Sunteți pe pagina 1din 95

COALA POSTLICEALA SANITAR DE STAT SATU MARE

LUCRARE DE LICEN

Coordonator: Dr. Pfau Salagean Iulian.

Coordonator nursing: Grecu Daniel

Absolvent:
Hijazy Claudia Veronica (Pelecaci)

-20131

MOTTO :

,,Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic


Schopenhauer

CUPRINS:
1. Notiuni de nursing pg.5 2. Anatomia si fiziologia intestinului gros pg.9 3. Apendicita acuta pg.14 Definitie Etiopatogenie Anatomie patologica Simptomatologie Forme clinice Diagnostic diferential Tratament 4. Cazuistica pg.27 Caz 1 Caz 2 Caz 3 5. Rolul asistentului medical in tehnici de ingrijire pg.95 Efectuarea pansamentului Perfuzia intravenoasa Pregatirea preoperatorie si ingrijiri postoperatorii 6.Bibliografie pg.107

MOTIVAIE
Ocluzia intestinal este una din marile urgene chirurgicale, care dac nu este diagnosticat la timp, poate avea consecine nefaste. n stadiul incipient, de multe ori, diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicaii severe. Asistenta medical este persoana care poate ajuta oamenii in situatii de criz prin funciile sale individuale i de colaborare cu intregul colectiv medical. Sentimentul empatie trebuie s fie primordial iar sperana i optimismul trebuie aratate si transmise celui bolnav. Pentru pacientul cu ocluzie intestinal,rolul asistentei medicale este important i de lung durat att n pregtirea preoperatorie ct i dup intervenia chirurgical. Asistenta medical care i desfasoar activitatea ntr-un serviciu de chirurgie este un factor deosebit de nsemnat n asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor. De cunostinele profesionale acumulate ,de constiinciozitatea cu care lucreaz i de ataamentul pe care asistenta medical l are fa de bolnav depinde n mare masur vindecarea acestuia.Ea trebuie s dea dovad de spirit de observatie,de discernmnt,de simul datoriei i al responsabilitii. De multe ori evoluia unei boli ,cum este i ocluzia intestinal ,se hotrte n cteva minute;de felul cum asistenta medical tie cum s acioneze la indicaiile medicului sau din proprie initiativ ,depinde deseori modul de evoluie a bolnavului. Desfsurndu-mi activitatea profesional pe secia de chirurgie am ntlnit multe cazuri de ocluzie intestinal i mi-am dat seama de importana recunoaterii precoce a simptomatologiei bolii,de rolul asistentei medicale n acordarea ngrijirilor de nursing pacienilor suferinzi de aceast boal. Am ales aceast tem tocmai din dorina de a tii ct mai multe despre diagnosticarea corect i tratamentul precoce al acestei urgene chirurgicale. Asistenta medical ,prin druirea i priceperea ei ,stabilete cu pacienii o legtur aparte,ngrijindu-i ca pe proprii membrii ai familiei.
5

INTRODUCERE
Ocluzia intestinal este o stare patologic determinat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i n conseci, imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze. Ea constituie una din cele mai complexe i mai grave sindroame ale abdomenului acut. Incidena ocluziei crete n raport cu vrsta. Tratamentul pentru obstructia partial de la nivelul intestinului subtire sau gros are loc, de obicei, in spital. El implic monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine. In ultimele decenii se constat o diminuare a agresivitii actului operator in chirurgia digestiv i o tendint de modificare a ingrijirilor postoperatorii clasice. Cu toate progresele inregistrate in domeniu, morbiditatea i mortalitatea postoperatorie se menin ridicate in diverse boli, la anumii pacieni. Cele trei cauze ale morbiditatii chirurgicale: infectiile, trombozele i aderenele au o frecvent ridicat i pun serioase probleme medicilor.O serie de ingrijiri postoperatorii pot influena aceste complicaii. Folosirea inadecvat a antibioticelor are o influent negativ asupra sistemului imun i scade rezistena la boal.Este cunoscut c la bolnavii administrarea de antibiotice crete susceptibilitatea la noi infecii. Pentru a preveni complicaiile infecioase care pot surveni dup chirurgia intestinului sau colo-rectala datorit contaminrii prin continut intestinal bogat in germeni aerobi si anaerobi, se recomanda pregtirea mecanic a intestinului.Avantajele acestei tehnici const nu numai in reducerea contaminrii abdominale intraoperator ci i evitarea fragilizrii anastomozelor n timpul relurii tranzitului,reluarea mai rapida a tranzitului i manipularea mai usoar a intestinului. peste 50 de ani

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I 1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV 1.1.ANATOMIA INTESTINULUI SUBTIRE
Tubul digestiv sau canalul alimentar este alctuit din mai multe segmente: cavitatea bucal, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire i intestinul gros. Aceste segmente se inlnuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit, incepnd de la orificiul bucal, pe unde ptrund alimentele, pn la orificiul anal, prin care sunt eliminate reziduurile. 1.1.1. Intestinul subire este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros. Este un tub elastic i moale de muchi i membrane intestinale, care sta strns rasucit in cavitatea abdominala. Are o lungime de 68 m, un diametrul de 45 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileal i prezint o poriune iniial fix, care descrie un segment de cerc numit duoden i o poriune mobil numit jejun-ileon.

Duodenul Duodenul este poriunea iniial a intestinului subtire i este delimitat la inceput de pilor, se ndreapt spre vezica biliar, unde cotete devenind decendent. La acest cot se formeaz flexura duodenal superioar. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept, cotete din nou, formnd flexura duodenal inferioar. n continuare, trece anterior de coloana vertebral L4, vena cav inferioar i aort dup care cotete a treia oar, devenind ascendent i urc pe flancul stng al coloanei pn la L2, unde se termin la nivelul flexurii duodeno-jejunale. Are o forma de C, fiind situat ca o potcoav cu concavitatea n sus n care se afl capul pancreasului. Lungimea sa la adult este de 30 cm, i este imprit in patru pri: poriunea superioar, ntre pilor i vezic biliar; poriunea descendent, ntre vezica biliar i polul superior al rinichiului drept; poriunea transvers ine de polul inferior al rinichiului drept pn la flancul stng al coloanei vertebrale; poriunea ascendent continu poriunea precedent i sfrete la flexura duodeno-jejunal. Duodenul I are o lungime de 5 cm, este situat imediat in continuarea pilorului, iar partea sa iniial se mai numete i bulb duodenal. Duodenul II msoar 7- 10 cm i este in imediata vecintate a capului de pancreas. La acest nivel se gsete papila Vater, unde se intlnesc canalul pancreatic, ce aduce sucul pancreatic n duoden, i canalul biliar, care aduce bila (fierea) secretat de celulele hepatice. Duodenul III, de 10 cm., se situeaz chiar n faa coloanei vertebrale, avnd de asemenea vecintate cu cele mai importante vase din abdomen: vena cav inferioar i artera aort.
9

Duodenul IV, cu o lungime de 5 cm se va situa din nou n vecintatea pancreasului i se continu cu jejunul. Duodenul,prima parte a intestinului subire, este extrem de important in desfurarea procesului de digestie, pentru c aici este neutralizat aciditatea gastric, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale i de pancreas. Enzimele digestive nu ii pot desfura activitatea dect in mediu alcalin. Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul si pancreasul) ii vars secreiile, eseniale pentru procesul de digestie si absorbie a substanelor nutritive. Se realizeaz, prin activitatea motorie, de propulsie a coninutului intestinal, amestecul acestuia cu secreiile digestive. Absorbia nutrienilor in duoden este minim, urmtorul segment al intestinului subire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbia celei mai mari pri din substanele rezultate din procesul de digestie.

10

Jejuno-ileonul Jejun-ileonul este poriunea liber (mobil) a intestinului subire care are o lungime de 4-7 metri mentinndu-se variaii intre 3-l0 metri . Este limitat de unghiul duodeno-jejunal proximal i de valvula ileo-cecal distal. Diametrul jejun-ileonului descrete progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (34 cm) pn la valvula ileo-cecal(Bauhin) (2-3 cm). Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de U\". Jejunul ocup aproximativ 2/5 din lungimea intestinului subire, avnd dispoziia anselor predominant orizontal. Ileonul ocup aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, avnd dispoziia anselor predominant vertical .

11

Jejun-ileonul ocup spaiul visceral al cavitii peritoneale proiectndu-se pe peretele abdominal la 4-5 cm supraombilical, n sus i la nivelul pubelui, n jos ; 40% din anse sunt latero-vertebral in stnga, 40% n pelvis i 20% latero-vertebral drept . Este legat de peretele posterior al duodenului prin mezenter, de unde i numele de intestin mezenterial. Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung mezou peritoneal, numit mezenter. Raporturile jejun-ileonului se realizeaz ntre ansele intestinale i viscerele invecinate.Fiecare ans intestinal are dou fee n raport cu ansa vecin. Prezint o margine aderent, concav pe care se inser mezenterul (marginea mezenteric sau mezostenic) i o margine liber n raport cu cavitatea peritoneal. Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt: anterior cu omentul mare; posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari, uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang); in sus cu colonul i mezocolonul transvers; in jos cu viscerele pelvine ( rect, uter); in dreapta cu cecul i colonul ascendent; in stnga cu colonul descendent i sigmoid. Mezenterul este mijlocul de fixare a intestinului subire la peretele abdominal posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dubl lam peritoneal care prezint dou fee i dou margini. Feele sunt anterioar i posterioar. Marginile sunt fix i liber. Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime incepe din stanga corpului vertebral L2 i se intinde pn la valvula ileo-cecal. Rdcina mezenterului prezint o baz mai larg de inserie. Astfel intestinul este silizat i se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular .
12

Marginea liber se desface ca un evantai, este lung i conine jejun-ileonul. Intre cele dou foie peritoneale ale mezenterului se gsete: esut grsos, arterele si venele mezenterice superioare, nervii intestinului subire, nodurile i vasele limfatice. Mezenterul este mai lung in poriunile centrale i are tendina de cretere n lungime n raport cu vrsta.

1.1.2. STRUCTURA INTESTINULUI SUBIRE


Macroscopic prezint patru straturi - seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa. Mucoasa ocup dou treimi din grosimea peretelui intestinului subire. Celelalte trei - seroasa, musculara si submucoasa doar o treime. Acest raport este conform cu funciile intestinului subire. Mucoasa intestinului subire este stratul situat spre lumen i este alcatuit din: -epiteliu; - lamina proprie; - musculara mucoasei. Epiteliul tapeteaz vilozitile intestinale si criptele Lieberkuhn. In structura epiteliului intr urmtoarele celule: enterocitele, celulele caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nedifereniate (stern). Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apical o margine in perie\" i au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbie. La nivelul marginii in perie\" exist mari concentraii de enzime, in principal dizaharidaze. Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozitilor i a criptelor. Secret mucus prin mecanism merocrin . Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcia lor nu este bine precizat. Par a avea rol imun i de secreie a enterokinazei.
13

Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele intestinului subire. Au rol de a secreta hormoni care au aciune la distant prin snge sau mecanism paracrin. Celulele nedifereniate (stern) se gsesc la baza criptelor. Reprezint cel mai frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putnd genera orice celul . In structura intestinului subire exist i glandele Lieberkuhn. Se admite c secret un lichid hidro-electrolitic. Acest lichid dilueaz produii de digestie, ii izotonicizeaz favoriznd absorbtia. Secreia lor este reglat prin mecanism reflex local, mienteric si umoral. Duodenul Peritoneul: prima poriune din partea superioar a duodenului este nvelit de peritoneu, n rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroas numai pe faa anterioar. Posterior se afl o fascie de coalescen, rezultat din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului ( fascia Treiz) Stratul muscular: este format din fibre musculare netede dispuse n dou straturi: unul extern, mai subire, format din fibre longitudinale i altul intern, mai gros, din fibre circulare. Stratul submucos:este format din esutul conjunctiv lax i conine vase sangvine, limfatice, nervi, plexul submucos MEISSNER i foliculi limfoizi. n submucoas ntlnim i glande BRUNNER, caracteristice duodenului. Mucoasa duodenal: are culoare cenuie-roiatic n perioadele de repaus i devine roie n timpul digestiei. Pezint plici circulare i viloziti. Plicele circulare, numite i valvule conivente KERKRING, sunt cute transversale permanente. Lipsesc n prima parte a duodenului i n ileonul terminal. Vilozitile intestinale se prezint ca nite proemineni cilindrice sau conice, ntlnite de- a lungul ntregului intestin subire. Jejunul-ileonul Peritoneul: la nivelul jejuno-ileonului, peritoneul l nvelete complet i se continu cu mezenterul. Mezenterul se fixeaz prin rdcina sa la peretele posterior al
14

abdomenului de-a lungul unei linii oblice care pleac de la flancul stng al vertebrei L2 i ajunge n fosa iliac dreapt. Musculatura jejuno-ileal se aseamn cu musculatura de la nivelul duodenului. Submucoasa este format din esutul conjunctiv lax i conine vase sangvinice, limfatice, nervi, plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi. Mucoasa jejuno- ileonului are o structur asemntoare cu cea a duodenului.

