EKG-ul normal

Asist. univ. dr. Nicolae Mircea PANDURU

EKG-ul normal
Elemente introductive
Puncte de automatism Cai de conducere Transmiterea depolarizarii

Tipuri de electrozi i derivaii

Derivatii n plan frontal Derivatii bipolare in plan frontal Derivatii unipolare in plan frontal Derivatii in plan orizontal derivatiile precordiale (unipolare)

Etapele de interpretare a EKG-ului Aprecierea ritmului Calcularea frecvenei cardiace Calcularea axului QRS Analiza morfologic

Puncte de automatism

1) NSA postero-superior n AD cu o frecven de 6090/minut. 2) NAV n planeul atrioventricular lng septul interatrial cu form de 9 cu capul spre atriu.

Cai de conducere
NSA este conectat cu NAV prin ci de transmitere specializate:

a) fasciculul anterior (Bachman) se termin la nivelul treimii superioare NAV

b) fasciculul mijlociu se termin la nivelul treimii medii a NAV Wenckebach c) fasciculul posterior - al treilea se termin la nivelul treimii inferioare a NAV Thorel 4

Transmiterea depolarizarii atriale

primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat de atriul stng.
exist un asincronism fiziologic de depolarizare atrial de maxim 0,02 s. unda de depolarizare este transmis din aproape n aproape, fr a beneficia de ci de transmitere preferenial.

viteza de propagare a stimulului electric n atriu 5 este de aproximativ 1000 mm/s.

Transmiterea depolarizarii atriale

In paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este transmis ctre NAV (fasciculul Bachman reprezint calea preferenial de conducere ntre NSA i NAV), unde acesta sufer o ntrziere fiziologic datorit celulelor joncionale blocante. Apare defazajul dintre sistola atrial i cea ventricular. Cnd este scos din funciune NSA, NAV preia funcia stimulatoare cu o frecven de 40-50/min.
6

Transmiterea depolarizarii la ventriculi

dup depirea blocrii din NAV, impulsul merge prin fasciculul Hiss cu o vitez de aproximativ 3000-4000 mm/s i ajunge n zona subendocardic prin reeaua Purkinje

stimulul electric va produce depolarizri pe suprafee foarte mici i direcii aleatorii fibrele Purkinje se distribuie pentru jumtatea intern a miocardului ventricular, din acest motiv aceast regiune se va depolariza instantaneu, modificrile pe EKG fiind foarte greu de evideniat, aceast zon fiind aa numita zon 7 mut miocardic

Transmiterea depolarizarii la ventriculi

La nivel ventricular prima poriune depolarizat este reprezentat de septul interventricular (treimea medie a feei stngi a SIV).
Ulterior frontul de und se deplaseaz spre baza inimii. Datorit faptului ca VS este mai gros dect VD, depolarizarea dureaz mai mult la nivelul acestuia, astfel nct n momentul depolarizrii complete a VD, zonele postero-inferioare ale VS nu sunt nc depolarizate. Ultima poriune din cord care se depolarizeaz este zona inelelor fibroase. 8

Tipuri de electrozi i derivaii

Derivaia reprezint un circuit electric constituit din 2 electrozi care recolteaz poteniale de depolarizare, care sunt conectai la aparatul de EKG.
Derivaiile pot fi :
bipolare - cnd se folosesc doi electrozi activi (cele 3 derivaii standard ale membrelor) unipolare sau monopolare - cnd un electrod este activ (explorator) i al doilea este indiferent (plasat la un potenial constant).
9

Derivatii n plan frontal

derivaii standard exploratori bipolare 2 1 electrozi electrod

derivaii standard unipolare explorator i 1 electrod neutru

Se utilizeaz 4 electrozi: - 2 pe membrele superioare (rou mn dreapt i galben mn stng) - 2 pe membrele inferioare (verde picior stng i negru picior drept)
10

Derivatii bipolare in plan frontal - 3 derivatii

DI (electrod negativ la nivelul minii drepte i electrod pozitiv la nivelul minii stngi) DII (electrod pozitiv la piciorul stng, negativ la mna dreapt) DIII (electrod pozitiv la piciorul stng i negativ la mna stng)

