COMPOSICIN DEL HUESO La constitucin general del hueso es la del tejido seo.

El tejido seo como otros tejidos conjuntivos, tendones, ligamentos, cartlagos, etc, est constituido por clulas separadas entre s por componente extracelular. Este componente extracelular contiene colgeno, proteoglicano, otras molculas orgnicas, agua y minerales, en cantidades que difieren segn el momento del desarrollo. La estructura sea cuando es madura, es decir, al final de su desarrollo, se compone de un 35% (en peso) de material orgnico o matriz orgnica (colgeno en un 90%)y un 65% en componentes orgnicos (calcio y fosfato principalmente), destacando mayoritariamente el hidroxiapatito (Ca10(PO4)6(OH)2]. El resto de protenas de la matriz sea, es decir, no colagenosas, se caracterizan porque tienen residuos glutmicos carboxilados en posicin, y denominndose por ello gla protenas, siendo la ms estudiada la osteocalcina, que representa el 1,5 % de la citada matriz. Otras protenas seas conocidas sonosteonectina, fibronectina, osteopontina y

sialoprotena sea que parecen tener funciones en relacin con las clulas seas, osteoblastos y osteoclastos. El colgeno es el componente orgnico ms importante del hueso y cada molcula se asemeja a una cuerda formada por tres cadenas polipeptdicas enrolladas entre s. Constituye el 50 a 95% de la matriz orgnica. El resto es un medio gelatinoso denominado sustancia fundamental. Las fibras colgeno se disponen sobre todo siguiendo las lneas de fuerza tensional y sobre ellas se depositan los cristales de hidroxiapatitza estrechamente ligados a ella. Las fibras colgenas de huesos (y tendones) presentan gran resistencia a la tensin, mientras que las clcicas, con propiedades fsicas similares a las del calcio, presentan gran resistencia a la compresin. Un smil de esta estructura y sobre todo de sus propiedades mecnicas se encuentran en el hormign armado, en donde las barras de acero proporcionan resistencia a la tensin y la masa mineral es la que permite la resistencia a la compresin. Sin embargo, no todas las partes del cuerpo tienen este tipo de tejido, como el pene, orejas, senos y nariz. Es un tejido muy consistente, resistente a los golpes y presiones pero tambin elstico, protege rganos vitales como el corazn, pulmones, cerebro, etc., asimismo permite el movimiento en partes del cuerpo para la realizacin de trabajo o actividades estableciendo el desplazamiento de la persona. Forma el aparato locomotor originando la estructura sea o esqueleto.Es tambin un depsito de almacenamiento de calcio y fsforo del cuerpo

TIPOS DE TEJIDO SEO

Los huesos poseen zonas con diferente densidad de tejido seo que se diferencian macroscpicamente y microscpicamente en reas de hueso compacto y reas de hueso esponjoso, no existen lmites perfectamente marcados entre las dos reas existiendo entre ellos una pequea zona de transicin.

1. HUESO COMPACTO (CORTICAL) El hueso compacto o cortical forma la difisis (la porcin alargada de los huesos largos que queda en el medio de las epfisis o porciones distales de los mismos). Aparecen como una masa slida y continua cuya estructura solo se ve al microscopio ptico. Su matriz sea mineralizada esta depositada en laminillas, entre estas se ubican las lagunas con los osteocitos (cada laguna con el osteocito es llamada osteoblasto), desde cada una se irradian canalculos (conductillos muy delgados), ramificados que las comunican y permiten la nutricin de los osteocitos (recordemos que esto es importante ya que los osteocitos se encuentran rodeados de matriz mineralizada que no permite la difusin de nutrientes al osteocito). Las laminillas se disponen de 3 formas: Concntricamente alrededor de un canal longitudinal vascular (llamado conducto de Havers), que contiene capilares,vnulas postcapilares y a veces arteriolas, formando estructuras cilndricas llamadas osteonas o sistemas haversianos visibles al microscopio ptico. Entre las osteonas se disponen de forma angular formando los sistemas intersticiales separados de las osteonas por las llamadas lneas de cemento (capa de matriz sea pobres en fibras colgeno que no son atravesados por estos canalculos, o sea que no poseen elementos vasculares; todo esto es observable al microscopio ptico). Por debajo del periostio sobre su superficie interna, y por debajo del endostio se ubican alrededor de la circunferencia del tallo de forma extendida las laminillas circunferenciales externas e internas (paralelas a la superficie). Los canales haversianos comunican entre s con la superficie o la cavidad medular por canales transversales u oblicuos llamados canales perforantes o de Volkman que poseen vasos que vienen del periostio y del endostio ms grandes que los de las osteonas que comunican entre ellas. Al microscopio ptico es difcil reconocerlos porque no se encuentran rodeados de lminas concntricas.

