y asegurarse de que lo sepan. No desestime las molestias presentadas, sean o no pertinentes a la patologa que se encuentre. Explique su comprensin del problema-lo que es, lo que no es, el tratamiento y el futuro. Un figura puede ayudar. Considere ofrecer una explicacin positiva en ausencia de patologa fsica relevante. Tranquilizar. Evite mensajes ambiguos. Alentar y responder preguntas. Compartir decisiones. Comunicar el plan de manejo de manera eficaz, tanto verbalmente como por escrito. Proporcionar informacin sobre auto-cuidado, incluyendo consejos sobre cambios del estilo de vida. Explicar cmo realizar el seguimiento: los controles o que hacer en una emergencia, y que se espera con el plan de manejo.

Proporcionando informacin
Invitar y responder preguntas. Utilice un lenguaje simple y coloquial y, siempre que sea posible, basados en la comprensin del paciente sobre su enfermedad. Evitar la jerga mdica y trminos que pueden ser interpretados de diferentes formas (por ej.: crnico). Involucrar a los familiares. Entregar material escrito cuando est disponible. Ofrecer un plan de manejo escrito cuando sea apropiado.

La evaluacin como tratamiento

La accin de tranquilizar
Preocuparse por su salud (ansiedad por su salud) es una causa comn de sufrimiento y discapacidad en las personas con y sin enfermedad grave. Por lo tanto, tranquilizar al paciente es un componente clave al comenzar el tratamiento. El primer paso consiste en obtener y reconocer las expectativas, preocupaciones y las creencias de la enfermedad de los pacientes. Esto es seguido por la anamnesis, el examen fsico, y de ser necesario, estudios complementarios. Tranquilizar al paciente precozmente (por ej.: "estoy seguro que no es nada grave") puede ser interpretado como que el mdico no est tomando su problema en serio. Por ltimo, la informacin clnica entregada por el mdico debera considerar todas las preocupaciones del paciente y su comprensin de cmo funciona su cuerpo ( comprensin que puede diferir de la del mdico).Un aumento discreto en el tiempo de consulta, la entrega de informacin por escrito, y tal vez el uso de personal de enfermera entrenado para facilitar la entrega de informacin, pueden mejorar la comunicacin paciente-mdico y, por lo tanto, la accin de tranquilizar. Aunque puede ser necesario dedicar tiempo y esfuerzo extra, puede reducir la posterior demanda de recursos.
BMJ VOLUME 325 6 JULY 2002 bmj.com

La complejidad del acto de tranquilizar

Tranquilizar en general El saber que estar bien. El saber que me van a cuidar. El saber que hay otros como yo. Tranquilizar acerca de la causa El saber lo que es. El saber lo que no es. Saber que no es grave. "Hay varias causas posibles y no slo cncer" "No es cncer" "Esto va a mejorar" Tranquilizar acerca de la cura El saber que se puede tratar. El saber que ser tratado. El saber cmo ser tratado. El saber que las molestias se irn.

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Siendo positivo
Los mdicos en s mismos son potencialmente agentes teraputicos poderosos. Hay pruebas de que siendo deliberadamente positivo en una consulta se puede aumentar este efecto. En un ensayo aleatorio, pacientes de medicina familiar recibieron ya sea una consulta positiva (diagnstico de certeza y de buen pronstico) o una consulta no positiva (diagnstico y pronstico incierto). Dos semanas despus, la consulta positiva que fue simple y breve, haba mejorado los sntomas con un nmero necesario a tratar de cuatro (intervalo de confianza 95% del 3 al 9).

Caractersticas de una intervencin psicolgica breve

Sesin de intervencin nica y breve. Adecuada para problemas ms complejos como en la atencin secundaria. Entregada durante o despus de la atencin clnica. Integrada con la atencin habitual. Usa comprensin cognitiva de la ansiedad sobre su salud. Minimiza aspectos negativos de la experiencia de los pacientes. Refuerza aspectos positivos de la experiencia de los pacientes. Proporciona informacin explcita y tranquilidad.

