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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CINCIAS DA SADE CURSO DE MEDICINA VETERINRIA

LESO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CES (Canis familiaris): reviso de literatura.

Denise A. M. de Oliveira

Rio de Janeiro, out. 2007.

Denise A. M. Oliveira
Aluna do curso de ps-graduao em Clnica-cirrgica de Pequenos Animais Qualittas

LESO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CES (Canis familiaris): reviso de literatura.

Trabalho monogrfico de concluso do curso de ps-graduao clnica-cirrgica de pequenos animais Qualittas, apresentado UCB como requisito parcial para a obteno do ttulo de especialista., sob a orientao do Prof. Paulo de Souza Junior.

Rio de Janeiro, out. 2007.

LESO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CES (Canis familiaris): reviso de literatura.

Elaborado por Denise Almeida Marques de Oliveira Aluna do curso de ps-graduao de clnica-cirrgica de pequenos animais Qualittas

Foi analisado e aprovado com grau:..........................

Rio de Janeiro, _______ de ____________ de 2008.

_________________________ Membro

_________________________ Membro

Rio de Janeiro, out. 2007.

Agradecimentos
minha famlia que me apoiou; Ao meu orientador Prof. Paulo Jnior, que colaborou para a concluso desse trabalho.

OLIVEIRA, Denise Almeida Marques

LESO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CES (Canis familiaris): reviso de literatura.

A leso do ligamento cruzado cranial em ces um problema bastante comum na clnica de pequenos animais, afetando principalmente raas de grande porte. O objetivo deste trabalho revisar a literatura a respeito desta leso, enfatizando os aspectos de fisiopatogenia, mtodos de diagnstico e recursos teraputicos. Durante a reviso observa-se que a leso pode decorrer de vrios fatores como deformidade de conformao, mecanismos imunomediados, obesidade, trauma, alteraes bioqumicas no colgeno entre outros. Os mtodos de diagnstico por imagem incluem a radiografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica, porm no eliminam a necessidade de um exame ortopdico detalhado que freqentemente demonstra instabilidade articular. O tratamento clnico conservador aceitvel apenas em animais mais leves. O tratamento cirrgico usualmente recomendado para todos os casos e pode ser realizado por tcnicas extra-articulares ou intra-articulares.

OLIVEIRA, Denise Almeida Marques CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT INJURY IN DOGS (Canis familiaris): a literature review. Cranial cruciate ligament injury is a common problem in small animals practices, specially in great breeds of dogs. The purpose of this work is to review the literature about this lesion, concerning aspects of physiopathogeny, diagnostic methods and therapeutic choices. During the review it was realised that lesions are caused by many factors, including deformities in shape, immunomediated mechanisms, obesity, trauma, biochemical disorders of collagen among others. The imaging methods include x-ray, ultrasound, tomography and magnetic ressonance, but these dont eliminate the necessity of a well done orthopedic examination looking for joint instability. The conservative treatment is only acceptable in some small pacients. The surgical treatment is usually the method of choice for most of the cases and is performed by extra-articular or intra-articular techniques.

SUMRIO

Pgina Resumo ................................................................................................. Parte 1. Introduo........................................................................................... 2. Reviso de literatura .......................................................................... 2.1 Fisiopatogenia 2.2 Diagnstico 2.3 Tratamento 3. Consideraes finais ......................................................................... Referncias bibliogrficas ...................................................................... Anexos ................................................................................................... 19 21 23 1 3 iv