11

Derivatii unipolare in plan frontal - 3 derivatii

aVF (electrod pozitiv la piciorul stng, cel negativ -un punct din centrul cordului) aVL (electrod pozitiv la braul stng, cel negativ -un punct din centrul cordului) aVR (electrod pozitiv la braul drept, cel negativ - un punct din centrul cordului)
*(a = augmentat; V =voltaj; R, L, F = right, left, foot)

12

Triunghiul Einthoven

13

Derivatii unipolare in plan orizontal derivatiile precordiale

V1 sp 4 IC parasternal drept V2 sp 4 IC parasternal stng V3 jumtatea distanei ntre V2 i V4 V4 sp 5 IC pe linia medioclavicular V5 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar anterioar V6 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar medie
14

Derivatii unipolare in plan orizontal derivatiile precordiale

15

C. Etapele de interpretare a EKG-ului

16

Aprecierea ritmului
Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel: neregulat distana ntre 2 unde R succesive variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie
regulat distana ntre 2 unde R succesive nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie
17

Aprecierea ritmului
Criterii de ritm sinusal:
criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR criteriu de morfologie unda P s aib morfologie constant n complexele din aceeai derivaie criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s fie constant criteriu de frecven frecvena undei P s fie frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex QRS s fie prezent o und P
18

EKG exemplu

Calcularea frecvenei cardiace

- viteza de derulare a hrtiei milimetrice este de 25 mm/s (de obicei) - se aplica formula:

F = 1500* / nr. milimetri dintre 2 unde R succesive

* 1500 = 25 X 60 sec, unde 1mm corespunde la 0,04s (la o vitez de 25mm/s 20 )

Calcularea frecvenei cardiace

Din 5 n 5 mm hrtia milimetrica are linii uor mai groase se caut o und R situat n dreptul unei astfel de linii i se noteaz unde apare urmtoarea und R ce corespunde acestei linii.
La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
21

Calcularea frecvenei cardiace

22

Calcularea axului QRS

23

Calcularea axului QRS

24

Calcularea axului QRS

Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine maxim indic faptul c vectorul (axa) acelei unde e paralel cu direcia derivaiei respective. Dac aceasta und maxim e pozitiv atunci direcia vectorului este n sensul axei acelei derivaii. Dac este negativ, are sens opus.

Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine minim indic faptul c vectorul e perpendicular pe direcia derivaiei respective. 25

Calcularea axului QRS

Cutm un complex echidifazic caracterizat prin faptul c secvena QRS are att deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea fiind egale.
Exist un astfel de complex axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv element care ne furnizeaz direcia apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul
26

Calcularea axului QRS

Nu exist un complex echidifazic :
Alegem un complex ct mai apropiat ca morfologie de unul echidifazic

Cutm derivaia perpendicular pe acest complex element care ne furnizeaz direcia Apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul
Adaugm sau scdem 15 grade din nclinaia axei n funcie de preponderena negativ sau pozitiv a complexului considerat iniial ca 27 echidifazic

EKG exemplu

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Calcularea axei electrice medii se face prin proiectarea vectorilor pe dou din cele 3 derivaii standard (DI, DII, DIII).

Se calculeaz suma vectorial a deflexiunilor complexului QRS n milimetri pentru fiecare din cele dou derivaii alese.

29

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 1 n DI, unda R are +16mm i unda q are 2,5mm, suma rezultant fiind de +13,5. Trasm apoi o perpendicular pe DI n partea pozitiv a acesteia 30 (rezultanta e pozitiv)

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 2 Se face acelai lucru pentru DIII

31

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 3 Punctul de intersecie al celor dou perpendiculare se unete cu centrul i se traseaz raza corespunztoare, msurndu-se ulterior unghiul obinut, care d nclinaia axei electrice a cordului. 32

Analiza morfologic Unda P reprezint depolarizarea atriilor

Durata - 0,08-0,11s

Amplitudinea - 2,5 mm 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV

Orientarea vectorial - P este pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR; axa undei P este de aproximativ ntre +30 i +60 Forma - rotunjit cel mai des n cupol
33

Analiza morfologic Segmentul PQ

- reprezint ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrioventriculare - durat normal ntre 0,02 i 0,12 s (0,07 s n medie) - poziia - izoelectric

34

Analiza morfologic Intervalul PR

Reprezint timpul necesar conducerii impulsului electric de la NSA la ventriculi Durata - 0,12 0,21 s variaz n funcie de :
vrst (mai sczut la tineri, crescut la vrstnici) frecvena cardiac (crescut n bradicardie, sczut n tahicardie).

