LCERA GASTRODUODENAL

DR. ANTONIO MORALES BARRA

Definicin Afeccin caracterizada por lesiones con prdida de la mucosa, de variable dimensin, nicas o mltiples, en estmago (UG) o duodeno (UD). En esfago distal, lesiones similares se atribuyen a reflujo gastroesofgico y se consignan en captulo aparte. Conjuntamente a las gstricas y duodenales se las denomina lceras ppticas. Etiologa y epidemiologa Pueden ser de evolucin corta (agudas) o prolongada, por aos, a menudo con recurrencias (crnicas). Estudios epidemiolgicos apuntan a dos factores importantes: la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) y la ingestin de frmacos, particularmente antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). El primero, en aparente disminucin en pases desarrollados y los segundos, en aumento por mayor edad y afecciones steoarticulares. Ambos factores (Hp y AINEs) pueden coincidir y se consideran actualmente factores de riesgo independientes de lcera. El riesgo aproximado con diversos AINEs se muestra en Tabla 1.
Tabla 1. Riesgo relativo de lceras con los antiinflamatorios clsicos Frmaco Ibuprofeno Ac. Acetilsaliclico Diclofenaco Sulindaco Diflumesal Naproxeno Indometacina Piroxicam Ketoprofeno Azoprepazona Riesgo 1 1,6 1,8 2,1 2,2 2,2 2,4 3,8 4,2 9,2

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Algunos alimentos provocan sntomas en el paciente ulceroso, pero no se ha demostrado influencia de la dieta en la gnesis o la cicatrizacin de la lesin. Aj y pimienta pueden provocar lesiones agudas. Bebidas alcohlicas, caf (an descafeinado) son secretagogos que pueden interferir con la cicatrizacin. La leche se emple profusamente en otra poca en el tratamiento, pero no parece beneficiosa al emplear drogas actuales. El cigarrillo se ha considerado factor de riesgo para generar lcera, alguna complicacin y retardar la cicatrizacin. La diferencia en cicatrizacin entre fumadores y no fumadores es ms evidente en estudios con placebo, pero con las actuales drogas esta diferencia tiende a minimizarse. Se recomienda, sin embargo, reducir su consumo para permitir mejor efecto de los nuevos frmacos. Otras circunstancias favorecedoras de aparicin de lcera son: Hipersecrecin cida (gastrinomas) Hipertensin portal (cirrosis) Tumores primarios o metastsicos (adenoca., linfoma) Enfermedad de Crohn gastroduodenal Infecciones (micosis, TBC, sfilis) Insuficiencia respiratoria (acidosis) Diabetes Gastroenteritis eosinoflica Pacientes crticos, sepsis Desequilibrios acidobsicos Shock, quemados, traumatismos Hipertensin craneana Cuadro clnico Se ha calculado que aproximadamente un 10% de los pacientes son asintomticos. El diagnstico en esa circunstancia se debe a una complicacin (hemorragia, perforacin) o un examen endoscpico por motivos ajenos a sntomas ulcerosos. Es importante de consignar antecedentes personales (comorbilidad, operaciones previas, medicacin) y familiares (diabetes y otras endocrinopatas, tumores, lcera). En la UD la epigastralgia horaria, con alivio por alimentos o anticidos, periodicidad y dolor nocturno son clsicamente reconocidos.

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En la UG, la epigastralgia ocurre durante ingesta alimentaria o precozmente postprandial, especialmente con ciertos alimentos irritantes. La localizacin del dolor puede variar (ser lateral y an posterior). Otras afecciones pueden originar sntomas similares, o las lceras presentarse con otras modalidades, por lo que se requiere confirmacin diagnstica.

El examen fsico puede contribuir poco. La sensibilidad epigstrica al palpar, no siempre presente, es orientadora, pero puede ser causada por otras patologas. Diagnstico El procedimiento de eleccin es la endoscopa. Los hallazgos pueden ser confirmatorios de UG o UD y las biopsias permiten excluir lesin tumoral (UG) y determinar la presencia de Hp en ambas. El examen radiolgico es de empleo ms excepcional, cuando no es posible la endoscopa o ante sospecha de lesiones de diagnstico endoscpico ms incierto (infiltraciones, compresiones). Indicacin de la endoscopa 1. En dolores sugerentes de lcera o con sospechas de organicidad (anemia, sangrado digestivo alto, enflaquecimiento u otro). 2. En un cuadro no urgente, deben considerarse: a) condiciones locales (frecuencia de patologa, recursos), b) clculo de costo/beneficio (gastos en medicamentos intiles, nuevas consultas, riesgos del examen mismo o de un diagnstico errado por falta de examen) y c) personales (ansiedad por el diagnstico, recursos, tranquilidad al asegurar ausencia de lesin). 3. En una complicacin, el paciente debe hospitalizarse y el examen es parte de su tratamiento integral. Tratamiento Reposo y rgimen (blando) son indicados para cuadros muy sintomticos o complicaciones. Sin embargo, es conveniente evitar cafena, cigarrillo, licores y AINEs.

