DEFINIIE Boal sistemic, cronic, inflamatorie, cu etiologie necunoscut, cu patogenie autoimun, manifestat predominant prin artropatii periferice simetrice

cu caracter deformant si distructiv i mai rar cu manifestri viscerale EPIDEMIOLOGIE

POLIARTRITA REUMATOID REUMATOID (PR) Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu

Inciden influenat de zona geografic 1% din populatia generala(200.000 Romania) Raportul femei:brbai = 3,4:1 Forme usoare oligoarticulare/agresive

Vrsta: Vrful incidenei: 35-50 ani Artrita reumatoid juvenil: <16 ani PR a vrstnicului: >65 ani

ETIOLOGIE

Necunoscut, multifactorial:

Factori endogeni (autoimunitate) 1.Factorii genetici

Factori genetici Factori endocrini Factori de mediu

Studii familiale Corelaii cu Ag. de histocompatibilitate

Explica 60 % din susceptibilitatea de boala Studiile familiale Agregare familial a bolii Inciden > 4 ori n familia bolnavului Gemeni monozigoi > dizigoi

Rude consanguine anomalii imune (FR) Antigene de histocompatibilitate Tipuri HLA DR4 i DR1

Secventa de aminoacizi intre codonul 67-74= epitopul reumatoid - 80% din bolnavii de rasa alba cu PR

Forme severe de PR: HLA DR4 90% 2.Factorii endocrini PR mai frecvent la femei n perioada activ hormonal

Boala se amelioreaz n sarcin 3.Factorii de mediu Incriminate: bacterii virusuri mycoplasme proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD)

superantigene (enterotoxina stafilococic i a streptococului de grup A) Mycoplasma

Inducere experimental poliartrit asemntoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat 4.Factorii endogeni (autoimunitatea) Prezena n serul bolnavilor de Ac-anticolagen tip II (distrucia cartilajului)

IgG insuficient glicozilat => Ac mpotriva ei (IgM-FR) Patogenia autoimun La nivel articular: iniial sinovit inflamator-exudativ sinovit proliferativ i infiltrativ leziuni cu caracter progresiv La nivel extra-articular: depozite tisulare de IgG, IgM, C3 n ser CIC, FR i C3

Patogenia nivel articular (1)

La apariia i ntreinerea bolii particip:

celulele (n special din sinovial)

sistemele biologice umorale Patogenia nivel articular (2)

Celulele participante la procesul inflamator: celule sinoviale de tip A i B celule prezentatoare de Ag limfocite T, B i plasmocite leucocite PMN

celule endoteliale vasculare Patogenia nivel articular (3) Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator: sistemul complementului leucotriene i prostaglandine monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere, Ig TNF- TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii IL-15, IL-17, IL-18 citokine pro-inflamatorii implicate in patogenia PR Limfocitul B-CD20 creste productia de FR

Patogenia nivel articular (4) Afectarea articular are 3 momente evolutive: Sinovita inflamatorie: - leziunea celulelor endoteliale - edem - infiltrare cu celule mononucleare

Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente, burse prin panusul articular (esut sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat) Fibroza i anchiloza (calcificare panus)

Manifestri clinice - debut

insidios declanat declanat de infecii, traumatisme, stress, frig simptome generale: inapeten, scdere ponderal, subfebr, mialgii poate fi afectat orice articulaie diartroidal manifestrile articulare sunt expresia inflamaiei sinoviale Manifestri articulare la debut (1)

dureri, tumefacii, limitarea micrilor la nivelul articulaiilor

dureri cu caracter inflamator: se accentueaz noaptea, se amelioreaz cu exerciiul redoare articular matinal Manifestri articulare la debut (2) MINI: Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV degete fusiforme Metacarpofalangiene (MCF) II, III Radiocubitocarpiene (RCC) PICIOARE: Metatarsofalangiene (MTF) I, V

Tibiotarsiene (TT) Debutul atipic Debutul acut: febr i artrit poliarticular simetric, fix, aditiv Debutul cu artralgii: articulaii mici, redoare matinal, accentuare nocturn Debutul monoarticular - dg. diferenial dificil Debutul de tip reumatism palindromic Manifestri clinice - perioada de stare Manifestri generale Manifestri articulare Manifestri periarticulare