35

Analiza morfologic Complexul QRS - reprezint depolarizarea ventricular

Durata - 0,08 0,10 s Amplitudinea: - normal 0,5 1,6 mV (16 mm) Orientarea vectorial - ntre +30 i +60 grade Se admit i variaii fiziologice ntre 0 i 90 grade 0 la obezi cord orizontalizat 90 - cord verticalizat la cei slabi i nali !! prin convenie R pozitiv iar Q i S negative

36

Analiza morfologic Forma complexului QRS

Complexul QRS - format din mai multe unde pozitive sau negative Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere mici pentru cele sub aceast dimensiune Prima und pozitiv -R, urmtoarele R, R Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric - R bifid Unda negativ care precede unda R se noteaz q, iar cele ce urmeaz undei R se noteaz s Dac nu exist nici o und R, complexul se noteaz QS n derivaiile precordiale aspectul este de rS n V1,V2 cu o cretere progresiv a r i scdere progresiv a S, de tip RS n V3,V4 i de tip Rs n V5 i V6.

37

Analiza morfologic Criterii de normalitate pentru unda Q

Unda Q: s existe numai n derivaiile stngi - D1, aVL, V5, V6 prezena undei Q n celelalte derivaii este patologic ! Durata - maxim 0,04s (un ptrel) Amplitudinea celui mai amplu Q s fie de cel mult din unda R de nsoire

38

Analiza morfologic Timpul de apariie a deflexiunii intrinsecoide (TADI)

Reprezint intervalul de timp ntre nceputul depolarizrii ventriculare i momentul n care unda de excitaie ajunge la epicard cel mai aproape de electrodul explorator = intervalul de timp ntre nceputul complexului QRS i momentul nregistrrii vrfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive din QRS;
TADI se calculeaz numai pe V1, V2, V5, V6
39

Analiza morfologic Segmentul ST

Reprezint repolarizarea lent ventricular
Durata nu are semnificaie practic Poziia este n mod normal izoelectric, fiind considerate normale deviaii de pn la 2 mm
40

Analiza morfologic Unda T

Reprezint faza de rapid ventricular Durata - 0,12-0,30 importan practic repolarizare sec, fr

Amplitudinea - cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R Orientarea vectorial orientat la fel cu axa QRS este

Forma : rotunjit, uor asimetric, cu panta ascendent mai abrupt dect cea descendent; poate fi bifid, o prim parte izoelectric i alta pozitiv
41

Analiza morfologic Intervalul QT

Reprezint sistola electric ventricular, care corespunde intervalului de la nceputul undei q pn la sfritul undei T. Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind considerat normal dac nu depete jumtate din durata R-R

Patologic n diselectrolitemii crescut n hipercalcemii, hiperpotasemii i sczut n hipopotasemii

42

Analiza morfologic Unda u

Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care apare datorit unor postpoteniale din anumite regiuni ale miocardului ventricular
Durata - 0,15 i 0,25 s

Amplitudinea - sub 2mm

Forma -rotunjita Orientarea vectorial - aceeai cu unda T din derivaia respectiv Patologic poate crete n amplitudine n hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii; poate deveni negativ n leziunile coronariene ischemice

43

EKG-ul normal
Elemente introductive
Puncte de automatism Cai de conducere Transmiterea depolarizarii atriale

Tipuri de electrozi i derivaii

Derivatii n plan frontal Derivatii bipolare in plan frontal Derivatii unipolare in plan frontal Derivatii in plan orizontal derivatiile precordiale (unipolare)

Etapele de interpretare a EKG-ului Aprecierea ritmului Calcularea frecvenei cardiace Calcularea axului QRS Analiza morfologic

Exemple

45

Exemple

46

Va multumesc!