DIRETRIZES

Diretrizes sobre Diagnstico, Preveno e Tratamento da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)

Diagnstico, preveno e tratamento do Linfedema

Elaborao final: 18 e 19 de maro de 2005. Prxima reviso: 2007. Autoria: Guedes Neto HJ (coordenao), Silva W, Gomes SCN, Perez MCJ, de Andrade MFC. Especialidades de abrangncia: Todas as especialidades clnicas e cirrgicas (especialmente oncologia, mastologia, ginecologia, ortopedia, angiologia e cirurgia vascular, cirurgia plstica, dermatologia, urologia, pediatria, gentica mdica). 4. Consensus and dissent on the ISL. Consensus document on the diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Lymphology. 2004;37:165-84. Grau de recomendao e fora de evidncia Estudos sobre diagnstico, tratamento e preveno: Grau 1 Reviso sistemtica de estudos de acurcia de boa qualidade; reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatrios ou ensaio clnico aleatrio com tamanho da amostra maior que 1.000 doentes. Grau 2 Estudos de acurcia (padro-ouro, observao cega e amostra representativa); ensaio controlado aleatrio com intervalo de confiana pequeno. Grau 3 Alta sensibilidade ou baixa especificidade; outros ensaios clnicos aleatrios. Grau 4 Reviso sistemtica de estudos 5 ou 6; reviso sistemtica de estudos coorte. Grau 5 Padro-ouro, observao cega sem amostra representativa; estudo analtico de coorte. Grau 6 Padro-ouro sem observao cega nem amostra representativa; estudo descritivo de coorte de desfechos clnicos. Grau 7 Reviso sistemtica de estudos 8 e 9; reviso sistemtica de estudos caso-controle.

Descrio do mtodo de coleta das evidncias Foram selecionados os seguintes artigos de reviso e os consensos atuais: 1. Tiwari A, et al. Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limbs lymphedema. Arch Surg. 2003;138:152-61. 2. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema (consensus document of the International Society of Lymphology). Lymphology. 2003;36:8491. 3. Ciucci JL. Linfologa. I Consenso Latinoamericano para o tratamento do linfedema. Buenos Aires, Argentina; 2003.

J Vasc Br 2005;4(Supl.2):S201-4.
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

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Grau 8 Observao cega, amostra representativa sem padro-ouro; estudo caso-controle. Grau 9 Observao cega ou amostra representativa ou padro-ouro; srie de casos. Grau 10 Opinio de especialistas no baseada em pesquisa clnica. Objetivo Estas diretrizes foram elaboradas com o intuito de conscientizao da existncia das doenas do sistema linftico, caracterizadas por edema (linfedema) e que devem ser prevenidas precocemente, diagnosticadas e tratadas para minimizar as complicaes derivadas da cronicidade, como infeces de repetio, incapacidade funcional e restrio social do paciente. Histria clnica e exame fsico Exames complementares gerais: hemograma ASLO, VHS, PCR. Exames complementares especficos: mapeamento duplex venoso, linfocintilografia radioisotpica, ressonncia nuclear magntica e, em algumas regies, pesquisa de filria. Procedimentos que incluem orientaes educativas, preventivas, uso de medicamentos e outros tratamentos. Desfechos Os desfechos clnicos do linfedema so infeces de repetio, que agravam a evoluo da doena e levam incapacidade funcional das regies afetadas, com restrio da capacidade laboral e piora da qualidade de vida. A cronicidade sem tratamento favorece a malignizao (linfossarcoma). Principais recomendaes Diagnstico: pesquisa dos fatores etiolgicos do edema; diagnstico diferencial com outros edemas. Anamnese: presena de edema sem reduo em 24 horas e infeces de repetio (erisipela). Exame fsico: sinal de Stemmer positivo, cacifo negativo. Exames complementares gerais: hemograma (eosinofilia, linfocitose, leucocitose), ASLO (diagnstico de estreptococcia), VHS, PCR (avaliao do estado inflamatrio).

Exames complementares especficos: mapeamento duplex venoso, em caso de suspeita de leso venosa (TVP, sndrome ps-flebtica, varizes), tambm pode evidenciar canais linfticos ectasiados e espessamento de subcutneo. Linfocintilografia radioisotpica: a alterao dos padres de normalidade confirmam a doena linftica, atravs da anlise quantitativa, semi-quantitativa e qualitativa. Ressonncia nuclear magntica: no diagnstico diferencial dos edemas, sendo caracterstico do linfedema o aspecto em favo de mel.