Manifestri extraarticulare 2. Manifestri articulare Pot fi afectate toate articulaiile ce au sinovial Semne obiective: tumefacie, cldur, durere, fr modificri de culoare Evoluie centripet Afectare simetric Artrita aditiv aditiv Modificri la nivelul minii n perioada de stare Degete fusiforme

Subluxaii MCF devia deviaie cubital Dorsul minii cu aspect de spate de cmil Degete n M, Z, n gt de lebd, n butonier IFD neafectate

Func Funcional este afectat prehensiunea digitopalmar Afectarea coatelor

Frecvent afectate n PR Artroza la nivelul coatelor e rar Este afectat extensia - coatele se fixeaz n flexie Afectarea umerilor n perioada de stare De regul sunt afectai tardiv Pot fi afectai de la debut Micrile n articulaie sunt dificile Afectarea piciorului n perioada de stare MTF: genereaz aspect de degete n ciocan

Subluxaia MTF: prbuirea bolii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV Afectarea MTF I - halus valgus Afectarea genunchilor n perioada de stare Este frecvent de la debut Se fixeaz n flexie - la nceput este poziie antalgic Genereaz dificulti la mers Afectarea articulaiilor articulaiilor coxofemurale n perioada de stare se numete coxit reumatoid sunt afectate mai rar i mai trziu

Afectarea articulaiilor coloanei cervicale E rar

Inflamaia bursei dintre axis i ligamentul transvers al atlasului => subluxaie atlanto-axoidian Artrita articulaiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale Alte articulaii afectate n perioada de stare Artrita temporotemporo-mandibular alimentare dificil Artrita cricocrico-aritenoidian Artrita sterno-clavicular

Artrita acromioacromio-clavicular 3.Manifestri periarticulare Tenosinovite dorsale i palmare Tenosinovite retromaleolare interne i externe - instabilitate la mers

Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburri senzitive i motorii) Chist Baker popliteu

Bursita retrocalcanean 4. Manifestri extraarticulare Noduli reumatoizi subcutanai Manifestri pleuropulmonare Manifestri cardiovasculare Manifestri oculare Manifestri oculare Manifestri renale Poliadenopatia Splenomegalia

Manifestri musculare Nodulii reumatoizi subcutanai Criteriu de diagnostic i pronostic

Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori i extensori degete, tendon achilian Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia uni- sau bilateral mai frecvent la brbai PR veche lichidul pleural: exudat serocitrin FR i LDH crescute complement i glucoz sczute evoluie favorabil cu prednison Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari opaciti macro-nodulare unice sau multiple asimptomatici se pot suprainfecta se pot rupe n pleur pneumotorax

sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expui la siliciu Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar interstiial genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prin bloc alveolo-capilar clinic: tuse, dispnee progresiv

Radiologic/CT Radiologic/CT cu rezolutie inalta: inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere n bazele pulmonare Manifestri cardiovasculare Afectarea inimii (rar decelabil clinic): pericardit tulburri de conducere valvulopatii Afectarea vascular:

sindrom Ra Raynaud vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale)

afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivo-motorie paralizant la membrele inferioare)

Manifestri oculare

Apar mai frecvent la femei Tipuri: irit iridociclit sclerit scleromalacia perforans

cherato-conjunctivita Manifestri renale

Glomerulonefrit mezangial / membranoas fr expresie clinic uneori Amiloidoza renal (n PR cu evoluie ndelungat)

Afectare n cadrul tratamentului de fond (sruri de Au, D-penicilamin, ciclosporin, AINS) Poliadenopatia

n vecintatea articulaiilor afectate Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv

Regreseaz n perioadele de remisiune Manifestri musculare Miozit de cauz inflamatorie Atrofii n vecintatea articulaiilor afectate Atrofia muscular poate fi indus de: repausul articular prelungit unele medicamente (cortizon, antimalarice de sintez)

Forme clinice de PR

Sindromul Felty Felty Sindromul Sj Sjgren Boala Still a adultului

Sindromul FELTY (1)

Manifestri clinice principale: PR Splenomegalie

Leucopenie cu neutropenie rezistena sczut la infecii Sindromul FELTY (2)

