Protocolo de manejo en Urgencias de la PATOLOGA COLNICA AGUDA en el ANCIANO

(Dra. N. Martnez)

HERNIAS ABDOMINALES EN URGENCIAS PERFORACIN DE COLON PSEUDOOBSTRUCCIN COLNICA o SNDROME de OGILVIE (DILATACIN AGUDA DEL COLON) IMPACTACIN FECAL O FECALOMA

HERNIAS ABDOMINALES EN URGENCIAS

CONCEPTOS
Protrusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de un defecto u orificio, natural (congnito) o artificial (adquirido), de la pared abdominal. Toda hernia consta de:

Un contenido protrudo, que forma la hernia: I. delgado, epiplon o colon. Un saco herniario: El peritoneo parietal.

Clasificacin de las hernias abdominales

SEGN SU LOCALIZACIN INGUINALES (75%): Discurren por el conducto inguinal, por encima del ligamento inguinal. Se subdividen en:

Indirecta u oblicuas externas: Son las + frs. Van por fuera de los vasos epigstricos, pudiendo llegar hasta el escroto (hernia inguinoescrotal). Directa u oblicuas internas: Cuando el contenido protuye medial a los vasos epigstricos, a nivel del tringulo de Hesselbach. Son de anillo herniario amplio, se reducen fcilmente y raramente se incarceran o estrangulan.

HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIN: Se producen por dehiscencia de suturas o debilidad en la pared tras una ciruga abdominal. Seran las segundas en frecuencia. CRURALES (5%): Son las ms frecuentes en la mujer. Protruyen por debajo del ligamento inguinal, a travs del anillo crural o femoral. Presentan una tumoracin a nivel del tringulo de Scarpa. Son las hernias que ms se estrangulan debido a la rigidez de su anillo herniario. UMBILICALES (3%). Por distensin del anillo umbilical, Por ejemplo obesidad, ascitis, embarazadas. EPIGSTRICAS: Por defecto de la aponeurosis de la lnea alba, entre xifoides y ombligo. ANTEROLATERALES o de SPIEGHEL: Protruyen a travs de la lnea de Spieghel (borde externo del msculo recto, en la insercin msculo-aponeurtica de los msculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso). POR LA CLNICA REDUCTIBLES: Se reintroducen con facilidad en la cavidad. Son blandas y depresibles, apareciendo con la tos, la defecacin, los esfuerzos, las maniobras de Valsalva. Ocasionalmente pueden producir dolor generado por distensin. INCARCERADAS o con prdida de derecho a domicilio: Est siempre exteriorizada, siendo imposible de reducir por su gran volumen. No existe compromiso vascular. Puede producir alteracin del trnsito intestinal, incluso su detencin. ESTRANGULADAS: Son tumoraciones duras, irreductibles y muy dolorosas. Implica compromiso vascular del contenido herniario, con riesgo de necrosis.

DIAGNSTICO
CLNICA Haremos hincapi en:

Tiempo de evolucin desde que apareci el dolor: Es imprescindible el dx precoz, ya que pasadas 10h desde la estrangulacin el pronstico se ensombrece (peritonitis). Sintomatologa acompaante local y/o general: Lo ms fr es la tumoracin, asintomtica o con poca clnica. En caso de dolor, descartar patologa quirrgica urgente (estrangulacin).

EXPLORACIN ABDOMINAL

Obtener la certeza de la hernia: explorar en decbito supino y en bipedestacin, con maniobras de Valsalva. Comprobar si es reductible o no. Descartar la estrangulacin herniaria, que le llevara a la necrosis, gangrena y perforacin.

Los sntomas de estrangulacin herniaria son: Sntomas locales de tamao.: Tumoracin dura, dolorosa y Empastamiento de la piel, equmosis, flemn, incluso fistulizacin en estados avanzadados. Sntomas generales: Dolor abdominal, oclusin I (vmitos, distensin abdominal), afectacin del estado general e incluso shock.

TRATAMIENTO
PACIENTE EN NIVEL 1

Acude por notar una tumoracin Hacer el dx clnico Alta, remitiendo a MAP y cirujano de zona.