Tratamento Tratamento clnico Preveno e tratamento das infeces Higiene com os ps, evitando micoses interdigitais e leses de pele. Cuidados com a pele, hidratao e evitar traumas. Antibioticoterapia profiltica (penicilina benzatina 1.200.000 a cada 15 ou 21 dias, como primeira opo, ou azitromicina 500 mg/dia por 5 dias, ou amoxacilina com cido clavulnico 500 mg/dia por perodos de 6 meses a 1 ano). No caso de infeces agudas, tratar com os mesmos antibiticos, em doses teraputicas, por perodo mnimo de 15 dias. Reduo e manuteno do volume da regio afetada pelo edema: repouso com os membros elevados, evitar ortostatismo prolongado, elevao dos ps da cama, melhora do retorno venoso. Terapia fsica complexa descompressiva (mtodo de Fldi-Leduc), tratamento de leses de pele, drenagem linftica manual, enfaixamento inelstico e elstico, e exerccios miolinfocinticos por perodos de at 4 meses (bloco completo). Compresso pneumtica intermitente seqencial. Autobandagem. Autodrenagem linftica com roletes. Conteno elstica com luvas ou meias com compresso e medidas adaptadas ao paciente. Medicamentos: diurtico (somente fases iniciais em certos pacientes). Antimicticos tpicos e/ou sistmicos orientados por exame micolgico. Linfocinticos hesperidnicos ou cumarnicos via oral (grau de recomendao e fora de evidncia 7) e uso tpico (com grau de recomendao e fora de evidncia 10). Medidas gerais: dieta de emagrecimento, dieta com restrio de triglicrides de cadeia longa para leso

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linftica das cavidades (quilotrax, ascite quilosa, quilria). Psicoterapia de apoio.

Tratamento cirrgico de exceo na maioria dos casos, a no ser no linfedema peno-escrotal, para o qual a indicao de escolha. As cirurgias de resseco esto indicadas aps tratamento clnico adequado, como medida complementar para correo do excesso de pele e tecido celular subcutneo (TCSC), visando otimizar a anatomia do membro. Nesse caso, podemos indicar, selecionadamente, a lipoaspirao localizada, no esquecendo que a terapia fsica complexa deve ser continuada aps a cirurgia. No caso de fibroedema, forma elefantisica, podem ser indicadas as dermolipectomias totais, com resultados variveis. Nos casos de resseco linfonodal proximal com linfedema secundrio ps-cirrgico, pode ser cogitada a anastomose linfovenosa por tcnica de microcirurgia, quando houver coletores linfticos distais preservados.

Preveno Ateno para os fatores de risco que agridem o sistema linftico, como infeces de repetio, cirurgia de resseo linfonodal, radioterapia, tumores (metstases ou invases) e micoses profundas. A suspeita clnica de linfopatia descompensada com aparecimento de linfedema deve ser sempre aventada.

Referncias
1. Tiwari A, et al. Differential diagnosis, investigation and current treatment of lower limb lymphedema. Arch Surg. 2003;138:152-61. Consensus document of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Lymphology. 2003;36:84-91. Ciucci JL. Linfologa. I Consenso Latinoamericano para o tratamento do linfedema. Buenos Aires, Argentina; 2003. Consensus and dissent on the ISL. Consensus document on the diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Lymphology. 2004;37:165-84. Maffei JH, Lastria S, Rollo HA. Doenas vasculares perifricas. 3 ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001. Vol I-IV. p. 535-561; Vol II-IX. :p.1619-1665. Rooke TW, Gloviczki P. Nonoperative management of chronic lymphedema. In: Rutherford R, editor. Vascular surgery. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 1994. p. 1920-1927.

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QUADRO CLNICO
Anamnese / Exame fsico CAUSAS SISTMICAS Cardacas, Renais, Hormonais, .... EDEMA VENOSO

LINFOCINTILOGRAFIA RADIOISOTPICA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA

Fotopletismografia Mapeamento Dplex Flebografia

LIPEDEMA outros

TUMORES (partes moles) MALFORMAES VASCULARES

(GRAU DE RECOMENDAO E NVEL DE EVIDNCIA A-1C)

EDEMA MISTO

LINFEDEMA

Algoritmo 1 - Linfedema - quadro clnico

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Diagnstico, preveno e tratamento do Linfedema Guedes Neto HJ et alii

TRATAMENTO CLNICO

PREVENO DE INFECES

CONTENO DO EDEMA

REDUO DO VOLUME DA EXTREMIDADE

Tratamento leses de pele Micoses Antibioticoterapia profiltica curativa

ELSTICA meias (alta compresso) faixas INELSTICA faixas/artefatos

TERAPIA FSICA COMPLEXA DESCOMPRESSSIVA

COMPRESSO PNEUMTICA INTERMITENTE SEQENCIAL

VACINAS

TERAPIA MEDICAMENTOSA benzopironas diosmina/hesperidina rutina/hioscina

ELEVAO DO MEMBRO

Algoritmo 2 - Linfedema - tratamento clnico

TRATAMENTO CIRRGICO

FISIOLGICA ANASTOMOSE LINFOVENOSA Bloqueio proximal Linfticos preservados

LIPOASPIRAO ???

RESSECO TOTAL Charles PARCIAL Thompson Servelle Excessos de pele e TCSC

LINFEDEMA PENOESCROTAL

(GRAU DE RECOMENDAO E NVEL DE EVIDNCIA B-2C)

Algoritmo 3 - Linfedema - tratamento cirrgico