LES CAHIERS S.M.T.

N 19
Association SANT ET MDECINE DU TRAVAIL J UIN 2004 10 Euros ISSN 1624-6799

La Clinique au cur de nos Pratiques

Construire du Sens

C LINIQUE MDICALE DU TRAVAIL A U

U

CUR DE NOS PRATIQUES

CADRE RGLEMENTAIRE EN ATTENTE DE SENS

N

a.smt@wanadoo.fr // www.a-smt.org

SOMMAIRE
ditorial Annie L Clinique mdicale du travail
Paroles de mdecins du travail Jocelyne M ACHEFER , Denise R ENOU-PARENT Une pidmie de TMS, lorganisation du travail en discussion Annie LOUBET-DEVEAUX Tarzan est tomb Annie LOUBET-DEVEAUX La guichetire est-elle devenue folle ? Vronique ARNAUDO Dvelopper des alertes de risque psychosocial par le mdecin du travail Dominique HUEZ Diffrence de sant des hommes et des femmes au travail Fabienne BARDOT Les impasses du harclement moral Philippe DAVEZIES Lincorporation de la souffrance au travail. En travailler le sens Isabelle LAGNY, Denis TEYSSEYRE La consultation de mdecine du travail, le lieu et le temps de lhsitation Odile RIQUET Des rgles pour dvoiler lorganisation du travail Jocelyne MACHEFER La clinique mdicale au cur de la consultation de mdecine du travail Chantal BERTIN, Odile RIQUET, Denise RENOU-PARENT
OUBET-DEVEAUX

4 8 13 14 18 21 27 30 33 36 40

Au cur de nos pratiques

La fiche dentreprise Fabienne BARDOT Bilan de dix ans dalerte COLLECTIF des mdecins du travail de Bourg-en-Bresse Dlocalisation et ngoce. Rapport annuel commun dans les Mauges J. MACHEFER, B. PINEAU, C. RAULT lments pour une politique de prvention des cancers professionnels Dominique HUEZ Les maladies professionnelles. Quelle pratique pour le mdecin du travail ? Annie LOUBET-DEVEAUX thique, clinique du travail et tmoignage Dominique HUEZ Construire nos rgles professionnelles en mdecine du travail La consultation mdicale professionnelle Alain CARR lments pour une dfinition rglementaire nouvelle

42 46 50 54 58 63 66

Un cadre rglementaire en attente de sens

Pluridisciplinarit, mode demploi Alain CARR Pluridisciplinarit, les conditions du succs Alain CARR La pluridisciplinarit Gilles SEITZ Laptitude la lumire de lthique Christian TORRS, Philippe DAVEZIES Travail, sant, emploi : Perdre ou construire sa vie Une lecture commune de lavis n80 du Comit consultatif national dthique Annie LOUBET-DEVEAUX Plate-forme du Collectif Sant Travail

69 71 72 74 77 78 79 82 83 84

Annonces
Bibliographie Fabienne BARDOT Association SMT, le bilan 2003-2004 Alain RANDON qui profite le crime ? Alain CARR

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ditorial

D I T O R I A L

e Comit consultatif national dthique, dans son avis n80, reconnat donc les difficults que soulve le concept daptitude . Plus encore, pour les postes risque rel ou potentiel, donc les postes de scurit, il propose de supprimer toute rfrence laptitude et d indiquer quil ny a aucune contreindication mdicale patente un poste comportant un risque dexposition un agent cancrogne, mutagne ou toxique pour la reproduction, sous rserve que lentreprise justifie avoir pris toutes les prcautions ncessaires pour connatre et minimiser ce risque, et en tienne rgulirement inform le mdecin du travail . Mais cet avis laisse totalement de ct la question du travail, du travailler , de la mouvance permanente des conditions de travail, des volutions des organisations du travail, bref de la confrontation au monde rel de chacun dentre nous (mdecin du travail ou individu au travail) et donc des vritables difficults thiques rencontres dans nos pratiques quotidiennes, qui ne sont pas rductibles, loin sen faut, au principe de prcaution . Cet avis a donc le mrite de valider notre dmarche en reconnaissant que le concept mrite dbat mais il ne dit rien sur les pratiques, alors quhabituellement lthique est interroge par les pratiques et cest tant mieux car cest bien la profession qui doit laborer ses rgles. Comme les mdecins gnralistes, nous sommes des mdecins de premire ligne et il nous incombe donc de reprer les atteintes la sant lies au travail, quelque soit leur nature, et leur mcanisme, physio ou psychopathologique. Cette activit clinique, linterface de lindividuel et du collectif, qui interroge les trajectoires professionnelles individuelles et les conditions du travail constitue notre spcificit. Les connaissances que nous laborons en mettant en dbat nos pratiques, doivent tre portes la connaissance de la communaut mdicale mais galement dans lespace public, pour que la sant au travail devienne rellement partie intgrante de la sant publique, ce qui malgr de multiples rapports et des donnes de mortalit prmature qui nous placent lavant dernier rang europen, reste un vu pieux. Annie LOUBET-DEVEAUX Prsidente de lassociation Sant et Mdecine du Travail
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mdicale du travail

PAROLES DE MDECINS DU TRAVAIL(1)

P ourquoi avoir accept dintervenir sur un sujet aussi complexe que la communication, et de surcrot en mdecine du
travail ? pour valoriser lcriture collective ? Pour rpondre une provocation des organisateurs ? Pour tenter de faire passer des messages ? Le fait de publier en effet, pas nimporte quand, mais en 1998, cest--dire en pleine guerre conomique, un ouvrage collectif dbattant du mtier, relve-t-il, comme on peut le lire dans le programme de ces deux journes, dune attitude militante, voire politique ? Et si oui, cela donne-t-il du sens notre mtier? Lanalyse de la demande qui nous est adresse nous fait poser une question en forme de joker : sommes nous tous convaincus que notre mtier perd du sens ? Sommes nous dcids la mise plat de cette ralit ? Si oui, on pourrait dj stonner davoir su rsister au dcouragement, au fil des ans, tant les difficults semblent renatre et de faon croissante, au fil de llaboration collective effective de nos savoir-faire. rections des services de mdecine du travail consista alors donner la primaut aux visites mdicales systmatiques planifies, tout en faisant limpasse sur le tiers temps. Accepter cette subversion parce que nous sommes dabord mdecins se rvla un pige redoutable, une impasse. Ce fut un frein lapprhension de la spcificit de notre mtier par les employeurs et les salaris eux-mmes. Qui peut prtendre navoir jamais t confront lembarrassante question dun salari en consultation : Comment faites vous pour faire a tous les jours ? ou un employeur se lamentant du taux de cotisation, rinterprt en paiement lacte de la visite systmatique annuelle, bien souvent seul acte rellement pratiqu dans lentreprise avant la toute rcente valuation des risques professionnels ? Comment sen sortir, sinon par notre propre subversion antagoniste des textes rglementaires ? En accordant progressivement plus de temps chaque consultant, en orientant notamment lchange sur lvolution de son activit au poste danne en anne, sur les liens sant/travail, en privilgiant les visites de pr-reprise, de reprise, les consultations spontanes ainsi que le tiers temps ? Nul ne peut avoir raison tout seul. Un tel retournement ne peut tre un acte solitaire. Un tel choix de transformation ne se met pas en place du jour au lendemain. Cest une dcision collective des mdecins qui, confronts au rel, ont mis en dbat progressivement leur qute de sens du mtier. Et les mdecins ont multipli les angles dapproche du mtier, par leurs formations en pidmiologie, en ergonomie, en psychodynamique du travail et plus rcemment en victimologie, pour tenter de rpondre aux nouveaux dfis qui se posaient eux, au fil des changements de notre socit. Ces formations sont autant datouts pour trouver un langage commun, une faon commune de poser les questions de mtier. Cest ce que devraient vrifier nos changes aujourdhui, partir de louvrage Des mdecins du travail prennent la parole.

LA MISE EN APPLICATION DES TEXTES RGLEMENTAIRES : UNE AVENTURE !

Au plan rglementaire, des lments trs positifs :

Une loi de 1946 sans quivoque quand la spcificit de notre mtier ! Des dcrets prometteurs avec, par exemple, linstauration du tiers temps ou de notre rle consultatif au sein du CHSCT ! Des articles en R.241 qui auraient du tre librateurs, comme les R.241-25 et 32, dterminant le temps mdical ! Quant la mise en application des textes notamment par les services mdicaux interentreprises, le constat est beaucoup plus quivoque : Non embauche de mdecins du travail quand il y avait plthore de candidats ! Non dclaration des surveillances mdicales spciales par les employeurs ! Le rsultat est mathmatique : un moindre cot, certes, mais aussi des sureffectifs ! Avec linjonction paradoxale, en prime, davoir vu tous les salaris et visit toutes les entreprises, sans oublier la rdaction des fiches dentreprises ! La subversion des textes rglementaires par les di1- Prsent la Socit de Mdecine du Travail, dHygine Industrielle et dErgonomie de lOuest. Communication en sant au travail, Nantes les 20 et 21 novembre 2003

AU FIL DU TEMPS : UN MTIER EN DBAT

S i louvrage condense la rflexion un moment donn, cette cristallisation ne sest pas faite spontanment. Cest en 1979
quun rseau de mdecins du travail, lui-mme lorigine de lassociation SMT, dcide de crer des dbats ouverts o chaque pratique nouvelle, chaque avance technique, sera expose et mise lpreuve du regard et du jugement de ses pairs. Au sein du rseau, la coopration est la rgle. Ces rencontres,

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trois ou quatre par an, sur Paris, le samedi (militantisme assur et revendiqu !), nous ont toujours redonn courage pour continuer ce mtier difficile : en se rappropriant les savoir faire changs ; en donnant corps aux textes rglementaires ; parce que nous les rendions visibles et finalement utilisables sur le terrain ! Lassociation rendait compte rgulirement du travail dlaboration dans sa revue Les Cahiers du SMT. Ont ainsi t abords : le travail mdical clinique, la dontologie, la rglementation, la construction de rgles de mtier, la sant publique, les liens avec lergonomie, la sociologie, la psychodynamique du travail. Au plan technique ont t explors : aptitude, indpendance professionnelle, contrle social Ctait sans compter avec larrive du tout conomique et ses nouveaux modles organisationnels o lexplosion de la sous-traitance, lintensification, la densification du travail, les flux tendus, la flexibilit, la dmarche qualit, la responsabilisation individuelle des salaris fleurissaient avec, en parallle, ses cortges de salaris prcariss, ses pidmies de lombalgies, de TMS et de souffrance mentale, autant de clinique mdicale nous renvoyant une image terne du mtier de mdecin du travail, quelle que soit sa volont dinterpellation des partenaires sociaux dans lentreprise, pour transformer les conditions de travail. Lcoute compassionnelle des salaris ne conduit nulle part. En 1992, les rencontres au sein de notre association sont devenues, sans quon en prenne bien conscience au dpart, lexpression de la souffrance des mdecins du travail : sentiments dinefficacit, dinutilit, de non reconnaissance, dimpuissance face aux consquences de ce tout conomique. La perte de lestime de soi saccompagne bien souvent, dans le silence, dun trs inconfortable et inavouable sentiment de honte. Vint alors, dans un souci dthique du tmoignage, lide de lancer un appel lcriture ; le besoin de faire savoir dans lespace public externe lentreprise, les consquences dvastatrices du tout conomique sur la sant au travail ! Laboutissement fut un premier ouvrage collectif intitul Souffrances et prcarits au travail qui regroupait les tmoignages dune cinquantaine de mdecins du travail nappartenant que partiellement lassociation. Sur le plan de la communication, des remarques importantes simposent : Ce premier ouvrage ne comporte que des monographies. Nous sommes en 1994. Nos rcits ne laissent merger aucune solution ! Aucune recette ! Aucun savoir faire applicable ! Mais les crits ne vivent-ils pas par eux-mmes, indpendamment de leurs auteurs ? Ne perd on pas soudain la matrise de ce qui est crit et diffus ? Prsent au Congrs de Besanon, louvrage mobilisa du jour au lendemain plusieurs centaines de mdecins du travail, prts travailler en rseau avec lassociation ! Lthique du tmoignage, plus quune fin en soi, se rvlait un commencement. Pourquoi autant de mdecins se sont ils sentis tellement interpels par une compilation de tmoignages ? On ne peut faire lconomie dune interprtation : Louvrage Souffrances et prcarits au travail est aussi la

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mise en mots, et donc la mentalisation de la souffrance des mdecins du travail eux-mmes, dans lintersubjectivit, leurs symptmes tant leur acm. Sortir des attitudes dfensives, faire lexprience de la souffrance et la mettre en partage tait trs vraisemblablement,et on ne peut le comprendre que dans laprs coup , ltape incontournable, indispensable, pour penser la situation : La connaissance du monde est dabord une exprience ptie. Et cest de cette exprience charnelle que peut ventuellement merger la pense(2) . Cette exprience ptie et soudain partage entre pairs conduit au souci de sortir ensemble dun silence devenu insoutenable, en dfinissant des rgles collectives de mtier. Cest presque avec un sentiment durgence que lassociation publiait quatre ans plus tard Des mdecins du travail prennent la parole(3) , rpondant en quelque sorte Ch. Dejours qui crivait dans la postface de Souffrances et prcarits au travail : Construire une nouvelle rationalit de la dcision en mdecine du travail ne peut venir que des praticiens de terrain, constitus en communaut dappartenance et runis autour dune dontologie commune(4) .

DES RGLES DE MTIER

MDECINE DU TRAVAIL OU MDECINE DENTREPRISE ? Confronts au profond bouleversement de la socit et du monde du travail, les mdecins du travail devaient-ils suivre cette logique gestionnaire et rester silencieux sur ses consquences cliniques ? Allaient-ils subordonner leur pratique un modle conomique excluant ? Au mpris des acquis des textes rglementaires ? Cest--dire en pratiquant la mdecine dentreprise ? Comment ne pas devenir complices du systme, ne pas devenir un rouage de la machine exclure ? Comment chapper cette impasse, sinon en facilitant la mise en dbat des contradictions entre les conditions de ralisation du travail et ses rpercussions sur la sant ? Sortir de lisolement et crire sur notre pratique est toujours risqu, obligeant se confronter la critique. Les rgles de mtier sont bien souvent rigides et excluantes. Cest ce que tente dviter Paroles de mdecins du travail qui se prsente plus comme un livre de questions ; questions sur ce qui rsiste au savoir, sur ce qui savre, pour nous, encore impens ; un travail coopratif aux multiples facettes et non aux recettes toutes faites, ouvrant la voie au champ des possibles. Les rgles coopratives napparaissent pas unifies mais co-construction dun cadre lintrieur duquel sexprime la polyphonie des voix. La mise en rsonance de la diversit des situations permet llaboration de lintelligence collective. Le rseau de comprhension mutuelle bas sur la confiance que
2- Ch. Dejours, Le corps dabord, 2001, p.156 3- Association Sant et Mdecine du Travail, 1998, Des mdecins du travail prennent la parole : un mtier en dbat, Ed. Syros, Paris 4- Ch. Dejours, Souffrances et prcarits au travail, Ed. Syros, 1994, p. 351

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t compiles la suite de nombreux tmoignages dans notre troisime ouvrage collectif : Femmes au travail, souffrances vcues(6). LA VISIBILIT SOCIALE Les nouvelles orientations managriales et organisationnelles de ces quinze dernires annes se rvlent particulirement nocives pour la sant de la main duvre. Ceux qui savent sont tenus de faire savoir. Face aux nouveaux modles organisationnels, le regard transversal du mdecin du travail sur la collectivit simpose. La ncessit de construire un point de vue sur la sant dun collectif de travail nest pas spontane et souvent trangre la culture mdicale. Ce point de vue doit lui permettre la mise en vidence de la dgradation de la sant dune collectivit et non dindividualits et den rendre compte. La fiche dentreprise ou le rapport annuel sont les outils sa disposition qui, si leffectif le permet, seront prsents aux partenaires sociaux (CHSCT, CE). Cest faire preuve dthique du tmoignage dans lespace public interne lentreprise. Dans lespace public externe, on utilisera la dclaration de maladie caractre professionnel, le rapport annuel collectif. F. Bardot, O. Chapuis et K. Devantay nous ont dmontr que lon peut tre inventif , que lon soit seul ou au sein dun collectif solidaire comme Bourg-en-Bresse. Les ouvrages collectifs de mdecins du travail permettent eux aussi de sadresser la profession, aux mdecins gnralistes et aux autres spcialistes en sant, aux syndicalistes, voire aux pouvoirs publics. Une autre pratique cooprative est le travail en coordination avec les pidmiologistes. On a ainsi montr limportance des liens entre lorganisation du travail et certaines caractristiques de la souffrance psychique. Ces liens dpendent tout particulirement de la faon dont ces contraintes sont ressenties par les salaris. Autrement dit, en pidmiologie, les facteurs subjectifs de vcu des contraintes sont autant dlments objectifs prendre en compte. Ces travaux montrent une certaine congruence avec la psychodynamique du travail.

procure cette activit de dbats entre pairs permet aujourdhui la construction progressive des bases communes dune normalit professionnelle partir de rgles de mtier. LCOUTE COMPRHENSIVE Dans ce contexte conomique dfavorable laction de prvention, face la souffrance vcue, une tape nouvelle de prise de responsabilit sera, dans ce livre, lcoute comprhensive. Ecouter, en consultation, cest dabord se placer en position de non savoir, en toute quit, dans une authenticit rciproque et faire preuve dune disponibilit sans faille. Lagap, dfinie par le don, nattend pas de retour, ne connat pas le calcul. Lcoute est sans demande, sans justification Je crois ce qui est dit . Cest permettre la parole risque, le sujet choisissant ou non le dvoilement de sa souffrance. Il nest pas rare que nous soyons entrans partager le vcu du salari, ce qui doit nous alerter et nous contraindre nous repositionner (sagesse pratique) vers une rflexion et proposition dinterprtation. La souffrance exprime est trop souvent rduite par le sujet un problme relationnel dans lentreprise. nous de savoir puiser dans les connaissances accumules sur lentreprise : son histoire, lvolution des hommes et des femmes, des ateliers, des machines. Mais aussi, quelles formations, promotions, changements dorganigrammes ? Larchivage de ces informations ne doit elle pas se retrouver en partie dans la fiche dentreprise mise jour ou le rapport annuel ou dans les notes prises la fois lors du tiers temps et des consultations ? Ces informations concernant lentreprise sont donc la fois transversales et longitudinales. Lcoute comprhensive, cest permettre lchange dinterprtations que chacun des deux pourra nuancer, remanier. Dans ce dialogue, le sujet gardera cette part dnigme irrductible lie son histoire singulire, pendant que son rcit prendra sens. Il gardera toute libert dinterprtation, et face aux solutions proposes, choisira lui-mme lissue donner cette crise. tre clinicien, ici, cest aussi tre lcoute et ne pas entraver maladroitement les solutions construites par les sujets(5) . Labsence de pouvoir du mdecin du travail est une chance pour le salari qui se rapproprie son avenir aprs coute comprhensive. Cette approche intersubjective et les dvoilements quelle a suscits a permis la mise en vidence de particularits lies aux femmes au travail. Ces particularits du fminin et du masculin posent des questions relatives la reconnaissance (du ct du masculin), au jugement sur ltre des hommes vis--vis des femmes, sur les violences vcues et labsence de dni au fminin qui conduit la peur, lisolement et donc labsence de collectifs de dfense, le plus souvent, chez les femmes. La question du pouvoir ne semble pas du ct du fminin acceptant lincompltude, oriente vers les mtiers du social, de la sant, de laccompagnement de ltre souffrant, autant de professions souvent non valorises. Tous ces constats doivent tre pris en compte, nous obligeant la nuance, face au dvoilement des salaris. Ces rflexions ont
5- Ch. Dejours, Souffrances et prcarits au travail, Ed. Syros, 1994, p. 353

QUELLES PERSPECTIVES POUR LAVENIR ?

L es modles organisationnels des quinze dernires annes, lorigine de la prcarisation des sujets au travail, ne transforment ils pas la loi de 1946 en une simple utopie ? Le passage de la visite systmatique deux ans, comme prvu par les textes rglementaires venir, saccompagnera-t-elle dune augmentation des effectifs, ncessitant une nouvelle subversion des textes ? Faudra-t-il tout recommencer zro ? crire comme nous lavons fait aura-t-il un impact sur les pouvoir publics ? Les mdecins du travail se reconnaissent-ils dans ce qui t expos l ? Si lon se rfre Ph. Davezies, la principale critique de notre dmarche serait linsuffisance du travail sur la clinique
6- Eve Smat, Association Sant et Mdecine du Travail, Femmes au travail, violence vcue, Ed. Syros, Paris 2000

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mdicale du travail. Louvrage fait plus souvent rfrence aux causes, notamment en terme de dcryptage de lorganisation du travail, quaux consquences. Or, selon lui, si le mtier de mdecin du travail veut continuer exister aux cts des autre spcialits que sont par exemple lergonomie, la psychodynamique du travail, ce nest certainement pas en voulant exercer toutes ces spcialits. Cela reviendrait faire de notre mtier une mosaque de spcialits qui finiraient par tre exerces sans le mdecin du travail lui mme. Or toutes ces spcialits, et lpidmiologie elle mme, font limpasse sur la clinique mdicale du travail. Il faudrait, selon Ph. Davezies, utiliser nos acquis dans ces diffrentes disciplines sans les exercer pour construire notre spcialit, en affinant, notamment, la clinique mdicale du travail. Ce que dautres appellent linfraclinique nest ni clinique traditionnelle, ni psychologie, mais des symptmes en lien, pourtant, avec le travail. Ce sont les questions qui sont cratives et les incertitudes plus inventives que les habiruelles certitudes mdicales. Bref : y a-t-il, comme le suggre Ph. Davezies, une clinique spcifique en mdecine du travail ? Peut-on esprer quune discipline part entire, dote dun regard sur le travail que napporte aucune autre discipline, verra le jour ? Sinon, la pluridisciplinarit sans statut protecteur garantissant lindpendance des intervenants ne mettrait elle pas en

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pril la mission de 1946 et ne risquerait-on pas de voir se dvelopper une quipe pluridisciplinaire dentreprise ? Arrivs au terme de cette intervention, nous navons toujours pas rpondu aux questions de nos organisateurs ? Cet ouvrage est il un acte militant ? Oui dans la mesure o il a demand beaucoup de temps libre, de persvrance, et parce quil diffre de nos pratiques quotidiennes. Est-ce un acte politique? Si lon considre la politique du ct de la souverainet, du gouvernement, de la qute du pouvoir, alors non ! Si lon considre le deuxime pan de la politique qui sattache plus volontiers la gestion de lconomique, alors deux fois non puisque nous refusons dtre mdecins dentreprise ! Par contre, ce livre participe effectivement du politique, en mettant en dbat dans lespace public les questions que les mdecins du travail se posent collectivement sur leur mtier. la dernire question de nos organisateurs : cet ouvrage donne-t-il du sens au mtier de mdecin du travail, la rponse est non. Il retranscrit le sens que des mdecins du travail ont voulu lui donner il me semble que cest la salle, aussi, de ragir et de nous donner son avis. Jocelyne MACHEFER, Denise RENOU-PARENT

mdecin inspecteur, loccasion de son inhumation Nantes le 26 fvrier 2004

Sylvie,

HOMMAGE SYLVIE CREN, NOTRE AMIE

Aprs la sidration vient le temps de la mmoire. Aussi loin que lon se souvienne, tu nous es apparue demble comme lalliage subtil dautorit et de gnrosit ; de droiture et de sensibilit ; dhumour et de fermet. Tu dbordais de vie ah, tes clats de rire ! mais tu avais lexigence du travail bien fait. De la belle ouvrage ! Nous, mdecins du travail de terrain, avons su rapidement pouvoir compter sur toi. Ton coute tait habite de ton exprience de mdecin du travail qui rendait tes changes dautant plus fconds que nous parlions le mme langage. Plus quun soutien, quun guide, tu tais pour nous une force rassurante, apaisante. Parce que tu nous faisais aussi confiance. Nous nhsitions pas tinterpeller et tu semblais toujours disponible. Tes conseils taient prcis, concis. Tu tentourais de spcialistes et tu encourageais le travail en rseau, la pluridisciplinarit, bien avant lheure. Car si lon peut sans hsiter affirmer que tu as su dynamiser le mtier, cest aussi parce que tu as innov. On peut mme affirmer un rle fondateur dans ta manire de nous conseiller le pragmatisme, notamment en matire de fiche dentreprise. Tu as su nous faire viter le manichisme et tu nous as aids affronter la ralit complexe du monde du travail. Nous avons dlibr ensemble pour une co-construction de nos rgles de mtier dans la reconnaissance mutuelle. Esprit fdrateur, de conciliation. Disponibilit toute preuve. Srnit. Chaleur communicative. Tu vas nous manquer ; professionnellement aussi. Ta vitalit va continuer nous irriguer. Si nous venons te saluer, avec tendresse, cest pour te dire aussi : Merci et bravo Chapeau bas, Docteur Cren !

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UNE PIDEMIE DE TMS

Lorganisation du travail en discussion

ette PME familiale fait partie dun groupe industriel textile dont plusieurs tablissements sont situs dans un primtre de 25 km autour dune unit centrale. Ces diffrents tablissements sont constitus dune unit dourdissage et de tissage, dune unit de teinture de fil qui traite aussi pour dautres clients et dune unit de bobinage et de stockage de fil teint. Lhistoire se droule dans lunit dourdissage et de tissage laquelle sont adjoints les services administratifs et commerciaux contigus la production. Jusqu ces cinq dernires annes, peu de problmes de sant sont constats en production, en dehors des surdits professionnelles constitues au fil des annes de travail dans le tissage, lies une absence de protection auditive. Mme pas de TMS alors que les gestes et les postures reprs lourdissage sont assez typiques de ce quhabituellement ils occasionnent. Seul, Monsieur T, responsable de lourdissage est parti en retraite aprs une priode de pr-retraite progressive et un long pass de lombalgique avec pisodes de sciatique et une tendinite de lpaule. Il est remplac par Jean qui, jusque-l, soccupait de lapprovisionnement du tissage et qui connat donc parfaitement le fil. Il ny a pas de raison pour que les choses se dgradent. Et pourtant, cest ce qui va se produire. Pour bien comprendre comment se noue lhistoire, il nous faut faire un tour par le procd de travail du fil qui aboutit une pice de tissu, de madras, par exemple. Le fil, dont il existe diffrentes qualits et diffrents diamtres, est achet aux filateurs en cnes de fil cru de 1 2,5 kg. La longueur de fil par cne est fonction de la grosseur du fil. Le fil est ensuite teint. Le procd de teinture est long (de 4 8 heures pour un bain) et les recettes sont trs prcises. On ne teint, en principe, que par machine pleine. Idalement, pour une mme pice de tissu raliser, il est souhaitable que le mme lot de fil dune mme filature, soit teint dans le mme bain, au moins pour la ralisation de la chane, sinon le dfaut de nuance va se retrouver sur toute la pice. Pour la trame, cest moins problmatique car le changement de nuance ne se verra que sur quelques centimtres ou que sur quelques mtres qui pourront tre, malgr tout, utiliss.

un dessin, par exemple de 600 fils reproduit lidentique dix fois. Ces 600 fils peuvent tre de trois couleurs alternantes : 200 fils rouges, 100 blancs, 100 bleus, 200 blancs. Pour raliser cette chane de 500 m, on aura besoin de 200 cnes de rouge, 300 cnes de blancs et 100 cnes de bleus. Lencantrage ou garnissage, premire tape de la ralisation de la chane, consiste positionner les cnes de fil sur les broches de la cantre, sorte de double patre avec de 500 720 emplacements. Lemplacement des cnes sur la cantre dterminera la dent du peigne o passe le fil et, de l, le dessin. La mise en place des 600 cnes est longue par rapport au temps o lon dvide les cnes pour raliser des sections de chane, ourdissage proprement dit. Faire le dessin ou garnir cest, pour lourdisseuse : 1) aller au fond de latelier dourdissage avec un petit chariot 2) chercher les cartons contenant les couleurs recherches, cartons parfois stocks sur plusieurs niveaux, 3) ouvrir chaque carton avec un cutter 4) sassurer que lon va disposer de lensemble des coloris ncessaires 5) remplir le chariot avec les diffrents cnes de couleurs que lon prend la main et quil faut compter prcisment 6) revenir la cantre, 7) prendre dans le chariot et positionner correctement les 600 cnes, tout en contrlant les nuances (il faut savoir tricher pour utiliser des fils nuancs) 8) avec un noueur tenu la main nouer les nouveaux cnes aux fils de la chane prcdente. Le mtier ourdir sera ensuite mis en route, aprs que lon ait programm la longueur dvider qui correspond au mtrage port sur la fiche dourdissage. Dans notre exemple, le garnissage peut prendre facilement 5 heures et lourdissage 1 heure. Chaque section de chane de 600 fils va utiliser seulement 500 m de fil et la totalit de la chane, dix fois plus soit 5 000 m alors que les cnes pleins font 60 000 m. Les cnes pleins ne seront jamais utiliss totalement pour une seule mme chane. Les cnes entams serviront pour dautres chanes, car le fil de coton teint est une matire premire chre. Pour limiter les manipulations de cnes et gagner du temps en fabrication, il faut optimiser , cest--dire grouper les commandes dun mme dessin et faire suivre les couleurs quand on change de dessin. Faire suivre les couleurs ou faire suivre les chanes signifie faire se succder sur lourdissoir des chanes dont le dessin comporte plusieurs coloris identiques, ce qui la fois limite les manutentions et augmente la productivit. Dplacer 100 cnes sur 100 broches sans avoir les nouer est moins

LE TRAVAIL DE LOURDISSEUSE
PARTIR DUN EXEMPLE

I maginons une pice de tissu de 500 m en 1/60(1). Le nombre de fils de la chane est dtermin par le dessinateur,
lunit prs. Soit une chane de 6 000 fils parallles ralisant
1 - 1/60 signifie quil y a 60 000 m de fil par cne de 1 kg

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coteux physiquement, quenlever ces cnes, les remettre dans des cartons, vacuer les cartons, ramener des cartons, reprendre des cnes, les placer sur la cantre et les nouer. Bien entendu, il est recommand dviter les changements de rglage lis la grosseur du fil, rglage qui demande lintervention du mcanicien.

mdicale du travail

Ensuite Jean fait ses commandes la teinture pour les jours venir et au magasin fil. Les livraisons du magasin fil arriveront en dbut daprs-midi et il pourra alors alimenter lourdissage pour laprs-midi et la nuit. La consigne est : Pas de stock . La premire priode dapparition de TMS chez les ourdisseuses est associe la survenue concomitante dune nervosit et dune animosit importante lgard de Jean : Il sen fout, il ne connat pas lourdissage, il est incapable de faire suivre, on se crve et les chanes ne sortent pas, le tissage attend, o alors on nous fait tout dgarnir pour une chane qui tait soi-disant urgente et on va la voir attendre quatre jours, roule lcart, avant dtre mise en tissage . Pour Jean, qui ne sexprime pas beaucoup sur le travail : Elles sont trop cons, faudrait quelles comprennent que cest le client qui commande, et que je ne fais pas ce que je veux. Au service commercial, linterlocuteur lgitime de Jean est Louis mais il savre que deux commerciaux appartenant la famille dirigeante viennent aussi mettre la pression sur Jean, pour que leurs clients attitrs soient traits prfrentiellement. De fait, ce sont eux qui tablissent lordre de fabrication. Ne plus faire suivre , cest--dire planifier la mise en ourdissage des chanes dans lordre darrive des commandes, sans tenir compte des couleurs que comportent ces commandes, choix de la nouvelle quipe dirigeante, augmente considrablement les manutentions et les sollicitations de lappareil locomoteur, aussi bien pour les ourdisseuses que pour Jean et provoque une baisse considrable de productivit ; il faut revenir travailler le samedi pour assurer lalimentation du tissage. chaque changement de chane, on enlve tous les cnes, on remplit des cartons et lencombrement de latelier dourdissage augmente. Lencombrement du magasin tampon de Jean augmente aussi et il est le seul pouvoir sy retrouver avec son collgue qui approvisionne le tissage en fil. Tous deux sont passs aux 35 H ; ils travaillent de 6 h 30 11 h 30 et de 13 h 15 h, alors que le tissage tourne en 3x8 et lourdissage en trois quipes conscutives de sept heures. Quand arrive lquipe de nuit, partir de 19 h, latelier dourdissage est plein craquer puisque les cartons de fils ne sont plus enlevs au fur et mesure quils sont constitus. Lquipe de nuit a du mal trouver ce qui lui manque et parfois, pour un cne manquant, on va tout dgarnir aprs avoir escalad et tourn des dizaines de cartons dont certains finissent par tre endommags, voire ventrs. Avant, au mme poste que Jean, Monsieur T travaillait le matin (car en pr-retraite progressive). En fin daprs-midi et en dbut de nuit, un autre magasinier assurait la rception du fil teint, lapprovisionnement et lvacuation en fils de lourdissage, le travail tant programm par M. T Ce demiposte a t supprim lors du dpart de M. T., la consigne donne Jean tant Vous vous organisez comme vous voulez . Dans lautre atelier de stockage et de bobinage des fils o travaille Manuel (atelier distant de 10 km) leffet de la dsorganisation se prolonge, avec l aussi, augmentation des manutentions alors que le temps de travail a officiellement

LORGANISATION THORIQUE EST LA SUIVANTE

e client commande une longueur de tissu dans une rfrence donne (la rfrence est le dessin). Un dlai de fabrication lui est donn par Louis, le responsable de lordonnancement. Ce dlai va intgrer les temps de mise en teinture, dourdissage, de tissage, dapprt et dexpdition. Un dlai de quinze jours trois semaines est un dlai court pour la fabrication. Cest lassistante de Louis, qui assure beaucoup dautres tches, qui fait mettre en teinture les cnes de fil ncessaires, en tenant compte du stock disponible et mis jour quotidiennement, du poids teindre pour lourdissage et le tissage, mais sans ncessairement se proccuper du nombre de cnes minimal indispensable, ce nombre pouvant tre suprieur ce que la seule prise en compte du poids peut reprsenter, cause des caractristiques du dessin. Louis pose la fiche dourdissage comportant le dessin (alternance des coloris et nombre de fils de chaque couleur), ainsi que la date de livraison donne au client, sur le bureau de Jean. Si plusieurs clients ont command le mme dessin, Louis a regroup les commandes sur la mme fiche, la longueur qui apparat est la somme des commandes.

LE TRAVAIL DE JEAN, MAGASINIER

ean, en fonction de son stock rsiduel, en fonction de ltat du stock de Manuel, le responsable du magasin de lunit de stockage, en fonction de ce qui a t mis en teinture par lassistante de Louis et en fonction de la commande, va vrifier sil dispose du nombre de cnes ncessaires pour lourdissage. Si ce nest pas le cas, il doit faire une commande supplmentaire la teinture. Jean doit, en arrivant le matin, vacuer de lourdissage les cotons non utiliss par lquipe du soir et par lquipe de nuit, mais il doit les trier par coloris et les mettre en cartons en mentionnant chaque carton : le coloris, a qualit du fil (coton ou coton polyester par ex. le titrage du fil (1/20, 1/24, 1/40, 1/60 par ex.), le nombre de cnes et leur poids (le poids estim lil indique la quantit moyenne de fil restant par cne). Une certaine quantit doit tre obligatoirement garde pour le tissage. Pour le reste, en fonction des commandes prvues, une partie des cartons seront conservs sur place et lautre partie sera renvoye chez Manuel, au stock fil central parce quil faut bien faire de la place ou parce quil sagit dun coloris qui ne tourne pas beaucoup.

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Effectivement, ce dernier na pas pour habitude de mentionner sur les fiches comment il a pens lourdissage, cest-dire le nombre de squences de dessins. En effet, selon le fil disponible et selon le dessin, lourdisseuse peut envisager plusieurs choix dans le nombre de squences. Les ourdisseuses ne peuvent pas toujours savoir si, et quel moment, Louis est venu interfrer dans le planning de Jean ou bien si Jean sest tromp ou si elles-mmes ne comprennent pas comment il a pens lourdissage, ou si elles ne trouvent pas le fil, ou sil na pas t livr. Toutes ces incertitudes augmentent la tension et lanimosit lgard de Jean. cela sajoutent les alas de latelier de teinture. Lorsque les livraisons de la teinture ou du stock arrivent en dbut daprsmidi, Jean nayant pas le temps de contrler le respect de sa commande, certains incidents ou certains manques ne seront pas signals aux ourdisseuses. Au moindre problme, les ourdisseuses ne peuvent plus travailler. Lnervement, la perte de temps et la bouc missiarisation de Jean en sont la rsultante. Jean qui, aprs stre littralement dfonc , est dcourag. Personne ne veut lentendre, mme pas le P-DG qui il a tent dexpliquer quil ne fallait pas que quelquun dautre modifie les ordres dourdissage. On le traite de fainant et dincapable. Il insulte les ourdisseuses qui ne trient plus les cnes lors du dgarnissage, mlangeant ainsi les cartons de fils, ce qui aggrave en retour les perturbations. A plusieurs reprises il a fait irruption dans le grand bureau commercial en hurlant Vous tes tous des cons, vous ne comprenez rien au travail ! . Jean, qui est seul face des difficults dont lintelligibilit chappe aux autres, est menac dalination sociale.

diminu et que la consigne est de ne pas faire dheures supplmentaires. Jusque-l, le travail se faisait mais, pour cela, chacun restait environ dix heures jour, voire plus. Ctait le cas de Jean et de Manuel, avant le passage aux 35 H. Et en ce qui concerne Louis, celui-ci finit volontiers vers 19 h, car il travaille dans le bureau commercial, o lon ne pointe pas et ne pas dpasser les horaires, surtout quand on est un homme, signe un manque dintrt pour le travail. Les retours de fils non utiliss saccumulent dans le magasin de Manuel. Manuel a une hernie discale, consquence probable de manutentions rptes sous contrainte temporelle, il est hospitalis. Les salaris qui le remplacent, car il en faudra deux trois selon les jours, connaissent le fil, mais ne connaissent pas lorganisation et le mode de stockage. Les retours de Jean ne sont plus traits ; stock dormant sur lequel il croit pouvoir compter quand il programme son ourdissage et qui, en fait, napparat plus sur ltat des stocks quotidiens. Mais o passe le fil ? Une premire tentative de rorganisation dsigne Louis comme tant le seul habilit donner les dlais et transmettre les cartes Jean. Les passe-droits lis lappartenance la famille de la direction sont supprims. Petite amlioration qui permet Jean de reprendre en main lourdissage dont il ntait plus, de fait, que lapprovisionneur. Une deuxime tentative de rorganisation donne pour consigne de faire nouveau suivre les chanes , avec mise en place dune prime de productivit lourdissage. Cela est loin de rgler les problmes car Louis, qui a des horaires trs diffrents de Jean, sautorise, et cela, sans vrifier si la quantit de fils ncessaire est l, allonger les chanes si de nouvelles commandes du dessin sont arrives Allonger les chanes, cest--dire grouper pour la fabrication plusieurs commandes du mme tissu dans exactement les mmes coloris, permet doptimiser la production, sous rserve davoir la longueur de fil ncessaire disposition. Malheureusement Louis ne connat pas suffisamment les coloris, ne sait pas valuer la quantit de fil restant sur un cne entam. En principe, quand la fiche dourdissage est sur la table de lourdisseuse, cela signifie pour elle, que le fil ncessaire est l. Pour optimiser le stock et limiter les manutentions de tous, Jean commande le fil en fonction du mtrage ourdir et il utilisera donc, si possible, des fonds de cne, quil a renvoys ou conservs dans son magasin, ce qui permet, en outre, de gagner le temps de teinture. Seulement, parce quun client vient de passer une commande Louis vient rallonger la chane, en modifiant la fiche dourdissage, parfois linsu de lourdisseuse, aprs le dpart de Jean, sans stre assur que les cnes de fil disponible sont de poids suffisant pour ourdir le mtrage quil ajoute. Lquipe de nuit peut se retrouver avoir une commande sans la longueur de fil pour la raliser. Aprs plusieurs incidents de ce type, avant de commencer garnir, elles vrifient maintenant quelles ont bien le fil ncessaire, en mettant en cause les comptences de Jean, ce qui augmente considrablement les sollicitations de lappareil locomoteur, sans augmenter ncessairement la productivit. Au moins, on ne se crve pas pour rien.

LORGANISATION AU FIL DU TEMPS, CL DE COMPRHENSION

P our comprendre cette situation o le mdecin a vu apparatre des TMS, des lombalgies, des dgradations de relations
interpersonnelles avec dsignation dun bouc missaire, il faut reconstituer les volutions de lorganisation au fil du temps et il faut reconstituer le mode de gestion des personnels. Initialement, celui qui, avant Louis, donnait les dlais au client et affectait la fiche lun ou lautre des ateliers de production tait un technicien textile, Guy. On lui commandait des mtres de tissu, il pensait ourdissage et nombre de cnes, teinture et poids par machine de teinture. Demble, la dsignation en teinture tait optimise en kilogrammes mais aussi en nombre de cnes, supprimant le risque de dfaut de nuance lourdissage. Quand Guy est parti en retraite, plusieurs remplaants lui ont succd qui nont jamais russi dmontrer une connaissance aussi fine du mtier que lui. Monsieur T et son collgue du deuxime atelier de production, dabord trs inquiets, se sont organiss ensemble pour faire faire les mises en teinture ncessaires. Un circuit parallle sest donc mis en place, plus difficile tenir pour Monsieur T dont latelier est contigu du bureau commercial. Monsieur T sest alors taill une solide rputation de caractriel, en interdisant qui que ce soit dintervenir lourdissage et dans son magasin, mais cela en contrepartie de manutentions cadence rapide, et donc de douleurs du dos et des paules. Cest ce

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prix, celui de sa propre sant, quil avait permis aux ourdisseuses de travailler dans un atelier rang, organis, sans TMS, et toujours en avance sur le tissage. Personne, au commercial ou au tissage, nosait le braver. Il nhsitait pas saffronter avec le P-DG ; ses rares arrts de travail pour lombalgies taient trs perturbants et mal vcus par lentreprise. lpoque, au cours des consultations mdicales, M. Tconfiait : Vous vous rendez compte, je suis pass mi-temps en pr-retraite progressive et ils nont rien prvu pour me remplacer. Je suis parti 11 h, aprs quatre heures de travail et jai reu une lettre recommande parce que jtais parti sans avoir fini mon travail. Je me suis fait un plaisir de leur rpondre pour leur demander comment se faisait-il que, jusque-l, ils maient pay quatre heures ne rien faire, lorsque jtais temps plein, sils pensaient que tout pouvait tre fait en quatre heures ! En fait, Jean arrive sentendre avec le responsable du tissage pour organiser la production. Leurs contraintes sont diffrentes mais ils ne peuvent pas sabstraire du rel : On a la matire premire (le fil) ou on ne la pas. Les diffrents successeurs de Guy, Louis tant le dernier en date, ne repreront sans doute pas ce rseau parallle de mise en teinture et de dpannage entre ateliers, et tout le monde croira que lon peut fonctionner comme sur le papier. Le dpart de M. T et de son alter ego dans lautre atelier dourdissage-tissage, la mise en place des 35 H, la suppression dun poste dapprovisionnement et dvacuation, larrive de Jean seront quasi simultans et donc tous les problmes lui seront attribus. Louis, du fait de son parcours professionnel, na pas la connaissance lui permettant danticiper les dsignations de fil pour la teinture et lourdissage. Il ne peut pas comprendre que le fil ne soit pas disponible. Il est soumis la pression du client et veut des mtres de tissu sans soccuper du poids de coton et du nombre de cnes. Jean se trouve donc confront une injonction paradoxale : ne pas avoir de stock, utiliser au maximum les fonds de cnes, faire sortir des chanes sans dfaut de nuance, et le tout, dans les plus brefs dlais. Il ne peut, la fois, respecter la loi sur lamplitude de la journe de travail, respecter les 35 H, organiser et ranger son atelier sans risques pour sa sant. Auparavant, dans cet atelier dourdissage, le mdecin du travail avait t trs surpris de ne pas constater de TMS. Il na pu identifier le sens de la liaison entre les volutions des phnomnes de sant et les volutions de lorganisation du travail quaprs le dpart en retraite de M. T et quaprs avoir dml les mcanismes expliquant les difficults de Jean, mais il lui a fallu pour cela aller au plus prs dans la connaissance et la comprhension de lactivit de chacun. Sajoutant cela, la diminution des effectifs, aggrave par leffet 35 H , le terrain tait propice lapparition des TMS et lapparition de salaris faisant fonction de boucs missaires. En valuant avec Jean, au moment de la consultation mdicale annuelle, les manutentions manuelles de cartons, pesant de 50 60 kg chacun et parfois moiti dchirs, quil effectue au quotidien, on atteint un tonnage qui dpasse les normes des recommandations officielles. On voit bien comment lencombrement de latelier de lourdissage est invitable avec

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un magasinier prsent sept heures par jour alors que latelier tourne 24 h/24. Les ourdisseuses doivent obligatoirement participer aux manutentions. Pour Jean, la dernire consigne de la direction : Pas de cartons derrire les cantres, pas de cartons sur deux niveaux , est une nouvelle injonction paradoxale. Prsent 7 heures sur 24, oblig dalimenter latelier pour ces 24 heures, laccumulation et lencombrement sont invitables. Se faire expliquer par chacun le dtail de son activit et les liens quil fait avec sa propre sant permet de reprer les contradictions de lorganisation. Quand on en arrive une telle dgradation des relations interpersonnelles, il devient toutefois difficile de faire voluer les reprsentations des uns et des autres. Au bout de cinq dclarations de maladies professionnelles, un CHSCT sera runi linitiative du technicien de la CRAM, CHSCT o deux salaris sexprimeront pour chercher, dans la vie prive de leurs collgues, lorigine des TMS , et o les deux salaris de lquipe de nuit ne sexprimeront pas, sauf pour parler mi-voix, au mdecin du travail, pendant la visite rapide du magasin, de ce poste de magasinier du soir quils avaient obtenu si difficilement. Ces deux personnes seront absentes au CHSCT suivant. Un salari soutiendra la proposition du mdecin dorganiser une runion de toutes les ourdisseuses et de Jean afin quils dfinissent ensemble les rfrences de fil toujours avoir en stock, et afin quils dfinissent leurs lieux de rangement dans le magasin. Ce projet de runion napparatra pas dans le compte-rendu du CHSCT rdig par le chef dentreprise. Cette runion naura jamais lieu. Un dbut de solution viendra de latelier de stockage ; larrt de travail prolong de Manuel et ses consquences ont abouti l aussi une modification de lorganisation du travail. Le directeur de la teinture et de latelier de stockage a dcid de supprimer le conditionnement en carton pour les livraisons lintrieur du groupe textile. Les pelotons de fils sortant de teinture seront livrs en bacs plastiques denviron 1m3, bacs facilement superposables supprimant pour les magasiniers les manutentions manuelles de cartons en imposant le recours systmatique au transpalette. Des effets immdiats sont constats sur la sant de Jean : disparition des lombalgies et des douleurs du tendon du quadriceps gauche (qui servait de point dappui pour le relevage des cartons), mais la TA slve (17/12) car les relations avec les ourdisseuses ne samliorent pas, le problme des modifications des cartes dourdissage en son absence ntant pas rgl Pour les ourdisseuses a ne va gure mieux, ces bacs encombrent leur atelier, surtout la nuit et laprs-midi quand il ny a plus de magasiniers et quelles doivent les dplacer. La solution propose, qui semble convenable au mdecin du travail : mise dis position permanente dun transpalette lvateur manuel, qui devrait leur permettre daccder aux bacs superposs nen convaincra que quelques unes. Elles nont pas lhabitude de ce type dappareil, la place pour manuvrer est limite, ce qui suppose une exprience importante quelles ne peuvent acqurir puisquil sagit pour elle dun usage trs occasionnel. Elles me disent aussi quelles nont pas de rai-

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de retrait face une situation dangereuse. En fonction de lvolution du poste de travail, de la raction de la CPAM, nous aviserons en ce qui concerne la reprise ou non du travail. Je compte mappuyer en interne, sur cet accident pour faire voluer cette situation de travail, cest pourquoi il me parat indispensable quelle soit en rechute daccident de travail.

son de faire en plus le travail du magasinier. Il y aura plusieurs chutes car pour prendre des pelotons dans le bac situ au second niveau, elles prfreront escalader le premier bac et agrippes dune main au deuxime bac, elles prennent les pelotons quelles lancent dans leur petit chariot. Parfois le deuxime bac menace de basculer. Dautre part lancer les pelotons blesse certains fils fragiles et altre leur qualit ce qui entranera des problmes dans la suite du processus de fabrication. Et on ne peut pas toujours dranger un collgue plus habile : on sentraide volontiers mais on tient garder son autonomie. Cette situation durera plus de six mois : les bacs se mettent progressivement en place, la place manque dans lourdissage et le magasin. Tout le monde (y compris le mdecin du travail) sait que le recours au transpalette nest pas systmatique, que lon travaille en escaladant les bacs, quil y a des chutes, heureusement sans gravit jusque l. Toutes ces chutes ne font pas lobjet dune dclaration daccident de travail : en effet les ourdisseuses sont senses utiliser le transpalette, si elles sy prennent autrement, cest leur faute. Il faudra un accident du travail, avec chute dune ourdisseuse pour quenfin des dcisions de rangement, aprs concertation entre ourdisseuses et magasinier, soient prises. Le mdecin du travail sera le dclencheur de cette dcision, parce qualert par le mdecin gnraliste. Laccident de travail tait survenu la nuit : chute avec contusion dune cheville. Lourdisseuse avait t ramene chez elle et sur la dclaration dAT, une contusion de cheville tait signale et cest la seule information dont disposait le mdecin du travail. Le lendemain, lourdisseuse souffrant de cervicalgies importantes et en arrt travail demandera que ces douleurs soient notes sur la dclaration dAT ce qui ne sera pas fait (par ngligence et non par volont de tricher). Six mois aprs cet accident de travail, aprs une tentative de reprise de trois mois, cette ourdisseuse sollicitera un nouvel arrt auprs de son mdecin gnraliste et demandera quil soit dclar en rechute. Son mdecin lavait dclare consolide sans squelles. Cette demande sera loccasion dun contact tlphonique manant du mdecin gnraliste et dune visite de pr-reprise o les circonstances de lAT seront prcises ainsi que ses consquences.