2. HUESO ESPONJOSO (RETICULADO, TRABECULAR)

El hueso esponjoso o trabecular no contiene osteonas, sino que las lminas intersticiales estn de forma irregular formando unas placas llamadas trabculas. Estas placas forman una estructura esponjosa dejando huecos llenos de la mdula sea roja. Dentro de las trabculas estn los osteocitos, los vasos sanguneos penetran directamente en el hueso esponjoso y permiten el intercambio de nutrientes con los osteocitos. El hueso esponjoso es constituyente de las epifisis de los huesos largos y del interior de otros huesos.

CLULAS SEAS En el tejido seo maduro y en desarrollo, se pueden diferenciar cuatro tipos de clulas: osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los tres primeros tipos son estadios funcionales de un nico tipo celular. El proceso reversible de cambio de una modalidad funcional a otra se conoce como modulacin celular. Los osteoclastos tienen un origen hematopoytico compartido con el linaje mononuclear-fagoctico. El estadio mittico de los tres primeros tipos celulares solo se observa en el estadio de clula osteoprogenitora.

CLULAS OSTEOPROGENITORAS U OSTEGENAS. Provienen del mesnquima en el embrin. Poseen una forma de huso. Muestran retculo endoplsmico rugoso escaso, as como, Aparato de Golgi poco desarrollado pero se encuentran ribosomas libres en abundancia. En el adulto, se encuentran en la capa celular interna del periostio y del endostio. Su diferenciacin depende de las condiciones del medio: Si la tensin parcial de oxgeno es alta, se diferenciarn en osteoblastos; si la tensin parcial de oxgeno es baja, se desarrollarn clulas condrgenas.

OSTEOBLASTOS. Formadores de matriz sea. No pueden dividirse. Los osteoblastos 'deciden las acciones a efectuar en el hueso'. Surgen como diferenciacin de las clulas osteoprogenitoras, bajo la influencia de la familia de la protena morfognica sea (BMP) y del factor beta transformador de crecimiento TGF-. Poseen elevado RER y un Aparato de Golgi bien desarrollado, tambin se observan numerosas vesculas. Se comunican entre ellas por uniones tipo GAP (nexo). Cuando quedan envueltas por la matriz sea es cuando se transforman en un estadio no activ, el osteocito. Producen RANKL (receptor para la activacin del factor nuclear K-B), osteonectina (para la mineralizacin sea), osteopontina (para sellar la zona donde acta el osteoclasto), osteocalcina (mineralizacin sea), sialoprotena sea (une osteoblastos y osteocitos a la matriz extracelular) y M-CSF (factor estimulante de colonias de macrfagos. Poseen

receptores de hormonas, vitaminas y citocinas, como la hormona paratiroidea que induce

al osteoblasto a secretar OPGL(ligando de osteoprotegerina) y factor estimulante de osteoclastos: stos actan en la diferenciacin de preosteoclastos a osteoclastos y en su activacin. Participan en la resorcin sea secretando sustancias que eliminan la osteoide (fina capa de matriz NO mineralizada), exponiendo la matriz sea para el ataque de los osteoclastos. Cuando los osteoblastos entran en un estado de inactividad se les llama clulas de recubrimiento seo y pueden revertirlo para secretar citocinas o matriz sea.

OSTEOCITOS.