PACIENTE EN NIVEL 2 Acude por dolor y hernia no reductible. Poner al paciente en decbito supino. Realizar pruebas complementarias: AS, Coagulacin, RX de trax y abdomen (simple y en bipedestacin). Poner analgsico, espasmoltico con/sin relajante muscular (Nolotil, buscapina, Valium). Reduccin manual de la hernia: Nunca realizar en hernias crurales (avisar a ciruga, debido a su alta frecuencia de estrangulacin). SE REDUCE, y pruebas complementarias normales:

Dejar unas horas en urgencias, hasta remitir la sintomatologa y ALTA. Se les debe informar sobre las complicaciones y remitir al cirujano de zona para intervencin quirrgica diferida.

NO SE CONSIGUE REDUCIR: Avisar a ciruga de guardia (intentar de nuevo la reduccin de la hernia)

Si se consigue reducir y las pruebas complementarias son normales, observar unas horas y ALTA. Si no se consigue reducir, se reduce parcialmente o hay datos clnicos de estrangulacin (leucocitosis con desviacin izquierda, hiperamilasemia, RX con niveles hidroareos) pasa a CIRUGA para tratamiento quirrgico.

PERFORACIN DE COLON
CAUSAS
Estados patolgicos: Diverticulitis, cncer, isquemia, RT, oclusin I, cuerpos extraos... Iatrognicas: tras colonoscopia, enema baritado. Traumticas. Espontnea (raro)

CLNICA

Los sntomas y signos de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se deben primero a la irritacin qumica del peritoneo y luego a la infeccin o sepsis.

Dolor abdominal: En un principio agudo, cuya intensidad y localizacin nos informa de la localizacin de la perforacin. Luego mal delimitado, cuando se desarrolla la peritonitis difusa; el paciente tiende a permanecer inmvil. Aunque la mayora de perforaciones se comunican con el peritoneo, tambin pueden estar localizadas (peritonitis focal), al quedar englobada por las vsceras o el epipln circundante.

Hipovolemia y sepsis: Fiebre, taquicardia, oliguria, hipoTA.

La contaminacin peritoneal es mucho ms importante que en otras localizaciones, apareciendo antes los sntomas y signos de la sepsis. Es ms grave cuanto ms proximal (cercana al ciego) sea la perforacin.

EXPLORACIN
Dolor intenso a la exploracin y peritonismo (sensibilidad de rebote) en el rea de la perforacin. Vientre en tabla, si progresa.

DIAGNSTICO
Laboratorio: Leucocitosis y desviacin izqda, hiperamilasemia, alteraciones electrolticas, alcalosis respiratoria, que si no se corrige acaba en acidosis metablica. Serie oclusiva: Neumoperitoneo. Niveles hidroareos, (leo reflejo, cncer, oclusin I...) Ecografa: Lquido libre en cavidad peritoneal. TAC: Si no se observa neumoperitoneo en la RX y existe sospecha clnica. Neumogastrografa: Si no se aprecia en el TAC. Consiste en insuflar por SNG 400 -500 ml de aire, con RX posterior.

TRATAMIENTO
Dieta absoluta y fluidoterapia. Valorar analgesia. SNG a bolsa: Descompresin intestinal. Antibiticos de amplio espectro iv:

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PIP/TZ (Tazocel) 4 gr / 6 h, iv Si alergia a penicilina: Metronidazol (Flagyl): 500mg / 8h o Gentamicina 5 mg/Kg cada 24h.

Avisar a ciruga de guardia.

DILATACIN AGUDA DE COLON Pseudoobstruccin aguda de colon o Sndrome de Ogilvie

CONCEPTO
Dilatacin aguda del I grueso con cuadro clnico y RX compatible con obstruccin mecnica, sin evidencia de la misma. Patogenia: Alteracin de la actividad motora del intestino, de origen neuroptico o mioptico.