COURRIER LENTREPRISE

Jai vu en visite de pr-reprise du travail, la demande de son mdecin Mme X, ourdisseuse, victime dun
accident de travail le 3 octobre dernier. Elle a repris le travail en janvier mais est nouveau arrte. Les circonstances de laccident : chute plat ventre en voulant accder un bac stock sur un autre bac pour se rapprovisionner en fil, avec des consquences srieuses pour la sant, consquences qui auraient pu tre trs graves confirment que la prise dappui et le maintien de lappui des pieds sur le bac infrieur ne constituent pas un mode opratoire acceptable parce que dangereux. Toutefois, et tous les participants au dernier CHSCT - quatre jours auparavant -, en ont convenu, lutilisation du transpalette lvateur ne va pas de soi pour des oprateurs occasionnels. Il savre que le stockage sur deux niveaux dans lourdissage pose un problme daccs non rsolu pour les ourdisseuses et les garnisseuses, que lutilisation du transpalette pose un problme des oprateurs occasionnels. Il est donc indispensable de revoir les conditions dapprovisionnement pour les ourdisseuses, en veillant ce que : soit tous les bacs soient au sol et accessibles ; soit quun membre de chaque quipe soit form pour assurer lalimentation et lvacuation en utilisant le transpalette lectrique. Compte tenu des circonstances et des squelles de son accident, il nest pas vident que Mme X puisse reprendre son poste si ces problmes dapprovisionnement en bobines ne sont pas rsolus. Mdecin du travail Copie de ce courrier remise Mme X. Six mois plus tard, tous les problmes qui avaient abouti lapparition de TMS ont trouv des solutions et au bout du compte, on a une amlioration des conditions de travail et une diminution des manutentions manuelles, par la suppression du conditionnement en carton. Les rapports sont actuellement sereins. Dans ce type dentreprise, o les salaris lus sont motivs mais vulnrables, il parat plus efficace de travailler, dans le cadre du colloque singulier et lors dentretiens informels au poste de travail, faire voluer les reprsentations des uns et des autres sur la ralit de leur travail rciproque et sur les contraintes qui sont les leurs, afin que le dbat quotidien sur lorganisation du travail puisse reprendre dans les quipes. Pralablement, le tiers temps, indispensable aura permis au

COURRIER AU MDECIN GNRALISTE

Je vous confirme notre entretien tlphonique rcent concernant Mme X, victime dun AT dbut octobre dernier
avec petit arrachement osseux de langle latral externe massif articulaire droit de C1, suite une chute lie un problme dapprovisionnement du poste de travail non rgl ce jour, problme propos duquel je viens dcrire son employeur. Le poste de travail de Mme X comporte une forte sollicitation des membres suprieurs dans leur totalit, ainsi que de la colonne cervicale. Il est bien comprhensible quil persiste des squelles douloureuses musculo-ligamentaires qui pourraient sattnuer, si la peur dun nouvel accident, par persistance des mmes conditions de travail tait leve. Je linforme de lexistence dans le Code du travail du droit

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mdecin du travail de bien comprendre : le rel du travail, de reprer les savoir-faire incorpors (dans ce cas, le dveloppement dune expertise du toucher valuant la qualit et le diamtre du fil, dune expertise de lil pour reprer des nuances de couleur et apprcier la longueur de fil restant sur les cnes, car on pse lil et la main 50 g prs) . la ralit des contraintes en terme de postures et de manutentions. Quand les modes opratoires et les techniques voluent peu, le tiers temps sur le terrain fait partie de la mise en scne du travail du mdecin du travail. Mme si lessentiel de lanalyse et de la comprhension de la situation de travail ont t labors lors des colloques singuliers, passer sur le terrain, mme rapidement donne du poids la parole du mdecin du travail.

mdicale du travail

Il convient galement de tisser et de maintenir des liens troits avec les mdecins gnralistes, de faire leffort de leur dcrire les contraintes de certains postes de travail. Dans cette situation de travail, cest bien lintervention du mdecin gnraliste qui a impos au mdecin du travail une prise de position crite. Parce que dans cette entreprise, on crit peu, le courrier a eu un impact fort. Dvoiler le rle de lorganisation du travail dans la construction de la sant est une des missions du mdecin du travail lintrieur de lentreprise mais aussi lextrieur de lentreprise. Diffuser lors des courriers aux mdecins-conseil et aux mdecins traitants, les lments de ltat de sant des salaris lis lorganisation du travail permet de faire voluer leurs connaissances et leurs reprsentations. Annie LOUBET-DEVEAUX

TARZAN EST TOMB

L e jour de ses 50 ans, Jean-Paul a reu une masse de 200 kg sur le pied. Pas de dgts osseux, Mais jaurais mieux fait
de prendre une cuite avec des copains que daller bosser ce jour-l car sept mois plus tard Jean-Paul na pas encore repris le travail ; la raideur matinale, ldme vespral et de violentes douleurs paroxystiques len empchent. Il ne supporte plus dtre sans arrt sollicit par son entreprise, comme sil tait souponn de paresse, et il demande au mdecin du travail, dexpliquer son entreprise pourquoi il nest pas en tat de travailler comme par le pass. Titulaire dun CAP mcanique gnrale, il a travaill 20 ans en Afrique. Je le connais depuis 1991, cest--dire depuis son retour en France. Sa spcialit, cest les chantiers textiles, il part en gnral pour la semaine, parfois pour 15 jours. Ce sont des semaines de 60 70 heures dans des entreprises clientes : On part avec un ou deux jeunes et aprs on fait comme on peut, vous savez les rames (nom des machines textiles), cest TARZAN. Dans une journe on peut monter et descendre, par le bti-machine, de 20 100 fois, cest un coup quatre pattes, un coup sur le toit de la machine. Avec mon pied cest pas possible. Jai essay, la maison, je ne peux pas tenir sur un escabeau : je monte sans problme, mais je ne peux pas travailler longtemps, une chelle cest pareil. Jean-Paul a trois enfants, ns en 77, 81 et 89. Depuis au moins huit ans, il est divorc ; peu de temps, avant son divorce son pouse mavait contact pour attirer mon attention sur ses prises dalcool. Son ex-femme est nourrice agre. Bizarrement, depuis son accident, Jean-Paul a repris la vie commune avec son ex-femme. Lorsque je le rencontre, il mexplique que sil arrive reprendre le travail, il ne veut plus faire de chantiers loigns. Il nimagine pas rester latelier de production, en construction de machines textiles, mais il veut travailler sur les chantiers locaux et rentrer le soir la maison. Les semaines de 60-70 heures, ce nest plus pour moi ; vous savez ce que cest le soir lhtel, avec les collgues, on trane (et on boit). Je ne peux plus faire en une semaine le travail de 15 jours. Quand je suis all porter mon arrt de travail la bote, le patron tait l, il connat ma voiture, il nest pas venu me voir. Son pre naurait pas fait a. Dans ces mtiers forte contrainte physique, le corps est loutil le plus sollicit ; 51 ans, Jean-Paul doit compter avec un corps prmaturment us et ce pied qui ne peut plus rester agripp longtemps sans douleur aux barreaux dchelle et qui peut donc lcher mais cette longue convalescence, cette reprise dune vie familiale, avec de jeunes enfants autour de lui, dont la plus jeune de ses filles, ont sans doute trs srieusement malmen une identit construite sur le modle viril et permis un remaniement lui permettant de penser une vie professionnelle compatible avec une vie prive. Il na plus rien prouver sur le plan professionnel, pour lui, il est temps que le chef dentreprise pense former de plus jeunes ce type de chantiers. Le mdecin du travail doit accompagner ce renoncement larmure virile, en ngociant dans lentreprise, sur le thme de lge et de lusure prmature. Mais, il ne faut pas tre dupe et il faut bien se poser la question de la responsabilit de ce travail difficile et dangereux dans lalcoolisation et le divorce de Jean-Paul, survenant aprs la naissance de sa dernire fille. Finalement, cet accident qui survient le jour de ses 50 ans, permettra peut-tre Jean-Paul un amnagement identitaire permettant de concilier une activit moins sollicitante et une vie familiale. Annie LOUBET-DEVEAUX

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LA GUICHETIRE
EST-ELLE DEVENUE FOLLE ? L histoire se droule dans une grande entreprise de la fonction publique.
Ce jour l, le directeur tait en grande discussion avec un cadre lorsquil entendit une voiture de pompiers, tout gyrophare dehors, sarrter devant son tablissement. Jetant un regard distrait par la fentre il dit avec humour : Jespre que cest pas chez moi que a se passe ! - et bien si, ctait chez lui : Mme H, guichetire, tait en train de faire une crise de nerfs ce point impressionnante et incontrlable (pleurs, hurlements, insultes, gesticulations menaantes, jet de cendrier, tentatives de frapper le chef dquipe...), que ledit chef dquipe, aussi catastroph que dsempar, navait trouv dautre solution que dappeler les pompiers - qui allaient emmener Mme H... aux urgences. Les faits taient, pour lencadrement, incomprhensibles : Mme H..., guichetire depuis trente ans, tait une femme dynamique, apprcie des clients, comptente, et toujours bien note. Or elle navait semble-t-il pas support des propos tout fait banals, prononcs par son chef dquipe dans le cadre dun entretien individuel sur ses rsultats. Cette faon de procder tait certes un peu nouvelle dans lentreprise, mais elle tait faite pour aider les guichetiers dans leur mtier, pour les professionnaliser . Il ny avait donc, selon la hirarchie, vraiment pas de quoi smouvoir Pourtant, Mme H... avait explos. tait-elle devenue folle ? Pour les collgues de Mme H..., en revanche, cette crise tait non seulement comprhensible, mais aussi parfaitement lgitime, et beaucoup disaient se reconnatre en elle. Dailleurs l affaire devait rapidement prendre de lampleur : dans la journe, le syndicat de Mme H..., suivi dun autre, demandait une entrevue avec le directeur de ltablissement, mettant en cause des mthodes de management inadmissibles . Et dans les jours qui suivirent, une ptition dpartementale tait lance demandant lentreprise de revoir ses mthodes de management et de prendre ses responsabilits . Enfin un pravis de grve tait dpos, et un CHSCT extraordinaire tait rclam. Quelle place pour le mdecin du travail dans toute cette agitation, alors que, comme on pouvait a priori le suspecter, venait de se drouler une crise mettant en jeu la sant mentale dun salari du fait du travail ? Le jour mme jtais informe de la crise de nerfs par un permanent du syndicat, qui mettait en cause avec virulence le chef dtablissement. Je lui suggrais de proposer Mme H... de venir me rencontrer.

Le surlendemain, je trouvais Mme H... dans ma salle dattente : elle tait venue sans prvenir, et avait, en mattendant, de nouveau mis des hurlements trs impressionnants, que mon infirmire avait eu le plus grand mal calmer. Elle avait, disait-elle, la haine ; elle tait en arrt de travail et son mdecin lui avait prescrit des anxiolytiques. Nayant gure, ce jour l, le temps de la recevoir dans de bonnes conditions, je lui proposais un rendez-vous quelques jours plus tard. Entre-temps, un autre membre du syndicat me demandait mon avis sur la faon dont on pouvait aborder le problme en CHSCT. Ma rponse tait alors de mettre en perspective un vnement certes bruyant et paroxystique, mais pas ncessairement dramatique, dans un contexte de travail et un enchanement de circonstances professionnelles qui mritaient srement autant analyse que la crise en elle-mme autrement dit ma question moi ntait pas tant celle de la goutte deau qui avait fait dborder le vase, que de ce qui avait, auparavant, rempli le vase au point quun apparemment presque rien le fasse dborder. Je recevais donc Mme H... une dizaine de jours aprs lvnement. Je connais Mme H... depuis trois ans, date de mon arrive dans lentreprise. Mme H... a 52 ans. Cest une femme nergique sans antcdent trs notable (et en particulier sans antcdent psychiatrique), guichetire exprimente qui aime beaucoup son mtier et la toujours fait avec plaisir . Un an plus tt, toutefois, elle mavait dj confi la dgradation des conditions de travail quelle observait, en lien avec les rductions deffectifs au guichet. Le jour de la consultation, la prsentation de Mme H... est assez thtrale : elle raconte les vnements avec des sanglots dans la voix, pleure abondamment, dcrit ses tentatives de frapper son chef dquipe - et lenvie de revenir le frapper qui ne la pas quitte pendant prs dune semaine aprs les vnements ( Je voulais tout casser ), insiste sur ses hurlements et sa perte de contrle delle-mme ( Jtais comme une bte ). Tout se passe comme si elle essayait de me convaincre de la violence de ce quelle avait vcu en le rejouant devant moi pour me le donner voir. Lenchanement des circonstances du jour de la crise est le suivant : une runion le matin o le directeur tient des propos, quelle interprte comme des menaces, sur la ncessit de remplir certains documents lors des prises de rendez-vous pour les conseillers spcialiss. Puis cet entretien avec le chef dquipe, o il lui propose de faire des jeux (de rle), puis-

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quelle ne vend pas suffisamment certains produits cest cette proposition qui la fait exploser. Elle sest sentie submerge par lindignation, infantilise, humilie. Elle est encore effraye de la violence quelle a ressentie en elle, et honteuse de stre ainsi donne en spectacle honteuse en particulier des injures quelle a prononces. Jessaie de sortir du psychodrame en la sollicitant du ct du travail : ce quelle fait, comment on lui demande de le faire et comment elle le fait, les difficults du travail, etc. Mme H... me dit alors avoir beaucoup accumul au fil des semaines prcdentes (elle exprime un vcu de pressions professionnelles, dinjustice, dabus de pouvoir) jusqu craquer . Elle voque les volutions de son travail, et en particulier, lobligation, dsormais, de vendre . Or, Mme H... a des scrupules vis--vis dune clientle quelle connat bien (30 ans dans le mme tablissement, a cre des liens !), clientle quelle ne veut pas forcer . Quelques mois plus tt, elle a suivi une formation intitule accueil commercial quelle a trs mal vcue pour son aspect ludique, ressenti comme manipulateur (bien quelle ait particip avec bonne volont). ce propos, elle pointe avec agacement le comportement de son directeur, qui les bassine avec des mthodes strotypes daccueil du client, mais ne leur dit pas bonjour quand il arrive... Elle refuse dentrer dans des considrations dobjectifs et de rsultats : elle dit faire de toute faon de son mieux, mais ne supporte pas ces mthodes de management quelle juge infantilisantes : les rsultats affichs comme lcole , les jeux de rle o on joue la marchande , etc. Elle me dit stre raye avec rage dun tableau de rsultats o elle apparaissait dans les meilleurs. Tout son discours oscille entre des questions de dignit et de honte : dignit bafoue par une hirarchie qui ne saurait jamais reconnatre le professionnalisme de ces agents, mais les mettrait en comptition voire leur demanderait de raliser des actes indignes ( rouler les clients ), perte de sa dignit loccasion de sa crise de nerfs. Elle redit son amour pour son mtier, mais aussi quelle ne se prostituera pas, quelle ne changera pas de moralit . Depuis la crise, elle rumine anxieusement les vnements, et pleure souvent ; elle dort mal et fait des cauchemars connotation professionnelle qui tmoignent dun profond sentiment dincapacit ; elle prend un anxiolytique. Depuis des mois, elle a galement prsent tout un cortge de manifestations psychosomatiques qui ont conduit son mdecin prescrire un antidpresseur. Elle se dit trs entoure : elle reoit de nombreuses visites et des courriers de soutien (un collgue lui a crit : Ton cri servira dautres ). Mais elle se sent impuissante, culpabilise de ne pas tre la hauteur , dautant que, syndique, elle reoit les dolances de ses collgues. Au total, lissue de cette premire consultation, je fais le diagnostic dune dcompensation mentale professionnelle voluant bas bruit depuis quelques semaines voire quelques mois (manifestations psychosomatiques), avec un lment paroxystique type de violence htro-aggressive dclench par un vnement symbolique (lentretien dvaluation le jour de la crise), et depuis un syndrome anxio-dpressif raction-

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nel, en lien avec une souffrance thique. la fin de la consultation, je lui donne acte de sa souffrance, mais lui donne aussi mon analyse de la situation : elle a ragi violemment une situation qui lui faisait violence dans son travail, aussi bien pour des raisons de sens du travail (tre guichetier, pour elle, a nest pas ce quon lui demande de faire) que dthique de son travail (elle refuse de faire certaines choses non parce quelle serait incomptente ou aurait mauvais esprit, mais parce quelle trouve cela malhonnte). Elle nest donc pas folle : sa raction est parfaitement comprhensible, ce sont les volutions de son travail qui la rendent malade. Je lui indique par ailleurs quelle nest pas la seule souffrir de ces volutions : en dix-huit mois, jai ainsi pu constater une demi-douzaine de dcompensations psychiques en lien direct avec ces volutions parmi les guichetiers (sauf quil sagissait, dans les autres cas deffondrements dpressifs qui nont fait aucun bruit, du moins dans lentreprise). ce stade, je lui dit ntre pas inquite pour elle, convaincue alors de ses ressources personnelles et de la qualit de son entourage ; je pense quelle ragit normalement, quoique bruyamment et dans la douleur, un contexte professionnel dltre. Je lui soumets de plus deux pistes de rflexion : il nest pas ncessaire de tomber malade pour tmoigner des dysfonctionnements de son travail : cest une question qui relve du dbat social, et non de la mdecine ; si rien ne presse dans limmdiat, un jour se posera la question de son retour au travail - comment composera-t-elle avec tout cela, puisque les contraintes qui aujourdhui la minent ne vont pas disparatre comme par enchantement ? Un long entretien avec le directeur et le chef dquipe me donnera des clefs de comprhension complmentaires. Le contexte de la crise est celui dune rorganisation rcente de ltablissement qui sest solde par la suppression dune position de travail au guichet. Le directeur dplore ce propos la rsistance au changement de son personnel vis-vis des volutions du travail, en particulier la simplification de certaines tches de guichet (mise en place dautomates, suppression doprations quil juge inutiles), et la polyvalence attendue (un caissier doit pouvoir faire aussi du guichet si besoin). Il me dit tre trs soucieux de lamlioration de lorganisation du travail, et ne comprend pas que le personnel ne lui en soit pas reconnaissant. Il incrimine l anciennet et la sdentarit des agents, qui les rendrait moins adaptables. Il me confie que beaucoup de guichetiers ne sont pas faits pour la vente . Depuis son arrive il y a deux ans, le directeur instaure progressivement de nouvelles mthodes de management senses professionnaliser ces guichetiers - cest--dire leur donner une culture et des mthodes de travail commerciales . Au nom de la transparence, il affiche mensuellement les rsultats nominatifs des guichetiers par ordre de mrite, agrmentant cet affichage de commentaires manuscrits sur un tableau blanc ; laffichage des rsultats est fait par type de produit vendu, et en chiffre daffaire lheure, lobjectif tant

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de travail en situation de vente. On est donc ici au cur dun conflit sur le sens du mtier, entre des guichetiers expriments qui voient contester leur comptence, au nom de ce mme mtier, par un hirarchique qui leur dcrit, la place, un mtier qui leur est non seulement tranger, mais quils rfutent en terme de sens, comme sur le plan thique. Mme H... me tlphone trois semaines aprs la premire consultation. Elle est toujours arrte. Son syndicat lui suggre de faire une dclaration des vnements en accident de service afin de pouvoir donner une suite syndicale son histoire via le CHSCT, et elle souhaite avoir mon avis. Je lui fais une rponse en deux points : sur le plan mdico-lgal elle me parait avoir de bonnes chances dobtenir gain de cause, et je linforme de la procdure de reconnaissance de limputabilit au travail (notamment de lexpertise psychiatrique qui ne manquera pas dtre demande par lentreprise) ; en ce qui concerne le CHSCT, je lui dis y tre favorable, tout en attirant son attention sur le risque de voir instrumentalise et emblmatise sa situation individuelle ce qui serait ventuellement pnible pour elle, et constituerait de surcrot une erreur danalyse, car, comme je le lui ai dj dit, son cas nest pas unique, mme sil a marqu les esprits. Je lui dis que, de mon ct, je ferai mon possible pour viter ce genre de drapage, en re-situant son histoire personnelle dans une problmatique plus large qui est de lordre des volutions du mtier de guichetier. Je suis ici confronte la question de la mise en dbat, au plan collectif, de situations professionnelles pathognes sur le plan psychique, rendues visibles par des histoires individuelles qui, de ce fait, sont toujours singulires o comment tenir ensemble, en tant que mdecin du travail, les enjeux individuels et les enjeux collectifs. Ici, en loccurrence, Mme H... est dtermine, et je perois que la perspective de ce CHSCT, sil ne va peut-tre pas faciliter son retour au travail court terme, lui permet aussi de se renforcer sur le plan identitaire au travers du combat syndical qui peut tre men en quelque sorte grce elle, et sur le plan narcissique par lintgrit morale quelle est suppose avoir incarne. Par ailleurs je sens quelle dpersonnalise les responsabilits, en incriminant non plus son chef dquipe ou son directeur, mais le systme comme elle dit, cest-dire lorganisation du travail et ses rpercussions tout au long de la chane hirarchique. Enfin la thtralit semble reculer, et elle ne parle plus que de croche-pieds . Trois semaines plus tard, jai de nouveau un entretien avec Mme H.... Elle se prsente comme trs fragile et irritable, ne supportant pas la moindre contrarit ; elle pleure toujours beaucoup, mais son sommeil se normalise. Elle a pris le parti de moins recevoir de visites pour prendre un peu de distance avec les vnements. Elle a fini par consulter un psychiatre qui lui a prescrit un nouvel antidpresseur, et un anxiolytique quelle prend en cas de besoin. Elle me dit avoir des difficults sortir de chez elle. Mais nous sommes la veille du CHSCT...

de 15 euros de lheure (que personne natteint ou de faon exceptionnelle). Par ailleurs il met en place le nouveau triptyque managrial du guichet : accompagnement, training, entretien . Il sagit dobservations directes hebdomadaires du guichetier en situation de vente pendant environ quinze minutes, suivie dun dbriefing chaud relatif aux points forts, points faibles, points amliorer ; ces accompagnement doivent tre suivis dun training , qui correspond soit une rvision des caractristiques de certains produits, soit des jeux de rle o le chef dquipe joue le client, et le guichetier doit montrer son savoir faire de vendeur ; enfin des entretiens rguliers sont organiss loccasion desquels sont pluchs les rsultats du guichetier par type de produit et par rapport aux objectifs individuels qui lui ont t fixs. On peut noter ici que ces nouvelles mthodes de management ne sont pas (ou pas encore) utilises par tous les chefs dtablissement. Mais notre directeur, lui, les met en place rsolument, ce qui lui vaut dtre officiellement considr comme un manager performant (mme si sa propre hirarchie dplore, en priv, son caractre un peu rentre-dedans ...). Pour rsumer, les guichetiers connaissent une volution qui porte sur le sens de leur mtier, avec un passage progressif, en quelques annes, dune culture administrative et de service public, o lon servait des usagers, une culture commerciale o lon doit vendre des produits des clients, et o le guichetier est apprci en fonction du chiffre daffaire individuel quil a ralis. En outre, on la vu, les techniques de management ont beaucoup volu, avec passage dun certain paternalisme une pression croissante quant aux objectifs atteindre, sous forme de rappels quotidiens, dobservations et dentretiens hebdomadaires avec training , et daffichage individuel comparatif des rsultats. On demande en outre aux guichetiers, non seulement de vendre le produit qui correspond au besoin initial exprim par le client (besoin quun bon vendeur saura toutefois tirer vers le haut), mais galement de raliser ce quon appelle de la vente additionnelle et de la vente complmentaire , cest--dire ne correspondant pas au besoin initial du client. Cette posture professionnelle met mal laise un nombre sans cesse croissant de guichetiers. Certains sont mme en grand dsarroi face ces pratiques quon leur demande avec insistance dadopter, alors quils les jugent manipulatoires, voire malhonntes. Ces professionnels ont en effet une relation souvent ancienne avec leurs clients, et ont parfois limpression quon leur demande de les escroquer. Il ny a naturellement aucune injonction de ce type, mais il semble quil serait frquemment ncessaire de forcer la main des clients pour obtenir le chiffre daffaire demand. Quant notre entreprenant directeur, on voit bien, dans les faits, que toute sa recherche damlioration de lorganisation est en fait une recherche de rationalisation du travail qui vite toutes les tches administratives , cest--dire sans valeur ajoute commerciale. Mais ces tches donnaient aux guichetiers le sentiment dun travail bien fait, et cette rvision des pratiques a en outre pour consquence daugmenter leur temps

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Je la revois encore trois semaines plus tard, la veille de sa reprise. Le CHSCT est pass, qui a dcid de la cration dun groupe de travail sur le management au guichet et laccompagnement du changement ; les vnements ont t reconnus en accident de service ; on peut envisager de tourner une page. Mme H... est trs dcide reprendre, dune humeur positive, souriante ; elle a retrouv une partie de son nergie. Elle soupire en voquant ce systme o les guichetiers sont constamment pis , que ce soit le fait de lordinateur o toutes les oprations sont saisies, ou des observations du chef dquipe... Mais elle sourit aussi en mapprenant que ltablissement a eu de trs bons rsultats le mois dernier, alors mme que, du fait des troubles, toute action managriale entreprenante avait t suspendue ! Comme quoi, a irait mieux si on nous laissait faire ! . Elle envisage sans enthousiasme, mais sans drame non plus, les confrontations venir quant ses rsultats ; et dans sa tte, cest clair : elle ne fera pas ce quelle juge malhonnte ; elle construit donc des ruses pour donner le change sans transiger avec ses principes. Elle reste amre vis--vis de ce chef dquipe quelle connaissait depuis si longtemps et qui lui a fait ce coup l, ce crochepied , simplement pour faire ce quon lui demandait ... Aprs deux mois et demi darrt, Mme H... a donc repris son travail. Je lai revue un mois plus tard. Le jour de sa reprise dans ltablissement, elle a souhait sexpliquer des vnements passs avec sa hirarchie loccasion de quoi, elle na pu retenir ses larmes, ce qui na pas manqu daffoler tout le monde ! Mais depuis, elle retravaille normalement, comme avant , sans erreur particulire et son encadrement constate avec un peu de surprise quelle est toujours bonne guichetire ; elle mme nen doute plus, et fait pour le mieux , en vendant chaque fois que loccasion sen prsente, mais sans forcer . Du coup, le chef dquipe a tent un nouvel

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entretien individuel, et l... elle a pleur. Puis elle sest reprise et a demand au directeur de ntre plus jamais value par ce chef dquipe l - ce qui lui a t accord. Elle me dit avoir par moment des reviviscences pnibles de lvnement ; elle parvient toutefois les contrler suffisamment pour terminer lopration en cours avant daller pleurer un peu larrire mais a ne dure pas. Elle souffre toujours de ce quelle ressent comme une atteinte de limage de soi ( Cest mon orgueil ) ; elle dit quelle na pas encore retrouv toute sa jovialit . Mais elle dort bien, na pas danxit particulire, a commenc de diminuer ses mdicaments. Ces clients lui demandent souvent o elle tait passe ; alors elle lude par une pirouette ou un petit mensonge, avec le sourire. Elle rflchit lorganisation du travail au sein de ltablissement, et a quelques ides quelle compte soumettre. Bref, elle va beaucoup mieux, et nous avons convenu de ne nous revoir qu loccasion de la prochaine visite systmatique, moins quelle nen exprime le souhait avant. Je voudrais souligner, pour terminer, que nous avons l une dcompensation mentale professionnelle qui a trouv une issue favorable pour la personne, non grce une mdicalisation des symptmes ou une victimisation, mais dans une contextualisation professionnelle et sociale des troubles. Lenjeu tait la possibilit pour Mme H... de reprendre son travail avec une capacit dlaboration psychique des vnements retrouve, afin quelle puisse rengocier son rapport au travail et se rinsrer dans son collectif. Ce qui, mon sens, a permis Mme H... de se reconstruire, a t la possibilit qui lui a t offerte de situer sa souffrance non dans une structure psychologique particulire, ni dans une relation intersubjective perverse avec sa hirarchie, mais dans lorganisation du travail et les pratiques professionnelles. Vronique ARNAUDO

L ES C AHIERS S.M.T .
publication annuelle de lAssociation Sant et Mdecine du Travail
ISSN 1624-6799

Responsable de rdaction : Jean-Nol DUBOIS Responsable de publication : Annie LOUBET-DEVEAUX Comit de rdaction : Fabienne B ARDOT , Alain C ARR , Josiane C RMON, Dominique HUEZ, Jocelyne MACHEFER, Alain R ANDON, Denise RENOU-PARENT, Nicolas SANDRET Ont particip ce numro : Vronique ARNAUDO, Chantal BERTIN, C OLLECTIF des mdecins du travail de Bourg-en-Bresse, Philippe DAVEZIES, Isabelle LAGNY, Odile RIQUET, Gilles SEITZ, Denis TEYSSEYRE, Christian TORRES Maquette : Jean-Nol DUBOIS Imprimerie ROTOGRAPHIE 93 100 Montreuil

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DVELOPPER DES
ALERTES DE RISQUE PSYCHOSOCIAL PAR LE MDECIN DU TRAVAIL

METTRE EN DLIBRATION COLLECTIVEMENT LES OBSTACLES LA CONTRIBUTION DES SUJETS AU TRAVAIL

U ne attitude dcoute et de facilitation la comprhension de la souffrance au travail est insuffisante pour ouvrir la
prvention et la transformation des situations de travail. Le passage laction de transformation des situations de travail passe par la mise en dlibration de ce qui fait difficult dans les situations de travail rencontres. Ainsi, les acteurs sociaux prendront leurs responsabilits, et les salaris pourront tre acteurs de la transformation dun travail o ils pourront construire leur sant. Pour favoriser la transformation de lorganisation du travail, les mdecins du travail doivent donc aider remettre le travail rel en discussion, alors que ce dbat est bloqu du fait, dune part de stratgies dfensives multiples, et dautre part, par leffet de sidration sur la pense quinduit limportance de la souffrance psychique et des phnomnes dpressifs en rapport avec le travail. La hirarchie intermdiaire est souvent dsempare par rapport aux ractions dfensives des agents. Elle peut tre dstabilise par ce quelle peroit comme une part de responsabilit quon lui attribuerait quant la sant mentale de certains salaris, ce quelle considre comme injuste. Pour certains, les difficults des agents seraient plus facilement expliques par leur histoire personnelle. Il est insupportable lencadrement dimaginer avoir une responsabilit dans la souffrance dautrui, surtout si lon est soi-mme en difficult professionnelle, et quon estime faire ce quon peut . Ainsi, pour mettre en discussion les difficults rencontres dans les situations de travail, comme mdecin du travail, jai rdig plusieurs fois une alerte collective. Largumentaire de lalerte est dvelopp exclusivement du cot de ce qui fait difficult dans la ralisation du travail. Cet argumentaire est tabli partir des lments cliniques individuels recueillis au long dun accompagnement comprhensif. Cet argumentaire, soubassement de lalerte psycho-sociale, a permis dorganiser des runions visant la mise en visibilit des difficults de ralisation du travail en prsence de lencadrement suprieur et du secrtaire du CHSCT.

Lobjectif de ces runions est de permettre aux agents de socialiser ce quils considrent comme des difficults professionnelles et de sortir dun processus dltre. Il vise une comprhension, du ct du travail et de son organisation concrte, de la faon dont les agents tentent de raliser leur tche. Ces runions permettent de rengager le dbat sur le travail qui semble bloqu entre les agents et lencadrement. Il sagit de rouvrir une voie laction de transformation de lorganisation du travail pour les diffrents protagonistes. Le rle du mdecin du travail disparat quand le moment des dcisions managriales et de la reprise du dbat social apparat, afin de ne pas tre en situation de cogrer les risques pour la sant, ce qui est de la responsabilit de la Direction des entreprises.

UN EXEMPLE DALERTE DE RISQUE PSYCHOSOCIAL

CONTEXTE DE LALERTE DU MDECIN DU TRAVAIL Aujourdhui pour lanne 2000, 50% des agents de cette section de Maintenance, soit 12 sur 24, sont ou ont t en tat de souffrance professionnelle. Une partie de ces situations peuvent tre caractrises comme des dpressions ractionnelles professionnelles minimes. Cette situation sest encore aggrave par rapport 1999. En avril 1999, comme mdecin du travail, dans mon rapport annuel rdig je faisais le constat suivant : Un certain nombre dagents ont un vcu de surcharge de travail excessive augmentant sans cesse. Cette impression de certains agents dimpossibilit de pouvoir matriser sa charge de travail est extrmement dltre. Laugmentation et la diversit de nouvelles tches psent lourdement pour certains agents. Des micro collectifs qui avaient russi prserver malgr tout les cooprations ncessaires sont aujourdhui fragiliss. La place du liant peu visible que ces modalits de travail permettent, risque de napparatre du ct des rsultats du travail que lorsque la situation se sera encore plus dgrade. Certains agents sont lvidence aux limites de leur capacit, du fait de leur trajectoire professionnelle et de leur histoire. Cette incapacit de lorganisation du travail pouvoir pouser les histoires professionnelles fragilise grandement cette section. Dans ce contexte, certains agents

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ont un tel vcu dingrabilit des contraintes de travail et des multiples priorits premires et contradictoires, que sils ne se dsengagent pas de faon dfensive, cest leur sant qui en est altre profondment. Entre somatisation impense et dcompensation, telle est lalternative pour certains. Ceci aggrave alors un vcu de non reconnaissance, de renvoi des difficults au comportement des personnes, leur soumission. Le nombre dagents qui aspirent changer de section augmente notablement ce qui est un phnomne nouveau. . Aujourdhui pour lanne 2000, devant ce que je considre comme une aggravation encore plus importante de la situation, je peux apporter quelques lments complmentaires qui interrogent lorganisation du travail. Ils nont dautre intrt que dargumenter les constats du mdecin du travail quant la dgradation de la sant psychique de nombre dagents en prenant comme grille de lecture lorganisation du travail. On peut esprer que cest en modifiant de faon notable lorganisation du travail, aprs avoir instruit prcisment ce qui fait difficult dans les situations de travail concrtes en prenant en compte ce que vivent les agents, quon pourra amliorer la situation en un sens plus favorable la sant et la qualit du travail. CONSTATS DU MDECIN DU TRAVAIL POUR LANNE 2000 Nombre dagents dcrivent une surcharge de travail, avec un dficit de moyens, dans un contexte dinquitude pour lavenir. Les contraintes professionnelles augmentent paralllement la perception par les agents dune nette baisse de leurs marges de manuvre. Face cela, de nombreux dcrivent des possibilits de coopration trs diminues. Des agents qui ont une grande exprience dans la section ont t progressivement dstabiliss par une monte insupportable de la charge de travail quils ont grer. Les petites quipes de travail qui avaient construit difficilement au long des annes des comptences trs spcifiques, et qui prenaient en charge collectivement les priodes de maintenance industrielle, se sont vues rduire deux ou trois personnes de telle faon que chacun se trouve en position irremplaable. Alors, nimporte quel dysfonctionnement organisationnel peut faire basculer le quotidien professionnel en une situation ingrable et invivable pour ces agents. Lensemble des vnements qui arrivent sont lus alors la lumire de linjustice quil y a vivre au quotidien des contraintes de travail quils considrent comme dnies par leur management. Injustice, solitude, repli sur soi, vcu dhostilit peuvent tre alors le vcu quotidien de certains. Dautres agents, rcents dans le poste, regrettent de lavoir pris du fait des contraintes quils msestimaient antrieurement. Alors chacun, de son ct essaie de prserver sa capacit pouvoir travailler. Certains agents dveloppent des savoir-faire pour tenter de gagner du temps sur les contraintes du planning travers des tricheries ordinaires invisibles pour augmenter leur marges de manuvre professionnelle. Ces inventions ncessaires pour pouvoir travailler ne sont pas partages ou discutes collectivement. Ainsi lorganisation

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du travail ne peut voluer. Ces agents tentent avec plus ou moins de succs de sauvegarder les cooprations dans lquipe et avec les entreprises. Certains agents pour pouvoir grer les contraintes de travail font arbitrer les priorits par leur hirarchie ; mais ils peuvent tracer les carts entre ce quils jugent ncessaire et ce quils ont d abandonner, par exemple dans les retours dexpriences officiels, pour prendre date, basculant dans une traabilit papier dfensive pour se protger dventuels mise en cause de leur responsabilit personnelle. Certains agents dcrivent un vcu de pratiques managriales, qui de leur point de vue, travers une individualisation excessive des modalits de gestion des hommes, briseraient les collectifs de travail. Dans ce contexte, certains agents parlent douloureusement de mise en cause par leur hirarchie de leur impossibilit cooprer. Pourtant ils pensent que ces difficults cooprer sont en lien avec une politique dindividualisation, avec des contraintes sans marges de manuvre, avec ce quils considrent comme une ignorance hirarchique des difficults du travail rel, et qui pour eux, sont pourtant lorigine des difficults quotidiennes cooprer. Ils vivent alors fort mal ce reproche de dficit de coopration par ceux quils considrent comme en partie responsables de cela. Un certain nombre dagents, ont de plus en plus du mal contenir leur vcu de souffrance en rapport avec des situations qui saggravent et pour lesquels ils voient peu dissue. Quand ce vcu douloureux est contenu, la capacit travailler est temporairement prserve, et le risque de dcompensation psychique ou somatique vit. Mais cette situation peu durable sur le moyen terme, nourrit le dsir de quitter la section pour se prserver. Faute de cela, cest la porte ouverte au dsengagement professionnel, sauf pouvoir se protger par une volution de carrire plus protectrice. De faon inhabituelle, les postes plus qualifis qui peuvent souvrir aux prparateurs de maintenance de terrain, plus que des volutions de carrire normales, sont de plus en plus une faon de quitter un quotidien de moins en moins supportable. Alors, nombre dagents dcrivent des pratiques au quotidien de repli sur soi, o lenjeu est bien pour se prserver, de dlimiter et de limiter son propre champ dintervention pour se protger en terme de charge de travail et de responsabilit, et ainsi de renvoyer la patate chaude aux autres. Antrieurement les lignes de partage entre les diffrentes fonctions de la prparation taient plus floues, et cest dans ces zones que se construisaient les cooprations ordinaires et ncessaires. Le repli sur soi gnr par ce qui est vcu comme la recherche prioritaire des responsabilits personnelles et une vision trique de la notion derreur humaine semble multiplier les postures dfensives et enfermer progressivement de plus en plus dagents dans des attitudes de repli dfensif qui bloquent, en se retournant contre le travail des agents, les possibilits de coopration. Ainsi certains agents dcrivent, sans pouvoir avoir prise sur les vnements, une volution, o leur corps dfendant, les procdures dfensives de retrait pour se protger se retournent progressivement contre les agents.

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tentation du bouc missaire dune organisation du travail trs peu discute avec les agents au regard du travail rel, le risque de normalisation des pratiques et des comportements sans prise en compte des difficults du travail rel sont en train de saper les ressorts des dynamiques de coopration de la prparation. Il parat urgent au mdecin du travail que je suis de permettre la mise en visibilit et le dbat sur les difficults concrtes des situations de travail des agents. Il est urgent que la Direction du site apporte les marges de manuvre ncessaires aux agents et leur encadrement, avant des catastrophes sanitaires ou professionnelles. Comme je lavais fait pour la section Travaux il y a deux ans, je suis prt apporter ma contribution ma place pour identifier et comprendre avec les agents, le management et le CHSCT, ce qui fait difficult dans la ralisation du travail.

Leur dficit alors pouvoir uvrer collectivement, pnalise lourdement leur quotidien professionnel, et fait tout aussi grave, entrane un effondrement et des solidarits professionnelles ordinaires, voire des possibles rsistances collectives ce qui peut tre vcu comme des injustices. Le contexte de vcu rcent, de mise en exergue de la responsabilit individuelle ultime face des dysfonctionnements, et de non traitement avec la mme rigueur et la mme conviction de lanalyse des causes collectives et multifactorielles de lorganisation du travail, renforce la crainte de nombre dagents de se retrouver un jour en bouc missaire dvnements dont de nombreux agents pensent que cela pourrait facilement leur arriver. Une faon de se dfendre pour certains agents est de dvelopper un activisme personnel du ct dun bricolage de loisir intensif, pour couper avec un travail de plus en plus contraignant. Cet activisme qui peut tre protecteur de sa capacit pouvoir continuer travailler dans ce contexte dltre, ne les prserve pas de manifestations pathologiques organiques, souvent articulaires, que le mdecin du travail est tent de lire comme la consquence dfensive dune maltraitance articulaire professionnelle et surtout extra professionnelle. Mais mme quand les contraintes professionnelles sont difficilement gres, beaucoup dagents ont du mal vacuer la pression, qui de plus en plus pse sur la vie familiale. Ce contexte entrane de nombreux agents postuler ailleurs. Malheureusement les dparts antrieurs, les postes non remplacs entrane, pensent-ils, la hirarchie bloquer leur ventuel dpart. la difficult davoir eu grer dans un vcu de solitude des surcharges non reconnues, certains agents voient se surajouter alors, ce quils vivent comme une injustice, des promesses de possible dpart non tenues, qui renforce le vcu de non reconnaissance de leur contribution antrieure. Quand des agents sont trs affects par des dysfonctionnement professionnels dont on les rend peu ou prou personnellement responsables, le risque en est le retournement des agents contre eux-mmes. Cest limage de soi qui est dabord fortement altre avec un vcu de perspective professionnelle bouche. Le risque est important alors de dcompensation dpressive voire de violence contre soi-mme. Quand la peur irrationnelle commence masquer tout espoir damlioration des conditions de travail, il est normal dtre inquiet pour la sant des agents concerns, et pour les volutions de la qualit du travail. Les sections de prparation ont, dans la maintenance, t des lieux o de nombreux agents ont dvelopp et construit des savoir-faire de coopration trs importants. Les ressorts de la richesse de leurs dynamiques collectives ont t fort mal analyses et comprises par lencadrement suprieur. Aussi des politiques qui en fragilisent lexistence peuvent aisment se dvelopper. Les volutions rcentes de lorganisation du travail type de surcharge, rtrcissement des collectifs de comptence et de coopration, lindividualisation des pratiques managriales qui mconnat les ressorts du travail collectif de coopration, la

Dans cet exemple, me semble-t-il en ralit banal par rapport nombre de situations de travail, un travail de mise en visibilit et comprhension a pu dbuter au cours dune runion organise par lencadrement. Le mdecin du travail a pu expliciter de sa responsabilit, ce qui lui paraissait alarmant du ct de la sant, tout en tenant une ouverture du dbat exclusivement du ct des difficults ventuelles des situations de travail. Les suites ultrieures en ont t du ct de modifications de lorganisation du travail par lencadrement. Celle-ci nest certainement pas bouleverse pas plus que le mdecin du travail na en responsabilit le changement du Monde ! Mais les consquences des enfermements dltres individuels ont fait retour vers les difficults des situations de travail. Cette alerte de risque Psychosocial diffuse chacun par lencadrement (!) a t mieux reue en 2000 quen 1998 car lexprience de la premire avait montre que ce processus naggravait pas la situation mais avait permis, sa modeste mesure, chaque partie (Direction, personnel) de reprendre un peu la main et de sortir des procdures dfensives impenses qui se retournent contre les travailleurs et le travail. Je suis convaincu que direction des entreprises et syndicats peuvent acter de lintrt de ces alertes du mdecin du travail face au risque de psychologisation ou de victimisation. Mais la mise en uvre des alertes de risque Psychosocial par le mdecin du travail ne peut fonctionner que sil considre que la veille sanitaire, son constat et limportance du diagnostic dltre relve entirement de sa responsabilit, et que la transformation de lorganisation du travail ne pourra natre que sil ouvre partir de l, lanalyse de ce qui fait difficult dans le Travailler . Dominique HUEZ

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DIFFRENCE DE SANT DES HOMMES

ET DES FEMMES AU TRAVAIL

M argaret Maruani(1), sociologue, directrice de recherche au CNRS, crit, dans son ouvrage sur le travail et lemploi
des femmes : On assiste une transformation sans prcdent de la place des femmes dans le salariat qui ne sest pas accompagn dun dclin consquent des ingalit . Pour placer le problme, il faut savoir quen 1962, 6,6 millions de femmes et 13,2 millions dhommes taient actifs et quen 1998, 11,7 millions de femmes et 14,1 millions dhommes le sont. Margaret Maruani nous dit aussi que depuis plusieurs dcennies, le tertiaire est une des terres daccueil de lemploi fminin et que les hommes ont pti de la dsindustrialisation pendant que les femmes ont tir parti de la tertiarisation . En sappuyant sur les donnes statistiques des enqutes de la DARES menes en 1984 et en 1998, sur les conditions de travail, et sur celles de lINSEE, la premire sur la technique et lorganisation du travail de 1987 et la seconde sur travail et mode de vie de 1997, Serge Volkoff et Michel Gollac, constatent(2) : Par rapport un ouvrier du mme ge et de mme nationalit, qui serait comme elle temps plein, ou comme elle temps partiel, avec un contrat de travail de mme type, la mme anciennet, dans une entreprise de taille comparable, une ouvrire se voit reconnatre moins dautonomie et dinitiative, est davantage soumise la surveillance constante de la hirarchie, bnficie de moins daide, au sein dun rseau moins tendu et, plus nettement encore, risque de se voir confine dans un travail rptitif cycle court. Ces diffrences dans lemploi et dans le travail ont-elles des consquences diffrentes sur la sant des hommes et des femmes ? ma connaissance, peu dtudes ont tudi les formes cliniques fines et les processus luvre recherchant et expliquant ces diffrences. Ce quon lit couramment dans les tudes pidmiologiques, cest que les femmes dclarent plus de souffrances, quelles soient physiques ou mentales, que les hommes, en expliquant cela par le fait quelles verbalisent plus queux. Pour tenter dclairer un peu ce problme, mais sans vouloir le trancher, bien sr, je mappuierai sur deux enqutes que des quipes de mdecins du travail ont menes dans la rgion Centre ; lune portant sur les salaris de la grande dis1- Margaret M ARUANI , 2000, Travail et emploi des femmes Ed. La Dcouverte & Syros 2- Michel Go LLAC et Serge VOLKOFF , La mise au travail des strotypes de genre. Les conditions de travail des ouvrires Revue travail, genre et socits, LHarmattan, n8/2002, p.25-53

tribution et lautre sur les salaris de plus de 55 ans travaillant dans des secteurs professionnels varis. Dans notre enqute sur la grande distribution, la souffrance mentale tait value laide dune chelle quantitative appele GHQ 12(3). Sil est admis quun score gal ou suprieur 12 est caractristique de lexistence dune souffrance mentale, un score suprieur 20 signifie lexistence dune pathologie avre. Quinze salaris qui correspondaient ce critre de niveau de souffrance ont t revu et on fait lobjet de monographies suffisamment dtailles pour tre exploites. Lutilit des monographies est de porter attention au droulement temporel dvnements et de faits touchant aussi bien la sphre personnelle que la sphre professionnelle. Ces vnements sarticulent entre eux en dclenchant des ractions toujours incorpores par lindividu, physiquement et mentalement, dans une dynamique, certes variable et imprvisible priori, mais toujours porteuse dun sens qui permet, finalement, de mettre un processus en visibilit. Cette technique peut permettre de mieux dcrire les choses, et, mme si beaucoup de personnes sont soumises aux mmes contraintes ou difficults tout en les acceptant ou en les supportant, dautres en souffrent en tomber malade. Cest cela quil est important de comprendre. Les monographies peuvent donner accs cette comprhension. Pourquoi toutes ces personnes souffrent-elles au point de risquer de basculer dans la dpression professionnelle ractionnelle ? La premire constatation qui est assez frappante est que deux hommes seulement taient concerns, ce qui correspondait 13% de nos monographies. Or lchantillon sur lequel avait port ltude complte comprenait 38% dhommes. Lenqute quantitative avait montr que les hommes ont plus de libert dinitiative dans leur travail, que le temps partiel impos concerne essentiellement les femmes et que les tches les plus rptitives sont confies aux femmes. La rpartition trs fminise des monographies semble bien illustrer leffet dingalit de la division sexuelle du travail avec les rpercussions dltres majores pour la sant mentale de ces femmes, alors que la mixit constate pourrait faire croire une attnuation de la domination des hommes que ces rapports sociaux de sexe fait perdurer.