Se

encuentran

en

el

hueso

completamente formado ya que residen en lagunas en el interior de la matriz sea mineralizada. Su forma se adapta al de la laguna y emiten prolongaciones digitiformes largas que se extienden por los

canalculos de la matriz sea y esto los pone en contacto con otros osteocitos. En esas zonas de contacto las membranas forman un nexo que permite el intercambio de iones, molculas pequeas y hormonas. Son similares a los osteoblastos, pero menos activos y por lo tanto su reticulo endoplasmtico y aparato de Golgi esta menos desarrollado. Su funcin es seguir sintetizando los componentes necesarios para el mantenimiento de la matriz que los rodea. Estn ampliamente relacionados con la mecanotransduccin, proceso en el que reaccionan a la tensin ejercida liberando cAMP (monofosfato de adenosina cclico), osteocalcina y

somatomedinas lo que induce a la adicin de osteoblastos para la remodelacin del hueso. Se discute si se pueden transformar en osteoblastos activos.

OSTEOCLASTOS. Tienen como funcin la resorcin sea. Por su origen hematopoytico, son entendidos como "macrfagos del hueso". Hasta hace poco, se crea que surgan de la fusin de varios monocitos, pero, de acuerdo a las nuevas investigaciones se ha descubierto que tienen su origen en el sistema de

fagocitos mononucleares y surgen de la diferenciacin (mediada por citocinas provenientes del osteoblasto) de macrfagos. Ubicados en las lagunas de Howship pueden llegar a ser clulas gigantes (hasta 150 micrometros de dimetro), con varios ncleos. Se encuentran polarizados con los ncleos cerca de su superficie lisa mientras que la superficie adyacente al hueso presenta prolongaciones muy apretadas como una hoja delimitadas por profundos pliegues (se le llama borde en cepillo o borde plegado). Abundantes mitocondrias en el borde plegado, tambin en esta regin hay lisosomas y vacuolas. Alrededor del borde plegado la membrana se une al hueso por filamentos de actina (zona de sellado donde el osteoclasto lleva a cabo su funcin de reabsorcin). En este sitio de sellado el osteoclasto bombea protones que baja el pH (acidifica el medio), para disolver el material seo. El interior cido del compartimiento favorece la liberacin de hidrolasas cidas lisosomales y proteasas, como gelatinasa y colagenasa (por el aparato de Golgi, reticulo endoplasmtico y vesculas del borde), que eliminan las sales de calcio y degradan el colgeno y componentes orgnicos de la matriz sea.

HOMEOSTASIS DEL CALCIO El calcio es muy importante en la conduccin nerviosa, en la excitabilidad de la placa neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de membrana en las clulas excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas enzimas citoplasmticas, formando habitualmente complejos con la calmodulina. Adems participa en la neurotransmisin, la mitosis y divisin celular, la fecundacin y la coagulacin sangunea, y es el principal catin en la estructura cristalina de huesos y dientes. El adulto normal tiene 1100 g de calcio en su cuerpo, del cual el 99% est en el esqueleto. En forma de hidroxiapatita. Aproximadamente el 0.1% del calcio corporal se localiza en el lquido extracelular y cerca del 1% se localiza en el interior de las clulas. El nivel de calcio total plasmtico oscila entre 8.4 y 10.5 mg/dl en parte unido a protenas y en parte difusible. El calcio inico es el activo funcionalmente (calcio inico normal: 4.6 - 5.1 mmol dL). El hueso es un tejido con gran actividad metablica que depende de un sincitio celular, que a su vez condiciona la remodelacin esqueltica. Cerca de 500 mg de calcio pueden ser recirculados por da, a partir de las URO, de modo que el hueso, como tejido dinmico que sufre un recambio diario, necesita para mantener el depsito, la extraccin aproximada de 500 mg de calcio del pool extracelular a medida que se produce la osteognesis, y regresando una cantidad similar a dicho pool en el proceso de ostelisis para equilibrar el balance.

1. CALCIO INTRACELULAR: Existen cuatro sistemas que promueven la entrada de calcio:

- Entrada lenta pasiva de calcio.- Funciona continuamente en reposo y transporta slo mnimas cantidades de calcio. - Canales voltaje dependientes o canales lentos calcio-sodio.- Permite la entrada de mayores cantidades de calcio al activarse elctricamente. Algunos de estos funcionan para el sistema cardiovascular. - Canales activados por receptor o por hormonas.- Las hormonas vasopresoras como los agonistas alfa-adrenrgicos, vasopreina, angiotensina II y endotelina se unen a esos receptores y activan sus canales de calcio. - Canales activados por estiramiento.