Usando exmenes como tratamiento

Los exmenes deberan ser, idealmente, de carcter informativo y tranquilizador tanto para los mdicos como para los pacientes. Sin embargo, hay cada vez ms pruebas de que los exmenes podran no tranquilizar a algunos pacientes e incluso podran aumentar su ansiedad. Esto es ms probable con los pacientes que ya estn angustiados por su salud. Al sopesar los pros y los contras de pedir un examen, los mdicos deben tener en cuenta el impacto psicolgico en sus pacientes (positivos y negativos).

Entregando explicaciones luego de un estudio negativo

Incluso cuando los exmenes son informados como normales, algunos pacientes no quedan tranquilos. Tales pacientes pueden beneficiarse de una explicacin de lo que est mal en ellos, no slo lo que no est mal. Un modelo cognitivo-conductual puede ser usado para explicar cmo las interacciones entre la fisiologa, los pensamientos y las emociones pueden causar sntomas sin patologa. El simple dolor de cabeza ofrece una analoga: el dolor es real y muchas veces angustioso e incapacitante, pero es usualmente asociado al "estrs". Diagnsticos tales como "cefalea tensional" y "sndrome de colon irritable" puede ser tiles en reducir la ansiedad de los pacientes acerca de las causas de sus sntomas.

Planificando el futuro
Manteniendo y aumentando las actividades
A veces los pacientes innecesariamente evitan o reducen sus actividades por temor a que su enfermedad empeore. Esta estrategia magnifica la discapacidad. Planificar una vuelta graduada a las actividades normales es una de las formas ms eficaces de ayudar a estos pacientes. Un plan debera especificar claramente qu actividad, por cunto tiempo, cundo, con quin, y con qu frecuencia. Esto es mejor si el plan queda escrito y es revisado peridicamente. Un enfoque de colaboracin aumenta las posibilidades de xito.

Un modelo cognitivo simple de los sntomas fsicos. Un modelo cognitivo es aquel en el que los pensamientos y las creencias del paciente se consideran fundamentales para la etiologa, la percepcin, y la presentacin del problema.

Resumen basado en la evidencia

La calidad de la comunicacin influye en los resultados clnicos del paciente, tanto en la anamnesis como en la discusin del plan de manejo. Se debe alentar a los pacientes a tomar un papel activo en la mantencin o mejora de su propia salud; los mdicos deben asegurar que entregan la informacin suficiente y las oportunidades necesarias para el auto-cuidado. El acto de tranquilizar implica identificar y reconocer las expectativas, preocupaciones y creencias del paciente sobre su enfermedad.

Seguimiento
Un seguimiento activo de los pacientes despus de una primera consulta puede resultar en un uso eficaz del tiempo. Permite la revisin y modificacin del plan de manejo y puede ser particularmente eficaz si esta a cargo del mismo mdico.
Jonathan Price es tutor clnico de psiquiatra en el departamento de psiquiatra de la Universidad de Oxford. Laurence Leaver es mdico general en el Centro de Salud de Jeric, Oxford.

Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ 1999;318:318-22 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001;357:575-762 Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. Can Med Assoc J 1995;152:1423-33 Thomas KB. General practice consultations: is there any point in being positive? BMJ 1997;294:1200-2

Para leer ms
Balint M. The doctor, his patient, and the illness. Tunbridge Wells: Pitman Medical, 1957 Department of Health. The NHS planA plan for investment. A plan for reform. London: DoH, 2000 Campling F, Sharpe M. Chronic fatigue syndrome (CFS/ME): the facts. Oxford: Oxford University Press, 2000 Department of Health. The expert patient: a new approach to chronic disease management for the 21st century. 2001 (www.ohn.gov.uk/ohn/people/ep_report.pdf)

La pintura de Charcot se reproduce con el permiso de Bridgeman Art Library

BMJ VOLUME 325 6 JULY 2002 bmj.com