1.2. INTESTINUL GROS


1.2.1 ANATOMIA INTESTINULUI GROS
Intestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecal, pn la nivelul canalului anal, dar aceast definiie morfofunctional trebuie s includ apendicele si valvula Bauhin. Aceast concepie caut s resping o unitate funcional integratoare, dar individualitatea morfofunctional i patologic a diferitelor poriuni colice impun studiul anatomic i patologic pe poriuni separate. Lungimea intestinului gros variaz intre 100 150 cm, cu o medie de 130 135, creterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.Aceste alungiri pot fi congenitale sau ctigate de-a
15

lungul vieii, ducnd la dificulti in investigaia radiologic att in plenitudine ct i in dublu contrast astfel sigmoidul i transversul au o lungime in jur de 50 cm, ascendentul 12 17 cm iar descendentul 14 20 cm.

Calibrul intestinului gros prezint o scdere progresiv incepnd de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau condiii patologice, exist modificri de calibru prin spasme sau dilatri, crend astfel dificulti in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului. Intestinul gros se deosebete de intestinul subire prin mai multe caracteristici exterioare: este mai scurt dar mai voluminos dect intestinul subire; se dispune sub form de cadru, de unde i numele de cadru colic; este parcurs de nite benzi musculare, numite teniile colonului, n numr de trei la cec, colon ascendent, transvers i descendent, dou la colonul sigmoid; dispar la rect;
16

prezint umflturi transverse numite haustre, separate ntre ele prin anuri transverse care proemin n lumenul intestinului sub form de plici semilunare ale colonului; prezint ciucuri grsoi de culoare glbuie, numii apendici epiploici, n jurul teniilor musculare. Intestinul gros este submprit n cec, colon i rect. La rndul su colonul n segmente: colonul ascendent, transversal, descendent i sigmoid.

Cecul Are form de sac inchis in interior, iar superior se continu cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se afl jonciunea ileocecal prevazut cu un sfincter, numit valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afl inseria apendicelui vermicular. Cecul poate fi invelit in intregime de ctre peritoneu, situaie intraperitoneal sau poate fi acoperit numai pe faa anterioar, situaie cnd cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile pri ale colonului alaturi de transvers i sigmoid. El este situat de obicei in fosa iliac dreapt dar poate fi situat i inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin.
17

Ca aspect exterior el prezint trei benzi musculare inguste care ii au punctul de plecare la nivelul inseriei apendicelui i insoesc colonul pe toat intinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern i extern.Aceste benzi determin formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflturi. Din punct de vedere radiologic cecul poate fi imprtit in dou: -fundul cecal; -corpul cecului. Faa anterioar a cecului vine n raport cu peretele anterior al abdomenului, faa posterioar vine n raport cu fosa iliac, muchiul psoas iliac i nervul femural, care trece la acest nivel. Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide n cec, la nivelul acestui orificiu se afl valvula ileocecal cu rol de supap ntre intestinul subire i gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se afl un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care apendicelese deschide n cec (are i el o valvul)

Colonul
ncepe la nivelul valvulei ileo-cecale i se termin n dreptul vertebrei S3. Din fosa iliac dreapt urc spre faa visceral a ficatului (colon ascendent). La acest nivel cotete formnd flexura colic dreapt, de la care ncepe colonul transversal care strbate transversal cavitatea abdominal pn la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotete din nou, formnd flexura colic stng (colon descendent). Ultima poriune a colonului, n form de S, coboar n bazin (colonul sigmoid), unde, n dreptul vertebrei S3, se continu rectul. Colonul ascendent msoar 8-15 cm lungime.

18

Este situat intre inseria valvulei ileocecale i a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal i prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu ptratul lombelor i polul inferior inferior al rinichiului drept. In afar, interior i anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe poriuni ale colonului. Configuraia exterioar este asemntoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaz boselurile iar in interior ele determin formarea pliurilor falciforme si a cavitilor haustrale. Colonul transvers are o direcie uor oblic n sus spre stnga i msoar 40-60 cm. Este cuprins ntre cele dou flexuri ale colonului. Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang. Acest mezocolon la extremitate d natere la dou formaiuni peritoneale i anume ligamentul frenocolic drept i ligamentul frenocolic stng care fixeaz cele dou unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic il solidarizeaz de stomac. Configuraia interioar i exterioar este asemntoare cu cea de la cec i colon ascendent cu singura deosebire c borelurile si haustrele diminu ca volum.

19

Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm . Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subire, se intinde de la unghiul splenic pn la o limit de demarcaie convenional corespunztoare crestei iliace stngi. Este segmentul cel mai strmb al colonului i dispune de o musculatur puternic. Colonul sigmoid. msoar 40-50 cm i prezint dou segmente, unul iliac care ocup fosa iliac i altul plevin care vine n raport, n jos i nainte cu vezica urinar la brbai, iar la femei cu uterul i anexele, posterior vine n raport cu ampula rectal, iar n sus cu ansele intestinului subire. Alturi de cec i transvers este una dintre cele mai mobile poriuni a colonului iar prima poriune are o dispunere fix ca a descendentului. Prezint un mezocolon sigmoidal care are o inserie colic de dou ori dnd inflexiuni sigmoidului, asemeni literei S.
20

Se gsete in fosa iliac stng iar poriunea pelvin vine in raport cu vezica i rectul. La nivelul sigmoidului exist numai bandelete musculare longitudinale i atunci el prezint dou serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului.

Rectul
Rectul se ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pn la linia anorectal care este circular i desparte zona mucoas de zona cutanat a rectului. Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele i apare fuziform dilatat n poriunea mijlocie i ingustat la nivelul jonciunii rectosigmoidiene i la nivelul poriunii perirenale. In sens sagital rectul descrie o curbur superioar cu concavitatea anterior i o curbura inferioar cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioar cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul i coccisul, feele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la brbat este separet de vezica urinara tot prin acelai fund de sac. Poriunea perineal vine in raport cu fosa isteorectal i uretra la barbat i vaginul la femei. Rectul nu mai prezint bandeletele musculare lipsind astfel boselurile i haustrele. Funcionarea normal a anusului i rectului permite evacuarea intestinului atunci cnd mprejurrile sociale o permit i nu doar cnd materiile fecale au traversat ntregul intestin gros.

21

Anusul
Reprezint orificiul prin care deeurilesolide din organism- denumite fecalesunt excretate. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala. Diferena dintre rect i anus: anusul reprezint doar un canal ngust i scurt, nconjurat de un inel muscular care face jonciunea cu rectul, poriune inferioar a intestinului gros, pe partea extern. Principala funciune a anusului este meninerea continenei fecale n timp ce rectul funcionez ca un rezervor pentru acesta. Fecalele conin n mod obinuit aproximativ 75% ap i 25% materii solide. O parte din ap provine din mucusul ce lubrifiaz canalul alimentar i uureaz eliminarea materiilor fecale din organism. Dintre materiile solide, aproximativ o treime sunt bacterii, a treime grsimi i proteine nedigerate i o treime celuloz- componenta vegetal nedigerat.
22

Culoarea fecalelor se datoreaz pigmenilor biliari denumii stercobilin i bilirubin. Aceti pigmeni biliari ajut de asemenea la sterilizarea i deodorizarea fecalelor. Mirosul fecalelor se datoreaz, n primul rnd, aciunii bacteriilor intestinale care produc o varietate de compui azotai i hidrogen sulfurat cu miros de ou stricate. La extremitatea canalului anal se gsesc 2 inele musculare- sfincterele intern i extern. n mod normal cele dou sfinctere menin anusul nchis, dar n cursul defecaiei ele se relaxeaz, pentru a permite expulzarea acestora. Sfincterul intern sesizeaz prezena fecalelor i se relaxeaz, permind intrarea acestora n canalul anal. Sfincterul extern este meninut nchis n mod deliberat pn cnd apare un moment convenabil pentru defecaie.

1.2.2 STRUCTURA INTESTINULUI GROS


Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa. Mucoasa
23

Este mai groas, lipit de valvule conivente vilozitti i plci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este esut conjunctiv dens, conine elemente limfoide i glande Lieberkuhn. Musculatura mucoasei conine dou straturi de fibre netede, unul interior circular i al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de dou tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale i de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat. Submucoasa Este format din esut conjunctiv, prezint plexuri vasculare, capilare, limfatice i plexuri nervoase. Musculoasa Prezint un strat interior de fibre circulare i exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii ntre care se gsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile). Canalul anal prezint o musculatur deosebit i anume prezint sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezint un fascicol profund, gros i mult mai superficial subcutanat. Mai prezint i muschiul ridictor anal care intrete sfincterul extern. Colonul Peritoneul. n 80% din cazuri peritoneul nvelete cecul. Uneori, peritoneul formeaz un mezou (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de peritoneu ( cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul l nvelete complet i apoi bombeaz un mezoapendice care se fixeaz pe cec i ileon. La nivelul colonului ascendent i descendent, peritoneul nvelete colonul numai anterior, posterior existnd o foscie de coalescen, numit Toldt. Colonul ascendent i cel descendent sunt astfel retroperitonale. La nivelul colonului transvers i sigmoid, peritoneul nvelete colonul i se reflect apoi pe peretele posterior al cantitii

24

abdominale formndu-se astfel mezocolonul i respectiv mezosigmoidul care confer mobilitatea colonului transvers i sigmoid. Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale n stratul extern i circulare n stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor trei tenii la colonul ascendent, transvers i descendent i numai sub forma a dou tenii la nivelul colonului sigmoid. n stratul muscular exist plexul mienteric Auerbach. Stratul submucos este format din esutul conjunctiv lax i conine vase de snge limfatice, plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi. Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu de suprafa unistratificat, din aparat glandular i din corion. Nu are plici circulare i nici viloziti. Rectul Peritoneul acoper numai jumtatea antero-superioar a ampulei rectale, apoi se reflect la brbat pe vezica urinar i la femei pe uter. n rest, rectul este nvelit de o adventiie format din esutul conjunctiv lax. Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting n : longitudinale la exterior i circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboar toate pn la anus. Stratul circular se gsete profund i se ntinde pe toat lungimea rectului. n jurul canalului anal, fibrele circulare formeaz sfincterul intern al anusului. n afara lui se afl sfincterul extern al anusului, care are n structura sa fibre striate. Stratul submucos este format din esutul conjunctiv lax i este foarte bogat n plexuri venoase a cror dilatare duce la formarea hemoroizilor. Mucoasa este format dintr-un epiteliu de suprafa din glande i corion. Corionul este infiltrat de formaiuni limfoide.

2. NOIUNI DESPRE
25

OCLUZIA INTESTINAL
2.1. DEFINIIE, ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Sindromul de ocluzie intestinal este definit prin ntreruperea tranzitului pentru coninutul intestinal reprezentat de materii fecale i gaze. Cauzele i mecanismele acestei patologii pot fi extrem de diverse i de aceea clasificarea ocluziilor se poate face dup mai multe criterii.