3- Pr L ASFARGUES , D r L EVRY, D r C HARLANES , 2003, Sant mentale et travail dans la grande distribution en rgion Centre. Institut de Mdecine du Val de Loire

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Le retrait semble tre une autre modalit de protection. Un des premiers effets de lintensification du travail, du bousculement, se manifeste par le retrait des structures sociales. Mme C a dcid de ne pas se reprsenter au prochain CE, elle est dsabuse , et Mme W exprime un dsarroi qui semble avoir dform la perception de laspect valorisant de son rle social . Une autre issue est trouve dans le systme des possibilits de dpart en retraite progressive. Cest le cas de Mme F qui trouve l une organisation du travail qui lui permet de trouver un meilleur quilibre . Mais des salaries temps plein en arrivent aussi demander un temps partiel afin de supporter soit un dclassement impos comme Mme R, soit une protection contre lintensification et le morcellement du travail comme Mme T, en passant, en plus, par un dclassement voulu. Le processus dusure que lon peut imputer au travail est lisible dans la description des parcours professionnels de Mmes A, D et E. Pour la premire les consquences dun accident de travail, non reconnu comme tel, entranent une dgradation des conditions et des situations de travail qui concourent, physiquement et psychologiquement, une sorte de cassure organise. Les contraintes durables et varies, finement dcrites en particulier ses plonges acrobatiques dans les vitrines rfrigres, sa petite taille lobligeant se mettre en quilibre, appuye sur son bassin, les jambes releves en lair pour attraper les fromages placs au fond des prsentoirs , imposes Marie D, ont des effets pathognes en cascade. Quant Mme E, cest la collusion dune situation personnelle difficile due une charge familiale solitaire associe un revenu notoirement insuffisant cause dun mi-temps impos pour lequel lorganisation totalement dcousue interdit tout espoir de cumul avec un autre mi-temps, qui bouleverse le rythme de la vie ordinaire et qui, la longue, dtriore sa sant. Et pourtant, dans cette noirceur, il apparat, lvidence, que le travail est constructeur de sant. Mme A sort de lhorreur de son histoire prive grce au travail. Mme D trouve un grand soutien au travers de ses clients et de son entourage professionnel. Mme W, par le biais du travail, a pu spanouir dans des activits militantes. Et Mme E ne veut pas changer de mtier . Quelques remarques particulires peuvent tre apportes aux monographies des deux hommes et celles de deux femmes (Mme H et Mme Y) si on les examine sous lclairage du genre dont la dfinition emprunte Magdalena Rosende(4) correspondrait un systme social de diffrenciation et de hirarchisation qui cre la bicatgorisation sexuelle comme un lment structurant les socits humaines . La bicatgorisation sexuelle tant bien type dans le partage du travail dans la grande distribution, comme le montre lenqute quantitative : aux hommes les postes de chefs , les temps
4- Assistante denseignement lUniversit de Lausanne. Extrait de La division sexuelle du travail chez les mdecins : une tude de cas. Cahiers du Genre n38 , LHarmattan, 2002

Ce qui est frappant, lanalyse de ces histoires, cest la rcurrence de la brutalit des modifications de lorganisation du travail : Madame C subit les affres de son manque de docilit : entraves son mandat dlue au CE, ordres contradictoires frquents dstabilisant la ralisation du travail ordinaire ; Madame D est dplace tel un pion ; Madame F montre comment lintroduction du rendement impos et de la surveillance tatillonne entrane la honte quil y a grer dans la discrtion les besoins les plus intimes ; Madame H, madame R et madame Y sont dclasses sans mnagements, mais Mme Y nhsite pas faire subir le mme sort une de ses collgues ; Madame X vit dans la peur au travail, elle subit donc avec une docilit apparente tous les petits changements de planning mme si cela perturbe sa vie personnelle. On pourrait parler dorganisation du travail maltraitante et cela porte dautant plus atteinte la sant de lindividu que certaines situations entrent en rsonance avec des lments de la vie personnelle tellement douloureux que les effets sanitaires sont invitables, sans doute majors et particulirement destructeurs. Cest le cas de Mme A. Violence familiale ancienne et violence au travail actuelle dcrite ainsi : ...lemployeur refuse de reconnatre laccident de travail , ...le chef jette violemment une poubelle terre et lui intime lordre den ramasser le contenu... , ...il profre des menaces... , ...il lui rserve les travaux les plus pnibles.. , tout cela a raison de son tat physique et psychologique, et, en moins de cinq annes, interventions chirurgicales sur la colonne vertbrale et syndrome dpressif vont se succder. Pour lutter, il est possible de discerner des stratgies de dfense sappuyant, dun ct, sur ce que lon pourrait appeler la souffrance discrte et, de lautre ct, sur des stratgies des retraits. On peut dfinir la souffrance discrte comme la capacit endurer, encaisser dans le silence, dans la rserve, on pourrait dire, dans leffacement le plus extrme. Le meilleur exemple est apport par Mme B qui en fait toujours plus, sans se plaindre et que lon charge toujours plus : Si une collgue est en vacances, cest elle qui la remplace, cela va tellement de soi... . Pour sa part, Mme J, aprs avoir tent dobir scrupuleusement aux ordres contradictoires de bien servir les clients tout en les contrlant comme des voleurs confiance et dfiance se voit reprocher son excs de zle. Elle se mure alors dans un silence douloureux : Elle est sous anti-dpresseurs et elle endure . Quant Mme X, pour chapper lempitement du travail sur le hors-travail, elle a sciemment fait le choix dun mi-temps et elle a sciemment accept un poste de faisant-fonction de chef caissire sans en percevoir le salaire. Cest de cette manire salaire dvaloris et temps de travail raccourci quelle sest construit des marges de manoeuvre lui permettant de rsister aux exigences temporelles de lorganisation du travail de son tablissement.

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pleins, les possibilits dinitiatives, laccord de marges de manoeuvres pour raliser le travail, et aux femmes.... les postes de caissires, il devient alors plus facile de comprendre le mal-tre de ces deux hommes. M. S est le salari le plus diplm de tous les cas enquts. Il est aussi celui qui est le plus responsable , mais aussi qui fait le plus dheures au point que mme la nuit il fait le point sur ce quil na pas eu le temps de terminer et sur ce quil aura organiser la journe suivante . Il va sans doute assez mal puisque son GHQ 12 atteint 21. Pour autant, il ne critique pas vraiment lnorme emprise du travail qui envahit totalement sa vie. Il en est au stade de lesquive, esprant quune mutation le sortira du systme presse-citron quil verbalise malgr tout. Il sagit l dun dbut de parcours illustrant ce que dcrit Grgoire Philonenko de limpossible marathon que lexploitation orchestre dans lunivers de la grande distribution provoque. Relevant de lexploit, cest aux hommes que cela est demand car on peut penser que la rfrence la rsistance, lendurance, donc la virilit nest pas absente. De fait, dans ces postes responsabilits , responsabilit qui ne peut tre tenue que si il y a adhsion totale aux objectifs demands et intriorisation complte des intrts de lentreprise, ladhsion lalination est facilite par la rfrence ces strotypes sociaux, et lobligation de rsultats toujours ascendants repose rellement entre leurs mains. Les femmes ayant accd des fonctions de commandement ne sont pas aussi contraintes au niveau des dures de prsence au travail mais on remarque quelles sont dclasses sans mnagement lorsquelles ne sont plus utiles. Tel est le cas de Mme H qui en tombe physiquement malade, qui en souffre moralement durant un an et qui finit par saccommoder de sa dgradation. Mme Y ne rsistera pas la sortie du groupe des rgnants. Aprs une priode de dcompensation sur le mode dpressif, elle se dcide ngocier son licenciement . Finalement, pour ces femmes, leurs ractions se passent dans la douceur. Elles nont pas tenu la posture de genre que leur poste dorigine leur assignait, mme si, durant quelques annes elles ont pris la figure de la duret, se souciant peu de la situation de leurs collgues. En revanche, M. U nest pas un poste de responsabilit mais de confiance. Il est pass au travers de tous les orages de lorganisation du travail, sans subir de vrais dboires de carrire. On a limpression quil fait le dos rond. Il est solitaire, hypersensible, il utilise la stratgie de la souffrance discrte, il est dune manire gnrale trs discret, on pourrait mme dire effac, il est trs consciencieux..., il est du genre fminin et il souffre de tous ces chamboulements sur lesquels il na aucune matrise. Mais lui il est toujours son poste . Sa catgorie de sexe laurait-il protg ? Lenqute quantitative montre que les mauvais scores au GHQ 12 prdominent chez les femmes, ce que de nombreuses tudes pidmiologiques ont dj montr, lenqute ESTEV(5) en particulier. Il est convenu de dire que les femmes verbalisant plus que les hommes, cela expliquerait, pour partie, ces rsultats trs diffrencis selon les sexes. Mais..., et si les femmes souffraient, en vrai, plus que les hommes ?

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Finalement, si le fil conducteur reliant toutes ces souffrances mentales et physiques dcrites au travail est bien rechercher du ct de lorganisation du travail, lutilisation trs pousse de la division sexuelle du travail comme technique dorganisation renforce le cot sanitaire qui pse massivement sur les femmes. Et malgr tout, leur travail, ils et elles y tiennent ! Lengagement investi du ct de lidentit, sous la forme de la parcelle de soi quon y abandonne et sous la forme de lempreinte au monde quon y laisse du fait de la participation une uvre sociale commune, submergent les dsillusions que dcrivent ces monographies. Il y a, l aussi, lillustration de ce que le travail, aussi dur soit-il , aussi porteur de souffrance soit-il, participe, grce ce petit espoir dinscription personnelle, la construction de la sant de chacun.

La deuxime tude portait sur les cessations dactivits et les enjeux de travail et de sant aprs 55 ans. Elle a t ralise dbut 2003 pour tre prsente au sminaire annuel vieillissement-travail organis par le CREAPT(6). Le recueil des donnes sest donc renouvel sur le principe monographique, cest--dire que, lobjectif de lobservation tant bien dtermin, il sagissait de recueillir, pour chaque sujet observ, toutes les caractristiques qui pouvaient instruire et permettre de comprendre le processus que je voulais explorer, savoir quels taient les dterminants ou leur association qui expliquaient in fine laction en terme de sortie ou non demploi en fin de vie active. Avec laide de cinq consoeurs, jai obtenu 63 monographies, 26 femmes et 37 hommes. De ces 63 histoires, jai essay den extraire, transversalement, des lignes dinterprtation. Il ne sagit donc pas dune dmonstration scientifique puisquon est dans du qualitatif. Mon objectif a t de tenter de faire le lien entre la sant de ces plus de 55 ans et leur parcours dactivit, professionnelle et domestique, de discerner certains mcanismes dusure, deffets dltres ou au contraire de protection, de dcrire comment un mdecin du travail peut intervenir cette phase de fin de vie professionnelle et, enfin, de montrer que les rapports sociaux de travail sont une cl de comprhension des phnomnes observs mais que la division sexuelle du travail lest tout autant, part aussi puissante et non en simple collatralit. Les femmes reprsentent 41% de ce petit chantillon. Ils sont seize avoir plus de 60 ans, cinq femmes et onze hommes. Le plus g a 70 ans. Aucune femme na plus de 65 ans. Parmi les cinq femmes ayant dpass 60 ans, pas une naura une pension de retraite complte 65 ans.

5- ESTEV : pour Enqute Sant, Travail Et Vieillissement. Voir Age, travail, sant ; F. DERRIENNIC , A.T OURANCHET et S. V OLKOFF ; Les Ed. INSERM Voir aussi : Travail, Sant, Vieillissement. Relations et volutions. Colloque des 18 et 19 novembre 1999, sous la prsidence de B. CASSOU . Ed. Octars 6- CREAPT : Centre de Recherches et dEtudes sur lAge et les Populations au Travail

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ral du canal carpien, une tendinite de lpaule droite, pour Mme P, secrtaire, il est question de polypathologies graves allant du cancer cutan lanomalie gntique de coagulation. Et pour sept hommes on retrouve aussi toute une liste de petits troubles tel lexemple du M. H, 57 ans, ouvrier-boucher. Accident de cheville, sciatique. Il a tendance prendre prfrentiellement appui sur son pied droit. Rsultat, le soir, aprs une journe entire de travail, de 7 h 20 h, ce pied droit est gonfl et douloureux et les mdicaments gnriques dit-il a ne fait pas grand-chose ! . Donc : usure. Dans des situations de sant trs dgrade, il arrive que le mdecin dcide dintervenir pour aider des salaris quitter une situation de travail devenue aggravante pour la sant. Linaptitude mdicale est alors le recours ultime. Cela signifie alors quil y aura licenciement. Nous voil donc dans le vif du mtier ; car il faut jouer dastuces mdico-sociales afin de ne pas aggraver les choses en faisant basculer dans la grande pauvret ces personnes atteintes dans leur corps. Il ne faut surtout pas leur faire perdre leurs couvertures sociales, vitales dans ces situations. On peut donc parler dinaptitude de protection de la sant pour sortir du travail avant 60 ans, ou avant lacquisition des droits pension complte. Je dcris le cas de M. J, 58 ans. Il commence travailler 14 ans en cuisine, baroudeur aux horaires interminables. Il passe des activits saisonnires sur les sites franais de vacances, aux tablissements de luxe de lAfrique puis la gestion dun htel-restaurant, la grosse affaire, les 35H, je les faisais en deux jours . Mais, fatigue, accidents de sant graves de lpouse et de lui-mme il a une pancratite chronique le renvoient au monde salari. Il travaille dans un golf aux horaires parfois trs longs. Il ne tiendra pas cause de sa maladie qui laffaiblit beaucoup bien quelle ne soit pas volutive actuellement et il sortira par linaptitude lissue de la grosse saison qui sannonce. Le licenciement permettra M. J qui na pas atteint son soixantime anniversaire de percevoir les indemnits de chmage jusqu cette chance. Voici aussi lexemple de Mme R, croate de 62 ans, qui a commenc travailler 13-14 ans dans lindustrie du carton. En France elle fait des mnages chez des particuliers avec une couverture sociale rduite. Elle prsente une ventration impressionnante qui loblige tenir son ventre dans ses mains lorsquelle se penche en avant et tre corsete et emballe serr lorsquelle fait ses mnages. Le mdecin du travail, en lien avec le mdecin traitant, propose la cure chirurgicale suivie de linaptitude au travail, ce qui prservera les derniers droits sociaux. Les difficults sont accrues lorsque les salaris nont pas atteint 57 ans. En effet, depuis laccord du 20 dcembre 2002, adopt dans le cadre du retour lquilibre de lassurance chmage, la diminution des dures dindemnisation entrave les marges de manuvre des mdecins du travail pour traiter le devenir des salaris atteints de pathologies qui ne relvent

Parmi les onze hommes, trois ont acquis leur droit la retraite mais souhaitent continuer jusqu 65, voire 70 ans. Ils vont bien. Quatre nauront pas leur retraite complte 65 ans, ils sont tous dorigine trangre : Maroc, Algrie, Madagascar et ils sont tous ouvriers. Donc, globalement, ceux qui jouent ou joueraient les prolongations, vont bien. Mais ils sont plutt hommes que femmes. linverse, il y en a qui dsirent arrter volontairement lactivit de travail avant davoir acquis leurs droits percevoir une retraite taux plein ; quatre femmes et un homme. Et l, cest linverse, ceux qui souhaitent raccourcir leur carrire sont du sexe fminin et ils sont tous en bonne sant. Des parcours rectilignes, sans changement dentreprise durant toute une carrire, ou seffectuant dans un ordre familial continu en passant de lentreprise paternelle celle du conjoint, pourraient tre un facteur plutt protecteur de sant. Ils sont huit, trois femmes et cinq hommes a navoir pas connu de transitions ni de ruptures professionnelles. Les trois femmes sont en bonne sant. Trois des cinq hommes sont cadres. Deux sont entrs sur concours dans la fonction publique. Deux ont des problmes de sant plus ou moins svres, non lis lactivit de travail. Et, linverse, lintrt apport par le travail semble compenser les dsagrments que ces pathologies occasionnent. Les deux autres sont ouvriers dont M. G... qui est dans le btiment. Ce dernier, qui arrivera malgr tout us la retraite, prsente son parcours professionnel avec beaucoup de fiert et de sentimentalit. Il commence 15 ans comme maon. Il a toujours fait de la restauration et il dit que Cest ce quil y a de plus agrable. Question travail, cest moins pnible, on fait de la qualit. Monter du pavillon, cest pas du bon boulot du rendement, du bton, des parpaings, cest monotone . Des stratgies de prservation associes une forme de continuit scurisante assurent une sant perue qui nest pas vcue comme trop mauvaise, malgr un degr rel dusure. Tel est aussi le cas de Roland ouvrier dimprimerie. La sant est un tat dont on est loin de connatre toutes les lois. On observe en effet des rsistances lusure quil est bien difficile de sexpliquer. Cela a t le cas de quatre hommes. Mais ce nest pas le cas de tout le monde et, force est de constater, pour le mdecin du travail, que nombre de salaris atteindront lge prvu de sortie dactivit, mais quils seront uss. Pour cinq femmes, on relve les problmes de sant suivants : pour Mme E, ouvrire, les paules sont douloureuses, plusieurs interventions chirurgicales la laissent fatigue, pour Mme C, ELS, on parle des problmes arthrosiques actuels, pour Mme I, femme de mnage, on parle dusure dun corps qui souffre, darthrose des paules et darthrose dorsale, pour Mme F, ouvrire, cest un syndrome bilat-

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pas de linvalidit mais qui, pourtant, ne leur permettent plus de travailler dans leur mtier ou leur poste de travail antrieur. Pour ce qui nous concerne, avant, pour les plus de 55 ans qui pouvaient justifier dune affiliation de 27 mois au cours des 36 derniers mois, une inaptitude mdicale par le mdecin du travail donnait droit 60 mois dindemnisation aprs le licenciement, ce qui emmenait jusqu la retraite. Maintenant, une inaptitude 55 ans, aprs licenciement donne droit 36 mois dindemnisation et nemmne pas la retraite. En revanche, si la personne a 57 ans et plus, elle aura 42 mois dindemnisation. Linaptitude de prservation nest alors plus un souci financier. Il nous faut donc user de bricolages pour faire tenir au travail ceux qui sont trop casss ou trop abms et qui nont pas atteint 57 ans. En onze semaines, quatre cas se sont prsents. Je dcris le cas de Mme X, 55 ans. Elle commence un apprentissage 14 ans dans la couture o elle restera jusqu 45 ans, puis elle devient ouvrire dans la cartonnerie, au faonnage. Faire travailler sans cesse ces doigts de femme si agiles, si adroits et si prcis, aboutit une usure douloureuse de cet outil de prcision. Elle souffre beaucoup de cervicalgies, avec nvralgies cervico-brachiales bilatrales lobligeant dormir avec une minerve souple en mousse. Un dbut de coxarthrose commence aussi la gner. La station debout avec pitinements devient donc trs pnible. Mais surtout, ce sont mes paules et mes mains qui en prennent un coup , dit-elle. Cest plus dur que la confection, toutes ces manipulations et tous ces cartons soulever ; tout cela pour tre rmunre au SMIC horaire et pas un centime de plus . Elle prend donc, la demande, anti-inflammatoires et analgsiques. Linaptitude mdicale est propose car, mdicalement, cela sera parfaitement justifi alors que sa pathologie, pourtant, ne relve pas de linvalidit. Deux ans tenir sans sarrter car elle ne sarrte presque jamais. Je pense que lon peut dire que toutes ces observations o seul le fil de la sant a t tir, nous montrent des choses intressantes. Tout dabord on voit bien quun nombre non ngligeable dindividus sont sortis ou vont sortir du circuit du travail pour des raisons de sant. Ces raisons de sant sont socitalement rendues invisibles puisquelles prennent le dguisement du chmage pour ceux qui ont entre 57 et 60 ans. Cinq personnes sont concernes, 3 femmes et 2 hommes. Ce systme de rgulation occulte qui est entre les mains du mdecin du travail participe la non prise en compte du facteur sant comme critre de cessation dactivit. Une voie de sortie pour raisons de sant en fin de vie active, avant 60 ans, devrait pouvoir tre individualise pour tre identifiable et pour tre prise en charge par un autre systme que lassurance chmage. Le financement de ces fins de vie active anticipes pour raisons de sant devrait tre assur par le rgime accidents du travail-maladies professionnelles pour les pathologies ayant un lien direct avec lactivit de travail.

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Il faudra donc valuer leffet social des sorties devances de lemploi de ceux qui auront commenc travailler entre 14 et 16 ans et qui vont pouvoir bnficier de la nouvelle disposition. Pourquoi serait-il aussi intressant didentifier ces modalits de sortie ? Cest quelles donneraient des renseignements complmentaires aux chiffres connus dentre dans la retraite aprs 60 ans pour raisons de sant cest--dire par la voie de linaptitude ou de linvalidit (respectivement : 12,1 et 6,1% en 2000). Dans lchantillon sur lequel nous avons travaill,.on compte 22 personnes (11 femmes et 11 hommes) qui vont, soit arriver uss la retraite, soit sortir plus tt que prvu de lactivit pour raison de sant. Ce qui fait un tiers de leffectif total. La rpartition par CSP est la suivante : un seul est cadre, cest un homme et un seul est dans les mtiers du tertiaire, cest une femme qui est secrtaire. 20 sur 22 ont donc, soit le statut douvrier dix hommes et quatre femmes , soit le statut demploi de service domestique ou de service marchand six femmes tant femmes de mnage ou employes libre-service. La dgradation prmature de ltat de sant est lie, on le savait dj la CSP. tre ouvrier ou employ de service est sanitairement pnalisant. Les tudes pidmiologiques nous confirment en effet que les ingalits sociales de sant par catgorie socio-professionnelle sont, en particulier, en dfaveur de la catgorie ouvriers . Les contraintes de travail et les nuisances professionnelles en seraient parmi les facteurs explicatifs. Au travers de ces monographies on peut aller un peu plus loin et on peut identifier certains processus dltres qui se cumulent et qui ont le travail comme principale origine. Parmi les 10 hommes dont on a parl ci-dessus, ayant les troubles les plus invalidants, et en-dehors des cas dinvalidit, on relve deux maladies de systme (pancratite et DID) et une pathologie lie la surconsommation dalcool. Pour les sept autres, on peut dire que le travail est un des facteurs causal et sans doute le facteur prpondrant : avoir commenc travailler dur entre 12 et 15 ans pour six dentre eux, tre expos aux vibrations, aux manutentions et aux prouesses physiques en gnral pour les quatre hommes du btiment, avoir travaill en 2X8 ou 3X8 pour les deux ouvriers de limprimerie et avoir voyager frquemment en avion pour le dernier. Particulirement, pour six dentre eux, les pathologies sont lies la pnibilit du travail et son effet sur le systme squelettique, ce que M. G rsume en toute simplicit en nous disant que, sil fallait quil continue, dans ce cas, il arrivera la retraite avec une canne . La phlbite des voyages concernant un cadre suprieur procde dun autre mcanisme physiopathologique, elle a nanmoins pour une part une origine professionnelle.

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Ce qui est sr, cest que la sant et le travail ont partie lie, et les liens, chez les plus de 55 ans semblent assez serrs. Mais pour autant, il nest pas question pour nous, mdecins du travail, de laisser entendre que le travail, mme le plus alinant, est une calamit et que lavenir radieux serait dlibrment tourn vers la fin du travail. Lexemple des Mariflo et des Moulinex est l pour nous le rappeler. Le travail est constructeur de sant parce quil est la voie principale de ldification, de la consolidation, voire de la restauration de lidentit au sens quen donne Pascale Molinier de la qualit de limage de soi reue partir de ce que nous renvoie autrui avec qui existe des relations de proximit ou non, quil sagisse dindividus isols, de collectifs dappartenance ou dinstitutions . On peut saisir cela lorsque la retraite, qui est une construction sociale dans nos pays trs industrialiss et ce titre considre comme une forme de fin de vie mrite, est incomprise par ceux qui ne sont pas imprgns de cette culture. Cest ce que nous renvoient ces deux salaris dorigine africaine pour qui la sortie dactivit ressemble une perte, une fin. M. E : 62 ans, double nationalit algrienne et franaise : Que ferez-vous aprs, vos projets ? Il ne comprend pas la question. Apparemment, ce nest pas un problme de comprhension proprement dit, mais le mot projet ne semble pas avoir dcho pour lui. Et la rponse est celle-l : Mais quest-ce que vous voulez que je fasse, 65 ans, on ne fait plus rien . M. K : 58 ans, est illettr mais il parle assez bien le franais. Il arrive en France en 2000, de lAngola, avec le statut de rfugi politique et une hpatite C active traite par Interfron. Il fait du travail de manutention en intrim. Il pense travailler le plus longtemps possible tant que mon corps le peut , dit-il . Il nenvisage pas de retraite Je travaillerai jusquau bout . Le bout, donc la fin du travail correspondrait pour lui la fin de la vie. Pour reprendre Christian Baudelot et Michel Gollac(7) et pour conclure, on peut dire que : Lidentit au travail engendre des liens sociaux au-del de lusine, du chantier, du magasin ou du bureau. Si le chmage est ce point source de dsaffiliation, cest que son envers, le travail, est un facteur dcisif dintgration . Fort de ces constats, le curseur mouvoir est videmment et toujours du ct des conditions et de lorganisation du travail. Fabienne BARDOT

Chez les dix femmes ouvrires ou de statut professionnel quivalent, on nen retrouve aucune qui soit atteinte dune maladie de systme ou relevant dun dysfonctionnement bio-physiologique. Les dix souffrent de troubles dusure. Et ces troubles dusure ne ressemblent pas vraiment ceux des hommes. Linscription corporelle du travail est sexue comme lest le travail ; le travail sordonnant et se rpartissant autour des strotypes sociaux de la virilit et de la mulirit. Leffet cumul du travail manuel rptitif exigeant dlicatesse et dextrit (mnage, couture, cartonnage et tenues de rayons de libre service dans la grande distribution), que le travail domestique et le travail professionnel, assignent presque exclusivement aux femmes, porte massivement son empreinte sur ces dix femmes. Surtout les doigts, surtout les mains et les membres suprieurs. Ces pathologies sont douloureuses, sont invalidantes. Elles ne sont pas mortelles. Elles pourraient expliquer la plus grande morbidit souvent dcrite chez les femmes, morbidit au sens dcart subjectif ou objectif un tat de bien-tre physiologique ou psychologique, et qui, en fait, correspondrait bien un diffrentiel rel de souffrance. En fin de compte, il est vraisemblable que lon puisse affirmer que la snilisation diffrentielle des corps, selon les CSP et selon le sexe, soit expliquable, pour partie, par le travail. Stephen Katz a crit dans son article Les vieilles dames de Charcot (Cahiers du Genre, n 31) que les tudes sur le vieillissement ont montr quon ne peut tout simplement pas tudier les personnes ges, mais les femmes et les hommes gs . Cest vrai et cela, sans doute, dj bien avant quils ne le soient trop. On remarquera pourtant que la question de la mnopause, qui est, pour les femmes, considr comme le signal de lentre dans la vieillesse et comme le signal du dclin, et qui concerne toutes celles que nous avons rencontres, na jamais t abord. La mnopause nest pas un problme mdical pour elles, il nest jamais signal comme tel. Le regard mdical et non mdicalisant du mdecin du travail le confirme. On pourrait donc dire quen dehors des diffrences organiques et biologiques qui en dcoulent, la diffrence des sexes dans le domaine de la sant pourrait bien tre aussi une construction sociale mettre au compte de lhistoire du genre, le genre dfini par lhistorienne Michelle Perrot comme tant la diffrence des sexes non pas donne par une introuvable nature, mais construite par la culture et par lhistoire... (Faire lhistoire des femmes, dans : Masculin-Fminin, questions pour les sciences de lhomme.).

7- Christian BAUDELOT , Michel GOLLAC , 2003, Travailler pour tre heureux ? Le bonheur et le travail en France Ed. Fayard

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LES IMPASSES
DU HARCLEMENT MORAL(1) D u domaine des attentats et des catastrophes, les problmatiques victimologiques ont gagn le champ du travail. Des
cliniciens ont soulign que nombre de situations de souffrance au travail impliquaient la responsabilit dun tiers et imposaient de passer du modle dune souffrance individuelle trouvant son origine dans lhistoire infantile, un modle impliquant un agresseur et une victime. Cependant, mme si elles introduisent en position tierce, la socit, ses rgles et son systme judiciaire, les approches du type harclement moral en restent une reprsentation abstraite, strictement focalise sur la relation interpersonnelle et qui, de ce fait, nintgre pas les enjeux bien rels autour desquels se nouent ces drames. Or, la prise en compte du contexte particulier ou au contraire labsence de cette prise en compte oriente la mise en forme du cas et sa prise en charge dans des directions radicalement diffrentes. Ce contexte est, en effet, marqu par la diffusion de modalits de conflits nouvelles qui, dans la plupart des cas, ne trouvent pas sexprimer dans les formes collectives hrites des poques antrieures. En arrire fond, il y a les mesures de libralisation des vingtcinq dernires annes et lexacerbation de la concurrence quelles ont dlibrment suscite, avec pour rsultat, dans le domaine qui nous occupe, une trs nette intensification du travail. Les consquences en termes de pathologies physiques et mentales sont connues (Davezies, 1999, 2003). Mais ces volutions ont aussi profondment transform la nature des relations noues autour du travail. Lorganisateur taylorien prtendait connatre le travail et le prescrire dans le dtail. Le manager qui le remplace aujourdhui affirme navoir nul besoin de connatre lactivit de ceux quil encadre. Un principe dorganisation se rpand dans lensemble du monde du travail : Dbrouillez vous ! . En contrepartie de cet appel lautonomie, le contrle volue vers des modalits de plus en plus loignes des ralits de dactivit. Il tend se rduire une pression sur la base dindicateurs statistiques. Dans ce contexte, lintensification se traduit dans de nombreux secteurs par une pression labattage. Entre le manager focalis sur ses indicateurs de gestion et le technicien qui engage son identit sur la qualit de son travail, le foss se creuse. Au dtriment de la qualit telle quelle est porte par les rgles de mtier. Afin de pouvoir prsenter des rsultats statistiques satisfaisants, et sous couvert dune amlioration relle des performances des systmes techniques, le management pousse diminuer le nombre de tests sur le produit, ne
1- Article publi dans la revue Travailler, n11, 2004, p 83-90

pas traiter le dossier fond, ne donner quun simulacre de rponse une demande juge non rentable, ne pas sappesantir sur les dimensions non strictement techniques de la prise en charge du malade, et plus gnralement faire limpasse sur ce qui fait, bien souvent, la qualit de leur travail aux yeux des agents. Ces pressions sont exprimes dans un discours ambigu, contradictoire, voire paradoxal. Ainsi, dans un service dassistance tlphonique dont plusieurs agents se sont suicids, la consigne est explique comme suit : La conception du mtier et les critres dvaluation de la qualit du travail ont chang : les agents doivent sefforcer de passer dune conception individuelle (le client que jai en ligne est satisfait) une conception au niveau de lentreprise (lensemble des clients appelant le service sont satisfaits) . En pareil cas, il nest pas ncessaire de souponner le chef davoir une structure perverse et de vouloir dlibrment crer la confusion chez ses agents : il est valu sur le taux de rponses et sur les temps dattente ; il est dailleurs bien souvent lui-mme en difficult. Chacun se dbrouille donc avec les manquements et les entorses aux rgles du mtier. Les repres commun dfinissant un travail bien fait sestompent, des dissensions surgissent entre collgues, le sentiment de valeurs partages tend se dissoudre et avec lui la solidarit, la capacit collective affirmer le point de vue du travail face labstraction de la prescription. A la mesure de cet affaiblissement, sinstalle une extrme sensibilit aux remarques de la hirarchie ou du public. Dans de telles situations, nous observons, chez certains agents, un dsarroi extrmement profond. Lactivit en mode dgrad impose par lorganisation est vcue dans le registre de lindignit personnelle. Des salaris se trouvent, face aux pressions et aux observations, dans lincapacit de savoir dans quel sens orienter leur activit pour la rendre conforme aux attentes de la hirarchie. Jusqu des tats dinhibition susceptibles de mettre gravement la sant en danger. Cest dans ce contexte quil faut situer lexplosion du thme du harclement moral. Si laccusation de harclement moral a connu un tel succs, cest probablement parce quelle permet dexprimer la fois le sentiment dune illgitimit des pressions auxquelles on se trouve soumis et lindividualisation des dilemmes et des conflits du travail avec ce quelle implique de difficult en penser et en exprimer les enjeux. Cependant, le diagnostic de harclement moral ne fait pas que nommer la situation : il la transforme. Il a, sur les salaris, un effet de mutation, trs gnralement exprim sur le mode de la rvlation : Pendant des mois, voire des annes, jai souffert sans comprendre ce qui marrivait. Maintenant je sais jai lu Hirigoyen je suis victime dun harclement

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elle est entrine par la justice aurait un effet thrapeutique. Il sagit dune croyance qui ne peut pas tre considre comme valide scientifiquement. Dans certains cas, la qute dune rparation judiciaire pourrait mme entraver le processus de gurison (Regehr Ch., 2002). Par ailleurs, de forts doutes existent aujourdhui quant lefficacit des mthodes courantes de prise en charge des victimes. Le domaine le plus document est celui debriefing psychologique mis en uvre dans les suites dun stress aigu. Or les valuations actuelles soulignent que cette modalit de prise en charge pourrait tre sans effet sur lvolution, ou mme avoir un effet ngatif en matire de sant, y compris lorsque les victimes affirment que cela les aid (Arendt M, 2001 ; Van Emmerick AA, 2002). Au premier rang des hypothses envisages pour expliquer ces observations, il y a lide que la prise en charge spcialise et les explications quelle fournit sur les effets du traumatisme participent une disqualification du soutien que pourraient apporter les proches dans la famille ou au travail. Fassin et Retchmann (2002) soulignent dailleurs, partir de ltude du cas dAZF, que la mise en place de la prise en charge victimologique passe par la mise distance des profanes et la disqualification des techniques ordinaires de consolation . Dans le cas du harclement moral, la prise de distance des proches est gnralement largement engage au moment o est pos le diagnostic. Mais celui-ci narrange rien. Lhistoire est pose comme sans rapports avec les dilemmes et conflits quaffrontent les collgues dans leur activit. Le diagnostic ne leur est pas plus intelligible qu la victime. Celle-ci fait peur. Elle-mme a le sentiment dtre traite comme un pestifr. La seule issue est la fuite. De fait, la communaut dappartenance propose par le diagnostic est celle des victimes. Au final, nous constatons que, trs gnralement, les salaris perdent leur emploi, nobtiennent pas rparation devant la justice et prsentent des squelles traumatiques graves qui tmoignent de la difficult intgrer cet pisode dans leur histoire. Ces effets nfastes sont bien videmment les consquences de ce que lindividu a eu subir dans lentreprise. Mais il y a lieu de sinterroger sur ce que recle de violence un diagnostic qui transforme le patient en victime. En effet, dmontrer que quelquun est une victime implique une double affirmation : dune part, son malheur trouve son origine dans un phnomne hors du commun, ce qui justifie une rparation particulire ; dautre part la victime ny est strictement pour rien, la responsabilit de lagresseur est donc indiscutable. Cette dmonstration tend ainsi aggraver la distance de la victime sa communaut et sa propre histoire. Or, lapproche clinique du travail claire le mme drame sous un autre jour, ouvrant des perspectives tout fait inverses. En effet, lexprience montre que lon retrouve quasiment toujours un conflit de travail lorigine de la dgradation de la relation. Au travail, ce qui relie les humains, ce nest pas dabord le sentiment ; cest la confrontation de points de vue sur la faon de traiter les objets du travail. Or, les objets et la faon dont ils sont investis sont quasi systmatiquement ab-

moral. Il y a avant et aprs ; le rapport au monde sen trouve chang. La personne sest transforme en victime. y regarder de prs, cette transformation pose au moins deux questions : celle des critres de ce diagnostic et celle des effets sur la personne. Le diagnostic est gnralement pos par des praticiens qui nont aucune formation en clinique du travail. Ignorer le travail les conduit logiquement des explications en termes de psychologie individuelle. Le clinicien tente bien de distinguer ce qui relve des pressions lgitimes concernant le travail fournir et ce qui relve du harclement moral. Mais il ne peroit pas que, justement, il existe aujourdhui un trs grand trouble sur la dfinition du travail, que les discours ce sujet sont bien souvent paradoxaux et que ce caractre paradoxal est lexpression de contradictions entre normes du march et rgles du mtier. Ce caractre paradoxal devient donc, pour lui, lindice dune personnalit perverse. Le diagnostic est port sur le constat que les procds de lagresseur ne suivent prcisment pas les rgles habituelles de la pense logique, ni celles de la raison et encore moins celle de lentendement (Christiane Kreitlow, 2002). Sans voir que, dans nombre de situations, cest lorganisation du travail, non la structure de personnalit du chef, qui est lorigine de comportements qui semblent chapper la logique, la raison et lentendement. partir de l, la victime voit ses perspectives sassombrir. Le message qui lui est adress, soit directement par le clinicien soit par les ouvrages quelle va consulter, est terrifiant : cest beaucoup plus grave que ce que vous pensiez ; vous tes confront une volont de destruction qui trouve son origine dans une personnalit perverse. Vous tes engag dans un combat mort . Beaucoup dlments laissent penser que cette interprtation peut avoir, par elle-mme, un caractre traumatique. Parce quelle est en grande partie impensable et parce quelle ne semble pas ouvrir sur des modalits de rsolution favorables aux victimes. La question de limpensable est trs importante. Hirigoyen (2001) le souligne : On sort de toute logique de bon sens, il est impossible de comprendre les raisons de ces conduites, ce qui amne la victime douter de sa sant mentale . Dans le harclement moral, ajoute-t-elle, ce qui rend fou, cest la perte de sens. Mais le diagnostic lui-mme participe cette perte. Parce quil ne parvient pas aider la victime penser la situation, le psychiatre la considre comme vide de sens. La notion de pervers narcissique exprime alors le renoncement pousser plus loin lanalyse. Et cette interprtation, son tour, accentue lincapacit de la victime penser son histoire : elle est tombe sur un pervers comme dautres sont pris dans un tremblement de terre. Et, au sens propre, on ne comprend pas plus le pervers que le tremblement de terre. Cest cette incapacit donner sens une histoire qui sest pourtant bien joue dans le domaine des relations interhumaines qui lui confre son caractre traumatique. partir de l, lvolution est incertaine. Il est parfois prsum que la reconnaissance du statut de victime surtout si

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sents des analyses cliniques sur la souffrance au travail. Et pourtant, lorigine des conflits, nous retrouvons systmatiquement des diffrents quant la faon de traiter tel ou tel de ces objets. Ces diffrents ne sont pas de purs effets des personnalits en prsence ; ils donnent expression et forme des contradictions et conflits de logique tout fait rels qui traversent lentreprise. Dans un second temps, labsence dissue se traduit par une dgradation des relations dans lesquelles la haine peut prendre une place croissante et raliser un tableau qui lgitime le diagnostic de harclement moral. Cependant, il y a toujours avantage pousser llaboration du conflit sous-jacent. En effet, contrairement ce que postule le modle victimologique, la dgradation ne sest pas produite indpendamment de lhistoire personnelle de la victime. Les cliniciens du harclement le soulignent dailleurs systmatiquement : le harcel est gnralement quelquun qui aime son travail. Christiane Kreitlow (2002) lexprime trs bien : Il existe un curieux phnomne quon peut observer chez les victimes de harclement. Ces personnes ont, en effet, dvelopp un sens de lesthtique et du beau, de lharmonie des choses et du travail bien fait. Effectivement, il y a toujours, sous-jacent, un conflit dans lequel la victime a tent de prserver ou de promouvoir quelque chose qui lui tenait coeur et dans lequel sexprimait sa sensibilit et son histoire. Ne pas pousser llaboration du ct de ces dimensions positives de lengagement revient priver la victime dune ressource importante pour sa reconstruction. Mais le mme travail danalyse permet daller au-del, de reprer avec la victime et de comprendre quelle problmatique professionnelle oppose elle sest heurte, de saisir ce qua tent dimposer ou de dfendre la partie adverse. Notre exprience dans le champ du travail nous conduit ainsi dans une grande proximit avec le point de vue dvelopp par Franoise Sironi (2002) partir de son exprience de prise en charge des victimes de torture : Les traumatismes intentionnels - dit-elle sont, en ralit dauthentiques traumatismes intellectuels : la perplexit, labsence de repres cognitifs pour comprendre lintention de lautre, sont logs au cur de la souffrance.. Et elle poursuit : Il est ncessaire et primordial, quand on traite une victime de traumatisme intentionnel, didentifier lintention de lagresseur. []. Rcuprer la capacit de penser les penses des autres et de penser les sien-

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nes est primordial. Ce qui est ici affirm pour la situation extrme que constitue la torture nous semble a fortiori vrai pour le harclement. Dans ce cas, derrire laffrontement des personnalits, apparat un conflit de valeurs dont llucidation rend la situation au moins partiellement intelligible. Il est ainsi possible de rinscrire lpisode dramatique dans le monde de laction humaine. Aussi douloureux que ce soit, ce qui est arriv a du sens et renvoie dautres histoires au sein de lentreprise. Lhistoire devient racontable et comprhensible par autrui. Ce gain de comprhension quant aux perspectives en prsence est un lment de reconstruction des liens sociaux. Cest en effet sur la base de perspectives et de valeurs partages que se construisent les causes communes et les solidarits. La dpsychologisation du conflit et la comprhension de ses ressorts et enjeux organisationnels augmente les capacits dinterposition et de cadrage des comportements au sein de lentreprise. Dans bien des cas, la situation est, cependant, prise en charge un stade de dgradation tellement avanc que la seule solution va tre le retrait de la victime. Mais mme dans ce cas, la reconnaissance et llucidation du conflit de normes et de valeurs constituent un enjeu de sant pour la victime. Le problme auquel nous sommes confronts est donc assez dlicat. Il est videmment trs important de sinterposer dune faon ou dune autre lorsque les salaris sont soumis des agissements qui menacent leur sant et, de ce point de vue, nous ne pouvons que partager le souci des promoteurs de la notion de harclement moral. Cependant, que nous le voulions ou non, cette notion est aujourdhui associe lide dune attaque par un pervers narcissique. Cette interprtation fixe lincapacit penser la situation, en dbattre avec autrui et agir pour lui donner une issue cratrice. Opter pour le harclement moral revient, de ce fait, engager la victime dans une problmatique de rupture. Au contraire, orienter llaboration dans le sens du conflit permet un travail de liaison au plan social comme au plan psychique. Car, comme le souligne Simmel, le conflit fait lien. La prservation de la sant et de linsertion sociale comme le retour sur la prvention passent par l. Philippe DAVEZIES(2)
2- Enseignant-chercheur en Mdecine et Sant au travail, Universit Lyon 1

BIBLIOGRAPHIE :

DAVEZIES Ph., Evolution des organisations du travail et atteintes la sant. Travailler, 3, 1999, p. 87-114 DAVEZIES Ph., Lactualit du stress professionnel. In Baumann N. Thurin JM : Stress et pathologies, Flammarion, 2003, Paris HIRIGOYEN M.F., Malaise dans le travail. Harclement moral. Dmler le vrai du faux, Ed. Syros, Paris, 2002 FASSIN D., RETCHMANN R., DHALLUIN E., LATT S. Traumatisme, victimologie et psychiatrie humanitaire. Nouvelles figures et nouvelles pratiques en sant mentale, Contrat de recherche MiRe/Drees, Paris, 2002 REGEHR Ch., GUTHEIL Th., Apology, justice, and Trauma recovery, J. Am. Acad. Psychiatry Law, 30, 2002, 425-30 KREITLOW Ch., Ces mots qui tuent. Ces mots qui soignent, LHarmattan, Paris, 2002 VAN EMMERICK A.A.P., KAMPHUIs J-H., HULSBOSCH A-M., EMMELKAMP P.M.G., Single session debriefing after psychological trauma : a meta-analysis , The Lancet, Vol 360, september 7, 2002, p.766-771. ARENDT M., ELKLIT A., Effectiveness of psychological debriefing, Acta Psychiatr. Scand. 2001, 104, 423-437.

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LINCORPORATION
DE LA SOUFFRANCE AU TRAVAIL En travailler le sens(1)

QUELQUES RCITS DE PRATIQUES DE MDECINS DU TRAVAIL

Le dbat se situe entre : le psychosomaticien qui intervient hors champ du travail ; la psychodynamique du travail. La question est : Est-ce que nous, mdecins du travail, nous avons quelque chose dire sur le travail ? , Est-ce que toute somatisation est dfinitivement lie la question du travail, ou du sens du travail ?