1. INTRODUO

A leso do ligamento cruzado cranial (LCCr) pode ser definida como ruptura completa que causa grande instabilidade articular, ou ruptura parcial com

instabilidade de menor grau (ROMANO L. et al., 2006) que tem sido identificada em ces de todas as raas, idades e tamanhos (BUQUERA, C. et al., 2002). A LCCr freqentemente observada no co de meia idade a idoso, especialmente naqueles com excesso de peso (TIRGARI,M. 1978). A instabilidade causada pela leso do ligamento aumenta o deslocamento cranial da tbia e diminui a estabilidade articular, trazendo alteraes degenerativas graves nas articulaes acometidas (ROMANO L. et al., 2006). O diagnstico definitivo da LCCr exige uma avaliao da estabilidade do joelho por meio dos testes de gaveta cranial, teste de compresso tibial ou por ambos os testes (HARASEN, G. 2002). A avaliao radiogrfica do joelho uma forma complementar de avaliao diagnstica, tendo sua maior utilidade ao descartar outras anormalidades sseas ou de tecidos moles, bem como documentar o grau de osteoartrite (HARASEN,G. 2002; BUQUERA, C. et al., 2002). Outros mtodos de diagnstico teis, apesar de suas limitaes, so a artroscopia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica (BORGES, B.P.A. et al., 1999 ; MANCINI, 2006).

So propostos para o tratamento da ruptura do LCCr mtodos conservadores, que consistem na restrio da atividade fsica e na utilizao de analgsicos, e vrias tcnicas cirrgicas extracapsulares ou intracapsulares. No entanto, independente do mtodo o sucesso do tratamento depende do restabelecimento da estabilidade articular (GAGLIARDO, K.M.,2003).
A seleo do tratamento deve ser baseada em alguns critrios como: peso corpreo, funo do animal, tempo de evoluo da leso, custo e a habilidade do cirurgio (GAGLIARDO, K.M.,2003). Recentemente a tcnica cirrgica osteotomia de nivelamento do plat tibial (TPLO), que tem como objetivo reduzir o ngulo do plat tibial alterando a biomecnica do joelho, um dos procedimentos cirrgicos mais utilizados para o tratamento da LLCCr nos EUA e Europa, entretanto, ainda no rotineira no Brasil (GUIMARES, A.C., 2006). A fisioterapia (natao, caminhadas), tambm indicada como forma auxiliar de tratamento ps-operatrio da ruptura do LCCr, pois refora os tecidos periarticulares e evita a atrofia muscular (GAGLIARDO, K.M., 2003). O objetivo deste trabalho revisar os principais aspectos da fisiopatogenia, diagnstico e tratamento da leso do LCCr.

2. REVISO DE LITERATURA

2.1 FISIOPATOGENIA
Vrios fatores podem levar a ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr) e ao desenvolvimento subseqente de doena articular degenerativa (SILVA, A. M. et al., 2000). Sabe-se, por exemplo, que o LCCr sofre deteriorao progressiva estrutural e funcional, com padro microscpico caracterstico da perda do suprimento sangneo em sua poro mdia, tanto que pequenas reas de degenerao ligamentosa em ces novos coincidem, em ces idosos, com reas acelulares da leso isqumica (SILVA, A. M. et al., 2000). Alm disso, sugerem-se tambm que outros fatores como a conformao anormal da tbia, doenas imunomediadas e obesidade so condies que contribuem para a degenerao do LCCr (BUQUERA, et al., 2002).
Com freqncia a rea central do LCCr a parte rompida pois, neste local em que os dois componentes funcionais se cruzam e ocorre um aumento de estresse e desgaste do ligamento (SILVA, A M. et al., 2000).

A leso em ces mais jovens geralmente o resultado de traumatismo causado por sbita hiperextenso forada do joelho, ou por combinao de flexo e sbita rotao interna forada da tbia. Isto pode causar ruptura do ligamento no seu centro ou avulso de suas ligaes sseas. A fora lesionante pode comprometer simultaneamente outros componentes articulares, especialmente o ligamento colateral medial e o menisco medial. Rupturas parciais do ligamento cruzado cranial, tambm podem ocorrer em ces agitados, ou naqueles com performance atltica. Estas rupturas parciais no cicatrizam, e eventualmente tornar-se-o totais. (TIRGARI, M. 1978). Estudos biomecnicos realizados at ento, buscam entender a biomecnica do joelho canino e, assim, avaliar a eficcia das tcnicas cirrgicas e implantes no tratamento da leso (ROMANO L. et al., 2006). A anlise do centro instantneo do movimento (CIM) tem se mostrado um mtodo clinicamente eficiente e simples para se analisar a biomecnica da articulao do joelho, promovendo a interpretao objetiva do grau de estabilidade articular (SELMI, L.A., 2003).