Clasificare etiopatogenic
Este cea mai ampl i cuprinde diferenierea ocluziilor n mecanice i dinamice. Ocluzia mecanic Ocluzia mecanic apare datorit unui obstacol mecanic, acesta putnd aciona fie prin obstrucia lumenului intestinal, fie prin strangularea intestinului. A. Obstrucia Obstacolul mecanic poate determina obstrucia lumenului intestinal prin mai multe mecanisme, fr a fi afectat circulaia sanguin. a) Obstrucia extralumenal Obstacolul este extrinsec i acioneaz asupra lumenului intestinal prin comprimare sau deformare de la exterior: brid, formaiune tumoral n vecintate sau retroperitoneal, aglomerare de anse intestinale ntr-un plastron, corpi strini intraperitoneali. b) Proces care afecteaz peretele tubului digestiv n acest caz obstacolul poate fi: tumor benign sau malign cu punct de plecare n peretele intestinal, stenoz cicatricial sau inflamatorie prin diverticulit, enterit regional, tuberculoz intestinal, corpi strin intraluminali. c) Obstacol intralumenal
26

Lumenul intestinului este obstruat prin prezena n interiorul su a unui obstacol mecanic: calcul biliar, fecalom, conglomerat de parazii sau bezoar. B. Strangularea Aceast modificare a tranzitului intestinal asociaz obstacol n calea tranzitului intestinal i tulburri circulatorii la nivelul intestinului. Strangularea se produce pe segmentele mobile ale intestinului i poate fi urmarea urmtoarelor procese patologice: a) Volvulare n acest caz se produce o torsiune a ansei intestinale n jurul unui ax constituit din bride sau aderene, proces care comprim mezoul su. b) Invaginaie Aceasta apare datorit hiperperistalticii, care determin telescoparea segmentului cranial n cel distal mpreun cu mezoul su. c) ncarcerare Lumenul intestinal mpreun cu poriunea de mezou aferent sunt cuprinse n diferite defecte de perete: eventraii, hernii, fosete peritoneale, bree mezenterice. n toate aceste cazuri strangularea determin afectarea circulatorie de diverse grade, pn la ntreruperea total a vascularizaiei, avnd drept consecin ischemierea teritoriului aferent, cu necroz i perforaie parietal. Ocluzia funcional Ocluzia dinamic sau funcional se produce n urma dereglrii controlului nervos vegetativ al motilitii intestinale i mai poart denumirea de ileus. Acest tip de ocluzie se instaleaz prin trei mecanisme: -ileusul paralitic, datorat paraliziei musculaturii intestinale, prin care motilitatea diminu sau dispare, iar lumenul se destinde -ileusul spastic, n care se produce un spasm important i persistent al musculaturii intestinale, cu distensia intestinului situat cranial de obstacol ileusul
27

secundar obstruciei vasculare prin strangulare, n care intestinul strangulat devine imobil. Dintre cauzele mai frecvent generatoare de ileus se pot cita: perioada postoperatorie, focare inflamatorii intraabdominale, hematom intra- sau retroperitoneal, tulburri metabolice constnd n hipoproteinemie, hipokaliemie, hiponatremie, hipomagneziemie, deshidratare, fracturi costale sau la nivelul coloanei vertebrale, pneumonie bazal, infarct miocardic, septicemii, administrarea unor medicamente morfin, antiacide, anticoagulante, propantelin. n unele situaii cauza ocluziei intestinale funcionale nu se poate identifica, motiv pentru care se ncadreaz ca ocluzie criptogenetic. Este locul s amintim conceptul de ocluzie mecanoinflamatorie, noiune neacceptat n clasificrile moderne. n aceast categorie se ncadrau ocluziile cu mecanism mixt, la elementul mecanic adugndu-se i o component funcional. Acest proces nsoete fenomenele de inflamaie acut intraperitoneal la care aglomerarea de anse aderente se nsoete de pareza intestinal determinat de inflamaie.

Clasificare topografic
Ocluzii nalte n aceast categorie se ncadreaz formele clinice n care obstacolul este situat de obicei pe intestinul subire. Ocluzii joase Acest tip de ocluzie se datoreaz siturii obstacolului la nivelul intestinului gros.

Clasificarea dup modul de instalare n timp


Dup acest criteriu ocluziile pot fi acute, subacute i cronice. Ocluziile acute
28

Ocluziile acute se instaleaz brusc i au evoluie rapid. Vrsturile apar precoce, sunt abundente, iar starea general se altereaz rapid. Ocluzii subacute n acest caz fenomenele evolueaz mai lent i se poate instala o perioad de remisiune a simptomelor. Perioadele de colici, vrsturi i ntrerupere incomplet a tranzitului alterneaz cu perioade de remisiune. Ocluzii cronice Sunt cele generate de obstacole incomplete, ceea ce determin o evoluie lent n timp. Se caracterizeaz prin alternan de constipaie cu diaree, pierdere ponderal i degradare progresiv a strii generale.

2.2. FIZIOPATOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALE


Indiferent de natura obstacolului, elementul iniial al modificrilor fiziopatologice este reprezentat de distensia intestinului supraiacent, cu acumulare de

29

gaze i lichide. Distensia peretelui intestinal comprim circulaia venoas i determin apariia stazei i a modificrilor de permeabilitate capilar. n urma acestui proces se produce extravazarea de lichide n lumenul intestinal, n grosimea peretelui intestinal cu apariia edemului precum i n cavitatea peritoneal cu instalarea ascitei. Lichidul acumulat n lumen prin acest mecanism se adaug la lichidele provenite din secreiile digestive fiziologice aproximativ 5-7 litri pe zi n mod normal, dar produse n exces n ocluzie i nerezorbite de peretele intestinal edemaiat. Astfel se sustrage din circulaie o cantitate mare de lichide, direct proporional cu vechimea ocluziei i cu lungimea poriunii de intestin destins. Se instaleaz hipovolemia, la care contribuie i vrsturile, uneori foarte abundente. Apare deshidratarea i hemoconcentraia cu hiponatremie, hipocloremie, hiperproteinemie, alcaloz sau acidoz metabolic, oligurie, hipotensiune, oc. Tulburrile de circulaie arteriale determin apariia de necroze ale peretelui intestinal. Flora intestinal exacerbat produce gaze i endotoxine. Dezechilibrul hidroelectrolitic i metabolic determin alterarea motilitii intestinale cu diminuarea contractilitii, precum i modificri vasomotorii cu afectarea irigrii sanguine sistemice. n acest fel un proces patologic local, obstrucia intestinal, determin o tulburare fiziopatologic general, ampl, cu consecine volemice, circulatorii i metabolice severe.

2.3. ANATOMIA PATOLOGIC A OCLUZIILOR INTESTINALE


Modificarea macroscopic este diferit n funcie de mecanismul de producere. a) Ocluzia funcional
30

Dac mecanismul este paralitic, ansele intestinale apar destinse cu peretele subiat, pline cu gaze i lichide. Mezoul apare edemaiat, iar n cavitatatea peritoneal se gsete lichid. n ileusul spastic ansele au musculatura contractat ceea ce determin reducerea lumenului i paloarea peretelui intestinal. b) Ocluzia mecanic Acest tip de ocluzie se manifest diferit n funcie de mecanismul de producere. Indiferent de acesta ansa situat cranial fa de obstacol apare cianotic, destins de prezena coninutului intestinal acumulat i imobil. La nivelul obstacolului se vizualizeaz procesul care a generat obstrucia: stenoza parietal, tumor, calcul, corp strin, fecalom. n ocluzia prin strangulare se evideniaz leziuni ischemice sau de necroz la nivelul anului de strangulare; mezoul ansei strangulate este edemaiat i friabil. Volvulusul apare prin rsucirea ansei intestinale n ax transversal i prezint aceleai modificri de vascularizaie ale mezoului. Ocluzia prin invaginaie intestinal se vizualizeaz ca o formaiune alungit, infiltrat, cianotic format din 3 sau mai muli cilindri, cu modificri importante ale mezoului. Sub obstacol ansele intestinale sunt nemodificate. Examinarea microscopic a peretelui la nivelul obstacolului evideniaz edemul parietal, modificrile de microcirculaie i leziunile ischemice elemente patologice necaracteristice, a cror severitate depinde de vechimea ocluziei.

2.4. DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE Simptomatologia clinic


31

Debutul manifestrilor clinice poate fi brusc sau lent progresiv n timp, n raport cu etiologia obstruciei. Durerea apare indiferent de mecanismul ocluziei, dar poate avea caractere diferite. n caz de ocluzie prin strangulare durerea se instaleaz brusc, este foarte intens i continu. n ocluzia prin obstrucie durerile sunt mai puin intense, cu aspect colicativ determinat de momentele de hiperperistaltic. Localizarea durerii este iniial la sediul obstacolului, apoi devine difuz n tot abdomenul. n timp durerea se atenueaz i se instaleaz un disconfort abdominal, dar starea general se agraveaz. n ocluzia dinamic elementul subiectiv este dat de distensia abdominal. Vrsturile apar reflex dup durere, dar urmeaz apoi o perioad de acalmie, variabil n funcie de sediul ocluziei. Vrsturile frecvente precoce i cu caracter bilios orienteaz spre sediul nalt al ocluziei, iar cele aprute mai tardiv i avnd caracter fecaloid sunt manifestrile unei ocluzii joase. ntreruperea tranzitului pentru gaze i materii fecale apare precoce n ocluzia joas i n ileusul paralitic i mai tardiv n ocluzia nalt. Evacuarea de materii fecale poate avea loc i dup instalarea ocluziei, provenind din intestinul situat mai jos de obstacol. Durerile colicative urmate de evacuarea de scaune moi semnific prezena unui obstacol incomplet.

Examenul obiectiv
Distensia abdominal se instaleaz tardiv ndeosebi n ileusul paralitic i n obstrucia joas; abdomenul poate fi destins n totalitate sau numai parial, iar peristaltica intestinal este vizibil putnd indica sediul obstacolului. n ocluziile
32

nalte distensia poate lipsi, vrsturile reuind s degajeze n mare parte presiunea din lumenul instestinal (ocluzie cu abdomen plat). Examenul clinic pune n eviden uneori prin palpare un zgomot caracteristic produs de comprimarea anselor intestinale pline cu lichid numit clapotaj. Se poate palpa o formaiune tumoral sau plastron care constituie cauza ocluziei. Prin percuie se evideniaz distensia gazoas a intestinului sau ascit. Auscultaia abdomenului constat fie zgomotele hidroaerice n ocluziile mecanice, fie absena zgomotelor intestinale n ileusul paralitic. Tueul rectal poate identifica o tumor n rect, fecalom sau o formaiune n fundul de sac Douglas. Nu trebuie neglijat examinarea orificiilor herniare pentru diagnosticarea unei hernii strangulate. Examenul clinic arat rsunetul sistemic al ocluziei intestinale, cu semne generale de boal sever: deshidratare, tahicardie, hipotensiune, febr, semne de oc.

Explorri paraclinice
Modificrile metabolice i hemodinamice generate de ocluzie se exprim prin: hemoconcentraie cu hematocrit crescut, tulburri electrolitice constnd n hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie. Apare hiperproteinemie cu hiperazotemie i creterea numrului de leucocite. Explorarea radiologic ncepe obligatoriu prin efectuarea unei radiografii abdominale simple. Aceasta evideniaz ansele destinse de acumularea de gaz, cu nivele hidroaerice care, dup dimensiuni i poziie pot sugera sediul obstacolului. Irigografia poate evidenia fie sediul obstacolului la nivelul colonului, fie opacifierea normal a colonului n ocluziile de intestin subire. Tranzitul baritat este contraindicat, deoarece bariul poate agrava obstacolul prin densificarea sa n amonte de acesta. El poate fi nlocuit cu substane de contrast iodate hidrosolubile.

33

Explorarea se poate completa cu tomografia computerizat abdominal pentru evidenierea unei tumori care reprezint cauza ocluziei.

Diagnosticul diferenial
Se iau n discuie durerile colicative de alt natur cu origine biliar, salpingian sau renoureteral care pot fi confundate cu ocluzia intestinal. De asemenea patologia chirurgical include boli diverse care determin ntreruperea tranzitului intestinal datorit ileusului paralitic secundar: peritonita, apendicita acut, pancreatita acut, colecistita acut, diverticulita acut, etc.

2.5. FORME ANATOMO-PATOLOGICE DE OCLUZIE INTESTINAL


34

Dup mecanismul de producere


Ocluzia prin obstrucie Este o ocluzie mecanic instalat progresiv, precedat uneori de tulburri de tranzit. Intensitatea semnelor de ocluzie crete treptat cu oprirea complet a tranzitului, apariia durerilor i a vrsturilor. Examenul clinic evideniaz peristaltica prezent pe un fond de distensie abdominal localizat sau difuz. Examenul radiologic evideniaz multiple imagini hidroaerice etajate. Ocluzia prin strangulare Acest tip de ocluzie mecanic se caracterizeaz printr-un debut brutal, cu durere intens i semne generale severe. Vrsturile sunt precoce, urmate de ntreruperea tranzitului. Distensia abdominal este localizat iniial n zona obstacolului, iar peristaltica intestinal este absent. La palpare se reproduce durere vie n punct fix, care semnaleaz sediul strangulrii. Examenul radiologic poate arta imagine hidroaeric unic, cu dilataia unei anse intestinale izolate. Durerea n fosa iliac stng poate sugera volvulusul sigmoidian, imaginea radiologic n omega fiind caracteristic. Cnd simptomatologia sugereaz prezena unei invaginaii se practic irigoscopia baritat, cu posibilitatea de a evidenia imaginea tipic n cocard. Ea reprezint totodat i o metod terapeutic de dezinvaginare. Ocluzia paralitic

35

Aceast form de ocluzie funcional se caracterizeaz prin ntreruperea tranzitului asociat cu vrsturi, dar cu durere minim sau absent. Distensia abdominal este important, zgomotele intestinale i peristaltica sunt mult diminuate. Ocluzia postoperatorie n perioada postoperatorie evoluia poate fi grevat de instalarea unei ocluzii intestinale prin mai multe mecanisme. Astfel postoperator precoce se instaleaz adesea un ileus paralitic, manifestndu-se timp de 1-3 zile cu dureri de intensitate medie i cu remisiune spontan sau prin clism. Alt mecanism de ocluzie postoperatorie este obstrucia mecanic prin aderene, bride, evisceraii, corpi strini sau colecii intraperitoneale. Obstrucia mecanic poate fi tardiv, prin stenoze intestinale, eventraii strangulate sau bride.