Q uelquun propose dans sa pratique une analyse des sentiments du salari. Problmes de sommeil, problmes alimentaires, prcisions sur la fatigue. Elle donne lexemple dune analyse de ce type dans une socit de confection o un licenciement de 150 personnes sur 300 est envisag. Une salarie avoue son dsenchantement loccasion dun changement de poste qui na pas de sens pour elle compte tenu de ses comptences et son savoir-faire acquis. Dans une autre entreprise, on dcrit un mal-tre vraiment important aller travailler pour le mdecin du travail, une sensation de mort et de vide intrieur des salaris. Les salaris nont pas encore somatis. Ils craignent pour lavenir. Paradoxalement, la suppression dun rendement lev la production saccompagne dune plus grande frquence des TMS. On stonne de la survenue de 3 morts sur 150 salaris dans lanne. Cest un taux trs lev. Un collgue expose un cas concernant des TMS dans son service autonome dentreprise. Lemployeur est devenu rticent pour changer les cadences de travail. Il doit mettre plus souvent quautrefois des salaris inaptes temporaires pour leur permettre de rcuprer de la fatigue accumule. Le mdecin na plus la mme activit quautrefois dans cette entreprise. Les tudes de postes deviennent plus rares car les amnagements de poste sont gnralement refuss. Il constate une augmentation de la frquence des dclarations de syndrome du canal carpien : 8 cas par an sur 120 personnes effectuant de la frappe sur un clavier. Il sagit le plus souvent de femmes aux environs de la quarantaine et dallure gracile. Quels sens donner cela ? Il remarque en outre une facilit plus grande quautrefois pour convaincre les victimes de faire ces dclarations. Peut-tre est-ce pour eux la seule manire de donner de la visibilit leur problme grce au ct objectif de latteinte somatique. Reconnue en plus en maladie professionnelle, la demande damnagement de poste sera mieux reue par lemployeur et le salari le sait.
1- Compte rendu des changes du Congrs de lAssociation SMT, 6 et 7 dcembre 2003

INTRT DES BIOGRAPHIES INDIVIDUELLES

I l est ensuite question de biographies individuelles, de lalternance entre dpression ractionnelle et somatisation chez
un mme salari. Cela ne surviendrait pas par hasard. Dans ces biographies, il y a des moments individuels et des moments collectifs. Lapproche biographique permet la mise en vidence du lien sant-travail. Un fait actuel voit son sens clair par un fait ancien similaire en le resituant par rapport au travail. LA VARIABILIT DES SYMPTMES DUNE ANNE LAUTRE Une autre collgue mdecin du travail intervient. Elle rapporte une situation de dcouverte de lsions osto-tendineuses et articulaires avances dans toute une communaut de salaris qui ne se plaignaient jamais de douleur avant que lune dentre elle ne dcompense sur le mode douloureux. Pourquoi les salaris navaient-ils pas mal avec ces lsions si prononces ? En fait, peut-tre avaient-ils mal mais taisaient leur souffrance. Dans cette entreprise les conditions de travail taient trs mauvaises. Ds quune personne sest plainte, dautres se sont plaints. Les images radiologiques taient trs destructives. Certains collgues soulignent quil ny a pas ncessairement de concordance entre des anomalies anatomiques et la perception dune douleur. Cela pose la question du rle du mdecin du travail dans le dclenchement des phnomnes. On a dj observ des lsions articulaires importantes chez

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des danseurs de lOpra de Paris en activit qui ne ressentaient pas de douleurs. Par contre des douleurs articulaires survenaient ds larrt de la danse. On rappelle le cas frquent dabsence de douleurs concomitante de lsions radiologiquement visibles concernant le rachis lombaire. BALANCEMENT ENTRE INCORPORATION ET SOMATISATION On revient au sujet prcdemment discut de lincorporation de la souffrance. Lorsquun salari souffrant de lombalgies me dit Jen ai plein le dos , y a-t-il un lien avec la dmotivation ? Le mdecin du travail est en premire ligne. On se demande comment interprter les maladies ou les symptmes rversibles. On propose que cela rsulte dun conflit pour un salari entre des rgles dexistence quil sest forges et sa situation de travail. Que cette incompatibilit touche la consigne ou la question du genre. Le mdecin du travail devrait tenter de dsingulariser la situation du salari (prise de conscience que la situation est vcue collectivement et que la souffrance est probablement collective ?). Il faut ramener dans la discussion avec le salari des lments de justice. On ne travaille pas selon elle, dans une analyse de choses secrtes. Le fait de se dvoiler certaines choses sans gratter (dans lintimit du salari ?), cela permet au salari de se retrouver dans la notion de justice. Cela cre une certaine profondeur, un autre point de vue. Cest passer dun rgime de compassion un rgime de justice o les objets prennent un sens. On se pose la question de pourquoi les gens somatisent ou non. Pourquoi leur tat saggrave. Il se demande quelles relations existent entre les diffrentes pathologies observes sur le lieu de travail. Un mdecin inspecteur du travail, rapporte les cas de salaris venant en entretien dans un tat de sidration. Ceux-l portaient justement auparavant les valeurs de lentreprise. Elles ne peuvent plus les porter, do leur bouleversement. Il convient alors de comprendre quel est le conflit et ce qui sest jou pour eux. RLE DE LA COMMUNAUT DAPPARTENANCE On amne la question de la communaut dappartenance. On constate que les gens ne vont pas gnralement vers les syndicats. Les militants autrefois taient ports par une idologie soutenue par la classe ouvrire. Ce nest plus le cas. Au cours de la consultation de mdecine du travail, il se passe quelque chose qui rintroduit du lien (entre les salaris ?). Ils ne sont plus seuls. Un autre collgue rapporte, toujours au sujet des consquences de la culture dentreprise, une histoire de harclement concernant un directeur qui consulte un mdecin du travail spcialiste . Le patient dcompense encore plus. Un collgue parle de son entreprise o il exerce en service

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autonome depuis 28 ans. Il constate que depuis quelques temps, le management est dvoy. On peut observer des comportements pervers ou rsultant de stratgies dfensives chez le personnel dencadrement. Autrefois il y avait une appartenance de classe qui nexiste plus. Quelque chose lie dsormais les salaris : la communaut du malheur inluctable. Tout le monde se retrouve dans le mme sac. En prime, on exerce une rpression sur les salaris qui viennent en visite spontane la mdecine du travail. DAUTRES EXEMPLES DACCOMPAGNEMENT DE LINCORPORATION PAR LE MDECIN DU TRAVAIL On rapporte le cas dune salarie victime de maltraitance managriale sur le mode pervers par son suprieur hirarchique dans un cabinet de comptabilit de 15 salaris o elle est assistante. La souffrance psychique est dans un premier temps exprime auprs du mdecin du travail qui propose son intervention auprs du directeur pour faire cesser cette situation. Refus de la salarie craintive. Abstention du mdecin du travail. Trois ans scoulent. En 2002, la salarie consulte en visite de reprise aprs arrt maladie prolonge. Il sagit dune sclrose en plaques, mais pour elle le diagnostic est une nvrite optique rtro bulbaire sans cause connue. Le mdecin du travail, dans son for intrieur, fait lhypothse dune somatisation ractionnelle cette situation de harclement. La somatisation est grave. De plus lemployeur se montre insultant et humiliant avec la salarie sa reprise et ne respecte pas lamnagement de poste demande par le mdecin du travail. Cela pourrait mener une acclration de la dcompensation. La salarie prsente des maux de tte importants ds quelle travaille sur cran ce qui gne normment son travail. Intrication probable entre la consquence fonctionnelle de la dsadaptation visuelle et une manifestation symbolique et masque de refus de ses mauvaises conditions de travail. Le mdecin du travail nexprimera pas ses hypothses et ses interprtations la salarie mais sattachera lui faire prendre conscience de la situation dinjustice quelle a subi. Il faut mettre en route une raction positive de sa part. Inverser la tendance la rsignation. Le mdecin du travail sindigne et met en mots tout ce dont la salarie a t victime. La salarie va accompagner ce mouvement en cherchant activement un autre travail. La salarie a t mise inapte tous postes de lentreprise sa demande, lemployeur tant mis au courant de sa responsabilit premire. Elle travaille actuellement dans une autre socit dirige par un ami de son mari. Elle a trouv le courage dcrire une lettre de mise au point son employeur en accompagnement de son avis dinaptitude. On souligne limportance de la reconnaissance par le mdecin du travail des situations injustes vcues par les salaris et le caractre bnfique de lindignation partage. Une collgue. a effectu une tude sur la souffrance dans le milieu de la grande distribution en utilisant le questionnaire GHQ. Ultrieurement ont t repris les dossiers des salaris prsentant un score GHQ 20. Un an stait coul et des lments biographiques ont t analyss pour chaque cas, ce qui a permis de donner beaucoup plus de sens cette tude uniquement quantitative et descriptive au dpart. Il est apparu alors que la survenue des dcompensations psychiques et psy-

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CLINIQUE DU TRAVAIL ET INCORPORATION On dit quun travail est fait dans la consultation. Un autre collgue ajoute quil est important daider les personnes construire des solutions. On insiste sur la ncessit dtre prudent dans lintervention du mdecin du travail. Il ne sagit pas de faire dcompenser le salari par lanalyse de sa situation, de le mettre devant une ralit quil ne peut supporter. On revient sur lhistoire de lentreprise suivie o les salaris lui donnaient une impression de mort intrieure et o il y avait eu un suicide. Le suicide dans lentreprise avait dli les langues. SIDRATION ET MORT INTRIEURE Revenant sur lentreprise de fabrication de chaussures transforme en ngoce, elle se demande pourquoi les femmes commencent parler. Un suicide a eu lieu dans lentreprise. Sur fond de lutte inter-syndicale, la photo du suicid est affiche en poster dans lentreprise. Une salarie a t mute dun atelier lautre sans explication. La souffrance vient de lambigut du sens de la mutation : sanction ou parce que lon a besoin delle ? Laction du mdecin du travail a t de favoriser la rflexion sur lorganisation du travail et de permettre aux salari(e)s de rapprendre penser leur situation de travail. On voque ce sujet le problme de la victimisation et dune mort dont on a tout fait pour vider le sens. Dautres personnes remarquent que labsence de conflits dans lentreprise correspond labsence dinterlocuteurs pour les salaris. Un collgue poursuit sa pense au sujet de la dmotivation. Cela ne gne pas le manager car il ne croit pas lengagement dans le travail. Pour la combattre il a recours lvaluation individuelle et la rmunration au mrite. Puis il revient sur la position du mdecin du travail devant une dpression ou une somatisation chez le salari : intervention rogerienne(1) ? discours sur la comprhension ?

chosomatiques chez ces sujets tait temporellement corrle avec des vnements significatifs dans lentreprise. On souligne quil y a un travail dans la consultation de mdecine du travail qui permet la personne de construire des solutions, par subversion des effets de lincorporation. On revient sur le terme dincorporation, choisi pour qualifier ce que le salari fait de sa souffrance et du lien avec la somatisation. Le collgue estime quon na pas avanc sur la pratique. Une collgue mdecin raconte une histoire heureuse. Il sagit dvnements concernant un poste de mcanicien dans le BTP. Il ny a pas de respect du temps de travail rglementaire et le temps de trajet est important (?). Il sagit dun travail aux intempries. Le salari prsente des problmes de dos. Les conditions de travail sont insupportables. Il consulte successivement un mdecin traitant, un kinsithrapeute, un avocat, un psychologue et enfin son mdecin du travail. Il tait soutenu par ses collgues. Il a t convoqu au sige de sa socit Paris et a du payer le trajet en train ses frais ? Lorsquil y a dmotivation, on ne sait pas ce qui se joue. Ni le salari, ni le mdecin du travail. Cas voqu dun ouvrier dans une scierie prsentant une pitrochlite. Est-ce que les enjeux vitaux sont connus du salari ? Je ne dis pas que vous ne pouvez plus travailler. Je ne prends pas une dcision sans lavoir construite avec le salari. On a limpression quil fait du bien au salari lorsquil renvoie ce dernier ce quil comprend de sa situation. Limportant cest de dire. Au salari ensuite de reprendre le discours. Il constate dans un autre groupe de salaris une augmentation des arrts pour maladie. lexamen des causes on ne dgage pas une pathologie commune. Les motifs darrt sont varis. Un autre collgue relve galement une variabilit de la symptomatologie dune anne lautre et cela concerne gnralement des salaris qui nont pas dinterlocuteurs dans lentreprise. On pose la question : Est-ce quon peut articuler les thories de la somatisation et la question de lincorporation ? Un autre dbat concerne la prise de position : Sur le travail : quand jy suis invit seulement. Sur la sant : je dis la sant. Jouvre ou je me permets douvrir des perspectives.

Quels en sont les risques ? On voque une tude sur lactivit des mdecins du travail dans un service interentreprises, confronts des cas de harclement moral au travail. Dans les questionnaires remplis par des mdecins du travail volontaires, les questions concernant les actions menes par les mdecins du travail nont pas t souvent renseignes. Au niveau de la coordination mdicale du service, la discussion sur la responsabilit de lorganisation du travail dans la gense des cas de harclement a t lude. Isabelle LAGNY, Denis TEYSSEYRE rapporteurs

Un psychologue du travail pose la question : Est-ce que cest lemploi ou est-ce que cest le travail ? Un mdecin du travail parle des accords de branche en grande distribution, de la souffrance au travail dont il est question dans une charte dentreprise.

1- Carl R OGERS (psychologue amricain 1902-1987), fondateur de lapproche dite centre sur la personne, reprsentant d'une psychologie humaniste , troisime force de la psychothrapie, aux cts de la psychanalyse et de la thrapie comportementale

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LA CONSULTATION
DE MDECINE DU TRAVAIL Le lieu et le temps de lhsitation V isiblement, avec le temps qui passe, la question devient celle de savoir quel hritage nous voulons laisser cest--dire
quelles pratiques cliniques en mdecine du travail. Rflchir sur nos pratiques, les penser, les rendre visibles, intelligibles, comprhensibles. tre nous-mmes lecteurs, penseurs, chercheurs. Construire des pratiques, cest rsister. Essayer de participer la question du monde commun comme construction active et non comme revendication dune existence prtablie, cest pour moi, travailler lmergence de nouveaux modes dtre en commun soriginant dans la singularit ou dans le Soi singulier, et soutenir que cet tre-avec ne peut pas tre occult par le mondialis-marchand. Nous savons, en tant que mdecins du travail, quil se joue toujours pour chacun de nous, pour chaque salari, dans et autour du travail, des enjeux vitaux, et que nous ne savons pas lesquels. Nous savons aujourdhui que nous ne savons pas. Mais nous avons appris chercher, au cur de lactivit de travail, les dimensions de lactivit subjectivante, la perception sensible, une perception participnte, aller dans le dedans du travail, l o le travail rvle chacun des modalits attnues de ltre sensible. Dans cet engagement dans le travail, le je ne peut se construire ni dans la solitude, ni dans ce qui fait collectif, mais que dans la tension antagoniste entre les deux, dans la tension entre le je et le on , ou autrement dit dans la tension entre la ncessit dune activit subjectivante et la limitation de celle-ci. Permettre lmergence de ces tensions dans la consultation de mdecine du travail, cest permettre lexpression de lextrme singularit du salari, la rvlation en lui dun secret inalinable. Dans la consultation de mdecine du travail, les symptmes qui guident notre dialogue avec le salari sur le lien santtravail peuvent-ils tre considrs comme des signes dalerte, comme rversibles, comme des manifestations de lintelligence du corps face un conflit de rgles intrioris ? La souffrance est-elle dfaite ou bataille ? Si cette question est pertinente, elle peut remettre en question lintrt du diagnostic, faire de la consultation le temps de lhsitation, le temps dlaborer des hypothses, le temps denvisager des possibles. Le travail de cette consultation serait de laisser des traces, non des preuves. Ma position de mdecin, qui sait que je ne sais pas, distance consciente de ma connaissance scientifique, mimpose une diplopie, un double point de vue, deux modes de pense en mme temps, une raison ddouble. Diplopie schizophrnisante ou rconciliation possible ? Quels effets sur notre sant ? Quels lieux pour mettre en visibilit le retentissement du travail sur la sant des mdecins du travail ? Ce texte peut paratre dcal. Il nest videmment possible que parce quil sadresse un collectif de pairs suffisamment engag dans lespace public sur des valeurs thiques que je partage pour me permettre de donner un point de vue singulier. Mais ce point de vue sinscrit dans le souci du moment de lhistoire et de la mmoire des gnrations antrieures vaincues, de fait le je est pluriel, cest implicitement un nous . Comme le savoir anticipe sur la perception, jessaierai de mettre en visibilit mon activit de travail en dfinissant dabord le lieu de la consultation comme cadre avant dessayer de mettre des mots sur ce temps de lhsitation et de lattachement.

LE LIEU DE LA CONSULTATION

D ans ce lieu, la personne qui est l est avant tout un salari, cest--dire un homme ou une femme li par un contrat de
travail, mme si il ou elle est aussi un oprateur, un travailleur, un ouvrier, prcaire, et peut tre malade, patient, etc. Ce qui la place dans ce lieu de la consultation, cest le lien quelle a tabli avec son employeur par un contrat de travail. Cest le Code du travail qui me fixe ma mission de mdecin du travail, cest le Code de dontologie qui impose le secret mdical, mais cest avec mon assistante que nous devons construire ou tenir le cadre du travail mdical, assurer lindpendance de notre travail par rapport la direction du service interentreprises et par rapport aux employeurs, pour installer un lien de confiance entre salaris et mdecins. Ceci impose un certain nombre de rgles. Par exemple, entres autres, tout courrier adress un employeur et concernant un salari, ou mme un courrier pour un mdecin spcialis fait lobjet de deux doubles, un dans le dossier du salari, un dans le dossier entreprise, ce qui permet de garder des traces la fois au niveau individuel et au niveau collectif. Dans la consultation lentretien devrait permettre de situer le travail de ce salari comme une activit qui agit sur le rel, ralise avec dautres, en relation avec lenvironnement et des risques possibles, activit ayant une valeur marchande et qui se situe dans le cadre lgal du Code du travail. Mais aussi activit du salari mettant en jeu son corps et sa perception

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de volont nentranent-ils pas lacceptation dun tre collectif, dune communaut de sort dans un rgime de justesse, sorte de routine o la critique nest pas active ? Les salaris souvent ne tiennent pas compte des signes dalerte de leur propre corps. Les signes cliniques ne sont mis en visibilit dans la consultation que lorsquils ne sont plus comprhensibles pour le salari, quils ne prennent plus sens dans son histoire. Paradoxalement dans certaines situations de harclement ou de conflit, toute une symptomatologie apparat lorsque le sujet sest retir de la situation de travail traumatisante. Par ailleurs nous sommes tous tonns de constater la disparition ou la rgression dun certain nombre de symptmes dune consultation lautre. Cette rversibilit tmoigne-t-elle que la souffrance peut tre dfaite ou bataille ? Sil y a bataille, la lutte se joue dans une subtile et douloureuse hsitation qui peut prendre toutes les formes : rupture, conflit, msentente, dispute, discorde, querelle, discussion, renoncement, vitement Car la sant avant den faire une histoire, cest tout un pome. Il faut tourner autour du pot. Utiliser des comparaisons, des mises en parallle, des mtaphores, des rapprochements, des priphrases, des images Hsiter, cest hsiter-entre. Le fond de laffaire cest lattachement. Etre attach et hsiter, cest la mme chose. Lhsitation est ce qui compose entre deux extrmes adverses, deux ples o se dispose la vrit contrarie contrariante. Attachement la rgle ? Quest ce qui rsiste, quoi nous serions attachs ? Dsir que ce qui nous attache demeure. Dans ce dialogue sur le travail, quelque chose de singulier, souvent lvocation dune rgle, rgle dexistence du salari ou rgles de mtier, fait resurgir lmotion soustraite la dlibration et la volont du sujet. Cest lattention porte au dtail, linfime qui permet de reconnatre lmotion du salari comme un acte de connaissance : lexprience soudain possible dune unit entre ce qui est pens et ce qui est ressenti corporellement, une synthse de pense et de corps travers la voix, une prsence. La reconnaissance de cette singularit est pour le mdecin une exprience professionnelle qui a les dimensions caractristiques de lactivit subjectivante : perception participante, coute intrieure, cration dun espace de vie, engagement, empathie. Dcouverte du dedans du travail. Pour moi, en tant que mdecin du travail, cette exprience entrane deux dcisions : La premire dcision est de reconnatre cette prsence comme un mode dtre-en-commun possible sans en rechercher une explication mtaphysique ou technique. Une prsence sur fond dabsence. Quand les mots prennent du relief, cela donne assez de profondeur pour sen tenir la surface des choses, pour rester dans le travail. Le dvoilement ne brise aucun secret. Dcouvert le secret subsiste. Mais mis en visibilit, la disposition de ceux qui sont l, il nest plus tragique, ni mystrieux. Le dvoilement rend justice ce secret, il redonne cet vnement pass, ce conflit de rgles, la justice qui ne lui avait pas t faite lorsquil tait advenu. Il claire autrement ce que le salari gardait en mmoire, il change lhistoire. La deuxime dcision est de mettre des limites cette activit subjectivante, de sortir du rgime daction dans lequel nous

sensible du monde, qui lui donne une place dans la division du travail, et dans la division sexuelle du travail et qui peut lui permettre de trouver son chemin dans son itinraire professionnel mais aussi dans lhistoire du travail, travers le mtier. Mon questionnement est guid par le comportement du salari. Pour tre attentif lusage diffrent qui est fait des mouvements du corps, des mots et des silences, ces changements dattitude qui accompagnent souvent le passage dun rgime daction un autre, il faut parler et couter en regardant le salari, pas en crivant. Respecter les rticences, savoir suspendre le questionnement. Parfois, certains signes sont dcelables chez les salaris : souhait den finir au plus vite, rponses monosyllabiques qui interdisent tout dialogue sur lactivit de travail. Mais mme dans de telles situations, il nest pas impossible que le maintien du cadre et le respect de lopposition du salari lui permettent dexprimer, en fin de consultation, certaines problmatiques lies au travail. Le soin apport au dossier fait partie du cadre ncessaire : la vrification des diffrents examens complmentaires, le service propos pour un vaccin si ncessaire, le point avec le salari sur les produits quil manipule sur son poste de travail. Lexamen clinique ne mapporte pas vraiment des lments de dpistage des atteintes la sant, mais il me donne le temps de mettre en relation les effets possibles du travail sur le corps. Cest dans cette mise en relation que pourront apparatre les traces du travail sur le corps. Le temps de dshabillage et de rhabillage est un temps ncessaire la rflexion et la poursuite du dialogue. Ce cadre, par son exigence, peut permettre dans certaines consultations un dialogue sur le lien sant-travail et parfois faire voir de la singularit humaine, un certain niveau du temps et du lieu, et du hasard, et de lexistence, inaccessible au prescrit, et o le droit est second.

LE TEMPS DE LHSITATION

J e ne parlerai pas ici des quelques situations dramatiques que nous rencontrons tous chaque anne : crise dagitation
extrme, thylisme aigu, risque suicidaire majeur qui nous obligent prendre les dcisions la place du sujet et le protger, mais de la grande majorit des consultations qui ne relvent pas de lurgence. Je voudrai dfendre ici lide que la dcouverte de sa singularit fait rvlation pour le salari et que le diagnostic peut tre alors traumatisme en sidrant la pense et en ne lui donnant pas le choix dautres volutions possibles dans la construction de sa sant. Le diagnostic noffre pas dautre issue que la reconnaissance de la pathologie, le diagnostic ne propose pas dautre communaut dappartenance que celle des victimes ou des vaincus. Il nest pas certain que la reconnaissance du statut de victime possde un effet thrapeutique. Les symptmes peuvent-ils tre considrs comme les manifestations de lintelligence du corps face un conflit de rgles intrioris, sont-ils le signe dune tension entre ce qui fait collectif et lactivit subjectivante ? linverse lvitement des tensions antagonistes, le renoncement aux conflits

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met lengagement subjectif dans le travail. Dtachement du monde sensible, de ltre sensible, retour au mot dordre, la rgle, au faire. Une dcision qui saffirme dans le travail daccompagnement du salari et dassistance non substitutive la pense. Dsingulariser ne veut pas dire repasser du je au on . L ou le je sest exprim, il ne sagit pas de fermer toute issue, toute possibilit daction en remettant du on . Il ne sagit pas de pointer quelque chose dune communaut de sort, ni dune condition ouvrire, ni dune communaut de victimes, mais de donner des lments qui peuvent faire lobjet dune controverse dans le travail. Proposer des possibles, cest proposer alors un autre rgime daction que celui de lagap, un rgime de dispute en justice o le salari peut soulever des critiques et apporter des justifications. Proposer des possibles cest envisager avec le salari plusieurs possibles dans ltiologie et dans lvolution des symptmes, cest lui donner le temps de lhsitation. Ce ne sont pas les lois, ni les convictions morales des diffrents sujets, mais seulement les attitudes intersubjectives qui

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peuvent offrir une base solide lexercice de la libert. La libert donne chacun doit tre concrtise. Soit nous pouvons faire lexprience de cette communaut dappartenance qui fait de nous des tres fondamentalement libres et gaux (galit existentielle atteste par le caractre unique la singularit de chacun de nous et qui ne se confond en rien avec lgalit sociale et politique ) et qui permet les conditions de notre intgrit personnelle : cest--dire pouvoir dagir et pouvoir tre affect par le monde, soit nous referons lexprience dautres formes de socialit, celle des rassemblements o on perd son identit par la force des mots dordre. Pour donner voir ce mode de prsence, cette faon de se rendre prsents les uns aux autres, peut-on rver dune communaut de travailleurs sentinelles et chercheurs qui feraient du partage du sensible le terrain et lenjeu de leurs luttes ? Pour faire voir la singularit humaine, car l est notre tche, mon travail, je revendique mon appartenance au petit peuple des guetteurs, guetteurs de rves, guetteurs dans linfiniment imperceptible, qui voient dans les yeux qui sembuent, les larmes briller comme des armes. Odile RIQUET

BIBLIOGRAPHIE :
BOHLE Fritz et MILKAU Brigit, De la manivelle lcran, Lvolution de lexprience sensible des ouvriers lors des changements technologiques, 1998, Activit subjectivante au travail - p. 13-35 BOLTANSKI Luc, Lamour et la justice comme comptences, 1990 DAVEZIES Philippe, Les impasses du harclement, 2003 Les auteurs-sources : les potes-philosophes, Yves BONNEFOY, Michel DEGUY
Dans la sociologie des rgimes daction, laction est apprhende travers lquipement mental et gestuel des personnes, dans la dynamique dajustement des personnes entre elles et avec des choses. Les acteurs sont dots didentits plurielles, et il nest pas absurde quun mme individu fasse appel un sentiment de justice dans une situation, quil soit violent dans une autre et stratgique dans une troisime. Le cadre danalyse prsent dans De la justification - les conomies de la grandeur et dans Lamour et la justice comme comptences prend en compte plusieurs rgimes daction. BOLTANSKI et THEVENOT font lhypothse que dans des situations de dbat public, les acteurs ne peuvent pas se contenter darguments particuliers, mais quils doivent mobiliser des argumentations gnrales qui dpassent leur personne et la situation singulire o ils se trouvent. Pour les auteurs il existe diffrents modles dargumentation gnrale appuys sur des conceptions diffrentes de la justice dans une cit. Six modes de justification publiques ou conceptions de la cit juste ont t reprs : chaque cit tablissant une faon diffrente de mesurer la grandeur des personnes (principe dquivalence) : il sagit des justifications civique, industrielle, domestique, par lopinion, marchande et inspire. Deux rgimes sous quivalence : un rgime de paix en justesse (quivalence tacite entre les personnes et les choses, dans des routines o la critique nest pas active), un rgime de dispute en justice. Deux rgimes qui ignorent lquivalence : un rgime de paix en agape et un rgime de dispute en violence Les rgimes sous quivalence associent des personnes et des choses tandis que les rgimes hors quivalence, soit cartent les choses pour ne reconnatre que des personnes (agap), soit cartent les personnes pour se donner un univers de choses emportes par des forces (violence). PAIX JUSTESSE AGAP

quivalence (mesure)

Hors quivalence (d-mesure)

JUSTICE

VIOLENCE

DISPUTE Schma daprs Philippe CORCUFF - JUSTIFICATION, STRATGIE ET COMPASSION Apports de la sociologie des rgimes daction

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DES RGLES POUR DVOILER

LORGANISATION DU TRAVAIL(1)
DE QUELLE ORGANISATION DU TRAVAIL PARLE-T-ON ?
POUVOIR ET ORGANISATION DU TRAVAIL Lorganisation, selon A. Carr, est traduction et instrument du pouvoir de lemployeur. Elle a pour but la diminution des cots et donc laugmentation de la rentabilit. Elle aboutit la division des tches. Elle est dite scientifique , offrant ainsi une certaine rationalit dans linstrumentalisation des salaris auxquels elle simpose, notamment en les individualisant. Linstrument politique est absolutisme, lui-mme de moins en moins tempr par le droit du travail. Les rapports sociaux ne peuvent tre prescrits. Lorganisation se dploie dans des ralits pathiques et sociales et se manifeste diffremment selon les entreprises : empirique dans les petites entreprises, elle reprsente un calcul permanent dans les grandes. Le salari est pris lintrieur et le mdecin du travail des grandes entreprises ne droge pas cette situation. Celle-ci rend les rgles professionnelles diffrentes entre mdecins de services interentreprises et mdecins de services autonomes. ORGANISATION PRESCRITE ET ORGANISATION RELLE Il faut distinguer travailler et sorganiser pour travailler, en prenant soin de distinguer lorganisation prescrite et lorganisation relle. Par organisation du travail, nous dsignons le contenu de la tche (en tant quil en drive), le systme hirarchique, les modalits de commandement, les relations de pouvoir, les questions de responsabilit, etc.(2) . Lorganisation du travail prescrite a besoin de conditions favorables sa mise en place qui peuvent tre autant dtapes pragmatiques, stratgiques, vers une mise en place effective, avec ses alas, ses adaptations, ses ttonnements, ses improvisations, sa mouvance au fil du temps. Le prescrit, issu du bureau des mthodes, nest pas lorganisation relle du travail. Celle-ci est la recherche de compromis entre lorganisation prescrite et les diverses interprtations qui en sont faites par les sujets et qui doivent ncessairement tre confrontes, dans lintersubjectivit, pour aboutir lactivit relle. Les hommes et les femmes doivent faire face en permanence lorganisation prescrite et aux difficults quelle engendre de par sa rigidit. Les ngociations, con1- Compte rendu du Congrs de lAssociation SMT, 6 et 7 dcembre 2003 2- D EJOURS Chr., Travail et usure mentale , Ed. Bayard, nov. 2000, p.43

frontations, changes dexprience, rapports sociaux qui en dcoulent, sollicitent, de faon dynamique, la crativit, du ct des savoir faire nouveaux. Dni ou ignorance, les dirigeants peuvent ne pas percevoir lcart entre le prescrit et le rel. Quand ils le connaissent, ils le tolrent sil est source de productivit ou le rprouvent sils linterprtent comme insoumission(3). MDECINE DU TRAVAIL ET ORGANISATION En tant que mdecin du travail, est-il plus facile de faire un diagnostic sur lorganisation du travail relle ou sur lorganisation du travail prescrite ? En service interentreprises, nous navons pas connaissance a priori de lorganisation prescrite. Tout au plus assistons nous la mise en place, par tronons, dune organisation prescrite, ou du moins au discours sur sa mise en place. Nous intervenons alors, le plus souvent, au stade des consquences de lorganisation du travail prescrite pathogne, au stade de la souffrance infraclinique ou de la clinique avre ; indpendamment de ce qui a t ngoci sur le terrain, pour faire face au prescrit. Ce qui revient dire quen service interentreprises, on a accs, par bribes, lorganisation prescrite et au fil des consultations, ses effets. Sans tre tmoins de ce qui se joue, se ngocie dans cet intervalle dlaboration du compromis : intervalle de temps, rseaux de confiance, espaces de parole, marges de manuvre, retours sous forme destime de soi, tous ncessaires au maintien de lidentit.

INDIGNATION / NONCIATION
PARTIR DU SUBJECTIF ? Quil sagisse de vcu individuel, mis en mot et partag au sein du cabinet mdical et/ou collectivement dans entreprise, lindignation, le sentiment dinjustice, face au non-respect, par exemple, peuvent ils dboucher sur une raction, une action du ct du travail ? Peut-on imaginer lmergence dun projet qui aboutirait la transformation de lorganisation du travail ? Mettre en place un cadre incomptent, peut avoir pour objectif , soit de le couler, soit de dprofessionnaliser le groupe dont il a la charge, en testant la raction du collectif : sil
3- D EJOURS Chr., Travail et usure mentale , op. cit

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ragit, le management recule ; sinon, le management peut se permettre davancer encore et de prendre progressivement le contrle du groupe. Il y a clivage entre le ressenti, de lordre de linvisible et ce qui le gnre. Que peut-on, en tant que mdecin du travail, mettre en dbat au sein de lentreprise, pour aider la construction collective de la reprsentation qui ouvrira laction ? Faut-il dcortiquer ce qui rfre la rationalit objective ? Mettre sur la table dautres rationalits ? Comment faire entendre notre nonciation pour quelle puisse tre rattache aux questions souleves par le travailler collectif ? Il semble que ce quon veut dmontrer, froid, du ct des rationalits, ne marche pas ! LE SOCLE VITAL, LE SOCLE DE LA DIGNIT On entend par socle vital, la possibilit de manger, de dormir. Quil sagisse dune atteinte du socle de la dignit ou de lordre du vital, elle doit tre dnonce par ceux qui en font le constat. Ce nest que lorsque le socle est assur que lon passe la suite. Or, les consultations rvlent les problmes dorganisation que lon ne sait comment aborder avec les directions. Au sein de quelle instance ? partir de quel document crit ? Quel contenu ? Quel mode dnonciation ? Il faut diffrencier ce que lon ressent de ce que lon en fera : la dnonciation trouve son origine dans lindignation. La distanciation est ncessaire lnonciation qui va inscrire lvnement dans un systme organis : le salari a pu se faire instrumentaliser. Par exemple, dans le service public, un jeune ingnieur sans exprience du commandement est plac face de vrais professionnels ! Ceci ne permet pas un comportement normal de lencadrement. Des suicides rptition dans ce mme service font que le responsable va tre mis sur la sellette ! Le mdecin du travail sest interpos entre le responsable et le groupe accusateur. Bien quil faille remarquer le refus, par la direction, de la demande dintervention en psychodynamique du travail, le dbat a pu porter sur lorganisation du travail ; il sagit de construire un dbat rationnel qui puisse sinscrire dans des questions plus gnrales. PRIORIT DE LINDIVIDU PHYSIOLOGIQUE SUR LE CITOYEN ? Faut-il sindigner de voir instaure linterdiction de pisser ? Lintervention de type secours immdiat inscrit et entrane le mdecin dans un rapport de force et une relation de pouvoir. Cette raction du mdecin, qui trouve son origine dans le sentiment dindignation, par identification , peut remplacer les savoir faire en place dans lentreprise. Lindignation sociale a-t-elle besoin du mdecin du travail ? Il convient de laisser de ct le physiologique. Il faut craindre une difficult penser si lon met ensemble les questions de sant et celles du travail. On sautorisera intervenir, si les conditions socio-professionnelles le permet-

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tent, afin douvrir la pense. Lintervention nest pas alternative transformatrice. Elle ouvre la pense pour que a se transforme. Laccompagnement penser vise changer les reprsentations. Notre stratgie vise mettre en dbat les ordres de rationalit de lorganisation du travail. Si les managers sont aussi alins quon peut le craindre, il ne suffit pas daider leur dpart qui leur donnera le statut de bouc missaire. Le responsable perd souvent son emploi. Nest-ce pas une faon de garder la mme organisation du travail. On serait alors du ct du baromtre social et non plus mdecins du travail.

COMMENT AGIR ?
RGIMES DACTION ET VALEURS COMMUNES Le choix de lindignation qui, si lon se rfre Boltansky, serait un rgime de dispute en violence , ne peut conduire la rflexion. Par consquent, la phase de dnonciation est proscrire ! Reste au mdecin rdiger un document qui sera plutt de lordre de lnonciation. Aux salaris de dcider ensuite de se le rapproprier ou non et de le traiter en problme collectif. Le dbat doit viter lindignation et donc se situer dans un rgime de dispute, en justice ou en agap , de paix, en justesse , en rfrence Boltansky. Dans un rgime de dispute, en justice , les salaris valuent les comptences en sappuyant sur le sentiment de reconnaissance les uns par les autres ; avec une notion supplmentaire de hirarchisation du classement. Le classement qui a sens est justesse. Or, le management peut conduire intercaler volontairement, dans la hirarchie, des encadrants ne connaissant pas le travail . Quand le cadre commence instaurer le dbat sur la faisabilit ou non des prescriptions,dbat en justesse , cette situation, est conflictuelle avec la direction . Lencadrant construisant des liens avec les salaris, est mut. Comment, alors, partager des valeurs communes ? Le systme cit en exemple ne permet pas la mise en place dun rgime de paix, en justesse . CONFLITS DE VALEURS ET QUESTIONS DTHIQUE Lentreprise peut, un moment donn, changer de stratgie et laisser sur la touche ceux qui sont porteurs de valeurs. Ils ne sont plus reconnus dans lentreprise car ils sopposent aux nouvelles stratgies. Ainsi, lOpra de Paris, la multiplication des reprsentations (spectacles) a entran la multiplication des costumes et lappel aux costumires intermittentes. La qualit des costumes sest dgrade. Le conflit qui surgit alors nest pas conflit de personnes. Les normes ont simplement chang et la grande rputation des costumires permanentes par rapport la qualit des costumes devient inutile, superflue. Lexpertise du CHSCT, le rle du mdecin du travail, face la souffrance intolrable des permanentes, nont pas permis que des lieux

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tionnelles du travail. La stratgie du sauve qui peut oriente et vacue les salaris hors des murs de lentreprise. Lvacuation sanitaire seffectue vers la Cotorep (ex. des psychotiques avec certificat de MCP lappui), les sujets moins de cinq ans de la retraite tant mis en cong longue maladie, les autres en simple arrt maladie. Ce vcu de dliquescence des pratiques est parfois source de dmotivation des mdecins du travail, notamment dans le service public. RAGIR ? Lintervention est rationnelle et non passionnelle : il sagit de remettre dans lespace social les questions de fond en esprant que la lutte contre lexploitation redmarrera un jour. crire aux employeurs ? Les salaris le demandent quand on a travaill avec eux les questions dorganisation. Ils savent que les directions ne veulent rien entendre. Ce genre dcrit ne se fait pas la lgre et prend du temps : il sagit de sortir des conflits de personnes et de montrer les problmes collectifs. Ce document peut tre la fiche dentre prise mettant en visibilit les questions dorganisation. Elle peut partir de lanalyse des accidents du travail ou des maladies professionnelles ou caractre professionnel. Lanalyse par service, compare au fil des annes, peut permettre ltude de lvolution en termes de frquence de maladies caractre professionnel dclares, et tout particulirement de la souffrance psychique en lien avec les questions dorganisation du travail. Les rapports en entreprise sont violents et empchent dentendre lautre. Le mdecin du travail y est enferm . Son indignation initiale est raction normale ! Mais son rapport dactivit est l pour apporter des lments danalyse, de rflexion. Ramener des lments concernant le travail calme la violence sans lexclure pour autant dans un rapport de force ultrieur (association de victimes, syndicalisme). CLAUSE DE CONSCIENCE En cas de conflit de valeurs, diffrencier des conflits de rgles de mtier, ne peut on pas faire jouer la clause de conscience et quitter un travail loin des valeurs ? On se doit dinstruire cette question avec le travailler dltre impens. Ce peut se faire en CHSCT, partir dtudes en psychodynamique du travail (problmes de sant mentale). Les gens se dlitent de lintrieur. La notion de valeurs, reprise par les syndicalistes, sans le vcu des salaris, empche de croiser les donnes. Le mdecin du travail na aucune utilit dans lexpression des rapports de classe. Si on fait appel lui, cest quil y a quelque chose qui ne va pas, quelque chose qui sidre la pense. LE BEL OUVRAGE MAGNIFI Lexemple de lOpra est-il du ct du bel ouvrage magnifi ? Ny a-t-il pas un cart approfondir entre ce qui serait du ct des valeurs et la notion de rgles de mtier dans ce conflit ?

souvrent aux choix thiques face aux exigences de lconomique. La mme question se pose pour les perruquires de lOpra dont la rsistance passe par : Je suis harcele. Lhpital aussi, il ny a pas de lieu pour un dbat thique. EDF, France Tlcom, quel accompagnement esprer par rapport aux questions de qualit, du beau travail ? En imprimerie, les correcteurs taient la partie noble de la profession. On leur demande de laisser passer les fautes car le temps attribu pour le contrle du livre est trop court. Le rsultat est la perte des valeurs et diminution de la reconnaissance par les collgues de travail. Dans certaines situations, la qualit est maintenue grce la tricherie. Il semble possible au mdecin du travail de recueillir ce genre dinformation sur le terrain et de le relier certaines formes de souffrance, en lien avec la rfrence persistante danciennes valeurs. Il lui semble aussi possible de montrer les consquences en terme de mensonges aux clients. Il ne semble pas que le mdecin du travail puisse intervenir en arbitre sur ces questions et du mme coup, on peut se demander si les prudhommes ne devraient pas se positionner et traiter les questions dthique. LANCEURS DALERTE : LA DSILLUSION ? Dfendre lide que des thers de glycol seraient dangereux et vouloir informer et faire de la recherche internationale sur ce thme peut devenir une utopie et conduire la rification de lacteur jug dans une posture christique. De la mme manire, accompagner les costumires dans un travail dont la qualit se dgrade est puisant dans la mesure o le choix se situe entre trouver les moyens de sen sortir le moins mal possible ou faire remonter les problmes dans une indiffrence totale. On a alors limpression que les mots nont pas de sens pour nos interlocuteurs qui ne sont pas atteints par de tels propos. Quand on est au sein de cette collectivit, on a limpression de se battre contre des moulins vent. Autant dire, vraisemblablement, que lvocation subjective de la souffrance engendre par le fait de devoir abandonner le travail de qualit entre en conflit avec la rationalit cognitivo-instrumentale du raisonnement conomique. tre mdecin du travail dans ces conditions conduit la perte des illusions. En service autonome, les salaris renvoient au mdecin du travail ce quil vit personnellement tous les jours . PRATIQUES HONTEUSES ET DMOTIVATION Certains mdecins du travail se situant historiquement dans laction en arrivent rtrograder leur vitesse et leur puissance daction et reconnatre que leur pratique actuelle en service autonome ressemble sy mprendre ce quils qualifiaient antrieurement de pratiques honteuses : Les archives : consistent laisser des traces crites, qualifies de notaries , sur les contraintes organisa-

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Reste mettre en vidence labsence de marges de manuvre et lidologie dfensive qui sy rattache, dvoiler les rgles intriorises. Quelle articulation trouver, EDF, avec la belle ouvrage des sous-traitants ? Ny a-t-il pas un lien avec le rtrcissement des marges de manuvre ? Magnifier le service public, toutefois, empche de poser la question du travailler, de trouver de la belle ouvrage chez les

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sous-traitants et de montrer, dans certains secteurs, que les permanents ne travaillent plus. La pense sidre est synonyme de mort. Cette situation fait voquer la mort au travail et quil nous faut avancer, malgr tout, cause du travail, avec les morts. Avec les morts du travail ! Existe-t-il une possibilit de subversion dune telle mort ? Jocelyne MACHEFER rapporteur

Ce sont des tmoignages accablants, comme resurgis dun autre temps, collects patiemment par des femmes mdecins du travail pendant plusieurs annes, dans des entreprises prives et publiques, petites et moyennes, plus rarement grandes (dans ce cas, les relais syndicaux existent encore), tous secteurs confondus. Le silence que les femmes simposent dans lentreprise est une stratgie de survie. Dans le huis-clos de la consultation, elles se livrent et sont toutes daccord pour que a scrive, pour que a se sache au-dehors : cest leur rsistance elles. De ce recueil merge une vidence : la violence et la prcarisation concernent dabord les femmes. Que lon parle de personnel jeune ou g, et voici que ce sont des femmes. Que les rcits concernent des handicaps, et ce sont essentiellement des handicapes. Des immigrs ? Des immigres ! Les contrats temps partiel (impos et non choisi , avec des horaires fluctuants) sont rservs aux femmes dans 85 % des cas ! Des tmoignages alarmants sur les conditions de travail faites aux femmes, un document exceptionnel Cet ouvrage collectif de lass. Sant et Mdecine du Travail, parat sous le pseudonyme de Eve SEMAT Vente en librairie Prix : 28,20 euros Lassociation tient des exemplaires disposition pour les membres du rseau au prix spcial de 18,29 euros Au-del de sa valeur documentaire exceptionnelle, ce livre invite les mcecins du travail, confronts des situations semblables, une rflexion thique sur la clinique de la sant au travail. Peut-on aujourdhui sen tenir vrifier laptitude des salari(e)s et faire comme si les souffrances psychologiques relevaient de la sphre prive et avaient dautres lieux pour sexprimer ? videmment non. Se former une coute comprhensive, et uvrer collectivement pour que ces paroles soient entendues comme le signe vident dune drive inquitante dans le monde de lentreprise est une urgence !

ditions Syros, 9 bis rue Abel Hovelacque 75013 Paris Tl. : 01 44 08 83 80 Tlcopie 01 44 08 83 99

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LA CLINIQUE MDICALE AU CUR

DE LA CONSULTATION DE MDECINE DU TRAVAIL(1)

N ous avons dabord voqu (trop) brivement le compte rendu de Jocelyne Machefer, sur lun des dbats du congrs
de dcembre 2003, Des rgles pour dvoiler lorganisation du travail : synthse dynamique qui ouvre des champs de questionnement et pose lnigme de ce qui diffrencie lexercice des mdecins du travail en service interentreprises et en service autonome, face lidologie du management. Comment garder regard critique et distance face aux managers travaills par des idologies dfensives pernicieuses et combien il est difficile pour nous mme de nous dtacher de ces idologies dfensives. Pour y chapper, les tmoignages ne nous permettent-ils pas de mettre en scne des conflits ? Il a sembl lensemble des participants que les textes de cette journe apportaient une contribution constructive nos dbats sur la clinique. Tout en exprimant un point de vue singulier mais qui pourrait concerner dautres professionnels des mtiers de la relation (ducation, soins, etc.), le texte dOdile Riquet La consultation de mdecine du travail le lieu et le temps de lhsitation , sadresse spcifiquement aux mdecins du travail. Leur connaissance des questions collectives dans les entreprises est revue au travers du prisme de la consultation individuelle. Ce texte ne se contente pas de dcrire, il vise montrer en quoi lnonciation dun diagnostic peut tre enfermant et il ouvre lautonomie morale subjective en permettant lnonciation pour laction. Lnonciation est prcde de lindignation qui est subvertie, la lumire des rgles de mtier, par la clinique transforme par lthique de tmoignage. Cette exprience professionnelle seffectue dans cette mutation, dans ce passage du scientifique lhumain , humanisme dans lequel senracine notre mtier et savoir scientifique partir duquel a t construite notre mthode clinique, base sur la mise lcart de lmotionnel, du subjectif en privilgiant la description but diagnostique et thrapeutique. Notre pratique professionnelle nous a ramen au subjectif : distance et sang-froid sont des notions thoriques denseignement mais lmotionnel fait partie de notre mtier. Les tudes pidmiologiques mettent en vidence les consquences somatiques des contraintes au travail mais cest dans
1- Compte rendu de la Journe de Printemps de lAss. SMT du 20 avril 2004

lentretien individuel que slaborent les cls de comprhension et les analyses de la nature sensible de ces phnomnes. Les ponts entre ces deux approches sont souvent difficiles, avec beaucoup dincomprhension de part et dautre. Il serait intressant de situer ces questions en termes anthropologiques et de faire rfrence lanthropologie politique et mdicale (Didier Fassin) qui situe lespace politique de la sant partir de trois dimensions : lincorporation de lingalit en particulier lincorporation de la division sexuelle, le pouvoir de gurir et le gouvernement de la vie ou autrement dit la volont dtre en bonne sant. Ce qui pose la question de la valeur du pouvoir de tout gurir dans la socit. La mdecine du travail se situe niveau qui nest pas celui du soin. Elle pourrait permettre une dlibration autour de lapparition et de la disparition des symptmes, de lincorporation de lespoir dans lamlioration de la sant. La survenue daffections psychosomatiques (TMS en labsence de gestes rptitifs, cphales, coliques spasmodiques) met en cause les valeurs et touche lintime de ces valeurs chez chaque personne. Quand on peut donner des perspectives, des petites lueurs despoir, faire des amnagements de poste mme minimes, lapprhension de la situation change, les symptmes peuvent disparatre, avec le retour de lestime de soi. Lespoir est dfensif. Quand il y a perte despoir, la sant saltre (abandon, affaissement de lenvie de se battre), on peut craindre des tentatives de suicide. Le dsespoir tant diffrencier de la perte despoir (tat intermdiaire). Lamlioration de la sant passe par la capacit incarner en soi quelque chose de possible, incorporer de lespoir, ce qui quivaut la restauration de marges de manuvre internes. Les marges de manuvre sont perues de lintrieur, il ne sagit pas dun regard externe sur lexistence de marges de manuvre. Une petite variation en terme dorganisation du travail peut faire bouger les choses (en matire de TMS par exemple). Par contre, on est parfois frapp par lapparition de pathologies lourdes survenant aprs le rglement des conflits (ex : aprs tre sorti dune situation de harclement), la blessure laisse des cicatrices et il est ncessaire de travailler ces questions, de sinterroger sur le prix du renoncement, sur la toxicit du stress (par quelles mdiations chimiques, sur quels dsordres immunitaires ?), sur le passif de limpens, lincorporation de la douleur, dans limmdiatet de lvne-