As foras excessivas durante os extremos de quaisquer dos movimentos articulares danificam esse ligamento Embora o traumatismo excessivo cause uma ruptura aguda do ligamento cruzado cranial, acredita-se que a maioria destas leses resulta de alteraes degenerativas crnicas dentro dos prprios ligamentos (ARNOCZKY, S. P. 1981). De acordo com VASSEUR, P.B., (1985) as variaes na conformao, as deformidades de arqueamento ou para fora da soldra e os pequenos estresses repetidos podem resultar em uma artropatia degenerativa progressiva. medida que se desenvolvem essas alteraes articulares, os ligamentos cruzados sofrem alteraes em sua microestrutura e podem ficar mais susceptveis a danos provenientes de um traumatismo pequeno. No ponto de vista bioqumico h correlao entre o contedo do colgeno e a elasticidade, sendo esta dependente tambm de outros fatores como a organizao, tipo e estrutura interna do colgeno (SILVA, A. M. et al., 2000). A estrutura fibrilar colgena situa-se longitudinalmente nos fascculos, que responsvel por quase toda resistncia tnsil. J a maioria das fibrilas da bainha, que esto perpendiculares ao eixo maior do ligamento, tm a funo principal de revestimento do que a de resistir tenso (SILVA,A. M. et al. , 2000). Apesar de parecer um consenso que o LCCr mantenha uma tenso homognea durante a flexo, extenso e rotao do joelho, para SILVA,A.M. et al.,(2000), os fascculos isomtricos, que compreendem uma pequena rea do ligamento, so responsveis por esta funo. Os ligamentos do joelho de animais assemelham-se a tendes, sendo caracterizados por uma bainha de tecido conjuntivo bem fina e um fascculo colgeno compacto SILVA,A.M. et al.(2000) relata, que o incremento progressivo do dimetro da fibrila colgena durante o desenvolvimento acarreta um aumento no nmero de ligaes intermoleculares que ampliam a resistncia tnsil do tecido de acordo com a demanda funcional requerida. Alm disso, feixes de fibrilas colgenas agrupadas, so caractersticas marcantes de tendes, cuja principal funo resistir ao estiramento. Recentemente, o ngulo do plat tibial excessivamente inclinado (maior que 13 ) vem sendo associado ao processo fisiopatolgico da ruptura do ligamento cruzado cranial . Deste conhecimento surgiu a tcnica cirrgica de osteotomia de

nivelamento do plat tibial (TPLO), que tem como objetivo reduzir o ngulo do plat tibial alterando a biomecnica do joelho (GUIMARES, A.C., 2006). Deste modo, a ruptura do LCCr parece decorrer de uma srie de fatores como problemas de conformao, desordens estruturais, deficincias no colgeno, foras excessivas ou ainda por mecanismos autoimunes, que podem surgir isolada ou conjuntamente.

2.2 DIAGNSTICO
A ruptura do ligamento cruzado cranial pode se apresentar tanto como claudicao aguda, com caracterstica de andar tocando somente a ponta do dedo, ou como uma claudicao crnica, que era evidente inicialmente, melhorando com o repouso, mas que nunca fica completamente resolvida (HARASEN, G., 2002).

Segundo HARASEN, G. (2002), o exame ortopdico deve comear pela avaliao da postura do animal por trs. O alinhamento comparativo do msculo quadrceps femoral e o joelho devem ser observados. Numa ruptura crnica do LCCr, a circunferncia do msculo quadrceps costuma estar diminuda.
A palpao do joelho revelar efuso nos casos agudos e espessamento por fibrose nos casos crnicos. Para perceber isto, os tendes patelares devem ser palpados comparativamente por trs do animal, comeando na patela, o polegar e o dedo indicador de cada mo descem pelo comprimento do tendo patelar. No membro com ruptura do LCCr, as bordas esto menos distintas do que ao do membro normal e a pequena