Manifestri clinice secundare: Poliadenopatie Hepatomegalie Ulcere gambiere Pigmentarea brun a tegumentelor descoperite

Anemie / trombocitopenie Sindromul SJ SJGREN

Definiie: inflamaie cronic a glandelor salivare i lacrimale cu scderea secreiei lor ce duce la cheratoconjunctivit i xerostomie Patogenia autoimun 2 forme: primar (afectri extraglandulare frecvente) secundar (asociat cu boli autoimune) Manifestri clinice la nivel ocular Simptome: Senzaie de corp strin fotofobie lips de lacrimi Obiectiv: congestie conjunctival cheratit filamentoas eroziuni corneene hipertrofie de glande lacrimale Manifestri clinice la nivel bucal Simptome: uscciunea gurii dificulti la deglutiie Obiectiv: fisuri orale atrofie papilar

hipertrofia neregulat i uneori dureroas a parotidelor Alte glande afectate n sindromul Sj Sjgren mucoasa nazal: dureri, tulburri de miros, epistaxis modificri ale vocii tuse cronic atrofia mucoasei gastrice i esofagiene Tratamentul sindromului Sj Sjgren Xeroftalmia: instilaii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloz Xerostomia alimentaie pstoas / lichide badijonri cu antibiotice i nistatin bromhexin

AINS / cortizon / imunosupresive BOALA STILL A ADULTULUI

Debut acut: febra, eruptie maculara sau papulara trunchi si membre proximal,precedat de faringita nepultacee (durere in gat). Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara, fixa, simetrica

Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie, spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri abdominale Laborator: sindr. inflamator, anemie, leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FR si AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza Explorri paraclinice n PR (1)

Hemoleucograma: anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic / inhibiie medular) anemie hipocrom microcitar feripriv (pierdere digestiva) Anemie macrocitara (metotrexat) anemie hemolitic (forme severe de PR) Leucocitele crescute (cortizon) sczute (sdr. Felty) eozinofilie (n pusee)

Trombocite normale / crescute Explorri paraclinice n PR (2)

Teste de inflamaie: VSH crete n pusee

10

CRP cel mai fidel test de inflamaie n PR fibrinogen alfa-2 i gama-globuline Teste imunologice de depistare a FR Teste specifice de depistare a FR (Ig M): Cantitative Calitative Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA): teste radioimunologice FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR) FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari extraarticulare Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat Test serologic pentru identificarea PR precoce(asociat de regula cu FR) Specificitate 96-98% Sensibilitate 65-75% Bolnavii cu Ac anti CCP dezvolt dezvolt boala agresiva, eroziva

Apar si in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sanatosi Alte anomalii imune n PR FAN: 20% Ac anti-proteine sinoviale Ac anti-proteine din cartilaj Ac antifosfolipide Ac anticitoplasmatici Celule lupice CIC - n forme severe

C3 n ser de regul crescut Examenul lichidului sinovial

celularitate bogat > 200 elemente / ml

ragocite (PMN cu granulaii ce nglobeaz CI, FR, gama-globuline, fraciuni complement C3 sczut FR pozitiv

11

Biopsia sinovial

util n diagnosticul diferenial al monoartritei Artroscopia permite sinoviectomie terapeutic

apreciaz extensia leziunilor naintea interveniei chirurgicale Explorari imagistice RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat precoce Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase) Radiografia minilor permite stadializarea radiologic a bolii: stadiul 0: aspect normal stadiul 1: demineralizare epifizar stadiul 2: ngustarea spaiului articular stadiul 3: geode, eroziuni stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului), subluxaii, telescopri, anchiloz

osoas Diagnostic pozitiv n PR

ARA 1987 - 7 criterii:

Redoare matinal minim 60 min. Artrit cu tumefactie a cel puin 3 articulaii Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP Artrit simetric,simultan a articulaiilor Noduli reumatoizi FR prezent Semne radiologice tipice

criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni

4 criterii => dg. pozitiv Criterii EULAR pt. dg. PR (2010) Sunt valabile pentru PR precoce Criteriile sunt:

clinice (nr. articulatii, durata artrita) biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-CCP)

12

Diagnostic diferenial al PR (1)

Cu LES: sindrom sindrom reumatoid identic Diferene: febr mare erupie n fluture poliserozit atingere renal leucopenie FAN, celule lupice titru mare Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