El ciclo biolgico del calcio: absorcin, excrecin y reabsorcin

La concentracin extracelular del in calcio est determinada por la relacin entre su absorcin intestinal, su excrecin renal y su captacin y liberacin sea, todas ellas reguladas por las hormonas. La ingesta diaria recomendada de calcio vara con la edad y se considera apropiada en la posmenopusica entre 1200 y 1500 mg. En condiciones normales oscila entre 200 y 2000 mg. Los cationes divalentes como los iones de calcio se absorben mal en el intestino. Generalmente solo un 30 a 35% es absorbido de forma activa y pasiva, principalmente en el intestino delgado. La absorcin activa ocurre cuando el consumo de calcio es deficiente, depende de los niveles de vitamina D, los cuales a su vez disminuyen con la edad. La absorcin es facilitada por la vitamina D la cual activa la sntesis de la protena transportadora o protena de Wassermann. Esta protena fija el calcio de las clulas del epitelio intestinal y adems funciona en el borde en cepillo para transportar calcio hacia el citoplasma celular. La intensidad en la absorcin de calcio parece ser directamente proporcional a la cantidad existente de esta protena fijadora, la cual adems persiste en las clulas varias semanas despus de que el 1.25 dihidroxicolecalciferol ha sido eliminado del organismo, provocando as una absorcin prolongada de calcio. La excrecin de calcio se hace a travs del tracto gastrointestinal y la va urinaria. En los casos de lactancia materna, la excrecin lctea a travs de la glndula mamaria tambin representa una no despreciable composicin de calcio en forma inica. Al intestino llegan 250 mg/da adicionales de calcio proveniente de las secreciones de los jugos gstricos e intestinales y las clulas mucosas desprendidas y se excretan con las heces alrededor de 150 a 170 mg junto con la fraccin diettica no absorbida. Como se observa, la mayor parte del calcio ingerido es eliminado en las heces.

La excrecin urinaria de calcio aproximadamente es el 10% del calcio ingerido (100-200 mg/da). El 90% del calcio filtrado es reabsorbido en el tbulo distal, siendo esto controlado por la PTH. Cuando la calcemia es baja, este mecanismo se intensifica al mximo.

El metabolismo del calcio y su aprovechamiento est basado en la cantidad de calcio que se ingiere, en la absorcin intestinal, en la excrecin urinaria y la prdida por las heces fecales. Se considera que el ingreso y la absorcin del calcio influyen en un 25% del balance, mientras que la prdida urinaria vara aproximadamente en un 50%.

Intercambio de calcio entre los diferentes compartimentos tisulares, en una persona por cada 1gr de calcio ingerido al da. La mayor parte es eliminada por las heces. Adaptada de Tratado de Fisiologa Guyton. Ingestin: 800 mg Absorcin intestinal 350 mg Secrecin en los jugos gastrointestinales 190 mg Prdida en heces 630 mg Excrecin en orina 170 mg Remodelacin sea 500 mg

2. INTERCAMBIO EXTRACELULAR

DE

CALCIO

ENTRE

EL

HUESO

EL

LQUIDO

La mayor parte del calcio intercambiable est en el hueso entre el 0.4 y el 1% de todo el calcio seo. Este calcio est depositado en los huesos en una forma de sal, fcilmente movilizable como CaHPO4 y otras sales amorfas de calcio. La importancia del calcio intercambiable es que brinda un mecanismo rpido de amortiguamiento para evitar que la concentracin de calcio inico de los lquidos extracelulares se eleve o descienda en exceso en situaciones transitorias de exceso o falta de disponibilidad de calcio.

La PTH parece tener dos efectos sobre el hueso que provocan absorcin de calcio y de fosfato. Una fase rpida que se inicia en minutos y una fase lenta que requiere das a semanas. Las

membranas celulares de los osteoblastos y osteocitos tienen protenas receptoras que ligan la PTH, para ejercer su accin.