depresso podem estar ausentes. Estas mudanas so devido efuso e fibrose periarticular da articulao. Esta tcnica de palpao tambm permite a deteco de contra fora medial um espessamento de fibra no aspecto medial do joelho, que caracterstico da leso crnica do LCCr. (HARASEN, G., 2002). O exame fsico revela atrofia muscular da coxa, crepitao ao movimento de flexo e extenso do joelho, efuso articular e, em casos crnicos, espessamento da cpsula articular medial. Os testes de movimento de gaveta cranial e de compresso tibial so fundamentais para o diagnstico da ruptura do LCCr (BUQUERA, C. et. al., 2002). A avaliao clnica inclui, portanto, avaliao da locomoo e da estabilidade crnio caudal da tbia em relao ao fmur. A marcha pode ser classificada em: normal, claudicao somente aps o exerccio, claudicao ao caminhar, elevar o membro

ao correr e impotncia funcional do membro. A estabilidade articular graduada em ausente, movimento de gaveta cranial presente com discreta instabilidade articular, e movimento de gaveta acentuado de intensidade semelhante a observada aps a desmotomia do ligamento cruzado cranial (VOLPI, R.S. et al.,2005). No teste da gaveta cranial coloca-se o paciente em decbito lateral (ANEXO 1). O examinador fica atrs do co e coloca o polegar na face do cndilo caudal femoral e o dedo indicador na patela. O outro polegar colocado na cabea da fbula e o dedo indicador na crista da tbia. A habilidade de mover a tbia para frente (cranialmente) em relao ao fmur fixo um sinal de gaveta cranial positivo e indicativo de ruptura do LCCr. (HARASEN, G., 2002).. Deve-se atentar para o fato que a produo do sinal de gaveta cranial com o joelho em extenso vai frequentemente causar resposta de dor no co com leso do LCCr, embora o movimento de gaveta seja mais facilmente identificado com o joelho flexionado. Um co agitado, com o msculo quadrceps contrado, pode tornar a deteco do sinal de gaveta um desafio, sendo a sedao ou anestesia geral necessria (HARASEN, G., 2002).

O teste de compresso tibial pode ser feito com o animal parado ou em movimento. Com o joelho em extenso, o examinador flexiona a articulao do tarso e tenta perceber o avano cranial da tbia. Caso, o ligamento cruzado cranial no esteja intacto, a fora para baixo dos cndilos femorais empurra a extremidade proximal da tbia cranialmente. Colocando a base do dedo indicador na patela e a ponta do dedo na crista tibial, o movimento cranial pode ser detectado. A vantagem deste teste que pode ser feito com o animal parado, sendo muito til em ces grandes (HARASEN, G., 2002). Um mtodo clinicamente eficiente e simples que proposto para analisar a biomecnica da articulao do joelho o CIM (centro instantneo do movimento), que determinado como um ponto localizado no fmur, em qualquer fase do movimento deste osso em relao tbia, no qual a velocidade do vetor igual a zero. Se a localizao do CIM for em linha no perpendicular ao ponto de maior contato das superfcies articulares, o vetor velocidade naquele ponto no ser tangente superfcie condilar, resultando em foras compressivas nas superfcies articulares e consequentemente no aumento das foras de frico durante a movimentao do membro (SELMI, L.A.,2003).
A avaliao radiogrfica inclui as projees crnio - caudal, mdio-lateral e tangencial (VOLPI, R.S. et al., 2005). A metodologia radiogrfica mais relevante para diagnosticar doena do ligamento cruzado atravs do uso de radiografia de compresso tibial, fazendo uma radiografia mdio-lateral do joelho, enquanto se faz o teste de compresso tibial. Isto demonstrou o deslocamento cranial da tbia em relao ao fmur em 97% das