ETIOLOGA
Puede ser secundario a:

Procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales. Metablico: Uremia, hipokaliemia, coma diabtico, insuf respiratoria, alcoholismo... Reflejo: por traumatismos plvicos o de columna (shock medular). Otros: Tumor cerebral, Frmacos (antiparkinsonianos, ADT, anticolinrgicos), hipotiroidismo, postoperatorio de ciruga abdominal, idioptico.

CLNICA

Con frecuencia estos pacientes son > 50 aos, encamados y con enfermedades crnicas asociadas como cncer, insuficiencia respiratoria, infecciones o sepsis, fracturas, etc. Sntomas sugestivos de oclusin o suboclusin intestinal.

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Dolor de intensidad leve (periumbilical, hipogastrio y ambas fosas ilacas) y suele aliviarse al expulsar gases o heces. Distensin abdominal. Nuseas y menos frecuente los vmitos. Ausencia de deposicin y expulsin de gases; otras veces el trnsito I est conservado (suboclusin I).

EXPLORACIN
Abdomen distendido y timpnico A la auscultacin pequeos ruidos intestinales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Laboratorio: La analtica es de escaso valor, expresando alts hidroelectrolticas o complicaciones (perforacin - peritonitis). RX de trax y abdomen: Distensin de colon, sobre todo en ciego, colon ascendente y transverso, y en menor cantidad y frecuencia, en colon descendente (amputacin del aire clico en el ngulo heptico o esplnico). La falta de dilatacin del I delgado o del colon distal, le diferencia del leo generalizado.

Enema opaco: EVITAR, por el riesgo de perforacin. Colonoscopia: Si sospecha de oclusin mecnica.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA O FACTORES QUE AGRAVAN EL CUADRO El tratamiento de las infecciones intercurrentes o favorecedoras del cuadro, de las enfermedades metablicas, alteraciones hidroelectrolticas y retirada de los Frmacos causantes, resolver el cuadro. TRATAMIENTO DEL MEGACOLON AGUDO Hay 3 niveles de tratamiento: Nivel 1: Farmacolgico

Dieta absoluta y fluidoterapia. Corregir las alteraciones hidroelectrolticas. Sonda rectal con /sin SNG con aspiracin continua. Neostigmina: Es un anticolinestersico (inhibe la ACE):

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Amp 2.5 mg ( 5 cc); 0.5 mg = 1cc Va: iv, IM, sc. Dosis: 1- 2 mg (2-4 cc) sc o iv, en bolo lento (3-5min) en dosis nica, que se repetir a las 3 horas si el cuadro no mejora. Respuesta: Se han descrito buenos resultados iniciales, aunque es fr la recidiva. Efectos secundarios: Produce manifestaciones colinrgicas; sudoracin fra, bradicardia y sncope, broncoespasmo, miosis y visin borrosa, estimulacin GI (sialorrea, vmitos, diarrea). Su antdoto es la atropina.

Contraindicaciones: Bradiarrmias, hipoTA, broncoespasmo, I renal, HDA, HDB, riesgo de perforacin, antecedente o sospecha de neoplasia de colon, -adrenrgicos.gestacin, ingesta previa de antagonistas

Nivel 2: Endoscpico Colonoscopia teraputica: La aspiracin a travs del colonoscopio, y la posibilidad de dejar una sonda en el colon izqdo o transverso, tiene buenos resultados y pocas complicaciones. Tiene una tasa de xito del 85 - 90 %.

Nivel 3: Quirrgico

Ciruga urgente si:

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Fracaso del tratamiento endoscpico, o evidencia de progresin de la dilatacin. Sospecha de estrangulacin o perforacin (M 50%): Fiebre, leucocitosis, dolor abdominal contnuo o signos de irritacin peritoneal... Gran dilatacin del ciego : > . Sin embargo el riesgo de10 cm de perforacin est ms en relacin con el tiempo de evolucin y el caracter progresivo de la dilatacin que con el calibre en s. Sospecha de oclusin mecnica con obstruccin completa del colon. Sospecha de causa vascular : Colonoscopia diagnstica de isquemia colnica con leo de colon secundario.