Diagnostic diferenial al PR (2)

Cu reumatism ul articular acut reumatismul Diferene:

antecedente de angin streptococic artrit migratorie afectare de articulaii mari semne de cardit, coree, eritem marginat, modificri EKG titrul ASLO ridicat Diagnostic diferenial al PR (3)

Cu polirtrita psoriazic Diferene:

leziuni psoriatice cutanate i unghiale afectare preferenial de IFD liz osoas important: radiologic aspect de toc n climar Diagnostic diferenial al PR (4)

Cu guta cronic poliarticular Diferene:

atacuri de gut n antecedente tofi gutoi hiperuricemie test terapeutic la colchicin pozitiv Diagnostic diferenial al PR (5)

Cu spondilita anchilozant - forma periferic Diferene: afectare articular asimetric preferin pentru articulaiile mari, membre inferioare

13

HLA B27 pozitiv sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu Diagnostic diferenial al PR (6)

Cu artritele reactive Diferene:

antecedente de uretrit i diaree artrit de articulaii mari preferin pentru membrele inferioare se asociaz cu conjunctivita i uretrita Diagnostic diferenial al PR (7)

Cu polimialgia reumatic Diferene:

boal a vrstnicilor febr impoten funcional n centuri VSH > 100 mm/or rspunde la doze mici de cortizon Diagnostic diferenial al PR (8)

Cu osteoartropatia hipertrofic pneumic Caracteristici: poliartrit asemntoare cu PR hipocratism digital periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea articulaiilor afectate

Apare n neoplasmul bronhopulmonar i supuraii pulmonare Diagnostic diferenial al PR (9)

Cu:

Artrita TBC Artrite virale / artrite septice Neoplazii: limfoame, leucemii Consum de contraceptive orale Hipo / Hipertiroidia Fibromialgia Periartrita calcifiant Pseudoguta Artropatia hemofilic Oprirea brusc a corticoterapiei Evoluia PR

Cronic, cu pusee i remisiuni Clasificarea funcional a PR: Stadiul I: nici o restricie n activitile zilnice

14

Stadiul II: restrictie moderat Stadiul III: restricie mare

Stadiul IV: imobilizare la pat sau n cru Complicaiile PR

Ale bolii: infecii prin depresie imun moarte subit (luxaia atlanto-axoidian) amiloidoza renal complicaii vasculitice

Ale tratamentului Tratamentul PR Scopuri: reducerea inflamaiei i durerilor articulare oprirea leziunilor distructive articulare meninerea funciei articulare Principii de tratament: diagnostic precoce(CCP, precoce(CCP, epitop comun, RMN,clinica) tratament de fond fond precoce (MTX=standard de aur) terapie de fond agresiv / combinat terapie biologic anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni) De ce tratament precoce i agresiv ? Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani) Declin rapid al statusului funcional (6 ani)ani)- sa prevenim disabilitatea! Modificri radiologice precoce (2 ani) Costuri economice mari pe termen lung Terapia de fond/ fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii 1. Tratamentul igienico-dietetic kinetoterapie evitarea poziiilor vicioase

regim bogat n vitamine, oligoelemente, acizi grai polinesaturai omega-3, omega-6 restricie de sare (cortizon, AINS) 2. Tratamentul medicamentos Medicamente cu aciune rapid, de scurt durat AINS, analgezice, corticosteroizi

15

Medicamente cu aciune lent, ce pot induce remisiunea tratament de fond Terapia biologica

Tratamentul cu AINS n PR

AINS: neselective cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib) Reacii adverse: digestive renale cardiovasculare Factori de risc pentru toxicitatea AINS vrsta naintat istoric de ulcer ( ( H. pylori) pylori) utilizare concomitent de cortizon i anticoagulante trombocitopenie / anomalii plachetare sarcina insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena renal astm / polipoz nazal alergii

Corticoterapia n PR - indicaii

forme severe, cu vasculit, afectare visceral, febr mare doz mic zilnic de la debut+trat. remisiv- reduce progresia radiologica terapie unic n sarcin

toxicitatea tratamentului de fond Corticoterapia local preparat utilizat: diprophos forme mono / oligo-articulare maxim 3 administrri / an