rupturas do LCCr, confirmadas subseqentemente por explorao cirrgica (HARASEN, G., 2002).. Um tringulo de manchas opacas crescentes, caudais ao tendo patelar na projeo mdio-lateral do joelho est associada ao tecido gorduroso infrapatelar e tem sido sugerido como indicador de leso no LCCr. Esta leso produz efuso da articulao, e fibrose tecidual que comea e evidencia este tringulo formado por fluido, fibrose ou por ambos acumulados. Entretanto, a deteco desta mudana pode ser inconsistente e exige tcnica radiolgica impecvel (HARASEN, G., 2002). Os achados radiogrficos em pacientes com rompimento de ligamento incluem aqueles decorrentes de osteoartrite secundria como formao de ostefitos ao longo das bordas trocleares, da superfcie caudal do plat tibial e plo distal da patela, espessamento da cpsula articular medial e esclerose ssea subcondral (ANEXO 2) (BUQUERA, C. et al., 2002). A artroscopia um exame que permite a visualizao de uma articulao empregando-se uma pequena fibra tica, o artroscpio. Um lquido injetado na articulao para distend-la e permitir a visualizao das estruturas. A interveno vista no monitor, permitindo assim a observao por todos da equipe (REZENDE, C.M.F. et al., 2006). O exame artroscpico da articulao com ruptura completa de LCCr, associada a sinovite linfoctica plasmoctica, revela presena de ostefitos e neovascularizao na poro proximal da trclea femoral, nos cndilos lateral e medial do fmur e na regio proximal e distal da patela, bem como hiperemia e hiperplasia generalizada dos vilos sinoviais. A sinvia, principalmente na regio suprapatelar, apresenta-se irregular e congesta (TARTARUNAS, A.C. et al., 2006). A artroscopia tem vantagens que promovem maior rea de visualizao pela iluminao e aumento das estruturas . Assim, a artroscopia permite viso detalhada da articulao, com trauma tecidual mnimo, menor morbidade e informaes que no podem ser obtidas com os exames clnicos e radiogrficos mais comumente empregados (REZENDE, C. M. F. et al., 2006). A ultrassonografia mais um mtodo que apresenta algumas vantagens, se comparada com o exame radiogrfico, tomografia computadorizada e

artroscopia: relativamente menos onerosa e no invasiva. Se o paciente for de temperamento linftico, no necessria a sedao ou anestesia . A principal vantagem da ultra-sonografia a repetio e a visualizao em tempo real, alm de permitir a realizao de estudos dinmicos com os movimentos de flexo e extenso da articulao . Para este exame, utiliza-se um transdutor linear de alta freqncia (> 7 MHz) para possibilitar melhor visualizao da estrutura superficial e produzir imagens com menor distoro (MANCINI, M., 2006). As imagens so obtidas nos planos transversal e sagital, sendo avaliadas as regies suprapatelar, infra-patelar, lateral e medial desta articulao (MUZZI,L.A.L. et al. 2002). O ligamento apresenta-se como uma estrutura tubular hipoecica de 3 a 4 mm de espessura, delimitado pelo tecido adiposo infra-patelar hiperecico (MUZZI,L.A.L.,et al, 2002). A desvantagem do mtodo que nem sempre possvel a visualizao do LCCr, pois sua estrutura fina em toda a sua extenso, sendo proposto injetar soluo salina no espao articular para solucionar esta limitao (MANCINI, M., 2006). De acordo com MUZZI, L.A.L.(2002), os resultados dos estudos indicam que a ultrassonografia pode ser utilizada para diagnosticar a ruptura do LCCr em ces de grande porte. Na ruptura aguda e total, o LCCr sofre retrao de suas estruturas, deixando de ser identificado pelo ultra-som. Porm na ruptura crnica, a extremidade distal do ligamento pode ser vista como uma estrutura irregular e hiperecica prxima insero tibial . Na visualizao das leses do LCCr e osteocondrais, a ressonncia magntica tem demonstrado elevada sensibilidade e especificidade . Para a realizao da ressonncia magntica, preciso que o paciente esteja anestesiado, em decbito dorsal. Normalmente, a imagem adquirida tridimencional (sagital, frontal, transversal) . O LCCr difcil de ser visualizado por RM por imagem simples, devido ao seu trajeto oblquo na articulao, todavia, com a imagem seqenciada e tecnologia de

reconstruo, possvel a observao de sua integridade (MANCINI, M. , 2006). O diagnstico diferencial de causas de claudicao no membro plvico por leso no ligamento cruzado e mudanas na articulao inclui as hemartroses (por doena de VON WILLEBRANDS ou trombocitopenia imunomediada), osteossarcoma (freqente na epfese proximal da tbia) e sarcoma de clula sinovial ou ainda artrite imunomediada (HARASEN, G., 2002).