Dup sediul ocluziei


Ocluzia pe intestinul subire Cele mai frecvente cauze de ocluzie la nivelul intestinului subire sunt aderenele sau bridele postoperatorii (pn la 80%), herniile ncarcerate sau strangulate i tumorile. De asemenea cauze mai puin frecvente sunt invaginaia, boli inflamatorii intestinale, carcinomatoza peritoneal. Debutul simptomelor este de obicei brusc acut, cu durere intens cu caracter colicativ. Vrsturile apar precoce, sunt abundente, cu caracter bilioalimentar iniial apoi coninut intestinal cu aspect fecaloid.

36

Tranzitul se oprete tardiv i nu poate fi localizat exact n timp, deoarece se pot elimina scaune dup instalarea obstacolului prin evacuarea intestinului situat distal de zona de obstrucie. Examenul clinic arat meteorism abdominal situat cu predominen periombilical sau localizat n fosa iliac dreapt. Prezena unei cicatrici dup o intervenie chirurgical sau evidenierea unei hernii faciliteaz diagnosticul. Bolnavii cu ocluzie de instestin subire prezint o alterare rapid a strii generale. Radiografia abdominal simpl evideniaz imagini hidroaerice multiple, etajate, organizate ntr-o anumit regiune. Dac obstrucia este la nivelul jejunului imaginile hidroaerice sunt situate n regiunea abdominal superioar i au dispoziie orizontal i contur neregulat, n timp ce pentru ocluzia de ileon le gsim dispuse vertical n abdomenul inferior i au contur neted. Ocluzia pe colon Tabloul clinic n obstrucia situat la nivelul colonului este mai puin dramatic, cu manifestri sistemice mai puin grave. Cauzele cele mai frecvente sunt tumorile maligne de colon (60%), diverticulita i volvulusul sigmoidian. Debutul manifestrilor clinice este insidios. Vrsturile apar tardiv i sunt mai puin frecvente, iar oprirea tranzitului intestinal este evident. Evoluia este progresiv n funcie de rapiditatea instalrii obstacolului, care poate fi constituit lent n timp. Examenul clinic relev un abdomen destins, iar tueul rectal poate evidenia sngerare n lumen.
37

Examenul radiologic al abdomenului pe gol evideniaz cadrul colic destins cu diametrul lumenului colonului proximal peste 5 cm, n timp ce distal nu se vizualizeaz gaz n colon. Dac valva ileocecal este competent, distensia i imaginile hidroaerice sunt prezente i la nivelul intestinului subire.Imaginile hidroaerice sunt situate pe cadrul colic, nalte i cu contur haustral. Irigoscopia evideniaz sediul i uneori i natura obstacolului. Rectosigmoidoscopia pune n eviden obstrucia de colon situat distal, iar colonoscopia arat localizrile nalte. Tomografia computerizat poate fi util pentru stadializarea unui neoplasm de colon dac tabloul clinic permite temporizarea interveniei chirurgicale.

2.6. TRATAMENTUL OCLUZIILOR


38

Tratamentul bolnavului cu ocluzie intestinal trebuie s nceap practic o dat cu internarea, dup recoltarea unor probe de snge pentru determinarea hemoleucogramei, electroliilor, ureei, creatininei, glicemiei i evident a grupului de snge i a probelor de coagulare. Un gest care prin eficiena sa a devenit obligatoriu este efectuarea unei radiografii abdominale n ortostatism. De mare importan att pentru diagnostic, dar i pentru tratament este montarea unei sonde nazo-gastrice de aspiraie. Rolul ei este de a decomprima stomacul i a diminua posibilitatea reflurii coninutului acestuia n arborele traheobronic cu ocazia unei vrsturi sau n momentul intubaiei anestezice. Cantitatea de lichid gastric aspirat ne ajut la calcularea ct mai corect a pierderilor lichidiene ale bolnavului. De asemenea aspectul lichidului aspirat poate aduce argumente decisive (lichid fecaloid) pentru diagnosticul de ocluzie intestinal. Tot n scopul monitorizrii pierderilor lichidiene, dar i a rsunetului lor asupra organismului, se monteaz pacientului o sond urinar autostatic. Se va urmri diureza orar, care este unul din mijloacele de apreciere a strii de deshidratare a pacientului.

Tratamentul medical
Trebuie nceput imediat i const din administrarea de soluii perfuzabile care vor conine glucoz, ser fiziologic, electrolii (n special K i Na) care se administreaz intravenos, dup un bilan iniial al pierderilor hidroelectrolitice ale bolnavului. Administrarea antibioticelor cu spectru larg care s acopere flora ce conine germeni gram pozitivi i negativi, precum i germenii anaerobi a devenit regula. De asemenea vor fi corectate orice insuficiene de organ cunoscute sau depistate (insuficien cardiac, insuficien respiratorie, etc).

39

De multe ori la bolnavii vrstnici la care cauza ocluziei este o tumor malign,vom constata i anemie, ce trebuie corectat prin administrare de snge. Atunci cnd diagnosticul stabilit este de ocluzie funcional se administreaz bolnavului n plus i o medicaie parasimpatico-mimetic (Miostin, Prostigmin) care poate duce la reluarea peristalticii.

Tratamentul chirurgical
Orice ocluzie declarat mecanic reprezint o indicaie chirurgical de urgen. Atunci cnd bnuim c mecanismul de ocluzie este prin obstrucie se poate temporiza intervenia pentru cteva ore (pn la 24 ), timp necesar completrii investigaiilor i refacerii tulburrilor hidroelectrolitice constatate. Dac mecanismul de ocluzie este strangularea atunci intervenia chirurgical trebuie s fie urgent pentru c suferina vascular va duce la necroza segmentului digestiv implicat, cu toate consecinele ce decurg de aici (apariia peritonitei prin perforarea ansei, complicarea tratamentului prin necesitatea rezeciei segmentului necrozat). Indiferent de tipul de ocluzie, scopul principal al tratamentului chirurgical este de a pune n eviden obstacolul care va trebui suprimat, sau, dac acest lucru nu este posibil (de exemplu: tumori inextirpabile), va trebui scurtcircuitat. De asemenea, consecinele obstacolului i prevenirea posibilitii de recidiv a ocluziei sunt elemente pe care chirurgul trebuie s le aib n vedere. Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul subire n situaiile necomplicate acesta poate consta dintr-o simpl seciune de brid, o enterotomie pentru extragerea unui corp strin (de exemplu: calcul biliar, trico- sau fitobezoar, corpi strini nghiii sau un ghem de ascarizi). n cazul volvulusului poate fi suficient o simpl devolvulare, urmat de o fixare a anselor ntre ele pentru prevenirea recidivei (enteroplicatur).
40

n situaiile cnd ansa intestinal este purttoarea unei tumori benigne sau maligne sau viabilitatea ei este compromis prin strangulare se procedeaz la o enterectomie urmat de entero-enteroanastomoz. Dac obstacolul nu poate fi ndeprtat (de exemplu: carcinomatoz peritoneal) se va proceda la ocolirea lui prin una sau mai multe entero-enteroanastomoze latero-laterale. Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul gros n cancerele colonului drept exereza unei tumori ocluzive dup principii oncologice este astzi acceptat de majoritatea chirurgilor, dat fiind posibilitatea de golire a intestinului n amonte de obstacol. n obstacolele tumorale pe colonul stng opiunile sunt diferite, unii chirurgi optnd pentru o derivaie extern de amonte ca prim timp, dup care practic operaia radical, alii optnd pentru exereza colonului purttor de tumor dup principii oncologice cu restabilirea imediat (colostomie de amonte asociat sau nu) sau tardiv, ntr-un timp urmtor (operaie de tip Hartmann). n cazurile n care tumora este inextirpabil se vor efectua fie anastomoze de scurtcircuitare ntre segmente de colon sau rect indemne situate nainte i dup obstacol sau uneori ntre ileonul terminal i un segment de colon, n funcie de locul unde este situat obstacolul. Dac scurtcircuitarea nu este nici ea posibil se poate recurge la o colostomie derivativ pe un segment de colon situat n amonte de obstacol (ex.: cecostomia, anusul pe transvers sau pe colonul sigmoid). Etiologia benign a ocluziei pe colon este mai puin frecvent i pentru rezolvarea ei este necesar uneori o simpl devolvulare (n volvulusul de sigmoid). Alteori este necesar o rezecie de colon atunci cnd segmentul afectat are vascularizaia compromis (de exemplu: volvulusul cu necroz a unui segment colic; hernie de colon strangulat .a.m.d.).

41

n cazul rezeciilor de colon n astfel de situaii sunt chirurgi care opteaz pentru efectuarea unei colostomii temporare pe captul proximal i nchiderea captului distal, urmnd ca refacerea continuitii colice s fie fcut ntr-un timp ulterior. Alii sunt adepii refacerii tranzitului prin anastomoz n acelai timp operator. Concluzia care se desprinde este c ocluzia intestinal are o multitudine de rezolvri chirurgicale care trebuie practic s fie adaptate la fiecare caz n parte. Important de reinut este i faptul c tratamentul susinut de reechilibrare hidroelectrolitic trebuie continuat pn la normalizarea constantelor sanguine, reluarea tranzitului i a alimentaiei orale.

42

PARTEA SPECIAL

43

Partea special a lucrrii este imprit n dou capitole bine


definite. Primul subcapitol prezint date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinal , diagnosticai , internai i operai n anul 2009 n Spitalul Judeean de Urgent Satu-Mare secia Chirurgie General. Pacienii au fost imprii n funcie de sex, mediul de provenien, grupe de varst, etiologia ocluziei. Al doilea subcapitol relev prezentarea a trei cazuri de bolnavi internai cu ocluzie intestinal n secia Chirurgie General la care s-au aplicat toate msurile de nursing care cuprind cele 14 nevoi fundamentale ale omului. Cele 14 nevoi fundamentale ale omului potrivit Virginiei Henderson dup care s-a realizat planul de ingrijiri sunt: 1.Nevoia de a respira 2.Nevoia de a se alimenta i hidrata 3.Nevoia de a elimina 4.Nevoia de a se mica,a pstra o bun postur 5.Nevoia de a dormi,a se odihni 6.Nevoia de a se imbrca i dezbrca 7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 8.Nevoia de a fi curat,a-i proteja tegumentele 9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de aciona dup credinele sale i valorile sale 12Nevoia de a se realiza 13.Nevoia de a se recrea 14.Nevoia de a nvaa.

44

CAPITOLUL II
1. OCLUZIA INTESTINAL STATISTIC
Primul subcapitol prezint date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinal internai i operai n perioada anului 2009 pe secia Chirurgie General a Spitalului Judeean de Urgen Satu Mare, la care au fost studiai mai muli indicatori:frecvena, tipul ocluziei, incidena n funcie de sex, incidena n funcie de mediul de provenien,incidena pe categorii de varst.

INTRODUCERE
Ocluzia intestinal reprezint blocarea partial sau complet a intestinului. In acest fel este impiedicat propulsarea continutului intestinului. In cazurile severe, obstructia poate intrerupe alimentarea cu snge a intestinului, ceea ce necesit tratament medical de urgent. Chiar dac nu ocolete nici o vrst, in privina ocluziei intestinale se observ o sporire a incidentei sale o dat cu inaintarea in varst. Aceast afeciune presupune oprirea patologic i persistent a tranzitului intestinal, din cauze ce in de lumenul intestinului (inflamatii, infectii, acumulari de materii fecale constipatie severa, diverticulita) sau din motive legate de peretele intestinal (musculatura acestuia, torsiunea intestinala). La aceasta cazuistic se adaug boli inflamatorii intestinale, herniile, cancerul i chiar cauze exterioare intestinului.