16

se evacueaz excesul de lichid articular

maxim asepsie - risc de artrit septic Pulse-terapia cortizonic cu metilprednisolon forme severe, rspuns insuficient la tratamentul de fond perfuzii 3-5 zile la rnd 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie) se repet lunar pn la evoluie favorabil ntre pulsuri - doze mici de prednison oral nu nlocuiete tratamentul de fond

Tratamentul Tratamentul remisiv al PR 1. Antimalarice de sintez 2. Sruri de aur 3. D-penicilamina 4. Salazopirina 5. Metotrexat 6. Leflunomid 7. Ciclofosfamida 8. Azatioprina 9. Ciclosporina A

1. Antimalaricele de sintez-Hidroxiclorochina utilizare: forme uoare / combinatii / LES? 400 mg/zi atac, 200 mg/2 zile-ntreinere Reacii adverse (R.A.): depozite corneene i tulburri de acomodare reversibile retinopatie ireversibil erupii cutanate miopatie

monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni 2. Srurile de aur injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg) orale: Auranofin / Ridaura (3 mg) se administreaz progresiv

17

efectul terapeutic apare n 2-3 luni

R.A: stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se oprete tratamentul i se reia cu doze mici) hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv a tratamentului i administrarea de cortizon

monitorizare: hemograma i sumar urin la 2 sptmni 3. D-penicilamina

se foloseste foarte rar administrare progresiv efectul terapeutic apare n 2-3 luni R.A.: mai frecvente dect la sruri de aur

4. Salazopirina

comprimate enterosolubile de 500 mg administrare progresiv pn la 2-3 g/zi efectul se instaleaz n 1,5 luni Singura sau in combinatii R.A. rare, e bine tolerat: cutanate digestive hepatice hematologice neuropsihice

Metotrexatul (1)

aciune antifolic: scade sinteza de FR scade secreia de IL1 efect antiinflamator propriu pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg singur sau n combinaii efectul se instaleaz n 4-5 sptmni administrarea concomitent de acid folic previne R.A., dar scade eficiena

18

MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor Metotrexatul (2)

Reacii adverse (RA): digestive: greuri,vrsturi, diaree hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic pulmonare: fibroz interstiial cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash efect osteopenizant efect teratogen favorizeaz infeciile cefalee cderea prului

Monitorizare: hemograma, transaminaze la 2 sptmni Azatioprina (Imuran) Doza 1,5-2,5 1,5-2,5 mg/kg corp Efect imunosupresiv Singur Singur sau n combina combinaii R.A.: inhibiie medular - neutropenie reacii cutaneo-mucoase pancreatit

favorizeaz infeciile Ciclofosfamida

n forme severe, cu vasculit Efect imunosupresiv

administrare: oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!! lichide!!!) pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cu metilprednisolon(800-1200 metilprednisolon(800-1200 mg/cura) R.A.: cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar inhibiie medular / risc de hemopatii maligne alopecie amenoree / sterilitate Ciclosporina A

doza: 3-5 mg/kg corp Efect imunosupresiv

19

indicaii: forme active, rezistente la tratament de fond

toxicitate renal mare (riscant asocierea cu AINS) scade filtrarea glomerular singur ingur sau asociat cu metotrexat Leflunomid (Arava) Imunosupresiv/ inhibitor al secreiei de pirimidin/ pirimidin/ inhiba proliferarea celulelor reduce progresia leziunilor radiologice doza: 20 mg/zi singur sau combinaii(nonresponderi, combinaii(nonresponderi, RA la MTX) efectul se instaleaz n 2 sptmni

R.A.: digestive: grea, diaree hepatice: hepatocitoliz (cel mai frecvent) alopecie, rush hematologice Tratamentul biologic Anticorpi (Ac) anti-TNF- anti-TNF- Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Etanercept (Enbrel) Anticorpi anti-IL1 Anakinra Anticorpi anti-CD20 Rituximab(Mabthera) Anticorpi anti IL6 Tocilizumab (Actemra) Anti T activatori Abatacept Reacii adverse la tratamentul anti-TNF- anti-TNF- infecii bacteriene infecii oportuniste reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab) crete riscul de limfoame i neoplazii

demielinizare, nevrit optic, scleroz multipl (regreseaz la oprirea tratamentului) reacii alergice imediate i la distan sindrom lupoid