2.3 TRATAMENTO
O tratamento das leses do LCCr pode ser conservador ou cirrgico. A seleo do tratamento leva em considerao aspectos como peso corporal, funo e temperamento do paciente, tempo de evoluo da leso, custo e a preferncia do cirurgio (GAGLIARDO, K.M.,2003). O tratamento clnico conservador consiste basicamente na restrio da atividade fsica (apenas breves caminhadas), uso de analgsicos, manejo da obesidade e fisioterapia (GAGLIARDO, K.M., 2003; COMERFORD, E.J., 2007). Os autores que comparam as duas modalidades de tratamento consideram que resultados satisfatrios podem ser obtidos principalmente em ces de pequeno porte, com peso corporal inferior a 15Kg (BUQUERA,C.et al., 2002). Existe quase um consenso de que ces de grande porte no respondem a esse tipo de terapia, sendo ento beneficiados pela terapia cirrgica (GAGLIARDO,K.M., 2003). A osteoartrite secundria leso do LCCr tambm deve ser tratada buscando-se a analgesia, controle da inflamao, limitao aos danos dos tecidos articulares e tentativas de cicatrizao da cartilagem articular (VOLPI,R.S. et al., 2005). Parte destes objetivos pode ser obtida com medicamentos condromoduladores. Testes experimentais observaram melhora na funo do membro aps tratamento com sulfato de condroitina associada glucosamina ou com precursores de glicosaminoglicanos em modelos de sinovite ou osteoartrite sem instabilidade articular. Em um outro estudo foi verificada melhora macroscpica em modelos nos quais a osteoartrite foi induzida pela ruptura do LCCr e os pacientes submetidos ao tratamento com sulfato de condroitina . Alis, este modelo de induo da osteartrite por instabilidade articular, provocada mediante ruptura do LCCr foi descrito em vrios estudos (VOLPI, R.S. et al., 2005). Os glicosaminoglicanos polissulfatados j demonstraram experimentalmente reduzir a gravidade da osteoartrite secundria leso do LCCr . O sulfato de condroitina (glicosaminoglicano monossulfatado) tem sido investigado em estudos bioqumicos, graas ao seu papel na fisiologia da cartilagem articular . Entre as propriedades condroprotetoras destaca-se a ao inibitria de enzimas de degradao da cartilagem e entre

as propriedades condroestimuladoras considera-se o aumento da sntese de proteoglicanos pelos condrcitos (VOLPI, R.S. et al., 2005). A instabilidade resultante da leso do LCCr conduz a alteraes degenerativas progressivas dentro de poucas semanas. Este fato justifica o reparo cirrgico do LCCr, objetivando a correo da instabilidade articular e alvio da dor aguda (BUQUERA, C. et al., 2002). A maioria dos cirurgies d preferncia ao tratamento cirrgico para a ruptura do LCCr . Mesmo com o tratamento cirrgico institudo, o movimento de gaveta cranial ainda pode ser encontrado, ainda que acredite-se que somente com a instabilidade superior a 5 mm que ocorrer progresso da osteoartrite (GAGLIARDO, K.M., 2003). A estabilidade articular ps-operatria a meta desejada, mas nem sempre se correlaciona com a funo clnica e os proprietrios devem ser esclarecidos que a degenerao articular no cessa completamente mesmo aps uma reparao cirrgica bem executada (RAISER, A.G., 2003). Existem mais de 100 tcnicas cirrgicas descritas para o tratamento da ruptura do LCCr que so basicamente divididas em duas principais categorias: extra-articulares e intra-articulares (BUQUERA, C. et al., 2002). Independente da tcnica cirrgica a ser escolhida, o joelho e submetido a artrotomia exploratria e irrigado com soluo salina estril (ANEXO 3). A membrana sinovial deve ser inspecionada, ostefitos devem ser removidos e os meniscos inspecionados cuidadosamente (GAGLIARDO, K.M.,2003). A tcnica escolhida , depende exclusivamente do cirurgio que levar em considerao o peso e porte do animal, seu nvel de atividade e a durao da leso, isto , sua cronicidade (RAISER, A.G., 2003).