45

Ocluzia intestinal este cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire i una dintre cele mai frecvente afeciuni ale colonului, constnd n oprirea tranzitului intestinal. n a doua jumtate a secolului XX are loc un proces de cretere a incidenei i de agravare a patologiei abdominale de urgen. Acest fenomen cere monitorizare obligatorie i msuri adecvate de diagnostic oportun, profilaxie i tratament eficient. Dintre toate maladiile care formeaza abdomenul acut , ocluziile intestinale reprezinta 4% . Dinamica indicatorilor frecvenei principalelor afeciuni chirurgicale abdominale n perioada 1982 2004 demonstreaz creterea incidenei ocluziei intestinale cu 49,3%. Obstructia intestinal, necesitnd sau nu intervenie chirurgical, este responsabil de 20% din internrile in urgent, n serviciile de chirurgie general. Se intlnete la toate vrstele. La nou-nscut este responsabil de 10% din decese, prin malformaii congenitale i hernii. La adult incidena crete cu vrsta, bridele i herniile constituind cauzele principale. Este mai frecvent peste 50 de ani, i se intilneste i peste 70 de ani, prin cresterea incidentei cancerelor digestive i a diverticulitelor colice. Bridele, diverticulii, cancerul si herniile sunt responsabile de 80% dintre obstructiile intestinale ale adultului.

STUDIU STATISTIC CU PRIVIRE LA INCIDENA OCLUZIEI INTESTINALE


Lucrarea analizeaz obiectiv experiena Spitalului de Urgen Satu-Mare in tratamentul chirurgical al ocluziei intestinale. S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioad de un an -2009- la pacienii internati si tratai chirurgical cu diagnosticul de ocluzie intestinal. n elaborarea acestui studiu am utilizat foile de observaie clinic i protocoalele operatorii din perioada analizat.

46

REZULTATELE STUDIULUI STATISTIC


n anul 2009 au fost internai pe secia Chirurgie General a Spitalului Judetean Satu Mare 3615 pacieni cu diverse afeciuni chirurgicale. Dintre acetia 548 s-au prezentat cu diferite tipuri de ocluzii.

TOTAL AFECIUNI CHIRURGICALE OCLUZII INTESTINALE

3615

548

15%

anul 2009

ocluzii intestinale alte afectiuni chirurgicale

85%

Din aceast diagram rezult c frecvena ocluziei intestinale ( 15,15% ) ca afeciune chirurgical este destul de mare.

47

Distribuia pacienilor n funcie de tipul ocluziei este prezentat n tabelul i graficul urmtor :

TIPUL OCLUZIEI NUMR DE CAZURI

Aderente si bride
289

Neoplazice

Hernii inghinale
71

Alte tipuri de ocluzii


103

85

Din totalul de 548 de ocluzii, 289 (52,73%) sunt ocluzii prin aderene i bride,
Numar de persoane cu ocluzie intestinala internate

289

300 250 200 85 103 71 150 100 50

aderente si bride

neoplazice

hernii inghinale

alte tipuri de ocluzie

85 (15,51%) de natur neoplazic, 71 (12,95%) provin din hernii inghinale, restul de 103 (18,79 %) fiind alte tipuri de ocluzii.

48

Prezint mai jos distribuia cazurilor de ocluzie intestinala raportat la cele dou sexe:

SEX MASCULIN

NUMR DE CAZURI 153

FEMININ

395

Incidena ocluziei intestinale n functie de sex 28% 72%

Masculin
49

Feminin

Din totalul de 548 de ocluzii intestinale, 153 (27,91%) au fost de sex masculin iar 395 (72,08%) au fost de sex femin ceea ce demonstreaz o frecven cu mult mai ridicat la sexul feminin decat la sexul masculin. n continuare este prezentat frecvena ocluziei intestinale n funcie de mediul de provenien:

MEDIUL DE PROVENIENTA RURAL

NUMR DE CAZURI

305

URBAN

243

Incidena ocluziei intestinale n functie de mediul de provenienta

44% 56%

50

RURAL

URBAN

Se pare ca persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceasta boal dect cele care provin din mediul rural, raportul fiind de 1,25: 1. Distribuia ocluziei intestinale n funcie de categoriile de vrste se prezint n felul urmtor:

Sub Intre Categoria 15 ani 15-24 de vrst ani

Intre Intre Intre Intre Intre 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ani ani ani ani ani

Intre 75-84 ani

Peste 85 ani

Numr de cazuri

24

114

132

141

118

18

51

160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 1


25-34 ani 35-44 ani 45-54 ani

141 132 114 118

24

18

0
Peste 85 ani

Sub 15 15-24 ani ani

55-64 ani

65-74 ani

75-84 ani

Cea mai afectat grup de vrst a fost cea cu vrsta cuprins ntre 55-64 de ani reprezentnd 25,72% din numrul total de cazuri. Pe locul doi este grupa de vrst 45-54 ani iar pe locul trei cea ntre 65-74 de ani reprezentnd 24,08% respectiv 21,53 % din numrul total de cazuri. Ocluzia intestinal este mai rar intalnit la copii i tineri.

2.CAZURI CLINICE
Al doilea subcapitol relev prezentarea a 3 cazuri de bolnavi internai cu diagnosticul de ocluzie intestinal n secia Chirurgie General a Spitalului Judeteean Satu-Mare ,la care s-au aplicat toate msurile de nursing i care cuprind nevoile fundamentale ale omului. Cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson dup care s-au realizat planul de ingrijiri sunt: 1.Nevoia de a respira 2.Nevoia de a se alimenta i hidrata 3.Nevoia de a elimina 4.Nevoia de a se misca,a pstra o bun postur 5.Nevoia de a dormi,a se odihni 6.Nevoia de a se mbraca i dezbrca 7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului in limite normale
52

8.Nevoia de a fi curat,a-i proteja tegumentele 9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de aciona dup credinele sale i valorile sale 12Nevoia de a se realiza 13.Nevoia de a se recrea 14.Nevoia de a nvaa ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PREOPERATORIE I POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI CU OCLUZIE INTESTINAL Asistenta medical este persoana care poate acorda ingrjiri calificate,cu devotament,posednd cunotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat.Functiile ei se concretizeaz n acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit,tinnd cont de nevoile afective,spirituale i fizice i in observarea i comunicarea ctre ceilali membrii ai echipei de ingriijire a conditiilor ce exercit un efect important asupra santii pacientului. Asistenta medical,ca factor important n nsntoirea pacientului trebuie s aib n vedere urmtoarele puncte importante: -pregtirea fizic i psihic a bolnavului -pregtirea general care cuprinde examenele clinice si paraclinice -pregtirea pentru operaie sau ingrijirile preoperatorii -ingrijirile dup operaie sau postoperatorii. Prin pregtirea fizic i psihic preoperatorie a pacientului,asistenta trebuie s-l indemne s-i exprime gndurile,grijile,teama,s-i insufle increderea in echipa operatorie,s-i explice ce se va intampla cu el in timpul transportului i n sala de preanestezie.Strile de tensiune din cadrul echipei de ngrijire trebuie s fie disimulate fa de pacient. Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul interventiei chirurgicale .Din acest moment operatul devine obiectul unei atenii constante pn la prsirea spitalului. Transportul de la sala de operaii se va face nsoit de medicul anestezit. Asistenta medical va urmrii: -aspectul feei -respiraia -pulsul -perfuzia
53

-instalarea n camer i pozitia pacientului. Supravegherea pacientului este sarcina fundamental a asistentei medicale.Supravegherea este permanenta n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Se va urmrii: -aspectul general al operatului -coloratia pielii i a unghiilor -starea extremitilor i a mucoaselor -starea de calm sau agitaie -T.A. -puls -respiraie -temperatur -pierderi lichidiene sau sanguine cum ar fi : urina,scaun,transpiraie,vomismentele -pierderi prin drenaj precum i alte semne clinice cu ar fi starea abdomenului,starea aparatului respirator . Primele zile postoperatorii sunt dificile pentru pacient i datorit faptului c ngrijirile sunt numeroase. Asistenta medical se va orienta n acordarea ngrijirilor postoperatorii pe nou principii importante: lupta mpotriva durerii lupta mpotriva insomniei lupta mpotriva anxietii lupta mpotriva complicaiilor pulmonare lupta mpotriva distensiei digestive lupta mpotriva stazei venoase lupta mpotriva complicatiilor de decubit rehidratarea alimentarea i realimentarea Complexitatea evolutiei postoperatorii ,multitudinea complicaiilor ce se pot ivi impun asistentei medicale o comportare si o contiin profesional ireproabil pentru a se integra direct n echipa chirurgicala n angrenajul creia trebuie sa reprezinte o roti mic dar esenial.
54

Operatul este o persoan dezechilibrat temporar,exclus de la viata fizic normal i foarte vulnerabil.Pentru aceasta asistenta medical va lucra cu capul,sufletul i minile precum i cu propia-i contiin nelsnd nimic la voia ntmplrii i neomind s transmita nimic colegelor care-i urmeaza n tur.Ea va da dovad de inteligen i abilitate iar alinarea suferinelor fizice ale pacientului vor devenii obiectul principal n ngrijiri posoperatorii. Devotamentul,amabilitatea,discreia,abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie s lipseasc unei asistente medicale care vor completa n mod fericit contiinciozitatea profesional cu scopul bine precizat-rentoarcerea pacientului la viaa normal. Datorita faptului c cele trei cazuri urmrite de mine in cursul spitalizrii au fost internate si operate de urgent demersul ingrijirilor de nursing cuprinde o pregtire preoperatorie sumar.

PLANUL DE NGRIJIRE Nr. 1


DEMERSUL NGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA B.M.

CULEGEREA DE DATE A.Date stabile


Nume: B. Prenume: M. Data naterii: 10.09.1945 Naionalitate: romn Religie: greco catolic Limba vorbit: romn Ocupaie: pensionar Grupa sanguin: A II

B.Date variabile
55

Domiciliul: Judeul: Satu-Mare Localitatea : Satu-Mare

C. Date legate de starea fizic i psiho-social :


Temperatura 37,2 0C Tensiunea arterial: 110/ 70 mm Hg Respiraia: 18 de respiraii/ minut Starea general: alterat Tegumentele i mucoasele: palide Tahicardie -puls 70 bti /minut Tranzit intestinal: abolit

ISTORIC
Pacienta B. M. , in vrst de 65 de ani este o persoan de 1, 63 m inaltime , cu o greutate de 56 kg, cu o fire deschis i sociabil. Este nefumtoare i nu consum buturi alcoolice, condiiile de viat bune, alimentaie echilibrat, nu prezint alergii sau boli ereditare. Pacienta nu a mai avut alte intervenii chirurgicale i nici probleme grave de sntate. Ea afirm c boala a debutat n urm cu 5 zile prin dureri abdominale colicative, greuri, vrsturi alimentare. De 2 zile prezint oprirea tranzitului digestiv pentru materiile fecale.

MOTIVELE INTERNRII
n data de 05.04.2010, starea general se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare oc, dureri colicative abdominale intense i continue, vrsturi precoce i intense, balonri acute cu caracter continuu.

56

Pacienta este dus de urgen la Spitalul judeean Satu Mare unde este consultat i este internat la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL
Ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride.