Tcnica quirrgica:

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Cecostoma provisional. Reseccin (hemicolectoma derecha) si lesiones isqumicas irreversibles.

Destino del paciente: Consulta con ciruga: Dudas con cuadro oclusivo de colon o complicaciones que requieran ciruga urgente. Ingreso en Medicina Interna: Primer episodio de dilatacin aguda de colon en pacientes encamados y con enfermedades agudas o crnicas asociadas, como cncer, insuf respiratoria, infecciones - sepsis, hipotiroidismo, fracturas, etc.

Ingreso en UCE: Pacientes con dilatacin aguda de colon recurrentes, ya estudiados; y pacientes seniles, pluripatolgicos, en los que no est indicado realizar exploraciones agresivas, siendo subsidiarios slo de tto mdico conservador.

IMPACTACIN FECAL O FECALOMA

CONCEPTO
Es una acumulacin de heces endurecidas y compactas que el paciente no puede expulsar espontneamente. Patogenia: Suele producirse en pacientes cuyo reflejo de defecacin est debilitado, como ancianos incapacitados, Enfermos terminales con cncer, en tto con opiceos, Ancianos con estreimiento crnico, tras la realizacin de RX baritadas...

LOCALIZACIN
Ampolla rectal: 70% de los casos. Colon sigmoide: 20% Colon proximal: 20% (+ fr por bario).

CLNICA
Acuden habitualmente por estreimiento y tenesmo rectal, sensacin de malestar abdominal tras la ingesta y anorexia. En otras ocasiones, por diarrea: Es una falsa diarrea por rebosamiento de las heces retenidas proximalmente a la impactacin. lceras estercorceas: Se producen por decbito de un fecaloma en la pared del recto. Pueden provocar una prdida crnica de sangre y menos frecuente, hemorragia rectal.

DIAGNSTICO
Tacto rectal: Se palpa una masa fecal endurecida que ocupa la ampolla del recto. RX simple de abdomen: Ver el tamao del fecaloma y su localizacin (en impactacin fecal alta, la ampolla rectal estar libre de heces en el tacto rectal).

TRATAMIENTO

Extraccin manual del fecaloma: Se realizar en aquellos fecalomas localizados en la ampolla rectal. Est contraindicada en los pacientes con patologa anorrectal (hemorroides dolorosas, fisuras o abscesos) o con ciruga reciente en la zona. Tcnica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ponerse un guante en la mano no dominante y dos en la mano dominante. Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboracin. Paciente en decbito lateral derecho, con la rodilla izquierda ligeramente flexionada (se sita el colon sigmoides en la parte ms alta y facilita la extraccin de las heces). Poner un hule bajo las caderas del paciente. Poner 1-2 cnulas de lubricante anestsico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y esperar 10 min a que haga efecto. Lubricar abundantemente el dedo ndice de la mano dominante. Introducir el dedo ndice en el recto en direccin al ombligo y realizar movimientos rotatorios para romper el fecaloma. Indicar al paciente que realize un esfuerzo defecatorio y con un movimiento de retraccin del dedo , extraer los fragmentos (repetir esta operacin varias veces), hasta retirar la mayor cantidad posible de heces. Tener en cuenta :

o o
9.

Si el fecaloma es muy grande, se debe valorar la posibilidad de extraccin en varias sesiones. Suspender el procedimiento ante la aparicin de sangrado, dolor anal intenso o reaccin vagal (sudoracin, palidez facial, palpitaciones, hipoTA, bradicardia).

Finalizada la extraccin, es conveniente administrar un enema de limpieza, con el fin de extraer el contenido fecal restante. Colocar al paciente sobre la cua o acompaar al WC.