As tcnicas extra-articulares so consideradas vantajosas em ces de porte pequeno e necessrias quando h leso ligamentar crnica, pois as alteraes existentes dentro da articulao criam um ambiente adverso para a utilizao de uma tcnica de reparo intra-articular (RAISER, A.G.,2003).
Os procedimentos extra-articulares envolvem uma grande variedade de tcnicas de estabilizao. A maioria dessas tcnicas utiliza sutura de grosso calibre para diminuir a instabilidade articular, embora algumas confiem na transposio de tecidos moles ou sseos ou na utilizao de tecidos biolgicos (RAISER, A.G., 2003).

Embora os resultados funcionais dos enxertos autlogos sejam bastante satisfatrios, discute-se a agresso rea doadora. Os implantes homlogos constituem uma alternativa atraente na cirurgia do ligamento do joelho. As principais vantagens do emprego de enxertos autlogos so a menor morbidade do paciente, menor tempo cirrgico e menor perodo de ps- operatrio. As desvantagens seriam o risco de reaes imunolgicas e potencial de transmisso de doenas infecciosas (RAISER, A.G., 2003).
A maioria dos reparos extra-articulares promove a estabilizao articular atravs da fibrose peri-articular que obtida pelo processo inflamatrio causada pelo procedimento cirrgico (RAISER, A.G., 2003). Frequentemente, as tcnicas intra-articulares so realizadas em ces de grande porte ou em ces atlticos (GAGLIARDO,K.M., 2003). Os problemas vinculados utilizao de enxerto nas tcnicas intra-articulares so: a fase de remodelamento, na qual o enxerto pode deformar ou afrouxar, caso o ps- operatrio no seja satisfatrio e o local de insero, onde h grande dificuldade de encontrar os pontos isomtricos . Ainda os enxertos biolgicos necessitam de um perodo mnimo de vinte semanas para serem revascularizados e sofrerem fibroplasia com conseqente organizao de colgeno, sendo ento bastante vulnerveis durante este perodo (GAGLIARDO, K.M.,2003). Os materiais freqentemente utilizados para a reconstruo do ligamento so os aloenxertos constitudos de tendo patelar, fscia lata, ou a combinao destes dois materiais. Estes oferecem a vantagem de serem coletados em grandes quantidades, de modo que o enxerto possa ficar mais forte. No entanto, a desvantagem, da utilizao desse tipo de enxerto a resposta imune gerada e a inconvenincia da coleta e armazenamento(GAGLIARDO, K.M.,2003). Os enxertos autgenos tambm so bastante utilizados devido convenincia da coleta do enxerto diretamente do paciente e em decorrncia da ausncia da resposta imune. Porm, a grande desvantagem a resistncia inferior, quando comparada com o LCCr. No entanto, os enxertos autgenos podem ser deixados aderidos sua origem anatmica, tendo como vantagem a transferncia gradual de tenses do enxerto para o osso e a desvantagem do ponto de insero no ser isomtrico (GAGLIARDO, K.M., 2003).