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ment. Comment co-construire, co-laborer dans lintercomprhension de lvnement pris dans la dure avec quelquun qui ne demande rien et qui est dans un processus dfensif. Il parat plus facile dinstruire ces questions posteriori, avec du recul, quand il y a eu un blanc , quon peut revisiter un passif et travailler sur une histoire passe. Certains sinterrogent sur une conception de la psychopathologie qui ne ferait rfrence qu lHomme Bon , Homme qui ne pourrait se construire que du ct dun positivisme psychique. Ceux l pensent la psychodynamique ne prendrait pas en compte la pulsion de mort. La rsonance symbolique ne serait pense que du ct dune dynamique positiviste de la construction identitaire. La pratique de la mdecine du travail peut sen tenir la surface des choses : dans lchange avec le salari, lmotion perue est ramene du ct du travail. Travailler dans cet axe permet parfois de mettre en visibilit des conflits de rgle non verbaliss, dclairer sur la construction du sens du mtier. Il ne sagit pas dessayer de comprendre tout prix ce qui se passe, dapporter une explication. Il sagit plus de partager avec le salari une prsence commune, le partage passe par le langage et les lments de comprhension peuvent tre rutiliss par le salari lui-mme dans un autre espace (lespace public en particulier). Le texte vise rintroduire ce caractre motionnel dans notre pratique. Il participe un travail collectif destin faire voir les choses autrement, construire une vision cohrente partir de consultations individuelles et, aprs une rationalisation de cette mthode, faire part de cette rflexion dans lespace public. Lintelligence du travail est en avance sur le savoir. Ce qui peut faire avancer les choses, cest le partage entre collgues de ce que chacun fait. Cest le point de vue singulier de chacun qui peut faire avancer la rflexion collective. Lnonciation des rfrentiels thoriques est complmen-

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taire du partage de lexprience concrte lorsquon permet aux collgues de voir et de comprendre comment on se dbrouille . Une des mthodes que lon peut utiliser est base sur lanalyse des ruptures biographiques : les ruptures antrieures permettent de revisiter les difficults antrieures et de faire des ponts avec les ruptures actuelles. Dans le cas des demandes pressantes des salaris, quand on est interpell de manire angoisse par quelquun qui veut une rponse immdiate, il est important de prendre le temps de lhsitation, de la dlibration, de prendre en compte que la rponse peut tre plus mortifre que labsence de rponse, de saisir o se situe lurgence. Faut-il sautoriser aborder la sphre intime, le soutien familial, lexistence de ressources et surtout le diagnostic du dsespoir , on peut facilement se tromper sur la grille de lecture du travail. Les problmes psycho-pathologiques actuels sont si lourds quils en arrivent instrumentaliser la sphre du travail : une demande sociale forte en matire de sant mentale, traite sur le thme de lurgence (suicides, harclement) est trs dangereuse pour le mdecin du travail et risque daboutir une instrumentalisation de ce dernier et une impossibilit de penser. Il faut comprendre ce qui fait violence dans lurgence, et du ct du travail ce qui est vraiment urgent est non visible et non socialis : la dcompensation mentale banale ne doit pas tre laisse de ct. La question du risque de mort au travail peut tre aborde sous la forme Pourriez-vous mourir de la situation de travail ? . La discussion sur le conflit peut aboutir cette rponse Oui, je pourrai en mourir. y compris dans un contexte de vie quilibre mais linvestissement se fait dans les deux champs (travail et famille). Il existe des souffrances thiques qui ne sont pas abandonnes dans le champ familial. Chantal BERTIN, Odile RIQUET, Denise RENOU-PARENT rapporteurs

Chre lectrice, cher lecteur, Lassociation ne vit que par ses cotisations qui couvrent juste le cot de parution du Cahier annuel 5 000 euros (impression et routage) pour un tirage 2 000 exemplaires, ceci la charge exclusive de l'association SMT. Nous vous invitons donc vivement nous soutenir financirement, par adhsion ou en mettant jour votre cotisation annuelle (voir en page ). En vous remerciant lavance. Le bureau de lass. SMT

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LA FICHE DENTREPRISE
P as de chiffres, pas de courbes vous prsenter. Pas besoin de lire, juste couter. Je me passerai donc de support visuel
mme sil sagit dun outil de communication qui est devenu incontournable dans les colloques et les congrs, quelles que soient le contenu et la forme de la prsentation. Il est de bon ton, si le support visuel est inutile de projeter au mur un titre, une photo, un dessin. Je ne le fais pas. Je considre que deux signaux concomitants, mobilisant la vue et laudition sur un mme objet, brouille la capacit capter et traiter les informations dans leur totalit et leur globalit. La mise en concurrence de deux perceptions diminue la performance du fonctionnement cognitif. Cet empchement de raisonner aboutit une forme de perception de surface. Le plus souvent, cest ce qui caractrise la communicationpropagande. Voil, le sujet est plac. Je passe la fiche dentreprise. Le dcret du 14 mars 1986 impose au mdecin du travail dtablir et de mettre jour, pour les entreprises de plus de dix salaris, une fiche dentreprise, je cite, sur laquelle sont consigns les risques professionnels et les effectifs de salaris exposs ces risques . Je me souviens encore, lpoque, du toll de protestations de bon nombre de consurs et de confrres qui considraient quil leur tait demand de faire le boulot de linspecteur du travail . Donc, peu de prcipitation pour raliser ce travail et surtout, pas de rflexion sur son intrt. Il a dailleurs fallu trois ans pour quapparaisse, le 29 mai 1989, larrt qui donne la liste des donnes faire figurer dans cette fiche dentreprise. La dernire partie relevait dailleurs plus de la gestion des risques que de laide lvaluation. Mais, lpoque, aucune critique na merg sur la qualit du contenu qui tait demand. Sont donc apparus des modles. Le plus diffus a certainement t celui du CISME, se prsentant comme une grille o il suffisait de porter des chiffres, des croix et quelques commentaires. Ainsi, tout dabord, la fiche dentreprise na t investie quen tant quobjet rglementaire. Cest sans doute pourquoi elle a t si longtemps critique et si longtemps rejete par nombre de collgues, car analyse, cause de son formalisme, comme un travail en plus et je rajoute : au travail la chane des visites mdicales que nous excutions, front baiss, pour respecter la commande, par vacation, du nombre impos de visits dans le seul objectif dun contrle daptitude, en oubliant la vise de notre mtier qui tait dexplorer la relation travail-sant et laction de prvention et dalerte. Outil dalerte, outil pour attirer lattention et laction, ce document est alors doucement devenu le support dinformations que le mdecin du travail tenait faire connatre dans le domaine qui tait le sien. Pourrait-on, alors, parler doutil de communication ? Reprenons la dfinition de ce mot dans le dictionnaire historique de la langue franaise : Le mot, comme le verbe communiquer, a connu un essor particulier dans le domaine de la publicit et des mdias, alors influenc par langlais communication. Avec un autre anglicisme, relations publiques, il donne la stimulation des marchs, domaine assum successivement par rclame et publicit, une expression plus noble. Comme on le voit, le mot est gnant dans la mesure o il introduit une notion de passage en force, de relation ingale entre celui qui actionne la communication et celui qui la reoit. Il sagissait plutt, pour nous, de faire porter lattention sur , dapporter une information qui entrane et attise lattention, ladhsion en toute connaissance de cause et, au bout du compte, la transformation. Il a donc fallu donner un sens ce document. Je pense mme quil a fallu trouver une forme de liaison avec lentreprise, ou avec lemployeur directement dans le cas des TPE, pour viter de tomber justement dans le message communicationnel qui a tendance a gommer le vridique dune relation galitaire. On pourrait alors parler de souci de collaboration autour du travailler ensemble . Ainsi, le document sest vu dlest de ses atours inutiles pour quil soit transform en un bon outil daction. Nettoy dencombrantes donnes chiffres que lemployeur, bien mieux que le mdecin, connaissait parfaitement pour en tre lorigine, tels le nombre de CDD, de CDI, le nombre de femmes et dhommes, employeur qui ne pouvait quen sourire au mieux ou sen dsintresser au pire, car ces chiffres minemment mouvants ne pouvaient que devenir faux le lendemain de leur dition, document nettoy aussi de toutes les petites cases remplir quune floraison de supports, assez peu inventifs mais trs respectueux des prescriptions de larrt avaient modliss, il restait ne lui laisser apparatre que sa fonction : mettre en visibilit les questions de travail sur lesquelles il tait ncessaire dagir dans un objectif de prvention. Jai donc dfendu et appliqu lide de labsence totale de modle et de lutilisation de la fiche dentreprise comme outil dalerte sous forme dun rapport descriptif, chaque fois

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indit, des situations de travail corriger. Il sen est suivi quil ne sagissait pas dune action systmatise mais cible. Toutes les entreprises navait pas une fiche dentreprise si je navais rien dire, et cela, mme si la tutelle lexigeait. Ce qui ne ma jamais pos de problmes cause dun trs bonne collaboration avec linspection du travail. Ctait parfois mme linverse, ctait moi qui prvenait que la fiche dentreprise tait faite. Il sagissait l, bien sr, dun code, qui signifiait que des problmes srieux mritaient quon aille y regarder de prs. On laura compris, de ce fait, la fiche dentreprise tait propose toutes les entreprises, y compris les moins de dix salaris si cela tait ncessaire. La loi, le rglement, nont dutilit que si on les fait vivre, que sils entrent dans une stratgie daction. Appliquer la lettre, cest soit faire du zle, soit striliser la finalit de la fonction, comme les cases remplir. Alors, la fiche dentreprise est loccasion de parler du travail. Destine dautres partenaires extrieurs gravitant autour de lentreprise et investis de plus ou moins de pouvoir, elle permet de porter, en dbat public, ces questions souvent impossibles aborder en interne par les salaris. Le CHSCT ou les DP en tant aussi destinataires, l aussi, le dbat sur le travail peut samorcer partir de ce document, les salaris sy impliquant alors. Malheureusement ce dbat interne, avec les salaris comme acteurs, est bien difficile dans les entreprises de moins de dix salaris cause de labsence de toute structure sociale. Il mest donc arriv, lorsque les circonstances me paraissaient inquitantes ou que des retombes mdico-lgales ntaient pas exclues, de prvenir que la fiche dentreprise serait intgre au dossier mdical de chaque salari. Cest lassurance quindividuellement, ils peuvent y avoir accs. Il suffit de les prvenir. Et, si je me souviens bien, cest Sylvie Cren, qui, la premire a inaugur cette pratique, que nous avons reprise. Pour illustrer une partie de cela, jemprunterai un exemple ma pratique personnelle. Il sagissait dun golf employant trois salaris, sans responsable sur site, la direction tant Paris. Je faisais les remarques suivantes, dont je ne prsente quun extrait. Je cite : Le jour de mon passage tait un jour de grand froid. Jai constat que la grande salle daccueil ntait pas chauffe, la seule source de chauffage tant une immense chemine, teinte, car le salari de service navait pas eu le temps de lallumer. Ce matin l, les clients se sont succds sans interruption, bien emmitoufls, discutant de choses plus ou moins personnelles, badines et ludiques avec le rceptionniste qui, lui travaillait, encaissait, rpondait au tlphone, contrlait loccupation des parcours, distribuait les outils de jeu et prenait les inscriptions au repas du midi, tout en rpondant aux banalits de civilit des joueurs. De la matine, il na pu allumer son feu. Il aurait fallu pour cela quil commence par sapprovisionner en bois en allant le chercher dans un entrept trs loign de laccueil, quil remplisse un chariot de golf de bches volumineuses, quil le rapporte auprs du foyer, le vide, et manipule une troisime fois le bois pour en mettre une partie dans ltre. Une aide aux manutentions mais sur-

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tout linstallation dun chauffage continu seraient-ils envisageables ? . Ensuite, le lien est fait avec la sant et, en dernier, je prsente ce document comme tant un lment de la fiche dentreprise tenue la disposition des institutions que jnumre : mdecin inspecteur du travail, inspecteur du travail, contrleur de la CRAM. Dans ce cas prcis, cest justement la forme qui a fait ragir lemployeur qui ma appele. Nous avons donc pu reparler des difficults du travail dans ce golf. On ne peut pas dire que dnormes transformations aient t ralises il y avait pourtant de gros soucis dans la cuisine mais au moins, lhiver suivant, laccueil tait chauff. Il est trs facile, par cette forme dintervention, de faire les mises jour chaque fois que la situation le ncessite. Dans le service interentreprises o jexerce, de nombreux collgues procdent de cette faon, y compris pour les cas dits de harclement moral qui, videmment nen sont pratiquement jamais. Cest l encore une possibilit de recentrer sur les conflits du travail et sur les difficults de lactivit. Voici un exemple emprunt au travail dune collgue. Je tiens prciser que, si jen ai eu connaissance, cest que nous travaillons beaucoup ensemble sur nos pratiques et nous modifions ainsi sans cesse nos rgles de mtier en dbattant du contenu de nos modes daction pour viter erreurs et drapages. Il sagit dune alerte via une mise jour de la fiche dentreprise dans le cas dune pidmie de souffrance pathogne. Son document est intitul MISE A JOUR DE LA FICHE DENTREPRISE . Il est adress au prsident du CHSCT de la rgion. Aprs des entretiens avec plusieurs membres du personnel et au travers des propos de ceux-ci, je souhaite vous exposer ce que jai compris de la situation qui rgne au magasin de P. En prambule, je pense indispensable de vous faire part de mon inquitude quant ltat de sant des salaris de ce site. Jattire votre attention sur le fait que les deux tiers sont actuellement en arrt de travail (4 sur 6). Jai constat que la situation est extrmement conflictuelle ; je la qualifierais dexplosive. Cette situation mest prsente comme un conflit interpersonnel. Dans ce cas, mon exprience professionnelle me pousse toujours rechercher des troubles ou des dysfonctionnements organisationnels gnrateurs de conflits. Voici ce que jai compris : 1 : de lorganisation locorgionale Huit centrales dachats en France. Le magasin de P dpend de la centrale dA. qui compte environ 70 salaris lentrept et 15 dans les bureaux. Sy ajoutent les cinq cadres suprieurs. Le R. M. est recrut par le responsable du personnel. Il serait jug selon la productivit du magasin qui est apprcie par les inventaires et lintressement. Ces deux critres me semblent trs importants. Dans la discussion que jai eue, jai cru comprendre que les inventaires sont au cur du dbat et semblent tre un des

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nuds du conflit. Linventaire, pour que cela soit conciliable avec le travail de vente, serait fait le soir, aprs la fermeture. Une clause du contrat de travail du R. M. ferait tat de rsultats obtenir au niveau des inventaires ; il y aurait rupture du contrat de travail si les chiffres ne sont pas conformes aux objectifs. Si tel est bien le cas, on se trouve l en prsence de la mise en place dune vritable prcarisation de lemploi, gnratrice de stress, dincertitude permanente sur lavenir, cest ce que jappellerais du management par la peur. Lintressement tient compte du chiffre daffaire ramen lheure travaille, donc, je cite : Il faut faire beaucoup dheures et en noter le moins possible pour augmenter la productivit apparente. On ne peut tirer que la conclusion suivante : il faut tricher pour entrer dans les critres du bon travail. Ce mode de calcul pousse des conduites extrmement coteuses du point de vue moral, je cite la perception quen ont les intresss : cest une carotte malsaine. Jai compris aussi que : 2 : il existe des procdures de caisse. Par exemple, depuis peu les clients doivent tout sortir du caddie, ce qui en nerve un certains nombre. Ces procdures sontelles applicables et sont-elles rellement appliques ? Le travail rel est souvent trs loign du travail prescrit. Lurgence (je cite : Cest la fuite en avant), la pression des clients faisant la queue, la file dattente tant toujours trs longue, la ncessit daller vite pour raliser un bon chiffre, sont des ralits qui ne permettent peut-tre pas dappliquer des procdures, certes ncessaires, mais contraignantes et mangeuse de temps. Et enfin, il me semble que : 3: les nuds du conflit : ce sont dabord les impratifs de bons rsultats, avec en arrire-plan, la crainte du licenciement, do prcarisation de lemploi. Donc : Linventaire doit tre bon. En cas de mauvais rsultat, il faut trouver des responsables ; cela peut mme mener des accusations de vol. La productivit doit tre forte : il ne faudrait pas noter toutes les heures effectues, il serait difficile de prendre des pauses. Daprs les propos entendus : les salaris et en particuliers le R. M., ne devraient pas compter leurs heures. Si le travail nest pas fait, je cite : Cest parce quon nest pas bien organis. Ensuite, le non respect de la personne par certains clients ne semblerait pas tre sanctionn, il semblerait mme tre admis. Les tmoignages font tat de situations o le non respect des savoir-faire sociaux et les propos non respectueux nauraient pas t stigmatiss par la hirarchie prsente. Certaines altercations avec les clients me semblent rsulter du dbordement des moyens de contrle psychiques. Pour parler plus clairement, on pte les plombs. Dans un climat de tension extrme, o la course au rsultat est quotidienne, les enfants agits de certains clients peuvent tre la goutte qui fait dborder le vase. Il doit falloir normment de patience et de savoir-faire discret de la part du personnel pour dsamorcer lagressivit des clients ayant patient la caisse. Le maintien de la convivialit avec la clientle, malgr les impratifs de productivit, est un vrai travail, et demande un travail psychique supplmentaire, invisible, mais fatiguant. Au total : Je pense que les atteintes la sant des quatre salaris actuellement en arrt de travail ont un rapport direct et essentiel avec les conditions de travail ci-dessus dcrites. Il est de la responsabilit de lemployeur de prvenir ces atteintes la sant, quelles soient physiques ou psychologiques, cest pourquoi ce document doit tre considr comme une alerte mdico-psycho-sociale . La fiche dentreprise apparat aussi comme un bon outil pour rendre visible les difficults que lergotoxicologie nous renvoie dans le domaine des nuisances chimiques. Je ne sais pas, vous, mais, moi, je suis trs gne, presque honteuse de mon inefficacit dans ce domaine, au point de me sentir parfois coupable de mon impuissance certaine et vidente. Malgr une formation en toxicologie industrielle, malgr les connaissances des composs chimiques dimprgnation, je suis dsempare lorsquil faut donner des conseils de prvention alors quon sait que les protections individuelles sont une telle entrave lactivit quelles ne seront pas portes la plupart du temps, alors quon sait que, dans la petite entreprise, cest une utopie que de penser que le vase clos ou presque soit possible. Jai donc dcid dtre claire, de ne pas porter cette impuissance comme un fardeau. Je demande les fiches de donnes de scurit. Aprs exploitation, je fais une synthse gnrale, peu prs comprhensible, en dgageant les grandes lignes des effets sur la sant, et je pondre cela avec la ralit de lactivit. Cest court, cest simple, cest crit et dit. En gros, voil ce que cela donne. Cet exemple concerne des salaris qui traitent les charpentes. Aprs tude des effets toxiques des composs chimiques dont ce mlange est constitu, je me permets de vous apporter les prcisions et les conseils suivants. Ce produit de traitement est toxique pour le systme nerveux central. Cest aussi un irritant cutan et respiratoire dautant plus puissant quil est utilis en pulvrisation. La pntration dans le corps humain peut se faire par voie cutane et par voie pulmonaire (sil est vaporis). Des cas de paresthsies ont t dcrits. Voici pour les effets toxiques gnriques. En terme de prcaution demploi, il faut donc travailler avec gants et vtements de protection tanches. Des lunettes de protection fermes sont recommandes sil existe des risques dclaboussures. Une bonne ventilation (mais est-ce possible sous les charpentes ?) ainsi quune protection respiratoire

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sont indispensables. Tous ces conseils sont adapter en fonction des caractristiques de lactivit relle de travail. Ou encore, autre exemple : Le compos chimique principal est un irritant cutan. Cest aussi un dpresseur du systme nerveux central qui peut, long terme, avoir des effets neurologiques centraux se manifestant par des troubles cognitifs et des troubles de la personnalit. Il est class en catgorie 2 dans la classification europenne, cest dire quil est considr comme cancrogne possible pour lhomme (R45). En terme de prvention, il faut donc viter le contact avec la peau et avec les voies respiratoires. Pour cela, aspiration locale et protection respiratoire sont recommandes si le systme ne fonctionne pas en enceinte ferme ou si le solvant est brumis. Il faut viter le contact avec la peau par le port de gants adquats. Si des claboussures se produisent, des lunettes de protection pourraient tre utiles. Au total, il sagit avant tout dadapter ces conseils de protection la ralit du contexte de lactivit. Ces renseignements ont donc pour objectif de vous aider grer au mieux la nuisance des fluides de coupe. En plus, ils peuvent aussi vous aider rdiger le document unique relatif lvaluation des risques pour la sant et la scurit des travailleurs.

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Ce nest pas glorieux mais peut-tre que cela entranera une certaine protection minimale : rgler rapidement une machine lorsque les projections augmentent, en vidanger plus souvent une autre, se protger les mains quand on le peut vraiment, comme soi-mme la maison quand on lessive ou quand on bricole avec des produits un peu trop agressifs. En conclusion, on peut dire tout simplement que la fiche dentreprise est un des meilleurs outil de prvention primaire et dinformation qui laisse une grande libert dexpression et qui ouvre des ides cratives dintervention sur le thme de la sant au travail. Fabienne BARDOT

EXEMPLE :
thers de glycol. Le Monde du 1er novembre 2003 Affaire Thierry Garofalo : (IBM Corbeille Essonnes) plainte contre X dpose en juillet 2002, tribunal dvry ouvre une information judiciaire. Le demandeur a obtenu une premire victoire en septembre 2003 : une expertise mdicale commande par la juge dinstruction Isabelle Subra affirme que M. Garofalo prsente une atteinte de la fonction de reproduction qui est imputable de faon directe et certaine une origine toxique (thers de glycol) . Pour la premire fois, il est ainsi admis devant la justice la responsabilit de ces produits.

Des mdecins du travail prennent la parole

Les analyses de mdecins du travail prsents dans ce livre donnent la mesure de lampleur des dgts sur la sant des salaris provoqus par la prcarisation des emplois, lintensification du travail ou la violence des rapports sociaux dans les entreprises. Les auteurs de ce livre invitent rsolument repenser le rle de la mdecine du travail. Dabord parce que ceux qui lexercent sont de plus en plus instrumentaliss par les employeurs : incontestablement, une mdecine d entreprise subordonnant lexercice mdical aux objectifs conomiques, au mpris des acquis de la Loi sur la mdecine du travail de 1946, progresse de faon larve. Ensuite parce que le mdecin du travail ne peut plus seulement sintresser aux maladies organiques : son mtier doit aussi apprhender la dimension psychodynamique de la sant des salaris et en situer les enjeux en matire de sant publique. Dans cette perspective, les mdecins du travail qui ont rdig ce livre explorent les solutions qui permettraient de garantir concrtement lindpendance des mdecins du travail, notamment en retirant la gestion de la mdecine du travail aux employeurs. Une responsabilit qui les conduit dbattre des consquences thiques, sociales et scientifiques de leurs pratiques. vente en librairie - 30 euros des exemplaires sont disposition des membres du rseau pour le prix de 19 euros

Association Sant et mdecine du travail

Des mdecins du travail PRENNENT LA PAROLE

Un mtier en dbat

R evue

SYROS

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BILAN DE DIX ANS DALERTE

grce la mise en visibilit des problmes de sant au travail au moyen du rapport collectif largement diffus(1) L e rapport collectif dactivit, est sous-tendu par une question dextrme importance, savoir la mise en visibilit des
graves problmes de sant au travail en France. Linsuffisance de mise en visibilit de ces questions de sant au travail a un long historique qui se rpte de manire catastrophique, prenant son origine dans le dni des risques. Celui-ci est pratiqu malheureusement bien au-del des gestionnaires dentreprise mais y compris chez les institutionnels. Refaire un peu dhistoire est trs instructif pour comprendre la chape de plomb qui pse sur tous les institutionnels mais particulirement sur nous, mdecins du travail, depuis un demi-sicle, pour nous interdire dalerter. La lecture de la littrature sur la mdecine du travail de lpoque est tristement instructive o on lit dj quil nest pas pensable de faire porter aux entreprises le cot de la silicose, avec pour consquence une reconnaissance de cette maladie professionnelle en 1945 alors que cela se fera dans les annes 1920 dans les autres pays dEurope. Il y aura rcidive avec laffaire de lamiante : la France fera preuve dune incroyable inertie par rapport aux autres pays dEurope pour interdire ce cancrigne ; en 1977 on interdira le flocage mais autorisera les salaris respirer deux fibres par centimtre cube . Le scandale nclatera pas grce aux institutionnels mais grce aux associations de victimes ! Actuellement, le problme est toujours crucial. Alors pourquoi ?... De nos analyses les plus rcentes sur les mcanismes qui ont un impact mental suite aux changements dans le travail, partir de ce que nous recueillons tous dans nos cabinets mdicaux, nous avons t amens parler de travail contamin tellement il est porteur de non sens, tellement la faon de lexcuter et mme lobjectif nont rien voir avec la vision quen ont les salaris. Ce non sens aboutit la fois laffaiblissement des individus et des collectifs. Nous pensons que ce diagnostic que nous portons sur beaucoup de nos entreprises concerne aussi lensemble du corps des mdecins du travail et cela depuis cinquante ans. En effet, la profession a vcu et vit encore dans le morcellement, la souffrance de ne pas pouvoir construire une professionnalit en adquation avec lob1- Extrait du Rapport annuel 2003, Bilan de dix ans dcoute clinique danalyses et dactions collectives, de mise en visibilit sociale et dalerte, Collectif des mdecins du travail de Bourg en Bresse

jectif dviter laltration de la sant du fait du travail. Porteurs de lindignit de dlivrer des millions de fiches daptitude dans une activit qui les dtourne de lobjectif lgislatif et dontologique, les mdecins du travail ont eu bien du mal laborer des rgles collectives et sont encore bien souvent dans la division et parfois mme la dfiance les uns envers les autres. Cest pour nous un scandale de nous avoir mis dans une telle situation de fonctionnement contresens. Il faut faire lhypothse srieuse quil y a l une explication forte au paradoxe que la France, qui est la seule en Europe disposer dun systme de sant au travail avec plus de 7 000 mdecins, est cependant montre du doigt dans les statistiques comme lun des pays dEurope o loccultation des indices de sant au travail est la plus marque. Rappelons aussi malheureusement, que les statistiques europennes nous dsignent comme lanterne rouge des ingalits sociales de mortalit, en lien avec des facteurs professionnels et aussi de bien des atteintes la sant dues au travail. Tout cela pour expliquer que cette question de linsuffisance de mise en visibilit est au cur de la question prventive en sant au travail. Il y a pour nous une ncessit majeure dy remdier car celle-ci empche les changements ncessaires. Compte tenu donc des ralits consternantes avec dune part la monte en puissance des atteintes la sant au travail, aboutissant des ravages qui nous font remarquer en Europe, et dautre part, la persistance dune occultation de ces questions dans les mdias et dans le dbat dmocratique de la socit, alors oui, ce rapport collectif est notre sens un instrument majeur pour alerter sur la persistance de ce dni qui devient franchement insupportable. Il y a l, nous semble-t-il, un dfi pour la collectivit des mdecins du travail. Cette thmatique du rapport collectif fait partie dun ensemble de questions qui nous ont proccups et sinscrivent dans une histoire plus globale sur le mtier : avant de parler rapport, il faut parler collectif, et donc rgles de mtier. Le collectif des mdecins du travail de Bourg-en-Bresse sest donn depuis bientt dix ans lobjectif de construire lintelligibilit du monde du travail et de la sant au travail, danalyser ses ralits et de les renvoyer dans lespace public de la

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socit partir de lunique point de vue de lintrt de lhomme au travail, de sa sant et de son bien tre. Cela a permis de faire merger les vraies questions partir de limmensit de la partie cache du monde du travail. Lunion de ces neuf mdecins sest faite sur deux axes forts : dune part ils taient scandaliss par la monte en puissance des nouvelles atteintes la sant lies au travail, perceptibles partir du dbut des annes quatre-vingt-dix, et dautre part par le constat de limpossibilit dexercer un vrai mtier de mdecin du travail du fait dun verrouillage institutionnel aussi pervers que redoutable. Les neuf mdecins se sont spontanment unis en 1994 suite une nime atteinte lindpendance professionnelle de lun dentre nous, ce qui a t llment dclenchant de lunion. Il est prciser quune de ces affaires concernait lexposition lamiante de certains salaris dune entreprise pour laquelle le mdecin du travail avait demand des mesures dassainissement de la pollution atmosphrique. Lemployeur ayant vcu cette intervention comme un crime de lse entreprise , le mdecin sest vu enlever lentreprise. En 1994, si nous avons dcid de nous runir en collectif, ctait pour pouvoir dfendre lindpendance indispensable lexercice dune activit de prventeur ; mais il y avait aussi un besoin irrpressible de recherche de sens, qui fait tellement dfaut dans une profession construite sur un socle de non sens. A neuf, il nous tait plus facile de rompre avec la doctrine diabolique en mdecine du travail qui nous fait uvrer contresens par rapport lobjectif lgal affich. En effet, celui-ci vise par la Loi doctobre 1946, prvenir les atteintes la sant du fait du travail. Cela veut dire que normalement les mdecins du travail devraient oeuvrer en vue de ladaptation du travail lhomme. Or, les missions officielles assignent, via laptitude, au mdecin du travail un rle contraire dadapter lhomme au travail. La gestion par laptitude, dvolue aux mdecins du travail, sinscrit dans une logique de slection des salaris qui ddouane les postes et les conditions de travail. Outre cette inversion des rles, il y a aussi dautres obstacles cyniques qui psent sur la mdecine du travail comme la gestion patronale des services qui est un lment fort pour contribuer la loi du silence. La rupture avec la doctrine et le constat paralysant de nonsens des services de mdecine du travail a permis aux mdecins du collectif de se remettre la tte lendroit, ce qui a rendu possible lindispensable travail collectif sur notre propre travail. Nous nous sommes trouvs enfin en mesure de construire les vraies rgles de mtier partir des seules valeurs dontologiques et de lobjectif de la loi de 1946. La mise en commun de nos expriences, de nos difficults, de nos checs et de nos constats se sont traduits naturellement par une analyse plus fine, plus pertinente des problmes de sant au travail. neuf, nous suivons environ 25 000 salaris, rpartis dans 2 500 entreprises de 1 500 salaris en majorit des TPE et PME. Lanciennet dans la profession est suprieure vingt ans en moyenne, avec une anciennet sur le mme secteur gographique suprieure dix ans, ce qui met en quelque sorte, le collectif dans la situation dun observatoire de sant. La mise en perspective dune telle potentialit et la recherche incessante defficacit nous a amen trs rapidement lim-

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prieuse ncessit de notre contribution remdier ce qui fait cruellement dfaut en sant au travail, cest--dire la mise en visibilit de ce qui est luvre dans le monde du travail et les multiples atteintes la sant. La concrtisation de cette dmarche a abouti en particulier llaboration dun rapport collectif dactivit en sant au travail que nous faisons annuellement et ce depuis bientt dix ans. partir de cette union sur des bases dontologiques claires, nous avons recherch au cur de notre dbat dontique rgulier, les pistes defficacit en adquation avec lunique objectif de sant. Lhistoire du collectif depuis dix ans, cest lhistoire de cette qute defficacit. Nos diffrents rapports annuels en refltent les tapes. Une fois daccord sur la gravit des constats et la ncessit den tmoigner, nos discussions ont fait merger la ncessit de formations complmentaires pour nous permettre de faire des analyses plus fines des mcanismes dltres luvre dans les entreprises. Aprs tre alls chercher des outils du ct de lergonomie et de la psychodynamique du travail, nous avons pu amliorer notre capacit apprhender les situations individuelles et aider les salaris comprendre ce qui, dans le travail, tait dltre pour eux. Cette clinique du travail a t construite partir de cas prcis dbattus collectivement. Nous y avons t aids de manire intermittente par un enseignant chercheur Ph. Davezies. Paralllement, les dbats collectifs nous permettaient damliorer notre capacit renvoyer dans lespace de lentreprise, les constats dltres et les conclusions prventives quil fallait en tirer. Plusieurs de nos rapports communs tmoigneront quil existe un vrai mtier de clinicien et prventeur du travail possible mais tmoigneront aussi des obstacles et des remises en question ncessaires en particulier au sein des services de sant au travail pour quil puisse sy panouir et donc tre efficace. La mise en commun des constats dltres et des mauvaises conditions de travail a permis dlaborer des priorits prventives en fonction des degrs de frquence et de gravit des problmes sur notre secteur. Nous avons labor des actions communes sur laro-pollution, les horaires excessifs et atypiques des apprentis dans les mtiers de bouche, les troubles musculo-squelettiques lis aux cadences dans lagroalimentaire en particulier les abattoirs de volailles. Dautres rapports ont mis laccent sur la monte en puissance des atteintes la sant mentale, dcrivant longuement les mcanismes tiologiques luvre via lorganisation de travail ou les relations au travail. Nous les avons utiliss pour sensibiliser les psychiatres de notre secteur sur les origines professionnelles de certaines pathologies psychiques, ce qui a dclench une invitation de leur part pour venir en parler plus longuement et changer sur ces questions. Trs rapidement il est devenu vident que les outils de prvention mettre en face dpassaient le cadre mdical et nous avons conclu la ncessit dune coopration plus structure avec dautres acteurs de prvention en sant au travail que lon ne rencontrait jusqualors que de manire ponctuelle. Nos crits ont servi de liens avec linspection du travail, les techniciens de la CRAM et de base de discussions pour tablir des actions communes. Il nous parat trs ncessaire et presque vident que les actions prventives quelles quelles soient

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(techniques, coercitives, informatives...) doivent dcouler des constats pour tre efficaces. Le mdecin du travail est particulirement bien plac grce son coute clinique de chaque salari, grce sa possibilit de regrouper les informations reues et les corrler avec les situations de travail pour donner le fil de lorientation prventive. La pertinence est accrue quand les constats de neuf mdecins se recoupent; leurs propositions sont plus convaincantes quand elles sont travailles et valides collectivement ; lefficacit du travail collectif est particulirement utile dans les petites entreprises o il est grandement difficile davoir du poids isolment et o pourtant les besoins prventifs sont grands. Le bilan de la coopration avec les autres acteurs est quelle na jamais t autant ncessaire devant lampleur des problmes mais quaussi elle est encore bien en de et dcevante du fait du rouleau compresseur de la grande drgulation dans le monde du travail et du fait que les autres acteurs ont eux aussi la tte lenvers au sein dinstitutions o les objectifs ne sont pas clairs et dont les moyens sont trs insuffisants. Dans la qute defficacit, tout en continuant de travailler les questions du terrain et lamlioration de notre professionnalit, il nous est apparu rapidement que lvolution de ces questions, que lamlioration de la sant au travail devaient aussi se travailler en externe. Les dterminants forts du changement rejoignant les questions de socit, nous avons voulu apporter au dbat dmocratique, lexprience et les conclusions de notre travail collectif. La diffusion de nos crits a toujours t extrmement large : partenaires sociaux, responsables politiques, instances institutionnelles, autres professionnels de sant ou de prvention au travail, enseignants, mdecins gnralistes, et ce, du local jusquau national. Nous avons fait plusieurs crits trs descriptifs sur la gravit des constats qui ne vont que saggravant, mais nous avons aussi affirm que cela nest pas inluctable, que les possibilits prventives sont porte de mains , quil y a une possibilit dun vrai mtier de mdecin du travail comme dune coopration pluridisciplinaire efficiente. Nous avons list les obstacles qui doivent, de faon incontournable, tre limins: la frnsie de la productivit sans limite devant tre rgule, lirrespect des limites de lhumain dans sa physiologie, sa psychologie et sa dignit devant tre stopp. Pour cela, il faut des rgles et les faire appliquer, ce qui est de moins en moins le cas dans le monde du travail. De ce que nous exprimentons, sans ce minimum l, il nest mme pas la peine daller plus loin dans les propositions. Nous avons fait des propositions pour que les services de sant au travail soient dsalins de la gestion patronale en mettant en vidence concrtement toute lnergie que nous gaspillons pour ramer contre courant dune institution qui tourne sur elle-mme au lieu de saxer sur la prvention. Nous avons malheureusement pu constater que la quasi-totalit des instances prventives pchent par manque dindpendance lgard de ceux qui gnrent les risques et nos textes ont conclu au ncessaire rquilibrage de la dmocratie sociale. Nous avons beaucoup dbattu sur la question de laptitude et nous considrons que cest une honte pour notre profession, bafouant les droits de lhomme et nayant rien de prventif. Nous lavons dnonc de manire rptitive dans nos textes. Avec laffaire Karyne D. (conclusion 2001), le collectif a fait dans son rapport commun sur cette affaire le parallle avec le drame de lamiante, toutes deux tristement didactiques de la loi du silence qui pse sur les questions de sant au travail en France. En 2000, mme aprs ce drame, les verrouillages persistent pour ne rien laisser merger. loccasion de cette sinistre histoire nous avons souhait lancer un dbat dans la profession sur la question du secret : une mobilisation sest organise autour de la benjamine du collectif, qui se retrouvait mise en accusation de trahison de secret parce que, dans une entreprise o les droits les plus essentiels de lhomme ne sont pas respects, elle avait envoy un courrier lemployeur avec copie linspection du travail car une fracture en accident du travail navait mme pas donn lieu une prise en charge thrapeutique. Des confrres nous ont soutenus dans une solidarit en rseau, nous apportant leurs arguments, en particulier lgislatifs, pour dmasquer lutilisation abusive en matire de sant au travail du secret mdical rduisant ainsi le mdecin au silence alors quil y a un vritable devoir dalerte exercer. Nous voyons en cela que nos crits nous servent aussi de liens en rseau avec les confrres de toute la France qui partagent les mmes valeurs que nous. Suite la diffusion de ce rapport nous avons reu un tmoignage de soutien et une proposition de rencontre avec les avocats spcialiss dans les questions de sant au travail et qui ont dfendu de nombreux dossiers dans laffaire de lamiante. La discussion a t enrichissante ; mme si nous ne sommes pas encore passs laction, nous gardons en tte certaines pistes juridiques. Tous ces crits ont t diffuss auprs de tous ceux qui sont en mesure de peser dans les dcisions. Avant les grandes lections nationales et surtout, quand il a t question de la rforme des services de sant au travail, nous avons crit tous les dputs. galement sensibiliss par nos crits, les confrres du bureau de notre syndicat professionnel nous ont demand de sassocier eux loccasion de cette priode de forte mobilisation. Ce que nous avons fait pendant trois ans. De ce ct-l, nous ne vous apprendrons rien en vous disant que lchec a t cuisant et que le paradoxe bat son plein puisque, plus les besoins en sant au travail augmentent, plus on revoit la baisse nos moyens daction. Dire que nous navons pas accus le coup serait un mensonge ; nous avons eu la tentation plusieurs reprises de jeter lponge mais cest aussi la vertu du collectif, car il y en a toujours un pour se relever, rappeler le fil du sens et puis, nous sommes trop scandaliss et curs par nos constats quotidiens pour ne pas repartir la recherche dune lueur despoir. Dans le paysage europen, nous en avons aperu une dans le mouvement social qui dnonce des mcanismes que nous retrouvons luvre massivement dans les atteintes la sant au travail. Notre dernire conclusion tait une lettre ouverte au mouvement social. Les acteurs sociaux institutionnels habituels tant tellement coincs eux-mmes dans des enjeux contradictoires, les mdias pratiquant un tel silence sur ces questions, compte tenu de tous ces niveaux de verrouillage, nous avons souhait sensibiliser le dbat citoyen. Une frange de ce mouvement social nous a entendu et nous arrivons du

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forum social europen o nous avons pu animer un atelier intressant sur la sant au travail en Europe. Le dbat a t riche avec une triste convergence sur les ravages du systme. Mais nous avons eu, l aussi, confirmation de la spcificit du tabou franais sur ces questions et de la difficult gnrale pour sortir de lattitude essentiellement compassionnelle mme chez les gens les plus sensibiliss. Nous en revenons avec la conviction que les professionnels de terrain ont encore beaucoup de travail pour aider le dbat citoyen sapproprier la spcificit et la globalit de ces questions; ils ont une importante place jouer pour aider au basculement dans les propositions de transformations. Avant den arriver au bilan, un mot sur le secret du collectif : certains nous demandent parfois la recette, nous nen navons pas ; tout cela sest fait dans la spontanit de laction. Nanmoins nous sommes convaincus que les humains ne peuvent pas sunir sur du faux sil veulent construire ensemble. Entre nous et dans nos tmoignages, nous ne trichons pas. Nous avons commenc par notre propre critique puis celle de notre institution pour terminer par celle dun systme qui broie ltre humain au nom de lunique profit. De tous temps, celui qui dit la vrit nest pas toujours apprci ; nous savons bien que nous navons pas que des amis. Nous nous accrochons, au nom de la valeur ingalable de ltre humain, au nom de lunique objectif de sant, ne pas droger la rgle du refus du dni de la ralit qui nous parat tre lun des mcanismes puissants pour entraver la prvention en sant au travail. Dans le collectif, pas de banalisation des constats; cela na rien voir avec du pessimisme ; il ny a pas moins rsigns que nous ! ! ! Il faut pour conclure, faire le bilan de ces dix annes de collectif et de rapports annuels conus et signs collectivement. La premire affirmation qui nous vient, cest que si ctait refaire, nous le referions avec le mme enthousiasme. Le travail vid de son sens, en mode dgrad, qui ne correspond pas aux valeurs que lon porte, est extrmement nocif pour la construction de son identit et donc de sa sant. Nous avons connu le vcu trs dltre de se sentir tmoin impuissant de choses que lon rprouve. Alors, dj, dans le collectif et grce au tmoignage, nous avons reconstruit notre sant dans cette qute de sens sous-tendue et soutenue par le dbat dontique qui permet de garder le cap. Renforcs par la reconnaissance donne par les pairs, il a t bien plus facile de se mettre en

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ordre de fonctionnement. Les ides et les pistes daction mergent depuis dix ans; lcriture collective en est laxe fort. Cest lantidote notre porte et ncessaire pour contrebalancer le poison chronique de la dlivrance quotidienne des sinistres fiches daptitude. Entrans lcriture et aux rflexions collectives quelles ncessitent, nous avons aussi plus de facilit crire individuellement dans nos entreprises. Le regard des salaris a chang, surtout ceux des TPE qui nont pas toujours lintelligibilit de notre action prventive car pour eux la mdecine du travail se rsume une visite annuelle ; ils lisent nos rapports dans nos salles dattente et partent parfois avec ! ! Les membres de notre commission de contrle, comprennent mieux les enjeux. Tous sont moins mfiants et plus disposs au dialogue. Versant extrmement positif de notre bilan, le tissage rgulier, grce la diffusion de nos crits dun rseau de professionnels et de citoyens convaincus quil nest pas inluctable de laisser sa sant au travail. Des reprsentants de salaris de diverses instances : mutuelles, syndicats, associations, dautres professionnels, nous sollicitent pour intervenir dans des dbats, nous apportent leur aide dans certaines actions. Partis de Bourg-en-Bresse, les crits nous permettent de nouer des liens sur le territoire franais et voil que peut-tre, on peut esprer quil y aura des ramifications de ce rseau en Europe. Les dbats clairs par les professionnels sont, comme nous lavons dit en introduction, hautement indispensables pour contrecarrer le silence mdiatique et institutionnel. Il y a des avances : les multiples sollicitations que nous recevons le prouvent. Mais lampleur du travail est encore grande pour que les citoyens aient conscience de lurgence rclamer une vritable politique de prvention. En ce qui nous concerne, nous voyons deux opportunits dans la conjoncture actuelle: le plan quinquennal de sant publique et le dbat sur lassurance maladie. Le projet de plan quinquennal, actuellement en dbat lAssemble Nationale, est extrmement minimaliste en ce qui concerne la sant au travail. Le dbat sur lassurance maladie occulte, comme toujours, mme dans les milieux avertis, lincroyable cot cach de la sant au travail port indment par lassurance maladie, rvl par exemple par le Rapport Dniel. Il y a un besoin imprieux dintgrer la sant au travail au niveau ncessaire au sein de ces deux thmes de dbat dmocratique. COLLECTIF des mdecins du travail de Bourg-en-Bresse

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DLOCALISATION ET NGOCE
Rapport annuel commun dans les Mauges(1) Industrie de la chaussure et de la confection, de la dlocalisation au ngoce, impact sur la sant B ien entendu, la consquence de la dlocalisation est la perte de trs nombreux emplois, concernant principalement
des femmes, mais aussi des hommes, ces salaris ayant bien souvent, dans le meilleur des cas, le seul certificat dtude pour bagage. Certains avaient suivi en alternance dj, une formation piqre ou coupe la Chambre de commerce. Nous souhaitons relater ici ltat des lieux en 2003, alors que certaines entreprises tiennent par des rachats dentreprises concurrentes et quand la plupart se mtamorphose dsormais en entreprises de ngoce. sentielle de la mise en concurrence des groupes : laffichage du rsultat COLLECTIF par GROUPE. Ce fut le pige constant contribuant rechercher, dans le groupe, la personne dfaillante juge responsable des mauvais rsultats du groupe et transforme en bouc missaire. Cette violence est dautant plus injuste que les calculs de rsultats et les objectifs tenaient compte du rendement individuel, permettant les rajustements. Aujourdhui, non seulement les groupes ne regardent plus les tableaux daffichage, mais les piqueuses ont revendiqu et obtenu la fin de laffichage des rsultats collectifs. Elles se sentent beaucoup plus dtendues.

LES ATELIERS DE FABRICATION

D ans la plupart des ateliers, le travail au rendement a t supprim. Parfois avec des ajustements de salaire proportion- Certains ateliers de fabrication se vident et laissent temponels au rendement antrieur, aprs ngociations. rairement place des magasins spacieux en attente de la rimLes grandes sries tant dlocalises, il ne reste de toutes faons, que les prototypes et les rapprovisionnements de clients en magasins de vente, cest--dire de petites sries qui ne permettent plus, mme si le travail au rendement est maintenu, de monter en cadence. Chaque atelier peut comporter plusieurs chanes de production autrefois mises en concurrence. Aujourdhui le tableau daffichage des rsultats par chane ne jouerait plus son rle de mise en concurrence, ne serait plus aussi souvent consult. Toutefois, les rachats dentreprises peuvent entraner la juxtaposition, dans un mme atelier, de chanes issues dentreprises autrefois concurrentes. Chaque opratrice nomme encore aujourdhui sa chane par le nom de lentreprise dorigine, ce qui peut tre source de rivalits. Lencadrement tente de gommer ces identits lies lhistoire en renommant chaque chane par une lettre de lalphabet, beaucoup plus anonyme. Les groupes autonomes en confection eux aussi confronts leurs origines diffrentes, ont appris dcouvrir la cause es1- Ce texte est la synthse dune rflexion conjointe des Drs B. PINEAU, C. RAULT et J. MACHEFER

LVOLUTION VERS LE NGOCE

plantation progressive : celle-ci a commenc par le stockage intermdiaire des produits de la dlocalisation ; si ceux-ci ont constitu dabord des lments reprendre secondairement en fabrication, comme les tiges monter ici sur les semelles des futures chaussures, lvolution se fait aujourdhui vers le montage ltranger. Lvolution est encore plus nette en confection ou les vtements peuvent passer directement de la dlocalisation au client. Ce serait donc la fin des magasins ? En ralit, le ngoce prend le pas sur la dlocalisation ; les volumes achemins de ltranger doivent tre stocks avant dtre rpartis chez les clients. Cette volution demande la fois une rorganisation permanente au plan de lapproche commerciale et de la logistique. Elle a des consquences en terme de main duvre : le travail de rception, mise en rayon seffectue par vagues , au gr des arrivages de containers remplis de cartons non palettiss quil faut aller chercher en grimpant sur lempilement. De mme, les commandes peuvent se faire par flots irrguliers, mobilisant temporairement les salaris de fabrication

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(piqre, montage, finition), oscillant entre fabrication, rception, mise en rayons, prparation des commandes, sans compter les changements de botes chaussures, ou le bourrage de chaussures avec du papier, dans le but de conserver leur forme et de les rendre prsentables, commercialisables.