EXAMEN CLINIC I PARACLINIC


La examenul clinic se constat un abdomen destines, simetric care particip n mod redus la micrile respiratorii. Pacienta prezint sensibilitate abdominal difuz moderat la palpare si aprare muscular difuz moderat. Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale i gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului. La tueul rectal se constat o ampul rectal goal. Starea generala este uor alterata, tegumentele i mucoasele sunt palide. Sistemul osteoarticular este integru morfofuncional, sistem muscular normoton, normochimetic. Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular present bilateral. Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Pacienta este orientata temporo-spatial. La ecografia abdominal se constat: -ficat fr modificri; -colecist hipoton, fr calculi; -cai biliare libere; -splin de 10 cm, fr modificri; -rinichi bilateral fr calculi, fr hidronefroz; -vezica urinara cu mucoasa ingrosata; -pancreas fr modificri ecografice.
57

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate n flancul stng. Examene de laborator Hematologice: Hematocrit 42% (35-40% ) Leucocite 10.300/mm (4.000-8.000/mm) Timp de sngerare 14 s (12-16s) Timp coagulare 5.1 min (4-6 min) Biochimie: Creatinin 0.72 mg% (0.8-1.2 mg/%) Glicemie 98 mg% (80-120 mg% a) Ionograma sanguin: Na 134 mmol Ul (125-140mmol/m),K 4.2 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING
Diagnosticul de nursing preoperator -Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense i continue datorita ocluziei. - Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipotensiune, adinamie; - Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate; -Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonri, vrsturi precoce i intense, orpirea tranzitului intestinal. Diagnostic de nursing postoperator -Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ leagat de anorexie , greuri i


vrsturi - Alterarea eliminrilor intestinale legat de mobilitatea redus
58

- Tulburri ale

somnului manifestat prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate - Comunicare ineficace la nivel afectiv


- Dificultate de a se misca datorita durerii - Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor si a ingestiei insuficiente de lichide

STABILIREA PRIORITILOR
- Diminuarea durerii i a anxietii - Pacienta s prezinte o stare de nutriie adecvat i funcii vitale n limite normale - Pacienta s aib o diurez i un tranzit intestinal normal - Pacienta s prezinte comfort fizic i psihic - Pacienta s nu prezinte complicatii, s cunoasc aspectele bolii i a regimului. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE

1. A bea i a mnca

Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ

-slabiciune; - inapeten, , vrsturi alimentare - hidratare insuficient n calitate i cantitate

-anorexia; - stare depresiv, slbiciune

2. A elimina

Alterarea eliminrilor - absena scaunelor de intestinale i urinare mai multe zile -balonare. - flatulenta - crampe andominale Risc de alterare a integritii tegumentare -tegumente umede, eritem la nivel dorsal;

-mobilitate redus - interventia chirurgicala

3. A pstra integritatea i igiena tegumentar

-igien precar; -mobilitate redus;

59

4. A-i menine temperatura corpului n limite normale 5. A dormi i a se odihni 6. A se mica i a avea o bun postur

Aceasta nevoie nu e alterata

Tulburri ale somnului manifestat prin insomnie Diminuarea mobiliii

-oboseal, somn agitat, treziri frecvente - dificultate n a se mica

-anxietate; -inadaptarea la noul mediu. -durere -durere -slbiciune

7. A se mbrca Dificultate n a se i dezbrca mbrca i dezbrca 8. A respira i a avea o bun circulaie


9. A evita

- Epuizare i poziie antalgic -respiraie superficial.

-slbiciune -durere. -anxietate -durere -durere n regiunea abdominala -anxietate; -durere

Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate Disconfort Incapacitatea de a se recrea Deficit de cunoatere legat de educaia insuficient

pericolele 10. A se recrea 11. A nva cum s-i pstreze sntatea

- iritabilitate, facies crispat -neparticiparea la activiti recreative

-cunotine -educaia insuficiente asupra bolii. insuficient;

12. A fi Sentiment de preocupat n neputin legat de vederea realizriiincapacitatea de control a bolii

-amrciune; -sentiment de inutilitate;

-incapacitatea de control a bolii;

60

13. A aciona conform Aceast nevoie nu propriilor este alterat convingeri i valori, de a practica religia 14. A comunica Comunicare ineficace -izolare social; la nivel afectiv -lipsa comunicrii; -mediu necunoscut, slbiciune, -oboseal, epuizare

61

Plan de ingrijire 5-16 aprilie 2010


Diagostic de ngrijire Obiective Nelinitea pacientei n Calmarea i legtur intervenia chirurgical cu informarea pacientei Intervenii autonome se explic necesitatea interventiei i se asigur c totul va decurge foarte bine in cadrul examenului preanestezic se pune pacienta n legtur cu echipa operatorie pentru a inspira ncredere Pacienta s Alterarea respiraiei respire fr dificulti evaluez caracteristicile durerii: Oxigenoterapie localizare, durat, frecven, durerea; aerisesc salonul cte 15 minute pe zi; aez pacienta ntr-o poziie confortabil; fac cu pacienta exerciii de respiraie; administrez : - Papaverin 2 f/zi .m factori care cresc sau diminueaz - Algocalmin 2 f/zi .m -Durerea pacientei nu mai este aa de intens iar respiraia pacientei s-a mbuntit Intervenii delegate Evaluare -Pacienta intelege informatiile primite i se linitete

62

Greuri,vrsturi

ncetarea manifestrilor digestive

ajut pacienta n satisfacerea Administrez nevoilor fundamentale bolnavei explic pacientei c vrsturile sunt datorate opririi tranzitului intestinal i vor nceta dup intervenia chirurgical urmaresc bilanul ingesto- urmresc lichidului Metoclopramid f.I.i.m aspiraie nazogastric

Dup

administrarea i sondei

medicaiei nazogastrice

menin igiena tegumentelor Se monteaz o sond de instalarea

vrsturile sunt mai rare

Echilibru hidroelectrolitic nerealizat

Reechilibrare

Administrez

Glucoz Pacienta echilibrat Ser hidroelectrolitic

este

hidroelectrolitic excreta

5%,1500 ml + 20 ml KCl cantitatea,aspectul Administrez de staz gastric fiziologic 1000 ml .

eliminit pe sond de aspiraie i Durere la nivelul plgii postoperatorii Pacienta s prezinte semne de calmare a durerii o notez n foaia de observaie Sugerez pacientei s aib Administrarea rbdare c durerea va scdea din calmantelor: intensitate dup administrarea - Algocalmin 2 f/zi .m analgezicelor ajut pacienta s-i gseasc Tulburarea -Pacienta s fie poziia n care sufer mai puin i explic c trebuie s respecte La indicaia medicului i
63

Durerea min

scade de

din la

intensitate dup 30 administrarea analgezicelor Dup cteva

- Papaverin 2 f/zi .m

alimentatiei

echilibrat din punct de vedere nutriional;

indicaiile chirurgului care constau n evitarea alimentaiei per-orale pe timpul prezenei sondei de aspiraie nazogastric o ajut s se hidrateze prin supraveghez pacienta pentru a-i asigura condiiile n

instalez perfuzia cu ser glucozat pentru rehidratare. nregistrez n foaia de observaie felul i frecvena

ore, odat cu atenuarea senzaiei de grea i a vrsturilor, pacienta ncepe dispusa s respecte indicaiile medicului.

s se simt mai bine fiin

tamponarea buzelor cu ceai amar vrsturilor

Tulburri ale somnului (insomnie )

momentul vrsturii. -Pacienta s aib reglez patul i aez bolnava un somn odihnitor, fr treziri sau insomnie; astfel nct acesta s aib o identific factorii care o mpiedic s aib un somn odihnitor prin discuii cu aceasta

Administrez medicului:

la

indicaia Dup

administrarea

calmantelor pacienta adoarme

poziie confortabil pentru somn; Diazepam 1f seara .m

Dificultatea acordrii ngrijirilor igienice

Pacienta s prezinte tegumente n stare curat

ajut pacienta s i

Dup efectuarea toaletei, bolnava se simte confortabil

satisfac nevoile
am grij ca tegumentele

i mucoasele sale s fie


64

pstrate n stare curat


ajut pacienta in efectuarea toaletei

Prevenirea complicaiilor

Pacienta s nu prezinte complicatii post-operatorii trombembolice i infectioase Pacienta s prezinte interes efectuarea micrilor pasive i active in

Schimbarea poziiei din

Toaleta

plgii

cu

Plaga are o evoluie bun spre cicatrizare Pacienta complicaii trombembolice Dup micrile efectuate pacienta confortabil se simte nu prezint

2 n 2 ore;
masaj, tapotaj ndeprtarea cutelor de

soluii antiseptice. Antibioterapie: Tazocin 3x1 fl/zi Anticoagulante La indicaia medicului:masaj, tapotaj

Dificultate de a se mobiliza

pe cearceaful pacientei Ajut pacienta s efectueze micrile uoare ale membrelor, ridic bolnava n poziie eznd a doua zi dup intervenie
Ajut pacienta s se

plimbe prin salon si sa mearg la toalet

65

Evaluare final
Pacienta B.M. este internat de urgen n secia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinal n data de 5 aprilie 2010. Se intervine chirurgical constatndu-se c bolnava are o ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride. Postoperator mi-am propus urmtoarele obiective: monitorizarea funciilor vitale i a eliminrilor combaterea durerii schimbarea pansamentului i pungii de dren restabilirea tranzitului intestinal nlturarea setei meninerea sondei nazogastrice att ct este necesa bolnava s fie echilibrat nutritiv combaterea insomniei mobilizarea ct mai precoce a pacientei meninerea igienei corporale Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare general bun, este nerbdtoare s se ntoarc la familia ei i este fericit c s-a refcut dup operaie. n data de 16 aprilie 2010 se externeaz vindecat chirurgical cu urmtoarele recomandri: s respecte regimul igieno dietetic s evite efortul fizic s revin la control peste 14 zile s se prezinte la medic n caz de complicaie

66

PLANUL DE NGRIJIRE Nr. 2


DEMERSUL NGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA C.I.

CULEGEREA DE DATE A.Date stabile


Nume: C. Prenume: I. Data naterii: 03.05.1939 Naionalitate: romn Religie: ortodoxa Limba vorbit: romn Ocupaie: pensionar Grupa sanguin: B III

B.Date variabile
Domiciliul: Judeul: Satu-Mare Localitatea : Livada

C. Date legate de starea fizic i psiho-social :


Temperatura 37,5 0C Tensiunea arterial: 140/ 90 mm Hg Respiraia: 19 de respiraii/ minut Starea general: alterat Tegumentele i mucoasele: palide Tahicardie -puls 75 bti /minut Tranzit intestinal: abolit

67

ISTORIC
Pacienta C. I. , in varsta de 71de ani este o persoana de 1, 58 m inaltime , cu o greutate de 62 kg, cu o fire deschisa si sociabila. Este nefumatoare si nu consuma bauturi alcoolice, conditiile de viata bune, alimentatie echilibrata, nu prezinta alergii sau boli ereditare. Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe motiv de hipertensiune arteriala. Ea afirma ca boala a debutat n urm cu aproximativ 3 zile prin dureri abdominale colicative, greuri, vrsturi alimentare, balonri abdominale, ntreruperea tranzitului digestiv.

MOTIVELE INTERNRII
n data de 30. 03 .2010, starea general se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare oc, dureri colicative abdominale intense i continue, vrsturi precoce i intense, balonri acute cu caracter continuu. Pacienta este dus de urgen la Spitalul judeean Satu Mare unde este consultat i este internat la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride.

68

EXAMEN CLINIC I PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, simetric care particip n mod redus la micrile respiratorii. Pacienta prezinta sensibilitate abdominal difuz moderat la palpare si aprare muscular difuz moderat. Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale i gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului. La tueul rectal se constat o ampul rectal goal. Starea generala este uor alterata, tegumentele i mucoasele sunt palide. Sistemul osteoarticular este integru morfofuncional, sistem muscular normoton, normochimetic. Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular present bilateral. Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 140/90 mm Hg Pacienta este orientata temporo-spatial. La ecografia abdominal se constat: -ficat omogen, dimensiuni normale; -colecist hipoton, fr calculi; -cai biliare libere; -splin de 11 cm, fr modificri; -rinichi bilateral fr calculi, fr hidronefroz; -pancreas fr modificri ecografice.

69

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate n flancul stng.

Examene de laborator
Hematologice: Hematocrit 44% (35-40% ) Leucocite 9.600/mm (4.000-8.000/mm) Timp de sngerare 13 s (12-16s) Timp coagulare 4.5 min (4-6 min) Biochimie: Creatinin 0.85 mg% (0.8-1.2 mg/%) Glicemie 110 mg% (80-120 mg% a) Ionograma sanguin: Na 129 mmol Ul (125-140mmol/m) K 4.3 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING
Diagnosticul de nursing preoperator -Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense i continue datorita ocluziei. - Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune, adinamie; - Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate; -Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonri, vrsturi precoce i intense, orpirea tranzitului intestinal.

70

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ leagat de anorexie , greuri i


vrsturi - Alterarea eliminrilor intestinale legat de mobilitatea redus

- Tulburri ale

somnului manifestat prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate - Comunicare ineficace la nivel afectiv


- Dificultate de a se misca datorita durerii

STABILIREA PRIORITILOR
- Diminuarea durerii i a anxietii - Pacienta s prezinte o stare de nutriie adecvat i funcii vitale n limite normale - Pacienta s aib o diurez i un tranzit intestinal normal - Pacienta s prezinte comfort fizic i psihic - Pacienta s nu prezinte complicatii - Pacienta s cunoasc aspectele bolii i a regimului igienico-dietetic

71

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE

1. A bea i a mnca 2. A elimina

Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ

-slabiciune; - inapeten, - hidratare insuficient

-anorexia; -greturi -varsaturi -mobilitate redus - interventia chirurgicala

Alterarea eliminrilor - absena scaunelor de intestinale mai multe zile -balonare. - flatulenta - crampe andominale Dificultatea de a-i acorda ngrijiri de igien -Neputin motorie

3. A pstra integritatea i igiena tegumentar

Diminuarea mobilitii, -Tegumente i mucoase constrngeri fizice, uscate durere, oboseala, slbiciune, edere ndelungat n pat -Temperatur: 37,5 grade C Tensiune intraabdomial

4. A-i menine temperatura corpului n limite normale 5. A dormi i a se odihni

-Subfebrilitate

Tulburri ale somnului manifestat prin insomnie

-oboseal, somn agitat, treziri frecvente

-anxietate; - teama de intervenia chirurgical, constrngeri fizice (pansamente, sonde) -durere -durere -slbiciune

6. A se mica i a avea o bun postur

Diminuarea mobiliii

- Astenie -Stare general alterata -Diminuarea mobilitii

72

7. A se mbrca Dificultate n a se i dezbrca mbrca i dezbrca 8. A respira i a avea o bun circulaie


9. A evita

- Epuizare i poziie antalgic -respiraie superficial.