10. Finalizado todo el procedimiento, la auxiliar de enfermera realizar la limpieza de la zona anal del paciente.

DESTINO DEL PACIENTE

TRAS LA EXTRACCIN TOTAL O PARCIAL DEL FECALOMA

Alta hospitalaria. Recomendaciones: En los das siguientes, para remover las heces residuales del colon proximal, se deben pautar laxantes: 1. 2. 3. 4. Dieta rica en fibra (frutas y verduras). Pautar laxantes osmticos: Duphalac 20 -30 gr / da, pasando en 1-2 semanas a Laxantes de volumen: Son los preferidos en tratamientos largos, por carecer de efectos secundarios y regular el hbito intestinal. Si no deposiciones en 2-3 das poner 1 Enema Casen al da, para evitar la impactacin fecal en recto.

SI ES IMPOSIBLE LA EXTRACCIN DEL FECALOMA Tras el intento de extraccin manual del fecaloma en urgencias (y por tanto, puesto el lubricante anestsico + enema de limpieza): En fecalomas grandes o semislidos:

Alta con MAP UHD. Recomendaciones al alta para la impactacin fecal:

Pautar laxante osmtico oral y ablandar las heces localmente: Movicol: 8 sobres en 1 litro de agua, a tomar en 6-8h Enema Casen con 2 Mycralax /12h. Supositorios de glicerina: 1 sup/8h (menos eficaz).

Si no es efectivo a las 24 horas, puede intentarse por el mdico de AP o de UHD la extraccin manual, generalmente ya con xito.

Recomendaciones a seguir para el estreimiento crnico: 1. 2. Dieta rica en fibra (frutas y verduras). Pautar laxantes osmticos: Duphalac 20 -30 gr / da, pasando en 1-2 semanas a

3. 4.

Laxantes de volumen: como tratamiento crnico para regular el hbito I. Si no deposiciones en 2-3 das poner 1 Enema Casen o de limpieza al da, para evitar la impactacin fecal en recto.

En fecalomas proximales (ej en colon ascendente o transverso) Consultar con ciruga: Aparece en estenosis orgnica del colon o tras realizar exploraciones con sustancias baritadas. Ingreso en observacin de ciruga para tto con laxantes orales y rectales y ver evolucin:

Si se resuelve la oclusin I: estudio por ciruga o digestivo. Si oclusin I total: ciruga.

TIPOS DE LAXANTES A UTILIZAR LAXANTES LUBRICANTES TIPO NOMBRE COMERCIAL DOSIS

PARAFINA LQUIDA

Hodernal: Sol 4g/5mL (Frasco 100 y 300 mL) 15mL/12h

GLICEROL rectal (lubricante)

Supositorios de Glicerina

1 sup/24h

Contraindicaciones: La parafina lquida est contraindicada en pacientes encamados o con trastornos de la deglucin, por el riesgo de neumona por aspiracin. En usos prolongados disminuye la absorcin de vitaminas liposolubles. LAXANTES DE VOLUMEN son los ms recomendados en tratamientos prolongados TIPO NOMBRE COMERCIAL DOSIS

SALVADO de TRIGO METILCELULOSA

Biolid: Sobre de 3.5g

PLNTAGO

Plantaben: Sobre de 3.5g Metamucil: Sobre de 3.5g Salvado de trigo Muciplasma: cp de 500mg

1-2 sobres/24h

4-8 cuch/24h, con alimentos 1-4 cp/8h mx

Contraindicaciones: En casos de estenosis del tracto digestivo ( riesgo de oclusin I total). LAXANTES OSMTICOS O SALINOS TIPO NOMBRE COMERCIAL DOSIS

LACTULOSA

Duphalac sol 3g/5cc (frasco 200cc) 15-30mL/24h en dosis nica o repartida

LACTITOL

Duphalac sobres 10g/15cc Oponaf, Emportal sobre 10g

10-20g/24h en dosis nica o repartida

PEG

Movicol: sobre 13.8g

8 sobre en 1L de agua en 4-6h (mx 3d)

Contraindicaciones: Oclusin I, perforacin I, leo, inflamacin aguda intestinal (EII, megacolon txico). ENEMAS OSMTICOS POR VA RECTAL TIPO FOSFATO SDICO (Osmtico) SULFATO SDICO (Osmtico) NOMBRE COMERCIAL DOSIS 1 enema/24h 1 canuela/24h

Enema Casen Micralax: 5mL