FASE RPIDA DE LA ABSORCIN DE CALCIO Y FOSFATO Estudios histolgicos y fisiolgicos han mostrado que la PTH provoca la eliminacin de sales del hueso de dos zonas: de la matriz sea vecina a los osteocitos en el interior del propio hueso y de la vecindad de los osteoclastos a lo largo de la superficie del hueso. Los osteoblastos y los osteocitos forman un sistema de clulas interconectadas (sincitio) que se extiende por el hueso y sobre todas las superficies seas excepto las pequeas zonas de superficie adyacentes a los osteoclastos. Prolongaciones largas y laminares se extienden de un osteocito a otro por toda la estructura sea y estas prolongaciones tambin conectan con los osteocitos superficiales y los osteoblastos. Este extenso sistema se denomina sistema de membrana osteoctica y se cree que representa una membrana que separa el propio hueso del lquido extracelular. Entre la membrana osteoctica y el hueso existe una pequea cantidad de lquido que se denomina lquido seo. La membrana osteoctica bombea iones calcio desde el lquido seo al lquido extracelular, creando una concentracin de calcio en el lquido seo que es de solo 1/3 respecto a la del lquido extracelular. Cuando la bomba osteoctica se activa en exceso, la concentracin de calcio en el lquido seo desciende todava ms y entonces se reabsorben sales de fosfato clcico del hueso. Este efecto se denomina ostelisis. Cuando la bomba se inactiva, la concentracin de calcio del lquido seo se eleva a un nivel ms alto y se vuelven a depositar en la matriz sales de fosfato clcico.

FASE LENTA DE LA ABSORCIN SEA Los osteoclastos no tienen receptores de PTH. Los osteoblastos y los osteocitos envan una seal a los osteoclastos haciendo que emprendan su tarea habitual. Varios das de exceso de PTH hacen que el sistema de osteoclastos se desarrolle bien. Tras unos cuantos meses de exceso de PTH la reabsorcin osteoclstica del hueso puede hacer que los huesos se debiliten y se produzca una estimulacin secundaria de los osteoblastos que intentan corregir la debilidad. En un exceso persistente de PTH en fases ms tardas existe ms reabsorcin que depsito de hueso.

PROCESO DE MODELACIN SEA

Es el proceso que se le aplica al crecimiento del esqueleto hasta que se alcanza la altura definitiva. Por ejemplo, durante la remodelacin sea, los huesos largos se alargan y ensanchan, para lo que han de sufrir grandes cambios internos y expansiones externas en sus estructuras. En la

modelacin, primero se produce el proceso de neoformacin sea y despus la resorcin del tejido antiguo .En los huesos largos, el crecimiento tiene lugar tanto en la epfisis terminales (placas de crecimiento que sufren una hiperproliferacin) como de forma circunferencial en las laminillas; en cada una de estas localizaciones las clulas se dividen y contribuyen a la formacion de nuevo tejido seo. La modelacin sea se completa en las mujeres entre los 16 y 18 aos y en loa varones 18 y 20 aos. Cuando el crecimiento cesa, el tejido seo puede continuar aumentando en el proceso conocido como consolidacin sea. El principal acontecimiento mientras que en etapas posteriores es la prdida. Subraya la inevitable disminucin de la masa sea en las etapas avanzadas de la vida: ganancia precoz y prdida tarda.

PROCESO DE REMODELACIN SEA Corresponde al turnover (se refiere a la sustitucin de las clulas viejas por otras nuevas generadas a partir de los existentes) del adulto o equilibrio entre la formacin y resorcin, que constituye uno de los mecanismos clave en la homeostasis del calcio, debiendo tener en cuenta que hasta el 15% de la masa sea total sufra turnover cada ao. La formacin y resorcin sea depende de tres tipos de clulas:

1. OSTEOBLASTOS Y LOS OSTEOCITOS: los osteoblastos proceden de clulas progenitoras, las cuales son atradas por protenas seas denominadas factores de crecimiento esqueltico, asimismo controlan su diferenciacin en osteoblastos. Esos son responsables de la formacin sea. Los osteocitos son osteoblastos que han formado la matriz orgnica y se encuentran rodeada por ella.

2. OSTEOCLASTOS: son clulas multinucleadas que proceden de la fusin de clulas precursoras que son las mismas que dan lugar a monocitos circulantes y macrfagos tisulares, y son responsables de la destruccin sea.