20

efect teratogen Infliximab (Remicade) Ac monoclonal de origine uman i murin ce intete specific TNF- TNF-

se d n PR neresponsiv la tratament de fond (preferabil n asociere cu metotrexat) se administreaz n perfuzie la 2,4 apoi din 8 n 8 sptmni doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) ameliorarea apare dup 2 sptmni stopeaz progresia radiologic a bolii

Adalimumab (Humira)

PR

anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF- anti-TNF- reduce progresia radiologic a bolii la bolnavi neresponsivi la metotrexat

doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lun Etanercept (Enbrel) este un dimer al unei proteine himerice produs prin inginerie genetic primul inhibitor al receptorului solubil al TNF- TNF- aprobat de FDA n tratamentul doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe sptmn sau 50 mg/ mg/sptamn administrat cu metotrexat

Anakinra protein antagonist de receptor IL1 injecii subcutanate -100 mg/zi

se administreaz alturi de tratamentul de fond, la pacieni fr rspuns la anti-TNF- anti-TNF- Efect mai modest comparativ cu anti-TNF Rituximab (Mabthera) (1) anticorp monoclonal care reduce reduce numarul Lf B CD20-pozitive /productia de FR Nonresponderi la anti-TNF este o molecula himerica cu: cu: o componenta constanta, derivata din IgG - de origine umana

21

o regiune variabila de natura murinica

Rituximab (Mabthera) (2)

Administrare: Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2 sptmni ; repet la 6-9 luni n funcie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B) Alaturi de tratamentul de fond

Reacii adverse: adverse: reacii alergice la perfuzie(se perfuzie(se administreaza premedicatie), premedicatie), infecii rareori severe ABATACEPT Proteina de fuziune care interfera activarea celulei T Monoterapie sau combinat cu MTX (creste eficienta) Ameliorare clinica si radiologica

La nonresponderi/contraindicatii la anti- TNF Tocilizumab (Actemra) Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6 Amelioreaza progresia clinica si radiologica Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita premedicatie) Asociat cu terapie de fond sau monoterapie R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri transaminaze, neutropenie usoara-

medie Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani de monoterapie / amelioreaza anemia prin cresterea secretiei hepatice de hepcidina 3. Tratamentul chirurgical n PR

precoce: sinoviectomie tardiv: corectare deformri

proteze Algoritm de tratament al PR (I)

Terapia de prima linie: - Metotrexat (7,5/20mg/saptamana) - Leflunomid (20mg/zi) - Sulfasalazina (2-3g/zi) - Hidroxiclorochina (400mg/zi) - Azathioprina (100mg/zi) - Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi) Algoritm de tratament al PR (II)

Terapia de linia a II-a conditii necesare: - PR activa (DAS 28 > 5,1) - VSH > 28 mm/h

22

- CRP > 20 mg/l - redoare matinala > 1h - tratament minim 12 saptamani cu 2 Algoritm de tratament al PR (III)

medicamente de prima linie

Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF- TNF- - Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din 8 in 8 sapt) - Etanercept (50mg sc/sapt) - Adalimumab (40mg sc/2 sapt) - Golimumab (50 mg sc/luna) - Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg din 2 in 2 sapt) Algoritm de tratament al PR (IV)

Non-responderii la unul sau mai multi blocanti TNF- TNF- : - Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an) - Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt) - Abatacept (in functie de greutate: 500, 750, 1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt ) Evaluarea raspunsului terapeutic (I) Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile: - NAD = nr. articulatii dureroase - NAT = nr. articulatii tumefiate - VAS = scala analog-vizuala pacient (mm) - VSH la 1h

Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH, CRP, HAQ Evaluarea raspunsului terapeutic (II) DAS 28 2,6 => remisiune DAS 28 3,2 => activitate scazuta a bolii DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii DAS 28 5,1 => activitate intensa a bolii

Evaluarea raspunsului terapeutic (III) - dupa 24 saptamani de tratament Non-responderi / partial-responderi: - DAS 28 5,1 - DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara Responderi: - DAS 28 3,2 V MULUMESC PENTRU ATENIE!

SPOR LA NVAT!

23