Os materiais sintticos oferecem a convenincia da disponibilidade em condies simples de armazenamento, ausncia da morbidade associada a coleta do enxerto , e a capacidade de planejar a prtese sob medida. Alm

de serem usados como enxertos, os materiais sintticos podem ser usados como enxertos biolgicos com a intuio de proteger ou fortificar. Dentre estes materiais, esto o polipropileno e o polietileno (GAGLIARDO, K.M.,2003). Independente da tcnica intra- articular utilizada, importante associar uma tcnica extra-articular para aumentar a promoo da estabilidade (GAGLIARDO, K.M.,2003).
A leso do LCCr pode surgir, por vezes, associada sinovite linfoctica plasmoctica, cujo tratamento consiste no uso de drogas imunossupressoras e estabilizao da articulao, sugerindo-se, nestes casos, o uso de tcnica cirrgica extra-articular. Se tal artrite imunomediada no for detectada durante a cirurgia, a claudicao poder persistir mesmo aps a reparao do ligamento rompido (TATARUNAS, A.C. et al., 2006).

Baseando-se em estudos que verificaram uma diferena significante na angulao do plat tibial em ces com leso do LCCr comparado com ces sem leso, foi proposta a tcnica de osteotomia de nivelamento do plat tibial (TPLO). Ces com rompimento do LCCr apresentam angulao mdia do plat tibial de 24,7 e aqueles sem leso demonstram mdia de 18,1. A TPLO uma tcnica cirrgica comprovadamente eficaz para o tratamento da leso no LCCr pois promove uma melhora funcional no psoperatrio, diminuio da osteoartrite e mais rpido retorno aos movimentos em relao s tcnicas convencionais de reparao (JACKSON, J., 2007).
GUIMARES, A. C. (2006) e ZAMPROGNO, H. (2007) descrevem a osteotomia da poro tibial cranial, sendo realizada com uma serra oscilatria birradial a partir de um acesso medial que se estende desde a patela ao tero mdio da tbia. Nesta tcnica, o segmento proximal rotacionado com base no ngulo do plat tibial calculado a partir de radiografia prvia com o objetivo de se obter um ngulo final entre 5 e 6. Os segmentos tibiais osteotomizados so estabilizados por uma placa prpria para TPLO, moldada de acordo com a necessidade e fixada por seis parafusos (trs corticais na poro mdia e trs esponjosos para a poro proximal da tbia). As recomendaes no ps-operatrio so: repouso absoluto, antibioticoterapia, analgsico e antiinflamatrio no-esteride, curativo tpico e suplementao com sulfato de condroitina, glucosamina e compostos antioxidantes. A fisioterapia (natao e caminhadas) tambm indicada para o tratamento ps-operatrio da leso do LCCr, pois refora os tecidos periarticulares e evita atrofia muscular, acelerando a recuperao do paciente (GAGLIARDO, K.M., 2003).

3. CONSIDERAES FINAIS
A ruptura do LCCr, uma doena comum que acomete a articulao fmoro-tbio-patelar, produzindo instabilidade e processos degenerativos das articulaes, principalmente em ces pesados, de meia idade e idosos. A leso do LCCr trata-se de uma alterao complexa, sendo a compreenso dos fatores envolvidos em sua etiopatogenia fundamentais para auxiliar o mdico-veterinrio na escolha correta do tratamento e no desenvolvimento de novas alternativas teraputicas. Os mtodos diagnsticos cada vez mais sofisticados e menos invasivos como ressonncia magntica, tomografia computadorizada e artroscopia vm se tornando cada vez mais eficazes, embora alguns sejam ainda inviveis ou indisponveis na rotina das clnicas devido custo ou dificuldade profissionais especializados. A teraputica cirrgica geralmente preferida em relao ao tratamento conservador. A maioria das tcnicas cirrgicas, tanto intra como extraarticulares, apresenta bons resultados. Contudo, ainda no existe uma nica tcnica aplicvel a todos os casos e nem que restaure completamente a biomecnica normal da articulao, prevenindo a evoluo da osteoartrite secundria. Os medicamentos condromoduladores podem ser

empregados para desacelerar o processo degenerativo articular no perodo ps-operatrio, promovendo uma melhora mais rpida. A tcnicas extra-articulares e intra-articulares so

empregadas para estabilizar a articulao e minimizar a evoluo da osteoartrite secundria. A tcnica de TPLO parece ser vantajosa ao promover o retorno das funes do membro operado de maneira mais precoce que as tcnicas convencionais.

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

ANEXO 3

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