-slbiciune -durere. -anxietate -durere -durere n regiunea abdominala

Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate Disconfort Anxietate, fatigabilitate

pericolele

- iritabilitate, facies crispat -Transpiraii reci, nelinite -neparticiparea la activiti recreative

10. A se recrea 11. A nva cum s-i pstreze sntatea

Incapacitatea de a se recrea Deficit de cunoatere legat de educaia insuficient

-anxietate; -durere

-cunotine -educaia insuficiente asupra bolii. insuficient;

12. A fi Sentiment de preocupat n neputin legat de vederea realizriiincapacitatea de control a bolii 13. A aciona conform Aceast nevoie nu propriilor este alterat convingeri i valori, de a practica religia

-amrciune; -sentiment de inutilitate;

- Incapacitatea de a-i rezolva problemele personale

14. A comunica Comunicare ineficace -izolare social; la nivel afectiv -lipsa comunicrii; -retragere n sine

-mediu necunoscut, slbiciune, -oboseal, epuizare

73

Plan de ingrijire 30 martie-11 aprilie 2010


Diagostic ngrijire Alterarea respiratiei de Obiective Asigurarea unei respiraii fr dificulti Intervenii automate aerisesc salonul cte 15 minute pe zi; monitorizez respiraia pacientei aez pacienta ntr-o poziie confortabil; fac exercitii re respiratie Risc de complicaii -operatorii Prevenirea complicaiilor embolice impreuna cu pacienta Urmresc faciesul pacientei, supraveghez funciile vitale
Schimb poziia pacientei din

Intervenii delegate Oxigenoterapie Administrarea de expectorante Bromhexin, 2tb/zi

Evaluare Pacienta respir mai uor

Monitorizarea funciilor vitale TA = 105/58mmHg P = 110/min Administrez Clivarin 0,25ml s.c/zi

Tegumentele sunt uor palide Funciile vitale se menin n limitele normale, nu apar complicaii imediate poestoperatorii

imediate post- imediate i tromb-

2 n 2 ore;
Efectuez un masaj si tapotaj

pacientei
ndeprtez cutele de pe

cearceaful pacientei

74

Disconfort legat de nivelul plgii postoperato-rii

Pacienta s prezinte ajut pacienta s-i gseasc La

indicaia

medicului Durerea se amelioreaz n min.

semne de calmare a poziia n care sufer mai puin administrez: fiziologic postoperator i va ceda (la interval de 4 ....) n urmtoarele zile, sugerez s solicite calmant in caz de durere o educ s-i comprime plaga cu palma n cazul n care tuete Comunic pacientei necesitatea Verific meninerii sondei sondei,

durerea de la durerii

explic pacientei c durerea este Mialgin fl. i.m. la nevoie aproximativ 20-30

Alterarea eliminarii manifestate prin varsatura

Pacienta s neleag rolul sa nu mai verse

permeabilitatea n urma aspiraiei aspir secreiile secreiile gastrice

sondei nazogastrice, Supraveghez pacienta pentru vrsturii Sugerez pacientei s inspire adnc in momentul in care are stari de greata Urmresc i notez cantitatea de aspiraie din recipientul colector

gastrice cu ajutorul unei i al exerciiilor sondei de aspiraie senzaia de grea

a-i asigura condiiile n momentul seringi ataat la captul respiratorii dispare

75

Tulburari ale -Pacienta s aib un somnului

creez un climat de linite n La

indicaia

medicului Dup adoarme

efectuarea

somn odihnitor, fr salon, asigur pacientei o poziie administrez: treziri sau insomnie; comod. aerisesc salonul reglez patul i aez bolnava astfel nct acesta s aib o poziie confortabil pentru somn; identific factorii care o mpiedic s aib un somn odihnitor prin discuii cu acesta; Diazepam fl. .m. seara

tehnicilor pacienta

Perturbarea Pacienta s fie i explic c trebuie s urmeze alimentaiei i reechilibrat hidroun regim alimentar strict, evitnd hidratrii electrolitic S prezinte mucoase mncrurile grase, afumturile, i tegumente umede condimentele, iar mesele s fie fracionate o ajut s se alimenteze des i puin, innd seam de preferinele ei. i recomand s consume multe lichide pentru rehidratare.; Dificultatea Pacienta s prezinte ajut pacienta s i satisfac
76

La indicaia medicului administrez: Sol Glucoz 10%, 500ml + 10U insulin/fl

Tegumentele i mucoasele se menin n stare de umiditate

Pacienta

prezint

n acordarea ngrijirilor igienice

tegumente n stare nevoile curat


am grij ca tegumentele i

tegumente integre

mucoasele sale s fie pstrate n stare curat


efectuez toaleta pe regiuni schimb lenjeria de pat i corp

zilnic sau la nevoie


toaletez mucoasa nazal cu ser

fiziologic Mobilitate redusa

4x

zi

pna

la Dup micrile

menienerea sondei Pacienta s prezinte Ajut pacienta s

efectueze La indicaiile medicului:

interes n efectuarea micrile uoare ale membrelor, Tapotaj masaj micrilor pasive i ridic bolnava n poziie eznd a active doua zi dup intervenie
Mobilizez pacienta

efectuate pacienta prezint o stare de confort

din 2 n 2

ore, ridic pacientei n poziie eznd la marginea patului

77

Evaluarea final:
Pacienta C. I. este internata de urgen n secia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinal de data de 30 martie 2010. Se intervine chirurgical constatndu-se c bolnava are o ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride i aderene. Postoperator mi am propus urmtoarele obiective: monitorizarea funciilor vitale i a eliminrilor combaterea durerii schimbarea pansamentului i a pungii de dren restabilirea tranzitului intestinal nlturarea setei meninerea sondei nazogastrice att ct este necesar bolnava s fie echilibrat nutritiv combaterea insomniei mobilizarea ct mai precoce a pacientului meninerea igieniei corporale Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare general bun, este nerbdtoare s se ntoarc la familiaei i este fericita c s-a refcut dup operaie. n data de 11 aprilie 2010 se externeaz vindecata chirurgical cu urmtoarele recomandri: s respecte regimul igieno dieteic s evite efortul fizic s revin la control peste 14 zile s se prezinte la medic n caz de complicaie.
78

PLANUL DE NGRIJIRE Nr. 3


DEMERSUL NGRIJIRILOR PENTRU PACIENTUL P.V.

CULEGEREA DE DATE A.Date stabile


Nume: P. Prenume: V. Data naterii: 05.02.1941 Naionalitate: romn Religie: ortodoxa Limba vorbit: romn Ocupaie: pensionar Grupa sanguin: AB IV

B.Date variabile
Domiciliul: Judeul: Satu-Mare Localitatea : Odoreu

C. Date legate de starea fizic i psiho-social :


Temperatura 37,9 0C Tensiunea arterial: 135/ 90 mm Hg Respiraia: 20 de respiraii/ minut Starea general: alterat Tegumentele i mucoasele: palide Tahicardie -puls 85 bti /minut Tranzit intestinal: abolit

79

ISTORIC
Pacientul P. V. de naionalitate romn, religia ortodox, statur mijlocie, nalime 1,68 cm, greutate 73 kg. Este pensionar, are doi copii, este nefumtor i consum ocazional buturi alcoolice. Condiiile de via, familiale i sociale sunt bune; pacientul nu prezint boli ereditare i nu este alergic la nici un medicament. Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe motiv de hipertensiune arteriala si cardiopatie ischemica. El afirma ca boala a debutat n urm cu aproximativ 4 zile prin dureri abdominale colicative, greuri si vrsturi alimentare. Avnd n antecedente o pancreatit cronic, se consder iniial o pancreatit cronic acutizat, ns evoluia clinic sugereaz o ocluzie intestinal. De 2 zile prezint oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i de aproximativ ore i pentru gaze.

MOTIVELE INTERNRII
n data de 02. 04 .2010, starea general se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apar dureri colicative abdominale intense i continue, vrsturi precoce i intense, balonri acute cu caracter continuu. Pacientul este dusde urgen la Spitalul judeean Satu Mare unde este consultat i este internat la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride.


80

EXAMEN CLINIC I PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, simetric care particip n mod redus la micrile respiratorii.

sensibil la palpare,

Sensibilitatea abdominal este difuza si se constata aprare muscular difuz moderat. Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale i gaze, si prezinta timpanism generalizat al abdomenului. Starea generala este uor alterata, tegumentele i mucoasele sunt palide. Sistemul osteoarticular este integru morfofuncional, sistem muscular normoton, normochimetic. Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice , usoara tahipnee, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular present bilateral. Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 135/90 mm Hg Pacientul este orientata temporo-spatial. La ecografia abdominal se constat: -ficat usor marit, hiperecogen; -colecist hipoton, fr calculi; -cai biliare libere; -splin de 11 cm, fr modificri; -rinichi bilateral fr calculi, fr hidronefroz; -pancreas fr modificri ecografice.

81

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate n flancul stng. Examene de laborator Hematologice: Hematocrit 46% (37-42% ) Leucocite 9.200/mm (4.000-8.000/mm) Timp de sngerare 14 s (12-16s) Timp coagulare 5.5 min (4-6 min) Biochimie: Creatinin 0.95 mg% (0.8-1.2 mg/%) Glicemie 113 mg% (80-120 mg% a) Ionograma sanguin: Na 133 mmol Ul (125-140mmol/m) K 4.1 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING
Diagnosticul de nursing preoperator - Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate; -Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonri, vrsturi precoce i intense, orpirea tranzitului intestinal. -Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense i continue datorita ocluziei. - Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune, adinamie;

82

Diagnostic de nursing postoperator

- Tulburarea nutritiei datorita anorexiei , greurilor i vrsturilor


- Dificultate de a se misca datorita durerii -Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite; - Alterarea homeostaziei manifestate prin subfebrilitate - Alterarea eliminrilor intestinale legat de mobilitatea redus

- Tulburri ale

somnului manifestat prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate - Comunicare ineficace la nivel afectiv


STABILIREA PRIORITILOR
- Diminuarea durerii i a anxietii - Pacientul s prezinte o stare de nutriie adecvat i funcii vitale n limite normale - Pacientul s aib o diurez i un tranzit intestinal normal - Pacientul s prezinte comfort fizic i psihic - Pacientul s nu prezinte complicatii - Pacientul s cunoasc aspectele bolii i a regimului igienico-dietetic

83

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE

1. A bea i a mnca

Dificultatea de a se alimenta i hidrata

-slabiciune; - inapeten, - Uscciunea mucoasei nazele i a cavitii bucale - Durere abdominal -Absena tranzitului intestinal -Meteorism -Neputin motorie

-anorexia; -greturi -varsaturi -prezena sondei de aspiraie gastric -mobilitate redus - interventia chirurgicala

2. A elimina

Alterarea eliminrii intestinale Dificultatea de a-i acorda ngrijiri de igien

3. A pstra integritatea i igiena tegumentar

Diminuarea mobilitii, -Tegumente i mucoase constrngeri fizice, uscate durere, oboseala, slbiciune, edere ndelungat n pat -Temperatur: 37,9 grade C Tensiune intraabdomial

4. A-i menine temperatura corpului n limite normale 5. A dormi i a se odihni 6. A se mica i a avea o bun postur

-Subfebrilitate

Tulburri ale somnului manifestat prin insomnie Diminuarea mobiliii

-oboseal, somn agitat, treziri frecvente - Astenie -Stare general alterata -Diminuarea mobilitii

-anxietate; - stres -durere -durere -slbiciune

7. A se mbrca Dificultate n a se i dezbrca mbrca i dezbrca

- Epuizare i poziie antalgic

-slbiciune -durere.