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LES RETENTISSEMENTS SUR LA SANT

n pourrait penser que la polyvalence est apprcie, valorisante. Malheureusement, certains peroivent la mutation comme perte progressive du mtier. Si la prparation des commandes intresse, par contre, le bourrage des chaussures issues du ngoce est parfois mal peru. On dcouvre cette occasion, de petits collectifs de dfense chez les femmes, utilisant la drision : Cest pas un mtier de mettre du papier dans les chaussures on en rigole ! Les mtiers disparaissent au profit des petites mains. La mutation est soudaine, temporaire et peut tre vcue comme bouche trou . Le manque de doigt ; le responsable de fabrication ne prenant pas le temps dexpliquer au salari quil faut partir au magasin parce quon a besoin de lui, et le responsable magasin ntant pas l pour accueillir larrivant, sont autant de facteurs pjoratifs. Le fait de linscrire dans le rapport annuel dentreprise et de le lire en Comit dEntreprise est loccasion dun dbat qui permet secondairement aux responsables de valoriser la polyvalence, cette fois bien perue. Elle permet aussi de dcouvrir dautres lieux quand on navait accs depuis des dizaines dannes qu un seul atelier. Malgr la suppression du rendement, les troubles musculo squelettiques persistent. Mais lorigine des T.M.S. est polyfactorielle. La peur du licenciement peut-elle tre lorigine, en partie, de ces maladies professionnelles ? Les mtiers changent mais les gestes rptitifs persistent. Le facteur ge doit entrer bien videmment en ligne de compte. La flexibilit fait passer de priodes dinactivit des semaines de 42 heures, sollicitant lorganisme de faon irrgulire. Quoi quil en soit, les salaries sinquitent en pensant aux licenciements venir, des emplois qui soffrent en perspectives. Lge en plus, les femmes pensent ne plus jamais pouvoir monter en cadence, notamment dans lagroalimentaire. Il y a dix ans, les salaris vivaient la dlocalisation avec un sentiment dinjustice et de rbellion, le plus souvent individuelle. Mais actuellement les salaris attendent la prochaine vague de licenciement avec fatalisme car le chmage fait partie du paysage , de la vie, avec intriorisation du risque comme normalit : Cest comme a tant lexpression dune dfense individuelle contre la souffrance. Nanmoins, les dernires semaines avant le licenciement restent une priode particulirement pouvante. Si les hommes retrouvent un panel assez large de mtiers

possibles la sortie, les femmes ont moins de choix et elles le savent. Si certaines sont actuellement conductrices de cars, ambulancires ou aides-soignantes, nombre dentres-elles collectionnent les TMS dans lagro-alimentaire quand elles ne se sont pas retrouves demble au chmage. Actuellement les entreprises de la chaussure et de la confection dfaillantes conduisent les femmes ragir de faon diffrente selon lge. Lors des consultations, elles lexpriment ainsi : avant 40 45 ans, elles attendent avec srnit que a casse , car ce sera lopportunit dune formation. Certaines ont dj quitt lentreprise avec un FONGECIF. Dautres sont revenues car malgr la formation diplmante elles nont pas trouv demploi ! La plupart se protge en vitant dy penser : partir de 40 45 ans, les enfants sont souvent des adolescents qui, la diffrence de leurs parents sont en pleine scolarisation, via luniversit, et l, pas question de casser lavenir professionnel des enfants. Du mme coup, lemploi actuel, qui permet de payer les tudes est primordial. Les femmes saccrochent leur emploi et sont marques par la peur du licenciement partir de 52 53 ans, elles rvent de partir, den finir, avec des garanties de ressources. Au dtriment de leur niveau de retraite ultrieure, vraisemblablement. Mais cette discussion est impossible en consultation tant est espr le dpart. Quant aux sujets, hommes ou femmes, sans formation, nayant quun faible niveau de scolarisation, ils inquitent beaucoup leurs mdecins du travail quant la possibilit de leur reclassement. Une attention particulire doit tre porte aux changements dorientation des entreprises : on ne passe pas si facilement de lindustrie de production au ngoce. Les conditions de travail sont parfois difficiles quand lentreprise investit des btiments vtustes sans chauffage, sans tlphone, sans extincteurs. On peut mme sinterroger sur les mises aux normes lectriques qui se font attendre. Labsence de femmes de mnage a renforc laspect vtuste des sanitaires. Les travaux de restauration se font avec plusieurs annes de retard. Les magasiniers ont parfois vu leur tche seffectuer dans des hangars immenses, seuls dans plusieurs cas, au risque de faire un malaise sans pouvoir le dire et se faire secourir. Les responsables expditions ont un accroissement de charge cognitive, due aux sources multiples de produits finis, stocks dans des lieux parfois loigns de plusieurs kilomtres (fabrication sur place, ngoce distance). Cette complexification est en partie due, dans certains cas, labsence de dbat sur une ncessaire rorganisation. Un responsable expditions sest vu prescrire des ordres sans pouvoir les discuter et amnager au mieux son travail ; limpasse o il sest trouv fut pjorative pour sa sant.

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Les cadres suprieurs, dj fortement sollicits, ont pu avoir des difficults sadapter aux restructurations, transformant brutalement lentreprise de production plus ou moins dlocalise en entreprise de ngoce. Certains sont en fait en surcharge cognitive ayant abouti lpuisement professionnel et la dmission dans un cas. Certains peuvent souffrir du changement de culture dentreprise, passant du paternalisme antrieur aux licenciements massifs dus aux choix des actionnaires. Mais pouvaient-ils faire autrement ? Dans dautres cas, la direction toujours en voyage de prospection, sloigne de son encadrement qui se sent abandonn. Certains cadres se retrouvent, du coup, en sous charge de travail tout aussi pjorative pour la sant. Dans ce climat , le mdecin du travail sinterroge et ne sinvestit plus sur le long terme. Dans les entreprises en voie de fermeture, laccompagnement des sujets est sa seule motivation. Dans celles qui changent de mtier, on a pu montrer quon ne simprovise pas dans le ngoce sans consquences cliniques. Certaines consquences sur la sant ont pu tre constates : souffrance psychique voire tat dpressif, puisement professionnel, HTA, voire pathologie coronarienne. On peut aussi sinterroger, mais seule une enqute pidmiologique pourrait rpondre notre question, sur une frquence accrue de morts subites. La clinique que lon vient dvoquer nous rappelle la situation des salaris chmeurs. Lpidmiologie nous apprend que la situation de chmeur est un facteur dfavorable la sant. On peut formuler lhypothse que la dsindustrialisation de la France et de lEurope, annonce, dnonce par notre prsident de la rpublique, le 20 fvrier dernier, soit un facteur dfavorable la sant publique. Ltude pidmiologique mettre en place tenterait de vrifier lhypothse selon laquelle les entreprises qui dlocalisent ou se transforment en entreprises de ngoce, auraient un taux de morbidit et de mortalit suprieur au taux des autres entreprises ou, pour le dire autrement , les salaris, dans ces antichambres de chmage, nauraient-ils pas des risques de morbidit et de mortalit suprieurs la normale, tendant ainsi se rapprocher de la situation de chmeur en terme de sant publique. suivre

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lus de CHSCT, mdecins et infirmier(es) du travail, partenaires sociaux : pour vous, la revue SANTE ET TRAVAIL fait toute la lumire sur les dossiers.
Dj parus : Analyser et comprendre les accidents du travail (40), Les laisss-pour-compte du travail (41), Risques industriels (42), Btiment, la sant dmolie (43), Quand le travail perd la tte (44), Le cur l'ouvrage (45), Pnibilits et retraite, repres pour ngocier (46) paratre : n47 Arrts de maladie, les absents n'ont pas toujours tort... Pour vous abonner, renvoyer ce coupon : MAPAYA / Rf. SANTE ET TRAVAIL 24 rue des Vergers 92320 Chtillon Tl. : 01 41 33 98 96 (45 euros pour quatre numros) chque lordre de Mutualit franaise.

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N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 Spcificit et mdecine du travail (89) - (puis) thique et pratique en mdecine du travail ; introduction aux dbats (90) - (puis) valuation en mdecine du travail (nov. 90) - (puis) thique en mdecine du travail (mars 91) - (puis) Prcarit et sous-traitance en mdecine du travail (mai 92) - (puis) Mdecine du travail et sant publique (mai 93) - (puis) Souffrances et prcarits au travail. Paroles de mdecins du travail (mai 94) ditions Syros - (puis) Parler des rgles de mtier : nos pratiques en mdecine du travail (mai 95) - (puis) Les drives de lorganisation du travail. Quelles pratiques pour les mdecins du travail ? (mai 96)

N10 Pluralit, thique commune, un mtier en qute de sens (mai 97) N11 Mdecine du travail, un dbat ncessaire (avril 98) N12 Des mdecins du travail prennent la parole, un mtier en dbat (juin 98) ditions Syros 29,73 euros en librairie N13 Poursuivre la Refondation de la mdecine du travail (juin 99) N14 Femmes au travail, violences vcues (mai 2000) ditions Syros 28,20 euros en librairie N15 Rendre visible les expositions. Tmoigner des risques (juin 2000) N16 Articuler accompagnement clinique et identification exhaustive des expositions (juin 2001) N17 Organisation du travail. Sant mentale (mai 2002) N18 Clinique mdicale du travail. thique et pluridisciplinarit (juin 2003) N19 La Clinique au coeur de nos pratiques. Construire du sens (juin 2004)

Ce Cahier n19 ma intress(e) :

Je ne suis pas membre de lass. SMT, je verse 10 euros pour ce Cahier et pour la rservation du Cahier n20 ( paratre courant 2005) Je demande des exemplaires gratuits (port 5 euros) numro(s) : ...................... nombre : .............................. Rglement lordre de Ass. Sant et Mdecine du Travail 25 rue Edmond Nocard 94410 SAINT MAURICE

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LMENTS POUR UNE POLITIQUE

DE PRVENTION DES CANCERS PROFESSIONNELS

L a France est le pays europen o les ingalits sociales de sant sont les plus importantes avant 65 ans. Au-del, pour
les ges plus levs, les statistiques montrent lefficacit du systme de soins. Cest bien mettre en vidence, de faon dramatique, labsence de vritable politique prvention primaire, particulirement pour les risques professionnels. Ainsi, on sait que les cancers refltent particulirement cette ingalit sociale de sant, particulirement marque pour la population ouvrire. Ceci est particulirement bien illustr pour le cancer du poumon, o la moiti du diffrentiel de risques entre la population ouvrire et les cadres, sexplique par les expositions professionnelles. Dans un rcent rapport, lInstitut de Veille Sanitaire dans son dpartement Sant au Travail dirig par Ellen Imbernon, estime que la part annuelle en France, des cancers dorigine professionnelle, est de 20 000 cas. Trois phases peuvent tre repres pour la transformation des conditions de travail en matire de prise en compte des cancers dorigine professionnelle. Elles doivent pouvoir sappuyer sur la rglementation existante, en reprer les insuffisances pour dgager de nouveaux acquis et ainsi amplifier laction.

entran le dcs de trs nombreux travailleurs, par cancers professionnels. Des expositions usuelles ne sont pas encore rglementes. Ainsi, aujourdhui, lexposition aux poussires de silice ( risque du cancer du poumon), frquemment rencontre dans le gnie civil ou les travaux publics, nest pas rglemente pour le risque cancrogne. De mme, lexposition aux fumes de soudure lorigine de cancers pulmonaires, aux poussires de ciment (prsence de cobalt) et de nombreux drivs ptroliers en vrac. Les obligations des employeurs de substitution ne sappliquent quaux substances risque cancrogne dont le risque est explicitement identifi par ltiquetage. La traduction usuelle finale est que cette obligation de substitution vaut pour les CMR de catgories 1 et 2. Pour les Cancrognes de catgorie 3 et les reprotoxiques, la substitution est la diligence de lemployeur au mme titre que les autres produits dangereux sil acte dun risque pour la sant dans le DUE (dcret risque chimique du 28 dcembre 2003). Prcisons que nous sommes toujours dans les obligation de prvention des employeurs par rapport des risques existant bien. Parler ici de principe de prcaution, qui concerne un risque quon peut souponner, revient amenuiser limportance objective de risques dj reconnus qui relvent donc du principe de prvention : les cancrognes de catgorie 3 et le reprotoxiques sont des substances dont le potentiel cancrogne ou reprotoxique a dj t dmontr dans des modles biologiques. Attendre de prouver leur effet chez lhomme sinscrit trivialement dans une exprimentation humaine grande chelle en milieu industriel ! Deux contradictions de la rglementation mritent dtre soulignes : Les reprotoxiques de catgorie 3 sont aujourdhui clairement identifis dans le libell de leur tiquetage du point de vue de leur risque pour le ftus ou pour la reproduction. Mme si ce ntait pas lintention du lgislateur qui ne sen est pas rendu compte, ils relvent donc des obligations communment appliques aux cancrognes de catgories 1 et 2. Les reprotoxiques de catgorie 3 relevent des phrases R62 (risque possible daltration de

LA PRVENTION PRIMAIRE

L obligation pour les employeurs dvaluer les risques, traduite par le Document Unique DEvaluation est une avance.
En traant les expositions, et par la ngative en tmoignant de ce qui na pas t trac par incomptence, insuffisance ou de faon dlictueuse, le document unique permet prise pour lengagement de lobligation de scurit de lemployeur. Mais la rglementation actuelle prsente de lourdes insuffisances quil faut signaler : La rglementation des cancrognes concerne les substances chimiquement dfinies. En sont pratiquement exclus les procds cancrognes (seuls quelques-uns sont reconnus par la rglementation europenne). Aucune activit professionnelle risque dexcs de cancers dorigine professionnelle nest reconnue par la rglementation europenne. Ainsi le travail dans la sidrurgie, le mtier de coiffeur ou lexposition aux gaz dchappement. Pourtant ces activits ont t dnombres depuis de nombreuses annes par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC, dpendant de lOMS). Dans ces activits, indiscutablement, les conditions de travail ont

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la fertilit) et R63 (risque possible pendant la grossesse deffets nfastes pour lenfant). Les cancrognes de catgorie 3 relvent depuis la 28 adaptation au progrs technique de la directive 67/ 548/CEE, du nouveau libell de la phrase R40 Effet cancrogne suspect. Preuves insuffisantes . En droit donc, les cancrognes de catgorie 3 devraient bnficier des obligations de substitution des cancrognes de catgories 1 et 2 puisque le risque cancrogne est explicitement nonc dans ltiquetage (est explicitement considre comme CMR toute substance pour laquelle ltiquetage comporte une mention indiquant explicitement son caractre cancrogne [R231-56]) : Sur ces deux lments davance rglementaire de facto , la volont politique du gouvernement en matire de prvention du risque cancrogne pourra tre teste sil tente de modifier les textes en catimini en un sens rgressif. Des Valeurs Limites dexposition opposables La plupart des Valeurs limites dExposition Professionnelle (VLEP) applicables en France sont indicatives, non contraignantes juridiquement pour les employeurs. De plus, et par dfinition mme du risque cancrogne, elles ne garantissent pas dune absence de risque cancrogne qui, selon les connaissances scientifiques, est un risque sans seuil dabsence de risque. Seuls dans des rares cas existent des valeurs limites opposables et donc infractionnelles au sens pnal. Il en est ainsi du benzne, de lamiante, des rayonnements ionisants ou du monochlorure de vinyl. Il ne peut y avoir de relle promotion de la prvention des cancers professionnels sans valeurs limites opposables. Les VLEP usuelles appliques des substances cancrognes nont gnralement pas pris en compte le risque cancrogne dans leur projet de prvention. Cest habituellement le risque de toxicit organique moyen terme qui est prvenu.

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prs de 3 000 cancers annuels sont lis lexposition lamiante. Ainsi, les excs annuels de cancers de la vessie dorigine professionnelle sont de lordre de 300 cas. En aucune faon, ce risque quon peut collectivement chiffrer ne peut tre utilis comme un pourcentage applicable pour la rparation de maladie professionnelle . Un travailleur nest pas victime en probabilit. Il est ou non atteint physiquement ; et alors il doit bnficier dune rparation intgrale de son prjudice. Pour lensemble de ces lments, les expositions actuelles et passes ne pourront pas tre identifies sans prise en compte des connaissances sur leur travail rel par les travailleurs concerns, sans construction dun point de vue autonome dvaluation des risques par les CHSCT.

LA VEILLE MDICALE EN MDECINE DU TRAVAIL

P our intervenir dans lintrt exclusif de la sant des travailleurs, la mdecine du travail doit sortir dune majorit de
gestion patronale et sappuyer principalement sur une pratique de prvention clinique individuelle et collective exempte de slection de la main-duvre par laptitude. Seules les interventions de sauvegarde ou de protection des salaris dans leur intrt et avec leur accord sont lgitimes. Aujourdhui, ces conditions ne sont pas remplies, et lintervention du mdecin du travail travers la dlivrance de non contre-indication lexposition des cancrognes , scientifiquement stupide, dontologiquement et socialement inacceptable, pervertit son exercice. Et pourtant, le dveloppement dune politique de sant au travail en sant publique, doit pouvoir sappuyer sur une mdecine de premire ligne entirement ddie la prvention en sant au travail pour informer, prvenir et veiller. La participation de tout mdecin du travail au moins un dispositif de veille professionnelle devrait tre une obligation rglementaire. ct des risques psycho-sociaux, des atteintes articulaires ou cardio-vasculaires, les dispositifs de veille pour les cancrognes et les reprotoxiques devraient tre une priorit. Il faut aussi insister sur le fait que pour de nombreux cancrognes, lapprhension des risques par le suivi des valeurs limites dexposition professionnelle rglementairement obligatoire nest pas dun grand secours car de nombreux produits ont une faible volatilit. Cest alors surtout travers la peau que le cancrogne pntre. Lexposition des salaris doit alors pour tre value, tre apprhendes par des mesures biologiques dans le sang ou les urines. Des Valeurs Limites Biologiques individuelles (VLB : limite de concentration dans un milieu biologique appropri) de rfrence rglementaire sont alors indispensables. Elles ont maintenant un statut rglementaire. Mais, part le plomb, il nen existe pratiquement pas en France. Il faut savoir que de nombreuses VLB ont t dfinies au niveau international. Un certain nombre

Pour la grande majorit des cancrognes, nous ne disposons pas des connaissances sur limportance du facteur de risque cancrogne , cest--dire sur le nombre de cancers professionnels possiblement gnrs pour une exposition donne pour un groupe de personnes exposes. Sans cette information, le poids prventif dune valeur limite ne peut pas tre apprhend. Ainsi, la nouvelle norme de lamiante gnre un excs possible de cancers au cours de la vie de lordre de 3/1 000, celle des rayonnements ionisants de 3/100 (mortalit par cancers dorigine professionnelle). Ces donnes sont urgentes acqurir pour disposer de valeur limite rduisant rellement les niveaux de risque. La classification des CMR en catgories 1,2,3 nest pas une classification dimportance du risque, mais de degr de preuve du risque pour lhomme. Cette dmarche de connaissance des facteurs de risque est la mme qui permet dapprcier le risque attribuable aux cancrognes professionnels. Ainsi,

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de cancrognes sont concerns comme par exemple certaines amines aromatiques cancrognes (MDA). Sans cadre rglementaire, ces examens onreux sont mal financs et les expositions aux cancrognes de trs nombreux travailleurs trs gravement sous-estimes (rsines, drivs ptroliers, fumes mtalliques, etc.). Les cancers professionnels doivent tre dclars en maladie professionnelle sils figurent dans des Tableaux, sinon ils doivent tre dclars en maladie caractre professionnel. Mais cette dernire obligation mdicale nouvre aucun droit pour un travailleur. Aussi aujourdhui, tout cancer quon souponne dtre dorigine professionnelle peut tre reconnu par la CRRMP (Commission Rgionale de Reconnaissance des Maladies Professionnelles). Le lien avec lexposition professionnelle devra tre direct et essentiel . Les connaissances scientifiques actuelles permettent aux experts dacqurir cette connaissance aujourdhui. LIPP (Invalidit partielle permanente) devra tre suprieure 25 %. En matire de cancer, cest trs souvent le cas. Cette dclaration doit se faire pour la CRRMP sur les mmes documents que les dclarations de maladies professionnelles comprises dans les Tableaux. Il est dommageable pour les travailleurs que cette possibilit de dclaration de maladie professionnelle auprs du CRRMP comme dclaration hors Tableau , ne soit pas explicitement indique sur le document usuel de dclaration de maladie professionnelle. Mais il faut aussi dnoncer le fait que la possibilit de reconnaissance des cancers professionnels par les tableaux actuels de maladie professionnelle est notoirement insuffisante au vu des connaissances acquises. ment. Le dispositif dattestations dexposition aux cancrognes souffre de nombreuses dfaillances : ces attestations sont dues par les employeurs, quand des salaris quittent leur entreprise, pour les cancrognes de catgorie 1 et 2. Pour les cancrognes de catgorie 3 et les reprotoxiques (comme les autres produits dangereux), si lemployeur acter de limportance du risque dans le DUE ce qui ouvre obligatoirement un suivi mdical annuel par le mdecin du travail, lattestation dexposition doit tre labore. La problmatique de signature conjointe de cette attestation avec le mdecin du travail limite leur dlivrance. Rien noblige le mdecin du travail attendre ou se conformer lattestation de lemployeur. Employeurs et mdecins devraient rglementairement attester de leur ct , selon leur responsabilit lgale. Rien nest prvu par la rglementation pour tmoigner des expositions passes. Ainsi, les travailleurs les plus lourdement exposs, face des entreprises nexistant plus juridiquement, se trouvent gravement dmunis. Mais tout mdecin du travail (article 50 du Code de dontologie) peut attester de faon experte des lments scientifiques ou concrets venus sa connaissance qui peuvent constituer une prsomption particulirement forte dexposition de travailleurs pour des postes ou des personnes quil na pas directement connus. Ces lments devront tre pris en compte par linstruction de la CPAM. Enfin les mdecins praticiens, gnralistes ou spcialistes, ne connaissent pas et apprhendent fort mal la problmatique mdico-sociale ouverte par la dynamique du suivi post-professionnel. Un des enjeux du suivi post-professionnel est la visibilit sociale du risque et la prise en charge financire pour la caisse AT-MP des cancers professionnels, problmatique trs puissante de rduction des cancers. SIL Y A DES CANCERS QUE LON PEUT FAIRE RELLEMENT RGRESSER, CE SONT DES CANCERS DORIGINE PROFESSIONNELLE ! Les travailleurs sont malheureusement en position sentinelle du point de vue des expositions environnementales. Prvenir la dispersion du risque cancrogne dans lenvironnement, cest dabord reprer les risques leur source et appliquer le principe pollueur-payeur dans lentreprise au niveau de lensemble des risques. En entreprise, mme si le risque attribuable au tabac est trs important, ce risque ne peut tre trait de la mme faon quun risque collectif qui simpose au salari par le lien salarial, comme le risque de cancer professionnel. Le risque du tabac ne peut y tre abord sans poser en premire intention le seul risque qui y est intrinsquement socialis, le risque de cancer professionnel. Alors la question de la dpendance, de la variation de la consomma-

SUIVI POST-PROFESSIONNEL ET INDEMNISATION INTGRALE DU PRJUDICE

L e suivi mdical dans le dcours des expositions aux cancrognes permet ventuellement de dpister prcocement certains cancers (mais de nombreux progrs mdicaux devraient tre faits pour une vritable avance), ouvre des droits potentiels, et aussi, et ceci est essentiel, met en visibilit sociale un risque cancrogne ignor ou mconnu. Ainsi, il y a un retour indiscutable vers la prvention primaire, tout en rpondant un devoir de justice sociale sans enfermer dans une problmatique de victimisation individuelle mais au contraire en permettant aux solidarits collectives de se manifester. Mais il faut signaler plusieurs insuffisances rglementaires graves : le financement du suivi post-expositionnel, pour les travailleurs antrieurement exposs dans une entreprise et travaillant aujourdhui ailleurs, nest actuellement pas assur ; les expositions cancrognes ouvrant explicitement droit ce suivi sont considrablement trop restreintes ; les examens mdicaux financs pour le suivi postprofessionnel sont trop limits. Ainsi, le scanner pulmonaire pour le suivi amiante ne dispose daucun finance-

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tion tabagique selon les contraintes professionnelles pourra transformer une addiction individuelle en question collective et moins culpabilisante. Oui il y a une diffrenciation sociale de lusage du tabac selon les contraintes et les marges de manuvre professionnelles. Rduire les contraintes ouvre la rduction du tabagisme des athltes dops du travail . Si les travailleurs prestataires et intrimaires fument plus que les travailleurs du noyau stable dune entreprise, la diffrence nest pas dorigine gntique ! Face aux cancers, les probabilits de sur-risques individuels dorigine gntique noffrent aucune prise la prvention primaire. Cette dernire dmarche ne peut sinscrire que dans la discrimination sans fin entre individus, discrimination asservie lintrt conomique. La visibilit collective des probabilits de risques individuels gnrs par des expositions professionnelles des cancrognes ouvre la prvention : par lradication du risque quand celui-ci est repr. Cest le principe de prvention qui doit tre appliqu en milieu de travail pour lensemble des risques. Lobliga-

cur de nos pratiques

tion de lemployeur dvaluation des risques en est un moteur puissant ; lintervention du CHSCT dans ce cadre une ncessit pour le mettre en uvre. par la mise en visibilit des expositions passes au travers des risques de cancer mergents pour les travailleurs qui les ont subis. Est alors possible une dmarche qui articule justice sociale, collectivation dun passif de risques, et dsir de prvenir aujourdhui ce qui hier tait subi. Dans ce cadre, la problmatique de la rparation intgrale est un vritable moteur pour laction de prvention. En matire de prjudice individuel, la problmatique de la rparation hauteur dun risque collectivement attribuable est une injustice. Au-del, seule lradication du risque la source est une alternative. Dominique HUEZ

BIBLIOGRAPHIE :
HUEZ Dominique, Maladies au travail et maladies professionnelles p. 243-249, in Dictionnaire des Risques sous la Direction de Yves DUPONT, Ed. Armand Collin, Paris, octobre 2003, 421 pages

LAssociation SANT ET MDECINE DU TRAVAIL (

ASS . SMT ) a pour objet de dvelopper une rflexion et de permettre un change sur les pratiques professionnelles et leurs consquences scientifiques, sociales et thiques pour agir sur lvolution de la mdecine du travail.

Elle est ouverte aux mdecins du travail et aux spcialistes scientifiques et sociaux se proccupant de la mdecine du travail. Elle organise annuellement une Runion-Congrs ainsi que des journes de rflexion sur des thmes dactualit en mdecine du travail. Elle assure la publication annuelle des Cahiers S.M.T.

Le prochain Congrs annuel se tiendra au FIAP Paris, les 4 et 5 dcembre 2004 , avec pour thmes : Donner acte et rendre visible Stratgies professionnelles et Retour du rel
Pour toute information ou pr-rservation, prire de s'adresser : Alain RANDON 25, rue Edmond Nocard 94410 ST MAURICE 01 48 93 45 45 e-mel : a.smt@wanadoo.fr / internet : htpp//www.a-smt.org

Pour les conditions dadhsion et dabonnement, voir pages 53 et 83

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LES MALADIES PROFESSIONNELLES

La dclaration de laccident de travail l'initiative du salari Quelle pratique pour le mdecin du travail ?

L es faits sont l, il y a une sous dclaration massive des maladies professionnelles. Il faut bien dire que le parcours du
combattant que doit effectuer un salari a de quoi les dcourager, voire les dstabiliser tant les obstacles que reprsentent les dlais, les imprims, les questionnaires sont nombreux. Depuis quelques annes, je suis arrive stabiliser une pratique que je souhaite partager. Quand je constate une pathologie pouvant rpondre aux critres dun tableau, je remets systmatiquement au salari concern : Limprim de dclaration remettre au salari (que la CPAM met depuis peu notre disposition). Un certificat mdical sur papier libre en trois exemplaires. Le plus souvent mais pas systmatiquement, en fait en fonction du mdecin et du souhait du salari, un courrier pour le mdecin traitant. Une lettre type avec mon en-tte et mes coordonnes, dont voici le modle : En application du Code de la Scurit Sociale, du Code de dontologie mdicale et comme convenu lors de votre rcente visite mdicale, je vous adresse un certificat de constatation de maladie reconnue par les tableaux de maladie professionnelle. Ce certificat est adresser, si besoin, en particulier si vous devez cesser le travail pour cette raison, votre Caisse primaire dAssurance Maladie, service AT/MP (Accident du travail/Maladie professionnelle) avec votre propre dclaration effectuer en utilisant limprim ci-joint. Ecrire de prfrence en LR /AR (lettre recommande, accus de rception). Dans votre cas, crire .XXXX. La CPAM vous retournera un questionnaire remplir, consistant dcrire les tches effectues et les outils utiliss. En suite, un enquteur de la CPAM vient dans lentreprise vrifier si le travail effectu correspond bien au tableau (ou adresse un questionnaire lentreprise) et le mdecin-conseil convoque ventuellement lassur(e) pour vrifier si la maladie est bien celle reconnue par les tableaux.

Je reste bien sr votre disposition pour tout renseignement, y compris pour remplir le questionnaire qui dcourage souvent les salaris. Je vous prie dagrer, Monsieur, Madame, lexpression de mes sincres salutations. Signature Garder un exemplaire de ce certificat et en remettre un votre mdecin traitant ventuellement. Ce certificat vous est remis pour faire valoir vos droits, comme le prvoit la rglementation. Votre employeur nest pas inform de la remise de ce document. Cest vous et vous seul qui dcidez de faire cette dclaration auprs de la CPAM. Il convient alors den informer simultanment votre employeur. La prise en charge en maladie professionnelle vous fait bnficier du rgime AT (accident de travail). Jexplique au salari, que la rparation est alors impute la branche AT/MP excdentaire et non la branche maladie de la Scurit Sociale. Je linforme galement des autres cas constats dans lentreprise, sans nommer les salaris concerns, et des difficults ventuelles quont rencontres les salaris lors de la dclaration. Pour expliquer les dlais, les enqutes jillustre avec lexemple de laccident de travail dont la dclaration, pour lorganisme assureur quest la CPAM ressemble au constat amiable des accidents de circulation : la dclaration commune des protagonistes vite lenqute, il ny a que lexpertise faire ventuellement. Le plus souvent le salari, sil dcide de faire une dclaration, reprend contact avec moi pour remplir le questionnaire. Nous convenons alors dun rendez-vous en prvoyant de disposer au moins dune heure. Je lui demande davoir prpar la liste des entreprises avec les dates dexposition. Je demande au salari de me raconter comment on fait ou comment on faisait. Je tape en mme temps que le salari raconte, en linterrompant chaque fois quil mapparat quil saute des tapes ou quand je narrive pas le voir travailler dans ce quil dit.

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QUELQUES EXEMPLES
TABLEAU N30BIS Monsieur Marc M, 50 ans Conditions dexposition lamiante pendant ma vie professionnelle : Ets A : Nom de ltablissement, adresse ; mars 1971 avril 1973 : ajusteur, tourneur Poste de travail : Je travaillais sur trois machines similaires. Il sagissait de machines hydrauliques qui fraisaient des barres dacier pour faire des forts mtaux (mches). Pour rgler les machines, on dmontait loutil et on changeait les pinces pour les adapter au diamtre de la mche qui passait sous la meule commande par une vis sans fin. On avait alors les mains dans lhuile et on travaillait dans un brouillard dhuile. Je remplaais, en cas dabsence la personne qui travaillait la trempe . Le travail consistait mettre les forts dans des paniers mtalliques. Ensuite on prenait ces paniers avec un grappin pour les mettre dans un pr-four 300. On les laissait 6 7 minutes et on les ressortait pour recommencer lopration. Les vendredis aprs-midi, je travaillais avec le service entretien-maintenance, de 16 h 18 h pour vider les fours de trempe. Le liquide de trempe tait une temprature de 600 700. On squipait dune cagoule, dun tablier et de gants en amiante et avec une louche on vidait dans un rcipient le liquide de trempe. Ets C, adresse, Ets D, adresse, Ets E, adresse, Ets F, adresse : de novembre 73 juin 1990 : activit douvrier plombier dans des entreprises artisanales Pendant cette priode, jai utilis : Des tresses damiante pour refaire les joints des portes de chaudires. On les coupait au couteau (deux trois fois par an) Des plaques damiante pour protger les murs lors du soudage de tuyaux. Pour faire une installation de chauffage en cuivre, on fait environ 15 soudures quotidiennes. Les plaques damiante taient achetes en plaque de 2x1 m. On dcoupait ensuite au couteau des carrs denviron 30x40 cm, utiliss jusqu effritement. Ces carrs taient toujours dans nos vhicules et dans notre caisse outils. Quand on dmontait des chauffe-eau gaz, le cur de chauffe tait isol par des plaques damiante qui seffritaient au contact. Quand on dmontait des vieilles installations de chauffage, les calorifugeages taient en amiante grossirement tresse qui seffilochait et tombait en poussires. Pour nettoyer les chantiers, on balayait les dchets et donc la poussire damiante. En plomberie, il ne passait pas une journe sans que je ne sois en contact avec les plaques damiante utilises pour la soudure.

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Ets S, adresse, de septembre 1990 octobre 1999 comme magasinier : On recevait les plaques amiantes de 2x1 m de diffrentes paisseurs (de 2 mm 8 mm), que lon stockait dans le magasin de vente. On en recevait 30 40 plaques par mois. On les portait la main du quai aux rayons de stockage. Ces plaques taient vendues aux artisans plombiers. On recevait des joints damiante et des tresses damiante en gros pelotons que lon coupait au couteau la vente. Il y avait diffrents diamtres. Jai travaill deux ans la vente. Aprs linterdiction de lamiante, on a conserv les restes qui ont t couls progressivement auprs des artisans toujours demandeurs. TABLEAU N57, PAULE DOULOUREUSE Mme Christiane B, Description de mon activit professionnelle : Je travaille sur une machine bobiner du film demballage. On part dune bobine-mre qui fait 5 6 000 m et on la droule en bobineaux de 120 m, 50 m, 40 m ou 10 m. Il sagit de bobineaux de 80 cm de large, plus rarement 1 m de large destins aux fleuristes. Pour mettre en place la bobine-mre, je dois me hisser sur un Fenwick dont le sige est haut. Je me soulve la force des bras en magrippant au bti du Fenwick. Avec les fourches du Fenwick, je soulve la bobine vide qui est autour de son mandrin. Je descends du Fenwick et je retire ce gros mandrin qui pse 22 kg environ. Jenfile alors ce mandrin dans la bobine pleine qui est sur les fourches du Fenwick. Je remonte dans le Fenwick et je dpose lensemble mandrin et bobine-mre dans la gorge de rotation de la bobineuse. Je bloque avec un frein. On change de bobine-mre de sept douze fois par jour. Sur une journe de travail de 8 heures : je fais 300 bobineaux en 120 m (0,60 m ou 0,80 m de large) ; chaque bobineau pse environ 3 kg ; ou 500 bobineaux en 40 m (0,80 m de large) ; ou 800 bobineaux en 10 mtres, soit 100 bobineaux lheure (1 m de large). Pour faire un bobineau, quelque soit sa taille les gestes sont les mmes. Je travaille debout devant une machine qui sappelle une bobineuse. Je prends un paquet de tubes vides en carton avec les deux bras, sur une palette gauche de ma machine et je les mets dans un ft en carton toujours ma gauche. Je prends un tube de carton et je lenfile sur un mandrin horizontal fix par un seul ct sur la machine. Je tire le papier de la bobine mre et jamorce lenroulage en tenant le papier avec la main gauche. Le bras gauche est lev hauteur de ma poitrine, coude flchi en rotation interne 60. Avec le bras droit, tendu vers larrire, hauteur de la poitrine, je tourne un bouton droite pour dmarrer le mandrin que je viens de garnir avec le tube de carton puis jarrte le bouton du second mandrin dont le bobineau est termin. Je vais retirer ce bobineau pendant que lautre tourne. Pour librer le

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bobineau qui vient de se terminer, je prends un cutter avec la main droite et je coupe le papier de gauche droite. Puis je retire le bobineau termin, je fais un demi-tour. Je pose ce bobineau sur une table. Je lemballe avec un film transparent en le roulant, je le ferme chaque extrmit en enfilant le film transparent de chaque ct dans les trous du tube de carton. Je mets un code barre sur le bobineau. Je reprends le bobineau emball et je le mets dans un carton demballage droite. En 120 m, 4 bobineaux par carton. En 40 m, 7 bobineaux par carton. En 10m, 16 bobineaux par carton. lavabos et carreaux, aspirateur sur le sol et laver le carrelage (balai espagnol). On a 30 mn pour faire ce travail. 9 h on commence les chambres qui sont au soussol : on a un chariot sur lequel on met les draps et les serviettes. Il y a du matriel chaque tage. Dans chaque chambre, enlever toutes les serviettes mais pas les draps de ceux qui restent. On emmne les serviettes au rez-de-chausse pour les faire tourner dans le lave-linge. On redescend. Si la personne reste : refaire le lit selon lapprciation personnelle, on tire les draps ou on les change. Salle de bain et WC : laver et essuyer lavabo, WC et baignoire. On passe laspirateur dans la chambre et les WC. On met des serviettes propres. On lave les WC et on fait la poussire : tl, table de nuit, table. 20 mn pour chaque chambre. Si on change les draps : on dfait le lit, on a un sac, on compte les draps, on met dans le sac, on note sur un carnet ce quon met dans le sac. Pour refaire le lit, on ne tourne pas le matelas, on change parfois lalze, on met les draps. Pas de drap-housse. une ou deux couvertures. Traversin. Sous taie et taie. Couvre-lit. Six chambres deux petits lits et quatre chambres avec un grand lit. Trois chambres avec un grand lit et un clic-clac. Le clic-clac cest pnible : le matelas est lger, le drap ne tient pas. Cest plus bas. 11 h on va manger et je recommence les chambres vers 12 h jusqu 13 h voire 13 h 30. Je suis seule pour faire les chambres. Aprs les chambres, je passe laspirateur dans les couloirs daccs aux chambres. Je range le matriel (aspirateur, seau ponge, chariot) aprs lavoir nettoy 13 h 30, je monte la plonge. Je mets le lave vaisselle en route. Il se charge par le haut. On prpare un panier de verre. On charge ce panier. Pendant quil tourne on en prpare un second. On peut avoir quinze paniers conscutifs. On sort le panier de verre, on en met un autre. On essuie les verres un par un. On met vingt verres par panier. On les range sur des rayons en les triant par catgorie. La vaisselle sale est un peu dbarrasse par le service, on rince les assiettes, on prend le panier sur les rayons on charge le panier dassiettes ; douze par panier. On fait tourner, on en prpare un autre. On essuie les assiettes mais pas toutes. On les range par catgorie sur des rayons. Les couverts sont dj mis tremper par le service. On les ressort et on les met dans les paniers couverts. On met les paniers couverts dans le panier du lave-vaisselle. On essuie tous les couverts et on les range. En semaine, je suis toute seule pour la plonge, Le week-end, on est deux. Aprs la plonge, il faut laver le lave vaisselle, le plan de dpose et le sol. La plonge de midi est finie entre 16 h et 17 h. Je pars vers 17 h. Le soir, je reviens vers 20 h 30-21 h pour la plonge et on recommence comme midi. On finit le plus souvent minuit, parfois 1 h du matin. Je ne revenais pas tous les soirs, ctait fonction de

Pour faire un carton demballage : Je prpare moi-mme mes cartons demballage : je vais chercher sur une palette un paquet de douze cartons plats pr forms, souvent en hauteur. Je les tire et je les fais tomber sur le sol. Je les trane vers ma machine car ils sont difficiles porter. Je les relve et je les mets contre la machine. Jenlve la ficelle qui les maintient en la coupant avec un cutter. Jattire un carton vers moi. Je louvre en mettant la main droite lintrieur de ce carton, coude droit flchi au-dessus de lpaule. Je rabats le fonds du carton. Je prends mon agrafeuse fixe par un fil et jagrafe le fond du carton. Lagrafeuse est lourde et il faut tirer sur le fil pour lamener vers soi. Je retourne le carton pour pouvoir y mettre les bobineaux emballs. Quand le carton est plein, je lagrafe nouveau pour le fermer dans les mmes conditions que pour le fond. Ensuite, je me baisse pour saisir ce carton la base (environ 12 kg). Je le porte sur la palette en le soutenant de la main gauche couch sur mon coude droit. Je fais quelques pas vers la palette. En bas de la palette, il faut saccroupir. En haut de la palette, je bascule le carton en levant les bras. Selon le type de bobineau, lemballage se fait en temps masqu pour les bobineaux de 120 m et la bobineuse tourne toujours. Certains bobineaux de 120 m en 1m psent 4 kg. Pour les bobineaux de 10 m, je prpare environ 200 bobineaux, jarrte la bobineuse pour les emballer puis les conditionner en carton. Je travaille sans arrt avec les deux bras avec des mouvements de rotation des bras sur lpaule, les bras surlevs au niveau de la poitrine, les bras carts du corps pour tenir les rouleaux, quil faut soulever et mettre en position verticale dans les cartons demballage. Je pense que cest la rptition au fil des annes et la cadence soutenue qui aboutit lusure de mes paules. TABLEAU N57, SYNDROME DU CANAL CARPIEN Mme D, Poste de travail : Femme de chambre et plonge dans un htelrestaurant. 8 h 30 le matin : faire le hall dentre ; faire la poussire sur les meubles et les bibelots, 16 m2 environ, six meubles. Passer laspirateur, il est dans un local ct, il roule bien. Faire les sanitaires : six lavabos, six WC, carrelage des murs, ponge et chiffon passer sur WC,

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la clientle. Je le savais midi. Je revenais toujours le vendredi et le samedi, quelquefois le dimanche en juilletaot, et parfois un soir par semaine. Si je ne revenais pas, je retrouvais cette vaisselle sale faire le lendemain midi. En mai-juin, mon jour de repos est le lundi. En juilletaot mon jour de repos est le mercredi. Mes douleurs ont commenc dbut juin 2001 sur les deux mains et on ma conseill de me faire oprer. Je relis voie haute avec le salari ce qui a t dcrit et crit. Le salari, na plus alors qu signer et adresser cette description de poste la CPAM. Je lui en remets toujours un exemplaire supplmentaire et il sait que je le garde en mmoire informatique.

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Depuis sa prise de poste comme matresse de maison au foyer rsidence X, en novembre 2002, elle me dit avoir t agresse trois reprises par une rsidente. Progressivement son tat de sant sest dtriore avec peur au travail, sentiment de culpabilit, vitement des situations vcues comme risque dagression. Comte tenu du contexte, une dclaration daccident de travail est ncessaire. LETTRE REMISE AU SALARI POUR SON MDECIN TRAITANT Jai vu sa demande, sur les conseils de ses collgues de travail, Mme Odile V..., que tu connais. Depuis dbut novembre, elle a chang de poste de travail et suit en parallle une formation de matresse de maison. Elle a t agresse trois reprises par une rsidente et depuis on assiste un effondrement dpressif avec peur au travail, sentiment de culpabilit, vitement, insomnie. Il est parfaitement lgitime dans ce contexte de demander une prise en charge en accident de travail avec le diagnostic de syndrome subjectif post-traumatique. noter dailleurs que Mme V avait dj t agresse lors dun remplacement au foyer J en 1998. Il me parat important que la prise en charge et la rparation intervienne au titre de laccident de travail : ceci permettra de poser le problme de la violence, du travail en quipe sur le terrain mais permettra aussi Mme V de poursuivre, mme en arrt de travail des activits dans lesquelles elle se sent bien. Pendant larrt de travail et lissue de celui-ci, nous ferons le point pour envisager si besoin une demande de reclassement est ncessaire. Je lui remets aussi un certificat daccident de travail dont tu trouveras un exemplaire ci-joint. En matire daccident de travail, cest le salari qui doit informer lemployeur, qui doit faire la dclaration. Je lui propose de remettre un exemplaire de ce certificat mdical son chef de service pour quil fasse une dclaration daccident. LE RCIT DE MME V, qui sera la rponse envoye la CPAM, dans le cadre de lenqute, lemployeur, nayant pas jug bon de faire la dclaration bien que la salarie lui ait remis un exemplaire du certificat mdical en demandant quune dclaration soit faite. Je travaille comme matresse de maison au foyer de vie X Y depuis le 4 novembre 2002, date de louverture de ce foyer de vie pour adultes handicaps mentaux vieillissants. Pendant la premire semaine, comme matresse de maison, jai fait le mnage de ltage en rception des travaux. Pendant ce temps les ducateurs taient occups la prparation de laccueil des rsidents, ltude de leur dossier et au projet ducatif. Les premiers rsidents sont arrivs partir du 10 novembre jusqu la fin du mois de novembre. Je connaissais quelques rsidents qui taient dans des foyers o javais travaill. Dautres taient nouveaux et personne dans lquipe ne les

CE QUE MA APPORT CETTE PRATIQUE

J e dispose dans mon dossier dentreprise et dans le dossier du salari dune tude de poste, prcise, que je naurais pas
faite et rdige faute de temps. Pour des postes similaires, si je dois faire plusieurs dclarations, je relis avec chaque salari et jenrichis le descriptif en fonction de chacun des salaris. En particulier, surtout pour les TMS, sil sagit dun SCC ou dune paule, le rcit du salari sera un peu diffrent. Je conserve toujours en mmoire informatique, mme si ceci napparat pas dans ce que le salari enverra la CPAM, les lments subjectifs qui surgissent dans le rcit. Pour le salari, le problme de la description de lactivit de travail, toujours difficile, souvent dissuasif, est rsolu. Je les mets trs laise en leur expliquant que jaurais autant de mal queux dcrire mon activit. Le courrier adress systmatiquement au mdecin traitant, permet en faisant explicitement rfrence au Code de la Scurit Sociale et au Code de dontologie, dviter au salari, davoir subir la suspicion, assez frquente du mdecin traitant face un salari qualifi de profiteur du systme . Plusieurs salaris mont dit avoir remis leur mdecin une copie du descriptif du poste pour quil comprenne la peine physique et la ncessit de prescrire du repos.

AIDE LA DCLARATION DUN ACCIDENT DE TRAVAIL LINITIATIVE DU SALARI

J ai galement utilis cette technique dans des cas dinfarctus du myocarde ou de syndrome subjectif post-traumatique. Dans ces cas, la dclaration est souvent faite tardivement quand le salari minterroge pendant son arrt de travail Un exemple de syndrome subjectif post-traumatique, reconnu en AT au contentieux puisquil ny avait pas eu de certificat mdical initial tabli. CERTIFICAT MDICAL TABLI PAR LE MDECIN DU TRAVAIL Je, soussigne, docteur MT, certifie que Mme V, prsente un syndrome subjectif post-traumatique en lien avec sa situation de travail.