FORMACIN SEA

La unidad funcional del remodelado seo se puede decir que es la osteona, siendo llevada a cabo la correspondiente funcin por osteoblasos que sintetizan colgeno y lo proyectan fuera de la clula, depositndose el mismo en fibrillas alineadas en disposicin regular, y constituyndose una matriz orgnica conocida como osteoide (colgeno y sustancia fundamental). Sobre ella se depositarn los cristales fosfoclcios. Cuando la mineralizacin de la matriz que rodea al osteoblasto finaliza, ste disminuye su actividad sinttica y se convierte en un osteocito invertido. Los osteocitos de cada osteona (rodeados por la matriz que ellos han formado) se comunican por canalculos, y a travs de los mismos estos osteocitos internos se comunican entre ellos y con la superficie, por medio de procesos o apndices celulares sincitiales (canalculos). Esto permite la transferencia de calcio desde la gran superficie interna del hueso al exterior de las unidades funcionales seas y por tanto el comportamiento extracelular. Este proceso de transferencia del calcio desde el interior al exterior se conoce como osteolisis osteoctica, la cual no parece implicar prdida de masa sea sino que simplemente separa calcio desde el hueso acabado de formar. A este calcio se le denomina calcio intercambiable.

MARCADORES OSEOS Los marcadores seos son marcadores bioqumicos presentes en suero y orina que reflejan la actividad de todo el esqueleto y el recambio seo. En contraste, la densitometra y la radiografa, proporcionan un cuadro esttico de un sitio especfico del esqueleto. Estos marcadores son productos secretados por las clulas seas, que se liberan al torrente sanguneo y pueden ser determinados en sangre y/o en orina.

 El remodelado seo es el resultado de dos actividades: a) la produccin de hueso nuevo, mediado por osteoblastos y b) la prdida (resorcin) de hueso viejo que es realizado por los osteoclastos. La cantidad de masa sea depende del balance entre estas actividades, es decir, del ritmo del recambio seo.

UTILIDAD CLNICA Su expresin junto con otros datos clnicos, puede utilizarse en la evaluacin de pacientes con riesgo de sufrir osteoporosis, y para determinar rpidamente la adherencia al tratamiento. Asimismo, son tiles para la evaluacin de la tasa de recambio seo y el incremento en el riesgo de sufrir fracturas. Identificar individuos con elevado remodelamiento seo , permitira aplicar en forma preventiva un tratamiento antirresortivo que disminuya el remodelamiento evitando as la prdida de hueso. Son mtodos poco invasivos, que ayudan al diagnstico y seguimiento teraputico de enfermedades metablicas seas (enfermedad de Paget, osteomalacia).

Marcadores de Formacin: Fosfatasa Alcalina Total (FAL): existen distintas isoenzimas: placentaria, intestinal, de clulas germinales, heptica, hueso y rin. La isoenzima de fosfatasa alcalina encontrada en el hgado, huesos y riones es el principal componente de esta enzima en el suero, es por lo tanto un pobre indicador de formacin sea. Por su fcil realizacin y bajo costo se contina utilizando para evaluar cambios en el remodelamiento en sujetos con funcin heptica normal. Contrariamente es un buen marcador seo para determinar la actividad y realizar el seguimiento teraputico de la enfermedad de Paget. Fosfatasa Alcalina sea (FAO): es sintetizada por los osteoblastos maduros y sus precursores. Juega un rol importante en la formacin e iniciacin de la mineralizacin sea. La medicin de su actividad en suero es una medida indirecta del proceso de formacin, ms sensible y especfica que la FAL. Presenta poca variabilidad entre sujetos, baja variabilidad metodolgica y biolgica. Su mayor utilidad radica en detectar el incremento del remodelamiento seo durante postmenopausia. Osteocalcina (OC): pptido sintetizado por los osteoblastos en los ltimos estadios de formacin sea. Es la protena no-colgena ms abundante en el hueso. Regula la homeostasis del calcio. Se incrementa con el aumento del remodelado seo, como en hiperparatiroidismo primario o secundario y en la enfermedad de Paget. Los niveles de OC son un buen indicador del ritmo de remodelado seo cuando la resorcin y la formacin se encuentran acopladas. En casos como la

osteoporosis postmenopusicas, donde la resorcin y la formacin se encuentran desacopladas, la OC slo sirve como marcador de formacin sea.