84

8. A respira i a avea o bun circulaie


9. A evita

Alterarea respiraiei legat de durere si insuficienta circulatorie

-respiraie superficial -tahipnee, tahicardie

- Insuficien respiratorie i insuficien circulatorie acut - Schimbri de gradul de intimitate, prezena unor bolnavi gravi n salon Constrngeri fizice (sond,dren) -anxietate; -durere

pericolele

Disconfort Anxietate, Fatigabilitate

-Cefalee, -greuri, -ameeli, -durere abdominal, -nelinite, -transpiraii reci -neparticiparea la activiti recreative

10. A se recrea 11. A nva cum s-i pstreze sntatea

Incapacitatea de a se recrea Deficit de cunoatere legat de educaia insuficient

-cunotine -educaia insuficiente asupra bolii. insuficient;

12. A fi Sentiment de preocupat n neputin legat de vederea realizriiincapacitatea de control a bolii 13. A aciona conform Aceast nevoie nu propriilor este alterat convingeri i valori, de a practica religia

-amrciune; -sentiment de inutilitate;

- Incapacitatea de a-i rezolva problemele personale

14. A comunica Comunicare ineficace -izolare social; la nivel afectiv -lipsa comunicrii; -retragere n sine

-mediu necunoscut, slbiciune, -oboseal, epuizare

85

Plan de ingrijire 02 aprilie-12 aprilie 2010


Diagostic ngrijire Risc de aparitie a imediate i trombembolice de Obiective Prevenirea complicaiilor Intervenii automate Intervenii delegate Evaluare Funciile menin normale Clivarin Nu apar complicaii tromb-embolice vitale n se

Urmresc faciesul pacientului, Monitorizare Supraveghez funciile vitale TA = 115/70mmHg Administrez 0,25ml s.c/zi i dup intervenie pn ce se menin P = 98/min explic pacientului necesitatea mobilizarii ct mai precoce la fiecare dou ore invit bolnavul s se mobilizeze pentru a

limitele

complicaiilor imediate tromb-embolic

diminuarea riscului i ajung la valorile normale

Respiratie alterata

Pacientul sa prezinte o respiratie eficienta

prentmpina apariia escarelor; Asigurarea unui microclimat corespunztor Aerisirea salonului aez pacientul ntr-o poziie confortabil; fac cu pacientul exerciii de respiraie

Oxigenoterapie Monitorizarea respiraiei

Pacientul respir mai uor

86

Durere postoperato rii

la Pacientul s calmare a durerii

Identific factorii care contribuie

Administrarea: nevoie

Durerea

se n

nivelul plgii prezinte semne de

la exacerbarea manifestrilor clinice n vederea nlturrii lor;


Comunic pacientului c durerea

Mialgin fiola I .m. - la amelioreaz

aproximativ 30 min.

va scdea din intensitate dup administrarea analgezicelor


Asez pacientul intr-o poziie

Alterarea eliminrilor

Pacientul neleag

antalgic s Explic necesitatea rolul sondei nazogastrice


Susin

meninerii Verific sondei, n

permeabilitatea Dup tehnicii, pacientului

efectuarea dispare

sondei nazogastrice

bolnavul

timpul Aspir secreiile gastrice

senzaia de grea a

vrsturii fizic i moral


Notez cantitaea de aspiraie n

FO supraveghez ndeaproape pacientul pentru a-i asigura condiiile n momentul vrsturii.

Tulburare de Pacientului s

identific factorii care l


87

La

indicaia

medicului Dup

efectuarea

somn

prezinte un somn suficient

mpiedic pe pacient s aib un somn odihnitor prin discuii cu acesta; Creez un climat de linite n salon, asigur pacientului o poziie comod.pentru somn Aerisesc salonul

administrez: Diazepam fl. .m. seara

tehnicilor adoarme

pacienta

Perturbarea hidratrii

Pacientul s fie hidroelectric

stabilesc indicele de mas corporal al pacientului; cntresc i msor pacientul; stabilesc mpreun cu pacientul un regim alimentar hipocaloric innd cont de preferinele sale alimentare dar i de contraindicaiile bolilor de care sufer; urmresc buzele pacientei cu un tampon mbinat n ceai amar Ajut pacientul sa isi satisfaca
88

Administrez: Sol Glucoz 10%, 500ml + 10U insulin/fl

Cavitatea bucal este curat, tegumentele i mucoasele se menin n stare de umiditate

alimentaiei i reechilibrat

Dificultatea

Meninearea

Pacientul

prezint

n acordarea ngrijirilor igienice

tegumentelor n stare curat

nevoile principale Efectuez toaleta pe regiuni a pacientului Schimb lenjeria de pat i corp ori de cte ori este nevoie, respectnd regulile, de prevenire a escalelor Efectuez tapotaj si masaj pacientului fie Port discutii cu pacientul pentru

tegumente integre i se simte mai comfortabil

Anxietate

Pacientul

sa

Pacientul este mai putin anxios

echilibrat din punct a-l linisti de vedere fizic si Il asigur pe acesta ca va avea psihic parte de ingrijiri de calitate si ca starea sa se va imbunatati ii explic toate tehnicile si Imobilizare Mobilizarea pacientului procedurile care i se efectueaza Ajut pacientul s efectueze micri Masaj, ale membrelor, ridic bolnavul n Tapotaj la indicaie poziie eznd a doua zi dup intervenie

Pacientul prezint o stare de bine

89

Evaluarea final:
Pacientul P. V. este internat de urgen n secia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinal de data de 02 aprilie 2010. Se intervine chirurgical constatndu-se c bolnavul are o ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride i aderene. Postoperator mi am propus urmtoarele obiective: monitorizarea funciilor vitale i a eliminrilor combaterea durerii schimbarea pansamentului i a pungii de dren restabilirea tranzitului intestinal nlturarea setei meninerea sondei nazogastrice att ct este necesar bolnavul s fie echilibrat nutritiv combaterea insomniei mobilizarea ct mai precoce a pacientului meninerea igieniei corporale Aceste obiective mi le-am atins, bolnavul se simte bine, are o stare general bun, este nerbdtor s se ntoarc la familia lui i este fericit c s-a refcut dup operaie. n data de 12 aprilie 2010 se externeaz vindecat chirurgical cu urmtoarele recomandri: s respecte regimul igieno dieteic s evite efortul fizic s revin la control peste 14 zile

s se prezinte la medic n caz de complicaie.

Concluzii
In urma celor trei cazuri studiate am constatat c:
1.Ocluzia intestinal constituie una dintre cele mai complexe i mai grave sindroame ale abdomenului acut . 2.Diagnosticul de ocluzie intestinal este urgent, el trebuie stabilit rapid pentru a se putea aciona n timp util pentru bolnav. 3.Neprezentarea la timp,ignorarea semnelor bolii are o frecven crescut i reprezint un important factor de prognostic negativ. 4.Comunicarea dintre asistenta medical i pacient este fundamental n nursing nevoile. 5.Rolul asistentei este de a supraveghea n permanen ,de a observa n totalitate,de a linitii i de a da ncredere fiecrui pacient astfel nct prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie. 6.Datorit faptului c n urma interveniei chirurgicale survin alterri ale autonomiei nevoilor fundamentale ale pacientului ,este necesar s se elaboreze un plan de intervenii care permite stabilirea ordinii,prioritilor care trebuie respectate. 7.In procesul de ngrijire a pacienilor cu tratament chirurgical al ocluziei intestinale ,evalurea este o condiie absolut a calitii ingrijirilor.Ea trebuie s se fac cu regularitate la diverse intervale .Dac interveniile planificate nu i-au atins scopul,atunci trebuie s tim de ce nu avem rezultatul scontat i cum s corectm situaia .
86

pentru

evaluarea

situaiilor

date

recunoaterea

adevratelor

probleme,aspecte ce stau la baza realizrii unui plan de ngrijire care s satisfac toate

8.Spitalizarea tardiv este factorul major de risc n aceast patologie i totodat un important factor de prognostic negativ. 9.Aceast boal nu poate fi tratat la domiciliu prin metode conservatoare, intervenia chirurgical este imperios necesar, de momentul realizrii ei depinznd evoluia ulterioar a bolii.Devotamentul,amabilitatea,discreia,abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie s lipseasc unei asistente medicale i care vor completa,n mod fericit contiinciozitatea profesional,cu scopul bine precizat i anume reintoarcerea pacientului la viaa normal. 10.In urma studiul statistic retrospectiv realizat am constatat c persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceast boal decat cele care provin din mediul urban,raportul fiind de 1,25:1. 11.Mortalitatea i morbiditatea postoperatorie sunt influenate de tipul de patologie, complexitatea interveniei chirurgicale,experiena chirurgului i dotarea spitalelor. 12.Ocluzia intestinal se ntlnete la orice varst,la tineri i aduli este mai rar,la varstnici mai frecvent cu o rat a mortalitii crescut. 13.In tratamentul postoperator al bolnavilor supui chirurgical se urmrete n mod deosebit prevenirea apariiei complicaiilor postoperatorii imediate,precoce i tardive,ceea ce oblig asistenta medical la o urmrire foarte atent a pacienilor postoperator. 14.Un rol important n vindecarea bolnavilor l reprezint asistenta medical care trebuie s l cunoasc ndeaproape pe bolnav,s stabileasc raporturi sntoase i de ncredere reciproc,trebuie s in seama c fie i numai internarea poate constitui o situatie stresant. 15.Momentul internrii, primul contact al bolnavului cu spitalul i cu personalul medical,contactul cu ceilali bolnavi i felul n care este primit au o important deosebit pentru evolutia ulterioar a procesului patologic.

87

16.Pentru o evolutie favorabil a pacienilor operai este necesar o pregtire preoperatorie att fizic ct i psihic a pacientului informndu-l n legtur cu tehnicile necesare a-i fi efectuate explicndu-i c de o bun pregtire fizic i psihic depinde reuita interveniei chirurgicale ,evitnd complicaiile. 17.Asistenta medical ,o verig important a corpului medical, va contientiza pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea,n procesul de vindecare avnd un rol important stabilirea unor obiective precise ,a unui plan de educatie i ingrijire precum i comunicarea asistentei cu pacientul i familia acestuia. 18.Asistenta este cadrul care se afl n permanen lng bolnav,ea este legatura direct i cea mai calificat dintre medic i omul suferind.Rmnnd mai mult timp dect medicul lang bolnav ,ingrijindu-l,asistnd la felul cum acesta se alimenteaz sau ajutndu-l s mnnce,administrndu-i medicaia zilnic ,controlndu-i temperatura i pulsul,tensiunea arterial,observnd cantitatea de urin pe care acesta o elimin,caracteristicile urinii i ale scaunelor,felul cum bolnavul umbl,cum se odihnete,cum vorbete sau raioneaz,asistenta medical poate s-i fac o imagine foarte exact asupra evoluiei bolii care,mprtit medicului chirurg ,poate ajuta n mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat.

88

BIBLIOGRAFIE
1.Urgente Medico Chirurgicale-Lucretia Titirca, Editura Medicala, 2007 2.Ghid de Nursing- Lucreti Titirca, Edituira Viata Medicala Romaneasca, 2008 3.Indreptar de Chirurgie-P.Simici, Editura didactica si pedagogica, Buc, 1986 4.Chirurgie pentru Cadre medii-Mihai Mihailescu, editura medicala, 2009 5.Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali-Lucretia TitircaEditura Viata medicala Romaneasca, 2006 6.Chirurgie de urgenta-Prof.Dr.C.Caloghea Editura Litera, 1980 .7.Manual de Medicina Interna pentru cadre medii-C.Borundel, Bucuresti, 1986 8.Tehnici speciale de ingrijire a bolnavului-G.Balta Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980. 9.Chirurgie si Ortopedie-Al.Varna, Bucuresti 2002 10.Fiziologia tractullui digestiv-Groza.P, editura Medicala Bucuresti, 1999 11.Ghid de manevre medicale-M.Beuran, Scripta, Bucuresti, 2002 12.Chirurgie-M.Mihailescu, Editura medicala, 2009 13.Patologie medicala si mica chirurgie- P.Siminica, Bucuresti 2007 14.Tratat de patologie medicala -E.Proca, Editura medicala, 1998 15Ingrijirea speciala a bolnavilor-C.Mozes, Editura Media Sud, Bucuresti, 2004. 16.Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului-V.Henderson, Copenhaga, 2001 17.Patologie Chirurgicala-TH.Burghele, Bucuresti 1977 18.Tehnici de ingrijire generala a bolnavului-Balta Georgeta, editura didactica si pedagigica Buc, 1999 19.Anatomia si fiziologia omului-Carmancu P.,Niculescu C, Corint 2007
89

20.Patologie si nursing chirurgical-Nicolae Angelescu, Editura medicala Bucuresti, 1998

90