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connaissait. Je commence travailler 7 h 15. Je vais voir le veilleur de nuit pour voir sil y a eu des soucis la nuit. Je commence prparer le djeuner qui est servi en salle manger sur notre niveau. Lducatrice arrive 7 h 30. Je linforme des problmes de la nuit. Je dois servir le petit djeuner jusqu 9 h. Cest lducateur qui rveille les rsidents et les envoie en salle manger et leur remet leur traitement. Le 3 dcembre 2002, jtais en train de faire le mnage, il devait tre environ 10 h 30, je suis rentr dans la chambre de Brigitte, une rsidente, aprs avoir frapp la porte comme dhabitude ; jai nettoy le lavabo et balay la chambre, en laissant la porte ouverte. Brigitte stait allonge, habille, aprs le petit djeuner. Au moment de passer la serpillire sur le sol, jai demand Brigitte de sortir de sa chambre pour que je puisse laver par terre. Elle sest leve et sest jet sur moi, elle ma pris par les paules et ma jet contre le placard mural. Jai eu peur de casser le placard, jai peuttre cri. Brigitte a cri lorsquelle ma plaqu contre le mur. Lducatrice est arrive ce moment-l, une autre ducatrice est arrive ensuite et ils ont du intervenir pour contenir Brigitte et obtenir quelle me lche. Jai quitt la chambre et continu faire mon mnage. Jtais surprise de ce comportement inattendu mais pas inquite. Dans la journe, je crois, ou peut-tre le lendemain, jai rencontr notre directeur avec Brigitte et lducateur. Le directeur a rappel les rgles de fonctionnement de ltablissement, savoir que les rsidents devaient quitter les chambres pendant le temps de lavage. Pendant ce mois de dcembre, jai travaill normalement sans inquitude et sans apprhension lgard des rsidents. Le 7 janvier 2003, Brigitte avait t appele plusieurs reprises pour prendre son djeuner. Il tait environ 9 h, je suis rentre dans sa chambre, aprs avoir frapp pour lui rappeler quelle devait venir djeuner. Elle tait encore au lit en pyjama. Elle sest leve, ma pris par les deux bras et ma secou en criant. Jai commenc paniquer, lducatrice est arrive. Par la suite le directeur a interdit aux matresses de maison dappeler les rsidents pour les petits djeuners. partir de cette date, je suis devenue mfiante et jai commenc viter les situations de face face avec cette rsidente, je ne lui parlais plus en dehors de bonjour-bonsoir. Le 16 janvier 2003, le petit djeuner tait termin depuis 30 mn environ, javais desservi et jtais dans la salle manger en train de finir de nettoyer lvier. Il devait tre environ 10 h. Jallais commencer balayer puis laver la salle manger. Brigitte est arrive pour venir djeuner. Lducatrice avait t appele par le directeur, jtais seule sur le niveau. Jai dit Brigitte Tu attends lducatrice qui soccupera de toi. Cest ce qui est prvu par le rglement. Elle ma dit : Jai faim, elle a attrap la cafetire, je lui ai reprise des mains. Elle ma plaqu contre le mur, javais le dos contre les gonds de la porte. Elle me tenait la tte entre ses deux mains et me tapait la tte contre le mur. Jai cri, elle a aussi cri. Lducateur sportif tait dans les escaliers, il a fait demi-tour et est intervenu. Il a obtenu quelle me lche et quelle regagne sa chambre jusquau retour de lducatrice. Je pleurais, je tremblais. En revenant, lducatrice ma fait asseoir dans leur bureau. Jtais panique et je voulais rentrer chez moi. Linfirmire est venue voir ce qui se passait, elle voulait me donner un sdatif. Le directeur a refus car il avait peur que je mendorme au volant. Une heure plus tard, jai repris mon travail en me sentant angoisse. Je me sentais panique. Quand lautre ducatrice est arrive vers midi, elle ma dit Fais attention car Brigitte a dj arrach des oreilles et donn un coup de couteau son petit ami. Je suis rentr chez moi affole, ayant peur de retourner au travail. partir de cette date, jai commenc mal dormir, avec des cauchemars de travail. Je venais travailler en apprhendant ; javais peur de tout et tout le monde. Jai arrt de travailler deux semaines en fvrier-mars, en arrt-maladie ; a nallait pas mieux, parce que je ne pensais quau travail. Je devenais insupportable pour mes proches, je ne parlais que de travail. Je ne dormais plus, jai refus les arrts de travail propos par mon mdecin. Le 14 avril, jai du aider porter un rsident obse de 130 kg environ qui mest retomb dessus ; jtais coince entre ce rsident et le mur et il narrivait pas se redresser. Je narrivais pas laider. partir de cette date, javais peur de ce qui pouvait arriver au travail, je ne dormais toujours pas, jai commenc me sentir incapable de continuer travailler dans cet tablissement. Jai craqu le 17 mai. Javais rencontr le mdecin du travail le 6 mai sur les conseils des dlgus du personnel qui mavait conseill de faire une dclaration daccident du travail. Annie LOUBET-DEVEAUX

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THIQUE, CLINIQUE DU TRAVAIL

ET TMOIGNAGE Construire nos rgles professionnelles en mdecine du travail(1)
IMPACT DE LORGANISATION DU TRAVAIL SUR LTHIQUE MDICALE

L es modifications des structures juridiques de lorganisation du travail bouleversent les dynamiques de prvention et
en aggravent les effets dltres. Ainsi la sous-traitance en cascade ou lintrim qui interposent le droit commercial entre le salari et le vritable donneur dordre, vident souvent le droit du travail de toute efficacit protectrice. En rsulte aujourdhui la mise en cause, et des mcanismes de prcarisation du travail qui sont trop souvent source de gains de productivit aux dpens de la sant, et dune organisation du travail trop souvent aussi vide de sens, sans reconnaissance de la contribution de chacun et incompatible avec la construction de sa sant. Lespoir de nombreux salaris de mieux contrler les organisations du travail en un sens plus favorable leur sants face lintensification et la densification du travail est aujourdhui une problmatique sociale centrale. En tmoigne les expressions sociales multiples pour la dignit dans le travail, contre toutes les formes de maltraitance ou de management par le stress, afin de socialiser la souffrance au travail qui individualise, culpabilise, et peut tre cause de somatisation invalidante, de dpression et parfois de suicide. Notre thique professionnelle nous impose aujourdhui de clarifier le point de vue dont nous intervenons. Elle interdit de participer toute forme deugnisme professionnel. Nous devons entendre la demande sociale qui monte contre toutes les formes de discrimination par la sant au travail, comme la slection biologique, comportementale ou en fonction du passif des expositions professionnelles antrieures des salaris. Le bilan contrast souvent port sur la mdecine du travail sexplique en partie par la perversion de son exercice du fait dune injonction rglementaire daptitude hritire dune mdecine de slection de la main duvre. Cette pratique dun autre ge est toute diffrente des attitudes, du fait dune altration subie de la sant individuelle, de sauvegarde individuelle ou de prservation dun cadre professionnel compatible avec la sant dun salari par linaptitude thrapeutique dans le seul intrt de sa sant. Bien videmment, malgr lambigut des documents daptitude quils signent,
1- Ce texte a fait lobjet dune communication la Socit de Mdecine du Travail et dergonomie de Franche-Comt, Besanon le 2 septembre 2003

de nombreux mdecins du travail ne sinscrivent que dans la deuxime problmatique. Mais la mise en uvre dun attestation de suivi mdical professionnel permettant de modifier telle situation de travail ou de soustraire un salari du fait dune atteinte sa sant, en lieu et place de laptitude , parat la seule attitude compatible avec lthique mdicale de la mdecine du travail daujourdhui. La confusion aujourdhui grandissante entre la sant de lentreprise pratique de gestion conomique des ressources humaines, et la sant des sujets au cur de la pratique mdicale, confusion accentue par les drives en matire de prise en compte de la sant mentale par les entreprises, nous incite construire des rgles professionnelles qui sauvegardent notre thique mdicale humaniste dintervenant exclusif pour la prservation et la facilitation de la construction de la sant des hommes et des femmes au travail.

LA CLINIQUE MDICALE DU TRAVAIL EN MDECINE DU TRAVAIL

D ans ce contexte, les mdecins du travail refondent progressivement leurs rgles professionnelles en apprhendant
aujourdhui la souffrance au travail, psychique ou corporelle, et ses effets dltres en rapport avec lorganisation du travail. Lors des consultations mdicales, les salaris expriment leur souffrance et en laborent le sens dans lintercomprhension. La pratique de la clinique mdicale du travail permet au mdecin du travail de caractriser la part prpondrante de lactivit professionnelle dans la comprhension des phnomnes psychopathologiques professionnels. Les mdecins du travail relvent aujourdhui, tantt des souffrances que lon pourrait qualifier de discrtes tmoin des difficults construire sa sant dans son travail, voire des pisodes dpressifs ractionnels professionnels lgers nentranant pas de prise en charge thrapeutique, tantt des dpressions ractionnelles professionnelles qui ncessitent des soins souvent accompagns dun arrt de travail. Par del les structures et histoires singulires des sujets, on peut cliniquement interroger aujourdhui lorganisation du travail, avec la grille de lecture offerte par la psychodynamique du travail pour tenter de comprendre et rendre visible les psychopathologies du travail et les somatisations professionnelles. Laccompagnement par le mdecin du travail de la cons-

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truction de la sant du sujet au travail lors des entretiens cliniques rguliers est un processus pralable et ncessaire son action en prvention primaire pour la collectivit de travail. Lobjectif de la socialisation des effets du travail sur la sant nest pas alors den discuter concrtement limportance, encore moins de rechercher les responsabilits individuelles de tel ou tel membre de lencadrement. Cest plus de faire percevoir de nouveaux enjeux, des lments de rationalit dnis mais essentiels. La nouvelle reprsentation des rpercussions du travail sur la sant contribue ainsi la transformation de lorganisation du travail. Le moteur de laction de transformation en est alors la dynamique de comprhension partage des difficults du travailler labore lors des processus de dlibration collective. Ainsi peuvent prendre sens les trajectoires professionnelles de chacun au sens des dynamiques de la reconnaissance ou non de la contribution singulire dans le travail, les atteintes lestime de soi qui font obstacle la construction identitaire, les dynamiques de construction ou de fragilisation des collectifs de travail, la permabilit ou la situation bloque des espaces de discussion pour dlibrer sur les difficults du travailler permettant ou non de consolider les rgles de mtier et les savoir-faire de prudence. Cest ce changement de reprsentation qui est du ct de laction, et qui ouvre la comprhension des affaires du monde de lentreprise la rationalit pathique et sociale, ct de la rationalit conomique. Accompagner la construction de la sant de chacun au travail, tre veilleur, tre tmoin, tre passeur , laisser des traces, permettre le dbat sur les enjeux de construction de la sant au travail dans lespace de lentreprise et ultrieurement dans la cit sont aujourdhui les objectifs de la mdecine du travail. Ce travail de veille, dalerte et douverture la comprhension des rpercussions des effets dltres du travail ne peut tre pris en compte que par des professionnels qui inscrivent exclusivement leur intervention du ct de la sant et qui bnficient dun statut leur permettant de tenir cette posture face au projet des entreprises de les intgrer la gestion sanitaire des ressources humaines ou au coaching managrial. est non seulement peu conforme lthique et la rglementation mais aussi dangereux pour le mdecin car cest prter le flanc aux pressions en empchant le dbat social de jouer son rle protecteur. Si lon considre llargissement de la notion de collectivit de travail aujourdhui, la ncessit pour agir et rendre compte de dvelopper le travail coopratif entre mdecins du travail ne peut se limiter lespace interne de lentreprise. La mdecine du travail est un vaste gisement dinformations sur la sant au travail totalement inexploit en sant publique de la sant au travail. Le triste exemple des cancers professionnels, linvisibilit des pathologies mentales professionnelles en tmoignerait sil en tait besoin. Il sagit en rendant visible les consquences en matire de sant au travail des choix politiques, dalimenter lindispensable dbat qui devrait les guider. La construction dune thique professionnelle du tmoignage au del de nos entreprises, permet de retrouver sens notre mtier, de nous reconnatre comme pairs, et dcarter ainsi les portes de lentreprise qui enclavent la souffrance quelle gnre trop souvent. Cette dmarche de reconnaissance professionnelle, de communaut dappartenance, nourrit des collaborations pour laborer des rgles de mtier utilisables dans la quotidiennet de chacun, une fois subverti le sentiment de honte que nous pouvons avoir de lcart entre les ambitions de notre mtier, et la ralit de notre exercice.

DFINIR DES RGLES PROFESSIONNELLES POUR LES INTERVENTIONS EN SANT AU TRAVAIL

U ne politique sanitaire dans lintrt exclusif de la sant des salaris me semble devoir privilgier la mise en visibilit
de ce qui fait difficult dans les situations de travail, une pratique mdicale qui puisse permettre de penser la question de lorganisation du travail sans intrusion dans lconomie psychoaffective des sujets, qui puisse permettre une relle prise en compte des alertes psychosociales de toutes sortes et favoriser une juste rparation mdico-lgale des prjudices en terme de sant mentale. Celle-ci devrait tre tourne plus vers la reconnaissance en accident du travail des vnements traumatisants initiaux ou en maladie professionnelle des dpressions professionnelles ractionnelles, sans enfermer le sujet dans un statut de victime, enfin favoriser toute interrogation du rle de lorganisation du travail dans la survenue de tels vnements. Nous devons faire en sorte que les vitements dagir gnrs par la rationalit pathique nempchent pas laction dans la cit. Lmergence des questions de sant au travail perturbe lordre social des entreprises. Effet en fonction du seul point de vue conomique qui les proccupe, celles-ci tablissent une stratgie de gestion des ressources humaines . En premire intention, les entreprises ne vont pas intgrer les lments de comprhension issus des rationalits pathiques et sociales. La posture des sujets est alors dissoute dans celle de lintrt de lentreprise.

RENDRE COMPTE AUX DIFFRENTS ACTEURS DE LA DYNAMIQUE SANT-TRAVAIL

P our les mdecins du travail, rendre compte dans lespace public de lentreprise devient alors la pierre angulaire des pratiques en mdecine du travail. Cela permet travers linformation des acteurs sociaux de construire et dinitier des pratiques prventives. Cela permet galement de faire connatre les obstacles que rencontrent les mdecins du travail dans laccomplissement de leur mission. Par exemple, dans le domaine de lcoute clinique de la souffrance des salaris, lobjectivation des problmes de sant psychique et leur mise en lien avec lorganisation du travail, travers le compte rendu quen fait le mdecin du travail est parfois dsagrablement vcu par les organisateurs du travail. Dans cette situation, ne rendre compte qu lemployeur

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Les politiques managriales en matire de sant mentale au travail sont souvent structures par deux hypothses qui nous paraissent errones. Il est ainsi postul quune prise en charge thrapeutique prcoce de la souffrance mentale au travail viterait une partie des suicides professionnels ou des dcompensations psychopathologiques majeures. Cette hypothse semble discutable en ce sens que ce sont les sujets les plus isols et qui ne donnent rien voir de leur souffrance qui sont les plus fragiles. La veille mdicale de la souffrance psychique professionnelle et des dpressions ractionnelles est loccasion avec le travail clinique quil permet au sujet, de penser les difficults du travail. Mais elle permet aussi la prvention comprhensive, et ouvre le dbat sur ce qui fait collectivement difficult dans les situations de travail bnficiant en retour aux autres agents. Il est dautre part postul que ce sont les vnements visiblement traumatisants psychiquement sur les lieux de travail qui devraient mobiliser les nergies thrapeutiques pour viter de graves dcompensations. Et cest la gestion du moment douloureux pour en faire son deuil qui est privilgi plutt que la construction du sens des vnements du ct de lorganisation du travail. Cela est tout aussi discutable. Les violences sur les lieux de travail, les diffrents types dagressions ne sont pas des risques suprieurs ce qui na pas visibilit sociale comme le dficit de la reconnaissance de la contribution, lclatement des collectifs de travail, le vcu darrt du monde partir dun vcu dinjustice indicible, le sentiment dextrme solitude face un amoncellement de difficults qui noffre plus prise. La prvention en sant au travail des risques professionnels ne peut tre subordonne aux intrts conomiques. Elle est au fondement de lorganisation de la socit, car elle pose la question de la centralit du travail. Si les enjeux de ce qui se joue au travail sont politiquement abandonns la gestion de ses consquences et lorganisation de la socit du temps libre, ce sont alors les fondements mmes du lien social et des rapports sociaux qui ne peuvent plus tre dbattus avec leurs dterminants. Les travailleurs sont souvent cartels entre la sauvegarde de leur emploi et les risques auxquels pourtant il sont les premiers exposs. Mais ils les euphmisent de faon inconsciente pour pouvoir tenir , ce qui souvent gne leur remise en cause. Les riverains des entreprises ont trop souvent tendance en rendre responsables les travailleurs des entreprise, et intgrent trop peu la question de lorganisation du travail et des rapports sociaux qui permettent une telle dgradation. La peur ainsi gnre permet un dploiement de rglementations qui ignorent le travail rel des hommes et privilgient les traces du travail la prise en compte de ses conditions de ralisation.

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intervention professionnelle devrait tre fonde sur le dveloppement de pratiques professionnelles, discutes entre pairs, adquates ces nouveaux enjeux sanitaires. Mais le devoir dalerte et de tmoignage, de mon point de vue, devrait inciter les mdecins du travail mettre le doigt, comme citoyens, ce qui peut faire obstacle aux finalits mmes de leur profession daccompagnant de la construction de la sant au travail de chacun. Ainsi, et pour contribuer au dbat professionnel et social, il me parat essentiel de prendre en compte pour laction de transformation du travail, les lments suivants : Interdire la discrimination mdicalise au travail par la prise en compte de sur-risques individuels gntiques, comportementaux ou sociaux. Offrir un vritable statut dindpendance professionnelle lensemble des intervenants exclusifs en sant au travail en les intgrant au systme de sant . Hors urgences immdiates, interdire la pratique de soins, dont les soins psychologiques, sous dpendance ou injonction de lemployeur pour ne pas renforcer lalination sociale. Interdire la sous-traitance de capacit ou en cascade et lintrim pour ne pas subordonner le droit du travail au droit conomique. dicter des rglementations en milieu de travail opposables aux employeurs, dans le champ des environnements du travail ou de lorganisation du travail. Dvelopper un systme de sant au travail en sant publique en sparant les fonctions de veille et dalerte, dun systme de gestion par les employeurs des risques professionnels des risques quils gnrent. Ouvrir lensemble des droits de reprsentation du personnel, ou dexistence dorganisme soccupant de conditions de travail comme les CHSCT, tous les salaris dpendants dun mme donneur dordre, ou travaillants sur un mme site industriel. Renforcer les contre-pouvoirs citoyens dans et hors de lentreprise face aux dcisions malmenant potentiellement la sant ou lenvironnement. Mettre en place la rparation intgrale des accidents du travail et des maladies professionnelles, dvelopper le systme des maladies professionnelles en y incluant les psychopathologies et tous les cancers professionnels, refuser la rparation sociale individuelle des risques subis selon leur fraction de risque suppose collectivement attribuable. Dominique HUEZ

BIBLIOGRAPHIE :
Association

DES PROPOSITIONS POUR LACTION

L e mdecin du travail nest pas un expert neutre, spectateur des affaires du monde, mais un professionnel, aussi citoyen, qui doit se proccuper des graves drives de lorganisation du travail sur la sant mentale. Bien videmment, son

Sant et Mdecine du Travail, Des mdecins du travail prennent la parole, un mtier en dbat, Paris, 1998, 2000, Ed. Syros, 400 pages Association Sant et Mdecine du Travail, Organisation du travail et sant mentale, Les Cahiers SMT n17, 72 pages Association Sant et Mdecine du Travail, Clinique mdicale du travail, thique et pluridisciplinarit, Les Cahiers SMT n18, 80 pages

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LA CONSULTATION MDICALE
PROFESSIONNELLE lments pour une dfinition rglementaire nouvelle L a mdecine du travail est interroge par trois vnements contradictoires :
La crise du systme de sant publique engorg dans des cots en croissance constante qui sont lis labsence totale de politique de prvention tous les niveaux du systme. Des tentatives dans le sens de la prvention sont en projet. Le systme de prvention de la sant au travail est bien imparfait mais cest le seul qui pour un cot modique et des rformes structurelles rapides est mme de faire face ces questions en milieu de travail. Une redfinition fondamentale des rapports du systme de sant avec ses usagers (Loi de mars 2002) qui bouleverse en profondeur lorganisation de la mdecine du travail au plan de sa gestion (prise en compte prpondrante des associations dusagers dans ce domaine) et lexercice de la mdecine du travail (recentrage de lactivit mdicale sur lintrt exclusif de la sant du patient, prise de dcision par ce dernier guide par le mdecin, absence de toute discrimination, aide dans le domaine de lobtention des droits sociaux) Paradoxalement, le poids prpondrant raffirm des employeurs sur le fonctionnement des services de sant au travail et plus largement sur le systme de prvention des risques professionnels. Cette orientation, facilite par lextrme bienveillance du pouvoir politique, rend vaine toute prtention de prvention dans ce domaine. Le bnficiaire in fine des atteintes la sant au travail a le rle de les prvenir et la matrise du systme de prvention. Or aucun systme de prvention ne peut fonctionner si ne sont pas dcoupls impratifs conomiques et systme de surveillance sanitaire. Les examens mdicaux, le sort qui leur est fait, leur finalit, leur contenu cristallise ces contradictions. Notre interrogerons ici, en premier lieu la dfinition rglementaire de lexamen mdical et son obsolescence rvle par ses liens troits la notion daptitude. Nous montrerons, ensuite, limprieuse ncessit dune nouvelle dfinition rglementaire des finalits et du contenu de lexamen mdical capable de refonder lexercice de la mdecine du travail autour de ce qui constitue le cur de toute

activit mdicale clinique: la consultation mdicale individuelle. Les examens mdicaux constituent avec les actions en milieu de travail un des volets de lactivit des mdecins du travail (art R.241-41 du Code du travail). La dfinition actuelle de leur finalit est entirement centre sur la recherche dlments personnels de sant des salaris. Il sagit en effet, conformment larticle R.241-48 du Code du travail : 1 De rechercher si le salari nest pas atteint dune affection dangereuse pour les autres travailleurs ; 2 De sassurer quil est mdicalement apte au poste de travail auquel le chef dtablissement envisage de laffecter ; 3 De proposer ventuellement les adaptations du poste ou laffectation dautres postes Or nous lavons dj amplement dmontr, laptitude est un concept vide. Cette notion abstraite ne prend une signification concrte que ds lors quelle se rattache une tradition eugniste dune mdecine de slection. Ainsi, le Conseil dtat prcise que des lments gntiques comportementaux ou historiques permettraient aux mdecins du travail de mettre lcart les sujets risque au pril de leur emploi. Cette position est moralement, dontologiquement, lgalement, scientifiquement et techniquement errone. Labsence de contreindication (par exemple lexposition aux cancrognes), rincarnation de laptitude sous sa forme pseudo mdicale, est toute aussi vide de sens pour un mdecin. Tout au contraire, le mtier de mdecin du travail consiste dgager les conditions environnementales et dorganisation du travail appropries pour que tout sujet quel que soit son tat de sant ou son handicap puisse occuper, dans la dignit, un poste de travail qui lui permettre de prendre conscience et de prserver son rle social et sa sant. Cela na rien voir avec la mdecine esclavagiste qui semble tre la curieuse conception de certains en matire de mdecine en milieu de travail. Tout au contraire, linaptitude nest pas lenvers de laptitude cest une notion pleine de sens. Cest le constat dun dsquilibre rel entre le poste de travail et la sant du salari. Pour rechercher ladquation entre le poste de travail et la sant du

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travailleur, ds lors quune inaptitude lun quelconque des lments du poste survient, le mdecin du travail va, en premier lieu, dterminer et recommander des amnagements du poste de travail afin de rtablir lquilibre un temps rompu. Ce nest quen dsespoir de cause, lorsque aucune solution nest disponible provisoirement ou dfinitivement que le mdecin du travail va, avec laccord du salari (pour rpondre aux nouveaux droits des usagers du systme de sant reprsents ici par larticle L.111-4 du Code de la sant publique), prononcer un avis dinaptitude. Cest une dcision lourde puisque souvent elle consiste choisir entre droit la sant et droit au travail. Lavis daptitude na actuellement aucune valeur prventive ou prdictive. Cest le vernis mdical dun brutal rapport de force qui privilgie lexclusion des sujets malades, handicaps et vieillissants dans une perspective de pur profit. Il faut lui prfrer labsence dinaptitude (ici et maintenant) au poste ou la simple attestation de suivi mdical professionnel. La dfinition lgale de la finalit de lexamen mdical devrait donc plutt porter sur la recherche des modifications apporter au poste de travail ds lors quune inaptitude mdicale serait dpiste par le mdecin du travail chez un salari. La question du danger cr par le sujet pour des tiers pose celle de linaptitude ventuelle des postes de scurit. On doit envisager en tout premier lieu leur ralit. Nombre de postes, dits de scurit, sont en fait dsigns comme tels, pour des raisons relevant de limaginaire social. Il convient de dfinir prcisment les postes de scurit comme des postes o un tat de sant dgrad peut entraner une mise en danger grave et immdiat dun ou de plusieurs tiers. Labsence dinaptitude au poste de scurit se dtermine donc en regard de conditions immdiates et non sur des critres prdictifs. Il sagit bien dune dcision concernant un sujet et dans ce cadre les profils daptitude peuvent entraner des drives. Parmi celles ci, par exemple, le dpistage systmatique des toxiques nest pas souhaitable mme si cette possibilit peut demeurer utile dans la recherche dune ventuelle inaptitude personnelle. Reste encore examiner ce sujet le positionnement du mdecin du travail qui doit maintenant recueillir le consentement du patient a sa dcision mdicale mais aussi ventuellement considrer dans ce cadre son action en rfrence larticle 64 du Code pnal (non-assistance personne en danger) pour ce qui concerne les tiers. La ncessaire confiance qui prside lacte mdical pourrait tre mise mal par la contradiction entre louverture du mdecin du travail en matire dinaptitude au poste et sa fermeture ds lors que celui ci rpond aux critres dun poste de scurit. Do lide soutenue par certains mdecins du travail que laspect scurit des postes, troitement encadre par voie rglementaire, pourrait tre confi des mdecins experts distincts des mdecins du travail. tant donne la variabilit de la sant des personnes, lune des conditions lexercice de cette activit dexpertise pourrait tre lexistence dun systme de compensation de lventuelle perte de capacit de ressource engendre par linaptitude au poste de scurit et de relles possibilits de reclassement du salari. Cela inciterait le titulaire du poste accepter voire provoquer une expertise dans ce domaine. Peut-tre alors le mdecin du travail pourrait-il l-

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gitimement rinvestir ce champ dactivit. Lexamen mdical en mdecine du travail a volu avec les annes et sest enrichi afin de devenir une consultation mdicale professionnelle qui a acquis ses caractres originaux et constitue lacte fondateur dun exercice mdical prventif de premire ligne. Considre comme une activit de commerce, dbite au kilomtre, contingente et facture par les responsables patronaux des services de mdecine du travail, mprise au point que laccord minoritaire interprofessionnel de septembre 2000, envisage de la sous-traiter des mdecins sans formation particulire et que son espacement sert de variable dajustement une pnurie savamment entretenue dans les projets rglementaires. Alors que dautres projets prvoient de faire des mdecins du travail des mdecins superviseurs de lactivit clinique dautres professionnels de sant, nous affirmons le caractre central pour la professionnalit des mdecins du travail de la consultation mdicale professionnelle et son inscabilit. Sa qualit et sa lgitimit sarticulent autour de plusieurs axes : Tout dabord il sagit dune activit clinique individuelle centre sur la question de la sant au travail du sujet. Cela ne signifie pas quelle ne puisse pas souvrir dans le cadre du dialogue singulier dautres lments de la sant du salari qui nont pas forcment lien au travail. Toutefois, le mdecin doit sefforcer, mme dans ces questions, de peser ce qui relve plus prcisment de linfluence du travail. Elle constitue une exception au libre choix du mdecin par le patient. Toutefois cest parce que le contrle des reprsentants des salaris quil examine existe et donne consentement ses actes et les surveille, que le mdecin du travail nenfreint pas le principe du libre choix du mdecin par le patient. Cela plaide pour un poids supplmentaires des reprsentants des salaris dans la gestion des services de sant au travail afin de rpondre au rle prpondrant que rserve, dornavant, le Code de la sant publique aux association dusagers du systme de sant.. Elle recherche avant tout lintrt premier de la sant du sujet au travail et sans exercer de discrimination. Elle doit assurer son information sur linfluence du travail sur sa sant et les risques que le salari encoure. Cela est impos dornavant tout mdecin par larticle L.1111-2 du Code de la sant publique. Cette information qui doit tre, en droit, dlivre lors dun entretien individuel, suppose un temps de dialogue centr sur cette question afin de croiser le vcu du sujet sur son activit et ses risques, avec ce que le mdecin a pu percevoir de son ct. La fiche mdicale de poste peut servir de support ce dialogue. Elle doit tre conforme la dontologie et la morale de tout acte mdical, cest--dire tre un acte dvou, attentif et comptent, sans enjeu de pouvoir sur lautre, empreint de simplicit et de compassion, dans le respect de la dignit du salari (article L.1110-2 du Code de la sant publique) et respectant strictement le secret mdical. Elle rpond aux obligations dontologiques et

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lgales en matire daide laccs aux droits sociaux, en particulier en ce qui concerne la rdaction de certificats mdicaux constatant les atteintes la sant dues au travail. Il sagit dun acte qui guide et est en retour guid par lactivit en milieu de travail. Cette caractristique qui fait de chaque consultation une source dinformation mutuelle du sujet et de son mdecin est favorise par un clinique comprhensive au sens de la psychodynamique du travail. Cest enfin une consultation de prvention, au sens technique du terme, chacun des lments recueillis doit tre interprt en rfrence aux trois finalits de laction dun mdecin du travail et donner lieu une action tourne vers le salari ou la communaut de travail : la prvention primaire : Reprage des risques a priori pour leur prvention en amont, la prvention secondaire : Veille sanitaire qui vise reprer les risques existants et leurs effets sur la sant des sujets au travail et aider leur mise en visibilit individuelle et collective. la prvention tertiaire : Prescription damnagements du poste de travail individuel, conseils sur les conditions du travail, alerte sanitaire de risque environnemental ou psychosocial. La consultation mdicale professionnelle est au cur des problmatiques dconomie de la sant actuelle. Elle constitue un lment essentiel de cette activit mdicale de premire ligne , la mdecine du travail, qui pourrait devenir, avec une consultation mdicale librale omnipraticienne de prvention, lun des deux fers de lance dun systme de sant de prvention seule conception lgitime et logique dun nouveau systme de sant efficace et conome des deniers de tous que notre communaut nationale appelle de ses vux. Il reste au lgislateur dfinir les finalits des consultations mdicales de prvention. La consultation mdicale professionnelle se prte parfaitement un tel projet. Cette dcision fonderait rellement une intention politique de rforme du systme de sant, limite actuellement des souhaits sans aucun passage lacte. Alain CARR

CONSEIL DADMINISTRATION
Prsidente : Annie LOUBET-DEVEAUX

Lassociation SANT ET MDECINE DU TRAVAIL (ASS . SMT ) a pour objet de dvelopper une rflexion et de permettre un change sur les pratiques professionnelles et leurs consquences scientifiques, sociales et thiques pour agir sur lvolution de la mdecine du travail. Elle est ouverte aux mdecins du travail et aux spcialistes scientifiques et sociaux se proccupant de la mdecine du travail.

Vice-prsident(e)s : Alain CARRE Josiane CREMON Dominique HUEZ Jocelyne MACHEFER Denise RENOU-PARENT Nicolas SANDRET Trsorier : Jean-Nol DUBOIS Secrtaire : Alain RANDON Membres : Pierre ABECASSIS, Fabienne BARDOT, Chantal BERTIN, Patrick BOUET, Jean-Marie EBER, Claire LALLEMAND, Nicole LANCIEN, Grard LASFARGUES, Grard LUCAS, Odile RIQUET, Gilles SEITZ, Denis TEYSSEYRE, Mireille THVENIN

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PLURIDISCIPLINARIT
Mode d'emploi L a loi n 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale modifiant larticle L.241-2 du Code du travail institue
que Afin dassurer la mise en uvre des comptences mdicales, techniques et organisationnelles ncessaires la prvention des risques professionnels et lamlioration des conditions de travail les services de sant au travail font appel soit des organismes publics tels que les CRAM, lOPPBTP, les ARACT soit des personnes appartenant au service de sant au travail ou des organismes. Cet appel aux comptences est dsign habituellement sous le terme de pluridisciplinarit . Le dcret n2003-546 du 24 juin 2003, dtermine les conditions de lappel aux comptences de ceux quil nomme Les intervenants en prvention des risques professionnels (IPRP) afin de garantir les rgles dindpendance des professions mdicales et lindpendance des personnes ou organismes associs quexige dornavant larticle L.241-2. Ce dcret introduit sept articles nouveaux dans le Code du travail (R.2411-1 R.241-1-7).

lOPPBTP ou lARACT. Lhabilitation est accorde en fonction des garanties dindpendance et de comptence prsentes par la personne ou lorganisme, de lexprience acquise dans le domaine de la prvention des risques professionnels et de lamlioration des conditions de travail et des moyens dont il dispose pour excuter les missions pour lesquelles il est habilit . Elle prend en compte galement le niveau des diplmes requis ou les comptences exiges par arrt. Lhabilitation des personnes morales (organismes) est soumise un renouvellement quinquennal. Le retrait de lhabilitation peut intervenir la demande de lemployeur, du prsident du service de sant au travail interentreprises, du CHSCT ou de lorganisme de contrle social comptent, auprs du collge ayant prsid lhabilitation. Ce retrait, qui ne peut tre prononc avant que lIPRP ait t entendu, se justifie lorsque ce dernier ne se conforme pas aux prescriptions lgales ou nest plus en mesure dassurer sa mission .

LAPPEL AUX IPRP QUALIT ET MISSIONS DES IPRP

Cest seulement dans le cas o lentreprise a le choix enL e dcret prcise en premier lieu (R.241-1-1 I) la qualit tre un service autonome ou un service interentreprises, que le des intervenants en prvention des risques professionnels recours aux IPRP extrieurs lentreprise est limit la si(IPRP). Ils participent, dans un objectif exclusif de prvention, la prservation de la sant et de la scurit des travailleurs et lamlioration des conditions de travail ce qui les rattachent directement aux missions du Service de sant au travail lexclusion notamment de ce quil est convenu dappeler lexpertise en gestion ou en matrise des risques (R.241-1-1 III). Ds lors quils sont habilits, ils ne peuvent donc pas exercer une double fonction celle dIPRP et celle dexpert en matrise des risques. Un IPRP ne peut occuper que deux situations : soit appartenir lentreprise ou au service interentreprises soit travailler son propre compte ou pour un organisme extrieur. Lorsquil appartient lentreprise, il ne peut tre habilit quindividuellement. Il ne peut y avoir dagrment global dun service interne lentreprise ou au service interentreprises dans la mesure ou celle ci est rserve des organismes, par dfinition, indpendants et dots dune personnalit morale. tuation o () [les] propres comptences [de lentreprise] sont insuffisantes. (R.241-1-1 I). Dans tous les cas, lappel un IPRP implique la conclusion dune convention entre lIPRP et lemployeur responsable du service autonome de sant au travail ou le prsident du service de sant au travail interentreprises (R.241-1-1 II). La convention prcise les activits confies lintervenant, les modalits selon lesquelles elles sont exerces, les moyens mis sa disposition ainsi que les rgles garantissant son accs aux lieux de travail et laccomplissement de ses missions, notamment la prsentation de ses propositions, dans des conditions assurant son indpendance (R.241-1-1 II). Ces conventions sont conclues aprs avis du CHSCT et de lorganisme de contrle social comptent (R.241-1-2).

LINDPENDANCE DES IPRP

GARANTIES DE COMPTENCE (R.241-1-4)

L a comptence des IPRP est reconnue par habilitation des personnes physiques ou des organismes par la CRAM,

I l sagit dune garantie de droit dont les conditions doivent tre prcises par la convention voque ci dessus qui comporte galement une description des moyens et des modalits dexercice des activits (R.241-1-1 II).

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Enfin les modalits de la collaboration entre lIPRP et le mdecin du travail est dfinie explicitement dans le cadre du service de sant au travail (R.241-1-7) ce qui implique le respect de son indpendance qui comporte, ds lors que le mdecin nest subordonn aucune autorit mdicale lgitime, la fixation personnelle de son programme de travail, ladministration de ses moyens de production, la libert dexpression de ses avis et la mise en uvre de ses dcisions(2).

Ds lors que lIPRP appartient lentreprise, ou au SST interentreprises, son recrutement ou son licenciement requiert la consultation de lorganisme de contrle social (R.241-13). Son droit daccs aux informations utiles est galement garantie par le texte dans la mesure o : Lintervenant en prvention des risques professionnels a accs aux informations relatives aux risques pour la sant et la scurit des travailleurs ainsi quaux mesures et aux activits de protection et de prvention ncessaires laccomplissement de ses missions. (R.241-1-6).

LA PLACE DES IPRP DANS LES SST DENTREPRISE

LE RESPECT DE LINDPENDANCE DU MDECIN DU TRAVAIL

L e dcret comporte des clauses qui protgent lindpendance du mdecin du travail. Ainsi, la convention prvue
larticle R.241-1-1 II ne peut comporter de clauses autorisant lintervenant effectuer des actes relevant de la comptence mdicale du mdecin du travail et, le cas chant, des infirmiers placs sous son autorit . La comptence mdicale dun mdecin(1) ou dun infirmier portant sur lensemble des actes individuels ou non effectus dans le cadre de leur mission, il sagit dune clause qui quivaut requrir laccord du mdecin du travail pour toute intervention pluridisciplinaire qui pourrait avoir lieu et qui concernerait le secteur dont la surveillance mdicale lui est confie. Il est dans ce cadre bien spcifi que cest le service de sant au travail et non lentreprise concerne par lintervention qui fait appel lIPRP (R.241-1-1 I). Or, les services de sant au travail sont assurs par un ou plusieurs mdecins du travail (L.241-2 du Code du travail), ce qui confirme les mdecins du travail dans leur fonction dinitiateurs de la pluridisciplinarit. Outre le fait que lIPRP est, comme le mdecin du travail, soumis aux dispositions de larticle R.241-46 du Code du travail (secret des dispositifs et des produits) son droit daccs aux donnes est limit aux donnes individuelles qui ne relveraient pas du secret mdical, qui ne connat pas dexception, dans la mesure o le droit daccs sexerce dans des conditions garantissant le caractre confidentiel des donnes individuelles () (R.241-1-6). Le mdecin du travail a accs aux donnes recueillies par lIPRP puisquil reoit communication des informations relatives la sant au travail recueillies par lintervenant (R.241-1-7).

D ans la mesure o lobjectif des IPRP est exclusif du ct de la sant et o les SST interentreprises recrutent directement les IPRP et si lon considre la formalisation de leur statut de protection (conventionnement et regard du contrle social) qui reste toutefois amliorer et celle de leurs relations avec les mdecins du travail, lesprit du texte engage considrer quil doivent galement tre intgrs dans les services de sant au travail dentreprise. Si tel ntait pas le cas, leur statut ne devrait il pas tre tendu aux ingnieurs de scurit et aux personnes comptentes en radioprotection dans lesprit de la circulaire europenne ? Seules les autorits de tutelle sont mme de trancher en la matire.

UNE ABSENCE DARBITRAGE

A ucun arbitrage nest envisag en ce qui concerne les ventuelles divergences entre lemployeur de lIPRP et le contrle social lors du recrutement ou du licenciement de LIPRP. Dans le cadre du conventionnement de lIPRP, si lavis du contrle social ou du CHSCT est ngatif, comment est arbitr le litige ? si il est pass outre cet avis ngatif, quelle attitude doit adopter le mdecin du travail , dans la mesure o il rend compte de ses diverses activits devant ces organismes ? Il faut souhaiter que la circulaire DRT, qui ne manquera pas dtre produite pour ce dcret, donne, en particulier, des claircissements sur ces points. Sinon seule la jurisprudence pourrait clarifier ces obscurits ce qui implique par consquent conflit. Alain CARR

1- Lire ce sujet : Lindpendance technique des mdecins salaris, Rapport adopt par le Conseil national de lordre des mdecins la session doctobre 1999. 2- Lire ce sujet le rapport sur lindpendance technique des mdecins salaris dj cit

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PLURIDISCIPLINARIT
Les conditions du succs

L a loi n 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale modifiant larticle L.241-2 du Code du travail institue
que les services de sant au travail (SST) font appel soit des organismes publics tels que les CRAM, lOPPBTP, les ARACT soit des personnes physiques ou des organismes comptents. Cet appel aux comptences est dsign habituellement sous le terme de pluridisciplinarit . Cela permet dinstituer la convergence des comptences de spcialistes divers sur les questions de sant au travail. Il sagit dune indiscutable avance dans le domaines de la prvention des risques pour la sant. Des cooprations entres spcialistes du champ de la sant au travail que ceux ci dsirent mettre en uvre depuis trs longtemps pourraient enfin se dvelopper. Le dcret n 2003-546 du 24 juin 2003, dtermine les conditions de lappel aux comptences de ceux quil nomme les intervenants en prvention des risques professionnels (IPRP). Malheureusement, ni ce dcret, ni larrt et la circulaire DRT qui laccompagnent ne permettent de lever les ambiguts dune nouvelle rglementation qui devrait, comme on peut lesprer, donner un nouvel lan aux SST. En effet, il sagissait ici de transposer larticle 7 de la Directive europenne du 12 juin 1989 (concernant la mise en oeuvre de mesures visant promouvoir lamlioration de la scurit et de la sant des travailleurs au travail). Cet article traite des services de protection et de prvention et ne prcise pas leur domaine dintervention (sant ou scurit). Reste donc maintenant transposer ce qui relve de larticle 14 de la Directive (sur la surveillance de la sant ) afin de donner un cadre aux IPRP du point de vue de la sant au travail. Cela permettrait de complter et de rendre cohrentes les dispositions actuelles. En particulier, en ltat, deux effets pervers pourraient se faire jour. Le premier et le plus inquitant concerne les prrogatives de la reprsentation du personnel dont le contrle social sur les actions ayant trait la sant au travail deviendrait moins efficace. Le second est le danger dentraver lexercice des mdecins du travail et de restreindre leur indpendance. Le moteur de ces drives pourrait tre linsuffisance des garanties dindpendance des IPRP. Le dcret parat assurer cette indpendance par des dispositions protectrices (agrment par un organisme officiel, formalisation du statut de lIPRP, conventionnement, avis du CHSCT ou du CE, possibilit de retrait dagrment, protocole avec le mdecin du travail, garantie dchange mutuel dans le respect du secret mdical, obligation de formalisation des constats). Mais il laisse de nombreuses brches qui pourraient permettre un poids pr-

pondrant des donneurs dordre (employeurs) sur lactivit des IPRP. Ainsi, cest lintervention de lIPRP qui est exclusive du champ de la sant au travail et non son positionnement professionnel. La vrification de lindpendance par lorganisme dagrment sappuie sur des caractristiques personnelles de lIPRP et ne vrifie pas les caractristiques institutionnelles de sa situation qui en sont llment essentiel. Rien nest mis en place pour sassurer de lindpendance des organismes IPRP extrieurs vis--vis des intrts patronaux. Rien nempche explicitement que les IPRP employs par les entreprises puissent tre les subordonns de services experts de lemployeur. Dans ce cas lindpendance que confre une intervention pluridisciplinaire, accorde aujourdhui pourrait tre mise mal, demain, dans un autre positionnement professionnel, permettant ainsi une pression diffre mais incontournable. Seuls le responsable du service interentreprises et/ou le chef dentreprise ont linitiative et dfinissent la nature de lintervention. Dans la mesure o linitiative de la pluridisciplinarit est laisse aux employeurs ceux ci sont potentiellement en mesure de bloquer toute intervention pluridisciplinaire ds lors quelle leur paratrait inopportune. Ils peuvent choisir telle approche plutt que telle autre ce qui peut orienter lintervention vers des objectifs ou lintrt de lentreprise pourrait prendre le pas sur celui de la sant des salaris. Dans ces domaines le dcret ne comporte pas de disposition permettant darbitrer une ventuelle divergence sur la ncessit de lintervention, sa nature, sa finalit ou ses moyens entre le donneur dordre et le mdecin du travail ou qui permettent le contrle social efficace de la reprsentation du personnel. Dans ltat actuel du texte rien nempche un employeur dorganiser une intervention contre lavis du mdecin du travail et/ou celui de la reprsentation du personnel. Le risque majeur est donc la confiscation de la pluridisciplinarit par les employeurs ce qui aurait pour consquence dasscher le regard indpendant des mdecins du travail et de dventer le droit de regard et lexpertise de la reprsentation du personnel. Seule la jurisprudence est sense dpartager les dsaccords sur lindpendance des IPRP et dventuelles drives de comptence. viter que la pluridisciplinarit ne soit dtourne de sa finalit et faire quelle puisse devenir un lment essentiel de la

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Sans que cela rgle immdiatement toutes les questions qui se posent, lintgration des IPRP dans les services de sant au travail rtablirait en partie un quilibre que les dispositions rglementaires chouent assurer. Elle permettrait de rgler en partie les questions la fois dindpendance des IPRP en sant au travail, qui rendraient compte de leur activit devant le contrle social, paralllement aux mdecins et les exigences du contrle social en matire de sant au travail. Une des conditions pralable cette intgration qui dcoule de la Loi de modernisation sociale est que lindpendance des professionnels en particulier les uns vis--vis des autres. La finalit est de mettre en place une prvention coordonne et efficace des altrations de la sant au travail. Il serait illgitime et inefficace que les IPRP soient subordonnes aux mdecins du travail. De mme il serait totalement illgal que les IPRP se substituent au mdecin ou aux infirmiers dans leur activit en milieu de travail, sans son accord. Il sagit de cooprer et non de se concurrencer. Mme si des organismes IPRP extrieurs pourraient conserver leur utilit en cas de ncessit cible, le service de sant au travail, interentreprises ou autonome, pourrait dornavant tre constitu de deux structures cooprant entre elles : une structure mdicale compose de mdecins du travail, dinfirmiers et de secrtaires et une structure intervenant en prvention des risques professionnels en sant au travail compose dIPRP. Il appartient aux pouvoirs publics de favoriser la constitution de tels services ns du dialogue entre partenaires par une rglementation adapte. Alain CARR

mise en uvre dune vritable sant publique au travail repose en fait sur une application du dcret qui soit en cohrence avec les principes de la prvention du point de vue de la sant. Les principes gnraux qui prsident lactivit des personnels de sant et lesprit de la Loi sur les droits des usagers du systme de sant (Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant) donne le cadre de la transposition. Ainsi un professionnel de sant est astreint un exercice exclusif. Labandon du secteur de sant par un personnel mdical saccompagne dun renoncement formel toute fonction mdicale. Il ne saurait donc y avoir de positionnement du point de vue de la sant sans quil soit exclusif. Un IPRP en sant au travail devrait donc tre exclusivement affect cette fonction incompatible avec celle dexpert subordonn lemployeur par exemple dans son service de matrise des risques. Depuis le tournant lgislatif que reprsente la loi sur les droits des usagers du systme de sant, ceux ci ou leurs reprsentants ont un droit de regard et dinitiative envers les organismes de soins et de prvention. La sant au travail est un des secteurs ou cette obligation simposait dj de faon formelle. Il serait donc incomprhensible que, mme si lemployeur demeure linitiative de lintervention pluridisciplinaire, celle ci ne puisse pas tre propose par les autres parties concernes et que sa prparation ne puisse pas tre une action laquelle la reprsentation du personnel et le mdecin du travail apportent leur contribution.