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La respuesta an a placebo es importante en esta afeccin. Se ha establecido la eficacia de tres grupos de frmacos: a) Bloqueadores H2 de histamina b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones) c) Citoprotectores a) Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina, Famotidina, Ranitidina y Nizatidina), son inhibidores de la secrecin de cido y promotores de la cicatrizacin. En la lcera duodenal, la cicatrizacin es proporcional a la magnitud de la supresin de cido. En la lcera gstrica, ms bien lo es a la duracin de la inhibicin de cido. Existe buena inhibicin cida en la noche, pero es menor en la secrecin diurna estimulada por alimentos. Las dosis recomendadas son (cada 12 h): Cimetidina 400 mg, Ranitidina 150 mg, Famotidina 20 mg y Nizatidina 150 mg. Al emplear dosis nocturna, que es igualmente efectiva, se utiliza doble dosis. Despus de unos das, se ha observado menor efectividad (tolerancia) y, al suspenderlos, mayor secrecin que la previa (efecto rebote). Son escasos los efectos indeseables. Situaciones de reduccin de dosis deben considerarse el dao renal y la edad avanzada. Los efectos sobre la actividad andrognica que estn presentes en la Cimetidina, rara vez se observan con los otros antagonistas. La forma endovenosa (no oral) de Cimetidina y Ranitidina pueden tener efecto estimulante de la prolactina. En pacientes hospitalizados, pueden observarse sntomas neurolgicos (cefaleas, depresin, sopor, agitacin, etc), tal vez por interaccin con drogas. Se describen reacciones hematolgicas y mielosupresin en pacientes trasplantados de mdula. Puede haber reacciones alrgicas y an hepatitis, no atribuidas a efecto txico. El tratamiento con la mitad o totalidad de las dosis mencionadas se ha sugerido como posibilidad de terapia de mantencin. b) Los bloqueadores de bomba de protones son activos con pH cido. Una dosis nica diaria permite la cicatrizacin de lceras duodenales en pocas semanas. La vida media es tan corta que an con dosis repetidas o mayores, no se produce acumulacin. No es necesario reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o dao heptico. Las drogas principales son Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol (Tabla 2).

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Tabla 2. Algunas caractersticas farmacocinticas Dosis Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol 20 mg 30 mg 40 mg 20 mg Biodisponibilidad 30-40% 85 70-80 Vida media (h) 0,7-1,0 1,3-1,7 1,3 1,0

El efecto cicatrizante y alivio sintomtico es ms rpido en lceras duodenales y gstricas, que empleando bloqueadores H2. Poseen modesto efecto in vitro sobre el crecimiento de H. pylori, e in vivo, el efecto no es suficiente para la erradicacin satisfactoria del germen, por ello deben asociarse antibiticos. Omeprazol puede afectar la absorcin de ketoconazol, fierro y steres de ampicilina y el metabolismo de diazepan, propanolol, warfarina y fenitona. Pueden ser efectos atribuidos a este frmaco: cefalea, mareo, rash, sntomas digestivos inespecficos y otros. Esomeprazol es s-s-isomero de omeprazol, alcanza mayores concentraciones plasmticas y mejor control de la acidez. La dosis es 40 mg diarios y los efectos indeseables son similares. c) Los citoprotectores ms en uso en la actualidad son: Sucralfato. Sal compleja de sacarosa, se une a protenas tisulares y protege de la accin pptica. Se administra en formas lquidas o tabletas, distante de alimentos, 1 g 4 veces al da y mejor, sin emplear anticidos concomitantes. Puede producir o agravar la constipacin y limitar la absorcin de algunas drogas (Cimetidina, digoxina, fluoroquinonas, fenitona, tetraciclinas). Misoprostol. Es producto sinttico anlogo a Prostaglandina E, con efecto protector y anticido, lo que contribuye a su efecto curativo. La dosis es 200 mg 4 veces al da. Puede provocar diarreas, efectos abortivos y sangrado uterino. Bismuto coloidal y otras sales (subcitrato, subsalicilato). Posee efecto protector local, estimula la secrecin de prostaglandinas y tiene efecto anti-H. pylori, especialmente en esquemas asociados. El subsalicilato se emplea en suspensin o tabletas, en dosis de 524 mg 4 veces al da.

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Puede afectar el efecto de agentes uricosricos y tetraciclina, presentar toxicidad saliclica y oscurecer la lengua y las heces. Control Es recomendable el control endoscpico de las lceras gstricas, despus de ocho semanas de tratamiento, lo que permite nuevas biopsias para confirmar benignidad y erradicacin de la infeccin por Hp. No se considera indicacin de endoscopa, en el control de pacientes con lcera duodenal tratada y asintomtica. Es posible confirmar la erradicacin con test respiratorio (urea marcada) o en deposiciones. En casos sintomticos puede intentarse nuevo tratamiento y evaluar endoscpicamente. Consideraciones especiales En pacientes con infeccin Hp debe instituirse tratamiento de erradicacin (ver captulo). En la hemorragia digestiva, el paciente debe ser hospitalizado. El tratamiento hemosttico endoscpico, por profesional entrenado, se indica en lesiones con sangrado activo o estigmas como el vaso visible. Puede ser til emplear omeprazol endovenoso (40 mg cada 12 h), en prevencin de recurrencia. En los casos con H. pylori, debe aplicarse el tratamiento de erradicacin, en los das siguientes. En perforacin aguda, la conducta debe ser quirrgica. Si lo importante es la ingesta de AINEs, al suspenderla, la cicatrizacin es ms rpida en tratados con bloqueadores de H2 o inhibidores de bomba, an con infeccin por Hp. Si no se detiene consumo de AINEs, omeprazol es mejor que antagonistas H2 o misoprostol, para la cicatrizacin y prevencin de recurrencias. Puede ser conveniente sustituir el antiinflamatorio.

Indicacin quirrgica Se reserva a complicaciones no manejables mdicamente, clsicamente la perforacin y la obstruccin al vaciamiento gstrico. La hemorragia, si es masiva y no susceptible de hemostasia endoscpica.

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Referencias
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