LA PLURIDISCIPLINARIT
Ce texte a t fait suite au Congrs de dcembre 2003 de lAss. SMT, enrichi par la Journe de Printemps 2004.

R appelons-nous dabord quil sagit en premier lieu de lapplication de la directive-cadre europenne de 1989 sur la prvention sur les lieux de travail dans ses articles 7 et article 9 pour laquelle la France sest fait poursuivre par la Commission europenne. Notons au passage que cette commission vient de rendre un rapport sur lapplication de cette directive et dautres directives du mme champ. La France a t encore une fois pingle car elle na pas rendu son rapport national. De quoi sagit-il ? En effet, la dfinition de la pluridisciplinarit est pose. Est-ce travailler ensemble, comme le dclare un cadre suprieur dune grande entreprise encore nationalise ? la question que veut dire travailler ensemble , cette personne rpond par la tautologie suivante : Travailler ensemble, cest travailler ensemble . Est-ce linterdisciplinarit formalise par la loi reprenant en cela laccord interprofessionnel sign en 2000 (et qui nexiste pas selon la jus-

tice) dans le cadre exclusif de la sant au travail . La pluridisciplinarit est constitue par lintervention de plusieurs spcialistes de disciplines diffrentes sur une question. Nous savons grce notre pratique de mdecin du travail que celle-ci est ncessaire et dj pratique dans les faits. Le mdecin du travail tout comme les autres spcialistes du champ de la sant au travail nest omniscient. Mais alors se posent les questions suivantes : Pourquoi ? Pour qui ? Sur quel champ ? Avec qui ? Et comment ? Le champ est bien celui de la sant au travail, encore faudrait-il prciser ce champ. Les employeurs et le gouvernement penchent du ct de la gestion des risques : comment la pluridisciplinarit pourrait servir pour augmenter la productivit, les profits, pour faciliter la concurrence ? Les organisations syndicales vont plutt sur la prvention des risques professionnels. Nous voyons bien que se placer dun ct

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truction par les employeurs de GIE, parasites des services de sant au travail, suant leurs budgets, employant des spcialistes sans statut dfini ni contrle social, sous prtexte de faire le document dvaluation des risques.

comme de lautre nous renvoie deux types de pluridisciplinarit diffrente : Celle du ct patronal implique des spcialistes qui prennent en compte dans leur activit de laspect conomique et financier de lentreprise et qui donc auront tendance sautocensurer dans leurs conclusions en alinant leur indpendance professionnelle. Celle du ct syndical ncessite lindpendance professionnelle et un contrle social. La question fondamentale pose est celle du positionnement de la pluridisciplinarit : est-elle du ct de lconomique, lhumain ntant quun moyen de profit et une variable dajustement ? Est-elle du ct de la sant, de sa prservation, de son amlioration avec lintervention des travailleurs ? La plaons-nous uniquement sur le terrain de la sant, cest-dire doit-elle tre mdicalise, ou la plaons-nous sur le terrain du travail ? Quelle peut-tre la porte dentre : la sant, le travail ou les deux sont valables ? Les textes parus (dcret et arrt) rpondent ces questions et donnent la position du gouvernement soutenu par le MEDEF. Nous pouvons voir comme positif que la pluridisciplinarit est place sur le champ exclusif de la sant au travail. Mais cette remarque se relativise quand la faon de la construire se prcise : La demande dintervention doit tre faite par le directeur du service de sant au travail ou lemployeur. Lindpendance des professionnels est certes nomme, mais il ne sagit que dune dclaration sur lhonneur de lIntervenant de prvention en risques professionnels. Le statut dindpendance des professionnels nexiste pas dans le texte. Un avis est simplement demand. La commission dhabilitation de ces IPRP est compose dinstitutions travaillant sur le mme champ et qui vont se trouver en concurrence (voir la convention signe entre lANACT et le gouvernement, le contrat dobjectifs et de gestions discute actuellement et qui doit tre sign entre le gouvernement et la caisse des AT-MP de la Scurit Sociale et ne parlons pas du positionnement actuel de lOPPBTP). La rforme de la sant au travail que veut mener le MEDEF via le gouvernement avec la visite deux ans, le temps mdical qui font partie du trpied de celle-ci avec la pluridisciplinarit, rforme qui doit se faire cot constant renforce linquitude. Sans oublier la proposition de commission mdicotechnique qui doit rassembler sous la houlette de lemployeur ou du directeur du service de sant au travail les reprsentants des mdecins du travail et les IPRP et la cons-

QUELLES PROPOSITIONS POUVONS-NOUS FAIRE ?

ous voulons dune pluridisciplinarit du ct de la sant des salaris, avec des IPRP qui ont un statut dindpendance professionnelle, gale celui des mdecins du travail. Nous demandons que leur intervention soit faite sous le contrle social et sa demande. Nous pensons que la pluridisciplinarit est une construction en coopration entre diffrents spcialistes, inscrire dans les services de sant au travail. Ces derniers seraient forms de deux ples (le ple mdecine du travail et le ple IPRP), tant entendu que le service de sant au travail, coquille vide sans objet visible, soit inscrit dans le cadre de la Loi de 1946 sur la mdecine du travail qui prvoit lindpendance des professionnels et lintervention du contrle social. viter que la pluridisciplinarit ne soit dtourne de sa finalit et faire quelle puisse devenir un lment de la mise en uvre dune vritable sant publique au travail repose en fait sur une application du dcret qui soit en cohrence avec les principes de prvention du point de vue de la sant. Les principes gnraux qui prsident lactivit des personnels de sant et lesprit de la Loi sur les droits des usagers du systme de sant (Loi n 2002303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant) donne le cadre de la transposition . Linscription dans le service de sant a t souleve, mais doit tre discute. Il est ncessaire de redfinir aussi le rle de mdecine de premire ligne o les mdecins gnralistes ont toute leur place. Ainsi, les mdecins du travail, les IPRP sont appels se positionner dans la pluridisciplinarit ce qui implique, pour eux, un travail de clarification de leur mission. Ce travail est ncessaire et devrait seffectuer entre les mdecins du travail eux-mmes et les IPRP eux-mmes, et entre les mdecins du travail et les IPRP, sinon nous risquons dassister la destruction de toutes les institutions de prvention des risques professionnels par elles-mmes. Les salaris et leurs organisations syndicales et associations de victimes, et les institutions reprsentatives du personnel ont dfinir de leur ct ce quils veulent comme sant au travail, comme prvention, tant donn que ceux-ci sont les premiers concerns dans laffaire. Gilles SEITZ rapporteur

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LAPTITUDE LA LUMIRE DE LTHIQUE(1)

D ans son rcent rapport lIGAS souligne que laptitude que le mdecin value sapparente au fond une estimation
de la prdisposition au risque dindemnisation. Elle est davantage un vestige de la mdecine lgale quun vritable outil de prventionLes travailleurs contamins par lamiante nont-ils pas tous t dclars aptes ? . Cette phrase rsume, elle seule, le conflit thique redoutable auquel doit faire face le mdecin du travail : prvenir les altrations de la sant du fait du travail tout en cautionnant mdicalement une exposition un risque dont on sait avec pertinence quil est court, moyen ou long terme dltre pour la sant des salaris. Cest au moment o la profession prenait conscience du caractre pathogne de cette injonction que le gouvernement franais raffirmait cette doctrine de laptitude en publiant le dcret rglementant la prvention des risques cancrognes, mutagnes ou toxiques pour la reproduction. Dans son article 12, ce dcret dispose qu un travailleur ne peut tre affect des travaux lexposant un agent cancrogne, mutagne ou toxique pour la reproduction que sil a fait lobjet dun examen pralable par le mdecin du travail et si la fiche daptitude, ...atteste quil ne prsente pas de contre-indication mdicale ces travaux . Ce texte rglementaire a constitu le point de dpart dune mobilisation importante des mdecins du travail. Cest travers lhistoire de cette mobilisation et de limportante rflexion mene par la profession que nous nous proposons de prsenter les questions thiques souleves par le concept daptitude en mdecine du travail.

pas de contre-indication mdicale alors mme que les connaissances scientifiques actuelles ne permettent dapporter une telle garantie . Malgr cette protestation et les observations du Conseil national de lordre des mdecins le dcret a t publi dans sa rdaction originale. Un collectif, regroupant des syndicats et associations de mdecins du travail, a alors introduit un recours en annulation de larticle 12 du dit dcret, devant le Conseil dtat, aux motifs que ce texte tait contraire aux valeurs fondatrices et la dontologie de la mdecine du travail. cette requte, le Ministre de lemploi et de la solidarit a notamment rpondu que ces nouvelles dispositions : ...visent seulement prendre en compte le sur-risque que prsente un salari, en raison de tel ou tel lment propre sa personne, ceci conformment la mission de prvention dvolue au mdecin du travail... . Le Conseil dtat, dans sa sance du 16 septembre 2002, a rejet le recours en annulation, validant la position du ministre et ajoutant que les mdecins du travail disposent de plusieurs lments dordre gntique, comportemental ou historique pour apprcier les risques particuliers que courent individuellement les salaris tre exposs des cancrognes, mutagnes ou toxiques pour la reproduction... . En octobre 2001, Sylvie Bourgeot soulignait, dans le cadre des journes dinformation mdicale organises par lACMS, que les consquences de lavis daptitude au poste de travail sont prcises par le lgislateur mais quaucune dfinition de laptitude nest par contre donne. Il aura donc fallu attendre septembre 2002 pour de soit enfin dfini par le Conseil dtat, laptitude en mdecine du travail : carter les personnes les plus vulnrables sur des critres gntiques, comportementaux ou historiques.

LAPTITUDE UNE DOCTRINE DE SLECTION

A lors quil ntait quau stade de projet, la formulation de cet article 12 avait dj suscit une vive protestation des professionnels de sant au travail. cette poque, le Conseil national de lordre des mdecins interrog sur les aspects dontologiques de cet article, rpondait qu il serait inacceptable dun point de vue dontologique en particulier au regard des articles 3 et 28 du Code de dontologie mdicale quun mdecin soit tenu dindiquer quune personne ne prsente
1- Communication prsente la runion de la Socit de Mdecine du travail et dErgonomie de Franche-Comt, Besanon le 26 septembre 2003 Titre anglais : The aptitude in the light of ethics

LAPTITUDE-SLECTION UNE DOCTRINE CONFORME AU DROIT FRANAIS

C ette formulation, qui peut paratre choquante aux professionnels de sant au travail, est cependant conforme au droit
franais. Ainsi, la section du Code pnal relative aux discriminations tolre de telles pratiques puisque selon larticle 2251 : Constitue une discrimination toute distinction opre entre les personnes physiques raison de leur origine, , de leur tat de sant, de leur handicap, de leurs caractristiques

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gntiques .

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Cette doctrine, qui vient dtre confirme par la dcision du Conseil dtat, continue de placer le mdecin du travail dans une situation paradoxale quil convient dexaminer. Dans le cas des risques lis aux substances cancrognes, prenons pour exemple une femme qui postulerait un emploi exposant aux radiations ionisantes. Il est prouv que lexposition ce type de rayonnement augmente la frquence du cancer du sein. Suivant les prescriptions du droit franais et du Conseil dtat, le mdecin du travail devrait donc dclarer inapte toutes les femmes ayant des antcdents familiaux de cancer du sein ou/et prsentant une mutation du gne BRCA1. De plus, il devrait exclure de ce type dactivit les femmes ayant des habitudes tabagiques, qui auraient eu un premier enfant un ge avanc, qui nauraient pas allait leurs enfants. Enfin, il devrait aussi exclure toutes les femmes qui, au moment de leur adolescence, auraient t irradies soit dans un but diagnostic (scoliose, tuberculose) soit dans un but thrapeutique. Cette interprtation de laptitude mdicale au travail peut aussi tre envisage pour les autres risques professionnels. Dans le domaine des prdispositions gntiques tous les salaris ayant des antcdents familiaux dotospongiose devraient tre exclus des travaux exposant des niveaux sonores levs. Sur le plan comportemental, il faudrait exclure tous les salaris exposs aux mtaux lourds qui prsenteraient une onychophagie Enfin, la rfrence aux lments dordre historique institue une menace trs srieuse pour la dignit humaine. Le simple fait davoir dj t expos constitue un lment dordre historique en faveur dun risque personnel particulier. On a ainsi vu sexprimer la tendance la gestion de lemploi par la dose pour les salaris exposs aux rayonnements ionisants ce qui a conduit la dissimulation des expositions par les salaris et au dveloppement de pratiques qui paralysent la prvention. Ces exemples peuvent paratre excessifs ou caricaturaux et pourtant ils ne sont pas que virtuels. Dans son mmoire en rponse, le Ministre du travail cite lexemple dun travailleur dj atteint de troubles de la fonction auditive, qui ne saurait raisonnablement tre affect un poste dont lexposition au bruit aggraverait ou acclrerait ceux-ci . On pourrait aussi prendre le cas de lutilisation des tests gntiques. Axel Kahn cite un article de la revue Genetic Engineering News dans lequel il est rapport vingt-neuf exemples de discriminations injustifies prenant pour prtexte le rsultat de tests gntiques. Soulignons aussi que la plupart des recherches pidmiologiques sur les cancers professionnels comportent un volet sur les susceptibilits gntiques et que lon pourra disposer, dans un avenir proche, de tests gntiques dont la mise en uvre sera simple. Dans la mesure o les salaris exempts dlments de fragilit ne constituent quune fraction minoritaire de la population et que ce sont les populations dfavorises qui sont prcisment les plus exposes aux risques du travail, le mdecin du travail se trouve plac devant un dilemme : Soit il se conforme la doctrine de laptitude dfinie par le Conseil dtat ; il doit alors se comporter en oprateur de slection sur des critres de sant. Au-del, du ca-

Larticle 225-2 prcise les peines encourues lorsque la discrimination est commise lgard des personnes et quelle consiste, entre autre, refuser dembaucher, sanctionner ou licencier une personne. Mais larticle 225-3 stipule que ces dispositions ne sont pas applicables aux discriminations fondes sur ltat de sant ou le handicap, lorsquelles consistent en un refus dembauche ou un licenciement fond sur linaptitude mdicalement constate dans le cadre du titre IV du livre II du Code du travail . On peut donc dduire de cette formulation que linaptitude mdicalement constate dans le cadre du titre IV du livre II du code du travail est qualifie de discrimination dans le Code pnal mais, que cette discrimination a un statut drogatoire et quelle ne constitue pas une infraction. Soulignons aussi que cet article 225-3 proscrit aux mdecins des compagnies dassurance lutilisation de tests gntiques prdictifs, mais que cette interdiction ne sadresse pas aux mdecins du travail. Enfin, notons que lavis daptitude ne requiert pas le consentement de lintress. Sil tait librement consenti il naurait pas ce statut drogatoire. Cette doctrine de laptitude a t conue une poque(2) o, dfaut dune prvention des risques, il fallait contrler mdicalement laptitude des salaris tre exposs et ainsi soustraire les plus fragiles. Depuis lorigine, le droit de laptitude est un droit de lembauche, ou plus prcisment un droit de slection lembauche. Cette doctrine franaise de laptitude en mdecine du travail a t cre dans une perspective dorientation biologique de la main duvre fortement marque par les conceptions eugnistes. Elle a t formalise sous le gouvernement de Vichy par lInstitut dAlexis Carrel et sera reprise la libration en 1947 pour les examens dembauche puis tendue tous les examens mdicaux en 1979.

LA DOCTRINE DE PRVENTION PAR LAPTITUDE MDICALE AU TRAVAIL EST THIQUEMENT CONDAMNABLE, ABSURDE AU PLAN SCIENTIFIQUE ET SOCIALEMENT INAPPLICABLE

P lus dun sicle aprs sa conception, cette doctrine a t raffirme par les autorits franaises et le Conseil dtat sans
quil soit tenu compte des volutions thiques, scientifiques et sociales. Cette orientation est videmment contraire aux principes thiques qui fondent notre socit. Elle contredit les textes de rfrence que sont la Charte des Droits Fondamentaux de lUnion Europenne et la Convention dOviedo du Conseil de lEurope sur les Droits de lHomme et la Biomdecine.
2- La Loi du 2 novembre 1882 fait obligation pour les enfants de moins de 18 ans de produire un certificat mdical pour pouvoir travailler puis des dcrets pris en 1913 prcisent laction des mdecins par rapport certaines activits professionnelles.

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ractre thiquement insupportable de cette position, il est noter, comme nous lavons vu au travers de quelques exemples, quelle est souvent inapplicable. Soit il refuse dinterdire laccs lemploi aux personnes qui prsentent dj les stigmates physiques de leur situation sociale dfavorise, comme le font la grande majorit des mdecins du travail. Il est alors en contradiction avec le droit qui organise son activit ; le certificat daptitude quil signe peut tre considr comme un certificat de complaisance; il tombe, de ce fait, sous le coup de la loi. urgence, mdecin traitant dune mme personne . La formulation est claire et sans appel.

LA DOCTRINE DE LAPTITUDE CONTESTE

P our ragir contre la conception de la prvention mdicale par la slection quimpose la dcision du Conseil dtat, un
appel(3)a t lanc aux Autorits morales et politiques et aux mdecins du travail . Les signataires de ce texte appellent notamment les mdecins du travail rester fidles leur dontologie en manifestant leur rejet de cette conception mutilante de leur mission, en orientant leurs efforts dans le sens de ladaptation du travail aux tres humains dans le respect de leur diversit, en remplaant le certificat daptitude par une attestation de suivi mdical , en usant des certificats dinaptitude quavec le consentement des salaris et dans le seul objectif de protger leur sant. ce jour, cet Appel a t sign par plus de 1700 personnes parmi lesquelles 900 mdecins du travail ainsi que par de nombreuses organisations syndicales. Malgr cette importante mobilisation et les observations ritres dexperts ou dinstitution officielles comme lIGAS, le Ministre du travail semble vouloir maintenir cette doctrine de laptitude. Ainsi, dans le projet de dcret rformant la mdecine du travail, prsent rcemment aux partenaires sociaux, larticle R.241-49 serait supprim et remplac par : Chaque salari bnficie dexamens mdicaux priodiques, au moins tous les vingt-quatre mois, pratiqus en vue de sassurer du maintien de son aptitude au poste de travail occup Ne conviendrait-il pas enfin dlaborer une nouvelle doctrine sanitaire en mdecine du travail qui, conforme aux valeurs de notre socit et aux donnes de la science, permettrait de prvenir efficacement les problmes de sant au travail ? De nombreux mdecins du travail ont dj rpondu cette question. Ils subvertissent linjonction qui leur demande de rduire la prvention des risques professionnels une limination des salaris les plus fragiles pour, au cours de leurs consultations, aider les personnes quils examinent. Cest ainsi qua pu se constituer dans les cabinets de mdecine du travail, une clinique de linteraction avec lenvironnement du poste de travail mais aussi de lengagement subjectif par la mise en lumire des obstacles rencontrs par les salaris dans leur travail. La mdecine du travail franaise affranchie du problme de laptitude a donn naissance une vritable clinique mdicale du travail. Elle a ainsi contribu la consolidation dune spcialit mdicale au moment o, ironie de lhistoire, certains remettent en cause lexamen gnral priodique et systmatique aux motifs quun tel examen, centr sur la vrification de laptitude, serait inefficace ! Christian TORRES(4) et Philippe DAVEZIES(5)

La doctrine de prvention par laptitude mdicale au travail est donc obsolte car thiquement condamnable, absurde au plan scientifique et socialement inapplicable. ce jour, sa suppression parat un pralable toute volution du systme de sant au travail franais.

DROIT LAPTITUDE ET DROIT LINAPTITUDE

C ette position nest pas partage par toute la profession car il existe souvent une confusion entre les doctrines de laptitude et de linaptitude. notre sens, le droit linaptitude ne soulve pas les mmes rserves que celui de laptitude. Il devrait tre maintenu voire renforc. La conjonction de ces deux positions peut troubler. Elle nous semble pourtant largement fonde. En effet, le droit de laptitude et le droit de linaptitude au travail sont deux choses bien distinctes. Le droit de linaptitude est beaucoup plus rcent que celui de laptitude. Il va se dvelopper progressivement partir des annes soixante-dix et se renforcer dans les annes quatrevingt-dix. Il vise protger un salari en poste dont lemploi est menac pour des raisons ayant trait la sant. Il sagit dun droit de la rupture du contrat de travail et de la protection contre la discrimination sur la sant qui confre, aux avis du mdecin en matire damnagement de poste ou de reclassement, un poids particulier. Ces deux pans du droit du travail renvoient des articles diffrents du code du travail. Ils fonctionnent selon des logiques distinctes au plan mdical comme au plan lgal. De nombreux arguments mdicaux existent qui permettent un mdecin de se faire lavocat du salari lorsque des problmes de sant mettent en pril son emploi. Il peut ainsi obtenir des amnagements ou, lorsque ceux-ci savrent de fait impossibles, permettre une sortie qui prserve les droits sociaux du patient. En revanche, le mdecin ne dispose pas dargument qui puisse fonder une slection des populations destines tre exposes un risque du travail. Cette question du droit laptitude peut aussi tre discute du point de vue du positionnement du mdecin du travail. Dans le droit de laptitude, le mdecin a la position dun mdecin de contrle. Dans le droit de linaptitude, le mdecin a la position dun mdecin de prvention. Ces deux positions sont incompatibles comme le prcise larticle 100 du Code de dontologie mdicale : un mdecin exerant la mdecine de contrle ne peut tre la fois mdecin de prvention ou, sauf

3- Disponible sur le site http://site.voila.fr/Aptitude_CMR 4- Mdecin du travail 32, rue des Glycines 69500 BRON 5- Matre de confrence en Mdecine et Sant au Travail Facult Laennec, rue Guillaume Paradin 69372 Lyon Cedex 08

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BIBLIOGRAPHIE :

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KAHN A. Et lhomme dans tout a ? Plaidoyer pour un humanisme moderne, Ed. Nil, 2000 BOURGEOT S. Les avis sur laptitude du salari dlivrs par le mdecin du travail. Intervention des 9 et 11 octobre 2001 dans le cadre des Journes dinformation mdicale organises par lACMS Conseil dtat statuant au contentieux Nos 231869/236838 Sance du 16 septembre 2002, lecture du 9 octobre 2002 Dcret n 2001-97 du 1er Fvrier 2001 tablissant les rgles particulires de prvention des risques cancrognes, mutagnes ou toxiques pour la reproduction. DAVEZIES Ph. Aptitude, inaptitude, reclassement : entre droit du travail et dontologie mdicale, Mdecine et Travail 1998, n 181, pp 14-17 DAVEZIES Ph.; DULERY J-P. ; HuEZ D.; PASCUAL M. ; SANDRET N. Pour en finir avec laptitude mdicale, Sant et Travail 1998, n23, pp 61-63 Ministre de lemploi et de la solidarit Direction des relations du travail Rponse au pourvoi n 236838 Rfrence CXT 2001 6576 Ministre de la Sant Inspection gnrale des affaires sociales. Rapport annuel 2003 : Sant pour une politique de prvention mdicale La Documentation Franaise

Le jeudi 13 mai 2004 sest tenu Paris linitiative du collectif Sant/Travail (1) un FORUM NATIONAL(2) auquel taient convis les acteurs en sant au travail et acteurs professionnels

Travail, sant, emploi : Perdre ou construire sa vie

3 dbats pour agir
1. Pnibilit et retraite Un dbat au cur de la transformation du travail daujourdhui. 2. Les enjeux de la pluridisciplinarit en sant au travail Lindpendance des institutions en question Lexigence de dmocratie sociale. 3. La sant au travail au cur de la sant publique ? Ordre public et contrle social Quels acteurs, quelle dmarche ?

1- Association L611.10, Association SMT (Sant et Mdecine du Travail), Fdration des mutuelles de France (FMF), Association des accidents de la vie (FNATH), Syndicat national des mdecins EDF-GDF (SNMEG), Syndicat national professionnel des mdecins du travail (SNPMT), SOLIDAIRES !, CGT (Confdration Gnrale du Travail), UGICT-CGT (Union Gnrale des Ingnieurs, Cadres et Techniciens CGT), ALERT (Association pour ltude des risques du travail) 2- Ce forum sest adress aux salaris qui sont les premiers concerns par les risques daltration de leur sant par les conditions de travail et particulirement leurs reprsentants dans les CHSCT et autres institutions ddies, aux reprsentants des victimes, et aux professionnels des institutions : Mdecine du travail, CRAM, ANACT, Inspection du travail, et aux acteurs du systme de soins.

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UNE LECTURE COMMUNE DE LAVIS N80 DU

COMIT CONSUL TATIF NATIONAL DTHIQUE Comment poursuivre laction ?

L avis du CCNE est dun abord dconcertant dans la mesure o il nest pas dans la logique de largumentaire de saisine. Mais il pose quelques principes qui confortent nos arguments : On ne peut dterminer un sur-risque quand le risque de base nest ni matris, ni connu. La gestion du risque relve de lemployeur et ne peut incomber au mdecin. Lavis individuel ne peut tre bas sur des donnes prdictives. Aprs avoir rappel lhistoire de lamiante, la dfaillance des textes protecteurs, limportance du risque gnral et collectif, limpossibilit de sassurer que tout a t mis en uvre pour supprimer le risque, le CCNE admet la contre-indication et linaptitude au nom du principe de prcaution. Si laptitude pose autant de problme cest quelle peut se retourner contre ceux qui ont t choisi. Se pose galement la question du consentement clair puisque le mdecin du travail na pas les moyens dvaluer le risque encouru. Le CCNE se rfre ensuite des avis antrieurs, dont lavis europen concernant les tests gntiques valeur prdictive dans le cadre de la mdecine du travail. Il rappelle que la gestion des risques relve de lemployeur et ne peut tre transfre ; que pour un poste risque la notion mme daptitude est quivoque ; quil ne peut y avoir aptitude quavec le consentement du salari dans des conditions bien prcises de danger identifi et de prcautions prises un poste donn. Le CCNE propose de supprimer laptitude pour un poste risque pour garder la non contre-indication patente. Il ne peut y avoir de slection base sur laptitude car le risque ne peuttre identifi. Donc, on ne parle mme pas du sur-risque. Ce que lon peut retenir : lavis dune institution respectable et indpendante, le CCNE qui reconnat les vritables diffi-

cults thiques , la ncessit de dissiper le malaise lgitime et les malentendus , les tensions thiques lgitimement suscites par le dcret . Cette prise de position devrait avoir un impact positif sur la profession, mme si des difficults sont prvisibles immdiatement en terme didentit professionnelle pour des mdecins du travail quune rforme toujours en chantier inquite lgitimement. Est-ce que non contre-indication patente nquivaut pas aptitude ? Il serait souhaitable de reprendre le dbat avec le CCNE sur des phrases quivoques comme par exemple inciter les mdecins du travail simpliquerdans les problmes actuels de la gestion du risque , adapter le travail lhomme et lhomme au travail . Il est donc envisag de reprendre contact avec le nouveau gouvernement, de suivre les conseils dun signataire avis de la ptition et daller devant la Communaut europenne pour violation de la Charte sociale. Cette dmarche doit tre porte par un syndicat. Par ailleurs, la priode actuelle, nest gure favorable la suppression de laptitude pour les postes de scurit (dcret rcent sur le rseau ferroviaire franais, discussion sur le permis de conduire des plus de 75 ans). Il faudrait galement revoir la Loi de sant publique qui interdit toute discrimination en terme de sant, bien que les textes rglementaires actuels soient clairs : le mdecin du travail est le seul avoir le droit de discriminer sur des raisons de sant. Pourtant, sur le plan juridique, la mission du mdecin du travail est toujours dfinie par le dcret de 1942, confirm par la directive de 1989 : adapter le travail lhomme. Il est galement prvu de reprendre contact avec les organisations absentes cette runion. Annie LOUBET-DEVEAUX

1- Compte rendu de la runion du 5 avril 2004 linitiative du SNPMT. Reprsents cette runion : CGT, SNPMT, ARAPT, SMT, FMF, Syndicat National professionnel des mdecins de la Poste

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PLATE-FORME
DU COLLECTIF SANT TRAVAIL
Le collectif Pour une autre mdecine du travail , qui depuis 1998 a su regrouper un nombre grandissant dorganisations(1), a souhait largir ses objectifs et rdiger une nouvelle plateforme sur les questions de sant au travail. Ce collectif est ouvert toutes les organisations, qui, poursuivant les mmes objectifs, ont coeur de soutenir le dbat social sur les questions de sant au travail et de renforcer leurs capacits dintervention, la fois respectives et communes. UN ENGAGEMENT DE PLUS EN PLUS ACTIF ET PRESSANT DES SALARIS
Les salaris sengagent de plus en plus pour viter la dgradation de leurs conditions de travail, pour prserver et mme construire leur sant au travail, comme en tmoignent : la bataille emblmatique pour linterdiction de lamiante et la rparation intgrale de ses victimes et au del de lensemble des victimes daccidents du travail et de maladies professionnelles ; les luttes contre les risques cancrognes et toxiques pour la reproduction (interdiction des thers de glycol de la srie E en milieu professionnel, risques de trs nombreux drivs ptroliers) ; les revendications contre lexposition aux rayonnements des matriaux nuclaires, pour la rduction des valeurs limites, pour un contrle des pratiques industrielles, contre la gestion de lemploi par la dose ; les actions multiples pour la dignit dans le travail, contre toutes les formes de harclement ou de management par le stress et les pressions psychologiques ; les engagements contre toutes les formes de discrimination par la sant au travail, comme la slection biologique et comportementale de la main duvre par laptitude, comme la slection gntique ou en fonction des expositions professionnelles antrieures ou du fait de lge ; les mobilisations contre les consquences du travail de nuit pour en limiter lusage et lorganiser dans des conditions moins usantes ; la volont de contrler les entreprises risque industriel, en remettant au cur de la rflexion et de laction la place des hommes comme facteur de scurit et de sret ; la remise en cause de la sous-traitance en cascade, moyen pour les employeurs dexternaliser les risques et de dgrader les conditions organisationnelles du travail ; la remise en cause des mcanismes de prcarisation du travail, en faisant du travail humain la source principale des gains de productivit aux dpens de la sant. En rponse ces luttes, les avances sont relles mais restent insuffisantes. Aucune transformation dimportance de lorganisation du travail et de lenvironnement de travail ne pourra se faire si elle nest porte par un large mouvement de salaris, de travailleurs, des professionnels de la sant au travail, par les diffrentes composantes du mouvement social et la socit ellemme.

OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LE COLLECTIF

TMOIGNER ET SOUTENIR LES REVENDICATIONS POUR PROTGER LA SANT AU TRAVAIL Le collectif veut se faire lcho des souffrances des salaris au travail, rendre visibles les multiples atteintes gnres par la dgradation des conditions de travail, mettre en dbat la ralit vcue et subie, tmoigner des luttes, permettre dchanger les expriences et les propositions en matire de sant au travail. RENDRE VISIBLES LES SOUFFRANCES ET LES INGALITS SOCIALES DE SANT DUES AU TRAVAIL Lorganisation du travail assujettit de plus en plus les salaris corps et me. Leur mise en concurrence et lindividualisation entranent une fragilisation des collectifs de travail. lexploitation conomique se surajoute clairement lalination sociale au travail. La souffrance et le mal tre au travail se dveloppent. Il est impratif de donner la possibilit chacun didentifier et de faire reconnatre la nature professionnelle de sa souffrance et de son usure. Ainsi en est-il des maladies du dos, des articulations et du cur, des cancers, des atteintes psychologiques, responsables en partie de la rduction de lesprance de vie et des ingalits sociales et professionnelles de sant.
1- CGT,UGICT-CGT, FMF, FNATH, Association SMT, SNPMT, L611.10, SNMEG, SOLIDAIRES, ALERT

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Pour rendre visibles ces souffrances, le collectif sappuiera sur les salaris et sur lensemble des acteurs concerns, dont les mdecins du travail, qui ont une responsabilit toute particulire dans la reconnaissance et la dclaration de lensemble des maladies professionnelles, y compris les dpressions et toutes les maladies qui ont un lien avec les conditions de travail. ABOLIR TOUTES FORMES DE DISCRIMINATION PAR LA SANT AU TRAVAIL Alors que les accidents du travail et les maladies professionnelles ne font toujours pas lobjet dune indemnisation intgrale, cest la prise en compte des sur-risques lis aux facteurs de sensibilit personnelle quaspire une partie du patronat pour masquer les cots des mauvaises conditions de travail sur la sant et se ddouaner de ses responsabilits. Le secteur assurantiel tente de prendre la main sur la sant au travail pour en minimiser les consquences notamment financires et en faire une source de profit. Laptitude mdicale en mdecine du travail, qui nest pas inscrite dans la loi de 1946, est trop souvent employe comme facteur de slection par la sant. On peut aujourdhui plaider lillgalit de la demande faite aux mdecins du travail dtablir des attestations de non contreindication aux cancrognes , tant cette proposition est socialement discriminante, scientifiquement contestable et fondamentalement incompatible avec lthique mdicale. Lintervention du mdecin du travail doit avoir pour objectif la prvention des expositions et non leur caution. La surveillance mdicale des salaris ne doit pas passer par leur slection. Toute dcision du mdecin du travail ne peut-tre prise quavec le consentement du salari et dans le seul objectif de protger sa sant. PROMOUVOIR UNE AUTRE APPROCHE DE LA SANT AU TRAVAIL Le bilan des crises sanitaires rcentes (amiante, ESB, sang contamin, thers de glycol) impose dinscrire clairement dans un systme de sant publique les fonctions didentification de lensemble des risques, de veille sanitaire, dalerte en milieu de travail et de prvention. cet gard, il convient dinstaurer lexercice de la responsabilit du Ministre de la sant conjointement lintervention actuelle du Ministre du travail ou des affaires sociales. Le systme de prvention en Sant au Travail doit donc tre rnov et permettre de bien distinguer les responsabilits. Lvaluation a priori des risques professionnels. La prservation de lordre public social impose ltat de protger les travailleurs de faon opposable toute forme dintrts conomiques. Il sagit dune mission de sant publique dans lintrt exclusif de la sant des travailleurs avec le concours des professionnels de la sant au travail et des reprsentants des salaris et des victimes. Il appartient galement ltat de veiller lapplication du dcret du 5 novembre 2001 imposant aux employeurs la cration dun document sur lvaluation des risques. La gestion des risques. La responsabilit de lemployeur est pleine et entire sur tous les risques professionnels : il est tenu en la matire une obligation de scurit de rsultat ds lors quil a ou aurait du avoir conscience du risque. Les reprsentants des salaris et en particulier le CHSCT doivent intervenir sur les priorits en matire de sant au travail, du point de vue des salaris, et sur les insuffisances en matire de prvention des risques. Il est essentiel de transformer le passif des expositions professionnelles en actif pour la prvention. La prvention en Sant au Travail. Conue pour viter les causes et les risques et non pour en grer les effets, la prvention doit tre large, globale et permanente. Elle doit sappuyer sur : le dveloppement dun contrle social du systme de sant au travail avec une participation de lensemble des acteurs, et en priorit des salaris et des CHSCT ; la dfinition claire des missions des professionnels de la sant au travail : lidentification, lanalyse des risques, la veille sanitaire, la protection de la sant au travail. Pour cela tous les professionnels de la sant au travail doivent bnficier dun statut garantissant leur indpendance ; une gestion non majoritairement patronale des structures et la mise en place dune agence spcifique ; le dveloppement de contrles par ltat dans les entreprises. Pour cela, les missions dordre public de linspection du travail doivent tre clarifies ; un systme de pnalisation des expositions professionnelles, un systme de tarification dissuasif et la rparation intgrale des dommages subis par les victimes (du travail ou environnementales).

MEMBRES DU COLLECTIF
Association L611.10, / Association SMT, / CGT (Confdration Gnrale du Travail) / Fdration des Mutuelles de France (FMF) /Association des accidents de la vie (FNATH) / Syndicat National des Mdecins EDF-GDF (SNMEG) / Syndicat National Professionnel des Mdecins du Travail (SNPMT) / SOLIDAIRES ! / UGICT-CGT / ALERT

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Pratiques

LAss. Sant et Mdecine du Travail soutient la Revue Pratiques, publication du Syndicat de la Mdecine Gnrale. Vous trouverez ci-dessous largumentaire du dernier numro ainsi quun bulletin dabonnement.

RFORME OU CHANGEMENT RADICAL ?

Il y a un an, le gouvernement mettait en place des groupes de travail pour prparer une rforme de
lAssurance maladie qui devait tre vote par le Parlement cet automne dans le cadre de la loi de financement de la Scurit sociale pour 2004. Ltude des rapports remis par ces groupes montre que ce qui est envisag nest pas une simple rforme , mais un changement radical dans les caractristiques du systme dAssurance maladie ; tous les lments dune privatisation progressive du systme de soins sont mis en place : diminution de la part prise en charge par le rgime obligatoire, remise en cause du mode actuel de gestion par les partenaires sociaux avec ouverture de la gestion-rgulation aux assurances complmentaires, qui auront accs aux donnes concernant les patients ; il faut ajouter ce tableau ltranglement budgtaire de lhpital public. Cette privatisation, intervient dans un contexte plus global de marchandisation des services publics avec ouverture la concurrence dans le cadre de lOrganisation Mondiale du Commerce et IMAGE PRATIQUES N23 tout particulirement de lAccord Gnral sur le Commerce des Services. Probablement chaud par les mobilisations rcentes (dcentralisation, retraites, statut des intermittents, rassemblement altermondialiste du Larzac) et conscient de lattachement des Franais leur systme dAssurance maladie, le gouvernement recule dun an sa rforme et remet en place une instance charge dtablir un diagnostic et de faire des propositions pour lautomne 2004 ; il diffuse en mme temps des informations alarmistes sur le dficit de la Scurit sociale pour prparer lopinion publique et les syndicats de profonds changements. loppos de la privatisation, un autre choix est possible : cette anne doit tre mise profit par les citoyens pour mener un vritable dbat dmocratique sur la protection sociale et lutter pour une Assurance maladie obligatoire avec un financement solidaire, une amlioration du niveau de prise en charge, et un respect des tarifs de la Scurit sociale par les professionnels du soin. Cette Assurance maladie doit tre intgre une vritable politique de sant publique qui ne soit pas uniquement centr sur le soin, mais intgre aussi ltude des causes relles des maladies, la prvention, la coordination.

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BIBLIOGRAPHIE
Quelques lectures choisies par Fabienne BARDOT

DUPONT Yves, (sous la direction de), Dictionnaire des Risques Ed. Armand Collin, Paris, 2003
DURAND Marcel, Grain de sable sous le capot, chronique de la chane Peugeot-Sochaux La Brche DEJOURS Christophe, L'valuation du travail l'preuve du rel. Critique des fondements de l'valuation Ed. INRA, Paris, 2003

G H L S

UIGOU

Elisabeth, 1997, tre femme en politique Ed. Plon

Dans le nu de la vie, rcits des marais rwandais Ed. du Seuil, 2000 HATZFELD Jean, Une saison de machettes Ed. du Seuil, 2003 HOUEL Annick, Le roman damour et sa lectrice. Une si longue passion. Lexemple Harlequin Ed. LHarmattan, 1997 J., MARRY C., MARUANI M. (sous la direction de), Le travail du genre. Les sciences sociale du travail lpreuve des diffrences de sexe Ed. la Dcouverte, 2003
AUFER AUREL-CUBIZOLLES Marie-Josphe, B LONDEL Batrice, La sant des femmes Ed. Flammarion Mdecine-Sciences, 1996 SCHWARTZ Olivier, Le monde priv des ouvriers Ed. Quadrige , PUF, 1990

ATZFELD Jean,

LITTRATURE GRISE
Responsables : Didier FASSIN et Richard Re CHTMAN, Traumatisme, victimologie et psychiatrie humanitaire. Nouvelles figures et nouvelles pratiques en sant mentale. Disponible la MIRE, 2002 dHALLUIN Estelle, Guerre et Psychiatrie. Lintervention humanitaire en Palestine. Mmoire de DEA en anthropologie politique de la sant Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, dpartement danthropologie sociale, 2001 MOLINIE Anne-Franoise, Les salaris face la fin de vie active et la retraite : enjeux de travail et de sant. CEE, 29 promenade Michel Simon, 93 166 Noisy-le-Grand, 2003 VOLKOFF Serge, Des comptes rendre. Usage des analyses quantitatives en sant au travail pour lergonomie. Mmoire pour lhabilitation diriger des recherches en ergonomie. CEE, 29 promenade Michel Simon, 93 166 Noisy-le-Grand, 2002 Travail et emploi, n96, octobre 2003, La Sant au Risque du Travail Sant et Travail, n44, juillet 2003, Quand le travail perd la tte

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ASSOCIATION SMT
LE BILAN 2003-2004
RUNIONS TENUES
Journe de printemps le 22 mars 2003 : Dvoiler lorganisation du travail. Des procdures dfensives aux rgles de mtier en Mdecine du Travail Congrs annuel les 6 et 7 dcembre 2003 : Lincorporation de la souffrance au travail. Des rgles pour dvoiler lorganisation du travail. Pluridisciplinarit et pratique exclusive en mdecine du travail.

DCISIONS DORGANISATION
Il a t procd le 7 dcembre 2003 llection du bureau et au renouvellement du Conseil dAdministration : Prsidente : Annie LOUBET-DEVEAUX (42) Vice-prsident(e)s : Alain CARR (75) - Josiane C RMON (38) -Dominique H UEZ (37) - Jocelyne M ACHEFER (49) - Denise RENOU-PARENT (49) Nicolas SANDRET (75) Secrtaire : Alain RANDON (75) Trsorier : Jean-Nol DUBOIS (2B) Administrateur du site Web : Denis TEYSSEYRE (86) Conseil dAdministration : Pierre A BECASSIS (21) ; Fabienne BARDOT (45) ; Chantal B ERTIN (49) ; Patrick B OUET (86) ; Jean-Marie E BER (67) ; Claire L ALLEMAND (37) ; Nicole LANCIEN (72) ; Grard LASFARGUES (37) ; Grard LUCAS (44) ; Odile RIQUET ( 69) ; Gilles SEITZ (75) ; Denis TEYSSEYRE (86) ; Mireille THEVENIN (2B)

PARTICIPATIONS ET ACTIONS
Lappel aux autorits morales et politiques et aux mdecins du travail concernant le dcret relatif la prvention des substances cancrognes, mutagnes ou toxiques pour la reproduction a t adress au Premier ministre (SMT, cosignataire), novembre 2003. Participation rgulire au Collectif Sant-Travail, llaboration de sa plate-forme. Signature de lAppel du Collectif Europe et Mdicament : Pour une politique europenne du mdicament au service de la Sant auprs du Parlement europen (21 dcembre 2003) Signature de la Ptition pour la dfense de lAide Mdicale dtat (dcembre 2003)

ORIENTATIONS 2004
Publication du Cahier SMT n19 Journe de printemps le 22 mars 2004 : Clinique mdicale du Travail / La mise en place des IPRP Participation au Forum national du 13 mai 2004 du collectif Sant-Travail : Travail Sant Emploi Perdre ou construire sa vie Tenue du 25me Congrs annuel les 4 et 5 dcembre 2004 au FIAP (Paris) Donner acte et rendre visible Stratgies professionnelles et Retour du Rel

PUBLICATIONS
Le Cahier SMT N18 a t diffus 1 600 exemplaires. Le site Web a-smt.org sest dvelopp. Actualis trs rgulirement il permet denrichir le dbat en temps rel. Il constitue un vritable outil de communication qui dborde largement les limites de lassociation.

Alain RANDON

BULLETIN DE (R)ADHSION lass. SMT

Coupon renvoyer : Alain RANDON 25, rue Edmond Nocard 94410 ST MAURICE

01 48 93 45 45 / e-mel : a.smt@wanadoo.fr / internet : htpp//www.a-smt.org

Je suis intress(e) par les rflexions de lass. SMT et jadhre pour lanne 2004
Je suis adhrent lassociation et je rgle ma cotisation 2004 Ci-joint un chque bancaire ou postal de 90 euros, lordre de Association Sant et Mdecine du Travail Nom : ................................................ Adresse : ................................................................................ ................................................................................ e-mel : ................................................................................

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 QUI PROFITE LE CRIME ?

D es plaintes demployeurs auprs des Conseils de lOrdre dpartementaux lencontre de mdecins du travail pour de
supposes transgressions de rgles dontologiques sont de plus en plus frquentes. Bien que ces dpts de plaintes soient habituellement classs sans suite par les instances ordinales, nous remarquons que gnralement ils sexercent lencontre de mdecins dont le seul tort est prcisment de porter toute lattention ncessaire la prservation de la sant des salaris dont ils ont la charge en rendant visibles les risques quils encourent. Ainsi ces pratiques patronales ont t observes lencontre dun mdecin du travail de Bourg-en-Bresse et de plusieurs mdecins de la rgion nantaise. Actuellement, aprs dautres, cest un mdecin de la rgion parisienne qui est lobjet de cette manuvre. Lchec habituel de ces poursuites nest pas entirement satisfaisant. Elles ont, en effet, pour bnfice secondaire, dadresser un avertissement aux autres mdecins du travail pour les rendre circonspects quant la mise en visibilit des atteintes la sant et de leur cause. Il sagit de lune des nombreuses pratiques du patronat pour construire linvisibilit et sexempter de sa responsabilit en faisant pression sur les mdecins du travail, soit pour entraver leur exercice, soit pour atteindre leur indpendance. Des plaintes sont ainsi instruites alors que lInspection du travail constate ce que dcrivent les mdecins du travail concerns, ainsi que lillgalit des tentatives dintimidation quils subissent et que la licit de leur action est atteste par les mdecins inspecteurs du travail. Il est indispensable que soient dfinies de faon rigoureuse les conditions de recevabilit des plaintes des employeurs vis--vis des mdecins du travail afin que les instances ordinales ne deviennent pas, involontairement, les instruments dune pression supplmentaire sur les mdecins du travail. Certaines de ces actions ont pour prtexte le secret de fabrique trop rapidement qualifi de secret mdical. Or ce dernier se rfre ce qui concerne les personnes physiques en relation clinique avec un mdecin conformment larticle L 1110-4 du Code de le sant publique. Toute autre transgression relverait ventuellement du secret professionnel de fabrique au sens du Code pnal ce qui est du domaine des juridictions communes. Ainsi, si lintrt de la sant des salaris impose de signaler des conditions de travail qui mettent cette sant en pril auprs des autorits de tutelles, le devoir du mdecin du travail envers ses patients est de procder ce signalement conformment larticle 95 du Code de dontologie mdicale. Dautres actions instrumentalisent les articles 3 et 31 du Code de dontologie mdicale en utilisant leur caractre gnral pour diffamer les praticiens concerns. Enfin, ds lors que la pratique des mdecins du travail sinscrit dans le cadre de larticle 50 du Code de dontologie mdicale, les employeurs utilisent volontiers les articles 24 et 28 pour les contraindre. Or, paralllement, des mdias sous influence dveloppent une campagne de dfiance, envers les mdecins du secteur de soins, consistant les accuser de prescriptions de complaisance lorigine de cots indus pour la communaut nationale. Un nouveau dcret permet aux mdecins conseils des Caisses dassurance maladie de prendre en compte les conclusions des mdecins contrleurs patronaux. Alors que la duret des conditions de travail et de leur retentissement toujours plus ngatifs sur la sant des salaris est un constat journalier, une campagne no-behavioriste qui accuse plemle les comportements risque des franais et irresponsables des mdecins tente de cacher lvidence : les ingalits sociales de sant sont en France les plus importantes de la Communaut europenne, les maladies professionnelles sont en constante inflation, les salaris gs ou handicaps sont frquemment pnaliss, les atteintes psychosociales dues au travail sont de plus en plus frquentes. Des rapports officiels mettent en lumire de trs importants transferts de cots des caisses AT-MP vers celles dassurances maladie au dtriment de ces dernires. Cest bien entendu dans ce contexte quil faut interprter laugmentation des dpenses de sant. qui profite le crime ? Les deux mthodes rductrices et calomnieuses ont la mme finalit, celle dexempter les responsables des atteintes la sant au travail de leur responsabilit empchant leur visibilit la source et en cachant lampleur la priphrie. Alain CARR